UTILIZAÇÃO DOS ENXERTOS HOMÓGENOS NA RECONSTRUÇÃO DE REBORDOS ALVEOLARES ATRÓFICOS.

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1 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA JÚLIO DE MESQUITA FILHO CAMPUS DE ARAÇATUBA FACULDADE DE ODONTOLOGIA FABIANA DA SILVA PUBLIO UTILIZAÇÃO DOS ENXERTOS HOMÓGENOS NA RECONSTRUÇÃO DE REBORDOS ALVEOLARES ATRÓFICOS. ARAÇATUBA 2010

2 1 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA JULIO DE MESQUITA FILHO CAMPUS DE ARAÇATUBA - FACULDADE DE ODONTOLOGIA FABIANA DA SILVA PUBLIO UTILIZAÇÃO DOS ENXERTOS HOMÓGENOS NA RECONSTRUÇÃO DE REBORDOS ALVEOLARES ATRÓFICOS. Trabalho de Conclusão de Curso como parte dos requisitos para a obtenção do título de Bacharel em Odontologia da Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho ORIENTADOR: Prof. Dr. Osvaldo Magro Filho ARAÇATUBA 2010

3 2 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA JULIO DE MESQUITA FILHO CAMPUS DE ARAÇATUBA - FACULDADE DE ODONTOLOGIA FABIANA DA SILVA PUBLIO UTILIZAÇÃO DOS ENXERTOS HOMÓGENOS NA RECONTRUÇÃO DE REBORDOS ALVEOLARES ATRÓFICOS. Aprovado em: Conceito: Trabalho de Conclusão de Curso como parte dos requisitos para a obtenção do título de Bacharel em Odontologia da Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. Faculdade de Odontologia de Araçatuba-UNESP Presidente Prof. Dr. Faculdade de Odontologia de Araçatuba-UNESP Membro Titular Prof. Dr. Faculdade de Odontologia de Araçatuba-UNESP Membro Titular

4 Dedicatória

5 3 Aos meus pais, Antonio Paulo Soares Publio e Aparecida de Fátima da Silva Publio que são nada menos que minha vida, e parte da realização de um sonho de uma vivência toda. Às minhas duas avós, Anaide Soares Publio e Perciliana Guilherme de Freitas que são meu porto seguro, e o livro do qual durante todo esse tempo de existência tenho retirado minhas lições de vida. Por fim, dedico in memorian aos meus avôs Dirceu Soares Publio e José Silva de Oliveira, que foram minha força, meu amparo e minha luz durante esses anos de graduação. O sonho que agora realizo é parte deles, que jamais me abandonaram nas horas mais difíceis pelas quais passei, e que enquanto derramava minhas lágrimas nos momentos árduos, me secavam os olhos pelo simples fato de sentir sua presença. Jamais me esquecerei de vocês onde quer que estejam, e apesar da imensa saudade que sinto, sei que sempre estarão presentes em mim, dentro do meu coração. Amo vocês.

6 Agradecimentos

7 4 À Deus principalmente, que é a força maior que rege a humanidade, e que durante vinte e quatro anos é o sol que ilumina minha vida e torna possível a realização de mais esse sonho. Aos meus pais, Antonio Paulo Soares Publio e Aparecida de Fátima da Silva Publio que são grande parte dessa conquista, que jamais me desampararam quando precisei, e que sempre seguraram minha mão hora para que eu não caísse, hora para que eu pudesse me levantar em busca de um novo recomeço. O suor que meus pais derramaram no trabalho, foram as lágrimas que muitas vezes derramei sobre os livros, e por essa imensa dedicação e prova de amor, é que mais uma vez venho lhes dizer que meu amor por vocês é incondicional e sem limites. Ao meu irmão, Fábio Henrique da Silva Publio pela paciência, pelas horas em que se dispôs a me ouvir, pela grande consideração para comigo, e pelas vezes que vendo minha vontade em abandonar tudo foi a única palavra que meus ouvidos ansiavam, a mão que me amparou, e a luz que iluminou meus pensamentos. A você meu irmão, obrigada por tudo. Às minhas avós, Anaide Soares Publio e Perciliana Guilherme de Freitas que foram as rochas nas quais me agarrei quando muitas vezes me vi perdida, achando que nada mais tinha solução. Agradeço as palavras sábias, as lições de vida, os puxões de orelha, o carinho, o amor e a dedicação que me consagraram. Agradeço pela força que me deram nas horas de recaída, pela presença nos momentos difíceis, pelo abraço nas horas de partida, e pelas inúmeras bênçãos que me depositaram ao longo desses anos para que eu sempre estivesse na presença de Deus.... como é grande o meu amor por vocês.... Aos meus avôs, Dirceu Soares Publio e José Silva de Oliveira in memórian, que se tornaram minha força, meu estímulo, minha luz, minha inspiração e meu alento. Agradeço por não me abandonarem jamais, e por me darem o privilégio da

8 5 sua suave presença, que ilumina meu caminho e meu coração me dando todo vigor para sempre seguir em frente na caminhada da vida. Amo vocês além dessa vida. À tia Cláudia e ao tio Antonio, pela confiança depositada em mim, e por estarem sempre presentes na minha vida independente das circunstâncias do momento. Às tias Elaine e Gislaine e à prima Thainá, que sempre estiveram dispostas a me ouvir e ajudar, que me deram palavras amigas e de conforto nas horas em que eu mais precisei. Ao primo Alcimar, por não ter medido esforços quando tanto precisei de sua amizade, acreditando sempre que eu não falharia em conquistar o meu tão sonhado lugar na carreira odontológica. Aos amigos de faculdade André de Lima Godas, Camila Campos Mendes, Nadia Ligia de Oliveira, Josiane Braga Scarpa, Ana Paula Viola e Gabriela Pereira Rosa por permanecerem presentes compartilhando momentos de felicidade e tristeza, por estarem juntos perdendo noites de sono sobre os livros, por me ajudarem com as dúvidas, por ficarem ao meu lado quando eu estive doente, por terem sido mais que irmãos, e por terem sido muitas vezes a única família ao meu lado nas horas difíceis. Agradeço pelos conselhos, pelas críticas, pelas palavras de conforto, pelas horas de diversão, pelas risadas que demos juntos, pelas lágrimas que compartilhamos, e pela imensa amizade que os fizeram participantes assíduos da minha vida independente das condições. Ao professor Dr. Osvaldo Magro Filho, por ter me orientado na realização desse trabalho, por me instruir na vida profissional, e por me proporcionar conhecimentos suficientes para iniciar uma carreira com a qual sonhei a vida toda. Professor, obrigada por tudo.

9 6 Ao professor Dr. Paulo Roberto Botacim, por ter sido meu orientador durante um ano pela bolsa PROEX, sempre me auxiliando e amparando, sendo minha luz na resolução de muitos problemas, e a palavra amiga que muitas vezes precisava ouvir. Aos professores Dra. Alessandra Marcondes Aranega, Dr. Wilson Roberto Poi, Dr. Celso Koogi Sonoda e Dra. Denise Pedrini Ostini, os quais se dispuseram de grande gentileza ao aceitarem meu convite para constituírem a banca examinadora do trabalho. Sou muito grata a todos, e extremamente honrada por poder contar com a imensa consideração de profissionais de tão grande importância na área odontológica. Ao mestrando Derly Tescaro Narcizo de Oliveira, que me auxiliou na construção do trabalho e que muitas vezes foi mais que um amigo, se dispondo a me ajudar sempre e independente de qualquer coisa. Agradeço muito pela sua boa vontade, e pelo espírito prestativo com o qual sempre se dirigiu a mim. Ao doutorando Abrahão Cavalcante Gomes de Carvalho, e à mestranda Pamela Letícia dos Santos, que tiveram a boa vontade de me ajudar, estruturando meu trabalho, e me instruindo para que tudo se realizasse da melhor forma possível. Obrigada a vocês por tudo, pela prestatividade, pela disponibilidade, e principalmente pela amizade. À instituição UNESP- Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho Faculdade de Odontologia de Araçatuba (FOA), e a todos que a compõe, desde funcionários a docentes que sempre me respeitaram e me deram a oportunidade da aquisição de um ofício, o qual exercerei com muita satisfação e esmero por toda minha vida. Por fim, à todos que fizeram parte dessa conquista direta ou indiretamente, e que de uma forma ou de outra me auxiliaram e ampararam em horas de alegria e de tristeza, e que não deixam de forma alguma de fazer parte desse sonho concretizado. Obrigada a todos por tudo.

10 7 Epígrafe "A gratidão desbloqueia a abundância da vida. Ela torna o que temos em suficiente, em mais. Ela torna a negação em aceitação, caos em ordem, confusão em claridade. Ela pode transformar uma refeição em um banquete, uma casa em um lar, um estranho em um amigo. A gratidão dá sentido ao nosso passado, traz paz para o hoje, e cria uma visão para o amanhã (Melody Beattie).

11 Resumo

12 8 PUBLIO, F. S.; MAGRO FILHO, O. Utilização dos Enxertos Homógenos na reconstrução de rebordos alveolares atróficos. (Trabalho de Conclusão de Curso Graduação). Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual Paulista, Araçatuba, UTILIZAÇÃO DOS ENXERTOS HOMÓGENOS NA RECONSTRUÇÃO DE REBORDOS ATRÓFICOS. RESUMO Introdução: A busca pela excelência em estética e função proporcionadas pelos implantes osseointegrados, tem tornado cada vez mais freqüente a utilização de enxertos ósseos. Proposição: Através de uma revisão da literatura, discutir o uso dos implantes homógenos como uma alternativa viável aos enxertos autógenos, nos procedimentos cuja finalidade é a reconstrução de rebordos atróficos com posterior reabilitação protética. Revisão da Literatura: Os enxertos ósseos utilizados para correção da reabsorção óssea, causados pela perda precoce do elemento dental, podem ser autógenos, quando obtidos do mesmo indivíduo, homógenos, quando obtidos de indivíduos diferentes da mesma espécie, heterógenos, quando obtidos de espécies diferentes, e aloplásticos ou sintéticos, que são materiais confeccionados industrialmente utilizando metais, cerâmicas ou plásticos como matéria-prima. O de melhor resultado é o enxerto autógeno, porém em virtude do elevado grau de morbidade, quantidade de lojas cirúrgicas, tempo cirúrgico, lesões vásculo-nervosas e infecções, ele possui como alternativa o implante homógeno. Conclusão: A utilização desse tipo de implante, tem sido de grande valia quando empregado como alternativa ao enxerto autógeno, porém é valido ressaltar que

13 9 normas legislativas e de tratamento do material devem ser rigorosamente seguidas, a fim de se obter sucesso nos procedimentos de reconstrução óssea de rebordos atróficos. PALAVRAS CHAVE: Transplante ósseo. Enxerto homógeno. Regeneração óssea.

14 Abstract

15 10 PUBLIO, F. S.; MAGRO FILHO, O. Homogeneous grafts utilization on reconstruction of atrofic bone graft. (Trabalho de Conclusão de Curso Graduação). Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual Paulista, Araçatuba, HOMOGENEOUS GRAFTS UTILIZATION ON RECONSTRUCTION OF ATROFIC BONE GRAFT. ABSTRACT Introduction: The searching through excellence in esthetics and function provided by the osseous integrated establishing, brought to become much more frequent the utilization of the osseous grafts. Proposition: Through of a literature review, we can discuss the homogeneous bone grafts application as a practicable alternative to the autogeneous bone grafts on procedures that aim the reconstruction of atrophic bone graft with later protetic reabilitation Literature Review: The osseous grafts utilized for correction of the osseous reabsorption caused by the early loss of the dental element, can be: autogeneous: when they are obtained from the person itself, homogeneous: when they are obtained from different individuals of the same kind, heterogeneous: when they are obtained from different kinds and alloplastic or synthetic that are industrially fabricated materials using metals, ceramic or plastic as raw material. The one that gets a better result is the autogeneous bone graft, however in reason of a high morbidity degree, amount of surgical sites, surgical time, vascular-nerve wounds and infections, it has as alternative the homogeneous bone graft.

16 11 Conclusion: The utilization of this kind of graft has been a great worth when it is used as an alternative to the autogeneous bone graft, however it s need to highlight that the legislative and material handling rules must be rigorously followed in order to get succeed in bone reconstruction procedures of atrophic ridges. Key words: Osseous transplant. Homogeneous bone grafts. Osseous regenaration.

17 Sumário

18 12 1. Introdução Proposição Materiais e métodos Revisão da literatura Discussão Conclusão Referências Bibliográficas...33

19 Introdução

20 13 A ausência do dente no alvéolo, provoca ao longo do tempo um processo de reabsorção óssea no rebordo remanescente, o que dificulta muitas vezes a reabilitação do paciente por meio de próteses e implantes osseointegrados (SOUZA et al., 2009). Vários graus de atrofia são encontrados em maxila e mandíbula, e variam de acordo com histórias de perdas dentárias, presença de doença periodontal, problemas sistêmicos de saúde, forças oclusais opostas, dentre outras (MARZOLA, C.,PASTORI, C. M., 2006). A necessidade de reconstruir partes do esqueleto perdidas, em especial rebordos alveolares edêntulos atróficos, parciais ou totais, com o objetivo de reabilitar o paciente estética e funcionalmente, atualmente ocorre por meio de enxertos ósseos, aliados a uma reabilitação protética (SANTOS, J., 2007). Os implantes dentais estão sendo usados em grande número de pacientes edêntulos, sendo um excelente método de tratamento para uma adequada reabilitação bucofacial. No entanto, seu sucesso depende de uma quantidade mínima de tecido ósseo para inserção dos implantes, possuindo comprimento e espessuras seguros para suportar as forças da oclusão. Esta condição nem sempre se faz presente, por isso, técnicas de aumento do rebordo alveolar como a enxertia óssea tem sido desenvolvidos viabilizando a utilização dos implantes osseointegrados (AJZEN et al., 2005). Os objetivos dos aumentos de rebordo, incluem além do aumento em volume, a obtenção de um osso saudável e funcional capaz de suportar os implantes dentais em função, por longos períodos sem perdas (MARZOLA, C., PASTORI, C. M., 2006). Os enxertos ósseos são realizados para a reconstrução dos rebordos atróficos, porém, um de seus pontos críticos é a seleção dos biomateriais a serem utilizados nesse tipo de procedimento (SANTOS, J., 2007).

21 14 O osso autógeno, ainda é a melhor opção para reconstrução desses rebordos, pois apresenta propriedades de osteogênese, osteocondução e osteoindução (TANAKA et al., 2008). Ele é obtido do próprio indivíduo, ou seja, possui a mesma carga genética não apresentando riscos de rejeição e/ou transmissão de doenças (GUTIERRES et al., 2006). No entanto, por questões como morbidade para sua remoção, maior tempo de cirurgia, maior perda sanguínea, quantidade requerida de tecido ósseo, necessidade de um segundo sítio cirúrgico, e ainda em casos mais extremos, a necessidade de um ambiente hospitalar para se completar uma cirurgia bucal, nos casos em que deve ser feita remoção de blocos ósseos em regiões extra-bucais (tíbia, ilíaco, calota craniana, costela), limitando muitas vezes a expectativa dos pacientes, é que são utilizados materiais alternativos aos enxertos autógenos (SANTOS, J., 2007; PINTO et al., 2007; JENSEN, J., SIMONSEN, E. K., SINDET PEDERSEN, S., 1990; BAPTISTA et al., 2003; CASTANIA, V. A., VOLPON, J. B., 2007; VOLPON, J. B., COSTA, R. M. P., 2000; GARBIN JÙNIOR, 2008). Dentre os materiais utilizados para substituir o enxerto autógeno, na existência de desvantagens para sua utilização, o osso alógeno ou homógeno surgiu como alternativa viável. Os estudos com sua utilização para reabilitação com implantes vêm se intensificando, e a literatura, tem apresentado bons resultados (JENSEN, J., SIMONSEN, E. K., SINDET PEDERSEN, S., 1990; SANTOS, J., 2007). O osso homógeno, é obtido de indivíduos da mesma espécie do possível receptor, porém possui carga genética diferente (DEL VALLE, R. A., CARVALHO, M. L., GONZALES, M. R., 2006). Esse tipo de biomaterial tem como vantagens, reduzir o desconforto pósoperatório do paciente, não necessita de uma segunda loja cirúrgica para sua obtenção, reduzindo a morbidade e o tempo cirúrgico. Além disso, possibilitam a

22 15 utilização de quantidades ilimitadas de tecido ósseo (SANTOS et al., 2009; OLIVEIRA, R. B., SILVEIRA, R. L., MACHADO, R. A., 2005). O principal inconveniente na utilização do osso homógeno, é a maior imunogenicidade, que por sua vez, diminui de acordo com o tipo de processamento recebido por ele no banco de tecidos músculo-esqueléticos (local onde o osso homógeno é processado, e armazenado até sua aquisição). Além disso, ele possui menor capacidade de osteogênese e osteoindução, consolidação mais lenta, possibilidade de transmissão de doenças infecto-contagiosas, e riscos de infecção (DEL VALLE, R. A., CARVALHO, M. L., GONZALES, M. R., 2006; BAPTISTA et al., 2003). Considerando que o transplante de tecidos músculo-esqueléticos é algo novo na Odontologia, e uma novidade para a maioria dos profissionais da área, segue-se uma revisão da literatura com fins de maiores esclarecimentos a respeito da utilização do osso homógeno.

23 Proposição

24 16 O objetivo deste trabalho foi efetuar uma revisão de literatura a respeito da utilização do osso homógeno nos procedimentos de enxertia óssea, como uma alternativa viável aos enxertos autógenos realizados na área odontológica com fins de reabilitação bucal. Além disso, avaliar através da literatura suas indicações, vantagens, desvantagens, meios de obtenção, métodos de processamento e utilização, bem como resultados obtidos com o uso deste biomaterial, no intuito de reconstruir rebordos alveolares atróficos, para posterior reabilitação protética, seja por meio de implantes osseointegrados ou próteses convencionais.

25 Materiais e Métodos

26 17 Realizou-se uma pesquisa bibliográfica para obtenção de artigos e teses publicados em bases eletrônicas. As bases utilizadas foram Bireme, Scielo, Google Acadêmico, Pub Med e Revista de Odontologia Academia Tiradentes de Odontologia. Não houve período de publicação estabelecido na pesquisa, sendo que se realizou um levantamento contendo materiais de todos os anos disponíveis, até o ano de Como estratégias de busca, em cada base eletrônica, foram utilizados termos relacionados ao tema do trabalho (enxertos ósseos, osso homógeno, transplante ósseo, enxerto autógeno, enxerto ósseo autógeno, enxerto ósseo homógeno, banco de ossos, evolução dos enxertos ósseos e tratamento dos enxertos homógenos), nos idiomas português, espanhol e inglês. Posteriormente á busca, em virtude da considerável quantidade de material encontrado, efetuou-se uma seleção no acervo prevalecendo trabalhos com conteúdo mais abrangente, dados atuais, e contendo informações da literatura de relevante importância para o estudo do tema em questão. Após essa seleção minuciosa do material adquirido, restaram 37 trabalhos entre artigos, livros, e teses, os quais constituíram a bibliografia da qual se fez uso para a realização do trabalho proposto. Com o material de interesse em mãos, o mesmo foi lido, analisado, e a partir daí foi possível destacar as partes mais importantes de cada um, obedecendo a abordagem do tema. E assim, realizar a pesquisa e o trabalho, de acordo com o que foi descrito na proposição do mesmo.

27 Revisão da Literatura

28 18 Um dos pré-requisitos mais importantes para se obter o sucesso com implantes osseointegrados, é a presença de uma quantidade suficiente de ossso saudável no local receptor, incluindo não somente uma altura óssea adequada, mas também uma largura suficiente de osso basal remanescente (AJZEN et al., 2005). A redução da arquitetura óssea, é um dos complicantes quando da reabilitação do paciente com implantes osseointegrados, uma vez que com a perda dos elementos dentais, ocorre uma atrofia do processo alveolar, diminuindo a estrutura óssea disponível, e impossibilitando a fixação dos implantes sendo então necessária uma cirurgia prévia de enxertia óssea (VERONESI, R. O., 2006). Previamente à continuidade do tema abordado, é de grande importância a definição de termos como implantes, enxertos e transplantes, visando uma aplicação correta dos mesmos no decorrer do trabalho, considerando seus respectivos significados. Implantes são materiais não vivos, provenientes de tecidos, ou aloplásticos, que serão implantados com o objetivo de ser restabelecida a estética e/ou função (MISCH, C. E.,1996). Enxertos, são denominados partes de tecidos vivos de pessoas ou animais, a serem enxertados em pessoas ou animais, a fim de fazer parte integrante do mesmo (MARZOLA, C., PASTORI, C. M., 2006). E transplantes, segundo o dicionário Aurélio, é a transferência efetuada mediante técnicas e cuidados especiais, variáveis segundo o caso, de órgãos ou de parte de órgãos, de um para outro local de um mesmo indivíduo, ou de indivíduo vivo ou morto, para outro indivíduo. A abordagem dessa revisão da literatura, é a utilização dos implantes homógenos, porém, é de grande valia descrever sucintamente como se dá a classificação dos enxertos, segundo sua origem. Os enxertos ósseos são

29 19 classificados como autógenos, homógenos ou alógenos, heterógenos e aloplásticos ou sintéticos (SANTOS et al., 2009). O enxerto autógeno, é obtido e transplantado de um sítio para outro no mesmo indivíduo, o que não causa reação imunológica (SANTOS, J., 2007). Implantes homógenos ou alógenos possui a característica de ser originado da mesma espécie que os receptores, porém com carga genética diferente (GARBIN JÚNIOR, 2008). Os heterógenos, são biomateriais retirados de uma espécie e transplantados para outra. As diferenças antigênicas desses biomateriais são mais pronunciadas que no osso homógeno, exigindo um tratamento mais vigoroso do mesmo (PINTO et al., 2007; CASTANIA, V. A., VOLPON, J. B., 2007). Já os materiais aloplásticos ou sintéticos, são aqueles que podem ser produzidos industrialmente com o uso de metais, cerâmicas ou plástico, como matéria prima (SANTOS et al., 2009). Desde a época de Hipócrates, na Grécia antiga, o osso foi reconhecido por ter considerável potencial para regeneração e reparo. Enxertos ósseos já eram utilizados nas mais diversas formas de reparo, tais como fraturas, artroses, preenchimento de defeitos ósseos causados por lesões císticas, ou por tumores (MARZOLA et al., 2010). Em 1879, MacEwen utilizou um fragmento autógeno tibial para tratar uma pseudo-artrose infectada no húmero de um garoto. Desde então, se utilizaram fragmentos provenientes de osteotomias e amputações (SAN JULIÁN, M., VALENTÍ, A., 2006). As tentativas de uso de osso homógeno datam do século passado, porém o reconhecimento dos processos infecciosos, e a não observância dos métodos de assepsia redundaram em repetidos fracassos, fazendo com que o método fosse relegado. Os estudos com esse tipo de osso, vêm sendo realizados desde 1942, porém, a sistemática de retirada, tratamento e estocagem de tecidos, foram

30 20 sistematizadas pelo professor Imamanaiev na Rússia, durante a década de sessenta. Na odontologia, sua utilização se deu a partir de 1999 (ROSS, M. V., CAMISA JR, A., MICHELIN, A. F., 2000; STEFANI, A. E., OLIVEIRA, L. F. M., FERNANDEZ, P., 1989; SANTOS et al., 2009). Os processos pelos quais os enxertos ósseos se integram junto ao leito receptor são osteogênese, osteoindução e osteocondução. A osteogênese, surge inicialmente das células transplantadas no enxerto, que se proliferam e formam um novo tecido osteóide. A quantidade de regeneração óssea durante essa fase, depende da quantidade de células ósseas transplantadas que resistem ao procedimento de enxertia (PINTO et al., 2007; MARZOLA, C., PASTORI, C. M., 2006; SANTOS, J., 2007). Osteoindução, é a capacidade que alguns enxertos possuem de promover a formação de um novo osso a partir de células progenitoras, oriundas de células mesenquimais primitivas do receptor. Esse processo pode ser descrito ainda, como a capacidade do enxerto em recrutar e estimular células do tecido mesenquimal, a se diferenciarem em células osteogênicas e osteoindutoras, cujas atividades relacionam-se com as proteínas BMPs localizadas na matriz óssea do receptor (SANTOS, J., 2007; MARZOLA, C., PASTORI, C. M., 2006; DENITO et al., 2006; CASTANIA, V. A., VOLPON, J. B., 2007; PINTO et al., 2007). E osteocondução é a capacidade de alguns enxertos em promover crescimento ósseo por meio de aposição do osso adjacente, com crescimento de capilares e células ósseas progenitoras sejam dentro, em volta, ou através do enxerto ósseo. Ou ainda pode-se dizer, que tal processo ocorre quando uma matriz física serve de arcabouço para formação de um novo osso, sendo uma atividade passiva representada pela habilidade do enxerto em permitir a invasão vascular e celular, proveniente da área receptora (MARZOLA, C., PASTORI, C. M., 2006; PINTO et al., 2007; SANTOS, J., 2007).

31 21 O substituto ósseo ideal não existe, uma vez que o mesmo deveria possuir fonte ilimitada, local doador sem morbidade, material doador universal, ausência de risco de transmissão de doenças, alta reparação óssea, proporcionarem estabilidade imediata, excelentes propriedades de manipulação, vida útil adequada e custo acessível (SANTOS et al., 2009). O enxerto autógeno, é conhecido na literatura como padrão ouro, pois possui propriedades osteogênicas, osteocondutoras e osteoindutoras, favorecendo os processos de revascularização e reparo (SANTOS, J., 2007). A utilização desses enxertos constitui o tratamento com melhores resultados clínicos e histomorfológicos (GARCIA JÚNIOR et al., 2001). Ele pode ser obtido através de áreas intra-bucais como sínfise mandibular, tuberosidade da maxila, linha oblíqua e região retromolar. Quando a remoção de osso autógeno nessas áreas fica impossibilitada devido à quantidade limitada de fontes doadoras, o mesmo pode ser removido de áreas extra-bucais como a crista ilíaca, costela, tíbia e calota craniana. Porém, o ultimo procedimento descrito, necessita ambiente hospitalar bem como profissionais capacitados que garantam o sucesso na realização da técnica cirúrgica (GARBIN JÚNIOR, 2008; TOLEDO FILHO et al., 2008; MARZOLA, C., PASTORI, C. M., 2006). O osso autógeno pode ser dos tipos medular, córtico-medular e cortical. Os ossos medulares, possuem alta porcentagem de células viáveis para transplante. Devido à estrutura de partículas e à grande área superficial, tornam-se revascularizados mais rapidamente. Sua principal vantagem, é a de aumentar o processo de osteogênese, além de sobreviver a contaminações ou mesmo infecções. A desvantagem é a dificuldade de estabilidade mecânica. Os córticomedulares, constituem-se de osso cortical com medula subseqüente. Possui a vantagem de fornecerem células osteoblásticas, além de possuírem o tamanho necessário para o preenchimento dos defeitos ósseos. Favorecem a estabilidade

32 22 mecânica, porém, quando utilizado em blocos, a porção cortical sofre revascularização vagarosa. Por fim, o osso cortical é constituído de osso lamelar e predominam os osteócitos, que raramente sobrevivem ao transplante devido ao maior tempo para revascularização nesse tipo de enxerto (MARZOLA, C., PASTORI, C. M., 2006; CASTANIA, V. A., 2007). Apesar de o osso autógeno ser considerado o melhor biomaterial para procedimentos de enxertia em rebordos atróficos, ele aumenta a morbidade do procedimento, uma vez que necessita de uma área doadora (uma segunda loja cirúrgica), selecionada de acordo com as características do defeito ósseo a ser corrigido, aumenta o tempo cirúrgico, possui limitada disponibilidade em casos de extensas reabsorções, acarreta em maior perda sanguínea, maior desconforto pósoperatório e risco de infecção local (GARBIN JÚNIOR, 2008; SANTOS et al., 2009; CASTANIA, V. A., 2007). Devido a essas limitações, que impossibilitam a realização dos enxertos autógenos em alguns casos clínicos, é que o osso homógeno ganha destaque como alternativa viável à enxertia autógena, no intuito de uma adequada reabilitação bucal do paciente (GARBIN JÚNIOR, 2008). A grande vantagem do osso homógeno, está no fato de que nas situações em que há demanda de grande volume de tecido ósseo, não há necessidade de duas intervenções cirúrgicas para se conseguir uma área doadora (SANTOS, J., 2007). Isso tem se mostrado vantajoso em vários aspectos, pois além de não necessitar de intervenção em estruturas normais, promove ausência de morbidade no local doador. Com isso, os riscos de infecção em feridas cirúrgicas diminuem, bem como a perda sanguínea adicional, prolongamento do tempo de anestesia e desconforto pós-operatório do paciente (ROOS, M. V., CAMISA JR, A., MICHELIN, A. F., 2000).

33 23 A principal desvantagem na utilização do osso homógeno, envolve o risco de transmissão de doenças e o potencial de antigenicidade, complicações estas que podem ser controladas por meio dos métodos de congelamento e armazenamento. O risco infeccioso, pode ser diminuído por meio de testes sorológicos dos doadores, descarte de material que produza cultura bacteriológica, manipulação do enxerto sob condições assépticas e de esterilização, seja por radiação ou óxido de etileno (BAPTISTA et al., 2003). Mesmo respeitando-se o período de seis meses com congelamento a - 80 C, preconizado pela American Association of Tissue Banks, triagem dos doadores, e o processamento laboratorial do tecido, podem-se ter resquícios celulares com potencial de crescimento em cultura (GARBIN JÚNIOR, 2008). O potencial imunogênico, altera-se conforme o preparo recebido pelo biomaterial. Os ossos homógenos frescos, causam reações imunes inaceitáveis à sua aplicação clínica. O congelamento do mesmo, diminui de forma considerável essa resposta imune do hospedeiro, preservando as propriedades biomecânicas e osteoindutoras do biomaterial. A associação de congelamento e desidratação, como na liofilização, diminuem ainda mais a resposta imune, porém causam alterações biomecânicas indesejáveis (BAPTISTA et al., 2003; SANTOS, J., 2007). Esse tipo de osso, pode receber métodos de tratamento diferentes podendo-se dispor em osso homógeno fresco, fresco e armazenado congelado em diferentes temperaturas, liofilizado, e liofilizado e desmineralizado. Esses métodos de tratamento, promovem diferenças biológicas durante a incorporação óssea, que parecem influenciar nos resultados dos procedimentos que utilizam implantes homógenos (GARBIN JÚNIOR, 2008). O osso homógeno pode ser do tipo esponjoso, obtido de doadores vivos (cabeça de fêmur em pacientes que sofrem amputações), e também de cadáveres. Geralmente são reabsorvidos e substituídos por osso novo, e seu processo de

34 24 osteoindução dura em média de 2 a 3 meses. Pode ainda ser cortical, o qual se obtém apenas de doadores mortos, com um processo de osteoindução podendo variar de 2 a 3 anos em casos de enxerto cortical volumoso. Os ossos corticais, podem permanecer reabsorvidos de maneira incompleta, compondo uma mistura de osso necrótico com osso vivo, proveniente do receptor (SAN JULIÁN, M., VALENTI, A., 2006). Os implantes homógenos apresentam características osteocondutoras, por fornecerem estrutura para migração das células, e osteoindutoras, por possuírem uma família de proteínas designadas Proteínas Morfogenéticas do Osso (BMP), preservadas mesmo após o congelamento. Essas proteínas, são responsáveis pela quimiotaxia de células mesenquimais indiferenciadas, e pela indução de sua diferenciação em células osteoprogenitoras (JENSEN, J., SIMONSEN, E. K., SINDET PEDERSEN, S., 1990). O osso homógeno, constitui várias configurações como pó, placas corticais, cubos de osso esponjoso, partículas, dentre outros. Ele pode ser obtido tanto de doadores mortos, quanto de doadores vivos que perdem algum membro por amputação. Inicialmente, realiza-se uma entrevista para aquisição da história médica da família e do doador, com a finalidade de identificar os fatores de risco para doenças infecciosas. Logo após, o doador é submetido a exames laboratoriais microbiológicos e imuno-hematológicos (SANTOS et al., 2009). A retirada dos ossos é feita sob condições de esterilização, e é de suma importância que se mantenha o tempo todo o processo de máxima assepsia. Em casos de doadores mortos, o procedimento deve ser feito nas 12 horas seguintes após o término cardiocirculatório, e se estende até as 24 horas se o corpo for refrigerado nas primeiras 4 a 6 horas. Em condições de assepsia e antisepsia é realizada a extração dos ossos, e após tal procedimento se reconstroem cosmeticamente as áreas doadoras (SAN JULIÁN, M., VALENTI, A., 2006).

35 25 O processamento do osso coletado se dá nos bancos de tecidos músculoesqueléticos. Após sua retirada, o osso passa pelo processo de armazenamento ou estocagem, o qual visa a prevenção da liberação de produtos tóxicos, por hidrólise e oxidação. Além disso, tal processo impede que ocorram danos a matriz óssea. A principal finalidade desse procedimento, é a redução de água em estado líquido a níveis mínimos. E isso se dá através do ultra congelamento (a - 80 C), o qual induz a formação de cristais de gelo dentro das células do tecido ósseo, afim da diminuição da resposta imunológica (SANTOS, J., 2007). Outro método de redução da água é a liofilização ou freeze drying, no qual a água passa do estado sólido a vapor diretamente. Através desse método, o osso pode ser armazenado em temperatura ambiente, o que facilita o envio do biomaterial a hospitais de diferentes localidades. Outra vantagem, é que o tempo de armazenamento é indefinido, além de diminuir a resposta imunológica enxerto-hospedeiro (DUARTE DA SILVA et al., 2000). Posteriormente, seguem-se os processos de lavagem e descelularização, cujo objetivo é a remoção de tecido necrótico e da medula óssea dos ossos medulares, diminuindo a intervenção dos macrófagos nos processos de reparação, e assim acelerando sua incorporação (TANAKA et al., 2008). Logo após, são realizados os processos de desinfecção e esterilização, que se dão por meio de irradiação com raios Gama, com doses de 25 a 30 Kgy. Apesar de promover uma efetiva esterilidade do biomaterial, reduz a propriedade osteoindutiva, a propriedade mecânica e a resistência à torsão. O óxido de etileno, também pode ser utilizado nessa etapa do processamento como método de esterilização, não prejudicando a resistência mecânica, mas podendo diminuir sua incorporação e atividade osteoindutiva. A autoclavagem também é efetiva (120 C por 20 minutos), porém não é utilizada rotineiramente (SANTOS, J., 2007; GUTIERREZ et al., 2006).

36 26 Por fim, efetua-se o processo de desmineralização imergindo o biomaterial em ácido nítrico, ou em ácido hidroclorídrico, expondo o colágeno da matriz orgânica e por conseqüência as BMPs, as quais induzem a diferenciação das células mesenquimais indiferenciadas em células osteoprogenitoras. Esse processo diminui todas as propriedades biomecânicas do biomaterial. O uso do osso homógeno seco, congelado e desmineralizado, têm a possibilidade de iniciar uma osteoindução (TANAKA et al., 2008). Os blocos de osso fresco e congelado, são estruturalmente mais fortes que o osso seco e congelado. Além disso, ele admite características de textura e força semelhantes ao osso autógeno. As proteínas osteoindutoras não são destruídas após a preparação, resultando em melhor formação óssea e manutenção do enxerto por um longo período (JENSEN, J., SIMONSEN, E. K., SINDET PEDERSEN, S., 1990). A rejeição, é descrita como a perda da continuidade entre o enxerto e o leito receptor. Esta perda não ocorre imediatamente, uma vez que inicialmente ocorre um período de latência imunológica, com processo inflamatório, destruição dos vasos, formação de trombos e intensa atividade osteoclástica (SANTOS, J., 2007). O maior componente imunogênico nos implantes homógenos, está presente na medula óssea. As estruturas antigênicas estão localizadas nas células ósseas, hematopoiéticas, vasos sanguíneos, e tecidos conectivos do biomaterial, sendo a fração mineral não imunogênica. O osso esponjoso homógeno, devido à maior celularidade, sensibiliza mais os receptores. Ao compará-lo com o cortical, no esponjoso o mecanismo de rejeição ocorre com maior intensidade. Por outro lado, ao contrário dos implantes homógenos, os enxertos autógenos não apresentam o risco de rejeição pelo paciente (CASTANIA, V. A., 2007; COSTA, R. R., TREVISAN JR, W., 2007).

37 27 A incorporação do osso homógeno ao leito receptor, se dá pela formação de um hematoma com liberação de citocinas e fatores de crescimento. Posteriormente há inflamação, migração e proliferação de células mesenquimais indiferenciadas, e desenvolvimento de tecido fibrovascular dentro e ao redor do implante. Em seguida, há invasão de vasos no interior do osso por meio dos canais de Havers e Volkmann preexistentes. Por fim, ocorre reabsorção da superfície por meio dos osteoclastos, e formação óssea na mesma região realizada por osteoblastos (TANAKA et al., 2008). A lei de 4/02/1997 e a lei complementar de 23/03/2001 dispõe sobre a remoção de órgãos, tecidos, e partes do corpo humano para fins de transplante. A organização da sistemática dos serviços prestados pelos Bancos de Tecidos Músculo-Esqueléticos no Brasil foi redigida pela portaria número 1686 de setembro de 2002, da ANVISA, baseada nas regras da American Association of Tissue Banks e European Association of Tissue Banks (1995). Sendo que atualmente é permitido ao cirurgião-dentista, após cadastro no Sistema Nacional de Transplante, fazer uso deste tipo de tecido quando de indicação clinica (GARBIN JÚNIOR, 2008).

38 Discussão

39 28 De acordo com alguns autores, com a evolução dos estudos, observou-se que o osso autógeno é superior a qualquer outro material, quanto à osteogênese inicial, osteoindução, osteocondução e reabsorção com remodelamento ósseo, além de oferecer resultados mais previsíveis (TOLEDO FILHO et al., 2008). Além disso, devido à capacidade osteogênica, facilidade de incorporação e ausência de reações imunológicas, é o preferido pelos cirurgiões, sendo indiscutível a superioridade biológica em relação ao osso homógeno (CASTANIA, V. A., VOLPON, J. B., 2007). Mesmo com o desconforto pós-operatório, causado pelo ato cirúrgico adicional para obtenção de tecido ósseo na área doadora, o enxerto autógeno é o melhor material de enxertia. Pois além de possuir compatibilidade tecidual, induz a osteogênese, osteoindução, osteocondução, e possui baixa antigenicidade (SILVA, M. M., 2006). Em 2006, um estudo concluiu que a reabsorção do osso homógeno ocorre de forma mais intensa, sendo necessário a utilização desse biomaterial em maior quantidade. Além disso, possui capacidade de revascularização lenta e a união do leito receptor com o doador não ocorre de maneira uniforme (SANTOS et al., 2009). Em 2008, diante dos resultados de uma pesquisa realizada em coelhos, comparando-se a aplicação do osso homógeno congelado, e do osso autógeno, foi possível afirmar que os enxertos autógenos são os recomendados para reconstruções de áreas atróficas de rebordo, quando se preconiza aplicá-los com o intuito de se obter uma integração óssea com implantes osseointegrados (GARBIN JÚNIOR, 2008). Os implantes homógenos quando indicados, são utilizados como alternativa aos enxertos autógenos, porém não há uma forte evidência que comprove uma eficiência equivalente à enxertia autógena (SOUZA et al., 2009).

40 29 As alternativas terapêuticas restauradoras na região buco-maxilo-facial, buscam solucionar e melhor compreender os mecanismos dos processos de cicatrização, e o desenvolvimento de novas técnicas de reconstrução utilizando enxertos ósseos. Porém, atualmente ainda persiste a discussão sobre qual tipo de material seria ideal para ser utilizado em tais procedimenos, e a técnica mais adequada para obtê-lo (AJZEN et al., 2005). As complicações na utilização do implante homógeno, aparecem como acúmulo de fluído sérico, deiscência e esfoliação do osso. Além disso, pode haver presença insignificante, ou ausência do efeito final na formação óssea (PERROT et al., 1992; MOLON et al., 2009). O valor do osso alógeno no reparo ósseo é limitado à osteocondução, apesar de já ter sido demonstrada a capacidade osteoindutora do osso descalcificado, que por sua vez, oferece boa matriz e tem a capacidade de estimular a osteogênese (MAZOLA, C., PASTORI, C. M., 2006). Para Del Valle et al. (2006) o uso do osso homógeno, quanto ao processo de integração e resultados a longo prazo, trazem resultados semelhantes aos obtidos com osso autógeno. O osso homógeno aparece como uma alternativa viável aos enxertos autógenos, com elevados índices de sucesso em procedimentos de regeneração óssea guiada, podendo também ser utilizado sozinho, ou em combinação com ossos xenógenos ou materiais aloplásticos. Já foi relatado na literatura, índices de sucesso em pacientes submetidos às reconstruções ósseas empregando osso homógeno fresco e congelado, com controle após 20 anos desde o procedimento, aprovando o sucesso na utilização do biomaterial (JENSEN, J., SIMONSEN, E. K., SINDET PEDERSEN, S., 1990). O implante homógeno, surgiu como a opção mais próxima ao enxerto autógeno. Além de não necessitar de uma segunda loja cirúrgica para sua obtenção,

41 30 são processados em laboratório a fim de diminuir as respostas imunológicas, e eliminar o risco de possíveis infecções, e transmissão de doenças infecto contagiosas (GARCIA JUNIOR et al., 2001). A reabsorção do osso homógeno, pela remodelação do bloco, mostrou-se maior quando comparada ao osso autógeno, indicando que na sua utilização são necessários fragmentos ósseos maiores e mais espessos para compensar essa reabsorção mais intensa (DEL VALLE, R. A., CARVALHO, M. L., GONZALES, M. R., 2006). O implante homógeno vem desempenhando grande importância na cirurgia reconstrutiva. Sendo dessa forma, imprescindível o completo conhecimento de suas propriedades biomecânicas e histológicas, para que o armazenamento, processamento e utilização possam ser feitos de forma adequada (BAPTISTA et al., 2003). O sucesso na utilização deste biomaterial, pode estar diretamente relacionado às medidas tomadas para garantir a segurança do tecido implantado e para melhoria na tecnologia de processamento. Seguindo as normas instituídas pela American Association of Tissue Banks, os tecidos coletados, processados, e utilizados pelos bancos de tecidos músculo-esqueléticos, continuam sendo seguros para o uso em diversas cirurgias ortopédicas e odontológicas (ALENCAR et al., 2007). O osso homógeno tem apresentado na terapêutica com implantes osseointegrados, um crescente interesse para seu uso, representando uma fonte de tecido ósseo alternativa ao osso autógeno. Além de diminuir o tempo operatório, já vem condicionado para o uso, é disponibilizado em grande quantidade, apresenta menor morbidade, sendo uma excelente indicação para pacientes com áreas doadoras deficientes e/ou restritas, bem como aqueles que apresentam comprometimento local ou sistêmico (SANTOS, J., 2007).

42 31 A utilização do osso homógeno é uma alternativa viável para a reconstrução de rebordos alveolares severamente atróficos. Além de reduzir os riscos inerentes da enxertia autógena, também apresenta a capacidade de remodelação, e possui resistência às cargas funcionais (MOLON et al., 2009).

43 Conclusão

44 32 O osso homógeno constitui uma alternativa viável aos enxertos autógenos para reconstrução de rebordos atróficos, que receberão implantes osseoinntegrados. Sua excelência aumenta, quando as normas dos bancos de tecidos músculoesqueléticos são seguidas corretamente, bem como os métodos para utilização e manuseio desse tipo de biomaterial.

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