Andréia Pereira de Sousa TRANSTORNOS ALIMENTARES

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1 Andréia Pereira de Sousa TRANSTORNOS ALIMENTARES São Paulo 2007

2 Centro Universitário das Faculdades Metropolitanas Unidas Andréia Pereira de Sousa TRANSTORNOS ALIMENTARES Trabalho apresentado à Disciplina Trabalho de Conclusão de Curso do Curso de Farmácia/FMU, sob orientação da Especialista Jaqueline Suriane Florêncio. São Paulo 2007

3 Dedico este estudo aos meus pais Nelson e Dirce por serem um referencial de vida que pretendo sempre me espelhar. Amo vocês... Ao meu irmão André, por todo o carinho que temos um pelo outro. A minha sobrinha Nathaly por todas as vezes que não pudemos brincar, a titia estava muito ocupada tentando ser alguém melhor. Ao meu namorado Marcelo, por ser uma pessoa muito especial, que me acompanhou nestes quatro anos de luta. Adoro você...

4 Quero dedicar ainda este estudo as minhas amigas Luciana, Maria e Débora, porque muito mais que amigas, ao longo desse tempo, descobri que a vida é preta e branca sem vocês...

5 Agradeço primeiramente a Deus por ter me permitido chegar até aqui. A Especialista Jaqueline Suriane Florêncio por todo carinho e dedicação com que me orientou, sem seu apoio este momento não seria possível. As professoras Angelita e Carmen, por fazer parte da banca examinadora e ter me auxilado durante o curso.

6 RESUMO Os transtornos alimentares são entendidos como síndromes comportamentais cujos critérios diagnósticos têm sido amplamente estudados nos últimos anos. Dentre os transtornos alimentares encontram-se Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa e o Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica. A Anorexia Nervosa é caracterizada por uma recusa alimentar, quanto a bulimia não visa apenas saciar uma fome exagerada, mas atende a uma série de estados emocionais ou situações estressantes. Encontra-se também dentre as alterações do comportamento alimentar o Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica, cuja descrição desta síndrome surgiu pela necessidade de se discriminar indivíduos obesos com compulsão daqueles sem compulsão alimentar e dos bulímicos. Esta pesquisa mostra um estudo sobre os transtornos alimentares, destacando-se a Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa e o Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica, assim como o tratamento farmacológico adequado para tais transtornos.

7 LISTA DE ABREVIAÇÕES AN - Anorexia Nervosa BN - Bulimia Nervosa CID - Código Internacional de Doenças DSM - Diagnóstico das Doenças Mentais ECA - Episódios de Compulsão Alimentar ECR - Ensaios Clínicos Randomizados SNC - Sistema Nervoso Central TA - Transtornos Alimentares TCAP - Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica

8 LISTA DE QUADROS Quadro 1: Critérios diagnósticos para AN segundo o DSM-IV E A CID Quadro 2: Critérios diagnósticos para BN segundo o DSM-IV E A CID Quadro 3: Tratamento farmacológico dos Transtornos Alimentares...39

9 LISTA DE FIGURAS Figura 1: Paciente em período anterior a AN...13 Figura 2: Paciente com quadro de AN...14 Figura 3: Paciente com BN apresentando sobrepeso...17 Figura 4: BN fáceis de lua cheia...18 Figura 5: Paciente com BN com contratura dos músculos do platisma e hipertrofia das glândulas parótidas, devido ao esforço feito pelos vômitos provocados e pelo contato com o suco gástrico contido nele...18 Figura 6: Paciente de 19 anos antes de desenvolver TCAP...22 Figura 7: Paciente evoluindo para o quadro de TCAP...22 Figura 8: Sintomas comuns entre Anorexia e Bulimia...28

10 LISTA DE TABELAS Tabela 1: Estudos controlados para Anorexia Nervosa...43 Tabela 2: Estudos controlados comparando medicamentos com placebo no tratamento da Bulimia Nervosa...46 Tabela 3: Estudos controlados para Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica

11 SUMÁRIO INTRODUÇÃO TRANSTORNOS ALIMENTARES Anorexia Nervosa Critérios Diagnósticos Bulimia Nervosa Critérios Diagnósticos Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica Critérios Diagnósticos RELAÇÃO SOCIAL E EMOCIONAL DOS TRANSTORNOS ALIMENTARES Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa Modelo Cognitivo Anorexia Nervosa Aspectos Psicológicos Bulimia Nervosa Aspectos Psicológicos Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica A Síndrome do Comer Noturno TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DOS TRANSTORNOS ALIMENTARES Anorexia Nervosa Bulimia Nervosa Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica...47 CONCLUSÃO...49 REFERÊNCIAS...50

12 INTRODUÇÃO Para compreender os transtornos alimentares, é necessário entender que, para o ser humano, o alimento apesar de ser fonte de energia e nutrientes, apresenta uma importante relação emocional e social, se tornado o responsável direto pelo equilíbrio físico e mental, preservando ou restabelecendo a saúde (BUSSE, 2004). Os transtornos alimentares são entendidos como síndromes comportamentais cujos critérios diagnósticos têm sido amplamente estudados nos últimos anos. São descritos como transtornos e não como doenças por ainda não se conhecer bem sua etiopatogenia (CORDÁS, 2004). Dentre os transtornos alimentares, encontram-se a Anorexia Nervosa (AN), Bulimia Nervosa e o Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica. Tais quadros são considerados atípicos e representam manifestações mais leves ou incompletas, muito mais freqüentes que as síndromes completas, porém, com risco de evoluírem para as mesmas (BUSSE, 2004). A Anorexia Nervosa é caracterizada por uma recusa alimentar. Chegou ao final do século XX, após diversas concepções, como síndrome específica com características clínicas distintas (CORDÁS; CLAUDINO, 2002). A Bulimia Nervosa refere-se à ingestão de uma quantidade exagerada de alimentos, comportamento que pode ocorrer eventualmente em indivíduos normais e está descrito na Anorexia Nervosa desde o século VII. Em pacientes com transtornos alimentares, a mesma não visa apenas saciar uma fome exagerada, mas atende a uma série de estados emocionais ou situações estressantes (BACALTCHUK; HAY, 1999). Dentre as alterações do comportamento alimentar, destaca-se também o Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica. A descrição desta síndrome surgiu pela necessidade de se discriminar indivíduos obesos com compulsão daqueles sem compulsão alimentar e dos bulímicos. Portanto, os transtornos alimentares são todos aqueles que se caracterizam por apresentar alterações graves na conduta alimentar (APPOLINARIO; BACALTCHUK, 2002). O objetivo principal desta pesquisa será fazer um estudo sobre os transtornos alimentares, destacando-se a Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa e o Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica, onde através da literatura existente, bem como,

13 pesquisas em artigos científicos, tentará se buscar uma resposta ao que leva a tais transtornos e quais os tratamentos farmacológicos disponíveis para tal.

14 1. TRANSTORNOS ALIMENTARES 1.1. Anorexia Nervosa A palavra anorexia origina-se do grego (ann = sem; orexis = desejo ou apetite), ou seja, designa inapetência. A Anorexia Nervosa (AN) é um Transtorno Alimentar (TA) caracterizado por uma rígida e insuficiente dieta alimentar (caracterizando em baixo peso corporal) e estresse físico. A AN é um transtorno complexo, envolvendo componentes psicológicos, fisiológicos e sociológicos. Uma pessoa com AN é chamada de anoréxica e pode ser também bulímica (BUSSE; SILVA, 2004). A AN tem início freqüentemente em razão de uma insatisfação, muitas vezes injustificado, com o peso e a imagem corporal, podendo provocar problemas psiquiátricos graves. Devido à distorção da imagem corporal, a pessoa com AN tem como meta emagrecer, temendo não apenas ser gordo, mudando os tipos de alimentos da dieta, eliminando aqueles que julgam mais calóricos, e passando a praticar exercícios físicos, jejuar e utilizar laxantes e diuréticos de forma mais intensa (CORDÁS, 2004). Diversos fatores favorecem o aparecimento do transtorno: predisposição genética, o conceito atual de moda que determina a magreza absoluta como símbolo de beleza e elegância, a pressão da família e do grupo social e a existência de alterações neuroquímicas cerebrais, especialmente nas concentrações de serotonina e noradrenalina (GIORDANI, 2006). A AN é um TA que se manifesta com maior freqüência em mulheres, com início na puberdade. O termo AN é incorreto, pois se presume que o paciente tenha uma falta de apetite e, exceto nos estágios mais avançados de inanição, existe um rígido controle sobre a fome que por vezes é descrita como monstruosa (CORDÁS; CLAUDINO, 2002). Inicialmente, a restrição alimentar se dá em relação a alimentos ricos em carboidratos e lipídios. Os exercícios físicos extenuantes são comuns e cessam somente quando há uma impossibilidade concreta em realiza-los. Alguns pacientes se limitam a restringir, apresentando características obsessivas compulsivas, outros lançam mão de uso de laxantes, diuréticos, anorexígenos e vômitos para compensarem episódio de compulsão alimentar, ou mesmo na ausência de

15 compulsão, apenas para controlar o peso, denotando comportamento impulsivo (BUSSE, 2004). O que norteia essas pacientes é o medo intenso e inexplicável de engordar, mesmo em se tratando de mulheres extremamente emagrecidas ou caquéticas que quando questionadas sobre seu regime, procuram dissimular, não assumindo que realmente o estão fazendo. Quando lhes são ofertados alimentos, elas não os recusam, porém escondem-nos, como se tivesse comido, na fronha dos travesseiros, embaixo da cama (BUSSE; SILVA, 2004). As fotos a seguir descrevem a paciente em período anterior e após o quadro de AN. Figura 1: Paciente em período anterior a AN (BUSSE; SILVA, 2004).

16 Figura 2: Paciente com quadro de AN (BUSSE; SILVA, 2004) Critérios Diagnósticos Os parâmetros relativos à porcentagem de peso que se traduziram em critério para diagnóstico de AN eram empíricos, cada serviço ou autor conferia valores arbitrários, que variavam entre 15 a 30% do peso corporal esperado para faixa etária do paciente em questão (GIORDANI, 2006). Para padronizar o diagnóstico da AN tem se utilizado o critério segundo o DSM-IV - Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais e a CID-10 - Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CLAUDINO; BORGES, 2002). A seguir o quadro 1, apresenta uma comparação entre os critérios de diagnósticos segundo o DSM - IV e CID - 10.

17 DSM - IV CID Recusa em manter o peso dentro ou acima do mínimo normal adequado à idade e à altura; por exemplo, perda de peso, levando à manutenção do peso corporal abaixo de 85% do esperado, ou fracasso em ter o peso esperado durante o período de crescimento, levando a um peso corporal menor que 85% do esperado. 2. Medo intenso do ganho de peso ou de se tornar gordo, mesmo com peso inferior. 3. Perturbação no modo de vivenciar o peso, tamanho ou forma corporais; excessiva influência do peso ou forma corporais na maneira de se auto-avaliar; negação da gravidade do baixo peso. 4. No que diz respeito especificamente às mulheres, a ausência de pelo menos três ciclos menstruais consecutivos, quando é esperado ocorrer o contrário (amenorréia primária ou secundária). Considera-se que uma mulher tem amenorréia se os seus períodos menstruais ocorrem somente após o uso de hormônios; por exemplo, estrógeno administrado. Tipo: - Restritivo: não há episódio de comer compulsivamente ou prática purgativa (vômito auto-induzido, uso de laxantes, diuréticos, enemas). - Purgativos: existe episódio de comer compulsivamente e/ou purgação. a) Há perda de peso ou, em crianças, falta de ganho de peso, e peso corporal é mantido em pelo menos 15% abaixo do esperado. b) A perda de peso é auto-induzida pela evitação de alimentos que engordam. c) Há uma distorção na imagem corporal na forma de uma psicopatologia específica de um pavor de engordar. d) Um transtorno endócrino generalizado envolvendo o eixo hipotalâmicohipofisário-gonodal é manifestado em mulheres como amenorréia e em homens como uma perda de interesse e potência sexuais (uma exceção aparente é a persistência de sangramento vaginais em mulheres anoréxicas que estão recebendo terapia de reposição hormonal, mais comumente tomada como uma pílula contraceptiva). Comentários: Se o início é pré-puberal, a seqüência de eventos da puberdade é demorada ou mesmo detida (o crescimento cessa; nas garotas, as mamas não se desenvolvem e há uma amenorréia primária; nos garotos, os genitais permanecem juvenis). Com a recuperação, a puberdade é com freqüência completada normalmente, porém, a menarca é tardia; os seguintes aspectos corroboram o diagnóstico, mas não são elementos essenciais: vômitos auto-induzidos, purgação auto-induzida, exercício excessivo e uso de anorexígenos e/ou diuréticos. Quadro 1: Critérios diagnósticos para AN segundo o DSM - IV e a CID 10 (CORDÁS, 2004). Muito embora não seja plenamente esclarecida, parece que os fatores psicológicos e socioculturais têm pesos preponderantes na AN, foram pesquisadas

18 populações de estudantes, de seis a 21 anos, relataram haver em quaisquer das idades assinaladas preocupações quanto ao peso e medo de engordar, prevalecendo o conceito de beleza de um corpo mais esguio, em consonância com os dados apresentados no tocante ao aumento da incidência da AN nos últimos anos (ABREU; CANGELLI FILHO, 2004). A tendência atual dos autores é valorizar os traços depressivos, diante das altas taxas de letalidade (4-30%) e suicídio (5% nas anoréxicas). Numa estatística de vinte anoréxicas atendidas no Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, foi constatada a existência de cinco pacientes com predomínio de traços depressivos (FREITAS; GORENSTEIN; APPOLINARIO, 2002) Bulimia Nervosa A palavra Bulimia Nervosa (BN) vem da união dos termos gregos boul (boi) ou bou (grande quantidade) com lemos (fome), isto é, uma fome intensa ou suficiente para devorar um boi (CORDÁS, 2004). O termo boulimos já era usado séculos antes de Cristo. Hipócrates o empregava para designar uma fome doentia bem diferente da fome fisiológica (BUSSE, 2004). Entende-se que na bulimia nervos (BN), as pessoas ingerem grandes quantidades de alimentos (episódios de comer compulsivo ou episódios bulímicos) e, depois, utilizam métodos compensatórios, tais como vômitos auto-induzidos, uso de laxantes e/ou diuréticos e prática de exercícios extenuantes como forma de evitar o ganho de peso pelo medo exagerado de engordar (CLAUDINO; BORGES, 2002). Como algumas dessas pacientes haviam apresentado AN no passado, foi considerado, em um primeiro momento, que a bulimia seria uma seqüela desta (BUSSE; SILVA, 2004). Em pesquisas realizadas foram evidenciadas apenas 12% das pacientes com AN restritiva nunca haviam apresentado episódios bulímicos e purgação. O seguimento de pelo menos oito anos de pacientes com AN restritiva mostrou que 62% passaram a serem classificados como AN purgativa pela mudança das características clínicas. Após quatro anos de seguimento de um grupo de

19 anoréxicas, não conseguiam diferenciar claramente o subgrupo que no início do projeto preenchia critérios para um dos subtipos (ABREU; CANGELLI FILHO, 2004). Diferentemente da AN, na bulimia não há perda de peso, e assim médicos e familiares têm dificuldade de detectar o problema. A doença ocorre mais freqüentemente em mulheres jovens, embora possa ocorrer mais raramente em homens e mulheres com mais idade (CORDÁS, 2002). Figura 3: Paciente com BN apresentando sobrepeso (BUSSE, 2004).

20 Figura 4: BN fáceis de lua cheia (BUSSE, 2004). Figura 5: Paciente com BN com contratura dos músculos do platisma e hipertrofia das glândulas parótidas, devido ao esforço feito pelos vômitos provocados e pelo contato com o suco gástrico contido neste (BUSSE, 2004).

21 Critérios Diagnósticos Muitas vezes, leva tempo para se perceber que alguém tem BN. A característica principal é o episódio de comer compulsivo, acompanhado por uma sensação de falta de controle sobre o ato e, às vezes, feito secretamente. O diagnóstico de BN requer episódios com uma freqüência mínima de duas vezes por semana, por pelo menos três meses. A fobia de engordar é o sentimento motivador de todo o quadro (BUSSE; SILVA, 2004). Esses episódios de comer compulsivo, seguidos de métodos compensatórios, podem permanecer escondidos da família por muito tempo. Os indivíduos com BN apresentam uma freqüência maior de sintomas depressivos (por ex., baixa autoestima) ou Transtornos do Humor (particularmente Transtorno Distímico e Transtorno Depressivo Maior). Em muitas ou na maior parte dessas pessoas, o distúrbio do humor começa simultaneamente ou segue o desenvolvimento da BN, sendo que com freqüência atribuem sua perturbação do humor à BN. Também pode haver maior freqüência de sintomas de ansiedade (por ex., medo de situações sociais) ou Transtornos de Ansiedade. Esses distúrbios do humor e de ansiedade comumente apresentam remissão após o tratamento efetivo da BN (FREITAS; GORENSTEIN; APPOLINARIO, 2002). Em cerca de um terço dos indivíduos com BN ocorre Abuso ou Dependência de Substâncias, particularmente envolvendo álcool e estimulantes. O uso de estimulantes freqüentemente começa na tentativa de controlar o apetite e o peso. É provável que 30 a 50% dos indivíduos com BN também tenham características de personalidade que satisfaçam os critérios para um ou mais Transtornos da Personalidade. A BN acomete adolescentes um pouco mais velhas, em torno dos 17 anos (CORDÁS, 2004). Pessoas com bulimia têm vergonha de seus sintomas, portanto, evitam comer em público e evitam lugares como praias e piscinas onde precisam mostrar o corpo. À medida que a doença vai se desenvolvendo, essas pessoas só se interessam por assuntos relacionados à comida, peso e forma corporal. Uma diminuição na ênfase da aparência física, tanto no aspecto cultural como familiar, pode eventualmente reduzir a incidência desses quadros (CLAUDINO; BORGES, 2002). Para um melhor entendimento o quadro 2, demonstra os critérios diagnósticos segundo o DSM - IV e CID - 10.

22 DSM - IV CID - 10 a) Episódio recorrente de consumo alimentar compulsivos - episódios bulímicos tendo as seguintes características: 1. Ingestão em pequeno intervalo de tempo (aproximadamente em duas horas) uma quantidade de comida claramente maior do que a maioria das pessoas comeria no mesmo tempo e nas mesmas circunstâncias; 2. Sensação de perda de controle sobre o comportamento alimentar durante os episódios (sensação de não conseguir parar de comer ou controlar o que e quanto come). b) Comportamentos compensatórios inapropriados para prevenir ganho de peso, como vômito auto-induzido, abuso de laxantes, diuréticos ou outras drogas, dieta restrita ou jejum ou, ainda, exercícios vigorosos. c) Os episódios bulímicos e os comportamentos compensatórios ocorrem, em média, duas vezes por semana, por pelo menos três meses. d) A auto-avaliação é indevidamente influenciada pela forma e peso corporais. O distúrbio não ocorre exclusivamente durante episódios de anorexia nervosa. Tipos: Purgativo: auto-indução de vômitos, uso indevido de laxantes e diuréticos, enemas. Sem purgação: sem práticas purgativas, práticas de exercícios excessivos ou jejuns. a) O paciente sucumbe a episódios de hiperfagia, nos quais grandes quantidades de alimento são consumidas em curtos períodos de tempo (pelo menos duas vezes por semana durante um período de três meses). b) Preocupação persistente com o comer e um forte desejo ou sentimento de compulsão a comer. c) O paciente tenta neutralizar os efeitos de engordar dos alimentos por meio de um ou mais do que segue: vômitos autoinduzidos, purgação auto-induzida, períodos de alternação de inanição, uso de drogas tais como anorexígenos, preparados tireoidianos ou diuréticos. Quando a bulimia ocorre em pacientes diabéticos, eles podem negligenciar seu tratamento insulínico. d) Há uma autopercepção de estar muito gorda, com pavor intenso de engordar e com uso exercícios excessivos ou jejuns. Quadro 2: Critérios diagnósticos para BN segundo o DSM - IV e a CID 10 (CORDÁS, 2004).

23 1.3. Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica Durante muito tempo, indivíduos obesos foram considerados como pertencentes a um grupo homogêneo baseado apenas em uma característica comum, o peso. Ignoravam-se desta forma as possíveis diferenças comportamentais que podem, em alguns casos, ter sido as desencadeadoras da obesidade (BORGES; BORGES; SANTOS, 2006). Obesos comedores compulsivos podem constituir uma subcategoria entre as populações obesas, apresentando níveis mais elevados de psicopatologia, especialmente a depressão e transtorno de personalidade, uma gravidade maior e início mais precoce da obesidade, um percentual maior de sua vida gasto com dietas e prejuízo no funcionamento social e ocupacional (QUAIOT; ALMEIDA, 2006). O Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica (TCAP) foi descrito pela primeira vez nos anos Contudo, sua elevação à categoria diagnóstica apenas ocorreu em 1994, quando foi incluído no apêndice DSM - IV, sob a forma de transtorno que necessitava de maiores estudos para melhor caracterização. Assim, desde então, ocorreu um maior interesse em pesquisas nesta área, diferenciando um subgrupo de pacientes obesos com características alimentares específicas. Além disso, parece que os níveis de psicopatologia exibidos pelos pacientes com TCAP estão associados ao número de episódios de compulsão alimentar (AZEVEDO; SANTOS; FONSECA, 2004). A caracterização desse transtorno baseia-se na presença de compulsão alimentar com subseqüente angústia devido à ausência de comportamentos regulares voltados para eliminação do excesso alimentar. O TCAP foi descrito a partir de observações de pacientes obesos, porém, apesar de bastante freqüente nesse grupo, também acomete indivíduos de peso normal (BALLONE, 2003). Cerca de metade dos pacientes desenvolve a compulsão alimentar mesmo antes de se envolver em dietas, o que favorece, por sua vez, o ganho de peso. Estudos epidemiológicos descrevem uma prevalência de TCAP em 2% da população geral e cerca de 30% de obesos que procuram serviços especializados para tratamento de obesidade (BUSSE, 2004).

24 Figura 6: Paciente de 19 anos antes de desenvolver TCAP (BUSSE, 2004). Figura 7: Paciente evoluindo para o quadro de TCAP (BUSSE, 2004).

25 Critérios Diagnósticos A obesidade, no entanto, não é considerada uma doença psiquiátrica nem uma condição para um diagnóstico de transtorno alimentar, trata-se de uma condição física que advém de múltiplas causas e pode trazer variadas conseqüências (CLAUDINO; BORGES, 2002). Acrescenta os autores que o critério de diagnóstico para TCAP proposto pelo DSM-IV requer a presença de: a. Episódios recorrentes de compulsão alimentar. Um episódio de compulsão alimentar é caracterizado pelos seguintes critérios: 1. ingestão, em um período limitado de tempo (por exemplo, dentro de um período de duas horas), de uma quantidade de alimentos definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria em um período similar, sob circunstâncias similares; 2. um sentimento de falta de controle sobre o episódio (por exemplo, um sentimento de não conseguir parar ou controlar o que ou quanto se come). b. Os episódios de compulsão alimentar estão associados a três (ou mais) dos seguintes critérios: 1. comer muito e mais rapidamente do que o normal; 2. comer até sentir-se incomodamente repleto; 3. comer grandes quantidades de alimentos, quando não está fisicamente faminto; 4. comer sozinho por embaraço devido à quantidade de alimentos que consome; 5. sentir repulsa por si mesmo, depressão ou demasiada culpa após comer excessivamente. c. Acentuada angústia relativa à compulsão alimentar. d. A compulsão alimentar ocorre, pelo menos, dois dias por semana, durante seis meses. e. A compulsão alimentar não está associada ao uso regular de comportamentos compensatórios inadequados (por exemplo, purgação, jejuns e exercícios excessivos), nem ocorre durante o curso de AN ou BN. Portanto, de acordo com os critérios de diagnósticos, é necessário que a compulsão alimentar se dê em um período de tempo delimitado. A quantidade de

26 alimentos deve ser grande para um determinado período (por exemplo, período de duas horas), mesmo considerando-se que esse julgamento seja subjetivo. Além disso, é importante o sentimento de perda de controle, em que o indivíduo fica sem liberdade para optar entre comer ou não comer, por fim, o paciente deve apresentar sofrimento relativo a esse comportamento recorrente e ter sua vida pessoal comprometida em virtude dessa enfermidade (DOBROW; KAMENETZ: DEVLIN, 2002). O TCAP acomete indivíduos de todas as raças, com distribuição aproximada entre os sexos (três mulheres para cada dois homens), geralmente tendo início no final da adolescência. Mulheres com esse diagnóstico apresentam índice de massa corporal (IMC= peso/altura²), mais alto do que mulheres sem TCAP, assim como oscilações de peso mais freqüentes e maior dificuldade em aderir ou manter o peso ao tratarem a obesidade. Costumam se auto-avaliar, principalmente em função de seu peso e forma do corpo, diferentemente dos obesos sem TCAP. Estudos apontam não só escores mais elevados de sintomatologia depressiva como, em média, depressão clínica completa em 50% dos casos (BUSSE, 2004). Ainda segundo o autor os traços de personalidade comuns em pacientes com TCAP: baixa auto-estima, perfeccionismo, impulsividade e pensamentos dicotômicos (do tipo tudo ou nada, ou seja, total controle ou total descontrole). O principal diagnóstico diferencial a ser feito é com a BN. A compulsão alimentar ocorre em ambos os casos, embora as bulímicas sejam ainda mais preocupadas com o peso e, em geral, mantenham-no dentro dos limites da normalidade. De acordo com o DSM - IV, as bulímicas tendem a tentar compensar o excesso alimentar imediatamente após o episódio, com métodos purgativos, especialmente vômitos, laxantes e diuréticos (em 90% dos casos). Com isso, os episódios de BN costumam ser mais facilmente identificado, pois geralmente são marcados (término) pela purgação (AZEVEDO; SANTOS; FONSECA, 2004). Pacientes com TCAP até podem fazer uso de métodos purgativos, mas não costumam fazê-lo com tanta freqüência e regularidade. Já o diagnóstico diferencial com bulímicas não purgadoras é mais difícil, devendo-se considerar o padrão alimentar mais restritivo do que em pacientes bulímicas (BALLONE, 2003). Os jejuns e os exercícios físicos extenuantes costumam ser feitos para compensar um eventual ganho de peso com a compulsão; esses comportamentos não são tão comuns em pacientes com TCAP. Outro diagnóstico diferencial é a

27 depressão atípica, que, em geral, envolve hiperfagia e ganho de peso entre outros sintomas. Apesar de sintomas depressivos serem comuns em pacientes com TCAP, deve-se avaliar o que é primário em cada caso: se a preocupação central é com o comportamento alimentar descontrolado, e conseqüente ganho de peso e baixa auto-estima, ou se prevalecem aspectos de pessimismo geral em relação à vida, tristeza e descuido de si mesmo desvalorização do corpo e saúde (DONATO; et al., 2004). O TCAP, como é conhecido atualmente é uma síndrome do comportamento alimentar com características ainda incertas e às vezes conflitantes. Diferentes estudos já demonstram alguns sinais e critérios sugestivos de um diagnóstico sindrômico, contudo faltam diretrizes mais apuradas para organizar um grupo razoavelmente homogêneo e caracterizá-lo como categoria diagnóstica (FREITAS; GORENSTEIN; APPOLINARIO, 2002)..

28 2. RELAÇÃO SOCIAL E EMOCIONAL DOS TRANSTORNOS ALIMENTARES 2.1. Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa Vários estudos epidemiológicos demonstram um aumento na incidência de alguns dos Transtornos Alimentares (TA) concomitante à evolução do padrão de beleza feminino em direção a um corpo cada vez mais magro, notadamente da Anorexia e da Bulimia. A Anorexia e a Bulimia parecem ser mais prevalentes em países ocidentais e são claramente mais freqüentes entre mulheres jovens, especialmente aqueles pertencentes aos estratos sociais mais elevados destas sociedades, os que fortalece sua conexão com fatores sócio-culturais (BUSSE, 2004). É por isso que alguns pesquisadores entendem os TA como síndromes ligadas à cultura. As síndromes ligadas à cultura são constelações de sinais e sintomas que se restringem a determinadas culturas em função das características peculiares das mesmas (MORGAN; VECCHIATTI; NEGRÃO, 2002). De acordo com esta concepção, a pressão cultural para emagrecer é considerada um elemento fundamental da etiologia desses transtornos, os quais, juntamente com fatores biológicos, psicológicos e familiares acabam gerando uma preocupação excessiva com o corpo, um medo anormal de engordar e uma ansiedade marcantemente acompanhada de alterações do esquema corporal. Essas são, pois, as características da BN e da AN (ABREU; CANGELLI FILHO, 2004). Em nível pessoal e neurológico, as condutas de alimentação estão normalmente reguladas por mecanismos automáticos no sistema nervoso central (SNC). A sensação de fome tem origem dupla; tanto em estímulos metabólicos, quanto em receptores periféricos situados na boca e no tubo digestivo. Induz-se a sensação de apetite, que desencadeia conduta de alimentação. A sensação de saciedade faz cessar os estímulos da fome e se detém o processo (GIORDANI, 2006). As pessoas normais apresentam algumas reações adaptadas aos estímulos de fome e de sede, com respostas corretas para a saciedade. Embora o processo da alimentação (fome, sede, saciedade) possa parecer fisiologicamente automático e elementar, eles não ocorrem apenas nos elementos neurobiológicos que regulam a conduta alimentar. Eles também estão vinculados a experiências vivenciais prévias.

29 Portanto, existem outros mecanismos mais complexos e relacionados com nossas experiências psicológicas (sentimentos de segurança, antecedentes pessoais de carência extrema, etc.) regulando o processo da alimentação (BUSSE; SILVA, 2004). Devido a esses múltiplos aspectos atrelados ao comensalismo, existem muitas possibilidades de que o processo natural de alimentar-se varie no tempo e na cultura. Em algumas ocasiões a causa dos TA pode ser física, decorrente de doenças que dificultam o processo da alimentação ou alteram o aproveitamento normal dos alimentos, outras vezes, entretanto, o processo da alimentação pode alterar-se por fatores sociais, tais como a religião, cultura, status, moda (DOBROW; KAMENETZ; DEVLIN, 2002). As facilidades para se alimentar mal, juntamente com a cultura do emagrecimento, podem ter favorecido o aumento dos TA e eles se tornaram mais comuns entre as mulheres, talvez porque a cultura da magreza fosse mais forte entre elas (ABREU; CANGELLI FILHO, 2004). Uma das características da AN e da BN é o medo patológico e obsessivo de engordar (mais comum entre mulheres), juntamente com um peculiar transtorno do esquema corporal. Todas as estatísticas apontam que 90% das pessoas portadoras de TA são mulheres e, entre elas, aquelas com idade entre 14 e 18 anos, embora, cada vez mais essa idade venha decrescendo perigosamente para meninas menores de 12 anos (MORGAN; VECCHIATTI; NEGRÃO, 2002). Os padrões de beleza atuais e a rejeição social à obesidade feminina fazem com que as adolescentes sintam um impulso incontrolável de estar tão delgada como os modelos que a publicidade e os meios de comunicação apresentam diariamente. As mensagens educativas dirigidas às jovens estimulam, sobretudo, que estas sejam muito responsáveis para conseguir êxito na vida social, profissional e familiar. Portanto, seguindo essas regras, não é casual que o perfil das jovens anoréxicas seja preferentemente de meninas responsáveis e estudiosas, que deseja realizar corretamente seu relacionamento social e que tenha um perfeccionismo exagerado (BUSSE, 2004). Os pacientes com AN têm aspectos clínicos comuns com os pacientes portadores de BN, principalmente da BN do tipo restritivo (de ingestão alimentar restrita), tais como, por exemplo, a distorção da imagem corporal, alterações na percepção das sensações internas, fobia do ganho de peso, preocupação em

30 manter um peso de corpo subnormal. Outros comportamentos impulsivos podem estar presentes nesses pacientes como: roubar, gastar desmesuradamente, abuso de drogas, e promiscuidade (BUSSE; SILVA, 2004). É neste sentido que vários estudos têm ressaltado a relevância da insatisfação com a própria imagem corporal e sua relação com os transtornos da conduta alimentar. Do ponto de vista da prevalência destes transtornos, estudos com 816 adolescentes de ambos sexos, estudantes do curso secundário, encontrou 7,7% das mulheres e 1,1% dos homens com riscos potenciais de desenvolver os mesmos (BALLONE, 2006). Sintomas Comuns Anorexia e Bulimia Anorexia Bulimia A. Recusa em manter o peso na proporção normal para idade e X X estatura B. Medo intenso de engordar, mesmo que com peso abaixo do X X normal C. Auto-avaliação alterada do peso e forma do corpo X X D. Amenorréia X. E. Episódios recorrentes de comer - compulsivo. X F. Comportamento compensatório inadequado: Vômitos, laxantes, diuréticos,. X jejum, exercícios G. Episódios com ocorrência média de ao menos 2 x / X X semana, por 3 meses H. Auto-estima influenciada pelo peso e forma corpo X X Na Anorexia o esquema corporal é deturpado pela submissão aos padrões (?) estéticos: a moça pensa e crê que é bonita Figura 8: Sintomas comuns entre a Anorexia e a Bulimia (Disponível em: http: //gballone. sites. uol. com.br/alimentar/alimentar2. html. Acesso em 05. out. 2007).

31 Modelo Cognitivo O modelo cognitivo entende que há, entre o mundo e o indivíduo, uma intermediação da atividade do pensamento, ou seja, o modo como as pessoas se sentem e conseqüentemente se comportam é fruto de uma atividade cognitiva contínua, atribuidora de significados aos eventos do mundo externo. Assim, o modelo cognitivo-construtivista questiona a superioridade do pensar sobre o sentir e agir e propõe um sentido inverso, segundo o qual nossas construções cognitivas são fruto de organizações emocionais, desenvolvidas de uma forma tácita sobre a realidade (MORGAN; VECCHIATTI; NEGRÃO, 2002). Na concepção construtivista, os significados são construídos obedecendo às regras do processamento conceitual (pensamento) e do processamento vivencial (emoções). Neste último, os significados gerados em nossa consciência advêm da atividade de percepção dos conteúdos que estão tácitos (ou corpóreos), estando em uma condição pré-conceitual e implícita (GIORDANI, 2006). Neste nível, não interpretamos as situações sob o ponto de vista lógico, mas sob a ótica emocional, ou seja, o significado produzido por um evento fundamentase nos princípios experiências das situações. Assim, uma vez sentida a informação, este conteúdo será traduzido em aspectos relativos ao conforto ou desconforto e à segurança ou ameaça de uma situação. Um exemplo disso são as queixas mais rotineiramente ouvidas nos consultórios (ABREU; CANGELLI FILHO, 2004). Para cada pessoa, a construção que ela faz da realidade dá conta de organizar as suas experiências (processamento conceitual e processamento vivencial) de modo a torná-la um sistema em equilíbrio. Estar em equilíbrio significa manter coerente a percepção de mundo, do outro e do próprio eu (BUSSE, 2004). Para o construtivismo, o desenvolvimento humano é contínuo. Este desenvolvimento, por sua vez, dá-se a partir da contínua reorganização do sistema. Os transtornos são episódios agudos ou crônicos de desorganização, mas sem serem os inimigos da saúde mental e do bem-estar geral. Desta maneira, podemos compreender que os transtornos alimentares são decorrentes de uma desorganização na maneira como as pacientes constroem a realidade. Porém, uma desorganização necessária para manter o equilíbrio, enfim, manter coerentes à maneira de pensar, sentir e agir (ABREU; CANGELLI FILHO, 2004).

32 Anorexia Nervosa - Aspectos Psicológicos A AN é um outro tipo de transtorno alimentar que, se comparado à BN, apresenta dimensões que requerem seriedade maior no tratamento. Desde as publicações mais antigas em revistas especializadas até os dias de hoje, os artigos existentes que são poucos e que por ventura contenham sua descrição, prognóstico de melhora ou mesmo os índices de recuperação, apresentam, na grande maioria, resultados desalentadores (ABREU; CANGELLI FILHO, 2004). Acrescenta os autores que as razões para a escassez de pesquisas dos resultados de tratamentos incluem: a) baixa incidência do transtorno; b) dificuldade de recrutar pacientes que se percebam como tendo um problema significativo; c) severidade do transtorno; d) alto índice de desistência da terapia ambulatorial. Assim, a pesquisa disponível a respeito da AN ainda apresenta dados muito contraditórios, embora a maioria dos resultados em longo prazo apontem para um sucesso bem mais limitado (SAIKALI; et al., 2004). Somente para citar um exemplo, em um olhar mais amplo em mais de cem estudos, somente cerca de 50% das pacientes se recuperam totalmente (e isto quer dizer o restabelecimento do peso, a normalização dos comportamentos alimentares e o retorno da menstruação regular). Outros 30% experienciam uma recuperação parcial caracterizada por algum tipo de resíduo ou distúrbio no comportamento alimentar e pela falta de habilidade para manter o peso normal. E, finalmente, nos 20% restantes, a doença assume uma forma crônica, não apresentando qualquer sinal de remissão (CORDÁS; CLAUDINO, 2002). Em outro estudo com 193 anoréxicas sugeriu que, em tratamento de curto prazo, a maioria recobrou o peso com um único propósito: deixar a internação. Portanto, pode-se facilmente perceber que estamos diante de uma das populações mais refratárias a qualquer forma de ajuda. Nesse sentido, o que se procura alcançar com as pacientes com AN é: o restabelecimento dos padrões normais de alimentação (pois 50% das anoréxicas apresentam compulsão alimentar, portanto, esta é uma das principais metas de intervenção do tratamento); promover uma autoregulação do peso corporal; reduzir (eliminando) atitudes purgativas ou mesmas

33 restritivas; criar a motivação para a mudança (MORGAN; VECCHIATTI; NEGRÃO, 2002). Uma das perguntas mais usuais no trabalho com as pacientes anoréxicas é: por que é tão difícil criar motivação para a mudança? Como tais pacientes desenvolvem atitudes negativas em relação à comida durante longos períodos, tais hábitos vêm a interferir de tal forma no processo de recuperação que, em qualquer situação futura que leve a paciente a viver qualquer forma de crise, a doença rapidamente reaparece, ou seja, estamos frente a uma verdadeira fixação corporal (SAIKALI; et al., 2004). Enquanto podemos assegurar à paciente, no tratamento da BN, que a melhora de seu quadro praticamente não tem maiores efeitos sobre o peso corporal, nos quadros de AN, não é possível oferecer tal garantia, pois este é um dos objetivos do tratamento, ao mesmo tempo em que coloca tais pacientes face àquilo que mais temem (BUSSE, 2004). Por mais polêmico que possa parecer, duas razões fundamentais são apontadas para justificar tais ocorrências: as pacientes sabem de sua necessidade de ajuda, mas têm medo do que a mudança corporal possa trazer e as restrições alimentares a que são submetidas criam, com o passar do tempo, quadros de subnutrição que começam, progressivamente, a gerar inevitáveis déficits cognitivos, privando-as de uma capacidade normal de entendimento de seus problemas. Assim, estamos envolvidos no tratamento de uma doença que gera limitações físicas, emocionais e sociais (ABREU; CANGELLI FILHO, 2004). Os autores citam como descrição das características psicológicas mais freqüentes: a) baixa auto-estima; b) sentimento de desesperança; c) desenvolvimento insatisfatório da identidade; d) tendência a buscar aprovação externa; e) extrema sensibilidade a críticas; e, finalmente, f) conflitos relativos aos temas autonomia versus dependência. Quando questionadas a respeito de seu quadro e de sua resistência à mudança, as anoréxicas rapidamente descrevem uma série de justificativas para seu comportamento, a saber: "Gosto do jeito que me sinto quando estou magra", "sou mais respeitada e recebo mais elogios", "o que todos tentam fazer, eu mostro que

34 posso fazer melhor", "gosto da atenção que recebo", "gosto das roupas que posso / consigo usar", "fico melhor desse jeito", "é realmente nojento ter gordura em meu corpo e agora não tenho mais este problema", "minha família e meu médico se preocupam comigo", "posso manter as pessoas à distância", "não preciso ficar menstruada", "sinto como se estivesse em contato com o sofrimento do mundo", "me sinto mais saudável e com mais energia quando estou com pouco peso", "me sinto mais confiante e capaz quando estou magra", "gosto do sentimento de autocontrole", "me sinto mais poderosa quando não como", "quando estou magra, percebo melhor as coisas" e me sinto especial, pura e diferenciada. Ou seja, para as pacientes, as desvantagens são claras, como por exemplo: Ficar magra consome muito tempo e energia, as pessoas me enchem por causa disto, detesto pensar em comida o tempo todo (SAIKALI; et al., 2004). Nas fases mais agudas, tais pessoas ainda estão tentando perseguir sua doença, e a meta é tornar-se uma pessoa mais magra ainda, podendo assim exibir seu sucesso. Considerando tudo isso, pode-se claramente perceber que a AN é uma doença complexa que impõe grandes desafios a cada estágio do tratamento e que, na melhor das hipóteses, os indivíduos com AN são continuamente ambivalentes na busca de tratamento. Permanecem resistentes a qualquer tipo de intervenção externa, os que contribuem para um dos mais altos índices de recusa e desistência prematura do tratamento. Aqueles que permanecem em tratamento, freqüentemente, não aderem às orientações e, quando aderem às primeiras intervenções, correm grandes riscos de recaída (CORDÁS; CLAUDINO, 2002) Bulimia Nervosa - Aspectos Psicológicos Pacientes com BN apresentam uma série de pensamentos e emoções desadaptativas a respeito de seus hábitos alimentares e seu peso corporal. De maneira geral, podemos afirmar que as pacientes com BN apresentam uma autoestima flutuante, fazendo-as acreditar que uma das maneiras de resolver os problemas de insegurança pessoal é através de um corpo bem delineado e, para alcançar seu objetivo, acabam por desenvolver dietas impossíveis de serem seguidas (BUSSE, 2004). Em outras palavras, procuram sanar um problema emocional através da adoção de estratégias imperativas de emagrecimento e, neste sentido, desenvolvem

35 atitudes radicais baseadas na idéia de que estar magra é um dos caminhos mais curtos para se obter a felicidade. Crêem, erroneamente, que ter o controle de suas medidas lhes proporcionará uma condição de segurança emocional (CORDÁS; CLAUDINO, 2002). Manter se privado de alimentos calóricos por muito tempo não é uma tarefa das mais fáceis, portanto, cada vez que as bulímicas iniciam um período de restrição, uma verdadeira batalha toma lugar. Como é impossível manter-se sob uma condição drástica de regime por longos períodos (tornando a redução calórica um processo ainda mais severo), os desequilíbrios alimentares acontecem após períodos de longo jejum, resultando em quadros de um comer compulsivo caracterizado por um descontrole total e que só pode ser compensado, na opinião destas pacientes, pelo uso de laxantes, diuréticos, prática excessiva de exercícios ou mesmo vômitos auto-induzidos (SAIKALI; et al., 2004). Não conseguindo perceberem-se saciadas, ingerem alimentos até sentirem-se empanturradas. Esta sensação de desconforto leva essas pacientes a algum tipo de purgação. Após estes períodos de "purgação", a retomada da condição de restrição calórica é iniciada. O resultado, inevitavelmente, é uma nova queda marcada pelo descontrole e um sucessivo período de purgação. Portanto, esta oscilação emocional é um dos fatores que caracteriza os quadros de BN (GIORDANI, 2006). As premissas psicológicas envolvidas nestas práticas de comportamento baseiam-se na idéia de que ser magra é o mesmo que ser atraente, ter sucesso ou ser feliz. Ocorre que esta busca não se dá apenas pela causa corporal. É comum encontrar pacientes com BN exibindo atitudes caóticas, não somente em relação a seus hábitos alimentares, mas também um estilo de vida desorganizado (ABREU; CANGELLI FILHO, 2004). Imagina-se, portanto, que uma das possíveis causas envolvidas na etiologia deste quadro é a própria desorganização pessoal. Alguns clínicos chegam a suspeitar que a tentativa de regulação e controle da alimentação seja uma tentativa (ainda que fracassada) de ordenação e estabilidade. É por essa razão que muitas das intervenções de tratamento psicológico baseiam-se, dentre os vários aspectos, no oferecimento de estratégias estruturadas de resolução dos problemas, ou seja, transmitem a idéia de solo firme para mudança (SAIKALI; et al., 2004). A falta de ordem é extensiva a vários outros aspectos e não somente àqueles descritos. Facilmente encontraremos pessoas fadadas a se privarem de

36 relacionamentos amorosos por longos períodos (em função de não se sentirem suficientemente atraentes, ou melhor, dizendo, gordas), intercalando outros períodos, nos quais, as condutas afetivas são completamente intensas e a falta de parâmetros ou bom senso torna-se uma das marcas registradas. As relações familiares também não ficam atrás ao exibir as mesmas premissas de relação, ou seja, as trocas parentais são, na maioria das vezes, marcadas por baixos níveis de cumplicidade e respeito interpessoal (MORGAN; VECCHIATTI, NEGRÃO, 2002). As famílias das pacientes com BN são descritas nas pesquisas como perturbadas, mal organizadas, com dificuldade de expressão de afeto e cuidado. No trabalho, as mesmas queixas são encontradas muitas pacientes não sentem ter encontrado ainda a atividade de suas vidas, engajando-se em rotinas que muitas vezes as privam do interesse e do prazer (BUSSE, 2004). Abreu e Cangelli Filho (2004) dizem que alguns fatores ligados à arquitetura emocional das pessoas com BN, alguns aspectos psicológicos: a) baixa auto-estima; b) pensamento do tipo "tudo ou nada" (ou seja, funciona através dos valores opostos); c) ansiedade alta; d) perfeccionismo; e) incapacidade de encontrar formas de prazer e satisfação; f) busca de problemas nas coisas; g) exigência alta; h) incapacidade de ser feliz. Assim sendo, além da AN e da BN, existem outros TA importantes, tais como a obesidade ou a falta de apetite conseqüente a doenças que físicas e transtornos emocionais, ou simplesmente desencadeadas por uma serie de fatores psicológicos, sócio-culturais e educativos (CORDÁS; CLAUDINO, 2004) Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica A obesidade é uma doença de grande complexidade e de origens multifatoriais. Dentre os fatores envolvidos na obesidade, um grupo específico tem destaque, não tanto pelo seu papel etiológico e de prognóstico, mas sim por seu papel histórico. Este é o grupo dos fatores psicológicos e psiquiátricos. Durante

37 muito tempo, notadamente nas primeiras seis décadas do século passado, entendeu-se a obesidade a um só tempo como resultante de dificuldades ou déficits morais ou como resultante de problemas psíquicos. Assim, o obeso era visto como uma pessoa de baixa auto-estima, com limitações intelectuais, com mau funcionamento mental (DOBROW; KAMENETZ; DEVLIN, 2002). Como definido no DSM-IV, 16 pacientes com transtorno de compulsão alimentar periódica experimentam episódios de consumo descontrolado de grandes quantidades de comida não seguidos por qualquer comportamento compensatório não apropriado. A compulsão alimentar também é acompanhada por sentimentos de angústia subjetiva, incluindo vergonha, nojo e/ou culpa (BUSSE, 2004). Estudos iniciais sobre componentes comportamentais do TCAP indicaram que as pessoas que se alimentavam compulsivamente ingeriam significativamente mais comidas do que as pessoas obesas que não tinham compulsão alimentar, tanto quando instruídas a comerem compulsivamente como quando para comerem normalmente. Além disso, pacientes com TCAP relatam um início mais precoce da obesidade e um percentual maior de sua vida gasto com dietas do que seus correspondentes obesos não portadores de TCAP (ABREU; CANGELLI FILHO, 2004). Em termos dos componentes psicológicos do transtorno, os pacientes com TCAP possuem auto-estima mais baixa e se preocupam mais com o peso e a forma física do que outros indivíduos que também possuem sobrepeso sem terem o transtorno. Estudos sobre a comorbidade em TCAP mostraram que os indivíduos com o transtorno aparentam índices maiores de psicopatologia do que os indivíduos sem ele, especialmente depressão e transtornos de personalidade. Além disso, parece que os níveis de psicopatologia exibidos pelos pacientes com TCAP estão associados ao número de episódios de compulsão alimentar que experimentam e não ao seu grau de obesidade (CORDÁS, 2004). Vários estudos tentaram avaliar se o TCAP pode ser realmente considerado como um transtorno alimentar por suas próprias características, comparando-o com a BN, um transtorno mais bem conhecido em que os pacientes se alimentam compulsivamente e depois realizam alguma forma de comportamento compensatório, como purgação (DOBROW; KAMENETZ; DEVLIN, 2002). Acrescenta o autor que estudos sugerem que os pacientes com TCAP possuem alguma similitude com os que possuem bulimia nervosa (BN) em termos

38 da freqüência de sua compulsão, de seus índices de comorbidade psiquiátrica e de suas atitudes disfuncionais em relação à forma corporal e peso. No entanto, os dois grupos diferem quanto ao início dos seus sintomas; os sintomas da BN em geral são precedidos por dieta e perda de peso, ao passo que os precursores do TCAP são mais variáveis (SAIKALI; et al., 2004). Pacientes com BN mostraram maiores níveis de restrição alimentar do que os com TCAP. De forma similar, um histórico de AN é mais comum numa amostra de indivíduos com BN do que entre os com TCAP. Portanto, apesar de os indivíduos com TCAP compartilharem uma psicopatologia de transtorno alimentar com os que possuem BN, há evidências que o TCAP seja um transtorno distinto em termos diagnósticos. Os pacientes com índices mais elevados de psicopatologia, incluindo transtornos de personalidade, têm menos êxito no tratamento comportamental do que aqueles com diagnósticos comórbidos menos graves ou sem diagnósticos adicionais (QUAIOTI; ALMEIDA, 2006). No tratamento psicoterápico, a terapia cognitiva vem mostrando eficácia por trabalhar a partir da estrutura operante do paciente com objetivos de organizar as contingências para mudanças de peso e comportamentos, em princípio, relacionados ao autocontrole de comportamentos alimentares, e contexto situacional amplo, aprofundando para todo o desconforto (DOBROW; KAMENETZ; DEVLIN, 2002). A avaliação e correção dos pensamentos inadequados, que contribuem tanto para a etiologia quanto para a manutenção da obesidade, são procedimentos disparadores e freqüentes no processo psicoterapêutico para a modificação comportamental. A reestruturação cognitiva, imagens orientadas, o treinamento da auto-instrução, a determinação de objetivos, o estímulo ao auto-reforço e resolução de problemas são alguns procedimentos inter-relacionados, de base cognitiva, incorporados a outros programas comportamentais (ABREU; CANGELLI FILHO, 2004). A orientação cognitivo-comportamental segue o modelo que identifica a crença central e a crença intermediária (regra, atitude, suposição) que leva a um pensamento e influência uma situação, e vice-versa, desencadeando igualmente reações emocionais, comportamentais e fisiológicas. Com base nesta orientação, os sistemas de crenças de indivíduos obesos determinam sentimentos e comportamentos desencadeados por pensamentos disfuncionais acerca do peso, da