Cancro da mama. Versão 2.2011. Disponível em NCCN.com

Cancro da mama Versão 2.2011 Disponível em NCCN.com

Índice Parte 1 Acerca deste guia de orientação... 4 1.1 Linhas de Orientação NCCN para doentes 1.2 Linhas de orientação NCCN para a Prática Clínica em Oncologia 1.3 Painel responsável pelas Linhas de Orientação 1.4 Como utilizar este guia Parte 2 O meu cancro... 8 2.1 Desenvolvimento mamário 2.2 O que é o cancro da mama? 2.3 As causas do cancro da mama 2.4 Tipos mais comuns do cancro da mama 2.5 Rastreio do cancro da mama Parte 4 Tratar o cancro da mama... 29 4.1 Escolher o seu tratamento 4.2 A segunda opinião 4.3 Os tratamentos do cancro da mama 4.4 Os ensaios clínicos Parte 5 Tratar dos sinais e dos sintomas... 43 5.1 Efeitos secundários comuns 5.2 Ainda posso ter filhos? 5.3 Controlar os sintomas 5.4 Reconstrução mamária 5.5 Cuidados Paliativos Parte 3 Exames de diagnóstico do cancro da mama... 16 3.1 Tenho cancro da mama? 3.2 Exames de diagnóstico 3.3 Calculadora de risco 3.4 O relatório da anatomia patológica 3.5 Estadios do cancro da mama 3.6 Os graus do cancro da mama Parte 6 Para além dos tratamentos... 52 6.1 Existem outros tratamentos? 6.2 O que mais posso fazer? 6.3 Cuidar dos cuidadores 2

Parte 7 Guia de tratamento passo a passo... 58 7.1 Carcinoma in situ 7.1.1 Carcinoma Lobular in situ 7.1.2 Carcinoma Ductal in situ 7.2 Cancro da mama invasivo 7.2.1 Exames e tratamentos iniciais 7.2.2 Radioterapia depois da tumorectomia 7.2.3 Radioterapia depois da mastectomia 7.2.4 Tratamento sistémico adjuvante 7.3 Tratamento conservador da mama para tumores grandes 7.3.1 Exames iniciais 7.3.2 Tratamento neoadjuvante 7.3.3 Tratamento primário e adjuvante 7.4 Cancro da mama localmente avançado 7.4.1 Exames iniciais 7.4.2 Tratamento neoadjuvante 7.4.3 Tratamento primário e adjuvante 7.5 Cancro da mama inflamatório 7.5.1 Exames iniciais 7.5.2 Tratamento neoadjuvante 7.5.3 Tratamento primário e adjuvante 7.6 Exames de seguimento do cancro primário 7.7 Cancro da mama metastizado e recidivado 7.7.1 Exames para as recidivas ou metástases 7.7.2 Tratamento para a recidiva local 7.7.3 Tratamento da recidiva ganglionar axilar 7.7.4 Tratamento das metástases 7.7.5 Tratamento hormonal de seguimento Parte 8 Dicionário... 96 Parte 9 Ferramentas...102 9.1 Questões relativas aos exames 9.2 Questões relativas aos tratamentos 9.3 Questões relativas aos ensaios clínicos 9.4 Sugestões para cuidar de si 9.5 Sugestões para os cuidadores 9.6 Registo dos seus tratamentos 2011 National Comprehensive Cancer Network, Inc. Todos os direitos reservados.as linhas de orientação da NCCN para doentes e as ilustrações existentes não podem ser reproduzidas em qualquer formato e por qualquer razão sem a prévia explicita e escrita autorização da NCCN. Índice

Parte 1: Acerca destas linhas de orientação 1.1 Linhas de Orientação NCCN para Doentes A NCCN pretende oferecer aos doentes e aos seus familiares, de uma forma simples e de fácil perceção, informação fidedigna e atualizada sobre o cancro da mama. Para atingir este objetivo, a NCCN desenvolveu as Linhas de Orientação NCCN para Doentes baseadas nas linhas de orientação desenvolvidas para médicos. Pretende ajudar os doentes no diálogo com o médico e na tomada das melhores decisões possíveis. Para mais informações relativamente a NCCN, ou para uma versão mais atualizada visite NCCN.com 1.2 Linhas de Orientação NCCN para a prática clínica em Oncologia As Linhas de Orientação NCCN são os guias de prática clínica mais completos e mais frequentemente atualizados. Fornecem orientações detalhadas para que os médicos dedicados às doenças oncológicas tomem decisões baseadas em informação correta. As Linhas de Orientação NCCN são desenvolvidas por 44 painéis que incluem cerca de 900 especialistas de renome, provenientes das 21 instituições pertencentes à NCCN (Imagem 1).Os membros de cada painel são especialistas nas várias áreas da medicina, nomeadamente na oncologia, radiologia e assistência social. As recomendações presentes neste guia baseiam-se em ensaios clínicos e na experiência pessoal dos membros de cada painel. O contributo de cada um é feito segundo a sua especialidade, nas áreas de investigação ou de prática clínica. 4 Abreviações e acrónimos da NCCN NCCN National Comprehensive Cancer Network NCCN Patient Guidelines NCCN Guidelines for Patients NCCN Guidelines NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Alguns dos painéis integram também representantes dos doentes a fim de que os seus pontos de vista sejam tidos em conta. Os membros do painel dedicam mais de 15.000 horas de trabalho voluntário por ano para que se possam efetuar as revisões e atualizações necessárias. Os médicos utilizam estas Linhas de Orientação NCCN para informar o doente com cancro sobre o diagnóstico e as terapêuticas aplicáveis. Existem linhas de orientação, permanentemente atualizadas, para quase 97% dos tumores presentes em doentes seguidos em centros de tratamento de doenças oncológicas. As Linhas de Orientação NCCN possibilitam aos médicos e aos doentes o acesso à mesma informação que é utilizada na prática clínica do grupo de trabalho que as elaborou. Independentemente da participação ou não em trabalhos de pesquisa científica, ao utilizar as Linhas de Orientação NCCN, o seu médico terá acesso às atualizações provenientes de ensaios clínicos mais recentes.

Ao identificar as linhas base de tratamento, os guias da NCCN conseguem ajudar os doentes de dois modos: uniformizando tratamentos realizados nos vários centros e possibilitando -lhes o melhor tratamento aplicável ao seu caso. Neste ponto, é importante sublinhar que um determinado tratamento pode não ser o adequado para todos. A pesquisa demonstra que alguns tratamentos funcionam melhor para uma determinada doença do que outros. Da mesma maneira, os estudos têm demonstrado que, apesar de alguns doentes manifestarem o mesmo tipo de cancro, necessitam de tratamento diferente. Os tratamentos incluídos nestes guias são aqueles que os médicos especialistas da NCCN, baseados na ciência e na sua própria experiência,consideram mais adequados. Desta maneira, o facto de um determinado tratamento fazer parte destes guias, não significa que seja útil ou adequado para todos, dado que cada doente tem a sua própria história clínica e contexto da doença. Por outro lado, se um tratamento não estiver incluído neste guia, isso apenas significa que ainda não existem provas suficientes que o possam colocar em posição de tratamento standard. Devido à especificidade de cada doente e a outros fatores, estes guias não substituem a experiência e as decisões do seu médico Parte 1: Acerca destas linhas de orientação Figura 1. Instituições Membros da NCCN 5

Parte 1: Acerca destas linhas de orientação 1.3 Painel responsável pelas Linhas de Orientação NCCN Robert W. Carlson, MD/Chair Stanford Cancer Institute D. Craig Allred, MD Siteman Cancer Center at Barnes-Jewish Hospital and Washington University School of Medicine Benjamin O. Anderson, MD Fred Hutchinson Cancer Research Center/Seattle Cancer Care Alliance Harold J. Burstein, MD, PhD Dana-Farber/Brigham and Women s Cancer Center W. Bradford Carter, MD H. Lee Moffitt Cancer Center & Research Institute Stephen B. Edge, MD Roswell Park Cancer Institute John K. Erban, MD Massachusetts General Hospital Cancer Center William B. Farrar, MD The Ohio State University Comprehensive Cancer Center James Cancer Hospital and Richard J. Solove Research Institute Andres Forero, MD University of Alabama at Birmingham Comprehensive Cancer Center Sharon Hermes Giordano, MD, MPH The University of Texas MD Anderson Cancer Center Lori J. Goldstein, MD Fox Chase Cancer Center William J. Gradishar, MD Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center of Northwestern University Daniel F. Hayes, MD University of Michigan Comprehensive Cancer Center Clifford A. Hudis, MD Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Britt-Marie E. Ljung, MD UCSF Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center David A. Mankoff, MD, PhD Fred Hutchinson Cancer Research Center/Seattle Cancer Care Alliance P. Kelly Marcom, MD Duke Cancer Institute Ingrid A. Mayer, MD Vanderbilt-Ingram Cancer Center 6 Beryl McCormick, MD Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Lori J. Pierce, MD University of Michigan Comprehensive Cancer Center Elizabeth C. Reed, MD UNMC Eppley Cancer Center at The Nebraska Medical Center Jasgit Sachdev, MD St. Jude Children s Research Hospital/ University of Tennessee Cancer Institute Mary Lou Smith, JD, MBA Consultant George Somlo, MD City of Hope Comprehensive Cancer Center John H. Ward, MD Huntsman Cancer Institute at the University of Utah Antonio C. Wolff, MD The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins Richard Zellars, MD The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins

Parte 1: Acerca destas linhas de orientação 1.4 Como utilizar este guia As Linhas de Orientação NCCN para os doentes : Cancro da Mama servem para a ajudar a perceber melhor o tratamento do cancro da mama. Uma vez que estas linhas de orientação cobrem todas as fases do cancro da mama, deve ter em atenção que nem tudo o que se descreve se aplica ao seu caso. Estas orientações destinam-se à maioria das doentes contudo, os tratamentos dependem sempre do estado geral da saúde e da situação particular de cada doente. Existem neste guia vários capítulos importantes: Pode encontrar a informação necessária sobre o que é o cancro da mama e sobre os exames e tratamentos existentes nos Capítulos 2 a 6. Foram incluídas tabelas e imagens para simplificar a informação fornecida ou para a tornar mais completa. O capítulo 7 inclui um guia de tratamento que mostra o procedimento, passo a passo, desde o diagnóstico às diversas fases do tratamento. A informação incluída em esquemas é igualmente explicada no texto. As definições de termos ou expressões surgem ao longo do texto e no capítulo 8. Encontrará sugestões que a ajudarão a falar com o seu médico e a compreender o tratamento que lhe é aplicado, no capítulo 9. Este guia irá ajudá-la a tomar a decisão, junto com o seu médico, sobre o tratamento que melhor se adeque às suas necessidades. Dado que cada decisão implica riscos e benefícios, a decisão sobre o tratamento a seguir é muito importante para a sua saúde a longo prazo e para a sua qualidade de vida. Estar na posse de toda a informação é fundamental para que possa tomar uma decisão consciente. Estas linhas de orientação abarcam a maioria dos tratamentos do cancro da mama. São utilizados muitos termos médicos que descrevem o cancro, são também mencionados os exames e os tratamentos de que provavelmente irá ouvir falar nos próximos meses ou anos. Poderá parecer que se trata de muita informação a reter. Não perca a coragem e leia e releia a informação. Com o passar do tempo, toda a informação médica aqui incluída tornar-se-á mais familiar. No capítulo 8, existe um dicionário que lhe pode ser útil. Se desconhece muitas coisas relativas ao cancro da mama, a melhor opção será começar a ler o guia desde o início. Na primeira metade, existe informação mais básica que a vai ajudar a entender o guia dos tratamentos. Para além das questões sugeridas no capítulo 9, à medida que vai lendo, poderá ir elaborando uma lista de perguntas a fazer ao seu médico. 7

Parte 2: O meu cancro Pontos Principais Na mulher, a mama desenvolve-se durante a puberdade possibilitando produção de leite. A grande maioria dos casos de cancro da mama ocorre em mulheres. É o tipo de cancro mais frequente na mulher. A causa do cancro da mama é desconhecida. O cancro da mama tem, frequentemente, origem ao nível dos ductos ou dos lóbulos e depois invade o restante tecido gordo da mama. A partir dos 20 anos de idade, devem fazer-se exames de rastreio para deteção precoce do cancro da mama, nos casos indicados. Figura 2. Mama feminina Derivative work of Breast Anatomy by Patrick J. Lynch and C. Carl Jaffe, MD available at http://commons.wikimedia.org/wiki/file:breast_anatomy_normal_scheme.png under a Creative Commons Attribution 3.0 Unported license O cancro da mama é o tipo de cancro mais frequente na mulher no entanto, é raro no homem. Na mulher, é a segunda causa de morte por cancro, depois do cancro do pulmão. Apesar do aumento de casos diagnosticados, a mortalidade tem vindo a diminuir graças à deteção precoce e ao avanço nos tratamentos. As informações aqui incluídas referem-se ao cancro da mama na mulher. 8 2.1 Desenvolvimento mamário Antes da puberdade, a mama masculina e a mama feminina são parecidas. Ambas têm mamilos, aréolas e pequena quantidade de gordura. Durante a puberdade, o aumento das hormonas femininas provoca o desenvolvimento dos lóbulos, dos ductos e do tecido adiposo. (Figura 2). A gordura e o tecido conjuntivo são responsáveis pela forma da mama.

A mama tem pequenos canais que transportam sangue e linfa. O sangue fornece nutrientes e remove os detritos celulares do tecido mamário. A linfa é um líquido claro que transporta proteínas e ajuda a capturar microrganismos. A linfa circula entre os vários tecidos, o sangue e os gânglios, onde finalmente os microrganismos são destruídos. Os vasos linfáticos e os gânglios encontram-se em várias regiões do corpo humano. 2.2 O quê é o cancro da mama? As células são as peças fundamentais e básicas. Juntas formam os tecidos que, por sua vez, juntos formam os órgãos do corpo. As células normais crescem e dividem-se para formar novas células segundo as necessidades do próprio organismo. Este processo para quando as células atingem a sua maturidade. Quando as células normais envelhecem ou sofrem danos, morrem. As células cancerígenas não morrem. As células tumorais continuam a formar novas células quando o organismo não precisa e as células envelhecidas ou danificadas não morrem como deviam. (Figura 3). Figura 3. Crescimento das células normais e das células cancerígenas Illustration Copyright 2011 Nucleus Medical Media, All rights reserved. www.nucleusinc.com Ao contrário das células normais, as células tumorais não permanecem num local, mas podem espalhar-se. Este processo chama-se metastização. É este crescimento não controlado e a capacidade de passar a outros órgãos que faz com o que o cancro seja perigoso. As células tumorais podem substituir ou deformar os tecidos normais da mama e de outras partes do corpo como o cérebro ou o osso. 9 Definições: Aréola: A parte mais escura, circular da pele, à volta do mamilo. Tecido conjuntivo:fibras de suporte e de ligação. Diagnóstico: Identificação de uma doença. Ductos: Os canais que drenam o leite da mama. Hormonas: Substâncias químicas do organismo que ativam células ou órgãos. Lóbulos: As unidades da mama que produzem leite. Linfa: O líquido claro que contem glóbulos brancos Gânglios linfáticos: Pequenos grupos de células imunitárias especializadas Metástase: O crescimento de um cancro fora do seu órgão de partida Mamilo: a parte escura, central e mais elevada da mama. Proteína: Cadeia de aminoácidos Puberdade: A altura em que inicia o desenvolvimento de caracteres sexuais secundários Parte 2: O meu cancro

Parte 2: O meu cancro 2.3 As causas do cancro da mama Não conhecemos a causa do cancro da mama, mas existe um determinado número de fatores que aumentam o risco de vir a ter cancro de mama. Ser mulher e de idade avançada são os fatores de risco mais comuns. Outros fatores de risco são: Alguém na sua família, especialmente em idade jovem, ter tido cancro de mama; A sua menstruação ter começado muito cedo; Ter entrado na menopausa muito tarde; Figura 4. Gânglios linfáticos perto de um tumor da mama Illustration Copyright 2011 Nucleus Medical Media, All rights reserved. www.nucleusinc.com O cancro da mama começa nas células da mama. As células tumorais continuam a crescer e a dividir-se formando um tumor (Figura 4). Os tumores costumam ter início nos ductos ou nos lóbulos mamários. Algumas células tumorais podem entrar na corrente sanguínea ou nos vasos linfáticos e passar assim a outras partes do corpo. O cancro da mama costuma metastizar primeiro nos gânglios linfáticos. Quando estas células tumorais entram nos gânglios linfáticos da axila podem continuar a dividir-se, provocando o aparecimento de caroços (massas) na axila. As células tumorais podem também ser transportadas através da linfa aos gânglios supraclaviculares e aos gânglios da cadeia mamária interna. Ter feito terapêutica hormonal de substituição por um longo período de tempo; Ter tido o primeiro filho em idade mais avançada. As mulheres com uma história familiar pesada de cancro da mama poderão discutir com o seu médico a possibilidade de iniciar tratamento de redução de risco. Para mais informações sobre estes tratamentos, pode consultar as Linhas de Orientação NCCN para a Redução do Risco de Cancro da Mama, que estão disponíveis no sítio NCCN.org. 10

Parte 2: O meu cancro 2.4 As formas mais frequentes do cancro da mama A primeira distinção entre os vários tipos do cancro da mama tem a ver com a limitação ou não do cancro aos ductos ou lóbulos. O cancro limitado ao nível dos ductos e dos lóbulos, que não ultrapassa estas estruturas chama-se cancro não invasivo ou carcinoma in situ. O cancro que tenha ultrapassado as paredes dos ductos ou dos lóbulos chama-se infiltrante ou invasivo. Um único cancro da mama pode ter áreas com ambos os tipos, ou seja, pode ser uma mistura entre invasivo e não invasivo. Carcinoma in situ A palavra carcinoma significa cancro. Carcinoma in situ significa que o cancro está ainda limitado e circunscrito aos ductos ou aos lóbulos onde teve origem. Ainda não passou aos tecidos adiposos circundantes ou a outros órgãos. Existem duas formas de carcinoma in situ da mama: Carcinoma Lobular in situ CLis), denominado também de neoplasia lobular. É um cancro limitado aos lóbulos. Os especialistas da mama pensam que este tipo de cancro não desenvolve a forma invasiva mas as mulheres com CLis têm um risco mais elevado de ter um cancro invasivo em ambas as mamas. Carcinoma Ductal in situ (CDis) Este é o tipo mais frequente de carcinoma in situ. No CDis, as células tumorais encontram-se só nas paredes dos ductos. Os médicos tratam o CDis com cirurgia e às vezes com radioterapia. Este tratamento habitualmente é curativo. Se o CDis não for tratado, poderá tornar-se invasivo. Definições: Axilar: que se encontra na axila. Carcinoma in situ: O cancro da mama que não ultrapassou os ductos ou os lóbulos Terapêutica hormonal de substituição :Tratamento que serve para aumentar os níveis hormonais Mamária Interna: Posterior ao esterno Menopausa: O fim da menstruação Menstruação: O fluxo de sangue e tecidos do útero Radioterapia: Tratamento com radiação Fatores de risco: Os fatores que aumentam as possibilidades de vir a ter uma doença Supraclavicular: Perto da clavícula Tumor: uma massa formada pelo crescimento anormal de células Útero: O órgão feminino onde crescem os bebés, durante a gravidez 11

Parte 2: O meu cancro Cancro da mama invasivo Este é o cancro da mama que já ultrapassou os limites dos ductos e dos lóbulos, passando ao tecido mamário circundante e em alguns casos já invadiu os gânglios linfáticos ou estruturas à volta da mama. Existem muitos tipos de cancro da mama invasivo. Carcinoma ductal invasivo: Constitui quase 80% do cancro da mama invasivo. Esta forma de cancro tem início nos ductos e passa ao tecido adiposo (gordura) da mama (Figura 5). Quando já está ao nível da gordura, passa a outras partes do corpo, através dos vasos sanguíneos ou dos vasos linfáticos. Existem quatro formas especiais de carcinoma ductal invasivo: Figura 5.Carcinoma Ductal Invasivo Illustration Copyright 2011 Nucleus Medical Media, All rights reserved www.nucleusinc.com Figura 6. Carcinoma Lobular Invasivo Illustration Copyright 2011 Nucleus Medical Media, All rights reserved www.nucleusinc.com Carcinoma Medular: constitui cerca de 5% dos tumores invasivos. O tumor esta muito bem delimitado do resto do tecido da mama e contém também células imunitárias. Muitas vezes é difícil distingui-lo das formas mais comuns do carcinoma ductal invasivo. Os especialistas da mama acreditam que embora seja uma forma de tumor muito rara deve ser tratado como o carcinoma ductal invasivo. Carcinoma tubular: representa 2% dos tumores invasivos da mama. As mulheres com este tipo de cancro têm um melhor prognóstico quando comparado com outras formas de carcinoma invasivo com o mesmo tamanho, porque o tubular espalha-se para fora da mama com menos frequência. Tumores metaplásicos: são formas muito raras de carcinoma ductal invasivo. Estes tumores contêm células que normalmente não se encontram na mama, tais como células dos ossos ou da pele. Estes tumores têm o mesmo tratamento das formas mais frequentes dos carcinomas ductais invasivos. Carcinoma colóide: chamado também carcinoma mucinoso, é uma outra forma rara de carcinoma ductal invasivo. É constituído por células tumorais que produzem muco. O carcinoma colóide tem melhor prognóstico e menor probabilidade de metastização do que o comum carcinoma ductal invasivo do mesmo tamanho 12

Parte 2: O meu cancro Carcinoma lobular invasivo. Cerca de 10 a 15% dos tumores invasivos da mama são carcinomas lobulares invasivos. Este cancro inicia-se ao nível dos lóbulos para depois se difundir ao nível da gordura da mama (Figura 7). Tal como o carcinoma ductal invasivo, pode sair da mama para outras partes do corpo. Tumores Mistos. Os tumores mistos são tumores que contêm uma variedade de células, como carcinoma ductal combinado com carcinoma lobular invasivo. Os tumores mistos são habitualmente tratados como um carcinoma ductal invasivo. Carcinoma Inflamatório da mama. Cerca 1% - 3% dos cancros da mama são cancro inflamatórios. Neste tipo de cancro, as células tumorais passam aos vasos linfáticos da pele que cobre o tecido mamário. A pele da mama doente é vermelha, quente e tem a textura da casca de laranja (Figura 7). A mama afetada pode ficar maior de tamanho, mais dura, sensível e com comichão. Frequentemente este tipo de cancro confunde-se com uma infeção mamária nas suas formas iniciais. Tem uma maior probabilidade de metastizar e pior prognóstico em comparação com os carcinomas ductais ou lobulares invasivos. Figura 7. Sinais do cancro inflamatório Illustration Copyright 2011 Nucleus Medical Media, All rights reserved. www.nucleusinc.com Definições: Células imunitárias: As células de defesa do organismo Cancro da mama invasivo: Cancro que passou ao tecido conjuntivo Muco: líquido espesso e pegajoso que hidrata ou lubrifica Prognóstico: O padrão de ação e o desfecho final previsto de uma doença 13

Parte 2: O meu cancro 2.5 Rastreio do cancro da mama O rastreio do cancro da mama tem como objetivo o despiste da doença o mais cedo possível. Os sinais de cancro podem ser detetados por si ou pelo seu médico. Durante o autoexame da mama, pode palpar um caroço, notar líquido a sair do mamilo ou uma alteração na forma normal da sua mama. Caso note qualquer uma destas alterações deve falar com o seu médico. É a sua idade, história médica e outros parâmetros que determinam os exames de rastreio que irá realizar. O rastreio pode incluir a sensibilização e o alerta para eventuais sinais ou os exames abaixo descritos História clínica O seu médico vai colher informações relativas ao seu estado geral de saúde e a eventuais sintomas que tenha notado. Irá perguntar se algum dos seus familiares teve algum tipo de cancro. Se for este o seu caso, o seu médico irá perguntar-lhe qual o tipo de cancro, e em que idade foi detetado Figura 8. Imagens de mamografia Illustration Copyright 2011 Nucleus Medical Media, All rights reserved. www.nucleusinc.com Exame clínico da mama O seu médico vai palpar as suas mamas para tentar detetar caroços ou alterações na espessura. A palpação vai ser realizada em posição sentada, em pé ou deitada. O seu médico irá examinar também a zona da axila e da clavícula para ver se deteta algum gânglio linfático alterado. Algumas mulheres não se sentem confortáveis durante este exame. Nunca se esqueça que é um exame que dura pouco e que as informações que fornece são muito importantes. Determinação do risco As mulheres podem ou não ter risco aumentado para desenvolver cancro da mama. O cálculo deste risco é condicionado por vários fatores. Existem alguns fatores que aumentam o seu risco pessoal de vir a ter um (ou um novo) cancro da mama: como por exemplo, se já recebeu radiação à zona do tórax, se tiver uma história familiar pesada ou risco genético, se teve já um cancro da mama. O seu médico pode recomendar a realização de exames específicos baseado nesta avaliação pessoal de risco de cancro da mama. 14

Parte 2: O meu cancro Mamografia de rastreio A mamografia utiliza raios-x para avaliar o tecido mamário (Figura 8). A mamografia de rastreio utiliza dois planos (2 visões) para detetar um cancro ainda na fase que tem alta probabilidade de ter cura. Os radiologistas analisam as imagens e escrevem um relatório que depois é visto pelo seu médico. Este relatório irá dizer se os resultados são normais, inconclusivos ou se revelam um cancro. Baseado nestes resultados, o seu médico irá recomendar controlos normais ou mais exames. Ressonância magnética de rastreio A ressonância magnética (RM) utiliza ondas rádio e potentes campos magnéticos. Por outro lado, é também utilizada a injeção de material de contraste para revelar áreas de tecido anormal e diferenciá-las do tecido mamário normal. Esta técnica pode resultar num maior número de falsas suspeitas do que com a mamografia, pelo que a decisão de se fazer uma RM deve ser muito bem ponderada. Uma mulher sem risco aumentado não deve fazer uma RM. Caso o seu risco seja aumentado, pode vir a realizar uma RM juntamente com a mamografia. Ecografia A ecografia é um exame que utiliza ondas sonoras para tirar uma fotografia interna da sua mama. As imagens colhidas permitem ao médico avaliar as várias áreas. A ecografia é muito útil para distinguir entre um nódulo sólido e um quisto preenchido com líquido. Uma massa sólida tem mais probabilidades de ser cancro do que um quisto. A ecografia mamária pode ser um exame de rastreio útil para as mulheres com alta densidade mamária. De momento, a ecografia, a cintigrafia mamária e a lavagem ductal não estão incluídas nas recomendações da NCCN para o rastreio do cancro da mama. 15 Definições Consciencialização do cancro da mama: Campanhas de sensibilização para o cancro da mama Contraste: substância injetada no seu corpo para melhorar as imagens colhidas durante os exames imagiológicos Quisto: Uma bolsa fechada e preenchida com ar ou líquido Lavagem ductal: Exame que permite a colheita de células dos ductos mamários Risco genético: A possibilidade que uma doença dos pais seja transmitida aos filhos Imagiologia: exames médicos que permitem a recolha de imagens do corpo humano Mamografia: Um exame que utiliza raios-x para analisar as mamas. Radiologista: o médico especialista na leitura dos exames imagiológicos Cintigrafia: O exame que utiliza substâncias radioativas para ver partes do corpo Rastreio: Exames para detetar doenças em pessoas sem sintomas Ecografia: Exame que utiliza ultrassons para visualizar partes do corpo

Parte 3: Exames de diagnóstico do cancro da mama Pontos principais A deteção de um caroço ou de uma anomalia na sua mamografia implica a realização de mais exames A única maneira de saber se tem cancro da mama é através da realização de exames aos tecidos da mama. As biopsias da mama são procedimentos comuns e pouco dolorosos. Exames imagiológicos do resto do seu corpo servem para detetar se o cancro está espalhado ao resto do organismo Exames ao tumor podem indicar se as hormonas ou a proteína HER2 estimulam o crescimento do cancro Os testes genéticos podem dar uma indicação do risco de o tumor reaparecer depois dos tratamentos O médico da anatomia patológica examina as células do tumor ao microscópio para o classificar Os cancros da mama são agrupados em vários estadios (do 0 ao IV) com base na previsão do seu comportamento. Os estadios mais baixos têm maior probabilidade de cura. Os vários tipos de cancro da mama, analisada a aparência das suas células, são divididos em graus de 1 a 3. Um grau baixo tem menor probabilidade de disseminação. 3.1 Tenho cancro da mama? Para muitas mulheres com mais de 40 anos de idade, um nódulo da mama ou uma anomalia na mamografia é o primeiro sinal de um cancro. Outros sinais são o aumento de volume da mama, a saída de líquido do mamilo e as alterações ao nível da pele. Se tiver algum destes sintomas o seu médico irá pedir mais exames. Os resultados dos exames de rastreio e de diagnóstico indicam se tem ou não cancro da mama. Mamografia diagnóstica A mamografia de diagnóstico olha para a sua mama mais atentamente e dá informações mais precisas. Comprimindo a sua mama em várias posições e tirando mais raios -X fornece um maior número de imagens. Só 90% dos cancros da mama são detetados por mamografia. Se houver dúvidas, o seu médico pode pedir uma ecografia ou uma RM. Biopsia mamária Quando se suspeita de cancro é necessária uma biopsia cujos resultados mais frequentes são de benignidade. Existem dois tipos de biopsia que são realizadas com anestesia local para tornar o procedimento o menos doloroso possível. Biopsia com agulha. Os médicos retiram amostra da sua mama com uma agulha que é inserida através da pele. Este tipo de biopsia causa menos desconforto e fornece informações importantes para a decisão do tratamento a seguir. 16

Figura 9. Biopsia guiada por estereotaxia Illustration Copyright 2011 Nucleus Medical Media, All rights reserved. www.nucleusinc.com Existem dois tipos de biopsia com agulha: A biopsia com agulha percutânea e a aspiração com agulha fina. O primeiro tipo de biopsia utiliza agulhas mais grossas e retira maior quantidade de tecido mamário, logo é mais frequente e mais útil. A aspiração com agulha fina pode ser utilizada para retirar líquido de um quisto e fazer o despiste de células tumorais Se o seu médico palpar um nódulo, pode realizar de imediato uma biopsia. Se a palpação não for fácil, podem utilizar-se técnicas de imagem que ajudam a localizar o tumor.a biopsia feita com a ajuda da mamografia chama-se biopsia por estereotaxia (Figura 9). A biopsia guiada por ecografia utiliza o ecógrafo para orientar a agulha da biopsia. Biópsia excisional: Em caso de ser necessário um fragmento maior de tecido tumoral pode ser realizada uma biopsia excisional. O médico retira o tumor com o bisturi juntamente com uma parte de tecido normal à volta a que se chama margem. Se o tumor não se palpa, vai-lhe ser colocado um arame (arpão), com a orientação de mamografia para referenciar o tumor. Este procedimento chama-se biopsia guiada por arpão, e pode ser feito sob anestesia local e em regime de ambulatório, sem necessidade de internamento. Definições: Benigno: Um tumor que não tem células cancerígenas Biopsia: Um procedimento médico de recolha de tecido. Anestesia local: A perda de sensibilidade de uma área específica do corpo mediante o uso de fármacos. Margem: A distância de tecido normal à volta de um tumor que foi retirado. Anátomopatologista: O médico especializado que analisa o tumor ou as células colhidas durante um procedimento Bisturi: instrumento cirúrgico cortante Parte 3: Exames de diagnóstico do cancro da mama 17

Parte 3: Exames de diagnóstico do cancro da mama 3.2 Exames depois do diagnóstico Caso lhe tenha sido diagnosticado um cancro, o seu médico vai pedir mais exames que dependem do tamanho do tumor, do envolvimento ou não dos gânglios linfáticos e da existência de metástases. Para a maioria das mulheres não são necessários muitos mais exames. Exames dos gânglios linfáticos O cancro da mama pode passar aos gânglios linfáticos. Uma biopsia pode revelar a presença de células tumorais. Existem dois tipos de biopsias: Biopsia com agulha percutânea. Esta é muito semelhante à biopsia da mama. O seu médico insere uma agulha, através da pele e retira uma amostra do gânglio. Se o gânglio não se palpa, pode ser utilizada a ecografia para a localização do mesmo. Aspiração com agulha fina. A aspiração com agulha fina é utilizada para retirar líquido de um quisto ou de um pequeno grupo de células do tumor. Este procedimento, não é por norma, doloroso e pode ser realizado em poucos minutos. Exames ao sangue Existem dois tipos de análises sanguíneas frequentemente utilizadas para programar a cirurgia, procurar indícios de metástases e planear os tratamentos depois da cirurgia Estes exames são: Hemograma completo: Este exame conta os vários tipos de células do sangue e determina se o seu número é normal. É um exame que se repete frequentemente durante a quimioterapia. Mostra se tem o número suficiente de glóbulos vermelhos que transportam oxigénio aos tecidos, de glóbulos brancos para combater as infeções e de plaquetas que formam coágulos necessários para a cicatrização das feridas. Exames de bioquímica e enzimas. Estas análises detetam alterações ao nível de outros órgãos. As mulheres com carcinoma não invasivo não precisam destes exames. Se os resultados forem alterados, o seu médico pode pedir outros exames tais como a cintigrafia óssea, para determinar se o cancro está presente em outros órgãos. Exames de imagem Cintigrafia óssea. Para realizar este exame ser-lhe-á injetado um contraste radioativo numa veia. Após algumas horas, se as imagens parecerem revelar um novo crescimento de osso, pode ser indicativo da presença do tumor nos ossos. Note que nem todas as alterações significam cancro. Este exame só será pedido se as análises ao sangue estiverem alteradas e se existir dor ao nível dos ossos. A cintigrafia poderá ser útil também nos casos de um tumor localmente avançado. A cintigrafia óssea é necessária sempre que o cancro tenha disseminado para outros órgãos. 18

Parte 3: Exames de diagnóstico do cancro da mama Tomografia computorizada (TAC ou TC) A TAC tira muitas radiografias de uma parte do corpo em muitos ângulos, fornecendo imagens muito detalhadas (Figura 10). Com exceção da injeção de contraste na veia, que pode ser desconfortável, este é um exame indolor. A TAC é utilizada para se ver se o cancro já se espalhou a outros órgãos. Nos estadios iniciais de cancro, a TAC não é necessária. Nos estadios mais avançados o médico pode pedir uma TAC do tórax e/ou do abdómen para ver se existem metástases. Figura 10. Tomografia computorizada Illustration Copyright 2011 Nucleus Medical Media, All rights reserved. www.nucleusinc.com Ressonância Magnética (RM) Depois do diagnóstico, pode ser necessária uma ressonância magnética para examinar o cérebro, a coluna ou outras partes específicas dos ossos. Este exame também é pedido para esclarecer dúvidas de outros exames ou em caso de contraindicação face à exposição da doente a raios-x. Não é necessário submeter todas as doentes com cancro da mama a RM. Tomografia por Emissão de Positrões (PET). A PET tira imagens utilizando um tipo de açúcar (glucose) que contém um átomo radioativo. Após a injeção de uma pequena quantidade deste açúcar radioativo, a doente é posicionada na máquina de PET, e uma câmara especial regista a radioatividade emitida pelo corpo. Sendo as células tumorais consumidoras de grandes quantidades de açúcar (necessitam de muita energia) o contraste aparece mais concentrado nas áreas com tumor. Hoje utiliza-se uma combinação de PET com TAC, chamada PET-TAC, que fornece imagens mais detalhadas. Definições: Abdómen: A área da barriga entre o tórax e a pélvis. Bioquímica: Análises que mostram quantidades de várias substâncias químicas no sangue Quimioterapia: Fármacos que matam as células tumorais Cancro de estadio precoce: Cancro que ainda está limitado a pequena quantidade de tecido mamário Glucose: Um açúcar natural presente no organismo usado como fonte de energia pelas nossas células Intravenoso: fármaco injetado na veia através de uma agulha Localmente avançado: Tumor que invadiu tecidos limítrofes e provavelmente os gânglios linfáticos Radioativo: Que contém uma forma de energia chamada radiação 19

Parte 3: Exames de diagnóstico do cancro da mama A PET é muito útil para detetar doença em caso de tumor localmente avançado ou metastático. No entanto, existem muitas funções normais do organismo que são altamente consumidoras de energia e que ficam registadas na imagem da PET, podendo criar falsos alarmes. Sendo assim, um achado na PET deve ser confirmado com outro exame ou com biopsia. Análises ao tumor Existem uma série de análises que se realizam ao tumor para se determinar qual é o tratamento adequado ao seu caso. O tecido que é utilizado para estes exames é o tecido colhido durante a biopsia ou removido na cirurgia. Análises dos recetores hormonais. O estrogénio e a progesterona são hormonas que estimulam o crescimento da mama durante a puberdade. Em alguns tipos de tumor, estas hormonas também estimulam o crescimento do próprio tumor. Estes tumores são chamados tumores com recetores de estrogénio positivos, recetores de progesterona positivos ou com ambos recetores positivos. São tumores com tendência a crescer mais devagar e têm menos probabilidade de passar aos gânglios linfáticos. Para se testar qual o efeito das hormonas, as células tumorais são submetidas a um exame com corante. Este corante revela os recetores de estrogénio e de progesterona existentes nas células. Quanto maior número de células ficarem coradas maior será a possibilidade de o crescimento do tumor depender da influência das hormonas. O CDis e os carcinomas invasivos devem ser submetidos a este teste após a biopsia ou após a cirurgia. A importância deste exame reside no facto de existirem certos fármacos que podem bloquear as hormonas que estimulam o crescimento do tumor. Se tiver um tumor positivo para recetores hormonais, muito provavelmente terá de fazer hormonoterapia para diminuir a possibilidade de o tumor vir a crescer ou a formar-se novamente. Peça ao seu médico os resultados da análise para ficar com este dado registado. Caso o seu tumor não tenha recetores hormonais, chama-se tumor com recetores de estrogénio ou progesterona negativo, ou tumor hormono-independente. Neste caso, não será, provavelmente, indicada a hormonoterapia. Análise do HER2. O núcleo da célula tem codificadas as instruções para a construção de novas células. Estas instruções estão escritas em estruturas chamadas genes (Figura 11). O gene HER2 contém um conjunto de instruções para o fabrico da proteína HER2. Esta proteína encontra-se no lado externo das células tumorais e é responsável pela programação do crescimento e divisão celular. Nas células normais existem duas cópias deste gene. As células tumorais HER-2 positivas são diferentes: Maior número de cópias do gene HER2. Grande quantidade de proteína HER2 (i.e., sobre-expressão" da proteína) Existem mais mensagens que ordenam o crescimento e a divisão das células. O crescimento das células é mais rápido. 20