GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE SUBSECRETARIA DE VIGILÂNCIA e PROTEÇÂO A SAÚDE SUPERINTENDÊNCIA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA AMBIENTAL E SAUDE DO TRABALHADOR DIRETORIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA COORDENADORIA DE DOENÇAS E AGRAVOS TRANSMISSÍVEIS PROTOCOLO DE VARICELA Belo Horizonte, 2011
VARICELA 1. Introdução A varicela ou catapora é uma infecção viral primária, aguda, altamente contagiosa, caracterizada por surgimento de exantema de aspecto maculopapular e distribuição centrípeta, que, após algumas horas, torna-se vesicular, evolui rapidamente para pústulas e, posteriormente, forma crostas, em 3 a 4 dias. Pode ocorrer febre moderada e sintomas sistêmicos. Vesícula Pústula Crosta 2. Modo de Transmissão Pessoa a pessoa, através de contato direto ou secreções respiratórias (disseminação aérea de partículas virais/aerossóis) e, raramente, através de contato com lesões de pele. Indiretamente é transmitida através de objetos contaminados com secreções de vesículas e membranas mucosas de pacientes infectados. O período de transmissibilidade varia de 1 a 2 dias antes da erupção até 5 dias após o surgimento do primeiro grupo de vesículas. Enquanto houver vesículas, a infecção é possível. 3. Período de incubação Entre 14 a 16 dias, podendo variar entre 10 a 20 dias após o contato. Pode ser mais curto em pacientes imunodeprimidos e mais longo após imunização passiva.
Febre (se presente) Exantema vesicular 5 a 10 dias Período de Transmissão Desde os pródromos até que todo o exantema esteja na fase de crosta Período de incubação (média de 13 a 17 dias) exposição 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Dias 4. Quadro clínico Período prodrômico: Apresenta uma duração variável de horas até três dias, consistindo geralmente em manifestações discretas com febre baixa, cefaléia, anorexia, vômitos, com estado geral do paciente bem conservado. Na infância, esses pródromos não costumam ocorrer, sendo o exantema primeiro sinal da doença. Período exantemático: As lesões da varicela frequentemente aparecem primeiro no couro cabeludo, face ou tronco e se caracterizam por serem pruriginosas e se associarem a sintomas de febre e mal-estar. Outra característica é a evolução rápida das várias formas de lesões. O exantema inicial consiste no aparecimento de erupção na pele e mucosas, que, de máculas eritematosas evoluem por meio de um estágio papular para formar vesículas claras repletas de líquidos. Enquanto as lesões iniciais tornam-se crostosas,novos grupos de lesões se formam no tronco e em seguida nos membros; a presença simultânea de lesões em vários estágios de evolução é característica da varicela. As crostas se desprendem, sem deixar cicatriz, quatro a seis dias depois. Nos adultos imunocompentes, a doença cursa de modo mais grave do que nas crianças, apesar de ser bem menos freqüente (3% dos casos). A febre é mais elevada e prolongada, o estado geral é mais comprometido, o exantema mais pronunciado e as complicações mais comuns, podendo levar a óbito, principalmente devido a pneumonia primária. 5. Suscetibilidade e imunidade A suscetibilidade é universal. A infecção confere imunidade permanente.
6. Varicela e gravidez A infecção materna no primeiro ou no segundo trimestre da gestação pode resultar em embriopatia. Nas primeiras 16 semanas de gestação há um risco maior de lesões graves ao feto, que podem resultar em baixo peso ao nascer, cicatrizes cutâneas, microftalmia, catarata e retardo mental. Estes quadros configuram a Síndrome da Varicela Congênita. 7. Varicela perinatal Os recém-nascidos têm uma mortalidade particularmente alta quando a mãe susceptível contrai varicela próxima à época do parto, mas precisamente nos cinco dias anteriores ao nascimento. A gravidade desta forma da doença é explicada pelo fato do RN receber um grande inoculo do vírus transmitido por via sangüínea e porque não teve tempo necessário para receber os anticorpos maternos. Os recém-nascidos cujas mães desenvolvem varicela de cinco dias antes a dois dias após o parto devem receber profilaxia com imunoglobulina específica contra varicela zoster. 8. Diagnóstico Principalmente através do quadro clínico-epidemiológico. O vírus pode ser isolado das lesões vesiculares durante os primeiros 3 a 4 dias de erupção. 9. Diagnóstico diferencial Varíola (erradicada), coxsackioses, infecções cutâneas, dermatite herpetiforme de During Brocq, impetigo, erupção variceliforme de Kaposi, riquetsioses, entre outros. 10. Complicações O risco de complicações varia com a idade, sendo encontrada principalmente em menores de 1 ano e maiores de 15 anos. Recém-nascidos prematuros, gestantes, adolescentes, adultos e imunodeprimidos são as populações sob maior risco de complicações. Infecção bacteriana secundária de pele: impetigo, abcesso, celulite, erisipela, caudas por S. aureus, S. pyogenes, que podem levar a quadros sistêmicos de sepse. A pneumonia ocorre em 16% a 50% dos adultos com varicela. Esta complicação é rara na infância, no entanto é uma complicação importante em adultos. A pneumonia pelo VZV é associada com
sintomas de tosse e dispnéia, iniciando-se entre um e seis dias após o início da erupção. As complicações neurológicas são a segunda causa mais comum de hospitalização em crianças imunocompetentes com varicela. Incluem doença cerebelar, encefalite, meningite. Os quadros de meningoencefalite e ataxia cerebelar ocorrem mais comumente entre dois e seis dias após o início da erupção vesiculosa, mas existem casos descritos com início durante o período de incubação. A patogênese da varicela inclui uma fase de replicação viral no fígado, e 50% das crianças podem ter elevação das transaminases, além de ocorrência de hepatite, geralmente subclínica. Trombocitopenia aguda, associada com petéquias, lesões purpúricas, hemorragias nas vesículas, epistaxe, hematúria e sangramento gastrintestinal podem ocorrer como manifestações clínicas, geralmente de curta duração. Síndrome de Reye: Uso de ácido acetil-salicílico. Quadro neurológico de rápida progressão e disfunção hepática. Imunodeprimidos podem ter a forma de varicela disseminada, varicela hemorrágica. 11. Tratamento Sintomático: Antihistamínicos sistêmicos para atenuar o prurido. Havendo infecção secundária, recomenda-se o uso de antibióticos sistêmicos. Específico: Antivirais Aciclovir CRIANÇAS Posologia 20 mg/kg/dose VO 4 x ao dia 5 dias Tempo Posologia ADULTOS Tempo
800mg VO 5 x ao dia 7 dias Obs: Só tem efetividade quando iniciado nas primeiras 24 horas. CRIANÇAS IMUNOCOMPROMETIDAS OU ADULTOS GRAVES Posologia Tempo 10mg/kg IV A cada 8 horas com 1 7 a 14 dias hora de infusão Obs: Uso em gestantes com complicações graves de varicela com restrições. Uso do Aciclovir no Tratamento da Varicela ABSOLUTAMENTE INDICADO: - Pacientes portadores de neoplasias, submetidos a transplantes de órgãos ou medula óssea ou que recebam esteróides em doses altas. - Imunodeficiências congênitas - Infecção pelo HIV - Varicela neonatal após varicela maternal adquirida 5 dias antes ou 2 dias após o parto - Pneumonia ou encefalite associada - Se o paciente iniciar com sinais de pneumonia, hepatite, trombocitopenia ou encefalite. USO OPCIONAL: - Doenças cutâneas crônicas - Doenças crônicas que podem se exacerbar por infecções pelo vírus da varicela como no caso da fibrose cística ou outras doenças pulmonares, diabetes, doenças que necessitam de uso crônico de salicilatos ou terapêutica intermitente com corticosteróides. - Crianças saudáveis, especialmente > 12 anos ou com contato secundário domiciliar. Recentemente, pôde ser observado o aparecimento de resistência do vírus varicela-zóster ao aciclovir em pacientes imunodeprimidos, neste caso, pode ser empregado o foscarnet, que deve ser administrado por via intravenosa, mas apresenta nefrotoxicidade, causa depleção de cálcio, potássio, magnésio, fosfato, além de anemia, convulsões, neutropenia e arritmia cardíaca. 12. Profilaxia Imunização ativa Vacina contra Varicela
As vacinas contra a varicela são de vírus vivo atenuado, provenientes da cepa OKA. Contém traços de neomicina e gelatina. Deve ser administrada até 96 horas após a exposição a uma fonte de infecção. Até o momento a vacinação universal contra a varicela não é realizada no Brasil, exceto nas populações indígenas em caso de surto, a partir dos 6 meses. Além disso, essa vacina encontra-se disponível nos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIE) para ser administrada de acordo com as indicações específicas. Composição e esquema de aplicação: 1. VARIVAX (Laboratório Merck) Cada dose contém pelo menos 1350 PFU (Unidades formadoras de placa), sacarose, gelatina hidrolizada, cloreto de sódio, L-glutamato monosódico, fosfato dibásico de sódio, fosfato monobásico de potássio, cloreto de potássio. Crianças de 12 meses a 12 anos: dose única A partir de 13 anos: duas doses com intervalo de 4 a 8 semanas. 2. VARILRIX (Laboratório GlaxoSmithKline) Cada dose contém pelo menos 2000 PFU, suplemento de aminoácidos, albumina humana, lactose, sulfato de neomicina, sorbitol e manitol. Crianças a partir de 9 meses de idade: dose única A partir de 13 anos: duas doses com intervalo de 4 a 8 semanas. 3. VARICELA BIKEN (Aventis Pasteur) Cada dose contém pelo menos 1000 PFU, sacarose purificada, hidrolisado de gelatina, glutamato de sódio, kanamicina, eritromicina. Dose única a partir de 12 meses de idade. Dose, via de administração e conservação: Cada dose equivale a 0,5ml e deve ser administrada por via subcutânea. Após a sua reconstituição deve ser administrada imediatamente. Os produtos disponíveis atualmente podem ser conservados em geladeira comum, entre 2 e 8ºC. Imunogenicidade, eficácia e duração da proteção: Em um estudo, após a vacinação de 6889 crianças entre 12 meses a 12 anos, observou-se uma soroconversão de 97%. A eficácia dessa vacina contra infecção é de 90% e 95% contra doença grave. Estudos realizados no Japão mostraram que, cerca de 7 a 10 anos após a vacinação, 97% das crianças
vacinadas apresentavam títulos semelhantes às pessoas que apresentaram varicela. Contra-indicações: Imunodeficiência congênita ou adquirida. Neoplasia maligna. Uso de corticóide em altas doses ou pessoas submetidas a terapêuticas imunossupressoras. Durante a gestação. Reação anafilática em dose anterior. Precauções: Crianças imunocompentes que apresentarem lesões cutâneas pósvacina devem evitar contato apenas com pacientes de risco para varicela: RN, gestantes e imunodeprimidos. A possibilidade do indivíduo vacinado transmitir o vírus vacinal é muito rara. Evitar a utilização de salicilatos em crianças até 6 semanas após a vacinação, devido associação com Síndrome de Reye. Vacinação simultânea: Pode ser administrada simultaneamente com qualquer vacina do Programa Nacional de Imunização, no entanto, em relação à vacina tríplice viral e febre amarela, caso não seja administrada no mesmo dia, recomenda-se aguardar um intervalo de 1 mês. Eventos adversos: Cerca de 25% dos vacinados poderão apresentar reação local, e menos de 5% erupção cutânea que pode ocorrer até 1 mês após a aplicação. Indicações para Vacinação contra Varicela - Contatos domiciliares susceptíveis de pacientes imunodeprimidos. - Contatos hospitalares susceptíveis. - Pacientes com leucemia linfocítica aguda em remissão há um ano. - Pacientes HIV positivos assintomáticos com contagem de CD4 normal. - Pacientes susceptíveis candidatos a transplantes, pelo menos três semanas antes do transplante. - Profissionais de saúde susceptíveis. - Antes de quimioterapia, em protocolos de pesquisa. - Nefropatas crônicos. - Síndrome nefrótica: Crianças em uso de baixas doses de corticóide ou se o corticóide tiver sido suspenso duas semanas antes da vacinação. - Doadores de órgãos sólidos e medula óssea.
- Doenças dermatológicas crônicas graves, tais como: ictiose, epidermólise bolhosa, psoríase, dermatite atópica grave, etc. - Asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas, trissomias. Imunização passiva: Imunoglobulina específica contra varicela zoster (VZIG) A imunoglobulina específica é preparada a partir do soro de pacientes que apresentaram zoster e contém elevados títulos de anticorpos. Esta imunoglobulina deverá ser administrada até 96 horas do contato com o caso índice, na dose de 125UI para cada 10kg de peso (dose mínima de 125UI e dose máxima de 625UI). Indicações para utilização de Imunoglobulina específica contra varicela zoster (VZIG) - Imunocomprometidos. - Gestantes suscetíveis, devido ao risco de complicação materna. - RNs de mães que apresentaram varicela nos últimos cinco dias antes e até 48 horas após o parto. - RNs prematuros com até 28 semanas de gestação (ou menos de 1000g ao nascimento), independente de história materna de varicela. Imunoprofilaxia em surtos: A varicela é doença de notificação compulsória no Estado de Minas Gerais. Os surtos decorrentes deste agravo em hospitais, creches, pré-escolares, escolas, comunidade em geral, devem ser notificados e registrados no SINAN. Ambiente hospitalar: - Vacina contra varicela, para pessoas imunocompetentes suscetíveis (pacientes, acompanhantes, profissionais de saúde), até 120 horas após o contato com o caso índice. - Imunoglobulina humana antivaricela zoster para as crianças menores de 9 meses de idade, gestantes suscetíveis e imunocomprometidos, até 96 horas após o contato com o caso índice. COMUNICANTES: com contato íntimo e prolongado, por mais de uma hora, em ambiente fechado. SUSCETÍVEIS: sem referência de ter tido a doença (diagnóstico clínico ou informação verbal), ou não ter sido vacinado.
Nas situações de controle de surto em hospitais, mesmo utilizando a vacina, é importante lembrar que existe a possibilidade de que um pequeno percentual de pessoas desenvolva a doença. Creches: A vacina está indicada, a partir da ocorrência do primeiro caso, no período máximo de até 4 semanas do último caso. Serão vacinadas as crianças na faixa etária de 9 meses a 5 anos, 11 meses e 29 dias de idade, suscetíveis a doença. Instruções adicionais: - Identificar o número de crianças entre 9 meses e 5 anos de idade que não tiveram varicela e que freqüentam a instituição nas últimas 4 semanas, a partir da identificação dos casos, independente do número de horas que a criança permaneça na instituição. - Identificar o número de pessoas imunocomprometidas e as gestantes suscetíveis que tiveram contato com os casos. Anotar o peso para cálculo da dosagem da imunoglobulina específica. - Identificar o número de funcionários da instituição que não tiveram varicela e tiveram contato com os casos. - Monitorar o aparecimento de casos novos - Recomenda-se não aceitar matrículas de crianças suscetíveis até que tenham decorrido 21 dias do último caso. Na impossibilidade, vacinar a criança antes da admissão. - Após 21 dias sem novos casos, considera-se surto controlado. - As crianças com varicela deverão ficar no seu domicílio por sete dias ou até que todas as lesões tenham evoluído para crosta. - As doses aplicadas devem ser anotadas na carteira de vacinação e contar no API.