PARECER Nº 2417/2013 CRM-PR PROCESSO CONSULTA N. º 36/2012 PROTOCOLO N. º 21627/2012 ASSUNTO: LASER DE ALTA INTENSIDADE, LUZ INTENSA PULSADA, INFRAVERMELHO, RADIOFREQUÊNCIA E ULTRASSOM TRANSDERMICO PARECERISTA: CONS.ª EWALDA VON ROSEN SEELING STAHLKE EMENTA: Os aparelhos que utilizam radiações visíveis ou não, denominados laser de alta intensidade, luz intensa pulsada, infravermelho, radiofrequência e ultrassom transdérmico, são equipamentos que atingem as camadas além da epiderme e por consequencia são considerados invasivos, o que pressupõem habilitação em medicina, pois seu uso necessita de avaliação médica e diagnóstico para decidir pelo sistema ou procedimento adequado. Os profissionais habilitados para solicitar exames são os médicos, odontólogos e médicos veterinários dentro da sua habilitação. CONSULTA Em correspondência encaminhada a este Conselho Regional de Medicina o Dr. XXX, Juiz de Direito do Segundo Juizado Especial Cível, Criminal e da Fazenda Pública de X, formula consulta com o seguinte teor:...qual o profissional habilitado para realizar o procedimento de depilação a laser. Ainda, se tal procedimento somente pode ser feito por Médico ou pode ser feito por outro profissional, sob supervisão médica. Em caso de possibilidade de ser realizado por outro profissional diverso de Médico, qual a formação necessária para a realização do procedimento.
FUNDAMENTAÇÃO E PARECER Devido às várias solicitações sobre o uso de tecnologia laser, luz intensa pulsada, entre outros, consideramos mais adequado fazer um estudo agrupando todos os questionamentos, que foram os seguintes: 1. Qual o profissional habilitado para realizar o procedimento de depilação a LASER? 2. A depilação a LASER pode ser feita somente por médico ou pode ser realizado por outro profissional? 3. Este outro profissional necessita de supervisão médica? 4. Qual a formação necessária para a realização do procedimento/depilação? 5. Qual o profissional habilitado para avaliar a pele, diagnosticar doenças, tratar profilaticamente e conduzir as complicações? 6. O LASER é indicado para o tratamento da onicomicose (fungos nas unhas)? 7. Qual o aparelho laser indicado para o tratamento da onicomicose? 8. Qual o profissional habilitado para manusear este aparelho? 9. Qual o profissional habilitado para a remoção de tatuagens? 10. Qual o profissional habilitado para o tratamento do couro cabeludo com LASER? 11. Qual o profissional habilitado para realizar LASER, Radiofrequencia (RF), Luz Intensa Pulsada (LIP) e Infravermelho (IV)? Quais os riscos? 12. Quando um aparelho LASER, RF, LIP, IV, US Transdérmico é de uso exclusivo médico? 13. Quais os profissionais habilitados a solicitar exames? Embora já abordado de maneira objetiva no Parecer CRM-PR n.º 1881/2007, cuja ementa é a seguinte: a Luz Intensa Pulsada e o Laser são aparelhos de uso médico e o profissional habilitado é o médico, pois cabe a ele a responsabilidade cível, penal e ética pelo tratamento quer seja estético ou não, decidiu-se discutir o tema na Câmara Técnica de Dermatologia devido a sua relevância e atualidade e pelo uso indiscriminado e complicações apresentadas cujo manejo obrigatoriamente é feito pelo médico. LASER, RADIOFREQUÊNCIA, LUZ INTENSA PULSADA, INFRA-VERMELHO E SIMILARES considerando: Para melhor compreensão seguem algumas considerações gerais sobre o tema,
A necessidade de normatizar e orientar o uso apropriado do LASER, da radiofrequência, da luz pulsada, do infra-vermelho e outros aparelhos emissores de luzes similares; A necessidade de diagnóstico de doenças e desordens da pele prévia à indicação destas tecnologias; A necessidade de conhecer a história pregressa do paciente a ser tratado, como os diversos materiais usados para preenchimento, as medicações em uso e as reações a outros tratamentos prévios, entre outras contra-indicações aos tratamentos; A necessidade de habilitação específica para a indicação, o manejo das complicações e para o uso dos diversos aparelhos disponíveis no mercado; A necessidade eventual do uso de anestésicos tópicos ou injetáveis previamente aos tratamentos; A necessidade de ambiente adequado à instalação dos aparelhos; e por fim; A banalização do uso destes aparelhos e os riscos a que a sociedade está exposta mesmo quando estes são aplicados por profissionais habilitados; É preciso compreender algumas peculiaridades destas tecnologias para responder as questões formuladas. CONSIDERAÇÕES: LASER As fontes de luz, tem tido maior aplicabilidade a cada dia, produzem efeitos biológicos na pele através da interação por três mecanismos principais: fotoquímico, fototérmico e fotomecânico. O LASER e a luz intensa pulsada interagem especialmente pelo dano fototérmico. O termo LASER é um acrônimo inglês: Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation; e significa a amplificação da luz por emissão de radiação estimulada. Existe sempre uma fonte de energia (geralmente elétrica) que estimula átomos num meio líquido, gasoso ou sólido que dá nome ao LASER (diodo, neodímio, yag, alexandrita, entre outros. Estas moléculas quando estimuladas, se organizam e saem ordenadamente pela extremidade do LASER, atingindo a pele e provocando um dano que é o objetivo do tratamento. O uso do LASER cada vez mais apresenta novas aplicabilidades e são muitos os aparelhos disponíveis. Cada um deles destinado ao tratamento de determinada lesão. Os aparelhos podem ser pulsados, contínuos e pseudocontínuos (estes ditos Q-switched ou quality switched). Os aparelhos de LASER, de acordo com as normas básicas de segurança, exigem uma sala adequada (instalações elétricas, rede hidráulica, iluminação e ventilação) além de
equipamentos de proteção ocular ao médico, auxiliares e paciente. Há risco de dissipação da luz do LASER através de vidros sendo obrigatória a vedação de todas as aberturas da sala com material opaco, assim como ausência de materiais refletores dentro da sala. Materiais inflamáveis não devem ser usados no ambiente: álcool, acetona, cateter de oxigênio e anestésicos voláteis podem explodir ao contato com a energia do LASER. Os médicos e a equipe de apoio devem receber treinamento e ser familiarizados com a manipulação do aparelho. Os aparelhos são compostos por: uma fonte de energia, um meio ativo (sólido, líquido ou gasoso) e um tubo de ressonância. Esta fonte excita os átomos do meio ativo que ao retornarem ao estado de repouso imitem fótons de luz ou radiação. Estes fótons liberam em progressão logarítmica mais energia organizada em uma onda coerente, colimada e monocromática, em um curto período de tempo, que provoca no tecido alvo uma explosão devido à alta temperatura. A ação pode ser de corte ou coagulação. O dano tecidual pode ser intenso. Os modelos ultrapulsados, operam com altos picos de energia, pulsos mais longos e intervalos entre os pulsos mais demorados, levam à vaporização do tecido com mínimo dano térmico. Os novos equipamentos oferecem alternativas que atingem a pele mais profundamente o que aumenta a chance de efeitos colaterais. O uso do LASER é complexo e depende de vários fatores. Compreender os mecanismos pelos quais determinado aparelho funciona é fundamental para um tratamento adequado ao paciente. O uso dos aparelhos de LASER baseia-se em três parâmetros físicos: irradiância, fluência e tempo de exposição. Estes parâmetro variam entre os tipos de LASER e num mesmo tipo, entre os diversos fabricantes do mercado. O que dificulta a padronização e aumenta a necessidade de conhecimentos técnicos e treinamento específico. Irradiância ou densidade de força é a quantidade/intensidade de energia liberada por área de pele tratada em um pulso (watts/ cm 2 ), quanto mais curto for o pulso, maior vaporização, se baixa, promove a coagulação. Fluência ou densidade de energia é a energia liberada por área de tecido em determinado intervalo de tempo (joules/cm 2 ), quanto maior, mais destrói o tecido. A ação do LASER varia conforme o que se deseja tratar, ou seja, um cromóforo específico. Cromóforos são átomos ou moléculas que absorvem a energia dos fótons provenientes dos diversos tipos de laser. Os cromóforos alvos na pele a ser tratada são basicamente a água, melanina, hemoglobina e pigmentos exógenos, como tintas de tatuagem. Basicamente o LASER é guiado por diferentes cores, para cada cor que se deseja destruir existe um LASER. As cores alvo no tratamento em geral são: o pigmento (marrom das manchas escuras), vermelho (dos vasos), além da água da pele (presente entre o colágeno). O
comprimento de onda específico do LASER utilizado deverá ser absorvido pelos cromóforos específicos do tecido alvo, que deverá ser o mais próximo do pico de absorção do cromóforo a ser irradiado, evitando atingir os outros cromóforos presentes na pele. É necessário que o comprimento de onda seja longo o suficiente para atingir a camada em que se encontra o problema a ser tratado, muitas vezes profundamente da pele. Quanto maior o comprimento de onda da luz visível, maior a penetração no tecido. Assim: ultravioleta < azul < verde < amarelo < vermelho < infravermelho, sendo que de 488 a 1064 nm, contudo o LASER de CO 2 está na faixa de 10600 nm. Para que a luz produza algum efeito biológico na pele tem que ser primeiro absorvida, e na sequência transformar a radiação óptica em diferentes formas de energia, usualmente calor. Para a pele aplicamos o que se chama de fototermólise seletiva ou seja a absorção tecidual específica por um tipo de luz acarreta a destruição seletiva do tecido (cromóforo). Outro conceito importante é o tempo de relaxamento térmico (TRT), é o tempo necessário para que tecido irradiado perca 50% da energia recebida, ou seja, é o tempo de resfriamento, sem ocorrer difusão e destruição do tecido vizinho, portanto, pulsos maiores que o TRT do tecido alvo levarão a difusão térmica ao tecido vizinho e, consequentemente, provocarão dano térmico indesejável com riscos aumentados de cicatrizes inestéticas. Existem LASERs que destroem visivelmente a pele (ablativos) e outros que só provocam danos microscópicos (não ablativos), estes causam dano térmico ao nível da derme (vasos, melanina, pigmento exógeno) e não removem a epiderme. Os LASERs se desenvolveram para aumentar a segurança dos tratamentos, reduzindo riscos de cicatrizes, evitando maiores sangramentos. Hoje são utilizados para evitar cirurgias convencionais em: resurfacing (tratamento do fotoenvelhecimento), transplante de cabelo, blefaroplastia, retirada de pigmento de tatuagem, tratamento de câncer cutâneo (com terapia fotodinâmica 1 ), lesões pigmentadas benignas superficiais, verrugas virais, condiloma acuminado, tumores benignos da pele, lesões pré-malignas (papulose bowenóide, queratose actínica, queilite actínica) e cirurgia de unha encravada. A demanda maior é de uso cosmético, 1 A Terapia Fotodinâmica (TFD), é uma modalidade terapêutica que combina fotoquimioterapia com luz de LASER e utiliza derivados porfirínicos, que possuem afinidade citotóxica seletiva por células tumorais, tornando-as fotossensíveis e alvo para a irradiação com LASER. A emissão de luz pode vir de LEDs (Light Emitng Diodes) ou da luz pulsada. A TFD também é utilizada para rejuvenescimento cutâneo, fotodiagnóstico, tratamento de doenças pré-cancerosas (queratose actínicas) e inflamatórias (acne, rosácea e hiperpigmentação). O efeito colateral mais comum é a dor e a queimação no momento da aplicação, podem ocorrer também eritema suave ou intenso, e sensibilidade à luz do sol.
especialmente para depilação 2 (redução permanente de pelos, através de diversas seções). As exigências estéticas costumam estar no primeiro plano dos interesses das pessoas que procuram um tratamento a LASER. Estes dispositivos apresentam riscos, para o paciente e para as pessoas circundantes. Atualmente, as exigências regulatórias para estes tratamentos não estão padronizadas no Brasil e em diversos outros todos os países. LUZ INTENSA PULSADA OU LUZ PULSADA A luz intensa pulsada (LIP) ou luz pulsada (LP) de alta energia não é propriamente um LASER, pois emite luz não coerente, com espectro de ondas contínuo de 500 a 1200nm, pulsos que variam de 0,5 a 20mseg, em sequência (simples, duplos ou triplos), os fótons têm como alvos a melanina, a hemoglobina e a água contida no colágeno. O aparelho usa filtros específicos que separam a luz visível selecionando o comprimento de onda, para o tratamento de lesões mais superficiais ou mais profundas. Como apresenta espectro abrangente, atua em muitos tipos de lesões, tanto em lesões pigmentadas, vasculares ou tatuagens, quanto no estímulo da neocolagênese. Por este motivo é menos específica para o tratamento de determinada indicação, por exemplo quando se deseja tratar um vaso é possível destruir a melanina da pele inadvertidamente, deixando uma mancha clara no local tratado. As principais indicações são as lesões vasculares (telangectasias, mancha vinho do porto, hemangiomas tuberosos e cavernosos, microvarizes de membros inferiores), epilação prolongada, lesões pigmentadas benignas e pigmentos de tatuagem, lembrando sempre que há menor seletividade geralmente necessitando de maior número de seções e tratamento mais cuidadoso para evitar destruição de outros cromóforos. Os efeitos colaterais mais importantes são as hiper e as hipocromias decorrentes de queimaduras. Na LIP também é obrigatório o uso de óculos de proteção pelo médico e pelo paciente, pois pode haver dano ocular pelo calor ou pela própria luz. OUTRAS TECNOLOGIAS Além do LASER e da Luz Pulsada existem os aparelhos de radiofrequência (RF) e de infravermelho (IV) e ainda as combinações LP + RF ou RF + IV numa mesma ponteira, sempre com o intuito de maximizar os resultados. Embora tenham com propostas terapêuticas semelhantes, os mecanismos físicos são diferentes. A radiofrequência emite elétrons e tem como 2 A Epilação pode ser realizada com LASERs ou fonte de luz de alta energia (LP) que consigam atingir, seletivamente, as porções inferiores dos folículos pilosos, os comprimentos de onda são acima de 600nm, e leva à ocorrência de fibrose intra e perifolicular e à diminuição definitiva dos pelos, mas não seu desaparecimento total. A duração dos pulsos é fator importante para que não ocorram cicatrizes ou discromias. Os principais aparelhos utilizados para epilação são: long pulse Ruby LASER (694nM); long pulse Alexandrite (755nm); Q-switched Nd Yag (1064nm); luz pulsada de alta energia (600 a 1200nm); e o LASER de Diodo (800nm). Os resultados obtidos são variáveis e dependem da cor e espessura dos pêlos e da área a ser tratada. A epilação por estes métodos quando realizada por profissionais não treinados, pode apresentar em alguns pacientes um efeito paradoxal, estimulando o crescimento de pelos em áreas não tratadas próximas à aplicação; ocorre especialmente naqueles com sensibilidade aos hormônios masculinos (portadores de síndrome do ovário policístico e hiperandrogenismo ovariano), em torno de 0,6% a 10% da população.
base a impedância, ou seja, transferência de energia aos tecidos, promovendo o aquecimento volumétrico da derme profunda e do tecido subcutâneo; enquanto o infravermelho é uma luz que atua na faixa do infravermelho curto, de 800 a 1350nm, sendo bem absorvida pela água contida nas estruturas da derme e sua ação é semelhante à RF. RADIOFREQUÊNCIA A Radiofrequência (RF) pode ser ablativa ou não ablativa, unipolar ou bipolar, e fracionada ou não. A RF ablativa é utilizada no tratamento de pequenas lesões cutâneas. A RF não ablativa é direcionada para o tratamento da flacidez facial e corporal, gordura localizada, lipodistrofia ginóide (celulite corporal) e cicatrizes de acne. O método consiste no aquecimento volumétrico na derme profunda e do tecido subcutâneo, que pode chegar entre 65 e 75ºC (com risco de queimaduras na pele) e até 20 mm de profundidade, ou seja, até a hipoderme (tecido gorduroso abaixo da pele). A RF bipolar proporciona aquecimento superficial, entre 2-4mm na derme. Atualmente já existem aparelhos que usam RF tri e hexapolar, o que faz com que o fluxo de elétrons na área aplicada seja maior, gerando mais calor na área aplicada. Como a tecnologia envolve elétrons, não há risco de lesão ocular e não é necessário o uso de óculos de proteção. Entretanto outros riscos da aplicação inadequada incluem: queimaduras, manchas e cicatrizes. O resultado é muito variável e depende de reação individual. A técnica a ser empregada depende do aparelho utilizado, sendo necessário o controle da temperatura epidérmica, com medidores de temperatura cutânea, se o aparelho não tiver resfriamento. É necessário o conhecimento dos vetores de tração da pele, onde a energia deverá ser concentrada. O método não pode ser utilizado em pacientes com marcapassos, implantes ou próteses metálicas. O efeito colateral mais comum é o eritema temporário, bolhas podem ocorrer principalmente nas áreas sobre proeminências ósseas que podem evoluir para cicatrizes, raramente há ocorrência de lipoatrofia e dor persistente. INFRAVERMELHO O Infravermelho (IV) é um método não ablativo e pode ser fracionado ou não, e pode atingir a temperatura de 65 a 75ºC na derme. A técnica depende do aparelho utilizado. A radiação infravermelha é um agente térmico superficial usado para alívio da dor e rigidez, para aumentar a mobilidade articular e favorecer a regeneração de lesões de tecidos moles e problemas da pele. Esta tecnologia em baixas intensidades é tradicionalmente utilizada em tratamentos fisioterápicos e ortopédicos. Para uso médico tem o objetivo de estimular a produção de colágeno, reduzindo a flacidez. As radiações são caracterizadas por comprimentos de onda de 0,78-1000 µm, que se acham entre as microondas e a luz visível. Muitas fontes que emitem luz visível ou radiação ultravioleta (UV) também emitem IV. A International Commission on
Illumination (CIE) descreve a radiação infravermelha em termos de três bandas biologicamente significativas, que diferem no grau com que são absorvidas pelos tecidos biológicos e portanto em seu efeito naqueles tecidos: IVA: valores espectrais de 0,78-1,4 µm IVB: valores espectrais de 1,4-3,0 µm IVC: valores espectrais de 3,0-1,0 mm. Os comprimentos de onda principais usados na prática clínica são aqueles entre 0,7 µm e 1,5 µm e estão portanto concentrados na banda de IVA. Os aparelhos de uso médico podem chegar até 2 µm. Os efeitos colaterais mais frequentes são a dor e o eritema transitório, raramente ocorre queimadura, entretanto, deve-se ter cuidado especial com as proeminências ósseas pois refletem o calor e facilitam as queimaduras, formação de bolhas, alterações da pigmentação da pele e cicatrizes também podem ocorrer. Necessitam de treinamento adequado para sua utilização. Não há necessidade de formação médica para realização deste tratamento. O uso fisioterápico para tecidos moles e artropatias é consagrado. CONTRA INDICAÇÕES, EFEITOS COLATERAIS E COMPLICAÇÕES Para realizar estes procedimentos é preciso: uma adequada avaliação prévia, com identificação de doenças associadas, de distúrbios de cicatrização, com o correto diagnóstico do que deverá ser tratado com o LASER e qual o tipo de aparelho a ser usado. Contra-indicações devem ser consideradas caso a caso: 1. Gravidez, 2. Uso de marcapasso, 3. Doenças auto imunes (Lupus Eritematoso e Doenças Fotossensíveis), 4. Desordens endocrinológicas (hipertricose e hirsutismo) e tumores virilizantes, 5. História de preenchimento com metacrilato (PMMA), 6. Fototipos altos (V e VI), 7. Uso de fotossensibilizantes tópicos e sistêmicos, uso de plantas fotossensibilizantes ou fototóxicas tópicas e orais (chás), 8. Uso de retinóides orais (isotretinoína e acitretina), devendo ser respeitado o tempo de segurança, 9. Pele recentemente bronzeada, 10. Presença de câncer de pele (na área tratada) ou qualquer outro tipo de câncer em algumas circunstâncias, 11. Uso de quimioterapia contra câncer, como, por exemplo: Ducabaxine, Fluorouracil, Methotrexate, etc.
12. Presença de nevo ( pintas ) na área tratada, Efeitos colaterais A segurança e a eficácia dos LASERs são atribuídas à teoria da fototermólise seletiva, o ajuste desses parâmetros é individualizado de acordo com o aparelho LASER, o tipo de pele do paciente e a condição a ser tratada. Conhecer os efeitos colaterais dos LASERs, que emitem radiação, faz-se necessário para prevenir, diagnosticar e tratar precocemente, com a finalidade de minimizar os problemas e as sequelas. Os LASERs não ablativos e fracionados apresentam menos efeitos colaterais do que os ablativos; no entanto, podem causar dano cutâneo se usados inapropriadamente. Nos LASERs ablativos fracionados as complicações na maioria das vezes estão associadas à profundidade do dano cutâneo, causada pelo excesso do número de passadas, pela densidade utilizada, pela duração do pulso e pela fluência. Os efeitos colaterais esperados e decorrentes da técnica, que ocorrem em todos os pacientes, incluem eritema, edema, prurido moderado, sensação de calor local e áreas exsudativas. Outros efeitos colaterias são variáveis de acordo com cada paciente e são listados abaixo: 1. Desconforto ou dor: habitualmente é pouco doloroso e ocorre principalmente após epilação. 2. Eritema: ocorre em algum grau, em praticamente todos os procedimentos a LASER, com duração de até 24h, podendo em raros casos tornar-se persistente com um eritema reticulado, principalmente nas pernas pós epilação. 3. Púrpura: ocorre geralmente após o uso do LASER de corante pulsado e pode durar de sete a 14 dias; na remoção de tatuagem ocorre sangramento puntiforme ou púrpura principalmente em lesões profundas e quando os pacientes fazem uso de aspirina ou anticoagulantes orais. Embora não seja comum, outros aparelhos podem causar púrpura, tais como o LASER Erbium glass e aqueles destinados à epilação. 4. Bolhas e crostas: ocorrem devido ao dano térmico na epiderme, tanto pelo uso de elevadas fluências como pelo excesso de cromóforo; podem ocorrer com qualquer aparelho, mas são mais frequentes com os LASERs Q-switched (QS), já que o princípio básico desse aparelho é a destruição do cromóforo por explosão, também o LASER de rubi apresentou lesões em especial nos fototipos IV a VI. 5. Milia: ocorrem principalmente durante o processo de cicatrização que se segue aos resurfacings ablativos com LASER de Erbium: YAG e de CO2. 6. Foliculite: costuma ocorrer em áreas tratadas após sudorese excessiva ou exercícios físicos, sendo que o risco aumenta quando o paciente realiza natação ou banho de imersão quente próximo às sessões de LASER.
7. Acne: pode ocorrer, entre uma a duas semanas, em até 80% após resurfacing ablativo tradicional, e de dois a 10% no LASERs fracionados, decorrente da epitelização folicular anormal, principalmente quando há história de acne prévia; contribuem para o quadro o uso de unguentos à base de vaselina, curativo oclusivo e corticóides tópicos de média e alta potência; a suspensão destes produtos e o uso de antibióticos e antinflamatórios hormonais podem ser necessários. 8. Erupção acneiforme: um dos estudos evidenciou em 411 pacientes até 6,4% de erupções acneiformes pós-epilação, com LASERs de Nd:YAG e de alexandrite, sendo que a maioria dos casos ocorreu com o primeiro. 9. Infecções bacterianas: são caracterizadas por dor, prurido, áreas com eritema acentuado, secreção amarelada e fétida, pústulas e erosões com crostas que aumentam o risco de cicatrizes; ocorrem com mais frequência quando o procedimento é realizado em toda a face e entre o 2º e o 10º dia; os LASERs não ablativos fracionados tem incidência abaixo de 0,1%. Um trabalho demonstrou que mais de 50% das infecções aconteceram devido a Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, e espécies de Candida. Corsta melicéricas sem dor habitualmente são decorrentes da infecção por Streptococcus pyogenes e à vezes por Staphylococcus aureus. A situação mais grave, se não for devidamente diagnosticada, é a infecção pelo Staphylococcus aureus coagulase positiva que pode causar a síndrome do choque tóxico. Há relatos de infecções tardias, de três a cinco semanas após o término do antibiótico, após resurfacing de toda a face com LASER de CO 2, possivelmente relacionadas com os cremes hidratantes usados nos curativos abertos. O uso de curativos oclusivos pós resurfacing, com a finalidade de diminuir o desconforto e acelerar a cicatrização, também favorece a infecção, que pode chegar a 20%. Um antibiótico sistêmico deve ser usado nestas situações, e preventivamente especialmente se for portador de valvulopatia cardíaca ou imunossuprimido. A cultura com antibiograma é necessária para melhor conduzir o caso. 10. Infecções fúngicas: habitualmente iniciam-se entre o sétimo e o 14º dia do procedimento, entre um e 3% dos ressurfacings, e são causadas pela Candida albicans. Ocorre vermelhidão intensa da pele, com prurido, dor, erosões esbranquiçadas e presença de lesões satélites ao redor da área tratada. O diagnóstico é confirmado pelo exame micológico direto. Tratamento profilático não é usual a não ser quando há história de queilite angular, diabetes, imunossupressão ou candidíase oral, ungueal ou vaginal. 11. Infecções virais: As infecções por herpes vírus simples ocorrem no resurfacing com LASER ablativo fracionado e não ablativo entre 0,3% e 2%, e nos LASERs ablativos tradicionais, de 2% a 7%, sendo as maiores responsáveis por cicatrizes, e costuma ocorrer na primeira semana pós procedimento e provocando retardo na cicatrização prurido, disestesias e erosões superficiais, sem a formação de vesículas e pústulas devido à ausência da epiderme. Como a maioria dos pacientes apresenta infecção subclínica a profilaxia faz-se
necessária para o LASER ablativo quando usado em toda a face ou na área perioral e sempre que houver história no resurfacing com LASERs não ablativos fracionados, embora algumas vezes, mesmo com a profilaxia, verifica-se infecção herpética, a dose deve ser aumentada à equivalente para o tratamento do herpes zoster, eventualmente se ocorrer a disseminação a terapia será intravenosa com internação hospitalar. 12. Outras infecções: há relato de um caso disseminação de verruga viral na face pós LASER de CO 2, com resolução espontânea após cinco dias. Há na literatura caso de infecção por Mycobacterium fortuitum pós resurfacing em face, em que ocorreram nódulos eritematosos indolores que melhoraram após múltiplas incisões e drenagens associadas à antibioticoterapia oral durante quatro semanas; a infecção por micobactéria habitualmente inicia-se entre a quarta e a sexta semana após o tratament. Existe relato de abscesso para faríngeo por Staphylococcus aureus 10 dias após o resurfacing com o LASER de CO 2 na linha da mandíbula e do pavilhão auricular ipsilateral, devido ao diagnóstico tardio. 13. Cicatrização retardada e cicatrizes: a cicatrização retardada é mais frequente com os LASERs ablativos, no entanto, doenças do colágeno, tabagismo e infecções podem predispor esta situação e levar à evolução para cicatrizes inestéticas; o ajuste inadequado dos parâmetros do aparelho (fluência e duração de pulso) e as infecções no período pós LASER podem ser a causa também. 14. Alterações pigmentares: a hiperpigmentação pós-inflamatória (HPI), geralmente temporária, ocorre pelo depósito de melanina em resposta ao dano térmico provocado pelo LASER, pode ser observada em quase todos os procedimentos a LASER, sendo mais comum nos pacientes de fototipo alto, mesmo com baixa fluencia, principalmente relacionados aos aparelhos Nd:YAG, rubi e alexandrite, na epilação com LASER de diodo a HPI variou de 0,25% a 12,5%. Embora sejam usados dispositivos para resfriamento com a intenção de minimizar os efeitos colaterais, já existem trabalhos em que foram observados um pequeno número de HPI causados por estes equipamentos e nesses casos foi de carater persistente e resistente ao tratamento, limitada à área de contato da ponteira, mesmo com o uso de baixas energias. A hipopigmentação costuma ser temporária e decorre de alterações nos melanócitos na junção dermoepidérmica; é mais comum com os LASERs que têm como cromóforo a melanina ou os pigmentos exógenos; em um estudo foi observada a ocorrência de 10% dos 900 pacientes avaliados quando da utilização de LASERs de Nd:YAG, rubi e alexandrite para epilação; esta complicação ocorre habitualmente devido ao uso de fluências altas. Os LASERs para remoção de lesões pigmentadas que mais causam hipopigmentação, em ordem decrescente de frequência, são os de rubi, alexandrite e Nd:YAG. Os LASERs quase contínuos de criptônio (520-530nm), de KTP (532nm) e de vapor de cobre (511nm); esses LASERs verdes causam excessivo dano térmico no tecido normal, pois os pulsos longos excedem o tempo de relaxamento térmico dos melanossomos, o que pode gerar modificações texturais e discromias. Os aparelhos de LASERs
que mais causam complicações para remoção de tatuagens são, em ordem decrescente, os de CO2 de onda contínua, rubi QS, alexandrite QS e Nd: YAG QS; sendo que a hipopigmentação, pode ocorrer em 25 a 50% dos casos, que se recupera em período de três a seis meses de exposição ao sol. A hiperpigmentação é rara, e acontece em menos de 1% dos casos. A luz intensa pulsada (LP) pode ser usada para o tratamento de tatuagens, e seu uso parece estar mais associado às hipocromias e cicatrizes hipertróficas do que os LASERs QS. As tatuagens cosméticas de cor marrom, preta ou vermelha para contorno dos lábios, olhos e sobrancelhas normalmente contêm ferro ou óxido de titânio e podem escurecer a região cutânea após o uso de qualquer LASER pulsado ou QS; pois o óxido férrico é convertido em ferroso que produz um pigmento enegrecido que tatua a pele e pode ser refratário ao tratamento e tornar-se permanente. 15. Malignização de lesões melanocíticas: não há relatos de malignização de lesões melanocíticas pelo uso de LASER, entretanto precisa-se ter cautela, pois em análise histologica foi verificada redução somente das células névicas superficiais, e não as da derme reticular profunda em nevos melanocíticos irradiados com LASER, o que prejudica o acompanhamento clínico desta lesões. 16. Prurido: mais de 90% dos pacientes apresentam prurido e pode permanecer de três a 21 dias, a maioria inicia-se nas duas primeiras semanas, secundário à cicatrização fisiológica. Outros fatores favorecem a ocorrência de coceira, ou seja, ressecamento, formação de crostas, irritação induzida por emolientes ou medicações tópicas, quadro infeccioso e desconforto psicológico. Infecção e dermatite de contato devem ser afastadas, a orientação inclui não se coçar, para não deixar cicatrizes permanentes. 17. Dermatite de contato: comumente é irritativa e raramente é devido a uma reação de hipersensibilidade retardada tipo IV verdadeira; varia de 5 a 10%, nas 4 primeiras semanas e deve-se ao uso de produtos tópicos tais como perfumes, propilenoglicol, lanolina, produtos de limpeza, fitoterápicos, maquiagem, emolientes e pomadas antes da pele estar completamente reepitelizada. Pode levar a atraso na cicatrização cutânea. 18. Hipertricose paradoxal: é uma complicação que ocorre de 0,01 10,2% em áreas glabras adjacentes à área àquela da pós epilação a LASER, principalmente com o uso da LP, e do LASER de alexandrite; outro estudo demonstrou que cerca de 10,9% dos pacientes em que foram usados LASERs alexandrite e Nd:YAG 1.064nm e a LIP apresentaram nas áreas tratadas e que tinham pelos finos o crescimento de pelos grossos e escuros (pelos terminais); acredita-se que uma das causas desse efeito colateral seja a dissipação de energia térmica subterapêutica para as áreas adjacentes ao tratamento com consequente estimulação de folículos pilosos, que foi contornado com o protocolo que recomenda o resfriamento das áreas adjacentes à região tratada e duas passadas na área tratada em todos os pacientes.
19. Leucotriquia: o desenvolvimento de pelos claros permanente ou temporariamente a foi relatado pós epilação com LASER ou LIP. 20. Complicações oculares: são umas das maiores preocupações pós epilação a LASER, principalmente quando a área a ser tratada é a periocular; decorrente do aquecimento dos tecidos que a absorvem, há relatos de atrofia de íris e de uveíte pós epilação de sobrancelhas com o LASER de diodo. A recomendação é que se usem de protetores intra ou extraoculares de acordo com o caso e que o feixe do LASER não seja posicionado em direção aos olhos. 21. Retração palpebral leve e transitória no pós-operatório imediato pode ocorrer em um pequeno número de pacientes e se resolve espontaneamente 22. Ectrópio: condição rara, que pode ocorrer nas pálpebras inferiores, principalmente, após procedimentos agressivos com LASER; que mesmo com os fracionados. Pálpebras flácidas e a blefaroplastia prévia são fatores que aumentam o risco de ectrópio. O manejo desta complicação se faz com massagem, associada ao uso de corticosteroides tópicos ou intralesional, eventual correção cirúrgica pode ser necessária. 23. Sinéquia: geralmente ocorre nas pálpebras inferiores nos primeiros dias do PO; a intervenção deve ser precoce com o rompimento delicado da superfície membranosa. 24. Eritema cutâneo transitório pós-resurfacing: ocorre em 100% dos pacientes, pode persistir por um a oito meses sendo mais prolongado nos procedimentos ablativos; com o LASER de CO 2 ablativo a média é de 3,5 meses (12,5%), e com o não ablativo, o eritema é considerado persistente se perdurar por mais de quatro dias (<1%). O mecanismo do eritema é incerto, mas pode estar associado à resposta inflamatória com fluxo sanguíneo aumentado, imaturidade da epiderme, reduzida absorção da luz pela melanina e diminuição da dispersão óptica da luz na derme. As pálpebras superiores são as mais afetadas. Está diretamente condicionado ao maior número de passadas e à maior profundidade o que proporciona melhor resultado, no entanto, a cicatrização será mais demorada e o eritema mais persistente. Também sofre influencia da sobreposição da radiação do LASER, de desbridamento agressivo intraoperatório da pele ressecada, da ocorrência de dermatite de contato no PO, de cicatrização retardada devida a infecção,de trauma e do uso de substâncias irritantes. O tratamento do eritema persistente e recalcitrante poderá ser feito com o LASER corante pulsado ou luz intensa pulsada (LIP), e com luz vermelha emitida por diodo (LED). 25. Reações alérgicas: podem ser locais, urticariformes e sistêmicas (anafilaxia e dispneia), e acredita-se que seja decorrência da difusão do pigmento após sua fragmentação, o intervalo para o aparecimentos da alergia pode ser de até 6 dias. Aplicações inadequadas habitualmente são decorrentes de inexperiência com a técnica, formação deficiente, seleção inadequada de pacientes, indicação e diagnóstico incorretos, aplicação de pulsos sobrepostos, uso de parâmetros excessivos ou incapacidade de ajustá-los e gerenciamento impróprio no pós operatório.
RISCOS NA MANIPULAÇÃO E APLICAÇÃO Alguns aparelhos necessitam de cuidados redobrados na sua manipulação podendo causar danos para o aplicador e para o paciente, são eles: 1. Dano permanente na retina, com cegueira parcial periférica ou total, devido à presença de pigmento e de vasos (LASER), 2. Os raios ultravioletas (UV) não são filtrados e podem causar catarata e dano permanente na córnea e no cristalino (LIP), 3. Luz Azul e Luz Verde podem causar dano à retina, 4. A íris como a retina é rica em melanina e possui pequenas quantidades de hemoglobina, e a absorção desta energia pode causar dano ao músculo esfíncter da íris que controla a entrada da luz, levando a hipertensão ocular, glaucoma e cefaléia (narrow beam LASER - IPL), 5. Uveíte, distorção da pupila, sinéquia posterior, atrofia da íris, catarata nuclear, defeito no campo de visão, hole macular e ferida em retina, atinge mais os indivíduos de olhos azuis e verdes do que os de olhos castanhos (LASER - LIP), 6. Não existem estudos sobre a segurança no uso em grávidas e sobre o desenvolvimento fetal. CELULITE OU LIPODISTROFIA GINÓIDE Cabe também neste parecer tecermos considerações a respeito do tratamento para Adiposidade Edematosa ou Lipodistrofia Ginoide ou Dermatopaniculose Deformante, entidade comumente chamada de celulite, pois apesar de não existir morbidade ou mortalidade é uma importante preocupação estética para um grande número de mulheres. Embora apresente alta prevalência, a literatura internacional mostra poucos, de baixa qualidade e contraditórios estudos. Os pesquisadores, são desestimulados a investir seu tempo e energia por estas publicações pseudocientíficas, e também por considerarem que a celulite é uma condição nosológica e, portanto, uma expressão fisiológica da adiposidade feminina. As três principais hipóteses etiológicas baseiam-se em: alterações anatômicas e hormonais, microcirculação e processo inflamatório crônico. Os tratamentos podem ser não invasivos e invasivos. Poucas são as evidências científicas para todas as modalidades citadas abaixo. Os tratamentos não invasivos não envolvem substâncias biologicamente ativas (medicações). São eles: Massagem/Endermologia - há discordâncias na literatura quanto à eficácia. 1. Luz Intensa Pulsada (LIP) - o estudo disponível foi realizado com metodologia inadequada.
2. LASER existem dispositivos que associam LASER e LIP, com massagem, vácuo, ultrassom e até mesmo vários métodos num mesmo equipamento, LASER e massagem, RF e IV com massagem; LASER de baixa intensidade e massagem, RF uni ou bipolar (aprovado nos Estados Unidos pelo Food and Drug Administration - FDA para uso em rugas) e Ultrassom Transdérmico Focado, no entanto, todos os trabalhos relacionados a estes tratamentos apresentam falha metodológica. Os tratamentos invasivos podem ser com substâncias biologicamente ativas 3 ou sem substâncias biologicamente ativas 4. Neste grupo a lipoaspiração é padrão ouro para diminuição de tecido adiposo; as demais técnicas apresentam poucos estudos. Recentemente a modalidade mais explorada pela mídia é o aparelho de LASER Nd:YAG de 1064nm para LASERlipólise, ele foi aprovado nos Estados Unidos em outubro de 2006 e há cerca de 3 anos vem sendo usado no Brasil. Com o objetivo de tratar o tecido subcutâneo, para remoção de gordura e melhora do contorno corporal e da face. Consiste na aplicação do LASER diretamente no tecido adiposo com a finalidade de destruir por congelamento a gordura e, simultaneamente, estimular a neoformação de colágeno dérmico. O mecanismo de ação baseia-se no princípio da fototermólise seletiva, sendo tecidos alvo ou cromóforos: a gordura e o colágeno, que provoca a termolipólise e a desnaturação das fibras colágenas com a manutenção da arquitetura septal, e a retração cutânea. Devido à coagulação de pequenos vasos subcutâneos, há reduzida perda sanguínea e equimoses. Os efeitos colaterais mais frequentes são: desconforto, equimose, eritema e edema, com resolução em até uma semana após o procedimento, podem ocorrer infecções locais e queimaduras, mas não foram descritas complicações sistêmicas. O retorno às atividades diárias ocorre em 24 horas. Existem poucos estudos e este método ainda não apresenta medicina baseada em evidência por seus pequenos grupos de aplicação e publicação. LASERs e LIPs de Uso Doméstico Faz-se necessário, também, tecer algumas considerações sobre os LASERs e LIPs de Uso Doméstico, visto que a Sociedade Europeia de LASER em Dermatologia preocupada com a comercialização de aparelhos baseados em luz para uso doméstico voltado para epilação, acne, rugas, celulite, alopecia, rejuvenescimento da pele e clareamento dos dentes, decidiu elaborar um guideline sobre o assunto. No Brasil, nenhum aparelho deste tipo apresenta registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), 3 A injeção local de produtos como a mesoterapia e a carboxiterapia não tem eficácia e segurança comprovada, e no caso dos injetáveis, alguns produtos são manipulados e apresentam risco de contaminação e de efeitos colaterais. 4 A subcisão, a lipoaspiração, a lipoescultura ultrassônica, a LASERlipólise e o transplante autólogo de tecido adiposo associado à aplicação de LASER são exemplos de tratamentos invasivos sem injeção de produtos.
entretanto muitos consumidores importam este tipo de aparelho sem adequada informação; e portanto, não é recomendado o seu uso, seja pelo paciente ou por indicação médica. TRATAMENTOS DE UNHAS USANDO LASER Os aparelhos emissores de luz tem sido usados para o tratamento de fungos ou micoses ungueais, que devem preferentemente ser confirmados com exames laboratoriais. Os aparelhos promissores, mas ainda sem evidência científica são: LASER Nd:YAG 1064nm, diodo emissor de luz para a terapia fotodinâmica. Atualmente não há evidência científica atualmente para sua indicação rotineira, pois os resultados são variáveis e não reprodutíveis em grandes amostras. CONSIDERAÇÕES FINAIS A compreensão dos mecanismos físicos envolvidos na terapia médica a LASER (cromóforos, fototermólise seletiva, fracionamento, ausência de ablação) trouxeram, sem dúvida, enormes benefícios aos pacientes. Infelizmente, a cultura popular e a mídia propagaram uma falsa segurança e uma falsa idéia da ausência de efeitos colaterais. Complicações acontecem após os tratamentos a LASER mesmo com médicos muito bem treinados. O estímulo da mídia e a solicitação destes procedimentos pelos próprios pacientes, popularizaram os tratamentos à LASERs, originando uma nova geração de profissionais com pouca experiência nesta modalidade de tratamento, formados em cursos relâmpago com duração de algumas horas, muitas vezes ministrados por profissionais não médicos. Os novos equipamentos oferecem alternativas que aprofundam o tratamento aumentando a chance de efeitos colaterais. Estes procedimentos vieram para ficar, entretanto mesmo as formas não ablativas ou fracionadas continua sendo agressivas e, como tal, requerem formação adequada para sua indicação e possíveis complicações. É inconcebível um profissional realizar um tratamento para os quais não esteja legalmente habilitado para conduzir as suas complicações. Em se tratando de saúde humana, o profissional habilitado para tratar é o médico 5, pois haverá a necessidade da correta indicação, aplicação do aparelho e condução do caso após o tratamento (orientação de produtos antiinflamatórios, analgésicos, protetores solares e manejo das possíveis complicações do uso de medicamentos). Qualquer sistema de LASER, LP, IV e RF pode potencialmente resultar em cicatrizes e dano ao tecido quando usado incorretamente. Por isso, a formação adequada do operador e suas habilidades são essenciais. Além disso, os efeitos colaterais e as complicações que ocorrem 5 em casos específicos o odontólogo está apto para realizar tratamentos a LASER nos dentes e os fisiterapêutas estão aptos a tratar distúrbios osteoarticulares com infravermelho.
com estas tecnologias podem reduzir-se significativamente se precocemente diagnosticados e conduzidas adequadamente. QUESITOS Após a revisão realizada sobre os questionamentos foram assim respondidos: 1. Qual o profissional habilitado para realizar o procedimento de depilação a LASER? Resposta: Por ser um procedimento invasivo, com riscos potenciais para a saúde do indivíduo, consideramos que somente o médico é o profissional habilitado para indicar o tipo de depilação e determinar todos os parâmetros necessários para que a depilação seja realizada com segurança e a contento. É obrigatória a avaliação prévia do paciente para afastar as contraindicações e as possíveis complicações. 2. A depilação a LASER pode ser feita somente por médico ou pode ser realizado por outro profissional? Resposta: A avaliação médica é fundamental para anamnese e exame físico, que determinará os parâmetros como fototipo, espessura e cor do pelo, presença ou não de bronzeamento em todas as áreas que seriam submetidas à depilação, história de cicatrizes ou eventos adversos em outras sessões de depilação, doenças que podem ser agravadas pela depilação, como vitiligo, etc. 3. Este outro profissional necessita de supervisão médica? Resposta: O médico presente no local, clínica ou consultório médico, tem a função de dirimir quaisquer dúvidas do paciente durante o tratamento e conduzir qualquer intercorrência. O paciente deve ser avaliado pelo médico antes e após toda a seção de depilação a LASER, com a finalidade e reduzir as chances de complicações. Este médico será responsável civil e criminalmente por qualquer evento adverso decorrente deste tratamento. 4. Qual a formação necessária para a realização do procedimento/ depilação? Resposta: Entende esta Câmara que a formação necessária é a habilitação em medicina. 5. Qual o profissional habilitado para avaliar a pele, diagnosticar doenças, tratar profilaticamente e conduzir as complicações? Resposta: Somente o médico treinado. 6. O LASER é indicado para o tratamento da onicomicose (fungos nas unhas)?
Resposta: Não, atualmente não existem estudos randomizados, controlados e duplo cegos para uso de LASER em onicomicose. resultados confiáveis. 7. Qual o aparelho LASER indicado para tratamento de onicomicose? Resposta: Diversos estudos estão em andamento, mas ainda não apresentam 8. Qual o profissional habilitado para manusear este aparelho para tratamento de onicomicose? Resposta: Quando houver evidências científicas que comprovem a eficácia e as vantagens dos LASERs para uso em unhas, ainda assim podem apresentar os mesmos efeitos colaterais e complicações descritas previamente, portanto, entendemos que será de uso médico. Entretanto, até que surjam evidências que provem a utilidade deste tratamento, o uso de LASER em onicomicose não deve ser recomendado. 9. Qual o profissional habilitado para a remoção de tatuagens? Resposta: Somente o médico é o profissional habilitado para indicar a forma mais adequada de remoção de tatuagens por ser um método invasivo. Diversas outras técnicas são disponíveis para remoção das tatuagens. Determinar qual o tipo e as cores da tatuagem, bem como qual o LASER a ser utilizado é função do médico que determinará os parâmetros necessários, o número de sessões e a segurança e do procedimento. É obrigatória a avaliação prévia do paciente para afastar as contraindicações e as possíveis complicações. 10. Qual o profissional habilitado para o tratamento do couro cabeludo com LASER? Resposta: Somente o médico é o profissional habilitado para indicar a forma mais adequada de aplicação do LASER de baixa intensidade para tratamento de alopecias, embora, existam poucas evidências científicas em relação aos resultados destes tratamentos. Determinar qual o LASER a ser utilizado é função do médico que determinará os parâmetros necessários, o número de sessões e a segurança e do procedimento. É obrigatória a avaliação prévia do paciente para afastar as contraindicações e as possíveis complicações. 11. Qual o profissional habilitado para realizar LASER, Radiofrequencia (RF), Luz Intensa Pulsada (LIP) e Infravermelho (IV)? Quais os riscos? Resposta: Somente o médico é o profissional habilitado para indicar e realizar a forma mais adequada de aplicação de resurfacing com LASER, RF, LIP e IV. O IV pode ser
aplicado por fisioterapeutas no caso de doenças osteo-articulares. Os riscos mais comuns são: queimadura, distúrbios da pigmentação transitória, hipopigmentação definitiva, distúrbios de cicatrização (lesões atróficas e cicatrizes hipertróficas), menos frequentemente podem ocorrer lesões eczematosas no local da tatuagem em tratamento (possivelmente por uma reação de hipersensibilidade mediada por células), lesões granulomatosas e lesões liquenóides; por inoculação, infecções como hepatite, HIV, tuberculose, sífilis, reativação de herpes simples e piodermites resultantes de má assepsia, entre outros. Por serem fontes de radiação a exposição indevida, eventualmente, pode levar a cegueira e afetar a gestação. 12. Quando um aparelho LASER, RF, LIP, IV, US Transdérmico é de uso exclusivo médico? Resposta: Em todos os casos em que há risco de complicações, em que seja aplicado em qualquer área do corpo do corpo humano, exceto os dentes, pois neste caso o dentista ou odontólogo pode ser o responsável pela aplicação. A radiação IV é tradicionalmente de uso fisioterápico para distúrbios osteo-articulares. 13. Quais os profissionais habilitados a solicitar exames? Resposta: Somente os médicos, odontólogos e médicos veterinários, dentro das suas habilitações podem solicitar exames, pois são os profissionais devidamente habilitados e capacitados para a correta interpretação dos resultados. É o parecer, S.M.J. Curitiba, 18 de dezembro de 2012. Cons.ª EWALDA VON ROSEN SEELING STAHLKE Parecerista Aprovado em Sessão Plenária n.º 3169.ª de 18/12/2012 CÂM IV.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Resolução CFM n.º 1634/2002 Resolução CFM n.º 1973/2011 Parecer CRM-PR n.º 2272/2010 Parecer CRM-PR n.º 1715/2006 Ofício Circular CFM n.º 142/2008-Presi Ofício Circular CFM n.º 08/2003-Sec 1. LASER em Dermatologia: princípios físicos, tipos e indicações. L.A. R. Torezan, N. E. G. S. Osório. An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 74(1): 13-20, jan./fev.1999. 2. LASER e luz pulsada de alta energia - Indução e tratamento de reações alérgicas relacionadas a tatuagens.t.g. Sacks, C B Barcaui. An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 74(1):13-20, jan./fev.1999 3. Fontes de energia não LASER no rejuvenescimento: parte II. R Mattos, A Filippo, L Torezan, V Campos, An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 79(6): 709-714, nov/dez. 2004. 4. Complicações com o uso de LASERs.Parte I: LASERs não ablativos não fracionados. A B P C E Ammar, FB Costa, CLP V Kalil, V B Campos. An Bras Der, matol. Rio de Janeiro, EMC, vol 3 nº 1, 2011 5. Complicações com o uso de LASERs. Parte II: LASER ablativo fracionado e não fracionado e LASER não ablativo fracionado. A B P C E Ammar, FB Costa, CLP V Kalil, V B Campos. An Bras Der,matol. Rio de Janeiro, EMC, vol 3 nº 2, 2011 6. LASER fracionado de CO 2 : uma experiência pessoal. V B Campos. An Bras Dermatol. Rio de Janeiro, vol 2 nº4, 2011 7. LASER de Erbium 2940nm fracionado com pulso duplo, para o fotorrejuvenescimento: estudo clínico e histopatológico dos efeitos no tecido cutâneo. R A Mattos, N Y S Valente, M Senise, V B Campos. An Bras Dermatol. Rio de Janeiro, vol 1 nº4, 2010 8. Celulite: artigo de revisão. J P Junqueira, M Afonso, T C M Tucunduva, M V B Pinheiro, E Bagatin. An Bras Dermatol. Rio de Janeiro, vol 2 nº 3: Artigo de revisão da literatura com crítica, 2010 9. Experiência em LASERlipólise: casuística de 120 casos no período de 2004 a 2010. S Tagliolatto, V B Medeiros, P C S Teresani, O G Leite, J V Filipe, C B Mazzaro, P A Rover, R R Oliveira Fernandes. An Bras Dermatol. Rio de Janeiro, vol 3 nº4, 2011 10. Depilação: diretrizes/guidelines clínicas sobre a segurança dos dispositivos lumínicos para a depilação localizada, Guidelines on the safety of light-based home-use hair removal devices. G. Town, C. Ash, C. Dierickx, K. Fritz, P. Bjerring, M. Haedersdal. European Society for