DESIRÉE BRAUN CHAVES. OS BENEFÍCIOS DA IMPLEMENTAÇÃO DA VACINA DA VARICELA NO DF: uma abordagem do enfermeiro epidemiologista

Transcrição

1 CENTRO UNIVERSITÁRIO DE BRASÍLIA-UniCEUB FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE - FACS CURSO: ENFERMAGEM DESIRÉE BRAUN CHAVES OS BENEFÍCIOS DA IMPLEMENTAÇÃO DA VACINA DA VARICELA NO DF: uma abordagem do enfermeiro epidemiologista Monografia apresentada como requisito para conclusão do curso de Enfermagem do Centro Universitário de Brasília - UniCEUB. Orientador: Prof. MSc. Wanderley Akira Shiguti. BRASÍLIA DF 2007

2 Desirée Braun Chaves OS BENEFÍCIOS DA IMPLEMENTAÇÃO DA VACINA DA VARICELA NO DF: uma abordagem do enfermeiro epidemiologista Monografia como requerimento parcial para a obtenção do grau em Enfermagem do Centro Universitário de Brasília, pela seguinte banca. Prof. MSC Jaqueline Reis Linhares Prof. MSC Rosângela Garcia Jaramillo Prof. MSC Rita de Cássia Minetto Prof. MSC Fátima Aparecida Cardoso Prof. MSC Josiane Maria de Oliveira

3 Aos meus pais, que me deram a vida e me ensinaram a lutar por um mundo melhor. E aos profissionais e pesquisadores da área de saúde.

4 Aos professores Wanderley Akira Shiguti e Tereza Cristina Segatto, por seus trabalhos bem feitos, e pelo apoio ao meu trabalho.

5 SUMÁRIO INTRODUÇÃO OBJETIVOS Objetivo Geral Objetivos Específicos referencial teórico Varicela - zoster Vacina contra varicela-zoster O enfermeiro epidemiologista METODOLOGIA...17 CONCLUSÃO...26 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...27

6 RESUMO Este trabalho destaca o uso da epidemiologia pelo enfermeiro comparando a incidência de casos de varicela em Brasília e Florianópolis, em crianças na faixa etária de 0 (zero) a 4 (quatro) anos no período de 2000 a A varicela é uma doença altamente contagiosa, a qual, nas crianças sadias, geralmente é auto-limitada. A mortalidade de varicela está relacionada à idade, sendo maior no primeiro ano de vida e a partir de 15 anos. Ademais, é uma doença que sofreu profunda mudança de imagem, anteriormente associado a uma moléstia comum da infância, hoje considerado uma grave enfermidade, com um programa de vacinação estabelecido em casos especiais. Logo, o presente trabalho apresenta-se como um subsídio para demonstrar os benefícios de uma possível inclusão da vacina contra varicelazoster no Programa de Vacinação Infantil do Distrito Federal, se tratando de um estudo do tipo aplicada e também analítica. Palavras-chave: Epidemiologia. Varicela. Vacinação. Enfermeiro. Florianópolis. Distrito Federal.

7 7 INTRODUÇÃO A varicela é uma infecção viral primária, aguda, caracterizada por surgimento de exantema de aspecto máculo-papular, de distribuição centrípeta, que, após algumas horas, adquire aspecto vesicular, evoluindo rapidamente para pústulas e, posteriormente, formando crostas entre três a quatro dias. Pode ocorrer, ainda, febre moderada e sintomas sistêmicos. 12 Dentre outras complicações, a varicela pode levar a quadros sistêmicos de sepse, com artrite, pneumonia, endocardite, encefalite ou meningite e glomerulonefrite. 12 É transmitida de pessoa para pessoa, através do contato direto ou por intermédio de secreções respiratórias e, raramente, através do contato com lesões. Ademais, pode ser transmitida indiretamente por meio de objetos contaminados com secreções de vesículas e membranas mucosas de pacientes infectados. 15 Trata-se de uma doença que sofreu profunda mudança de imagem. Considerada anos atrás uma doença benigna da infância, um incômodo pelo qual toda criança mais cedo ou mais tarde deveria passar. Todavia, hoje, ela é vista como de fato é: um sério problema que se agrava com o passar do tempo. 4 A vacina contra varicela ainda não faz parte do calendário básico de vacinações, estando disponível, portanto, somente nos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIE). 10 O Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais recomenda a vacinação nas seguintes situações: em casos de surto na região, em crianças a partir dos seis meses e em qualquer idade e em indivíduos suscetíveis, até 96 horas após contato com a pessoa contaminada; em imunocomprometidos (leucemia linfocítica aguda e tumores sólidos em remissão pelo menos 12 meses); em profissionais de saúde, familiares suscetíveis à doença, imunocompetentes que estejam em convívio comunitário ou hospitalar com

8 8 imunocomprometidos. Também fazem parte do grupo de risco, os indivíduos suscetíveis à doença e que serão submetidos a transplante de órgãos sólidos, estes deverão ser vacinados pelo menos três semanas antes do ato cirúrgico. Por fim, os portadores do vírus HIV positivos, assintomáticos ou oligossintomático. Florianópolis foi o primeiro município brasileiro a implementar a vacinação contra varicela. A vacina de vírus vivo atenuado foi introduzida no calendário de vacinação pela Secretaria Municipal de Saúde em novembro de 2001 para as crianças com idades entre 12 e 24 meses, o quem vem trazendo muitos benefícios para esse grupo populacional e para o município. 7 Entre as mudanças que se fazem necessárias para o apoio da enfermagem ao projeto de oferecer a toda comunidade a assistência à saúde, está a sua capacitação. Deve-se fomentar o nível de formação básica, através de uma educação continuada, para poder coordenar as ações de saúde, dentro de nova estruturação dos serviços que se implantam no país e, como conseqüência, novas funções ou ampliações das já existentes. 9 O enfermeiro concentra seu trabalho na Vigilância Epidemiológica na ação de saúde coletiva, inserida e articulada à organização dos serviços de saúde. O art. 6º, 2º da Lei n.º 8.080/90 define a Vigilância Epidemiológica como: _um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção e prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual e coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos_. O método epidemiológico é uma ferramenta de grande utilidade para sanitaristas, pesquisadores, médicos clínicos, enfermeiros e todas as demais categorias que trabalham na área de saúde 1. Por essa razão, um estudo epidemiológico da varicela no DF é muito importante, pois será um instrumento que permitirá conhecer a situação de saúde da comunidade, conhecer os fatores causais determinantes do mecanismo de produção das enfermidades, identificar os grupos mais sujeitos aos riscos e as áreas prioritárias de ação, orientar e colaborar no planejamento e na adoção de decisões, colaborar e participar na avaliação do processo de controle das enfermidades e gerar conhecimento facilitando a

9 9 compreensão de saúde como um todo e conhecer o contexto no qual se geram e explicam os fenômenos de saúde. 9 Portanto, nota-se a relevância de se comparar o perfil epidemiológico das crianças de Florianópolis, que foram vacinadas, com as crianças do DF, que não foram vacinadas e estão suscetíveis aos agravos da doença. A varicela apresenta um custo social e econômico devido à sua inevitabilidade e não tão relacionados à severidade da doença. Estes custos incluem despesas médicas, como consultas, o uso de terapêutica sintomática ou antiviral, hospitalizações devido a complicações e, principalmente, o ônus financeiro relacionado ao absenteísmo dos responsáveis pela criança, que necessita ser afastada da escola ou da creche e cuidada em nível domiciliar por um período em torno de cinco dias. 16 Com a análise dos custos e benefícios da vacinação contra varicela, de situações relacionadas à doença, como tratamento médico e perda de dias de trabalho pelos responsáveis, mostrou ser ela custoefetiva, resultando em benefícios a sua inclusão em programas de vacinação rotineira, como é o caso de Florianópolis, que foi o município pioneiro na implantação da vacina. Dois anos depois foi a vez de Araucária, no Paraná, assumir a compra dessa vacina para o mesmo grupo etário. No estado de São Paulo, a vacina está sendo oferecida às crianças na faixa etária de um a cinco anos de idade suscetíveis à doença, como é o caso de crianças que freqüentam creches e na ocorrência de surtos. A análise e comparação das incidências de varicela do Distrito Federal com as incidências em um município, cuja vacina foi implantada, que é o caso de Florianópolis, é de suma importância para demonstrar o efetivo efeito da vacina e seus benefícios na população-alvo.

10 10 1 OBJETIVOS 1.1 Objetivo Geral Comparar as incidências dos casos de varicela em Brasília com as incidências de Florianópolis ilustrando os benefícios de uma possível inclusão da vacina contra varicela-zoster no Programa de vacinação infantil do Distrito Federal. 1.2 Objetivos Específicos Avaliar a incidência de varicela em crianças menores de 4 (quatro) anos no Distrito Federal e Florianópolis, no período de 2002 a Apresentar um trabalho inicial a respeito da importância da implantação da vacina contra varicela-zoster no programa de vacinação infantil do DF.

11 11 2 REFERENCIAL TEÓRICO 2.1 Varicela - zoster A varicela é uma doença benigna, extremamente contagiosa. A erupção da varicela é característica, sendo que o diagnóstico é unicamente clinico. No inicio são pequenas zonas rosadas na pele (mácula), seguindo-se pequenas vesículas transparentes, similares a gotas de chuva, cheias de líquido, muito frágeis, que se rompem com facilidade ao roçá-las com a roupa, ao coçar-se ou ao secar-se depois do banho. Aproximadamente dois dias depois de surgirem, começam a secar e a formar crostas que, sete dias depois, caem por si. As vesículas não aparecem todas ao mesmo tempo, mas novas vão surgindo diariamente; por isso, durante o período de erupção podem ver-se lesões em diferentes etapas de desenvolvimento. A erupção pode aparecer primeira no tronco, depois no couro cabeludo (muitas vezes passa despercebido porque se oculta debaixo do cabelo), e estende-se ao rosto e extremidades. Em alguns casos, também se pode produzir na boca, nos genitais e nas pálpebras. Quando as lesões chegam à etapa da crosta, provocam um intenso prurido. É importante que a criança não se coce para evitar que se infectem e deixem cicatrizes. 15 O Agente etiológico é um vírus RNA, o Varicella-Zoster, família Herpetoviridae e o reservatório é o homem. É transmitido de pessoa a pessoa, através do contato direto ou através de secreções respiratórias e, raramente, através do contato com lesões. É transmitida, ainda, indiretamente através de objetos contaminados com secreções de vesículas e membranas mucosas de pacientes infectados. 12,4 O período de incubação é de 14 a 16 dias, podendo variar entre 10 a 20 dias após o contato. Pode ser mais curto em pacientes imunodeprimidos e mais longo após imunização passiva. Pode ser transmitido de um a dois dias antes da erupção até cinco dias após o surgimento do primeiro grupo de vesículas. Enquanto houver vesículas, a infecção é possível. 12,4

12 12 As complicações incluem infecção bacteriana secundária de pele: impetigo, abcesso, celulite, erisipela, causadas por S. aureus, Streptococcus pyogenes, que podem levar a quadros sistêmicos de sepse, com artrite, pneumonia, endocardite. Encefalite ou meningite e glomerulonefrite. Pode ocorrer Síndrome de Reye, uma doença que afeta todos os órgãos do corpo, mas é mais prejudicial ao cérebro e ao fígado, causando um aumento agudo de pressão dentro do cérebro e, freqüentemente, acúmulos volumosos de gordura nos demais órgãos. A desordem acontece normalmente durante a recuperação de uma infecção viral, embora também possa se desenvolver alguns dias depois do início da doença. 12,15,2 Os cientistas afirmam que a Síndrome de Reye não é contagiosa e sua causa é desconhecida. Em função disto, a doença é muitas vezes erradamente diagnosticada como encefalite, meningite, diabete, overdose de droga, envenenamento, síndrome de morte infantil súbita ou doença mental, associado ao uso de ácido acetil-salicílico principalmente em crianças. 2 Pode ocorrer Infecção fetal, durante a gestação, pode levar à embriopatia, com síndrome da varicela congênita (varicela neonatal, em recém nascidos expostos). Imunodeprimidos podem ter a forma de varicela disseminada, varicela hemorrágica. Nevralgia pós-herpética: definida como dor persistente em mais que quatro a seis semanas após a erupção cutânea. Sua incidência é claramente associada à idade, atingindo cerca de 40% dos indivíduos acima de 50 anos. 17 O diagnóstico é realizado principalmente através do quadro clínicoepidemiológico. O vírus pode ser isolado das lesões vesiculares durante os primeiros três a quatro dias de erupção ou identificado através de células gigantes multinucleadas em lâminas preparadas a partir de material raspado da lesão, pela inoculação do líquido vesicular em culturas de tecido. Há aumento em quatro vezes da titulação de anticorpos por diversos métodos (imunofluorescência, fixação do complemento, ELISA), que, também, são de auxílio no diagnóstico. 12 O tratamento tópico inclui o uso de compressas de permanganato de potássio (1:40.000), várias vezes ao dia. O específico inclui o uso de antivirais, como o Aciclovir. 12

13 13 Em crianças, quando indicado, 20mg/kg/dose, VO, quatro vezes ao dia, dose máxima 800mg/dia, durante cinco dias. Em adultos, aciclovir em altas doses, 800mg, VO, cinco vezes ao dia, durante sete dias. Seu uso está indicado apenas para casos de varicela de evolução moderada ou grave em maiores de 12 anos, com doença cutânea ou pulmonar crônica. 12 Não está indicado seu uso em casos de varicela não complicada, sendo discutível a utilização em gestantes. Crianças imunocomprometidas não devem fazer uso de aciclovir oral. Aciclovir intravenoso é recomendado, em pacientes imunocomprometidos ou em casos graves, na dosagem de 10mg/kg, a cada 8 horas, infundido durante uma hora, de 7 a 14 dias. Seu uso está indicado, com restrições, em gestantes com complicações graves de varicela. Outros antivirais têm sido indicados. A nevralgia pós-herpética (NPH) é uma complicação freqüente (até 20%) da infecção pelo herpes zoster, que se caracteriza pela refratariedade ao tratamento. A terapia antiviral específica, iniciada dentro de 72 horas após o surgimento do rash, reduz a ocorrência da NPH. O uso de corticosteróides, na fase aguda da doença, não altera a incidência e a gravidade do NPH, porém reduz a neurite aguda, devendo ser adotada em pacientes sem imunocomprometimento. 12 Uma vez instalada a NPH, o arsenal terapêutico é enorme, porém não há uma droga eficaz para seu controle. São utilizados: creme de capsaicina, 0,025% a 0,075%; lidocaína gel, a 5%; amitriplina, em doses de 25 a 75mg, VO; carbamazepina, em doses de 100 a 400mg, VO; benzodiazepínicos; rizotomia, termo coagulação e até simpactetomia. 12 A doença tem distribuição universal. Não se tem observado qualquer diferença quanto à raça ou sexo. 15 A varicela é uma doença benigna, mas altamente contagiosa que ocorre a maioria dos casos em crianças entre cinco e 10 anos de idade, em adultos são pouco freqüentes. É mais freqüente no final do inverno e início da primavera. Indivíduos imunocomprometidos, quando adquirem varicela primária ou recorrente, possuem maiores riscos de doença grave. 16 A taxa de ataque para síndrome de varicela congênita em recém-nascidos de mães com varicela no primeiro semestre de gravidez foi 1,2%; e entre a 13ª e 20ª semanas,

14 14 2%. Recém-nascidos que adquirem varicela entre cinco a 10 dias de vida, cujas mães infectaram-se dentro do período de cinco dias antes do parto até dois dias depois, têm maior risco de varicela grave, com letalidade de até 30%. A infecção intra-uterina e a ocorrência de varicela antes dos dois anos de idade estão relacionadas à ocorrência de zoster em idades mais jovens. 15 A notificação da doença não é compulsória em casos isolados, porém os surtos decorrentes deste agravo em creches, pré-escolas, escolas, comunidade em geral, devem ser notificados no Sistema de Informação de Agravos Notificáveis (SINAN). Por esse motivo, os casos notificados não refletem a realidade. Nos EUA, antes do uso ampliado da vacina, a cada ano o número estimado de casos de varicela era de aproximadamente quatro milhões, equivalente a uma coorte anual de nascidos. 3 Ainda que apresente uma letalidade relativamente baixa em crianças normais (cerca de dois óbitos para cada 100 mil casos), pode ser muito grave em determinados grupos etários, como em recém-nascidos, em que a letalidade chega a 30%. Em crianças com comprometimento da imunidade a letalidade é de sete a 20%. A necessidade de hospitalização, no entanto, chega a uma para cada 600 casos Deve-se dar atenção especial à ocorrência de casos em hospitais. As medidas de controle devem ser rigorosas, pelo risco de contágio em pacientes imunocomprometidos. O doente deve ser afastado de suas atividades habituais por 7 dias após o início da erupção cutânea ou até que todas as lesões estejam em fase de crosta. Nos casos leves, com poucas lesões, a fase de crosta pode se instalar precocemente. A criança, nesta situação, pode retornar mais cedo às suas atividades. Pacientes imunocomprometidos, particularmente crianças, com varicela progressiva ou com herpes-zoster, devem ser mantidos afastados de suas atividades até que as lesões estejam em fase de crosta. 2.2 Vacina contra varicela-zoster A vacina contra a varicela é derivada da cepa OKA, que foi isolada no Japão no início da década de 1970, da secreção de uma vesícula de criança, e atenuada em células

15 15 diplóides humanas. Foi inicialmente aprovada para comercialização em 1984, em vários países da Europa e em 1995 nos Estados Unidos. É um produto liofilizado, cada dose correspondendo a 0,5 ml. Deve ser administrada pela via subcutânea. 5 Em um estudo realizado, após a vacinação de crianças entre 12 meses a 12 anos, observou-se uma soroconversão de 97%. Entre as pessoas maiores de 13 anos após a administração de apenas uma dose da vacina, 78% apresentaram soroconversão, enquanto após a segunda dose, essa proporção aumenta para 99%. A eficácia dessa vacina contra a infecção é de 90%, e de 95% contra as formas graves da doença. Para as crianças de 12 meses a 12 anos de idade está indicada a aplicação de apenas uma dose; à partir dos 13 anos de idade, duas doses com intervalo de 4 a 8 semanas. 5 No Brasil existem três apresentações comerciais da vacina(varicela Biken, Varilrix e Varivax ), Porém, na rede pública esse produto está disponível apenas nos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIES) A vacinação de lactentes não é recomendada, não havendo estudos que autorizem seu uso. A vacina da varicela pode ser utilizada simultaneamente com qualquer outra vacina, inclusive as de vírus vivo (como a de sarampo, caxumba e rubéola). A comercialização da vacina combinada contra a varicela, o sarampo, a rubéola e a caxumba é esperada para breve. 5 Na condição de ausência de história de adoecimento, recomenda-se a vacinação em qualquer idade, particularmente profissionais de saúde. Mulheres que pretendem engravidar e que não recordam ter tido varicela devem ser vacinadas, uma vez que a varicela congênita ou neonatal é uma forma grave da doença, inclusive com malformações fetais. Em adolescentes (>13 anos) e adultos o número recomendado de doses pode ser de duas, conforme a apresentação comercial. A tolerância à vacina é muito boa, com cerca de 10% das crianças apresentando alguma reação local, e cerca de 4% apresentando um discreto exantema máculopapular (média de duas a cinco lesões), eventualmente podendo haver febre. O risco de transmissão secundária é praticamente inexistente, e a vacinação é protetora mesmo após a exposição, desde que feita até 72 horas. 5

16 O enfermeiro epidemiologista O objetivo da vigilância epidemiológica é conhecer os padrões de ocorrência da doença (distribuição por tempo, pessoa e lugar) e detectar surtos em sua fase inicial para fazer isolamento dos casos visando impedir a disseminação da doença, bem como monitorar a intensidade da circulação viral e fatores associados à gravidade e óbito. 13 O uso da epidemiologia pelo enfermeiro é um instrumento indispensável à prestação de serviços de assistência à saúde e sua aplicação na prática profissional. A disciplina oferece subsídios importantes para o planejamento, administração, execução e avaliação da prestação de serviços à saúde, sendo ainda um instrumento extremamente útil na investigação. 9 A Epidemiologia aplica-se ao estudo de todas as condições que afetam ou se relacionam com a situação de saúde de uma população, incluindo-se aí, entre outras: a ocorrência de doenças de um modo geral (morbidade, mortalidade, incapacidade); o estudo de relações causais; a distribuição, qualidade e adequação dos serviços de saúde; a nível administrativo, a supervisão, a avaliação e a vigilância do processo saúde-doença; pesquisas 9, 13 clínicas; testes terapêuticos e outros.

17 17 3 METODOLOGIA Trata-se de uma Pesquisa do tipo aplicada, pois segundo PEREIRA 2002 objetiva gerar conhecimentos para aplicação prática dirigida à solução dos surtos de varicela no DF, envolvendo verdades e interesses locais. Trata-se também de uma pesquisa analítica porque visa estabelecer inferências entre casos de exposição à vacina contra varicela zoster e população não exposta e seus efeitos, como é o caso de Brasília, que não possui a vacina no calendário básico. 14 A população de estudo é formada pelos residentes de zero a quatro anos em Brasília - Distrito federal e o Município de Florianópolis Santa Catarina entre 2000 e 2005 e os casos notificados de varicela de crianças de zero a quatro anos, foram comparadas as taxas de incidência de varicela entre 2002 e 2005 nas mesmas localidades. As taxas de incidência (TI) foram calculadas dividindo-se o número de casos novos em cada período pela população em risco, no mesmo período, multiplicado por 1.000, como mostra a fórmula a seguir: TI = nº de novos casos população exposta ao risco A diferença das taxas de incidência (DIF) de Brasília em relação à Florianopolis foi calculado subtraindo-se as taxas de incidências de Brasília pelas taxas de incidência de Florianópolis. Taxa de Incidência Taxa de Incidência DIF = em Brasília em florianópolis A correlação linear simples objetiva medir e avaliar o grau de relação existente entre duas variáveis aleatórias, procurando medir a relação entre as variáveis x e y através da disposição dos pontos (x, y) em torno de uma reta 10. O Coeficiente de correlação linear de Pearson é calculado com a seguinte fórmula: ( x)( y) xy r = n xy 2 2 ( ) ( ) x y 2 2 x y n n

18 18 1 r 1 ) que pode ser: xy a Variação do Coeficiente de Pearson, r, exprime a correlação linear ( a) Correlação Linear Positiva Gráfico de dispersão 0 < r xy < 1 b) Correlação Linear Perfeita Positiva Gráfico de dispersão r xy = 1 c) Correlação Linear Negativa Gráfico de dispersão -1 < r xy < 0

19 19 d) Correlação Linear Perfeita Negativa Gráfico de dispersão r xy = 0 d) Correlação Nula Gráfico de dispersão r xy = -1 O Diagrama de Dispersão é a representação de duas ou mais variáveis através de gráficos cartesianos onde cada eixo representa uma das variáveis. Assim, os registros são tomados como sendo as coordenadas de um ponto num espaço bidimensional (dois eixos cartesianos) ou tridimensional (três eixos cartesianos). O objetivo básico dessa forma de se representar dados é o de procurar identificar, no conjunto de pontos que constituem os dados de um experimento ou observação, padrões que sugiram a natureza da relação entre as variáveis consideradas. 20 Os dados referentes ao o número de casos de varicela segundo as fichas de investigação epidemiológica em crianças na faixa etária de zero a quatro anos foram colhidos pelo Sistema de Informação de Agravos Notificáveis (SINAN), na Diretoria de Vigilância Epidemiológica da Secretaria de Estado da Saúde (DIVE/SES) do Distrito Federal e Santa Catarina. Quanto aos dados da população em risco nessas faixas etárias do Distrito Federal e

20 20 Florianópolis de 2000 a 2005 foram coletados pelo site do DATASUS fornecidos pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

21 21 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO Para a analise dos resultados vale ressaltar que a vacina da varicela foi introduzida em novembro de 2001 em crianças de um a dois anos em Florianópolis. Por esse motivo as taxas de incidência em 2000 e 2001 são mais altas (Tabela 1) obtendo uma incidência de 11, 89 casos de varicela por 1000 crianças na faixa etária de um ano em 2000 e 7,58 casos de varicela por 1000 crianças na faixa etária de dois anos em Em 2003 ocorreram surtos de varicela no estado de Santa Catarina 7, havendo um aumento significativo na incidência de varicela em crianças quatro anos, obtendo 12,30 de casos por 1000 crianças, uma vez que estas não foram vacinadas anteriormente devido à idade avançada, pois em Florianópolis apenas está disponível a vacinação contra varicela-zosta para crianças de 12 a 24 meses. Tabela 1. Taxas de incidência de varicela em Florianópolis por ano e faixa etária (x 1000) Taxa de incidência (por 1.000) < 01 ano 7,09 4,08 5,98 6,33 6,03 2,64 01 ano 11,89 7,00 4,12 3,86 2,91 2,02 02 anos 9,27 7,58 5,84 2,49 2,83 1,12 03 anos 9,62 6,58 8,73 9,23 1,59 2,60 04 anos 8,74 5,06 8,53 12,30 5,86 2,61 0 a 4 anos 9,32 6,06 6,67 6,90 3,84 2,20 Fonte: SINAN/DIVE/SES/SC e TABNET DATASUS 2007 Após a implementação da vacina, observa-se um declino progressivo nas taxas (Fig.1), principalmente nas crianças de um a três anos, chegando a atingir uma incidência de 1,12 casos por 1000 crianças de dois anos em Uma vez que diminuiu os casos de varicela nos vacinados, diminuindo então a transmissibilidade da doença.

22 22 Fig.1. Incidência de varicela em Florianópolis incidência >1ano 1 ano 2 anos 3 anos 4 anos ano Fonte: Tabela 1. As taxas de incidências de varicela em 2000 e 2001 são muito baixas em Brasília (tabela 2), o que diminui a validação estatística, portanto não é relevante para o presente estudo. A partir de 2002 houve um aumento progressivo nos casos de todas as idades (Fig.2), principalmente em crianças de 12 a 24 meses, quando a doença apresenta maior risco de internação e complicações. Tabela 2. Taxas de incidência de varicela em Brasília por ano e faixa etária (x 1000) Taxa de incidência (por 1.000) <01 ano 0,02 0,09 13,56 19,02 17,03 22,81 01 ano 0,02 0,12 13,44 17,05 15,18 23,55 02 anos 0,00 0,14 12,21 14,35 14,14 21,06 03 anos 0,00 0,05 11,44 14,78 13,52 19,27 04 anos 0,00 0,03 9,30 13,41 13,14 20,87 0 a 4 anos 0,01 0,09 12,02 15,76 14,63 21,53 Fonte: SINAN/DIVE/SES/DF e TABNET DATASUS 2007

23 Fig.2.Incidência de varicela em Brasília Incidência >1ano 1 ano 2 anos 3 anos 4 anos Ano Fonte: Tabela 2. A seguir calculou-se a diferença das taxas de incidência de Brasília em relação a Florianópolis, para avaliar quantos casos de varicela que a população de Brasília teve a mais que a população de Florianópolis (Tabela 3). Tabela 3. Diferença das taxas de incidência de Brasília em relação à Florianópolis Diferença das Taxas <01 ano 7,58 12,69 11,00 20,17 01 ano 9,32 13,19 12,27 21,53 02 anos 6,37 11,86 11,31 19,94 03 anos 2,71 5,56 11,93 16,68 04 anos 0,77 1,10 7,28 18,26 0 a 4 anos 5,35 8,86 10,79 19,33 Fonte: Incidências de Brasília (Tabela 2) subtraída pelas incidências de Florianópolis (tabela 1). Observa-se que a partir de 2002, a diferença de incidências de Brasília subiu a cada ano, em relação a Florianópolis (Fig.3), demonstrando que a vacinação contra varicela tem sido eficaz na prevenção da doença e que a população de Brasília está mais exposta ao agravo. Como exemplo, as crianças de 1 ano em 2005, Brasília apresentou 21,53 casos a mais do que em Florianópolis.

24 24 Fig.3. Diferênça de Taxas de Incidência Brasília/Florianópolis 25 Diferênça de Taxas <1anos 1anos 2anos 3anos 4anos ano Fonte: Tabela 3. Calcula-se o valor P para avaliar o nível de significância estatística do estudo epidemiológico 6 e, quanto mais próximo dos extremos ele for, maior a evidência (população vacinada) contra a hipótese (população não vacinada). Por se tratar de uma probabilidade, o valor de P varia entre 0 e 1, que são os extremos. O valor de P não indica se o efeito de uma intervenção é forte ou fraco. Ele apenas indica a probabilidade de se observar determinado efeito quando este se deve ao acaso. O valor de P é influenciado, entre outros fatores, pelo tamanho da amostra 8. O coeficiente de correlação de Pearson (r) existente entre as duas variáveis estudadas é de aproximadamente 56% (r=0,56) e P =0,01, mostrando as tendências estatisticamente significativas do estudo. Tabela 4. Taxas de incidência - TI de 0 a 4 anos de 2002 a 2005 ano Florianópolis Brasília ,67 12, ,90 15, ,84 14, ,20 21,53 Fonte: Incidências de Brasília (Tabela 2) subtraída pelas incidências de Florianópolis (tabela 1).

25 25 Coeficiente de correlação, r, mede a força da associação linear entre as duas variáveis avaliadas. No entanto, vale a pena ressaltar que esta somente é uma medida válida se as duas variáveis estão relacionadas linearmente, ou seja, se a relação visualizada no gráfico de dispersão deve lembrar o desenho de uma reta (Fig.4). 17 Fig.4. Gráfico de Dispersão Fonte: Tabela 3 Como observado, as duas variáveis variam em sentidos contrários, isto é, a medida que uma cresce a outra decresce, portanto entre as taxas de incidência de varicela de Brasília em relação a Florianópolis existe uma variável linear negativa.

26 26 CONCLUSÃO Apesar das limitações 21 o estudo mostrou resultados importantes. As taxas de incidência de varicela em Florianópolis vêm caindo ao decorrer do ano, mostrando a eficácia da vacina contra varicela zoster, e assim diminuindo sua transmissibilidade. Já em Brasília essas taxas estão crescendo na população em geral, como mostra o gráfico de dispersão, principalmente nas crianças de zero a dois anos quando as complicações da doença são piores. O Governo Federal não implantou a vacina da varicela no Programa Nacional de Imunização (PNI) por ser considerada de alto custo a compra da vacina. Mas devem-se avaliar os gastos não apenas hospitalares, já que as necessidades de hospitalização, no entanto, chega a uma para cada 600 casos, mas sim prevenir casos em recém-nascidos, em que a letalidade chega a 30% e em crianças com comprometimento da imunidade, onde a letalidade é de sete a 20%. Mesmo não hospitalizado o doente deve ser afastado de suas atividades habituais por sete dias após o início da erupção cutânea ou até que todas as lesões estejam em fase de crosta, e pais ou cuidadores de doentes abstêm-se do trabalho para cuidar do individuo, causando transtornos para o empregado, empregador e/ou atividade escolares, somando com gastos de consultas médicas e medicamentos, demonstrando que a varicela é uma doença que atinge a economia da população em geral, ou seja, aumentando os gastos do Governo. Para uma melhor ilustração do problema, é preciso investir em pesquisas mais aprofundadas sobre o assunto, entrando principalmente no mérito da economia, comparando gastos com doentes de varicela e a aplicação da vacina na população. 21 Como já citado anteriormente, a notificação da doença não é compulsória em casos isolados, por esse motivo, os casos notificados não refletem com precisão a realidade. Os Números de casos de varicela são dados secundários sem validação independente, provenientes da administração da saúde e passíveis a viés de informação. A sensibilidade da vigilância epidemiológica é tipicamente maior no ano epidêmico e menor nos outros anos, além de variar entre os municípios.

27 27 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1_ BALDACCI, Evandro Roberto; VICO, Eneida S. Ramos. Mortalidade por varicela por crianças atendidas em creche. Disponível em: < 2_ BOA SAÚDE. Disponível em: < 3_ BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Depertamento de Vigilância Epidemiológica. Sistema de Informação e Agravos de Notificação SINAN: normas e rotinas. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, _ BRICKS, Lucia Ferro; RESEGUE, Rosa. Varicela-Zoster: nova perscpectiva de controle para uma antiga doença. Revisões e Ensaios. São Paulo: Pediatria, v. 18, n. 3, p. 145, _ CARVALHEIRO, José da Rocha. Relatório técnico: vacinas. Centro de Gestão e Estudos Estratégicos. Rio de Janeiro, _ COUTINHO, Evandro Silva Freire; CUNHA, Geraldo Marcelo. Conceitos básicos de epidemiologia e estatística para a leitura de ensaios clínicos controlados. Departamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde; Escola Nacional de Saúde Pública e Fundação Oswaldo Cruz. Revista Brasileira de Psiquiatria, 2005;27(2): _ DIRETORIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA. Disponível em: < 8_ FAVERSANT, Maria Cristina de Sousa Santos; KAUPEK, Emil; WETRUPP, Maria Helena Bittencourt. Perfil epidemiológico do sarampo no estado de Santa Catarina, Brasil, de 1996 a In: Caderno de Saúde Pública. Rio de janeiro: Mar/Abr-2005, 21(2): _ GOMES, Daisy Leslie Steagall. A epidemiologia para o enfermeiro. In: Revista Latinoamericana de enfermagem. Ribeirão preto: Jan./2004, v. 2 n. 2, p _ IATROS. Disponível em: < 11_ MINISTÉRIO DA SAÚDE. Disponível em:< 12_ MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Doenças infecciosas e parasitárias. Guia de bolso. Brasília, 2006.

28 28 13_ PEDERSOLI, Cesar Eduardo; ANTONIALLI, Elisângela; VILA, Tereza Cristina Scatena. O enfermeiro na vigilância epidemiológica no município de Ribeirão Preto Rev.latino-am.enfermagem. Ribeirão Preto: v. 6, n. 5, p , _ PEREIRA, Maurício Gomes. Epidemiologia: teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, _ REIS, Alexanda Dias; PANNUTI, Cláudio Sérgio; SOUZA, Vanda Akico Ueda Fick. Prevalência de anticorpos para o vírus da varicela-zoster em adultos jovens de diferentes regiões climáticas brasileiras. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. Uberaba: SBMT, v. 36, n. 3, mai./jun., 2003, p _ REVISTA SAÚDE PÚBLICA. Surto de varicela em creches e escolas da direção regional de saúde. Jun/2005, p Disponível em: <http//: 17_ SECRATARIA DE SAÚDE (SP). Centro de Vigilância Epidemiológica. Manual de vigilância epidemiológica. Caxumba e Varicela. Orientações para surtos e epidemias. São Paulo, _ Secretaria de Vigilância em Saúde. Curso básico de vigilância epidemiológica. Brasília: Ministério da Saúde, _ UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA. Instituto de Matemática - Departamento de Estatística. Disponível em: < 20_ WILD, JC, SEBER, GAF, ENCONTROS COM O ACASO, Rio de Janeiro, Ed. LTC, Epidemiologia dos serviços de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 1992.