Sociedade Universitária Redentor Faculdade Redentor Pós-Graduação Lato-Sensu em Análises Clínicas AVALIAÇÃO DE LESÕES INTRA-EPITELIAIS ESCAMOSAS EM EXAMES CITOLÓGICOS REALIZADOS EM UM LABORATÓRIO NA CIDADE DE UBÁ, MG EVALUATION OF SQUAMOUS INTRAEPITHELIAL LESIONS ON PAP TESTS IN A LABORATORY IN THE CITY OF UBA, MG Marília Bertolato Ribeiro R. Mário Pereira Pontes, n 65, CEP:36506-000, Diamante de Ubá-MG marilia_bertolato@hotmail.com Me. Cláudio Verneque Guerson Mestrado em Teologia - Faculdade Jesuíta de Teologia e Filosofia Av. Rafael Gorrado, 326 Leopoldina/MG Telefone: (32) 9986-6367 email: Claudio_guerson@hotmail.com Resumo: O exame de citologia oncótica é o principal método adotado para rastreamento do câncer cervical e de suas lesões precursoras devido à sua eficácia e baixo custo. O objetivo deste estudo foi avaliar o padrão de lesões intra-epiteliais escamosas a partir de laudos citológicos de um laboratório pertencente a um hospital da cidade de Ubá-MG, no período de janeiro de 2011 a maio de 2011. Dos exames analisados, 6.260 (98,46%) apresentaram resultados dentro dos limites da normalidade, 60 (0,94%) apresentaram células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS), 27 (0,43%) foram de lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau (LSIL/HPV) e 11 (0,17%) de lesão intra-epitelial escamosa de alto grau (HSIL). Na amostra analisada (6.362) não houve alta incidência de casos positivos para lesões intra-epiteliais escamosas e não foi encontrado resultado de carcinoma invasor, mas em alguns exames positivos de HSIL não se poderia excluir microinvasão. Palavras-chave: Citologia; Lesão Intra-Epitelial Escamosa; Papilomavírus Humano.
1 Abstract: examination of cytology is the primary method used for screening of cervical cancer and its precursor lesions because of its effectiveness and low cost. The objective of this study was to evaluate the pattern of squamous intraepithelial lesions from cytologic reports of a laboratory belonging to a hospital in Uba-MG in the period from January 2011 to May 2011. From the tests analyzed, 6.260 (98,46%) were within normal limits, 60 (0,94%) had atypical squamous cells of undetermined significance (ASCUS), 27 (0,43%) were intraepithelial lesion squamous low-grade (LSIL / HPV) and 11 (0,17%) of squamous intraepithelial lesions of high grade (HSIL). In the analyzed sample (6362) there was a high incidence of cases positive for squamous intraepithelial lesions and was not found result of carcinoma, but in some tested positive for HSIL microinvasion could not be excluded. Keywords: Cytology; Squamous intraepithelial lesion; Human papillomavirus. 1 INTRODUÇÃO O câncer de colo do útero é a segunda causa de câncer em mulheres no mundo, com uma estimativa de incidência de 500.000 casos por ano (BOSCH et al.,1997; PARELLA; PEREA,1998). Nos países em desenvolvimento este tipo de câncer ainda constitui um verdadeiro problema de saúde pública. Menos de 5% da população feminina destes países consegue ser adequadamente rastreada, usualmente em clínicas privadas e em alguns centros urbanos, beneficiando geralmente as de mais baixo risco para a doença. Como resultado, a grande maioria dos casos é diagnosticada em fase avançada, com custos terapêuticos elevados e baixa possibilidade de cura, gerando repercussões socioeconômicas e psicológicas importantes (COX, 2004). Apesar do exame preventivo ter sido introduzido no Brasil desde a década de 1950, estima-se que cerca de 40% das mulheres brasileiras nunca tenham sido submetidas ao exame. A prioridade etária para a detecção precoce do câncer cervical é de 35 a 49 anos, tendo em vista que esse é o período correspondente ao pico de incidência das lesões precurssoras e que antecede ao pico de mortalidade por este câncer (BRASIL, 2002). A citologia cérvico-uterina ou exame citológico de Papanicolau é o principal método adotado para rastreamento do câncer de colo uterino devido a sua eficácia e baixo custo (BRASIL, Ministério da Saúde, 2001; PERLMAN et al., 2003; LEROY; BOMAN, 2003). Consiste na coleta de material para exame da ectocérvice (parte externa), do fundo de saco posterior da vagina e da endocérvice (parte interna), sendo assim uma coleta tríplice (CEARÁ,1998). É realizado um estudo das células
2 descamadas no conteúdo vaginal ou removidas mecanicamente com auxílio de uma espátula ou escova, para definir o grau de atividade biológica das mesmas (KURMAN e SOLOMON, 1997). Detecta alterações pré-neoplásicas e neoplásicas, o que permite a prevenção de cânceres invasivos pela identificação de suas lesões precursoras (LEROY; BOMAN, 2003). Nos casos em que há alteração do padrão normal do epitélio cervical, encaminham-se as pacientes para avaliação colposcópica (SPUHLER; SAUTHIER, 1993; VAN et al., 1998). Além do exame citopatológico, existem também os exames histopatológico e colposcópico. A histopatologia está baseada no critério morfológico arquitetural e celular, sendo considerada o padrão ouro de diagnóstico morfológico, e é realizada em amostras retiradas de uma superfície suspeita de presença de lesão ou malignidade (VARGAS, 2003). Já o exame de colposcopia é realizado por um aparelho denominado colposcópio, que permite visualizar o colo uterino, sob luz brilhante, com aumento de 10 a 40 vezes (NOVAK, 1992). Existem sistemas de nomenclatura para a classificação dos resultados dos exames citopatológicos, sendo o Bethesda o mais utilizado. Este sistema classifica as anormalidades do epitélio escamoso cervical em alterações celulares benignas (negativo para malignidade), lesão de baixo grau, lesão de alto grau, atipias celulares de significado indeterminado e carcinoma de células escamosas. As alterações celulares benignas incluem inflamação, reparação, metaplasia escamosa imatura, atrofia com inflamação, radiação e outras (DERCHAIN et al., 2005). As lesões de baixo grau (low grade intraepithelial lesion LSIL ou LIBG) compreendem as alterações sugestivas de infecção pelo HPV e neoplasias intraepiteliais de grau I (NIC I), que ocorrem quando as células epiteliais escamosas maduras apresentam alterações características tais como disceratose, binucleação ou multinucleação, presença de coilócitos e citomegalia. As lesões de alto grau (high-grade intraepithelial lesion HSIL ou LIAG), com expressões citológicas de NIC II e NIC III ocorrem quando as células epiteliais escamosas se apresentam imaturas acompanhadas de aumento da relação núcleo/citoplasma, hipercromatismo nuclear com cromatina granulosa, contorno irregular da membrana nuclear, células dispostas em agregados do tipo sincício ou isoladas e grupos celulares coesos em fileira. (NATIONAL CANCER INSTITUTE, 1989). Já a classificação de atipias celulares de significado indeterminado (atypical Squamous cells of undetermined significance ASCUS) é empregada quando as alterações citológicas são
3 superiores àquelas encontradas nos processos reativos, mas ainda pouco significativas para um laudo seguro de lesão intra-epitelial escamosa (NATIONAL CANCER INSTITUTE,1989; LIMA et al.,2002). O diagnóstico de ASCUS possui uma subclassificação, sendo ASC-US células escamosas atípicas, de significado indeterminado e ASC-H - células escamosas atípicas não se podendo excluir lesão intra-epitelial de alto grau (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CITOPATOLOGIA, 2001). E no carcinoma de células escamosas, estão presentes todas as alterações de HSIL, porém com presença de macronucléolos proeminentes, cromatina grosseiramente irregular, com aspecto de tinta nankin e diátese tumoral. O desenvolvimento do câncer cervical está intimamente relacionado com infecção pelo HPV (Papiloma Vírus Humano). Esta correlação ficou mais evidente após estudos nos quais se identificou DNA de HPV de alto risco em até 99,7% dos cânceres cervicais (BOSCH et al.,1995; WALBOOMERS et al.,1999). Outros fatores de risco também estão relacionados, como: tabagismo, antecedente de múltiplos parceiros sexuais, multiparidade, início precoce das relações sexuais, uso de contraceptivos orais, déficit nutricional e imunológico, além de fatores genéticos (BOSCH et al.,1995; FRANCO et al.,2001). A classificação taxonômica dos tipos de HPV baseia-se na seqüência de nucleotídeos destes, claramente correlacionada com seu tropismo tissular e seu potencial oncogênico. Os tipos de HPV de baixo risco são: 6, 11, 42, 44, 70 e 73, e os de alto risco oncogênico, associados com lesões intra-epiteliais e câncer, são: 16, 18, 31, 33, 34, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 e 68 (FRANCO et al.,2001). Em um estudo do tipo caso-controle evidenciou-se que a chance de desenvolver NIC foi cinco vezes maior no grupo de fumantes, quando comparado ao de não fumantes (SILVA et al.,2006). A evolução do câncer de colo uterino é lenta, apresentando fases préinvasivas, e, portanto, benignas. O antecedente de ter realizado o exame citopatológico ou teste de Papanicolau parece ser um fator protetor para o câncer cervical em mulheres pertencentes a qualquer grupo de idade ou grupo de risco, porque permite diagnosticar precocemente as lesões pré-invasivas (RIVOIRE et al., 2001). Desta forma, se as lesões precursoras forem diagnosticadas precocemente, pode-se interromper o quadro evolutivo da doença. Dada a importância da citologia no diagnóstico precoce de lesões intra-epiteliais escamosas como forma de combater a alta incidência de câncer de colo uterino, este estudo objetivou avaliar o padrão de lesões intra-epiteliais escamosas a partir do arquivo de laudos citológicos
de um Laboratório pertencente a um hospital da cidade de Ubá-MG, no período de janeiro de 2011 a maio de 2011. 4 2 MATERIAIS E MÉTODOS O estudo foi do tipo descritivo (análise documental), onde os dados foram obtidos a partir de um levantamento do arquivo de Laudos Citológicos emitidos pelo Laboratório de Anatomia Patológica e Citologia do Hospital Santa Isabel Ubá, MG. A amostra foi composta por todos os Laudos Citológicos de pacientes que realizaram o exame no período de 01 de janeiro de 2011 a 30 de maio de 2011, totalizando 6.362 exames. Foram analisados os Laudos Citológicos de todas as pacientes que apresentaram alguma alteração em células escamosas, e os resultados, de acordo com o laboratório, estavam classificados segundo o Sistema Bethesda. 3 RESULTADOS O presente estudo contou com os resultados de exames citopatológicos de 6.358 mulheres, no período de janeiro de 2011 a maio de 2011, dos quais, 6.260 exames (98,46%) apresentaram resultados citológicos negativos para lesão intraepitelial escamosa ou malignidade, incluindo resultados dentro dos limites da normalidade e alterações reacionais benignas. Gráfico 1: Distribuição dos exames citológicos positivos e negativos 1,54% Positivos Negativos 98,46%
5 Dos 98 exames (1,54%) citológicos alterados (casos positivos), 60 (0,94%) foram classificados como células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS) e de acordo com a subclassificação, 48 (0,75%) eram possivelmente não neoplásicas e 12 (0,19%) continham o laudo não se pode afastar lesão de alto grau. As lesões intra-epiteliais de baixo grau, compreendendo efeito citopático pelo HPV e neoplasia intra-epitelial cervical grau I, foram evidenciadas em 27 exames (0,43%). Já as lesões de alto grau, compreendendo neoplasias intra-epiteliais cervicais graus II e III, foram encontradas em 11 exames (0,17%), sendo que em quatro destes não se poderia excluir micro-invasão. Tabela 1: Distribuição dos resultados dos exames citológicos n % Negativo para malignidade 6.260 98,46 ASCUS* 60 0,94 LSIL/HPV* 27 0,43 HSIL* 11 0,17 Carcinoma de células escamosas 0 0 Total 6.358 100 *ASCUS células escamosas atípicas de significado indeterminado; LSIL/HPV lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau; HSIL lesão intra-epitelial escamosa de alto grau. 4 DISCUSSÃO Este estudo foi baseado em um levantamento de dados contidos em resultados de exames de citologia oncótica, sendo avaliadas as lesões intraepiteliais escamosas diagnosticadas somente pelo método citológico convencional, que se baseia na observação, identificação e classificação de células com características pré-neoplásicas e neoplásicas. Quando analisamos o gráfico 1, em relação aos casos positivos e negativos dos exames citológicos, podemos observar que estes resultados se aproximam de alguns valores da literatura. Buffon et al (2006), em seu estudo, analisaram lesões intra-epiteliais escamosas em exames citológicos realizados em um laboratório de Porto Alegre - RS, o qual contou com uma amostra de 11.077 exames, dos quais
6 10.769 (97,21%) foram citologias negativas para malignidade e 309 (2,79%) tiveram citologia alterada. Em relação aos casos alterados deste estudo, 0,94% foram casos de ASCUS, 0,43% de LSIL/HPV e 0,17% de HSIL e não houve carcinoma de células escamosas. Em comparação com o estudo de Buffon et al, o valor dos resultados alterados que mais se aproxima é o de ASCUS com 1,04%, sendo os valores de LSIL/HPV de 1,44% e HSIL de 0,29%. Entre os fatores de risco para o surgimento do câncer de colo uterino e de suas lesões precursoras, a infecção cervical por tipos oncogênicos do HPV tem sido estabelecida dentro dos critérios de causalidade. O papilomavírus humano esteve acima de 0,43% nos resultados dos exames, que compreendem as alterações sugestivas de infecção pelo HPV e neoplasias intra-epiteliais de grau I (LSIL/HPV). O termo acima foi utilizado porque subentende-se que nos casos de HSIL O HPV também esteja presente, pois é a infecção persistente por este vírus a principal causa de câncer de colo uterino, que acontece após uma infecção primária não detectada ou não curada. No estudo de Santana et al o HPV esteve presente em 0,35% dos resultados, em um total de 2.579 exames analisados, sendo um valor aproximado ao encontrado neste estudo (0,43%). Segundo Lima et al (2002) existem critérios citomorfológicos estabelecidos para o diagnóstico de ASCUS, mas a aplicação destes parâmetros é subjetiva, fato este realçado pela variação das taxas reportadas por diferentes laboratórios, estimadas desde 0,2% até 9%. O diagnóstico de ASCUS não deve representar mais que 5%, com uma taxa média de 2,8%, de todas as amostras citológicas encaminhadas a um serviço de citopatologia. No presente trabalho a taxa de ASCUS foi de 0,94%, ficando abaixo da média estabelecida. De acordo com Flynn e Rimm (2001) os processos inflamatórios e degenerativos associados à vaginite atrófica podem resultar em alterações celulares falsamente interpretadas como ASCUS, ou até mesmo lesões mais graves. Quando ocorre tal fato é necessário considerar a amostra limitada para fins diagnósticos, sugerindo repetição do exame após tratamento. Desta forma será possível reduzir o risco de superdiagnosticar ASCUS.
7 5 CONCLUSÃO O diagnóstico citopatológico periódico tem se mostrado de grande utilidade para triagem do câncer de colo uterino e de suas lesões precursoras devido à sua simplicidade, reprodutibilidade e baixo custo. Mas vale ressaltar que este método também apresenta considerável taxa de falsos negativos na detecção destas lesões. Ainda são necessários esforços para melhorar a especificidade dos resultados citológicos, objetivando evitar o surgimento ou a progressão de lesões neoplásicas e pré-neoplásicas. Na amostra analisada não houve alta incidência de casos positivos para lesões intra-epiteliais escamosas e não foi encontrado resultado de carcinoma de células escamosas, mas em quatro exames positivos de lesão intra-epitelial de alto grau (HSIL) não se poderia excluir microinvasão. É necessário um aporte às atividades de prevenção primária e de detecção precoce dessas lesões, na tentativa de minimizar as taxas de mortalidade atribuídas a essa patologia, como promover a conscientização das mulheres em aderirem aos programas de controle para a realização periódica do exame citológico. Referências BOSCH FX, MANOS MN, MUNOZ N, SHERMAN M, JANSEN HM, PETO J, et al. Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer: a worldwide perspective. J Natl Cancer Inst.. v. 87, n. 11, p. 796-802. 1995 BOSCH FX, MUNOZ N, SANJOSE S. Human papillomavirus and other risk factors for cervical cancer. Biomed Pharmacother. v. 51, p. 268-75. 1997 BRASIL. Ministério da Saúde (BR). Programa Viva Mulher. Brasília (DF); 2001. Disponível em: URL:Lhttp://www.gov.saude.com.br>. Acessado em: 4 jun 2001. BRASIL. Ministério da Saúde. Prevenção do câncer do colo de útero: manual técnico: profissionais de saúde. Brasília, DF, 2002. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/manualassistencia.pdf.acesso em: 29 ago. 2006. BUFFON A, CIVA M, MATOS VF. Avaliação de Lesões Intra-epiteliais Escamosas e Microbiologia em exames citológicos realizados em um Laboratório de Porto Alegre, RS. RBAC. v. 38, n. 2, p. 83-85. 2006. CEARÁ. Secretaria de Saúde do Estado do Ceará. Guia para prestação de serviços em saúde reprodutiva. Fortaleza, 1998.
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