Cirurgia Laparoscópica como Opção para o Ginecologista Geral Francisco J. Candido dos Reis Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMRP-USP
Um Breve Histórico
Diagnóstico Principais Indicações Dor pélvica aguda ou crônica Avaliação dos fatores tubário e peritoneal na paciente infértil Cirurgia A laparoscopia pode ser utilizada para executar com segurança diversos procedimentos cirúrgicos As indicações para estes procedimentos são as mesmas que para laparotomia
Quando Evitar? Contra-indicações Obstrução intestinal, íleo e peritonite Hemorragia intraperitoneal Hérnia diafragmática Doenças cardiorrespiratórias graves Contra-indicações relativas Obesidade extrema Doença inflamatória intestinal Presença de grande massa abdominal Gravidez intra-uterina avançada
Pontos Essenciais de Anatomia Parede Abdominal
Pontos Essenciais de Anatomia Grandes Vasos
Pontos Essenciais de Anatomia Trajeto do Ureter
Laparoscopia na Dor Pélvica Aguda Indicações Diagnóstico A laparoscopia é indicada na dor pélvica aguda, especialmente quando o diagnóstico não é evidente após avaliações menos invasivas e os diagnósticos diferenciais incluem os transtornos potencialmente fatais ou que impliquem em risco para algum órgão Apendicite Torção do ovário Terapêutica A laparoscopia também tem um papel importante no tratamento cirúrgico da prenhez ectópica
Torção Anexial
Cirurgia Laparoscópica na Prenhez Ectópica Iminente risco de ruptura Contra-indicações ao metotrexato A concomitância com gravidez intra- uterina Desejo de contracepção permanente Conhecida doença tubária com fertilização in vitro planejada para uma futura gravidez Falha terapêutica medicamentosa Instabilidade hemodinâmica
Opções Cirúrgicas Salpingostomia Linear Salpingetomia
Indicações de Salpingectomia Sangramento não controlado no local de implantação Gravidez ectópica recorrente Trompa severamente danificada Saco gestacional maior que 5 cm As mulheres com prole completa (com ou sem um procedimento de esterilização tubária) Mulheres que serão submetidas à fertilização in vitro
Indicações Eletivas de Laparoscopia Laqueadura tubárea Diagnóstico diferencial e tratamento da dor pélvica crônica Diagnóstico e tratamento de massas anexiais Abordagem de miomas uterinos Miomectomia Histerectomia
Laqueadura Tubárea
Dor Pélvica Crônica (DPC) DPC é definida como dor no abdome inferior que dure pelo menos 6 meses, ocorre de forma contínua ou intermitente Não associada exclusivamente à menstruação ou relação sexual Não associada à gestação Prevalência de 15 a 25% das mulheres no menacme
Condições Associadas à DPC Howard FM. Chronic pelvic pain. Obstet Gynecol. 2003 Mar;101(3):594-611. Ginecológicas Uterinas Extra-uterinas Endometriose Aderências DIPC Gastrointestinais Urológicas Músculo esqueléticas Afetivas
Resultados da Laparoscopia Porpora MG & Gomel V. The role of laparoscopy in the management of pelvic pain in women of reproductive age. Fertil Steril. 1997 Nov;68(5):765-79. Autor Endometriose Aderências DIPC Massa Mioma Varizes Outras Negativa No de (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) Pacientes Vercellini 32 18 6 2 0 0 3 37 126 Kresch 32 51 0 0 0 3 5 9 100 Levitan 2 3 4 0 0 0 0 92 186 Rapkin 37 26 0 1 0 0 0 36 100 Bohary 5 2 29 15 4 1 25 18 130 Longstreth 20 36 4 17 0 5 7 36 76 Koninckx 74 52 6 0 0 0 0 3 227 Mahmood 15 28 0 0 0 0 0 57 49 Peters 8 18 0 4 2 2 0 65 156 Porpora 71 6 5 16 2 1 2 3 128 Total 31 23 7 4 <1 <1 4 36 1386
Experiência do DGO- FMRPUSP (2001 a 2007) Diagnóstico Laparoscópico Casos % Endometriose 133 47,16 Aderências 38 13,48 Pequenas massas 23 8,16 DIPC 12 4,26 Varizes 8 2,84 Outras 33 11,70 Normal 35 12,41 Total 282 100
Impacto da Laparoscopia Kang SB, et al. Impact of diagnostic laparoscopy on the management of chronic pelvic pain. Surg Endosc. 2006 Nov 14 Conduta baseada na clínica/imagem Achado laparoscópico Contribuição da laparoscopia No. de pacientes (%) Localização precisa Tratamento Observação da lesão específico instituído 234 7,6 Exploração Procedimento diagnóstico adicional (Ex. CT) Anatomia normal Localização precisa da lesão Procedimento diagnóstico adicional é necessário 651 21,2 Descaratou procedimento diagnóstico adicional 399 13 Contribuição adicional da laparoscopia diagnóstica = 41,8% das pacientes
Diagnóstico e Tratamento das Alterações funcionais Cistos foliculares Massas Anexiais Cistos de corpo lúteo Cistos teca-luteínicos Doenças benignas Neoplasias benignas do ovário Doenças tubáreas Endometriomas Resquícios embrionários Pseudocistos peritoneais Doenças malignas } Regressão espontânea (8 a 12 semanas) } Tratamento individualizado (preferencialmente conservador) Diagnóstico precoce (estadiamento)
Estratégias de Diagnóstico Método Sensibilidade % Especificidade % Exame físico 45 90 USG 0,86-0,91 0,68-0,83 USG: Doppler (IR) 0,72 0,90 Morfologia e Doppler 0,86 0,91 Tomografia computadorizada 0,90 0,87 Ressonância magnética 0,91 0,75 PET-CT 0,67 0,79 CA-125 (> 35) 0,78 0,78 Agency for Healthcare Research and Quality. AHRQ Publication No. 06-E004. 2006
Índice Morfológico de Malignidade Ueland et al., 2003 Valor 0 1 2 3 4 5 Volume do Tumor (cm 3 ) Estrutura do Tumor <10 10-50 51-100 101-200 201-500 >500 Escore variando de 0 a 10 Valor < 5 Risco de malignidade = 0,3% Valor 8 Risco de malignidade = 84%
Conduta na Doença Anexial Benigna
Laparoscopia Diagnóstica Poli Neto et al., 2005 Ascite / Implantes Atipias vasculares Lesão extra- ovariana
Conduta na Doença Anexial Benigna
Escolha do Procedimento Laparoscópico Considerar a idade da paciente e a natureza da massa anexial Tumores benignos do ovário Pré-menopausa: cistectomia Pós-menopausa: anexectomia
Cistectomia Laparoscópica PASSOS BÁSICOS 1. Diagnóstico e citologia 2. Identificação do tumor 3. Cauterização da cápsula 4. Hidrodissecção 5. Culdotomia
Anexectomia Laparoscópica PASSOS BÁSICOS 1. Trompa proximal 2. Vasos útero-ováricos 3. Ligamento útero-ovárico 4. Mesovário 5. Vasos ovarianos 6. Fundo de saco de Douglas
Quando Encaminhar para um Centro Especializado? Pré-menopausa (< 50 anos) CA-125 >200 U/ml Ascite Evidência de metástase abdominal ou à distância História familiar de câncer de mama ou ovário (parente de primeiro grau) Pós-menopausa (> 50 anos) CA-125 > 35 U/ml Ascite Massa pélvica nodular ou fixa ao exame físico Evidência de metástase abdominal ou à distância História familiar de câncer de mama ou ovário (parente de primeiro grau) SGO and ACOG referral guidelines for a newly diagnosed pelvic mass
Abordagem de Miomas Miomectomia Laparoscopia é uma opção para mulheres com um útero pequeno o suficiente para permitir a visualização do processo através de um endoscópio e com um pequeno número de miomas subserosos ou intramurais superficiais Evitar a miomectomia laparoscópica em mulheres cujo principal objetivo é gravidez, especialmente quando há um mioma intramural profundo Histerectomia As vantagens da via vaginal são evidentes
Quando Ocorrem os Problemas? Taxa geral de complicações: 8% Fatores preditores principais Histerectomia concomitante Histerectomia prévia Cirurgia abdominal prévia Massas maiores que 8 cm