UNIVERSIDADE DO SAGRADO CORAÇÃO COÁGULO, FIBRINA RICA EM PLAQUETA (PRF) OU BIO-OSS EM ALVÉOLOS FRESCOS: O QUE UTILIZAR PARA MANUTENÇÃO AVEOLAR?

Transcrição

1 UNIVERSIDADE DO SAGRADO CORAÇÃO MARCUS VINICIUS SATORU KASAYA COÁGULO, FIBRINA RICA EM PLAQUETA (PRF) OU BIO-OSS EM ALVÉOLOS FRESCOS: O QUE UTILIZAR PARA MANUTENÇÃO AVEOLAR? BAURU 2017

2 MARCUS VINICIUS SATORU KASAYA COÁGULO, FIBRINA RICA EM PLAQUETA (PRF) OU BIO-OSS EM ALVÉOLOS FRESCOS: O QUE UTI- LIZAR PARA MANUTENÇÃO AVEOLAR? Dissertação apresentada à Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-graduação como parte dos requisitos para obtenção do título de mestre em Biologia Oral, área de concentração Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, sob orientação da Profa. Dra. Jéssica Lemos Gulinelli. BAURU 2017

3 Kasaya, Marcus Vinicius Satoru Kasaya COÁGULO, FIBRINA RICA EM PLAQUETA (PRF) OU BIO-OSS EM ALVÉOLOS FRESCOS: O QUE UTILI- ZAR PARA MANUTENÇÃO AVEOLAR?/Marcus Vinicius Satoru Kasaya f. : il. Orientadora: Profa. Dra. Jéssica Lemos Gulinelli. Dissertação de Mestrado (Programa de Pós Graduação em Biologia Oral - Área de Concentração Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial) - Universidade do Sagrado Coração - Bauru SP 1. Regeneração óssea. 2. Fibrina Rica em Plaqueta. 3. Reparo Alveolar. I. Gulinelli, Jéssica Lemos. II. Título.

4 MARCUS VINICIUS SATORU KASAYA COÁGULO, FIBRINA RICA EM PLAQUETA (PRF) OU BIO-OSS EM ALVÉOLOS FRESCOS: O QUE UTI- LIZAR PARA MANUTENÇÃO AVEOLAR? Banca examinadora: Dissertação apresentada à Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-graduação como parte dos requisitos para obtenção do título de mestre em Biologia Oral, área de concentração Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, sob orientação da Profa. Dra. Jéssica Lemos Gulinelli. Profa. Dra. Jéssica Lemos Gulinelli Universidade do Sagrado Coração Profa. Dra. Pamela Leticia Santos Universidade do Sagrado Coração Prof. Dr. Aroldo Geraldo Magdalena Universidade Estadual Paulista - UNESP Bauru, 27 de Junho de 2017

5 Dedico a meus pais, Tsuneharu Kasaya e Maria do Rosário Kasaya, bem como a minha mulher Adriana, este trabalho de conclusão de curso como agradecimento por todo apoio, dedicação e compreensão.

6 AGRADECIMENTOS Em primeiro lugar gostaria de agradecer a Deus por ter me proporcionado tantas coisas maravilhosas ao longo da minha vida e por ter me abençoado para ter essa oportunidade de realização desse sonho. Gostaria de agradecer também por ter me permitido chegar até aqui, me dando forças e disposição para conseguir superar os desafios, permitindo que tudo isso acontecesse hoje na minha vida. Agradeço também à Profa. Dra. Jéssica Lemos Gulinelli, responsável pela realização desse trabalho. Obrigada por todo ensinamento e conhecimento que passou, sempre me conduzindo e acreditando em mim mesmo nos momentos de dúvidas. Obrigada por toda paciência e dedicação que teve, disponibilizando seu tempo para me ensinar, apoiar e concluir esse trabalho. À todos os professores que participaram dessa trajetória e que sempre estiveram ao nosso lado, demonstrando paciência, incentivo, confiança e amizade. Agradeço especialmente, aos professores que aceitaram o convite para fazer parte da minha banca examinadora, Profa. Dra. Pâmela Leticia Santos, Profa. Dra Luciana Monti Rivera e ao Prof. Dr. Aroldo Geraldo Magdalena obrigado pelo tempo dedicado e atenção ao trabalho. À toda minha família, por sempre terem me apoiado e acreditarem em mim, obrigada pela compreensão pela minha ausência em algumas situações ao longo do curso e por todas palavras de incentivo e pelo carinho. Agradeço aos meus pais pelo carinho, esforço e valores de vida os quais me foram dedicados. Este momento é sem dúvida um retribuição a tudo que vocês me proporcionaram. Agradeço também a minha noiva Adriana, que esta ao meu lado á 10 anos. Obrigado por todo suporte, carinho, dedicação, companheirismo e principalmente por toda paciência. Obrigada por estar presente e me motivar a ser melhor a cada dia. Gostaria de agradecer aos meus compadres, amigos e sócios Alexandre e Ana Paula pelo apoio, incentivo e compreensão durante toda nossa caminhada. Gostaria de agradecer também aos meus amigos que conheci nessa jornada e que faço questão de levar para a vida toda. Obrigada por terem me acolhido tão bem e fazerem eu me sentir parte de vocês, Rosenvaldo, Caio, Luciano, André Coe-

7 lho, Rafael, Quitéria, Thiago, Fabio, Rafael, Evandro agradeço pelo carinho, paciência e apoio de cada um. Obrigada pela ajuda em todos os momentos que compartilhamos de estudo e de vida. Sempre com muitas risadas, humor, ajuda e incentivo. Com certeza aprendi muito com vocês e vocês foram essenciais para meu crescimento. Este trabalho significa o fechamento e o inicio de uma etapa muito importante na minha vida: a vida acadêmica. Não há nada mais nobre do que o conhecimento, e aprender a dissemina-lo é legado de nossa vida. Devo salientar, que, além dos envolvidos neste trabalho, agradeço também a todos aqueles que caminharam comigo durante minha vida. Todos vocês foram peças essenciais para minha caminhada e por eu ter conseguido chegar até a realização desse sonho. Não há palavras que descrevam toda minha gratidão a não ser meu muito obrigado!

8 "Todas as vitórias ocultam uma abdicação. (Simone de Beauvoir).

9 RESUMO Após a extração dentária na região anterior de maxila ocorre a reabsorção do rebordo alveolar e colapso nos tecidos moles, resultando em problemas estéticos e funcionais bem como o impedimento para a instalação de implantes osseointegráveis. Para prevenir tais limitações, é necessário no planejamento da exodontia, a inclusão de procedimentos regenerativos simultaneamente às extrações, como o preenchimento dos alvéolos com Fibrina Rica em Plaquetas (PRF). O objetivo deste estudo foi avaliar retrospectivamente as variações da área do rebordo alveolar utilizando mensurações na tomografia computadorizada após a exodontia de dentes anteriores maxilares e preenchimento alveolar com PRF, coágulo e osso bovino mineralizado. Para isso, foram utilizados nove pacientes os quais foram submetidos a extração de dentes localizados na região anterior da maxila por técnica minimamente invasiva e os alvéolos preenchidos com: coágulo sanguíneo (GRUPO COA); osso bovino mineralizado (GRUPO BIO) e Fibrina Rica em Plaquetas (GRUPO PRF). Em todos o grupos, uma membrana de colágeno absorvível foi suturada sobre os alvéolos. As tomografias foram realizadas no pré-operatório (T1) e sete meses após às exodontias e preenchimento das cavidades alveolares (T2). Para cada paciente, foram selecionados no sentido sagital 3 cortes da tomografia pré-operatória e 3 cortes da tomografia pós-operatória que correspondem ao centro, 1mm medial e 1mm distal do alvéolo. Para mensuração das alterações das áreas dos alvéolos de T1 para T2 foi utilizado o software ImageJ. Os valores foram tabulados e submetidos à análise estatística por meio do teste ANOVA, seguido do Holm Sidak (5%). Os resultados mostraram que ocorreu diferença significativa entre grupo PRF (8,79% e +-4,05) e grupo COA (17,2% e +-1,24), e entre grupos BIO e COA (6,6% e +-1,20). Para comparação múltipla entre os grupos pareados e verificou-se que existe diferença estatisticamente significante entre os grupos PRF e COA (p=0,0067), com menor absorção óssea no grupo PRF. Entre os grupos BIO e COA também houve diferença estatisticamente significante (α=0,0022), com menor absorção alveolar no grupo BI- O. Entre os grupos BIO e PRF não houve diferença estatisticamente significante

10 (p=0,333). O uso de Fibrina Rica em Plaquetas (PRF) e Bio-Oss em alvéolos frescos provocam menor absorção óssea se comparados ao coágulo. Porém, mais estudos devem ser realizados com amostras maiores e a combinação de biomateriais para que se possa encontrar a alternativa ideal para preservação do alvéolo dentário a- pós exodontia. Palavras chave: Regeneração óssea, fatores de crescimento, extração dentária, alvéolo dental, tomografia computadorizada.

11 ABSTRACT After tooth extraction in the anterior maxilla region, alveolar ridge resorption and soft tissue collapse result in aesthetic and functional problems as well as the impediment to the installation of osseointegrated implants. In order to prevent such limitations, it is necessary in the planning of the extraction, the inclusion of regenerative procedures simultaneously to extractions, such as filling the alveoli with Platelet Rich Fibrin (PRF). The objective of this study was to retrospectively evaluate the variations of the alveolar ridge area using computerized tomography after the extraction of maxillary anterior teeth and alveolar filling with PRF, clot and mineralized bovine bone. For this, nine patients were used, which were submitted to extraction of teeth located in the anterior region of the maxilla by a minimally invasive technique and the alveoli filled with: blood clot (COA GROUP); mineralized bovine bone (BIO GROUP) and Rich Fibrin in Platelets (GRUPO PRF). In all groups, an absorbable collagen membrane was sutured over the alveoli. CT scans were performed preoperatively (T1) and seven months after exodontia and filling of the alveolar cavities (T2). For each patient, 3 sections of the preoperative tomography were selected in the sagittal direction and 3 sections of the postoperative tomography corresponding to the center, 1mm medial and 1mm distal from the alveolus were selected. The ImageJ software was used to measure the changes in the areas of the alveoli from T1 to T2. The values were tabulated and submitted to statistical analysis using the ANOVA test, followed by Holm Sidak (5%). The results showed that there was a significant difference between PRF group (8.79% and ) and COA group (17.2% and ), and between BIO and COA groups (6.6% and + -1,20). For a multiple comparison between paired groups, it was found that there is a statistically significant difference between the PRF and COA groups (p = ), with lower bone absorption in the PRF group.between the BIO and COA groups were also statistically significant deferred (α = ), with lower alveolar absorption in the BIO group. Between the BIO and PRF groups there were no statistically significant differentials (p = 0.333). The use of Rich Fibrin in Platelets (PRF) and Bio-Oss in fresh alveoli causes less bone absorption compared to the clot. However, more information should be carried out with larger samples and a combination of biomaterials in order to find an ideal alternative for the preservation of the dental alveolus after the extraction.

12 Key words: Bone regeneration, growth factors, dental extraction, dental alveolus, computed tomography.

13 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1. Desenho do estudo 28 Figura 2. Sequência clinica do procedimento cirúrgico. A) Aspecto clinico intra-bucal inicial do caso. B) Alvéolo pósexodontia atraumática do elemento 11. Figura 3. C) Inserção do biomaterial (Osso bovino mineralizado, Bio Oss ; Geistlich Suíça). D) Alvéolo dentário preenchido com o biomaterial. Figura 4. E) Inserção da membrana absorvível de colágeno sobre o alvéolo (Bio Guide ; Geistlich Suíça). F) Sutura da membrana sobre o alvéolo com fio de nylon 4.0 (Ethicon Johnson & Johnson, São José dos Campos - Brasil). Figura 5. G) Reabilitação com elemento prótese adesiva provisória Figura 6. Metodologia de obtenção do PRF 30/31 Figura 7. Cortes tomográficos em T1 e T2 no sentido sagital das áreas dos rebordos alveolares correspondentes ao centro, 1mm medial e 1mm lateral do alvéolo por grupo. Figura 8. Mensuração das áreas dos rebordos alveolares nos cortes sagitais em T1 e T2 Figura 9. Cálculo da da area de reabsorção alveolar nos cortes sagitais de T1 para T

14 LISTA DE TABELAS TABELA 1. Medidas do Grupo PRF das áreas nas regiões Mesial, Central e Distal nas Tomografias inicial e final e cálculo das médias de absorção alveolar TABELA 2. Medidas do Grupo COA das áreas nas regiões Mesial, Central e Distal nas Tomografias inicial e final e cálculo das médias de absorção alveolar TABELA 3. Medidas do Grupo BIO das áreas nas regiões Mesial, Central e Distal nas Tomografias inicial e final e cálculo das médias de absorção alveolar TABELA 4. Médias das áreas nas regiões Mesial, Central e Distal nas Tomografias inicial e final e cálculo das médias de absorção alveolar por grupo. TABELA 5. Média de Absorção do Rebordo Alveolar em % de cada paciente por grupo

15 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVO REVISÃO DE LITERATURA MATERIAL E MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXO A - CARTA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA... 50

16 14 1 INTRODUÇÃO O sucesso estético das reabilitações implantossuportadas pode ser influenciado por vários fatores clínicos, especialmente na área maxilar anterior, onde o resultado estético torna-se um desafio. Dentre estes fatores pode-se destacar: o posicionamento do implante, o manejo de tecidos moles, procedimentos protéticos adequados e manutenção do rebordo alveolar após exodontia (KAN et al., 2011). O reparo alveolar é um conjunto de reações teciduais desencadeadas no interior do alvéolo após a exodontia do elemento dentário onde o objetivo do organismo é preencher o alvéolo dental por tecido ósseo. A reparação deste tecido ósseo é um processo complexo que envolve uma série de funções celulares e a mineralização do defeito ósseo é seguida por uma eventual regeneração do local. Este reparo ósseo pode ser aumentado através da adição de fatores de crescimento específicos. (A- THRAA et al., 2011). O padrão de perda óssea alveolar decorrente das exodontias em região estética é bem conhecido e ocorre principalmente devido à absorção da tábua vestibular. A reabsorção óssea da crista alveolar ocorre principalmente nos primeiros 3 meses após a extração dentária (Mardas, 2010), logo a intervenção utilizando biomateriais que minimizem a absorção alveolar é muito importante e necessária para a reabilitação com o implante dentário tardio. Vários tipos de materiais são utilizados para a preservação do alvéolo, como ossos autógenos, ossos de aloenxertos, materiais de xenoenxerto, e materiais de aloplastia (BECKER, 1996; MELLONIG, 2000; ARAÚJO et al, 2009; LE, 2010; WO- OD, 2012). A utilização do osso bovino mineralizado (OBM) nas cirurgias de manutenção do processo alveolar já esta bem documentada na literatura, sendo considerado o biomaterial mais estudado em ensaios clínicos e pesquisas com animais e, devido a sua propriedade osteocondutora funciona como um scalfold para neoformação óssea (CHACKARTCHI, 2011). O OBM é uma apatita de cálcio livre de carbono que consiste em um arcabouço mineralizado originário da remoção termoquímica dos componentes orgânicos do osso bovino. Estes tratamentos resultam na formação de uma estrutura cristalina muito semelhante ao osso medular humano (KAO & SCOTT, 2007) com grau de porosidade que varia entre 75 a 80%. Este alto grau de porosidade associado à boa capacidade osseocondutora permite que o material seja intimamente incorporado ao

17 15 tecido, possibilitando a colonização de osteoblastos e neoformação óssea íntima ao seu redor, justificando o uso em cirurgias de manutenção do osso alveolar (HÜRZELER et al., 1997; PIATELLI et al., 1999; TRAINI et al., 2007; MANGANO et al., 2007). Outra opção regenerativa é a Fibrina Rica em Plaquetas (PRF), uma segunda geração de concentrados de plaquetas (CHOUKROUN et al., 2001), que tem sido amplamente utilizado nos últimos anos. O PRF é produzido através do sangue do próprio paciente sem a adição de trombina bovina ou outros componentes exógenos (CHOUKROUN et al., 2006; TATULLO et al., 2012) através de um protocolo de centrifugação do sangue que separa este biomaterial em três camadas: uma base de glóbulos vermelhos, red blood cells (RBC) na parte inferior, o plasma acelular, plasma pobre em plaquetas, platelet poor plasma (PPP), na forma de um sobrenadante, e um coágulo PRF no meio. O PRF é predominantemente constituído por uma matriz de fibrina rico em plaquetas, leucócitos e citocinas, tais como IL-1β,-4, -6 e, e fatores de crescimento tais como TGF-β1, PDGF-AB, e VEGF. (LI et al., 2013). O principal papel da fibrina na reparação de feridas é a hemostasia, mas a fibrina também proporciona uma matriz para a migração de fibroblastos e células endoteliais que estão envolvidos na angiogênese e são responsáveis pela remodelação do tecido novo (TOFFLER et al., 2009). Já as plaquetas desempenham um papel fundamental na hemostasia e são uma fonte natural de fatores de crescimento, tais como o fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), fator de crescimento transformante beta (TGF-b), fator de crescimento semelhante a insulina (IGF), e o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF). Os fatores de crescimento e citocinas ficam presos nas malhas da rede de fibrina formada exercendo um efeito controlável, gradativo e duradouro no processo de reparo tecidual, uma vez que são liberados lentamente. A libertação destes fatores de crescimento é iniciada pela ativação de plaquetas, que são envolvidas no processo de reparação de tecidos. (PRI- PATNANONT et al., 2013). O PRF é favorável ao desenvolvimento de uma angiogênese direta, uma microvascularização, pois fornece uma matriz de suporte para que as células endoteliais sofram mudança de fenótipo. Este biomaterial é capaz de guiar a migração de células epiteliais na sua superfície, protegendo feridas abertas e acelerando o processo de reparo. Outro importante aspecto da matriz de fibrina é que esta apresenta considerável concentração de leucócitos, promovendo ainda a sua migração, portanto, sua utilização parece ser de grande interesse em caso de

18 16 feridas infectadas (CHOUKROUN et al., 2006). Pesquisas recentes suportam o uso de PRF para reparação periodontal e de tecido mole (DUTTA, 2010; MIRON, 2017). Apesar disso, continua faltando estudos bem conduzidos demonstrando de forma convincente o papel do PRF durante a regeneração óssea do tecido duro (LANZA, 2010; MIRON, 2017). Segundo Kim (2017) e Miron (2017), embora o PRF seja útil na prática clínica mais pesquisas devem ser realizadas quanto a sua aplicação à cicatrização de feridas de tecidos moles, bem como no seu benefício na regeneração do tecido ósseo. Existem ainda poucas evidências clínicas e histológicas na literatura em relação à preservação de alvéolos frescos utilizando diferentes tipos de materiais de enxerto ósseo (JAMBHEKAR et al., 2015). Clinicamente a manutenção do rebordo alveolar em regiões estéticas é uma necessidade para adequada reabilitação implantossuportada. Conhecer as propriedades biologicas de cada biomaterial que podem contribuir para este fim, colabora de forma significativa para que a ciência caminhe para superar mais este desafio e auxilia na seleção do melhor biomaterial a ser utilizado pelo clinico.

19 17 2. OBJETIVO O objetivo deste estudo foi avaliar retrospectivamente as variações de área do rebordo alveolar utilizando as mensurações da tomografia computadorizada após a exodontia de dentes anteriores maxilares e preenchimento com PRF, Coágulo Sanguíneo e Osso Bovino Mineralizado.

20 18 3. REVISÃO DE LITERATURA A preservação do osso alveolar tem sido muito utilizada na odontologia cirúrgica, para minimizar a reabsorção do rebordo, para tanto, vários materiais, e técnicas, estão sendo utilizadas. Durante o ato cirúrgico para extração dentária, cuidados com o rebordo devem ser tomados para prevenir a fratura do rebordo. Em casos mais complexos como anquiloses dentárias, dilacerações e hipercementoses radiculares, raízes retentivas ou extensas destruições coronárias o melhor a se fazer é o uso de osteotomia e odontossecção, permitindo desalojar o dente com menor risco. Para não correr risco, as fraturas ósseas pequenas são sempre removidas (GRE- GORI et al., 1996). Durante o procedimento cirúrgico, cuidados com o alvéolo devem ser tomados, principalmente quando se trata de espículas ósseas, que dificultam a reabilitação oral. Para Agarwal et al. (2012), ocorre uma inevitável reabsorção após extração do dente, causando problemas significativos para colocação do implante, seguido de uma prótese. Sendo assim atualmente, os métodos mais comumente utilizados são a colocação de enxerto e cobrindo-o com uma membrana de colágeno, este material deve impedir a redução do volume, que muitas vezes ocorre após a extração do dente, considerando as técnicas de conservação alveolar para melhorar o sucesso das próteses futuras, tanto estética como funcionalmente. A proteção do enxerto com membrana bioabsorvível tende a diminuir a reabsorção do rebordo. No estudo realizado por ele, concluiu-se que o osso bovino associado à membrana de colágeno é o uso ideal para enxertos em superfícies com aumentos horizontais. Outro material utilizado foi a membrana de politerafluoretileno para cobrir o enxerto, apresentando bons resultados clínicos, porém mais complicações do que a membrana de colágeno. Esta técnica foi utilizada para aumentar a crista alveolar na vertical, mantendo o enxerto sobre o rebordo (PEÑARROCHA et al., 2012). As membranas absorvíveis proporcionam uma vantagem de não haver necessidade de outra intervenção cirúrgica para sua remoção, como ocorre nas membranas não absorvíveis, que precisam ser removidas gerando estresse ao paciente. Outra vantagem é que apresentam fácil manipulação e ajudam na hemostasia. Causam baixo índice de complicações, sendo assim, as membranas absorvíveis passaram a ser padrão para muitas situações clínicas, amplamente substituídas pelas não absorvíveis. São fabricadas e disponíveis em tamanho e forma padrão, havendo a necessidade de serem recortadas para cada situação. As membranas de-

21 19 vem conter o enxerto, e este deve suportar adequadamente a membrana promovendo um volume pré-delimitado de regeneração óssea. Servem ainda como apoio orientando o crescimento ósseo, ocorrendo assim a migração de células formadoras de osso para dentro do espaço criado. Elas são reabsorvidas e ocorre a substituição por osso do próprio paciente (LINDHE et al., 2011) As vantagens de se usar enxerto bovino, é que, ajuda a manter a arquitetura física do rebordo, é altamente biocompatível e torna-se um tipo de material cada vez mais utilizado. Sua taxa de absorção é lenta, e pode estar presente na hora da colocação do implante, sendo o mais recomendado que, a colocação do implante fosse realizada após 6 meses da data do enxerto. É aceitável a presença de algumas partículas restantes nos locais onde os implantes serão colocados (IYER et al., 2014). Em um estudo o autor relatou que 100% dos pacientes que se submeteram ao enxerto ósseo alveolar após a extração, mantiveram a altura suficiente para colocação do implante, sendo estes estáveis após a inserção, ocorrendo a osteointegração sem defeitos ósseos marginais (MISCH et al., 2012). Diferentes técnicas para preservação do rebordo, gerando um volume suficiente de tecido mole e tecido ósseo, proporcionando a implantação dos procedimentos posteriores. O uso de um material ósseo hidratado, junto com um enxerto gengival foi avaliado, sendo que o resultado desta investigação clinica, demonstrou que, a técnica de preservação com a utilização de enxerto, resultou em menor absorção da altura do rebordo, quando comparado com a técnica sem a utilização de material ósseo. Uma limitação deste estudo foi o pequeno número de pacientes (THALMAIR et al., 2013). O objetivo de Saravanan et al. (2013), foi avaliar radiograficamente a eficácia da regeneração óssea, utilizando enxerto bovino, juntamente com membrana de colágeno absorvível, no aumento de defeitos ósseos em maxilares. Esta membrana é fabricada a partir de tendão bovino, por ser uma das fontes mais puras de colágeno tipo I, e podem ser prontamente obtidos e processados em quantidades comerciais, é geralmente absorvida no prazo de 18 semanas. O osso bovino apresenta uma boa característica de manuseio, os grânulos esponjosos assumem uma consistência quando misturados com o sangue do paciente, por isso é facilmente colocado e retido. Houve um aumento estatisticamente significativo na largura do rebordo, entre o dia da cirurgia e 180 dias após, de 2mm, 4mm e 6mm a partir da crista, na maxila dos pacientes estudados.

22 20 Segundo Ayub et al. (2011), o conceito da regeneração óssea guiada (ROG), foi estabelecido com base no princípio da regeneração tecidual guiada, onde certos tecidos se regeneram quando células com esta capacidade povoam o tecido durante a cicatrização, assim células osteogênicas estimulam a formação de tecido ósseo. A necessidade de aumento do rebordo alveolar talvez seja o maior desafio nas indicações de ROG. Para aumento horizontal ou lateral do rebordo, alguns protocolos de tratamento têm apresentado bons resultados, como a associação de enxerto xenógeno e membrana colágeno, apresentando as vantagens clássicas de não necessitar de área doadora, e remoção da membrana. A ROG, também apresenta dados clínicos e histológicos que sustentam seu potencial para aumento vertical. As diferentes técnicas de ROG são procedimentos seguros e que apresentam evidencias de previsibilidades. De acordo com Nevins et al. (2014), durante o ato cirúrgico ocorre a danificação da parede óssea vestibular, por ser uma placa fina e frágil, resultando em um rebordo deformado, o qual exige um aumento de rebordo alveolar antes da colocação do implante. Sendo assim a preservação do alvéolo no momento da extração de um dente é de extrema importância. Seu estudo teve o objetivo de investigar a eficácia do osso bovino para aumentar a formação óssea, e preservar o volume após extração. O uso de osso bovino para este fim, demonstrou consistentemente bem sucedido ao longo prazo. Para Rico et al. (2012), a extração do dente continua a ser um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados. Após a extração ocorre reabsorção do osso remanescente, levando a atrofia da crista alveolar e colapso dos tecidos moles, causando problemas estéticos e funcionais. Em sua pesquisa buscou avaliar a eficácia dos materiais de enxerto para preservar as dimensões horizontais e verticais do rebordo. A principal característica esperada de um material é a biocompatibilidade, deve ser material que não gera qualquer reação alérgica, sendo bem tolerado pelo individuo receptor, integrando com os tecidos do hospedeiro, proporcionando formação óssea. As funções ideais dos materiais de enxerto são a osteogênese, osteoinducão e osteocondução. Não foi possível determinar qual dos dois materiais de enxerto ósseo é clinicamente superior, o aloenxerto ou xenoenxerto. Apesar de, as diferenças clinicas e histológicas não serem significativas, avaliando os alvéolos de preservação com aloenxerto, são significativamente mais elevados, quando utilizado xenoenxerto. Segundo Mardas et al. (2010), a utilização de substituto ósseo sintético ou de um xenoenxerto de bovino combinado com uma membrana de colágeno, para

23 21 preservar as dimensões do rebordo alveolar, após a extração do dente, preservaram parcialmente a largura e altura do osso. O volume do osso alveolar deverá ser preservado durante a extração, para minimizar a reabsorção óssea, melhorando o perfil estético, e permitindo a colocação do implante com seu diâmetro apropriado, posição e angulação pretendidas. Concluíram que houve em ganho médio na largura óssea da crista, enquanto nos locais onde não ocorreu o enxerto, houve uma reabsorção considerável. Choukroun (2001), iniciou os estudos na França sobre a Fibrina Rica em Plaquetas (PRF). O concentrado sanguíneo tenta acumular plaquetas e liberar citocinas de um coagulo de fibrina. Também verificou que o concentrado apresenta como vantagens que incluem a facilidade de preparação e aplicação, com mínima despesa, e falta de modificação bioquímica, ou seja, não é necessária trombina bovina ou anticoagulante, tornando-se não mais do que o sangue natural centrifugado sem aditivos. Blair e Flaumenhaft (2009), estudaram os fatores de crescimento liberados no coágulo e inclui, o fator de crescimento endotélio vascular (VEGF), fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), fator de crescimento de fibroblastos (FGF), fator de crescimento epidérmico (EGF), fator de crescimento hepatócitos (HGF), fator de crescimento semelhante à insulina (IGF), e fator de transformação beta (TGFbeta). Todos estes desempenham um papel no substituir tecido perdido, recapeamento da ferida, e restaurando integridade vascular. Em comparação com outros concentrados de plaquetas, PRF liberta estes fatores, a uma taxa constante durante um longo período, potencializando assim o reparo de feridas. Jankovic et al. (2012), avaliaram o uso do PRF na cirurgia oral e maxilo facial até agora os coágulos têm sido utilizados intra oralmente apenas nos defeitos de tecido duro, recessão gengival e para cobrir uma ferida excecional da mucosa oral a fim de aumentar a taxa de cicatrização. Carroll et al. (2005), certificaram que o processo de preparação PRF obtém um gel como matriz de concentrações elevadas, sem aditivos funcionais com plaquetas intactas, contido dentro de uma matriz de fibrina, que consiste na liberação, uma concentração relativamente constante de fatores de crescimento durante um período de 7 dias. Dohan et al. (2006), consideram um concentrado de plaquetas de segunda geração e tem sido utilizado em vários procedimentos cirúrgicos, numa tentativa pa-

24 22 ra melhorar o reparo da ferida. Este processo representa um novo passo no conceito terapêutico com gel de plaquetas com processamento mais simplificado, com menos modificação bioquímica artificial. Toffler et al. (2009), reconheceram que o principal papel da fibrina na reparação de feridas é a hemostasia, mas a fibrina também proporciona uma matriz para a migração de fibroblastos e células endoteliais que estão envolvidos na angiogênese e são responsáveis pela remodelação do tecido novo. O PRF é predominantemente constituído por uma matriz de fibrina estritamente autóloga, contendo uma grande quantidade de plaquetas, leucócitos e citocinas tais como IL-1, Sua produção tenta acumular plaquetas e citocinas que serão liberadas em um coágulo de fibrina. Mazor et al. (2009), dizem que o PRF tem sido utilizado com sucesso como o material de enxerto no procedimento de levantamento de seio maxilar. Com esta técnica foi capaz de demonstrar que o PRF poderia estimular nova formação óssea em áreas que foram anteriormente deficientes da quantidade de osso necessária para a colocação do implante. Simonpieri et al. (2009) e Toffler et al. (2009), relatam que todas as suas experiências clinicas enfatizam que a utilização do PRF parece reduzir o edema a dor pós-operatória, e até mesmo fenômenos infecciosos leves. Toffler et al. (2009), concluíram que as publicações iniciais e experiência clínica parecem indicar uma melhora do fechamento da ferida com PRF, a maturação de enxertos ósseos, e o resultado estético final da peri-implantar e tecidos moles periodontais. Os relatórios adicionais são próximos, destacando a muitas aplicações clínicas e benefícios de cura deste concentrado de plaquetas segunda geração. Dohan et al. (2010), analisaram que a malha de fibrina pode, então, ser facilmente manipulada para que se obtenha uma membrana a fim de permitir que seja transferida para qualquer local da cirurgia. As concentrações de plaquetas recolhidas para permitir a libertação lenta de fatores de crescimento, a partir dos grânulos de plaquetas. Pradeep e Sharm (2011), demostraram uma série de ensaios clínicos que o PRF pode ser utilizado como guia de regeneração tecidual (GRT) para a regeneração dos defeitos ósseos com membrana periodontal, em lesões de parede e de furca grau II.

25 23 Simonpieri et al. (2011), descrevem aplicação do PRF em procedimentos de levantamento de seios maxilares. O concentrado de plaquetas PRF também tem sido utilizado com sucesso no tratamento de defeitos periodontal. Athraa et al. (2011), estudaram o efeito do PRF no reparo ósseo, e obtiveram o controle de um grupo experimental no final da segunda semana onde a característica histológica da porção coronal do alvéolo do coelho tratados com plaquetas ricas em matriz de fibrina para duas semanas de duração mostra a formação óssea primitiva (tecido ósseo) revestida por osteoblastos ativos e pré-osteoclastos aprisionadas na matriz óssea e o processo de remodelação pode ser observado pela presença de células osteoclastos com a formação de tecido ósseo ativo. E o controle do grupo experimental no final da terceira semana a figura histológica da porção coronal do alvéolo do coelho tratados com plaquetas ricas em matriz de fibrina para três semanas de duração, ilustra a formação de trabeculado ósseo, por osteoblastos, osteócitos ativos com os vasos sanguíneos ativos. Marrelli e Tatullo (2013), concluíram que o PRF é capaz de regular a inflamação e estimular o processo imunológico de quimiotaxia. Este material natural parece realmente acelerar o reparo de feridas fisiológicas. Nos últimos anos, os concentrados de PRF têm sido amplamente utilizados como um suplemento para os procedimentos de regeneração de tecidos moles e duros. Tajima et al. (2013), completaram que ao proteger os tecidos feridos fornece um potencial para migração celular durante o processo de reparo tecidual, tem como função ser uma proteção temporária. Feng Xuan et al. (2013), pesquisaram a formação óssea em cães adultos. Houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos estudados e os resultados deste estudo sugerem que, quando plaquetas ricas em fibrina são utilizadas com partículas adjuvante da Bio-Oss para aumento do osso no seio maxilar, a formação de osso nos sítios de enxerto é significativamente maior do que quando é usado separadamente. Segundo Oliveira et al. (2014), evidenciaram que nenhum dos espécimes mostrou completa fechamento do defeito, este estudo foi realizado na calvária de ratos. A predominância de tecido conjuntivo foi observada, com numerosas fibras de colágeno paralelas à superfície do defeito e alguns fibroblastos. Foram observados alguns trabeculados ósseos isolados ao longo do defeito. A formação óssea observada não seguiu a original espessura da calota craniana.

26 24 Vários estudos clínicos foram realizados para determinar o seu potencial, em decorrência da eficácia do estudo in vitro de PRF. Atualmente, a Fibrina Rica em Plaquetas tem sido testada com sucesso em vários procedimentos, incluindo a cirurgia maxilo-facial, cirurgia periodontal, implantologia. (PRADEEP; SHARMA, 2011). Na cirurgia Oral e Maxilo-facial, até agora coágulos e membranas de PRF têm sido utilizadas intra-oralmente apenas nos defeitos de tecido duro, recessão gengival (JANKOVIC et al., 2012) e cobrir uma ferida excecional da mucosa oral para aumentar a taxa de reparo. (CHOUKROUN et al., 2001). O PRF tem sido utilizado com sucesso como o material de enxerto no procedimento de levantamento de seio maxilar. Com esta técnica foi capaz de demonstrar que o PRF poderia estimular novo formação óssea em áreas que foram anteriormente deficiente da quantidade de osso necessária para a colocação do implante. (MA- ZOR et al., 2009). O PRF foi descrito como capacidade de aplicação em procedimento de levantamento de seios maxilares. O concentrado de plaquetas PRF também tem sido utilizado com sucesso no tratamento de defeitos periodontal. (SIMON- PIERI et al., 2011). Foi demostrado em uma série de ensaios clínicos que o PRF pode ser utilizado como guia de regeneração tecidual (GRT) para a regeneração dos defeitos ósseos com membrana periodontal, em lesões de parede e de furca grau II. (PRA- DEEP; SHARM, 2011). Além disso, todas as suas experiências clinicas enfatizam que a utilização do PRF parece reduzir o edema a dor pós-operatória, e até mesmo fenômenos infecciosos leves. (SIMONPIERI et al., 2009; TOFFLER et al., 2009). O método de produção do PRF é simples e rápido. O sangue é retirado por uma enfermeira no momento da extração dentária em tubos secos estéreis sem qualquer aditivo que é centrifugado uma vez. Em seguida, os tubos irão revelar 3 fracções. Na parte inferior encontramos as células vermelhas do sangue e, na parte superior, o PPP (plasma pobre em plaquetas). Entre estas duas frações está o coágulo rico em plaquetas (PRF). O PRF há de 2 a 3 milhões de plaquetas por tubo de fibronectina (estrutura de transferência de células), de fibrina (osteocondutor) e todos os leucócitos (que permite considerar uma ação antimicrobiana local). Existe vários equipamentos para a produção de PRF sendo que foram testados vários tubos e centrífugas como parte do nosso estudo. O material escolhido foi a cen-

27 25 trifuga Process EBA 20 distribuída pela empresa Process. Sua capacidade é de 2 á 8 tubos e sua velocidade varia de 100 a 6000 rpm que tem como principal vantagem não apresentar qualquer vibração, sendo que isso é uma condição indispensável para o uso de PRF na forma de membrana. O sangue não é anticoagulado, por isso não há nenhuma manipulação e, portanto, nenhum obstáculo médico-legal em particular fora da disposição necessária de resíduos contaminados em recipientes especiais. Após ser removido do tubo e a parte de baixo separado com o auxílio de tesouras, o coágulo de plaquetas de fibrina chamado PRF pode ser usado de várias formas como: manter o estado do volume ósseo dos locais de pós-extrações e em enchimentos de bifurcações ou de grandes bolsas; esmagado ou cortado para colocar em um sítio, ou para ser misturado com enxerto autógeno ou exógena; comprimido entre duas compressas, obtemos uma membrana de substituição apropriada, com menor custo e os processos de regeneração tecidual guiada. Sendo que estas membranas podem ser ligadas para se obter uma grande área de membrana. Nesta forma pode também ser cortado, chapeado ou finalmente suturadas para o pedido. É desta forma que o material de membrana se torna mais interessante. Esta técnica do PRF é indicada para cirurgia de enchimento periodontal ou colocação de implantes pós-extração. (CHOUKROUN et al., 2001).

28 26 4. MATERIAL E MÉTODOS Este estudo foi apresentado e aprovado pelo Comitê de ética em Pesquisa em Humanos via Plataforma Brasil, sob o parecer N o (Anexo A). Amostra Os sujeitos da pesquisa foram constituídos por 9 pacientes submetidos ao procedimento cirúrgico para exodontia de elementos dentários na região anterior de maxila na Universidade do Norte do Paraná (UNOPAR). As cirurgias e as coletas de dados para a pesquisa foram realizadas no período entre 2015 a Para os critérios de inclusão foram utilizados pacientes que apresentaram incisivos superiores indicados para exodontia com integridade da parede vestibular óssea ao exame tomográfico e que poderiam ser reabilitados com implantes. Já os critérios de exclusão foram alvéolos com perdas ósseas significativas causadas por doenças periodontais, fraturas radiculares e lesões intra ósseas. Sendo assim para avaliar este critério foram utilizados: Exames imageológicos (tomográfico, periapical ou panorâmico) que apresentassem perdas ósseas cervicais ou apicais maiores que 3mm. Sondagem sulcular sendo então excluídos os pacientes que apresentarem profundidade de sondagem acima de 4mm nos elementos que serão extraídos. A pesquisa também excluiu pacientes que apresentaram alterações sistêmicas não controladas ou utilização de medicações que possam comprometer o reparo ósseo, pacientes tabagistas e os pacientes que não seguirem corretamente o protocolo de orientações e medicações pré e pós-operatórias. Os pacientes foram orientados em relação à participação neste estudo e deveriam concordar e assinar o termo de consentimento livre e esclarecido. Todos os pacientes selecionados foram submetidos a um rigoroso controle clínico de saúde periodontal para que a presença de eventuais patologias como gengivites e periodontites não interferisse na mensuração dos resultados obtidos. Para isso, foi realizado um exame clínico para se observar se o paciente apresentava os sinais clínicos relacionados a essa patologias como sangramento gengival, aumento volumétrico da gengiva inserida, aspecto avermelhado, liso e brilhante do tecido gengival, e com perda do aspecto de casca de laranja. Nos casos onde algum des-

29 27 ses sinais foram observados durante o exame clínico do paciente, foram realizadas uma raspagem e minuciosa profilaxia. Protocolo Cirúrgico O preparo cirúrgico foi iniciado pela antissepsia intra e extrabucal com clorexidina 0,12%. Em seguida foi realizada a anestesia local com infiltração de cloridrato de articaína com epinefrina 4% 1: (Nova DFL - Dentsplay ) por bloqueio regional dos nervos infraorbitários e nasopalatino. A exodontia dos elementos dentários foi realizada através de técnica minimamente invasiva, sem ostectomias, com auxilio de periótomo para não haver desgastes preservando a arquitetura do alvéolo dentário. Após cuidadosa exodontia, o alvéolo foi preenchido com: Coágulo Sanguíneo (Grupo COA); Osso bovino inorgânico na forma de grânulos pequenos (0,25 1,5mm) (Bio Oss ; Geistlich Suíça) (Grupo BIO); Fibrina Rica em Plaquetas segundo a técnica descrita por Choukroun, 2001 (Figura 1) (Grupo PRF). Em todos o casos, uma membrana de colágeno reabsorvível (Bio-Guide - Geistlich Suíça), previamente hidrata com solução salina foi adaptada e suturada sobre a abertura do alvéolo com fio nylon 4-0 (Ethicon Johnson & Johnson, São José dos Campos - Brasil). Os pacientes foram orientados à quanto aos cuidados da dieta e higienização. Após o procedimento cirúrgico, foi realizada a instalação do provisório protético (Figura 2). No momento da extração dentária o sangue foi retirado por uma enfermeira em tubos secos estéreis sem qualquer aditivo sendo centrifugado uma vez na centrifuga ISS110 IntraSpin System Single; Intra-lock international Inc.; Boca Raton, Florida/USA. Em seguida, os tubos revelaram 3 fracções sendo a parte do meio composta pelo PRF. Sua capacidade era de 2 a 8 tubos e sua velocidade variou de 100 a 6000 rpm. Após ser removida do tubo a parte inferior separada com o auxílio de tesouras, e o coágulo de plaquetas de fibrina chamado PRF pôde ser introduzido no alvéolo até a crista alveolar existente aonde foi realizado a extração (Figura 3). Figura 1. Delineamento Experimental

30 28 Figura 2. Sequência clinica do procedimento cirúrgico. A) Aspecto clinico intra-bucal inicial do caso. B) Alvéolo pós-exodontia atraumática do elemento 11. Figura 3. C) Inserção do biomaterial (Osso bovino mineralizado, Bio Oss ; Geistlich Suíça). D) Alvéolo dentário preenchido com o biomaterial. Figura 4. E) Inserção da membrana absorvível de colágeno sobre o alvéolo (Bio Guide ; Geistlich Suíça). F) Sutura da membrana sobre o alvéolo com fio de nylon 4.0 (Ethicon Johnson & Johnson, São José dos Campos - Brasil).

31 29 Figura 5. G) Reabilitação com elemento prótese adesiva provisória. Figura 6. Metodologia de obtenção do PRF Fonte: Dohan, 2006

32 30 Fonte: Dohan, 2006 Os pacientes foram reavaliados aos 7, 14 e 21, 90 e 210 dias após a cirurgia. Durante estes períodos foram avaliados a situação clínica das próteses e registrados dados referentes a possíveis complicações pós-operatórias como infecções, deiscências de suturas, alveolites, perda de substâncias do biomaterial e sintomatologia dolorosa dos pacientes.

33 31 Análise das alterações da área do rebordo alveolar As tomografias foram realizadas no pré-operatório (T1) e sete meses após às exodontias e preenchimento das cavidades alveolares (T2). Todos os exames de imagem foram obtidos utilizando um tomógrafo tipo Cone Beam (I-Cat ; Kavo - Brasil). As tomografias foram adquiridas com cortes de 1 mm de espessura, 0,2 mm de intervalo utilizando120 kvp e 100mA. A verificação do erro intra-examinador foi avaliada previamente ao estudo retrospectivo com imagens pós-operatórias de cinco casos randomizados. O mesmo examinador do presente estudo repetiu as mensurações de todas as imagens três vezes num projeto piloto. Para cada paciente, foram selecionados no sentido sagital 3 cortes da tomografia pré-operatória e 3 cortes da tomografia pós-operatória que corresponderam ao centro, 1mm medial e 1mm lateral do alvéolo (Figura 4). Na tomografia inicial com dente (T1) foi traçado uma linha do limite inferior da parede vestibular até o limite inferior da parede palatina. Para o limite superior foi adotado uma linha paralela ao soalho da cavidade nasal, constituindo um polígono. Na tomografia final (T2) o limites do polígono foram obtidos através da imagem do próprio contorno dos materiais de preenchimento na região inferior e na superior foram utilizados os mesmos critérios de T1 (Figura 5). As imagens pré e pós operatórias com os polígonos definidos foram importadas para o software imagej (Image Processing and Analysis in Java) onde foram mensuradas a áreas dos polígonos (Figura 6). Os 3 valores numéricos das áreas obtidas de cada alvéolo (MESIAL, CENTRAL e DISTAL) resultaram em médias de absorção geral alveolar por grupo (PRF, COA e BIO) sobre as quais foram aplicadas os testes estatísticos para se obter em qual grupo obteve-se a menor absorção óssea.

34 32 Figura 7. Cortes tomográficos em T1 e T2 no sentido sagital das áreas dos rebordos alveolares correspondentes ao centro, 1mm medial e 1mm lateral do alvéolo. Figura 8. Mensuração das áreas dos rebordos alveolares nos cortes sagitais em T1 e T2.

35 33 T2. Figura 9. Cálculo da da área de reabsorção alveolar nos cortes sagitais de T1 para Análise Estatística

36 34 Os resultados obtidos foram submetidos ao teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov e, posteriormente, ao teste paramétricos de One way ANOVA para a comparação de médias percentuais da região mensurada, adotando-se o nível de significância de 5%. Nos casos em que houveram diferença estatisticamente significante, aplicou-se, em seguida o teste Holm-Sidak (α = 5%).

37 35 5. RESULTADOS Todas as cirurgias foram realizadas sem intercorrências no trans e pósoperatório. Foram coletados os dados dos grupos PRF - Fibrina Rica em Plaquetas COA - Coágulo Sanguíneo e BIO - Osso bovino inorgânico. (Tabelas 1, 2 e 3). A partir das médias das áreas alveolares obtidas por região em todos os gru-

38 36 pos PRF, COA e BIO, nas tomografias iniciais e finais, foi obtida a média geral das áreas alveolares inicial e final independente dos grupos (135,25mm 2 e 120,56mm 2 respectivamente). A média geral das áreas alveolares na TC inicial foi utilizada para o cálculos das porcentagem de absorção óssea (135,25mm 2 ). A partir das % de absorção alveolar de cada alvéolo da amostra, foi calculado da taxa geral de absorção alveolar e desvio padrão por grupo, resultando em: PRF (Fibrina Rica em Plaquetas) 8,79%, ±4,05; COA (Coágulo) 17,2%,±1,24; BIO (Osso bovino inorgânico) 6,6, ±1,20 conforme Tabela 5. Os resultados mostram que há diferença significativa na avaliação intergrupo: a A, entre os grupos PRF e COA (p=0,0067), confirmando que houve menos absorção óssea quando o alvéolo foi preenchido com PRF comparado ao coágulo. Entre os grupos BIO e COA (p=0,0022), também houve diferença estatisticamente significante (p=0,0022), indicando que o uso do Bio-Oss causou menor absorção óssea alveolar em relação ao grupo tratado com coágulo. Entre os grupos BIO e

39 37 PRF não houve diferença estatisticamente significante (α=0,333) conforme Tabela 5. Foi aplicado os testes de ANOVA e Holm-sidak (P <0,05).

40 38 6. DISCUSSÃO A realização de pesquisas avaliando a ação de diferentes tipos de enxertos para manutenção de rebordo alveolar é cada vez mais frequente e justificável. Tendo em vista que a busca por condições ósseas satisfatórias dos maxilares que permitam reabilitações posteriores é uma busca constante da Odontologia, principalmente no campo da Cirurgia Bucomaxilofacial e Implantodontia (EHRENFEST et al., 2009). A procura por previsibilidade e biocompatibilidade na utilização de materiais substitutos ósseos impulsionou a utilização de derivados sanguíneos nos últimos anos, principalmente no que diz respeito aos concentrados de plaquetas. O PRP, descrito como a primeira geração de concentrado de plaquetas, ainda é amplamente utilizado para o favorecimento da reparação tecidual. Entretanto, estudos atuais mostram que sua capacidade de favorecer a manutenção alveolar parece ser pouco significativa (Miron, 2017; Al-Hamed et al., 2017). Assim, mais recentemente surgiu o PRF, com a promessa de um efeito mais significativo sobre o tecido ósseo em reparação por apresentar a característica peculiar de liberação lenta e gradual dos fatores de crescimento. Além disso, devido a sua simplicidade de obtenção, facilidade de manipulação e boas propriedades físicas, vêm ganhando cada vez mais espaço nas pesquisas relacionadas à otimização da regeneração óssea (CHOUK- ROUN et al., 2006). No presente estudo, os autores preferiram utilizar o Coágulo, o Bio-Oss e o PRF isoladamente pela sua simplicidade de manipulação e preparo e em virtude da inconsistência de informações a cerca da utilização do PRP na regeneração óssea, como já citado por Pripatnanont et al. (2013). Inclusive já existem alguns estudos comparando o efeito do PRP e do PRF na regeneração tecidual e uma miscelânea de resultados tem sido relatada. Vários autores têm pesquisado a ação do PRF na regeneração óssea, seja com a sua utilização isolada ou em associação a outros materiais de enxerto. Kan et al. (2011) notaram uma otimização da regeneração dos defeitos ósseos criados na calota de ratos com a utilização do PRF. De forma semelhante, Tajima et al. (2013) mostraram que a utilização do PRF como único material de enxerto para elevação do assoalho do seio maxilar concomitante à instalação de implantes, permitiu um ganho significativo em altura do rebordo, de 4,28 ± 1,00 milímetros (variação de 1,9-6,1 mm) antes da cirurgia para 11,8 ± 1,67 milímetros (variação de 9,1-14,1 mm) após cirurgia. Outro trabalho em humanos que ilustra o efeito positivo da utilização isolada do PRF sobre a regeneração óssea en-

41 39 volve o preenchimento de alvéolos pós exodontia de pré-molares com este concentrado de plaquetas, os autores mostraram maior manutenção da espessura alveolar, além da obtenção de um tecido ósseo mais organizado e desenvolvido quando o PRF foi utilizado (HAUSER et al., 2013). Thorat et al., 2011 realizaram um estudo em 32 defeitos intra-ósseos tratados com PRF e Coágulo no qual a porcentagem de preenchimento no grupo de PRF (46,92%) foi maior do que os casos tratados convencionalmente (28,66%), suportando o significado e a vantagem de vários fatores de crescimento presentes no PRF pode acelerar a cura do tecido mole e duro (CHOUKROUN et al., 2001). Além disso, Simon et al. (2009) observaram que a cicatrização foi mais rápida no PRF e PRF + membrana com enchimento ósseo significativo em 3 semanas. Em acréscimo, Li et al. (2013), mostraram o favorecimento da mineralização do osso alveolar com a utilização somente do PRF, demonstrando que a fibrina tem ação valiosa na diferenciação osteogênica, situação semelhante no presente estudo, uma vez que o grupo COA foi o que apresentou maior porcentagem de absorção alveolar (17,2%), seguidos dos grupos PRF (8,79%) e BIO (6,6%). Dessa forma, estes trabalhos sugerem que o PRF utilizado isoladamente já é capaz de favorecer a regeneração óssea (MAZOR, 2009; SHARMA; PRADEEP, 2011). Contudo, outros autores mostraram que o PRF utilizado isoladamente apresentou ação discreta sobre a regeneração óssea (MIRON, 2017; AL-HAMED, 2017). A associação do mesmo a outros materiais de enxerto como o Bio-Oss ou o osso autógeno podem levar a melhores resultados no processo de reparação óssea (CHOUKROUN et al., 2006; INCHINGOLO et al., 2010; PECK, 2011; LEKOVIC, 2012; ZHANG et al., 2012; XUAN, 2013). Isso ocorre porque a associação destes biomateriais produz um substituto ósseo altamente biocompatível que apresenta além das características de osteocondução, a capacidade de induzir a formação óssea (LI et al., 2013). Uma limitação de nosso estudo é que não foi associado nos pacientes da amostra dos grupos PRF e BIO nos alvéolos, sendo que mais estudos devem ser realizados para corroborar com estes resultados. Em relação aos grupos PRF (8,79%) e COA (17,2%) houve diferença estatisticamente significante (p= 0,0067), indicando que o uso de PRF isoladamente em alvéolos frescos provoca menos absorção em relação ao coágulo. Em relação aos grupos BIO (6,6%) e COA (17,2%), também foram encontradas diferenças estatisticamente significantes sobre a média geral de reabsorção óssea das áreas mensuradas (p= 0,0022), indicando que o uso de Bio-Oss em alvéolos frescos provoca menos absorção óssea se com-

42 40 parado ao alvéolo preenchido com coágulo somente. Em relação aos grupos BIO (6,6%) e PRF (8,79%), não foi encontrada diferença estatísticamente significante (p= 0,333) apesar de numericamente a absorção óssea com Bio-Oss seja menor. Talvez porque haja necessidade de uma amostra maior para seja necessária para obtermos um resultado mais favorável. Heckmann, 2017, realizou um estudo com 48 pacientes que necessitavam de reabilitação com implantes na região do incisivo central. Todos os pacientes realizaram o implante seguido de reconstrução da parede vestibular Bio Oss e membrana, o volume da parede vestibular foi avaliado seis meses após o tratamento. Não foram encontradas diferenças significativas entre os volumes alveolares nos locais de implantes aumentados e os locais naturais contralaterais. Os resultados obtidos no presente estudo estão de acordo com os relatos da literatura quanto a maior formação óssea observada quando se utiliza o Bio Oss. Uma vez que, na avaliação entre grupos a menor média em percentual de osso absorvido foi observada nos grupos BIO (8,93 mm 2 ). Este, por sua vez, é um dos materiais substitutos ósseos mais utilizados na atualidade por seus bons resultados descritos na literatura e semelhança com o tecido ósseo humano (XUAN et al., 2013). O Bio Oss tem sido considerado uma alternativa à utilização do enxerto ósseo autógeno, ainda considerado o padrão ouro nas cirurgias ósseas reconstrutivas. Apesar disso, apresenta como principal limitação a característica de ser essencialmente osteocondutor. Em nosso estudo a maior média percentual de absorção se deu quando utilizou-se o coágulo, seguido do PRF, Bio Oss. Entretanto, o fato de não haver diferença estatisticamente significante entre o PRF e o Bio Oss, pode ter ocorrido devido as propriedades osteoindutivas do PRF contribuindo pela liberação lenta e gradual dos fatores de crescimento, fornecendo características ideais para a regeneração do tecido ósseo (LI et al., 2013). Assim, os substitutos ósseos, principalmente aqueles à base de osso bovino, com destaque para o Bio Oss pelos bons resultados relatados na literatura, são exemplos de bons arcabouços para a regeneração óssea. Uma alternativa interessante pode ser a associação destes materiais de preenchimento com concentrados de plaquetas, em especial o Plasma Rico em Fibrina (PRF), em virtude das inúmeras vantagens já comentadas. Dessa forma, além da propriedade osteocondutora do enxerto bovino, as citocinas e fatores de crescimento disponibilizados pelo PRF tendem a acelerar a migração celular e a resposta inflamatória favorecendo ainda mais o reparo tecidual (MESSORA et al., 2007), por funcionar como uma con-

43 41 exão biológica entre as partículas do enxerto (BANSAL; BHARTI, 2013). Diante destas possibilidades de aplicações terapêuticas na regeneração tecidual óssea, novas pesquisas devem ser realizadas para confirmar as reais propriedades do PRF, seja na sua utilização isolada ou em associação com outros biomaterais substitutos ósseos, bem como realizar estudos com períodos de observações mais longos investigando a total substituição/reabsorção dos substitutos ósseos.

44 42 6. CONCLUSÃO O uso de Fibrina Rica em Plaquetas (PRF) e Bio Oss em alvéolos frescos foram eficazes na preservação dos rebordos comparados ao coágulo.

45 43 REFERÊNCIAS ARAÚJO MG, LINDHE J. Ridge alterations following tooth extraction with and without flap elevation: an trial study in the dog. Clin Oral Implants Res 2009;20: ATHRAA Y. A. B.D.S., SIBA A. M. Evaluation the effect of platelet rich fibrin matrix on bone healing. Journal of Baghdad college of dentisrty, vol. 23, n. 4, p , AGARWAL, G.; THOMAZ, R.; MEHTA, D. Postextraction Maintenance of the Alveolar Ridge: Rationale and Review, v.33, n.5, p , maio AL-HAMED F.S, TAWFIK M. ABDEL-MONEM, ABDELFADIL E., AL-SALEH M.A. Q. Efficacy of Platelet-Rich Fibrin After Mandibular Third Molar Extraction: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Oral Maxillofac Surg 75: , 2017 AYUB, L.; NOVAES, A.; GRISI, M.; TABA, M.; PALIOLO, D.; SOUZA, S. Regeneração Óssea Guiada e suas Aplicações Terapêuticas, Braz J Periodontol, v.21, n.4, p , dez BANSAL, C.; BHARTI, V. Evaluation of efficacy of autologous platelet-rich fibrin with desmineralized-freeze dried bone allograft in the treatment of periodontal intrabony defects. Journal of Indian Society of Periodontology, v. 17, n. 3, p , BECKER W, URIST M, BECKER BE, et al. Clinical and histologic observations of sites implanted with intraoral autologous bone grafts or allografts. 15 human case reports. J Periodontol 1996;67: BLAIR P, FLAUMENHAFT R. Platelet alpha-granules: Basic biology and clinical correlates. Blood Rev Jul;23(4): CARROLL RC, CRAFT RM, CHAVEZ JJ, SNIDER CC, BRESEE SJ, COHEN E. A Thrombelastograph whole blood assay for clinical monitoring of NSAIDinsensitive transcellular platelet activation by arachidonic acid. J Lab Clin Med Jul;146(1):30-5. CHOUKROUN, Joseph et al. Une opportunité en paro-implantologie: le PRF. Implantodontie, vol. 42, p , CHOUKROUN J, Diss A, Simonpieri A et al. Platelet-rich fibrin (PRF): a secondgen- eration platelet concentrate. Part IV: clinical effects on tissue healing. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101: DOHAN, M. David et al. Platelet-rich fibrin (PRF): A second-generation platelet concentrate. Part I: Technological concepts and evolution. Oral Surgery, Oral

46 44 Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics, vol. 101, n.3, p , Mar DOHAN, M. David et al. Platelet-rich fibrin (PRF): A second-generation platelet concentrate. Part II: Platelet-related biologic features. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics, vol.101, n.3, p.45-50, Mar DOHAN Ehrenfest DM, Del Corso M, Diss A, Mouhyi J, Charrier JP. Three-dimensional architecture and cell composition of a ChoukrounÕs platelet-rich fibrin clot and membrane. J Periodontol 2010;81: EHRENFEST, Dohan M. David; RASMUSSON, Lars; ALBREKTSSON, Tomas. Classification of platelet concentrates: from pure platelet-rich plasma (P-PRP) to leucocyte- and platelet-rich fibrin (L-PRF). Trends in Biotechnology, vol. 27, n. 3, p , Mar FENG XUAN, et al. A comparative study of the regenerative effect of sinus bone grafting with platelet-rich fibrin-mixed Bio-Oss and commercial fibrin-mixed Bio-Oss: An experimental study. Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery, vol. 42, p.47-50, May GREGORI, C. Cirurgia Buco Dento Alveolar, Acidentes e Complicações Das Exodontias, p.157, São Paulo, Sarvier, HAUSER, F. et al. Clinical and Histological Evaluation of Postextraction Platelet-rich Fibrin Socket Filling: A Prospective Randomized Controlled Study. Implant Dentistry, v.22, n.3, p , Heckmann SM, Mörtlbauer B, Rieder D, Wichmann M, Krafft T, Moralis A. Alveolar Ridge Dimension 6 Months After Implant Placement with Simultaneous Hard Tissue Augmentation. Int J Oral Maxillofac Implants Mar/Apr;32(2): HÜRZELER MB, QUIÑONES CR, KIRSCH A, SCHÜPBACH P, KRAUSSE A, STRUB JR, CAFFESSE RG. Maxillary sinus augmentation using different grafting materials and dental implants in monkeys. Part III. Evaluation of autogenous bone combined with porous hydroxyapatite. Clin Oral Implants Res Oct;8(5): IYER, S.; HARIBABU, P.; XING, Y. Minimizing Alveolar Bone Loss During and After Extractions.Protocol and Techniques for Alveolar Bone Preservation, Alpha Omega Internacional de Odontologia Fraternidade, p.14-25, INCHINGOLO, F et al. Trial with platelet-rich fibrin and Bio-Oss used as grafting materials in the treatment of the severe maxillar bone atrophy: clinical and ra-

47 45 diological evaluations. European Review for Medical and Pharmacological Sciences, v. 14, n. 12, p , JAMBHEKAR S, KERNEN F, BIDRA AS. Clinical and histologic outcomes of socket grafting after flapless tooth extraction: a systematic review of randomized controlled clinical trials. J Prosthet Dent May;113(5): Epub 2015 Mar 4. JANKOVIC S, ALEKSIC Z, KLOKKEVOLD P, LEKOVIC V, DIMITRIJEVIC B, KEN- NEY EB, CAMARGO P. Use of platelet-rich fibrin membrane following treatment of gingival recession: a randomized clinical trial. Int J Periodontics Restorative KAN JY, Rungcharassaeng K, LOZADA JL, ZIMMERMAN G. Facial gingival tissue stability following immediate placement and provisionalization of maxillary anterior single implants: a 2- to 8-year follow-up. Int J Oral Maxillofac Implants Jan-Feb;26(1): KAO ST, SCOTT DD. A review of bone substitutes. Oral Maxillofac Surg Clin North Am Nov;19(4): KIM K, HA Y, KANG NH. Effects of Growth Factors From Platelet-Rich Fibrin on the Bone Regeneration. The Journal of Craniofacial Surgery Volume 00, Number 00, Month KIM JJ, SCHWARZ F, SONG HY, CHOI Y, KANG K-R, KOO K-T. Ridge preservation of extraction sockets with chronic pathology using BioOss Collagen with or without collagen membrane: an experimental study in dogs. Clin. Oral Impl. Res. 28, 2017 / LANZA, M.; CARVALHO, G.; ROCHA, W.; LEMOS, E.; LANZA, M.; TAKENAKA, S. Aumento em espessura de rebordo maxilar utilizando diferentes materiais:relato de caso clínico. Alveolar ridge augmentation using different materials: case report. Revista Dental Press Periodontia Implantol, p , abr.-w, LINDHE, Jan; LANG, Niklaus P.; KARKING, Thorkild. Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral, cap. 49, p , 5.ed, parte 15: Guanabara Koogoan, 2011, Rio de Janeiro. LI, Qi et al. Platelet-rich Fibrin promotes periodontal regeneration and enhances alveolar bone augmentation. BioMed Research International, vol. 2013, p. 1-13, Jan MANGANO C, SCARANO A, PERROTTI V, IEZZI G, PIATTELLI A. Maxillary sinus augmentation with a porous synthetic hydroxyapatite and bovine-derived hydroxyapatite: a comparative clinical and histologic study. Int J Oral Maxillofac Implants Nov-Dec;22(6):980-6.

48 46 MARDAS, N.; CHADHA, V.; DONOS, N. Alveolar ridge preservation with guided bone regeneration and a synthetic bone substitute or a bovine-derived xenograft: a randomized, controlled clinical trial, Clin. Oral Impl, p , MELLONIG JT. Human histologic evaluation of a bovine-derived bone xenograft in the treatment of periodontal osseous defects. Int J Periodontics Restorative Dent 2000;20:19 29 MESSORA et al. Bone healing in critical-size defects treated with platelet-rich plasma: a histologic and histometric study in rat calvaria. Journal of Periodontology Research, v. 43, n. 2, p , MIRON RJ, ZUCCHELLI G, PIKOS MA, SALAMA M, LEE S, GUILLEMETTE V, FUJIOKA-KOBAYASHI M, BISHARA M, ZHANG Y, WANG HL, CHANDAD F, NA- COPOULOS C, SIMONPIERI A, AALAM AA, FELICE P, SAMMARTINO G, GHANAATI S, HERNANDEZ MA, CHOUKROUN J. Use of platelet-rich fibrin in regenerative dentistry: a systematic review. Clin Oral Investig May 27. MISCH, C. The Use of Recombinant Human Bone Morphogenetic Protein.2 for the Repair of Extraction Socket Defects: A Technical Modification and Case Series Report, The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, v.25, n.6, p , MARRELLI, Massimo; TATULLO, Marco. Influence of PRF in the healing of bone and gingival tissues. Clinical and histological evaluations. European Review for Medical and Pharmacological Sciences, vol. 17, n. 14, p , Jul MAZOR Z, HOROWITZ RA, DEL CORSO M, PRASAD HS, ROHRER MD, DOHAN Ehrenfest DM. Sinus floor augmentation with simultaneous implant placement using Choukroun's platelet-rich fibrin as the sole grafting material: A radiologic and histologic study at 6 months. J Periodontol. 2009;80: NEVINS, M.; CAPPETTA, E.; CULLUM, D.; KHANG, W.; MISCH, C.; RICCHETTI, P.; SLAR, A.; WALLACE, S.; HO, D.; KIM, D. Socket Preservation Procedure with Equine Bone Mineral: A Case Series, v.34, p.51-57, OLIVEIRA, M. R. et al. Influence of the association between platelet-rich fibrin and bovine bone on bone regeneration. A histomorphometric study in the calvaria of rats. Internation Journal of Oral Maxillofacial Surgery, p 1-7, Dec PECK, T. Mogammad et al. Alveolar ridge preservation using leukocyte and platelet-rich fibrin: A report of a case. Case Reports in Dentistry, vol. 2011, p. 1-5, Jun PEÑARROCHA, M.; VINA, J.; MAESTRE, L.; PEÑARROCHA-OLTRA, D. Bilateral Vertical Ridge Augmentation With Block Grafts and Guided Bone Regeneration in the Posterior Mandible: A Case Report, Journal of Oral Implantology, v.38, n.1, p , 2012.

49 47 PRIPATNANONT, Prisana et al. The primacy of platelet-rich fibrin on bone regeneration of various grafts in rabbit s calvarial defects. Journal of Cranio- Maxillo-Facial Surgery, vol. 41, p , RICO, L.; MENDEZ, C.; MONTOYA, J. Estrada. Postextraction Socket Preservation through Different Graft Materials. Review of Literature. Univ Odontol, p , jan-jun SHARMA, A.; PRADEEP, A. R. Treatment of 3-wall intrabony defects in patients with chronic periodontitis with autologous platelet-rich fibrin: a randomized controlled clinical trial. Journal of Periodontology, v. 82, n. 2, p , SARAVANAN, P.; RAMAKRISHNAN, T; AMBALAVANAN, N; EMMADI, P.; JHON, T. Efficacy of. Guided Bone Regeneration Using Composite Bone Graft and Resorbable Bellagen Membrane in Seibert s Class I Ridge Defects: Radiological Evaluation, Journal of Oral Implantology, v.39, n.4, p , SIMON, I. Barry et al. Clinical and histological comparison of extraction socket healing following the use of autologous platelet-rich fibrin matrix (PRFM) to ridge preservation procedures employing demineralized freeze dried bone allograft material and membrane. The Open Dentistry Journal, vol. 3, p , Maio SIMONPIERI A, DEL CORSO M, SAMMARTINO G, DOHAN Ehrenfest DM. The relevance of Choukroun's platelet-rich fibrin and metronidazole during complex maxillary rehabilitations using bone allograft. Part II: implant surgery, prosthodontics, and survival. Implant Dent Jun;18(3):220-9 SIMONPIERI A, CHOUKROUN J, DEL CORSO M, SAMMARTINO G, DOHAN Ehrenfest DM. Simultaneous sinus-lift and implantation using microthreaded implants and leukocyte- and platelet-rich fibrin as sole grafting material: a sixyear experience. Implant Dent. Feb;20(1):2-12, TAJIMA, Nobutaka et al. Evaluation of sinus floor augmentation with simultaneous implant placement using platelet-rich fibrin as sole grafting material. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, vol. 28, n. 1, p , Jan-Feb TATULLO, Marco et al. Platelet rich fibrin (P.R.F.) in reconstructive surgery of atrophied maxillary bones: clinical and histological evaluations. International Journal of Medical Sciences, vol. 9, n.10, p , Nov TOFFLER, Michael et al. Introducing Choukroun s platelet rich fibrin (PRF) to the reconstructive surgery milieu. The Journal of Implant & Advanced Clinical Dentistry, vol. 1, n. 6, p , Sept

50 48 THALMAIR, T.; FICKL, S.; SCHNEIDER, D.; HINZE, M.; WACHTEL, H. Dimensional alterations of extraction sites after different alveolar ridge preservation techniques a volumetric study. J.Clin Periodontol, v.40, p , TRAINI T, VALENTINI P, IEZZI G, PIATTELLI A. A histologic and histomorphometric evaluation of anorganic bovine bone retrieved 9 years after a sinus augmentation procedure. J Periodontol May;78(5): THORAT, M.; PRADEEP, A. R.; PALLAVI, B. Clinical effect of autologous platelet-rich fibrin in the treatment of intra-bony defects a controlled clinical trial. Journal of Clinical Periodontology, v. 38, n. 10, p , XUAN, F. et al. A comparative study of the regenerative effect of sinus bone grafting with platelet-rich fibrin mixed Bio-Oss and commercial fibrin mixed Bio-Oss. An experimental study. Journal of Cranio Maxillofacial Surgery, p ZHANG, Y. et al. Effects of Choukroun s platelet-rich fibrin on bone regeneration in combination with desproteinized bovine bone mineral in maxillary sinus augmentation. A histological and histomorphometric study. Journal of Cranio Maxillofacial Surgery, v. 40, n. 4, p , 2012.

51 ANEXO A - CARTA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA 49