A RELAÇÃO ENTRE A POSTURA DA COLUNA CERVICAL E O MECANISMO DO OSSO HIÓIDE

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1 CEFAC Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica MOTRICIDADE ORAL A RELAÇÃO ENTRE A POSTURA DA COLUNA CERVICAL E O MECANISMO DO OSSO HIÓIDE MARIA SILVIA CAMARGO GOMES SÃO PAULO

2 RESUMO O OBJETIVO DESTE TRABALHO TEÓRICO É ESTABELECER ALGUMAS RELAÇÕES ENTRE A POSTURA ANTERIORIZADA DA CABEÇA (FORWARD HEAD POSTURE -FHP) E O MECANISMO DE FUNCIONAMENTO DO OSSO HIÓIDE. TRABALHOS RECENTES DE ODONTOLOGIA E FISIOTERAPIA TÊM DESTACADO A BIOMECÂNICA DESTE COMPLEXO RELACIONANDO-O ÀS FUNÇÕES DESEMPENHADAS PELO SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO, PRINCIPALMENTE A DEGLUTIÇÃO E A MASTIGAÇÃO. O PAPEL ATRIBUÍDO AO OSSO HIÓIDE DE ESTABILIZADOR DA MECÂNICA DO FUNCIONAMENTO DOS MÚSCULOS SUPRA E INFRA-HIÓIDEOS CONFERE A ESTE A IMPORTÂNCIA ASSOCIADA AOS ATOS DE MASTIGAR E DEGLUTIR. EM CONDIÇÕES NORMAIS DO EQUILÍBRIO ENTRE A CABEÇA E O PESCOÇO HÁ UM POSICIONAMENTO PREVISÍVEL DO OSSO HIÓIDE DETECTADO ATRAVÉS DE TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS E EXAMES CLÍNICOS COMPLEMENTARES. A FHP SERÁ DESCRITA RELACIONANDO-A À ELEVAÇÃO DO OSSO HIÓIDE E A MUSCULATURA HIOÍDEA. A ABORDAGEM DESTE ESTUDO BASEOU-SE EM AUTORES NAS ÁREAS DE FISIOTERAPIA, ODONTOLOGIA, OTORRINOLARINGOLOGIA E FONOAUDIOLOGIA, COM A QUAL PRETENDO CONTRIBUIR PARA A REFLEXÃO DOS PROFISSIONAIS QUE ATUAM NESTA ÁREA. 7

3 ABSTRACT THE OBJECTIVE OF THIS THEORICAL RESEARCH IS TO ESTABLISH SOME RELATIONSHIPS BETWEEN THE FORWARD HEAD POSTURE AND THE MECHANISM OF OPERATION OF THE HYOID BONE. Recent studies of Odontology and Physiotherapy have been highlighting the biomechanics of this complex relating it to the functions carried out mainly by the stomatognathic system the degluticion and the mastigation. The function attributed to the hyoid bone of stabilising of the mechanics of the moviment of the suprahyoid and infrahyoid muscles it justifies its importance in the moviments of to chew and to swallow. In normal conditios of the balance between the head and the neck there is a previsible positioning of the hyoid bone detected through radiograph technics and complemental clinical exams. THE FORWARD HEAD POSTURE WILL BE DESCRIBED RELATING IT TO THE ELEVATION OF THE HYOID BONE AND THIS MUSCULATURE. THE APPROACH OF THIS STUDY BASED ON AUTHORS IN THE AREAS OF PHYSIOTHERAPY, ODONTOLOGY, OTOLARYNGOLOGY, AND SPEECH THERAPY WHICH I INTEND TO CONTRIBUTE FOR THE PROFESSIONAL S REFLECTIONS THAT THEY ACT IN THIS AREA. 8

4 Dedico esta monografia a minha família : meu marido Horacio, pela sua presença e apoio constantes, e para minhas filhas, Renata, Julia, Bruna, que me fazem lembrar dos momentos importantes a serem valorizados na vida. 9

5 Agradecimentos Desejo expressar minha gratidão ao apoio que me foi dado pela ABEAC, Associação Brasileira de Estudos e Atendimento à Criança. AGRADECIMENTOS ESPECIAIS ÀS PESSOAS INDICADAS A SEGUIR, QUE CONTRIBUÍRAM, DIRETA OU INDIRETAMENTE NA REALIZAÇÃO DESTE TRABALHO : SUELI BARONI, PELO SEU INCENTIVO E CREDIBILIDADE ;LUIZ ANTONIO BARBEZANI FILHO PELO AUXILIO NA COMPUTAÇÃO GRÁFICA ; ÀS MINHAS IRMÃS ELIZABETH CAMARGO FONSECA, FISIOTERAPEUTA E REGINA CAMARGO AREIAS, FONOAUDIÓLOGA PELA COLABORAÇÃO E AMIZADE ; BRUNO BATTESTI AQUI REPRESENTANDO TODOS OS PACIENTES QUE CONDUZIRAM-ME A ESTE CAMINHO. ÀS COLEGAS DANIELLA NAZARIO E ERIKA KARINA FAVERO PELA OPORTUNIDADE QUE TIVEMOS DE ACRESCENTAR CONHECIMENTOS E ESTREITARMOS NOSSOS VÍNCULOS DE AMIZADE. 10

6 Sonhos fazem parte de nosso cotidiano. Para atingi-los é fundamental acreditar em si próprio e em todos quantos possam nos direcionar para novos caminhos Horacio de Benedicto Filho 11

7 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO DISCUSSÃO TEÓRICA Anatomia Do Osso Hióide 2.2-Complexo Do Osso Hióide Considerações Relativas à Musculatura Cervical Considerações Relativas à Coluna Cervical 2.3-Funções Do Sistema Estomatognático e Mecanismo Do Hióide O Ato Mastigatório O Ato da Deglutição 3. ABORDAGEM TERAPÊUTICA CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

8 INTRODUÇÃO Diante da realidade de que os profissionais da área de saúde não devem apenas observar o indivíduo enfocando somente sua especialidade, constatei em minha experiência clínica a importância desta visão ampla sobre o paciente. A partir da atuação com pacientes neurológicos seguindo o enfoque do Tratamento Neuro Evolutivo (BOBATH) desde 1982, pude aguçar minha observação em relação à postura global corporal e a influência desta sobre a dinâmica do movimento. Atualmente, atuando com maior constância na área de Ortodontia, observo em alguns pacientes a postura anteriorizada de cabeça e ao exame fonoaudiológico constato as alterações miofuncionais dela decorrentes, tais como: maior atividade dos músculos mastigatórios, causando elevação e retrusão da mandíbula, posição de repouso da língua anteriorizada, permanecendo interdentes e resultando em sua projeção durante a deglutição. O termo postura, aqui empregado, tem por princípio uma definição mais abrangente, não podendo ser confundido com alinhamento, atitude corporal ou posicionamento. Este processo postural depende da integração e inter-relação de muitos fatores que influenciam o sistema somático : estrutura anatômica, fisiológica, biomecânica e psicológica. 13

9 A importância da postura da cabeça tem sido descrita por especialistas na área de Fonoaudiologia e Odontologia. Alguns resultados obtidos nestes estudos, correlacionam a mápostura da cabeça sobre o tronco influenciando o crescimento das bases ósseas.nesta área os estudos cefalométricos têm significativa contribuição. Estudos na área da Odontologia realizados por autores como : RICKETTS,BILBY, INGERVALL, CARLSSON, entre outros, têm contribuído para o aprofundamento deste tema, determinando relações crânio vertebrais, relações funcionais da mandíbula, curvaturas cervicais e vias aéreas. Como resultado desta inter-relação é possível para o ortodontista planificar seu tratamento e para nós fonoaudiólogos planejar o enfoque terapêutico. Sabe-se que o posicionamento do osso hióide varia com a tipologia facial, maloclusão, respiração bucal, hábitos de deglutição atípica e extensão da cabeça, estando diretamente relacionado aos movimentos mandibulares à postura de língua e, consequentemente, influenciando as funções da deglutição, mastigação e fonação. Este trabalho tem como propósito enfocar, a partir de uma revisão de literatura, os achados que correlacionam a postura anteriorizada da cabeça e o mecanismo de funcionamento do Complexo do Hióide. 14

10 Anatomia do Osso Hióide Para um melhor entendimento do assunto, descreverei a anatomia do osso hióide a partir do estudo de conceituados anatomistas. GARDNER (1953) relata o processo de ossificação do osso hióide, originado das cartilagens do 2º e 3º arcos faríngicos. A partir de três pares de centros de ossificação (cornos maiores, corpo e cornos menores ) que aparecem alguns antes do nascimento e outros depois, é que ocorre a ossificação.em recém nascidos, estes centros de ossificação podem ser pesquisados em tomadas radiológicas,sendo observáveis no corpo e cornos maiores. O autor ainda refere que a origem de seu nome vem do grego, o qual significa forma de U. Sabe-se que o osso hióide não tem comunicação óssea e está suspenso por uma rede de músculos e ligamentos estilohióideos que se inserem nos processos estilóides do crânio. O osso hióide possui um corpo, um par de cornos maiores e um par de cornos menores. Situa-se no pescoço, ao nível da terceira vértebra cervical. Observa-se que a relação entre o osso hióide e a mandíbula é mantida constante desde a idade de três anos, correspondendo a etapa do desenvolvimento e crescimento longitudinal da coluna cervical. 15

11 A situação anatômica do osso hióide entre a metade inferior do corpo vertebral de C3 e a metade superior de C4 tende a permanecer constante. No decorrer do desenvolvimento, mais precisamente na puberdade, o osso hióide move-se ligeiramente no sentido anterior. No adulto sua posição está relacionada com o ângulo ântero-inferior do corpo vertebral de C3, sendo que seus cornos posteriores permanecem frente aos segmentos C2 e C3. SICHER(1991) descreve o corpo do osso hióide como sendo uma placa essencialmente curva anterior, aproximadamente quadrada. Na borda superior apresenta uma suave depressão na linha média.na borda inferior é mais espessa e fica em relação à borda superior, em um plano mais anteriorizado. O corpo do osso hióide é também dividido em um plano superior e outro inferior através de uma crista óssea, algumas vezes bem demarcada formando uma linha contínua, curva e descendente com os cornos menores, os ligamentos estilohioídeos e os processos estilóides. As inserções musculares na face anterior do corpo são descritas por MADEIRA (1995) compondo-se dos músculos gênio-hioídeo, milo-hioídeo, genioglosso, esterno-hioídeo, omo-hioídeo, tireo-hioídeo e estilo-hioídeo. Na descrição anatômica dos cornos maiores, MADEIRA(1995) refere que há uma extensão bilateral dirigida para trás, para cima e para o lado, onde se inserem os músculos constritor médio da faringe e o hioglosso. 16

12 GARDNER(1953) menciona que a junção dos cornos maiores com o corpo do osso hióide é feita através de uma articulação cartilagínea ou mais tarde por fusão óssea. As extremidades dos cornos maiores são cobertas pelos músculos esternocleidomastoídeos. O autor ainda refere que os cornos menores situam-se nos pontos de encontro dos cornos maiores com o corpo, sendo cartilaginoso nos jovens e ossificando com o passar dos anos. A ligação deste com o processo estilóide no crânio se faz através do ligamento estilohioídeo, que algumas vezes pode estar ossificado. Os cornos menores unem-se ao corpo do osso por meio de tecido fibroso e aos cornos maiores, às vezes por articulações sinoviais. 17

13 Complexo do Osso Hióide Encontra-se na teoria pesquisada a afirmação de que o osso hióide recebe a denominação pouco frequente de esqueleto da língua. SICHER (1991) discorda desta julgando-a simplista diante das múltiplas funções exercidas por este sistema. ROCABADO (1984) afirma que tratando-se de uma estrutura relacionada a outras, tais como mandíbula, crânio e coluna cervical, servindo de inserção para músculos, ligamentos e fascia, justifica-se a importância do estudo deste complexo. GOODHEART (1977) propõe que há uma função complexa no movimento do osso hióide comparando-o à um sensor que fornece informações sobre qualquer mudança na posição da cabeça, promovendo um feedback entre o plano de orientação no espaço. ROCABADO (1984) refere que a posição ideal da cabeça no espaço depende de três planos: plano bipupilar, plano ótico e plano transversal oclusal. Este três planos mantêm entre si uma relação horizontal e paralela que assegura a estabilidade postural do crânio. Através da ação de mecanoreceptores da parte superior da coluna cervical e da articulação temporomandibular a posição entre os três planos mantém-se regulada. Para manter a posição ortostática são necessários músculos cervicais posteriores bem desenvolvidos que mantêm o peso da cabeça contra a gravidade 18

14 sendo os de maior importância o esternocleidomastoídeo e os elevadores da escápula. SEGÓVIA (1977) destaca que não há uma harmonia entre a forma dos ossos e tamanho dos músculos na relação entre cabeça e coluna cervical. Os grandes músculos posteriores são contrabalançados por músculos pequenos localizados anteriormente, vindos desde a clavícula, esterno e região superior do tórax até o osso hióide (infra-hioídeos) e desde o osso hióide até a mandíbula (supra-hioídeos). A mesma autora refere que o crânio pode ser considerado como o fiel de uma balança, que gira ao redor de um eixo representado pela coluna vertebral, a qual está fixada no cinturão escapular. A mandíbula está anteriormente colocada e suspensa por músculos. Abaixo da mandíbula encontra-se o osso hióide que é ligado à ela e ao osso esterno e à clavícula por estruturas musculares. Posteriormente, a superfície inferior do crânio (processo mastóide e occipital) se une à cintura escapular pelos fortes músculos espinhais e cervicais. Assim se configura a cadeia postural dos músculos que mantêm a cabeça em equilíbrio com a coluna vertebral. Para a manutenção da postura ortostática da cabeça a ação dos músculos supra-hióideos promovem uma tensão mandibular, representando uma das forças de equilíbrio muscular entre a cabeça e o pescoço. É necessário definir mais claramente a biomecânica da relação entre cabeça, pescoço e cintura escapular para detalharmos mais à frente, as estruturas 19

15 musculares que se inserem no osso hióide e como estes elementos fazem parte de um complexo único. Considerações relativas à Coluna Cervical Muitas vezes, este complexo é considerado como unidade funcional, uma vez que a posição de uma estrutura influencia a outra. A espinha cervical torna-se neste estudo objeto de importante análise. Segundo os autores pesquisados, a coluna cervical é dividida em dois segmentos, o suboccipital(co-c1-c2) e o cervical inferior(c3-c7). O suboccipital consiste segundo MANNHEIMER (1994) das articulações entre o occipital, Atlas(C1) e Axis(C2). O occipital tem ligamentos fortes e conexões musculares com estas vértebras. Qualquer desequilíbrio da musculatura pode facilmente alterar a posição normal da cabeça sobre o pescoço.os movimentos cervicais ocorrem em sua maior parte na região da terceira vértebra cervical até a sétima vértebra (C3-C7). Segundo MANNHEIMER (1994) esta região é conhecida como conexão cervico - toráxica. Na análise postural da região de cabeça e pescoço costuma-se incluir as duas primeiras vértebras toráxicas em função das origens de inserções musculares importantes. KUMAR (1995) relata que a primeira vértebra cervical difere das outras, tanto filogeneticamente como estruturalmente. Juntamente com as demais 20

16 vértebras cervicais, são o principal suporte da cabeça, e influenciam fisiologicamente a conexão com a mandíbula. O mesmo autor estabelece em seus estudos que há uma significante correlação entre a postura de cabeça e a morfologia craniofacial e características morfológicas da primeira vértebra cervical, podendo ser esta utilizada para predizer o padrão de crescimento craniofacial. Considerações relativas à Musculatura Cervical Citarei os músculos cervicais e suas inserções musculares em função da relação destes com o desempenho da musculatura do Sistema Estomatognático. Segundo os autores pesquisados, o músculo escaleno origina-se na espinha cervical inserindo-se sobre a primeira e segunda costela.estas, por sua vez, articulam-se com o esterno e os músculos infrahioídeos estabelecendo uma relação entre o osso hióide e as manobras do osso esterno. Os músculos suboccipitais posteriores são antagonistas dos músculos anteriores e têm como função principal a extensão, inclinação para os lados e rotação da cabeça.são músculos pequenos localizados na depressão que se encontra em ambos os lados do pescoço, são eles: - reto posterior maior da cabeça - reto posterior menor da cabeça - oblíquo maior da cabeça - oblíquo menor da cabeça - músculos interespinosos 21

17 Todos os músculos suboccipitais são extensores da coluna cervical e da cabeça e, por sua disposição anatômica, distribuem-se em três grupos, conforme o quadro abaixo: MÚSCULOS MOTORES DA COLUNA CERVICAL INFERIOR PRIMEIRO GRUPO NOMENCLATURA INSERÇÃO DIREÇÃO FUNÇÃO Esplênio do pescoço Transverso do pescoço Iliocostal Angular do Omoplata Apófise Transversa Da Coluna cervical Obliquamente À Região dorsal Extensores da coluna cervical. Aumentam a lordose. Contração unilateral : Inclinação e rotação da cabeça para o mesmo lado. SEGUNDO GRUPO NOMENCLATURA INSERÇÃO DIREÇÃO FUNÇÃO Transverso Espinoso Complexo maior Complexo menor Esplenio da cabeça Occipital (Coluna cervical inferior) Oblíquamente Extensores da coluna cervica.l Aumentam a lordose da coluna cervical. TERCEIRO GRUPO NOMENCLATURA INSERÇÃO DIREÇÃO FUNÇÃO Trapézio Esternocleidomastoídeo Unem o occipital e a apófise mastóide com a cintura escapular. Formam uma ponte por cima da coluna cervical. Extensão da cabeça sobre a coluna cervical. Flexão da cabeça sobre a coluna dorsal. Extensão da coluna cervical sobre si mesma ( Hiperlordose). 22

18 A estática da coluna cervical no plano sagital depende de um equilíbrio dinâmico contínuo entre a ação da extensão dos músculos da nuca: esplênio transverso do pescoço, trapézio e os músculos anteriores e anteroexternos: o largo do pescoço (flexor e retificador da lordose cervical),os escalenos(flexores da coluna cervical sobre a coluna dorsal) que determinam uma hiperlordose cervical se sua ação não é compensada pelo músculo largo do pescoço e os supra e infra-hioídeos. ROCABADO (1984) enfatiza que a postura corporal em um dado momento depende também do grau relativo de atividade entre a musculatura anterior e posterior e o índice de adaptação fisiológica necessário para acomodar fatores estressantes tanto físicos como emotivos. O autor ainda refere que o stress de origem emocional provoca com frequência a hiperatividade dos músculos elevadores da mandíbula o que provoca muitas vezes dor muscular e fadiga. Da mesma forma o stress físico provoca também hiperatividade da musculatura suboccipital, cervical e da cintura escapular. As alterações posturais que originam hiperatividade podem alterar a relação anatômica normal entre cabeça, pescoço, cintura escapular e com frequência causar dor, disfunções craniomandibulares e transtornos na deglutição. 23

19 GONÇALEZ (1996) define a postura anteriorizada de cabeça (FHP) caracterizando-a por uma extensão dorsal, junto com a espinha cervical superior (C1-C3), acompanhada da flexão da espinha cervical inferior (C4- C7), causando um aumento da curvatura cervical, denominada hiperlordose. Esta condição postural anormal é frequentemente adotada e mantida por pacientes em condições patológicas ou psicoafetivas, exercendo uma influência funcional sobre o Sistema Estomatognático. A FHP é adotada gradualmente como consequência adaptativa ou compensatória cervical e interpretada pelo Sistema Nervoso Central como sendo correta. Consequentemente, estas condições perpetuam-se. Determinar as causas da FHP e do mecanismo de controle postural craniocervical permite analisar as consequências fisiológicas e funcionais sobre o Sistema Estomatognático. 24

20 Funções do Sistema Estomatognático e Mecanismo do Hióide Abordarei a seguir os aspectos estruturais e funcionais do Sistema Estomatognático, ressaltando a participação do Complexo do Hióide. Para tanto, é necessário definir o que se entende por Sistema Estomatognático. SEGOVIA (1977) define Sistema Estomatognático como sendo um complexo conjunto de músculos, ossos, e espaços orgânicos que a partir da coordenação do Sistema Nervoso Central desempenham as funções de deglutição, fonação, mastigação, respiração e postura da cabeça. SICHER (1991) cita a complexidade deste sistema destacando duas funções: o mecanismo de processamento alimentar e o mecanismo de processamento da fala. A característica destas estruturas ressalta a falta de especialização em uma determinada função,realizada pelo agrupamento de diversos orgãos. Estas estruturas bucais podem ser divididas em dois grupos: - as estruturas estáticas ou passivas representadas pelos arcos osteodentários, maxila e mandíbula, articuladas entre si através da Articulação temporomandibular (ATM), alguns ossos cranianos e o osso hióide. - as estruturas dinâmicas ou ativas compreendendo a unidade neuromuscular que ativa as estruturas estáticas, principalmente,a mandíbula e o osso hióide. 13

21 De acordo com a sua inserção dividem-se em: - músculos mastigatórios : atuam sobre a mandíbula. - músculos supra e infra-hioídeos: atuam sobre o osso hióide. -músculos faciais: desempenham ação nas atividades estomatognáticas. - músculos linguais. O osso hióide é fixado por meio da musculatura à língua, mandíbula, crânio, cartilagem tireoídea, esterno e escápula, possibilitando-lhe alta mobilidade e seu desempenho como base ajustável, porém, estável para a ação muscular das funções de: mastigação, deglutição, fonação e respiração. Passarei a descrever o ato mastigatório, a forma como o osso hióide participa deste mecanismo e as possíveis relações com a postura cervical. O Ato Mastigatório Segundo os autores pesquisados, a mastigação é considerada a função mais importante desempenhada pelo Sistema Estomatognático. Corresponde ao ato de morder, triturar e mastigar o alimento. É um ato fisiológico e complexo que envolve atividades neuromusculares e digestivas. A função mastigatória tem uma evolução gradativa dependendo de padrões de crescimento e desenvolvimento do complexo craniofacial. 14

22 MOLINA(1989) afirma que o objetivo principal da mastigação é preparar o alimento, através da sua fragmentação, para a deglutição. Durante o ato mastigatório participam os seguintes músculos: masseter, temporal e pterigoídeo medial (elevadores da mandíbula) e os músculos supra-hioídeos: ventre anterior do digástrico, milo-hioídeo, gêniohioídeo, pterigoídeo lateral, cuja função é abaixar a mandíbula. Outros grupos musculares participam desta função, são eles: músculos da mímica, músculos da língua e musculatura infra-hioídea. STEENKS e WIJER (1996) ressaltam a importância da musculatura infra-hioídea para o aparelho mastigatório. Este grupo de músculos tem a função de fixar o osso hióide, colocando os músculos abaixadores em condições de promoverem a abertura da boca. SIMÕES (1993) refere que a língua e o complexo hióide são muito sensíveis ao comportamento mandibular. A posição da cabeça em relação à coluna cervical causa efeitos na atividade dos músculos mastigatórios. Estudos recentes eletromiográficos contribuem cada vez mais para analisar a atividade muscular frente às mudanças posturais da cabeça. BOYD (1987) em seus estudos eletromiográficos constatou que durante a extensão da cabeça há um aumento na atividade muscular do temporal, decrescendo esta atividade no masseter e ventre anterior do digástrico. Na flexão da cabeça ocorreu uma diminuição da atividade 15

23 muscular do temporal anterior e um aumento da atividade do masseter e ventre anterior do digástrico. MANNHEIMER (1994) afirma que, geralmente, quando a cabeça está em extensão sobre a coluna cervical, há ativação dos músculos mastigatórios causando elevação e retrusão mandibular. A flexão desta sobre a coluna cervical leva à uma pequena diminuição da tensão, causando depressão e retrusão mandibular. Quando os efeitos da tensão muscular do osso hióide e atividade mastigatória são considerados juntos, o padrão cabeça e pescoço em extensão está associado com elevação e retrusão mandibular. KRAUS (1988) afirma que estas condições ocorrem habitualmente em pacientes que apresentam postura anteriorizada de cabeça. Estudos eletromiográficos realizados por FORSBERG (1985) registraram um aumento na atividade muscular dos infra e supra-hioídeos com a extensão da cabeça. Estes resultados foram atribuídos à tensão passiva dos músculos supra-hioídeos resultando em deslocamento superior do osso hióide e contração correspondente dos músculos infra-hioídeos para manter a estabilidade. A alteração do osso hióide tem sido relacionada também à postura de repouso mandibular. 16

24 O Ato da Deglutição É descrito por diversos autores que o osso hióide tem um papel marcante na determinação da curvatura fisiológica da coluna cervical. Este fato pode ser melhor compreendido no ato da deglutição, quando os músculos supra-hioídeos exercem ação direta no controle das ações dos músculos elevadores e propulsores atuantes na mandíbula. As ações dos músculos supra-hioídeos só serão possíveis se estes encontrarem uma boa base sobre o osso hióide, estabilizado através da função dos músculos infra-hioídeos. MOYERS (1979) define a deglutição como o ato de engolir, correspondendo ao trajeto executado por alimentos sólidos, pastosos ou líquidos desde a cavidade oral até o estômago. SICHER (1991) acrescenta que o ato de deglutição normalmente leva o bolo alimentar da boca ao esôfago obedecendo um padrão distinto onde o fluxo harmônico é interrompido por intervalos breves causados pela constrição de certos pontos neste trajeto. SEGOVIA cita MAGENDIE (1997) que refere em seus clássicos trabalhos nesta área, a divisão da deglutição em três etapas: oral ou voluntária( consciente), faríngea ou involuntária( consciente) e esofágica ou involuntária(inconsciente). Esta teoria procura explicar a deglutição através de uma propulsão constante mediante a ação sinérgica. 17

25 DUBRUL (1991) afirma que o propósito biomecânico deste processo é apresentar uma forma de menor resistência possível para um fluxo suave e preciso, através de um tubo estreito e flexível. Este movimento ordenado é executado através de ondas de pressão a partir da ação dos dois esfíncteres. O esfíncter faringoesofágico que se encontra na abertura superior do esôfago e previne o refluxo do alimento e o esfíncter gastroesofágico que encontra-se na porção inferior do estômago. Durante a deglutição estes dois esfíncteres executam a ação sinérgica de abrir e fechar no momento exato, permitindo a passagem suave do bolo alimentar. Fases da Deglutição As três fases que compreendem a deglutição podem ser assim descritas: - Fase Oral e voluntária: esta fase é consciente. O indivíduo tem comando deste momento da deglutição, podendo retardar, interromper ou acelerar este ato. O bolo alimentar é preparado no canal transversal do dorso da língua, ocorre o selamento labial, a elevação da mandíbula através dos músculos temporal, masseter e pterigoídeo levando à oclusão cêntrica. A partir desta base estável, ocorre a elevação da língua que executa movimentos contrácteis suaves, ântero-posteriores, finamente controlados 18

26 pelos fusos neuromusculares localizados na musculatura intrínseca da língua e apoiando-se no palato duro.neste momento, a base da língua se deprime impulsionando o bolo alimentar para a faringe, auxiliada pela onda descendente da constrição faríngea. Nos movimentos ondulatórios da língua, tem papel importante o músculo milo-hioídeo, pois este produz a elevação da parte anterior da língua contra o palato duro e abaixamento do dorso da língua, guiando o alimento para seu deslocamento posterior. - Fase Faríngea e involuntária: esta fase é consciente mas depende de reflexos. Nesta fase ocorre a contração dos músculos supra-hioídeos, faríngeos, laríngeos e linguais. Pela proximidade com a laringe, que cria um obstáculo no canal alimentar, há necessidade do fechamento das vias respiratórias. Esta estrutura, que é vital a proteção da via aérea, é anatomicamente constituída de forma a atuar com agilidade e precisão. O mecanismo de fechamento laríngico é essencialmente esfinctérico. Enquanto o bolo alimentar é transportado para a orofaringe o palato mole fecha a nasofaringe, a epiglote abaixa e ocorre o fechamento das pregas vocais.após esta pausa momentânea entre a coordenação da deglutição e respiração, várias atividades envolvendo o osso hióide ocorrem simultâneamente. O osso hióide levanta em direção à borda inferior da mandíbula, tracionado pelos músculos genio-hioídeo, estilo-hioídeo e ajustado pelos músculos digástrico, milo-hioídeo e infra-hioídeo. 19

27 Como resultado deste movimento, o hióide vai para frente e inclinase para baixo e para trás para abaixar seus cornos maiores, estreitando o espaço entre o hióide e a tireóide. Esta movimentação do osso hióide, proporciona um afrouxamento nos ligamentos tireo-hioídeos laterais, ajudando no fechamento laríngico. - Fase Esofágica e involuntária: esta fase é inconsciente e representa a passagem do bolo alimentar do esôfago para o estômago. Neste momento há a descida do osso hióide, voltando a laringe à sua posição original, abre-se a glote, desce o véu palatino, a língua e a mandíbula voltam à sua posição postural de repouso, a respiração tem início uma vez que foi interrompida durante um segundo ou menos, na fase faringolaríngea. BRADLEY (1981) cita que, mediante o emprego da técnica eletromiográfica, é possível definir a sequência da atividade muscular durante o ato da deglutição, denominando como músculos obrigatórios aqueles que sempre participam deste processo. Este complexo principal, que inicia sua contração em forma quase simultânea durante o começo da deglutição é formado pelos músculos: milo-hioídeo, constritor superior, palatofaríngeo, palatoglosso, posteriores da língua, estiloglosso, estilohioídeo,gênio-hioídeo.dentre estes, a contração do músculo milo-hioídeo precede os restantes do grupo principal. SPIRO (1994) em seus estudos eletromiográficos, para determinar a ativação e coordenação dos três músculos supra-hioídeos: genio-hioídeo, milo-hioídeo e ventre anterior do digástrico concluiu que alguns indivíduos 20

28 usam os três músculos para elevar o osso hióide, enquanto outros utilizam diferentes partes destes músculos. Os resultados obtidos concordam com a visão da elevação da laringe começar depois do bolo alimentar ser transportado para a cavidade oral posterior e ressalta que o controle do movimento da deglutição deve possuir ajuste e condição maleável dependentes da natureza do bolo alimentar líquido sólido. MÚSCULOS SUPRA-HIOÍDEOS NOMENCLATURA ORIGEM INSERÇÃO FUNÇÃO INERVAÇÃO Digástrico Borda inferior Interna da mandíbula (Fibras Anteriores) Osso Hióide Elevação do Osso Hióide. Ventre posterior : Ramo Nervo Facial Gênio-hioídeo Estilo-hioídeo Milo-hioídeo (Feixes posteriores). Mastóide (Fibras Posteriores) Sínfise Mentoniana (Parte posterior) Apófise Estilóide (Processo Estilóide ) Superfície interna da Mandíbula Osso Hióide Osso Hióide Osso Hióide (Corno maior) Osso Hióide ( Corpo ) Auxilia o Pterigoídeo Lateral na abertura da boca. Elevação do soalho da boca. Movimentação anterior do osso Hióide. Elevação do osso Hióide. Retração do osso Hióide (Elevação). Estabilização do osso Hióide. Elevação do osso Hióide. Depressão da Mandíbula. Ventre anterior : Ramo do Nervo Milohioídeo Ramo Nervo Mandibular Hipoglosso Facial Feixes do Nervo Milohioídeo ( Ramo do Nervo Mandibular ) 21

29 MÚSCULOS INFRAHIOÍDEOS NOMENCLATURA ORIGEM INSERÇÃO FUNÇÃO INERVAÇÃO Esternohioídeo Esterno Osso Hióide (Borda inferior) Abaixar o osso Hióide. Abaixar a laringe I, II, III (Via alça do Hipoglosso) Omohioídeo Escápula Osso Hióide (Borda inferior) Tireohioídeo Esternotireoídeo Cartilagem Tireóide Esterno (Manúbrio) Abaixar o osso Hióide. Abaixar a laringe. Estabilização do osso Hióide. I, II, III Osso Hióide Abaixar a laringe. Nervo Hipoglosso Cartilagem Tireóide e Osso Hióide Abaixar a laringe. Nervo Hipoglosso MUSCULATURA DA LÍNGUA X OSSO HIÓIDE MÚSCULO EXTRÍNSECO MÚSCULO INTRÍNSECO Genioglosso NOMENCLATURA ORIGEM INSERÇÃO FUNÇÃO INERVAÇÃO Hioglosso Osso Hióide Língua Sínfise Mentoniana Osso Hióide Abaixar as porções laterais e depressão da língua. Elevação do Osso Hióide (Fibras Inferiores). Protrusão da Língua (Porção posterior). Retração da Língua (Porção Anterior). Nervo Hipoglosso Nervo Hipoglosso 22

30 ABORDAGEM TERAPÊUTICA Na avaliação fonoaudiológica deve constar dados referentes à postura corporal global, postura da cabeça, órgãos fonoarticulatórios e avaliação das funções estomatognáticas. Deve-se se incluir a palpação do osso hióide com o objetivo de perceber seu movimento ascendente ou não durante a deglutição.este movimento não é facilmente percebido se o paciente tiver dificuldade para deglutir, tensão na garganta, ou qualquer outra disfunção que dificulte a elevação do osso hióide. Ao exame, é possível perceber, através da palpação, a presença de espasmos musculares dos músculos supra e infra-hioídeos. Em condições normais o osso hióide pode mover-se livremente em ambas direções. A posição anteriorizada de cabeça altera as relações biomecânicas, cranio-cervicais e craniomandibulares. Esta postura alterada é desencadeada pela ação produzida por hiperatividade dos músculos cervicais posteriores, afetando a posição de repouso mandibular, alterando os contatos oclusais e determinando aumento da musculatura hioídea. Os músculos largos do pescoço mais a tensão aumentada da região hioídea produz tensão na garganta e dificuldades na deglutição. 35

31 A combinação desta postura anormal cabeça-pescoço mais a tensão aumentada da região hioídea faz com que a mandíbula adquira uma posição mais baixa e posterior em relação ao maxilar, consequentemente, alterando por vezes o contato oclusal. BIANCHINI (1995) enfatiza a importância da observação da postura habitual da cabeça, no momento do exame clínico, dado este relevante tanto para o diagnóstico quanto para a abordagem terapêutica. Alguns fatores cumulativos influenciam o desenvolvimento da postura anormal da cabeça e pescoço. As atividades básicas de vida diária e as posturas e posições assumidas durante elas são muito significativas na detecção do problema. Há três posições básicas que qualquer pessoa assume: sentar, levantar, deitar e em cada uma destas posições a postura corporal pode diferir de pessoa para pessoa. Muitas destas reforçam a FHP e se esta postura é assumida em casa, no trabalho e na escola, este efeito pode desenvolver dor e disfunção devido às exigências sofridas no músculo trapézio. Citarei a seguir algumas manobras cervicais que podem ser utilizadas baseando-se em estudos de ROCABADO, KRAUS e MC KENZIE. 36

32 Correção da FHP e Retração de Cabeça Exercício nº 1:Estiramento antero-lateral da musculatura cervical. O paciente é manuseado pelo fonoaudiólogo na posição deitada em supino.o terapeuta coloca suas mãos na região supraclavicular, sobre a região do trapézio exercendo uma pressão. Exercício nº 2 : Estiramento da região do elevador da escápula e região posterior do escaleno. O paciente em supino, terapeuta apoia suas mãos na região da escápula realizando uma pressão promovendo o estiramento desta musculatura. Exercício nº 3 :Estiramento do arco superior. O paciente em supino, o terapeuta pressiona com a mão a região da fossa supraclavicular movimentando lentamente a cabeça para o lado oposto. Exercício nº 4 :Relaxamento anterior. Terapeuta sustenta a cabeça do paciente em supino e com a outra mão mantem o estiramento apoiando na região do externo e musculatura infra-hióidea. Exercício nº 5: O exercício aplicado pode ser executado na posição sentada ou em pé: o paciente coloca a ponta dos dedos na maxila oferecendo uma leve pressão ocorrendo o nivelamento da mandíbula impedindo a rotação cranial posterior.o paciente permanece nesta postura por alguns segundos percebendo o alongamento da musculatura do pescoço. 37

33 Exercício nº 6 : Retração e Depressão dos ombros. Este exercício é designado para reduzir a posição da cintura escapular associada à FHP. A retração de cabeça inicial é seguida da rotação externa dos ombros e retração e depressão da cintura escapular provenientes do estiramento do escaleno e levantador da escápula. Os polegares são estendidos e abduzidos resultando em rotação posterior dos ombros e adução e depressão da escápula. Exercício nº 7 : Na posição deitada em supino, trazer o queixo na direção do esterno sem elevação da cabeça promovendo uma rotação anterior da cabeça consequentemente, alongando a região subocciptal posterior. Exercício nº 8: Flexão lateral de cabeça e pescoço. Este exercício é designado para alongamento dos escalenos e trapézios superiores. Pode ser realizado em diferentes posições : sentado, em pé em supino. Consiste em levar a cabeça para o lado direito ou esquerdo utilizando-se da flexão de braço contralateral sobre a mesma. Exercício nº 9 : Propriocepção do estiramento cervical. Para o paciente obter um feedback da postura correta de cabeça pode-se colocar micropore na região da nuca, tracionando levemente a região cutânea levando-o a lembrar-se da posição adequada da região cervical. Este método pode também ser empregado na região supra-hioídea. 38

34 Os pacientes devem ser informados no início da terapia de que tais manobras podem vir a desencadear dor em diferentes áreas como resultado do programa de alongamento cervical. Mudar a postura de músculos antagonistas pode gerar este tipo de sensação e desconforto. Conforme o prosseguimento terapêutico a frequência deste desconforto diminui como resultado da extensão da musculatura em questão. Estes procedimentos citados são apenas alguns dos possíveis a serem utilizados na reabilitação postural cervical, sendo extenso o material contido na literatura. Cabe aos terapeutas que atuam com o paciente ortodôntico obterem as informações necessárias com profissionais interligados, considerando-se que, muitas vezes, outros fatores resultam no agravamento do caso clínico e só a visão multidisciplinar poderá levar a um diagnóstico e tratamento apropriados. 39

35 CONSIDERAÇÕES FINAIS O objetivo desta pesquisa teórica foi buscar na literatura as possíveis relações entre a postura anteriorizada da cabeça e o mecanismo de funcionamento do osso hióide. Estas questões foram observadas na prática fonoaudiológica com pacientes ortodônticos o que motivou a pesquisa na busca da possível relação entre a postura e o Sistema Estomatognático. Devo salientar que pelo fato de sempre ter atuado em clínica multidisciplinar, a aproximação com o profissional de Fisioterapia complementou minha visão referente as questões posturais globais. A partir deste estudo baseado em autores nas áreas de Odontologia, Fisioterapia e Fonoaudiologia, confirmei que estão intimamente relacionadas as ações sinérgicas da musculatura que se inserem no osso hióide envolvidas nos atos de mastigar e deglutir. Saber que estas ações são inter-relacionadas reforçou meus achados clínicos. Contudo, trouxe também algumas reflexões: 40

36 É possível pretender-se automatizar a função de mastigação ou deglutição sem desenvolver um trabalho postural prévio? Em que situações nós fonoaudiólogos podemos intervir obtendo resultados satisfatórios? Quando encaminhar para o fisioterapeuta? Acredito que este tema poderá contribuir na atuação de profissionais nas áreas de Ortodontia, Fisioterapia e Fonoaudiologia uma vez que as descobertas serão de interesse comum e reforçam a visão multidisciplinar. 41

37 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BIANCHINI, E.M.G. A Cefalometria nas alterações miofuncionais orais.diagnóstico e Tratamento Fonoaudiológico. São Paulo, Pró-Fono,1995,79p. BOYD CH, SLAGLE WF,MAC BOYD C, et al. The effect of head position on electromyographic evaluation of representative mandibular positioning muscle groups. Journal Craniomandibular Pract, 5(1): 50,1987. BRADLEY, R. M. Fisiologia Oral Básica. Chicago, Editorial Médica Panamericana, p. FELICIO, C.M. Fonoaudiologia nas Desordens Temporo Mandibulares: uma ação educativa terapêutica. São Paulo, Pancast Editora, p. FERREIRA, F.V. Ortodontia : diagnóstico e planejamento clínico. São Paulo,Artes Médicas, p. 40

38 FORSBERG C.M.; HELLSING E.; LINDER ARONSON S.,et al. EMG activity in neck and mastigatory muscles in relation to extension and flexion of the head. Eur J. Orthodontic, 7:177,1985. GELB, H.-New Concepts in Craniomandibular and Chronic Pain Management. London, Mosby-Wolf, 1994a.373p. GONZALEZ, H.E.; MANNS,A.-Forward Head Posture:Its Structural and Functional Influence on the Stomatognathic System: A conceptual study.the Journal of Craniomandibular Practice, 1(14): 71-79,1996 GOODHEART, G.Jr.-Applied Kinesiology Workshop Procedure Manual, 13ºed.Detroit,1977. KRAUS S.L.- Cervical Spine influences on the craniomandibular region. In: Krauss S.L,ed.TMJ Disorders: management of the craniomandibular Complex. New York,NY :Churchill Livingstone;1988. KUMAR,R.;SIDHU,S.S.;KHARBANDA,O.P.;TANDON, D.A.-Hyoid bone and Atlas vertebra in established mouth breathers:a Cefalometric study. The Journal of Clinical Pediatric Dentistry, 3(19):191-94,

39 MARCHESAN, I.Q.- Motricidade Oral: visão clínica do trabalho fonoaudiológico integrado com outras especialidades. São Paulo, Pancast, 1993, 70 p. MARCHESAN, I.Q. Fundamentos em Fonoaudiologia : aspectos clínicos da Motricidade oral. Guanabara, Koogan, 1998, p MADEIRA, M.C.- Anatomia da Face: bases anatomo-funcionais para a prática Odontológica. São Paulo, p. MC MINN,R.M.H ; Hutchings R.T; Loogan B.M. Atlas da Anatomia Cabeça e Pescoço. England, Artes Médicas, p. MOYERS,R.E. Ortodontia.3ºed.,Rio de Janeiro, Ed.Guanabara Koogan,1979. NETTER,F.H.- Atlas of Anatomy. New Jersey, Ciba-Geigy, p. OLIVEIRA,L.M.C. Visão Atual da Função da Deglutição : aspectos Fonoaudiológicos, ortodônticos, odontopediátrico. Jornal Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Funcional, 2(8) : 31-38, PROENÇA,M.G; GOMES I.C.D; LIMONGI S.C.O.- Temas de Fonoaudiologia São Paulo, Edições Loyola, 1984 p

40 ROCABADO,M. Analisis Biomecanico Craneo Cervical através de una Teleradiografia lateral. Revista Chilena de Ortodontia,1984. ROCABADO, M. Joint Distraction with a Functional Maxilallomandibular Orthopedic Appliance. The Journal of Craniomandibular Practice. 2(4): , SEATON, M.R. Cabeza y Cuello : tratamento articular. Buenos Aires, Intermédica, 1979 a. 170 p. STEENKS, M.H; WIJER A. Disfunções da Articulação Temporo Mandibular : do ponto de vista da fisioterapia e da odontologia. Holanda, Santos, p. SEGOVIA M.L. Interrelaciones entre la Odontoestomatologia y la Fonoaudiologia Buenos Aires, Editora Médica Panamericana, p. SICHER ; DUBRUL E. L. Anatomia Oral. EUA, Artes Médicas, p. SIMÕES, W.A.; BRANDÃO,M.R.-A língua e o Complexo Hióide como recurso no diagnóstico e tratamento das máoclusões.ortodontia,2(26):89-98,

41 SPIRO, J.; RENDELL J.K.; GAY T. Activacion and Coordination Patterns of the Suprahyoid Muscles during Swallowing. Laringoscope,104: