Fisioterapia No Programa de Transplante Hepático Infantil ( Hospital Geral de Bonsucesso) André Rebello Fisioterapeuta Email : augustofisio@ig.com.br
1. Secretar a bile, líquido que atua no emulsionamento das gorduras ingeridas, facilitando, assim, a ação da lipase; 2. Remover moléculas de glicose no sangue, reunindo-as quimicamente para formar glicogênio, que é armazenado; nos momentos de necessidade, o glicogênio é reconvertido em moléculas de glicose, que são relançadas na circulação; 3. Armazenar ferro e certas vitaminas em suas células; 4. Sintetizar diversas proteínas presentes no sangue, de fatores imunológicos e de coagulação e de substâncias transportadoras de oxigênio e gorduras; 5. Degradar álcool e outras substâncias tóxicas, auxiliando na desintoxicação do organismo; 6. Destruir hemácias (glóbulos vermelhos) velhas ou anormais, transformando sua hemoglobina em bilirrubina, o pigmento castanho-esverdeado presente na bile. Funções do Fígado
Indicações TH Pediátrico N= 1.116 Pittsburgh 1992 2% 1% 6% Atresia Via Biliar 15% Colestáticas Ins. Hep. Fulm. Metabólicas 10% 11% 55% Tumores Auto Imune Criptogênicas
Transplante hepático pediátrico Perfil Abdome ascítico Tórax aumento ântero posterior Padrão respiratório Torácico Frequência respiratória aumentada Desnutrida Ictérica AP diminuída em bases
Principais critérios análise global da função hepática Coagulação(atividade da protrombina menor que 50%) Hipoproteinemia (albumina sérica menor que 3,0g%), Hipofibrinogenemia Presença de ascite Icterícia (bilirrubina sérica superior a 3mg%).
Atresia de Vias Biliares Processo inflamatório destrutivo que afeta os ductos biliares intra e extra-hepáticos levando a fibrose e obliteração do trato biliar em qualquer ponto do porta-hepatis até o duodeno.
1959: Dr. Morio Kasai portoenterostomia. Anastomose é feita entre o porta-hepatis e o intestino. Os ductos biliares remanescentes ou tecido fibroso em frente ao ramo D da artéria hepática são cuidadosamente ressecados, liberando um cone de tecido com sua base no porta-hepatis dentro da bifurcação da veia porta. Este cone é, então, cortado rente à superfície do fígado, expondo uma área através da qual a bile pode drenar via canais residuais. Uma alça em Y-de-Roux, com pelo menos 30 cm de comprimento, é trazida do jejuno. Sua extremidade é fechada e uma abertura lateral próxima a essa extremidade é cuidadosamente anastomosada ao redor da área nua do portahepatis. Para impedir a colangite ascendente causada pelo refluxo do conteúdo intestinal e organismos intestinais à anastomose biliar, inúmeras modificações têm sido propostas. Resultados melhores quando realizada em torno de 60 dias de vida.
No dia 29 de maio de 2006 o Minstério da Saúde publicou a Portaria 1.160, que modifica os critérios de distribuição de fígado de doadores cadáveres para transplante, implantando o critério de gravidade de estado clínico do paciente, desenvolvido na Clínica Mayo e modificado pela United Network for Organ Sharion - UNOS, um modelo matemático que estima o risco de mortalidade de uma pessoa com doença hepática terminal com base em exames laboratoriais de rotina. Para aferir o critério de gravidade foi adotado o sistema MELD e PELD.
O que é PELD? PELD - Pediatric End-stage Liver Disease - é um valor numérico similar ao MELD mas aplicado para crianças com menos de 12 anos, mas leva em conta o resultado laboratorias de exames diferentes. Bilirrubina, que mede a eficiência do fígado excretar bile; Albumina, uma medida da habilidade do fígado em manter a nutrição RNI - Relação Normalizada Intenacional - uma medida da atividade da protombina, que mede a função do fígado com respeito a produção de fatores de coagulação.
História 1963 Realizado, nos EUA, em caráter experimental, transplante de fígado pelo médico Thomas Starzl. 1967 Thomas Starzl faz o primeiro transplante de fígado com sucesso em humanos. 1984 O Instituto Nacional de Saúde nos EUA define o transplante de fígado não mais como procedimento experimental. A cirurgia passa a ser paga pelos sistemas de seguros saúde do país. 1985 Primeiro transplante de fígado bem-sucedido da América Latina, realizado pela equipe do dr. Silvano Raia, no Hospital das Clínicas, Brasil. 1988 A mesma equipe realiza o primeiro transplante de fígado int
1963 - Bennie Sollis Histórico Thomas Starzl, trabalhando em Denver, Colorado (EUA), realizou o primeiro transplante ortotópico em humanos em 1963, e em 1967, a primeira sobrevida prolongada em humanos. Thomas Starzl 1968 - Primeira sobrevida > 1 ano
Transplante Hepático Pediátrico Doador Cadáver Pediátrico Doador Cadáver Adulto com Fígado Reduzido Doador Cadáver Adulto com Fígado Split Doador Vivo Relacionado
Split Liver - Fígado Compartilhado
Pool de doadores Doador Pediátrico
Pulmonary complications after pediatricliver transplaction ( HGB) ( GRACE.PARANHOS@UOL.COM.BR) HGB setembro 2002 - Dezembro 2006 Análise retrospectiva 44 pacientes Idade média 34 meses ( 8-14 m) Peso médio 13,5 kg( 5,3 35 kg) 69,8% intervivos 30,2% cadáver Atresia de vias biliares ( 52,2%) Complicações pulmonares 58,1 % ( infecções e atelectasias) Internação média de 13,5 dias / ventilação mecânica 72 horas Conclusão : Extubação precoce e atuação multidisciplinar podem reduzir a incidência de complicações pulmonares no pré operatório
Transplante Hepático Pediátrico Resultados Mortalidade Operatória 5 a 10% Sobrevida 75 a 85% 5 anos Retransplante 13 a 25% Reoperação 30 a 50%
Pós Operatório febre - alterações da função hepática Complicações Vasculares (10%) Trombose ou estenose da artéria hepática Trombose ou estenose da veia porta Complicações Biliares (10%) Obstrução ou fístula biliar Infecções (30 a 50%) Bacteriana, Viral ou fúngica Rejeição (25 a 40%)
Pré-Operatório AVALIAÇÃO - Anamnese. história evolutiva. doenças associadas - Postural - Motricidade. atividades funcionais. marcha - Mobilidade Articular - Respiratória
Pré-Operatório Avaliação Respiratória - morfologia torácica - cirtometria e perimetria abdominal - padrão ventilatório - ausculta pulmonar
Pré-Operatório Fisioterapia Respiratória - desobstrução das vias aéreas - mobilidade torácica - alongamento musc. cérvico-torácica - padrão ventilatório (crianças maiores)
Transplante hepático Pós operatório imediato Intubação orotraqueal / anestesiado Drenos Monitorização: Artéria radial PVC ECG Oximetria Capnometria
FISIOTERAPIA Pós-Operatório IMEDIATO - Chegada no CTI. Posicionamento funcional. Cuidados ventilatórios
Pós-operatório IMEDIATO - Posicionamento Funcional. cabeceira elevada acima de 30º. alinhamento da cabeça, ombros e tronco. posicionamento dos MsSs. alinhamento do quadril e MsIs
MEDIATO - Posicionamento - Mobilização FISIOTERAPIA Pós-Operatório. manter elevação da cabeceira. iniciar lateralização. Cinturas escapulares. MsIs - Respiratório. posicionamento funcional. desobstrução das vias aéreas. reexpansão pulmonar. Desmame => extubação Ventilação Não Invasiva
FISIOTERAPIA Pós-Operatório MEDIATO/TARDIO - Reintegração familiar - Posicionamento. manter cabeceira elevada. sentar no leito / ir para o colo. incrementar decúbitos laterais
FISIOTERAPIA Pós-Operatório MEDIATO/TARDIO - Mobilização / Motricidade. Incrementar a mobilização e iniciar estimulação de atividades funcionais atividades lúdicas; brinquedos; objetos de preferidos... - Respiratório. posicionamento funcional. desobstrução das vias aéreas. reexpansão pulmonar. facilitação e estimulação seletivas * Esta programação deverá ser evoluída até a alta hospitalar.