ANDRÉS FELIPE CARTAGENA; GUILHERME VILA REAL SOARES

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1 ANDRÉS FELIPE CARTAGENA; GUILHERME VILA REAL SOARES INSATISFAÇÃO DO PACIENTE APÓS TRATAMENTO COM PRÓTESE TOTAL CONVENCIONAL: FATORES DE FALHAS ASSOCIADOS. Londrina 2017

2 ANDRÉS FELIPE CARTAGENA; GUILHERME VILA REAL SOARES INSATISFAÇÃO DO PACIENTE APÓS TRATAMENTO COM PRÓTESE TOTAL CONVENCIONAL: FATORES DE FALHAS ASSOCIADOS. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Odontologia Restauradora da Universidade Estadual de Londrina, como requisito parcial à obtenção do título de Cirurgião-dentista. Orientador: Prof. Dr. Andrés Felipe Cartagena Londrina 2017

3 ANDRÉS FELIPE CARTAGENA; GUILHERME VILA REAL SOARES INSATISFAÇÃO DO PACIENTE APÓS TRATAMENTO COM PRÓTESE TOTAL CONVENCIONAL: FATORES DE FALHA ASSOCIADOS. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Odontologia Restauradora da Universidade Estadual de Londrina, como requisito parcial à obtenção do título de Cirurgião-dentista. BANCA EXAMINADORA Orientador: Prof. Dr. Andrés Felipe Cartagena Universidade Estadual de Londrina - UEL Prof. Dr. Rodrigo Tiossi Universidade Estadual de Londrina - UEL Londrina, de de.

4 Dedico este trabalho a minha mãe, Rita de Cássia Vila Real, ao meu pai, José Milton Soares, e aos meus queridos irmãos, Murilo Vila Real Soares e Vinicius Vila Real Soares.

5 Agradeço ao meu orientador por sempre estar presente e disposto a sanar as dúvidas frequentes durante a elaboração deste trabalho e também pelos conhecimentos transmitidos por ele nesse periodo. Agradeço a todos os professores que influenciaram positivamente na minha formação profissional e pessoal.

6 Soares, G.V.R; Cartagena, A. F. Insatisfação do paciente após tratamento com prótese total convencional: fatores de falhas associados folhas. Trabalho de Conclusão de Curso (Odontologia) Universidade Estadual de Londrina, Londrina, RESUMO O objetivo desta revisão é a verificação de alguns fatores associados na confecção de próteses totais que podem ou não alterar a satisfação final do paciente após o tratamento protético, embasada em evidências cientificas. Fatores tais como relacionamento interpessoal dentista-paciente, perfil psicológico do paciente, alocação sociodemográfica, características dos rebordos alveolares residuais, tipos de moldagens, utilização de arco-facial e tipo de esquema oclusal relacionados ao tratamento com prótese total foram pesquisados na base de dados eletrônica MedLine. A partir das informações obtidas, o relacionamento interpessoal demonstra ter uma forte correlação com o sucesso do tratamento sendo até mesmo mais significante que a qualidade da dentadura. Fatores psicológicos demonstram influenciar o prognóstico também, visto que, pacientes com neuroticismo e estressados tendem a serem menos satisfeitos, em geral, com os tratamentos reabilitadores com próteses totais convencionais. Os rebordos alveolares residuais severamente atrofiados foram associados a maiores problemas com retenções e estabilidade, porém, não resultaram em uma menor satisfação do paciente, provavelmente porque a capacidade adaptativa do paciente supere as suas limitações físicas. A aplicação de técnicas mais complexas para a confecção de próteses totais convencionais não parece alterar o prognóstico da reabilitação, pois variações entre as técnicas de moldagens não demonstraram ser significantes ao fim do tratamento. A utilização de arco-facial para determinação tridimensional da maxila em relação a base do crânio e a utilização de uma oclusão bilateral balanceada também não foram relacionadas a uma maior satisfação do paciente. Com base nesta revisão fica evidente que o fatores psicológicos do paciente são tão importantes quanto os fatores técnicos, por isso, o clínico deve estar atento e empenhado em construir uma boa relação dentista-paciente e também em determinar o perfil psicológico do mesmo, assim conseguindo prever a satisfação final do paciente após o tratamento Palavras-chave: Insatisfação do paciente. Prótese total convencional. Prognóstico. Relacionamento interpessoal. Fatores de falha.

7 Soares, G.V.R; Cartagena, A. F. Patient dissatisfaction after treatment with conventional total prosthesis: associated failure factors pages. Trabalho de Conclusão de Curso (Odontologia) Universidade Estadual de Londrina, Londrina, ABSTRACT The objective of this review is the selection of some associated factors in the manufacture of total dentures that may or may not alter the patient's final satisfaction after the prosthetic treatment, based on scientific evidence. Factors such as dentistpatient interpersonal relationship, patient's psychological profile, sociodemographic allocation, residual alveolar ridge characteristics, types of molding, use of arch and facet, occlusal type related to treatment with total prosthesis of researchers on the basis of electronic data MedLine. From the information obtained, the interpersonal relationship demonstrates a strong correlation with the success of the treatment being even more significant than the quality of the denture. Psychological factors have been shown to influence the prognosis as well, since patients with neuroticism and extension tend to be less satisfied overall with rehabilitation treatments with conventional full dentures. Severely atrophied residual alveolar ridges were associated with greater problems with retention and stability, but did not result in lower patient satisfaction because an adaptive capacity of the patient outweighed their physical limitations. The application of more complex techniques for the manufacture of conventional full dentures is not available, it is not the rehabilitation solution, few variations between the molding techniques do not prove to be significant at the end of the treatment. The use of arch for three-dimensional determination of the maxilla relative to the skull base and a bilateral occlusion use were also not related to a higher patient satisfaction. Based on this review, it is important for the technological factors, therefore, the clinician should be attentive and committed to building a good dentist-patient relationship and also in determining the psychological profile of the same, as well as being able to predict the patient's final satisfaction after the treatment. Key words: Patient dissatisfaction. Conventional total prosthesis. Prognosis. Interpersonal relationship. Fault factors.

8 LISTA DE QUADROS Quadro 1 Artigos que avaliaram a associação entre o relacionamento interpessoal e a satisfação final do paciente na terapia com prótese total Quadro 2 Resumo dos artigos que analisaram os fatores psicológicos e sua correlação com a satisfação do paciente Quadro 3 Lista dos artigos que buscaram a relação entre a sociodemográfia do paciente e sua satisfação final com prótese total Quadro 4 Artigos sobre oclusão relacionados a satisfação final do paciente com suas relevancias clínicas... 25

9 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS S C ASA EUA OHIP OHRQoL Simples Complexo Articulador semi ajustável Estados Unidos da América Oral Health Impact Profile Oral health related quality of life

10 Sumário 1. INTRODUÇÃO METODOLOGIA FATORES ASSOCIADOS COM A INSATISFAÇÃO DO PACIENTE RELACIONAMENTO INTERPESSOAL FATORES PSICOLÓGICOS DO PACIENTE FATOR SOCIODEMOGRÁFICO DO PACIENTE REBORDOS ALVEOLARES RESIDUAIS MOLDAGENS ARCO-FACIAL OCLUSÃO DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 32

11 11 1. Introdução As próteses totais convencionais são ainda hoje o método de maior acesso a população desdentada para a reabilitação oral. Mesmo com as vantagens das próteses retidas ou suportadas por implante, a resolução cirúrgica para reabilitações orais em muitas situações é impossibilitada por fatores econômicos e sistêmicos do paciente. Deste modo, próteses totais convencionais são e continuaram sendo um ótimo meio para trazer grandes benefícios para os pacientes na estética, fonética, mastigação e deglutição, facilitando assim a sua reinserção na sociedade e no âmbito familiar. A perda de todos os dentes é tão problemática, que isso gera um marco importante na vida de um indivíduo, sendo um período mais estressante que o casamento ou a aposentadoria para alguns pacientes (BERGENDAL. 1989) e muitas vezes encarado como o fim da juventude e da virilidade pelos mesmos. (SAMANT et al. 1987). Sendo assim, um protocolo adequado na reabilitação de pacientes edentulos com próteses totais convencionais tem a capacidade de melhorar significativamente a qualidade de vida destes pacientes (VIOLA et al. 2013), conseguindo realizar tarefas rotineiras como sorrir, falar e mastigar afetadas pela ausência de dentes. (CHAUNCEY et al. 1984; FISKE et al. 1998) O cirurgião dentista deve estar atento quando realizar a reabilitação oral de um paciente por meio de prótese total convencional, já que o mesmo é diretamente afetado quando o paciente não se satisfazer com o resultado final, pois além das consultas extras que serão realizadas a fim de adequar a prótese, o profissional poderá se ver obrigado a até mesmo confeccionar uma nova dentadura para sanar as reclamações do paciente. Para que o fracasso não venha a ocorrer, o clínico deve estar atento a alguns fatores que parecem ser determinantes no êxito da reabilitação oral de pacientes desdentados com prótese totais convencionais, como um bom relacionamento interpessoal entre dentista e paciente (CHEN et al. 2015). Entretanto, fatores que já foram considerados relevantes para o sucesso do tratamento como a utilização de técnicas mais complexas para a montagem das dentaduras e as variações nas

12 12 técnicas de moldagens não tem se demonstrado significantes na satisfação final do paciente. (HEYDECKE et al. 2008) (OMAR et al. 2013) Assim, o objetivo de esta revisão foi esclarecer e verificar os fatores que tenham influência no prognóstico do tratamento com próteses totais convencionais, objetivando a satisfação do paciente e profissional, evitando procedimentos complexos tecnicamente muitas vezes dispensáveis, fazendo com que o tratamento se torne mais confortável, acessível e rápido. Dessa forma, fatores tais como o relacionamento interpessoal, aspectos psicológicos do paciente, condições sociodemográficas, moldagens, utilização do arco facial e esquema oclusal utilizado na confecção das próteses totais convencionais foram abordados.

13 13 2. Metodologia Fatores como relacionamento interpessoal dentista-paciente, perfil psicológico do paciente, alocação sociodemográfica, características dos rebordos alveolares residuais, tipos de moldagens, utilização de arco-facial, tipo de esquema oclusal e suas relações com a satisfação final do paciente foram pesquisados na base de dados eletrônica MedLine. Após a busca a seleção dos artigos ocorreu por consenso pela leitura dos resumos. Foram inseridos estudos clínicos na língua inglesa a partir de 1967 até 2017.

14 14 3. Fatores associados com a insatisfação dos pacientes 3.1 Relacionamento interpessoal Os artigos que ilustram a associação entre o relacionamento interpessoal e a satisfação dos pacientes encontram-se resumidos no Quadro 1. Quadro 1 - Artigos que avaliaram a associação entre o relacionamento interpessoal e a satisfação final do paciente na terapia com prótese total Estudo Design do estudo Resultados Chen et al pacientes edêntulos com idade =<65 que receberam novos conjuntos de próteses totais responderam a questionários de satisfações. O relacionamento interpessoal entre dentista e paciente demonstrou ser mais importante que a qualidade da dentadura na satisfação final do paciente. Hirsch et al alunos de odontologia foram classificados de acordo com seu nível de autoritarismo e após os pacientes foram distribuídos a eles para tratamento com Os pacientes tratados pelos alunos menos autoritários se sentiram significativamente mais satisfeitos. próteses totais convencionais. Hirsch et al pacientes foram apresentados a 4 configurações estéticas de próteses totais convencionais para que participassem na seleção da estética e separados em 4 grupos (grupo 1 recebeu sua 1ª escolha, grupo 2, sua 2ª escolha, grupo 3, sua 3ª escolha e grupo 4, sua 4ª escolha) Foi constatado que os pacientes se sentiram mais satisfeitos quando os dentistas fizeram com que o paciente se sinta parte do tratamento, independentemente da estética escolhida inicialmente pelo paciente. Fonte: o próprio autor

15 15 Alguns estudos vem demonstrando que um bom relacionamento interpessoal entre paciente e dentista é um fator importante no sucesso da terapia com próteses totais convencionais(diehl et al. 1996; SHIGLI e AWINASHE. 2010; CHEN et al. 2015). Pacientes que tem um bom diálogo com seu dentista se sentem parte do projeto que está sendo desenvolvido e provavelmente o aceitarão mais facilmente(hirsch et al. 1972). Além disso, uma interação favorável dentista/paciente pode alcançar uma melhor compreensão das futuras limitações do usuário, diminuindo assim as expectativas em excesso e diminuindo as chances de frustações futuras.(shigli e AWINASHE. 2010). Em um estudo com a população idosa taiwanesa em que foram inclusos 387 pacientes desdentados com 65 anos ou mais e que receberam novos pares de dentadura foi demonstrado que o relacionamento interpessoal teve até mesmo uma consideração maior que a qualidade da dentadura no sucesso da terapia com prótese total convencional para o contentamento final do paciente.(chen et al. 2015) A boa comunicação entre dentista e paciente tem a capacidade de trazer uma maior confiança ao paciente, pois esse bom relacionamento interpessoal gera uma redução da ansiedade do paciente, ocorre também o decréscimo dos mal-entendidos e consequentemente das reclamações. (SHIGLI e AWINASHE. 2010) aumentando então os índices de sucesso. O autoritarismo do profissional frente ao paciente durante o tratamento faz com que este último se sinta menos satisfeito com a prótese total convencional após o tratamento, segundo um teste de personalidade realizado na University of Southern California School of Denstrity com o objetivo de avaliar a influência do nível de autoritarismo dos estudantes que realizaram os tratamentos na satisfação final do paciente. Neste estudo, foram separados 20 pacientes desdentados e demonstrado a eles quatro tipos diferentes de dentes para a montagem das dentaduras, e então os pacientes fizeram uma avaliação sobre as configurações da futura prótese no prétratamento que variaram entre bom e muito bom, após isso os pacientes foram distribuídos aleatoriamente para os alunos pouco e muito autoritário se procedeu a realização do tratamento. Após a instalação da prótese foi realizada uma nova avaliação e então verificou-se que os pacientes que haviam sido tratados pelos alunos mais autoritários demonstraram uma diminuição na satisfação, por outro lado, os

16 16 pacientes tratados pelos alunos pouco autoritários demonstraram um aumento na satisfação com o tratamento protético.(hirsch et al. 1973) Hirsch et al. (1972), teorizou duas hipóteses sobre a aceitação das próteses totais convencionais; (1) os pacientes respondem mais favoravelmente as próteses quando o dentista se aproxima de uma forma não autoritária e envolve os pacientes no tratamento e (2) os pacientes respondem mais favoravelmente as próteses que são mais agradáveis a eles. A partir destas hipóteses ele realizou um estudo para verificar qual era a correta. Foram avaliados 40 pacientes, apresentando a eles quatro configurações estéticas de próteses diferentes para assim, eles serem partícipes da escolha da futura prótese. Foram separados quatro grupos de pacientes, sendo que, o grupo um receberia sua primeira escolha, o grupo dois a sua segunda escolha, o grupo três a sua terceira escolha e o grupo quatro a sua quarta escolha sem que eles soubessem disso. Após o tratamento os examinadores avaliaram a satisfação dos pacientes com suas próteses e mesmo o grupo 4, que recebeu a prótese com sua última escolha estética, não demonstrou nenhuma diferença na satisfação final em relação aos outros grupos, demonstrando que apesar do paciente não ter influenciado verdadeiramente na confecção da prótese ele se achou participe do projeto a ser realizado e consequentemente ficou mais satisfeito ao final do tratamento. 3.2 Fatores psicológicos do paciente Ainda não é possível determinar o grau de influência de fatores psicológicos do paciente no prognóstico do tratamento com próteses totais convencionais, um dos motivos que tem dificultado a verificação deste fator é a grande variação entre os testes utilizados para a avaliação psicológica do paciente entre diferentes estudos. Alguns estudos demonstraram não haver uma significante relação entre o estado psicológico do paciente e sua satisfação final (BERG et al. 1984; VAN WAAS. 1990).Contudo, parece ser prudente levar-se em consideração algumas características psíquicas do paciente, como o neuroticismo, a expectativa em relação ao resultado final e seu estresse cotidiano.

17 17 Em relação ao neuroticismo, este representa um indicador desfavorável na confecção de próteses totais, visto que esses pacientes que se apresentam com emoções negativas, como raiva, ansiedade e depressão, também se sentem menos satisfeitos ao final do tratamento protético. (AL QURAN et al. 2001) Por outro lado, alguns estudos têm direcionado seus objetivos a avaliar a possível relação existente entre as expectativas do paciente e a satisfação final do tratamento com prótese total. Após realizarem um estudo, com 130 pacientes, sendo 88 mulheres e 42 homens, com uma idade média de 57,2 anos Van Wass et al. (1990) demonstraram que os pacientes que possuíam pensamentos negativos sobre as próteses futuras se sentiram mais insatisfeitos após a instalação das mesmas, sendo que o inverso também foi verdadeiro, os pacientes com opiniões positivas sobre a futura prótese ficaram mais satisfeitos após a instalação. Entretanto, neste estudo não foi possível correlacionar os fatores psicológicos do paciente com a satisfação final do mesmo com as próteses totais convencionais. Porém, Diehl et al. (1996) investigou pacientes com próteses completa em prétratamento e pós instalação durante 18 meses, com uma amostra de, sessenta pacientes que responderam questionários antes e a após o tratamento. Os resultados dos autores demostraram uma forte relação entre resultados bem-sucedidos e variáveis psicossociais, como as expectativas pré tratamento, satisfação com o atendimento odontológico e a saúde mental. Um outro aspecto psicológico interessante, se refere a correlação entre o estresse cotidiano do paciente e a sua satisfação final após o tratamento, visto que os pacientes com quadros típicos de estresse representam uma dificuldade para ficarem contentados após os tratamento protéticos, pois, em geral, eles se apresentam menos satisfeitos com suas próteses totais convencionais. Ozdemir et al. (2006) No Quadro 2 é possível observar resumidamente alguns estudos sobre os fatores psicológico dos pacientes.

18 18 Quadro 2 - Resumo dos artigos que analisaram os fatores psicológicos e sua correlação com a satisfação do paciente Estudo Design do estudo Resultado Quran et al pacientes que receberam próteses totais convencionais na School of Dentristry Royal Victoria Hospital Belfast responderam a um questionário de personalidade. Os fatores psicológicos influenciam significativamente a satisfação final do paciente. Sendo que os pacientes que apresentaram neuroticismo foram os menos satisfeitos. Wass et al pacientes foram investigados em relação as suas características psicológicas e as qualidades de suas próteses. Não foi possível correlacionar fatores psicológicos a satisfação final do paciente. Entretanto os pacientes com pensamentos positivos sobre a futura prótese se sentiram mais satisfeitos ao final do tratamento. Diehl et al pacientes responderam a questionários no pré e pós tratamento com próteses totais convencionais Observou-se uma correlação positiva entre a expectativa do paciente pré-tratamento, sua saúde mental e a sua satisfação final. Ozdemir et al Avaliou-se o nível de estresses dos pacientes separando os mesmo em 3 grupos (grupo A estressados, grupo B relaxados e grupo AB meio termo). Os pacientes mais estressados estavam em geral menos satisfeitos com suas próteses totais convencionais. Fonte: o próprio autor

19 Fator sociodemográfico do paciente Fatores como idade, gênero, escolaridade e profissão são algumas vezes associados a indicadores de prognóstico nas próteses totais convencionais, entretanto, essas associações são referidas de maneira errônea e empírica, visto que os fatores sociodemográficos demonstram estar fracamente correlacionado a satisfação final do paciente, isso se houver essa correlação. No Quadro de número 3, mostram-se resumos de alguns estudos relacionados ao paciente e seus aspectos sociodemográficos. Quadro 3 - Lista dos artigos que buscaram a relação entre a sociodemográfia do paciente e sua satisfação final com prótese total Estudo Design do estudo Resultado Sexo, idade, vocação, status Carlsson, social, educação e ambiente Reavaliação médico social com 182 Otterland et al. social do paciente não estão homens e mulheres com mais de 60 anos relacionados ao sucesso do tratamento protético. Os pacientes que acreditavam ter uma boa qualidade de vida e um bom Celebic, 222 pacientes foram submetidos a estado afetivo estavam mais Knezovic- avaliação de suas próteses totais e satisfeitos. Em contrapartida, Zlataric et al. responderam questionários sobre suas pacientes que se 2003 características sociodemográficas consideravam com um bom nível sócio econômico eram menos satisfeitos. Não se correlacionou 117 indivíduos com uma idade média de nenhuma característica Cerutti-Kopplin 73,7 anos responderam a um questionário sociodemográfica pesquisada et al. para classificar seus níveis de satisfação (idade, sexo, lugar de 2017 geral com próteses totais. residência do paciente (rural ou urbano), estado civil e

20 20 Fonte: o próprio autor educação) com a satisfação final do paciente Diversos estudos demonstraram que os fatores como sexo, idade, vocação, status social, educação e ambiente social do paciente não se correlacionam com o sucesso do tratamento protético com próteses totais convencionais (CARLSSON et al. 1967; DIEHL et al. 1996). Entretanto, pode ser que os pacientes que creem ter uma boa qualidade de vida e um bom estado afetivo se sintam mais satisfeitos ao final de uma reabilitação com próteses totais convencionais e os pacientes com um status sócio econômico mais elevado podem ser mais difíceis de se sentirem satisfeitos com suas próteses convencionais segundo Celebic et al. (2003) Cerutti-Kopplin et al. (2017), encontraram resultados semelhantes a outros estudos quando realizaram um estudo no sul do Brasil com 117 indivíduos tendo idade média de 73,7 anos em que eles classificaram os níveis de satisfação geral do paciente com suas próteses totais convencionais utilizando uma escala analógica visual, e após verificar a correlação desta satisfação com os aspectos sociodemográficos não foi possível obter evidências significativas que a idade, o sexo, o lugar de residência do paciente (rural ou urbano), o estado civil, a educação e o contentamento final dos pacientes estejam relacionados. 3.4 Rebordos alveolares residuais Parece ser lógica a associação entre o tamanho e formato das cristas residuais mandibulares com o sucesso do tratamento. Assim rebordos, maiores e com formatos que gerem menos traumas trarão mais conforto e estabilidade ao paciente, consequentemente, levando a uma maior chance de sucesso da prótese total convencional. Entretanto, alguns estudos não conseguiram demonstrar que rebordos atróficos causassem maiores insatisfações ao paciente.(carlsson et al. 1967; VAN WAAS. 1990; VAN AKEN et al. 1995; DIEHL et al. 1996; CELEBIC et al. 2003; WOLFF et al. 2003) Wolff et al. (2003), publicou um estudo em que avaliou a correlação entre a satisfação do paciente com próteses totais convencionais e a qualidade da prótese, condição oral e a taxa de fluxo das glândulas salivares, e através de 50 pacientes não

21 21 foi possível correlacionar significativamente a resiliência da mucosa e a forma do rebordo alveolar residual com a satisfação do paciente com a prótese. Van Aken et al. (1995), introduziu um conceito chamado de condição protética que combinava a qualidade da dentadura avaliada pelo profissional e a qualidade da crista alveolar. Neste estudo ele avaliou 397 usuários de próteses totais convencionais maxilares e mandibulares e então ele correlacionou a satisfação dos pacientes com relação as suas próteses totais com a condição protética da dentadura e da cavidade oral do paciente, como resultado ele concluiu que não foi significativa a condição do rebordo residual com o sucesso do tratamento protético. Entretanto, a forma e a resiliência do rebordo alveolar mandibular podem influenciar a retenção e a estabilidade das próteses totais convencionais (RIBEIRO et al. 2014), porém esta afirmação não dita necessariamente o prognóstico da prótese total convencional, visto que outros estudos não demonstraram existir uma correlação entre a qualidade do rebordo alveolar residual e a satisfação final do paciente (VAN AKEN et al. 1995). 3.5 Moldagens Atualmente existe uma grande variação de materiais e técnicas diferentes para realizar as moldagens de estudo e funcional para a confecção de próteses totais convencionais, sabendo-se que, em geral, as técnicas mais complexas geram maiores custos e um maior tempo clínico de trabalho em detrimento dos materiais utilizados e das etapas laboratoriais e clínicas adicionais, alguns estudos tem surgido no intuito de verificar a verdadeira relação das diferentes técnicas existentes com a satisfação final do paciente. Em um ensaio clínico randomizado realizado por Kawai et al. (2010), utilizaram dois métodos diferentes de técnicas para confecção de próteses totais convencionais que foram classificados como simples (S) e complexo (C). No grupo C, foram utilizadas moldeiras de estoque (McGowan, Coe GC America, Alsip, IL) com alginato (Blueprint Cremix, Dentsply, York, PA) para as moldagens preliminares, para a impressão final foi utilizada uma moldeira individual, fabricada a partir do modelo de estudo, e usado para a moldagem de bordo um

22 22 composto de impressão (Type 1, Kerr, Orange, CA) e após, para a moldagem do corpo um material a base de poliéter (ImpregumR", 3M ESPE, Minneapolis, MN). Após os registros oclusais, os modelos foram montados em um articulador semi ajustável (ASA) (Hanau H2, Teledyne Water Pik, Fort Collins, CO) usando os registros do arco facial. Para o grupo S foi utilizado uma moldeira de estoque (McGowan) com alginato (Blueprint Cremix) para a impressão final, as bordas das dentaduras foram delineadas de acordo com o modelo e pelas referências anatômicas, e os arcos oclusais foram preparados para os registros oclusais. Os modelos foram montados em um articulador mono plano. Como resultado não foi encontrada nenhuma evidência de que o método C tenha trazido uma maior satisfação do paciente, melhor função ou qualidade de vida. Os autores concluíram que o método mais simples pode trazer um melhor custo benefício nos tratamentos protéticos com próteses totais convencionais sem afetar significativamente o resultado final. Entretanto, um ensaio clínico randomizado, forneceu evidências científicas que a moldagem com silicone pode trazer maiores benefícios ao paciente, ao comparar dois conjuntos de próteses totais convencionais confeccionados a partir de modelos funcionais obtido com esse material e alginato. Os resultados mostraram por parte dos pacientes uma preferencia de 67,9% quando as impressões foram com silicone. Por outro lado, os modelos de trabalho que são obtidos através da moldagem funcional com a utilização de moldeiras individuais para moldar o selado periférico e o corpo da maxila ou mandíbula parecem não serem fundamentais. Omar et al. (2013), comparando a satisfação final do paciente e a omissão de alguns passos laboratoriais, entre eles a confecção de um modelo de trabalho, não encontrou uma correlação positiva no decréscimo da satisfação do paciente com a eliminação desta etapa. 3.6 Arco-facial A perpetuação dos ensinamentos da utilização do arco-facial para a montagem de dentaduras completas parece ser um assunto dogmático na odontologia, visto que mesmo sem fundamentações científicas, as escolas de odontologia continuam mantendo em seus currículos as técnicas do uso do arco-facial para a confecção de próteses totais convencionais. Um estudo de Shah e Koka (2016) mostrou que a prevalência de universidades nos EUA (Estados Unidos da América) que ensinavam

23 23 a transferência do arco facial aumentou de 84% em 2003 para 93,75% em Mesmo que algumas revisões de literaturas já apontaram que o arco-facial não tem uma influência significativa no resultado final do tratamento protético com próteses totais convencionais. (FARIAS-NETO et al. 2013; AL-FAHD. 2016) Em um estudo duplo-cego contendo duas partes, von Stein-Lausnitz et al. (2017) com uma amostra de 32 pacientes de próteses totais convencionais, verificaram a influência do arco-facial em comparações com técnicas mais simples como a utilização do triângulo de Bonwill e ângulo de Balkwill na satisfação final do paciente. E após 3 e 84 dias da entrega das próteses os pacientes foram novamente reavaliados sobre suas perspectivas sobre a próteses totais convencionais, e então não foram achados dados significantes sobre a superioridade das próteses confeccionadas utilizando o arco-facial sobre as técnicas mais simples para o contentamento do paciente. Heydecke et al. (2008), a fim de classificar a capacidade dos pacientes edêntulos de mastigar de acordo com o método de fabricação de suas próteses totais convencionais, entregou dois pares de dentaduras completas para 20 pacientes, sendo que um dos pares foi construído com base em traçados para determinar a relação central (Arco gótico de Gysi) e com a utilização do arco facial (prótese de Gerber), também foram utilizados dentes semi anatômicos com padrão oclusal lingualizado e equilibrado. Já o outro par, foi confeccionado usando um procedimento simplificado sem a transferência do arco facial, as relações intermaxilares foram realizadas através dos roletes de cera e os dentes de escolha foram os anatômicos com guia dos caninos e pré-molares (prótese de Gysi). Após 3 meses de inserção os pacientes avaliaram os 2 pares de dentaduras através de escalas analógicas visuais para satisfação geral, conforto, estética, estabilidade, capacidade de pronuncia, facilidade para limpar e capacidade de mastigar. Verificou-se então que os pacientes avaliaram significativamente melhor as próteses de Gysi nos aspectos de: satisfação geral, estabilidade e aparência estética e não houve uma diferença significativa entre os 2 métodos nas características restantes que foram avaliadas. 3.7 Oclusão

24 24 Há muito tempo existe o conceito de oclusão balanceada bilateral em próteses totais convencionais, este conceito parte do pressuposto de que uma dentadura completa que tenha ao menos três pontos de contato durante seus movimentos excêntricos tenha uma maior estabilidade sobre os rebordos e consequentemente uma menor probabilidade de deslocar e gerar desconfortos ao paciente. Entretanto, durante a alimentação, por exemplo, o bolo alimentar se interpõe entre as próteses totais convencionais e anula a oclusão bilateral balanceada, pois não haverá mais 3 pontos de contatos simultâneos durante esta função. Sabendo-se das limitações da oclusão bilateral balanceada, alguns estudos foram realizados para verificar as suas significâncias clínicas, demonstrando não influenciar positivamente os prognósticos das próteses totais convencionais.(farias NETO et al. 2010; SHIRANI et al. 2014; SCHIERZ e REISSMANN. 2016) Na Quadro 4 existe um breve resumo dos artigos sobre oclusão e a suas significâncias clínicas. Quadro 4 - Artigos sobre oclusão relacionados a satisfação final do paciente com suas relevâncias clínicas Estudo Design do estudo Resultado Significância clinica Foi verificado a Não se faz qualidade de vida de Não foi verificado uma necessário a 19 pacientes após a alteração da qualidade utilização da Schierz and utilização de dois tipos de vida dos pacientes oclusão bilateral Reissmann de próteses diferentes, em detrimento dos balanceada, o que 2016 uma com oclusão diferentes arranjos pode por vezes, balanceada e outra oclusais. simplificar as etapas com guia canina. laboratoriais. 60 pacientes Não houve diferenças A possibilidade da receberam significativas entre os utilização da (Kawai, aleatoriamente diferentes arranjos oclusão lingualizada Ikeguchi et al. próteses com oclusão oclusais, entretanto, facilita as etapas 2017 bilateral balanceada os pacientes com laboratoriais e ainda ou oclusão atrofia severa da parece ser mais

25 25 lingualizada e após mandíbula preferiram confortável para responderam a uma a oclusão lingualizada. pacientes com a escala de satisfação mandíbula atrofiada. com suas próteses. Farias Neto, Mestriner Junior et al pacientes com idade média de 59,7 anos utilizaram um par de prótese com oclusão bilateral balanceada e outro par com desoclusão por guia canino durante 3 meses cada par. Não foram encontradas diferenças significativas para eficiência mastigatória e nem satisfação geral do paciente entre os 2 esquemas É dispensável despender tempo com as complexas técnicas e ajustes para alcançar uma oclusão bilateral balanceada. 15 pacientes com Shirani, Mosharraf et al idade média de 58,9 anos receberam 3 pares de próteses com esquemas oclusais diferentes. (oclusão bilateral balanceada, oclusão lingualizada e A oclusão bucalizada se demonstrou mais eficiente em comparação a bilateral balanceada A oclusão bucalizada também é uma alternativa tão ou mais eficiente que a oclusão bilateral balanceada oclusão bucalizada) Kimoto, Gunji et al pacientes com idade média de 70,9 anos foram separados em 2 grupos: 1 grupo recebeu próteses com oclusão lingualizada e o outro grupo com oclusão bilateral balanceada O grupo com oclusão lingualizada apresentou significativa maior satisfação com a retenção da prótese A oclusão lingualizada pode ser bem indicada para pacientes que apresentem problemas com a retenção das próteses.

26 26 Comparação entre 50 indivíduos que utilizaram 3 tipos diferentes de próteses Sutton, (oclusão lingualizada, Worthington oclusão bilateral et al balanceada com dentes anatômicos e oclusão balanceada com dentes zero graus). Fonte: o próprio autor Não houve diferenças significativas entre os esquemas de oclusão lingualizada e o de oclusão bilateral balanceada, porém os esquemas com dentes sem cúspides resultaram em menores níveis de satisfação do paciente em estética e mastigação A utilização de dentes sem cúspides pode aumentar a possibilidade de uma insatisfação do paciente com sua nova prótese. Schierz e Reissmann (2016) em um ensaio clínico randomizado, distribuiu próteses totais convencionais bi maxilares para 19 pacientes, a fim de verificar o impacto de próteses com guias caninas contra próteses com oclusão bilateral balanceada na qualidade de vida relacionada à saúde bucal (OHRQoL). Os pacientes responderam questionários baseados no Oral Health Impact Profile (OHIP-49) antes do tratamento protético, 3 meses após a inserção das próteses com o conceito de oclusão balanceada bilateral e 3 meses após a inserção das próteses com o conceito oclusal alternativo (guia canina). Após a avaliação dos dados, ficou constatado neste estudo que não houve diferenças clínicas significativas entre os diferentes tipos de arranjos oclusais na OHRQoL. Um esquema oclusal menos complicado de ser obtido clinicamente quando comparado a oclusão bilateral balanceada, denominado de oclusão lingualizada tem sido debatido desde os anos 1940, ele é definido pelos contatos apenas das cúspides linguais maxilares contra as superfícies oclusais mandibulares nas posições cêntricas e excêntricas da mandíbula. A partir deste conceito, Kawait et al. (2017), sintetizou um ensaio clínico randomizado duplo cego utilizando o OHIP para determinar as diferenças na OHRQoL dos pacientes com próteses totais convencionais com oclusão bilateral balanceada e próteses com oclusão lingualizada. Após a distribuição

27 27 aleatória de próteses com oclusão bilateral balanceada e oclusão lingualizada para 60 pacientes e após a instalação das dentaduras completas, foi utilizada uma escala analógica visual para verificar a satisfação dos pacientes com suas próteses totais convencionais. Após a análise dos dados não se verificou diferenças significativas entre os diferentes esquemas oclusais, entretanto, a oclusão lingualizada foi preterida aos pacientes que apresentavam mandíbulas severamente atrofiadas, pois este esquema gerou menor dor aos pacientes e uma melhor retenção de suas próteses inferiores. Kimoto et al. (2006) realizando um estudo piloto no ano de 2006, decidiu comparar os resultados de pacientes tratados com dentaduras completas com oclusão lingualizada e com oclusão bilateral balanceada. Através de uma escala analógica visual de 100mm foram analisados a satisfação geral, capacidade de mastigar, estabilidade e retenção da prótese. Os achados destes estudos demonstraram que os pacientes utilizando dentaduras completas com oclusão lingualizada expressaram maior satisfação com a retenção de suas próteses. Dentes com cúspides com zero grau são geralmente os menos preteridos pelos pacientes quando se trata de mastigação e estética, segundo os resultados obtidos por Sutton et al. (2007). Este estudo enfatizou-nos preferências dos pacientes em relação a 3 diferentes tipos de esquemas oclusais, sendo que um esquema oclusal era com dentes anatômicos (33º) montados em uma oclusão bilateral balanceada, o segundo esquema era composto por uma oclusão lingualizada com dentes anatômicos adaptados para este esquema, e o último com dentes sem cúspides e uma oclusão balanceada. Cada paciente recebeu 3 pares de próteses cada um com uma configuração diferente e após 8 semanas de uso com cada autoavaliaram as próteses em referencia a: aparência, estabilidade, facilidade de limpar, capacidade de falar e capacidade de mastigar. Os achados demonstraram que não há diferença significativa entre o esquema oclusal com dente anatômicos montados em oclusão balanceada e com o esquema oclusal lingualizado em nenhuma característica analisada, entretanto, os pacientes demonstraram significativamente estarem mais insatisfeitos com a aparência estética e a função mastigatória de próteses com dentes sem cúspides em relação aos outros dois tipos de esquema oclusal.

28 28 4. Discussão Este trabalho visou verificar fatores que estejam relacionados a satisfação final do paciente após a instalação da prótese total convencional, alguns destes vistos historicamente como fatores importantes e outros conotados a um papel discreto dentro do tratamento reabilitador. Alguns fatores técnicos relacionados na confecção de próteses totais convencionais não parecem ser superiores aos fatores relacionados ao paciente. Neste sentido, o relacionamento entre dentista e paciente já foi relatado como sendo mais importante que a qualidade da dentadura para a satisfação final do paciente (CHEN et al. 2015). Sendo assim, o clínico que dispende tempo e dedicação para construir um bom relacionamento com seu paciente não perde nada em comparação ao que se tem a ganhar quando o paciente confia e entende sobre o procedimento a ser realizado em si. O bom relacionamento interpessoal também pode facilitar a identificação do perfil psicológico do paciente pelo dentista, e mesmo com todas as limitações sobre os dados obtidos neste fator, é prudente o dentista considerar que os pacientes que apresentam neuroticismo, ou seja, tendências negativas e os pacientes que possuem uma vida estressante, estarão de modo geral, menos satisfeitos após o tratamento. (AL QURAN et al. 2001; OZDEMIR et al. 2006) Ainda sobre o paciente, uma quantidade considerável de estudos já abordou as características sociodemográficas do paciente como sexo, idade, localização em que reside (rural ou urbana), grau de escolaridade, estado civil e suas relações com o contentamento final do paciente. Porém a maioria dos resultados indicam que estas características possuem, se houver, uma fraca correlação com a satisfação final do paciente. Em relação as características físicas do paciente como a presença de rebordos alveolares reabsorvidos identificados como desafios para os clínicos na confecção de próteses totais convencionais, pois sabe-se que os rebordos reabsorvidos estão relacionados a problemas com retenção e estabilidade (RIBEIRO et al. 2014), houve um achado cientifico interessante, pois, os estudos que avaliaram rebordos alveolares

29 29 reabsorvidos e a satisfação final do paciente demonstraram uma correlação muito fraca com esta condição clínica (CARLSSON et al. 1967; VAN WAAS. 1990; VAN AKEN et al. 1995; DIEHL et al. 1996; CELEBIC et al. 2003; WOLFF et al. 2003). Isto pode ser explicado, provavelmente, porque a capacidade adaptativa do paciente com a qual ele supera suas limitações físicas. Os fatores técnicos parecem gerar conflitos de opiniões na confecção de próteses totais convencionais, como por exemplo, muitos profissionais insistem em afirmar que as realizações de técnicas mais complexas trazem um maior contentamento final ao paciente. Um exemplo disto é a utilização do arco-facial, que é amplamente ensinado nas escolas de odontologia como um passo técnico a ser realizado na confecção de próteses totais convencionais (SHAH e KOKA. 2016). Porém, existem evidencias suficientes para comprovar que a realização desta etapa técnica não traz maiores benefícios ao paciente, podendo então, ser descartada, economizando tempo e recursos financeiros. Outro fator técnico que gera controvérsias são os materiais e as variações nas técnicas de moldagens. Com tudo isso, gera-se a necessidade do protesista estabelecer a existência de uma técnica e um material de moldagem superior em relação a outras técnicas e outros materiais, porém, os estudos mostraram que não há uma técnica que apresente benefícios superiores significantes em relação as outras (KAWAI et al. 2010; OMAR et al. 2013), Desta forma, para a seleção de um método preterido de moldagem, o clínico deve levar em consideração o custo do material e a sua afinidade com a técnica selecionada. Um fator técnico que parece estar sendo escolhido como padrão ouro empiricamente é a oclusão bilateral balanceada, visto que diversos estudos analisados nesta revisão, abordaram este tema e nenhum conseguiu comprovar um melhor resultado na satisfação final do paciente com a seleção deste esquema(kimoto et al. 2006; SUTTON et al. 2007; KAWAI et al. 2010; FARIAS- NETO et al. 2013; SHIRANI et al. 2014; SCHIERZ e REISSMANN. 2016). Se faz importante salientar também que os paciente que apresentavam rebordos alveolares extremamente reabsorvidos ficaram mais satisfeitos com a utilização de uma oclusão lingualizada em comparação a bilateral balanceada(kimoto et al. 2006; KAWAI et al. 2010), questionando a real eficácia deste esquema oclusal. No entanto, a obtenção de uma oclusão bilateral balanceada em uma prótese total convencional é um

30 30 processo complexo que dispende considerável tempo laboratorial, parece ser prudente economizar este tempo atrás de um esquema que não traz reais benefícios ao paciente. Três principais limitações foram encontradas durante a busca das informações, tais como: a pequena quantidade de artigos que investigaram a influência do relacionamento entre dentista e paciente com a satisfação final do paciente, a grande variação na metodologia utilizada pelos estudos para determinar o perfil psicológico do e a quantidade mínima de artigos realizados atualmente utilizando próteses totais convencionais. Por outro lado, grande benefício a comunidade cientifica teria com a determinação de um único protocolo para a avaliação do perfil psicológico do paciente, pois a maioria dos estudos utilizam protocolos diferentes, dificultando a extração de informações que possam ser plausíveis de comparação. Um outro fator que parece ter um alto impacto no contentamento final do paciente é o relacionamento interpessoal entre dentista e paciente, mesmo assim, pesquisas são insuficientes para valida-lo como essencial, por isto mais pesquisas nesta área poderia trazer luz a influência deste fator. Atualmente, o foco das pesquisas em próteses parece ser nas próteses implanto-suportadas, porém, nem sempre um paciente poderá receber este tipo de prótese, portanto seria importante que mais pesquisas fossem realizadas com próteses totais convencionais para ser possível a determinação de um protocolo clinico que traga mais benefícios a esses pacientes, em relação a sua satisfação com suas próteses após o tratamento. Contudo, fica demonstrado através desta revisão que independentemente das capacidades técnicas do clinico, o mesmo deve estar sempre disposto a construir um bom relacionamento com seu paciente analisando atentamente suas características psicológicas. 5. Conclusão: Esta revisão conclui através da análise dos artigos selecionados que: 1. O relacionamento interpessoal deve ser construído adequadamente para uma melhor satisfação final do paciente;

31 31 2. Pacientes estressados e negativos são menos satisfeitos em geral; 3. Características sociodemográficas não geram influenciam significativas no tratamento com prótese total convencional; 4. Pacientes com rebordos alveolares atróficos podem ser reabilitados com próteses totais convencionais com sucesso; 5. As aplicações de técnicas mais complexas para a confecção de próteses totais convencionais não trazem melhores níveis de satisfação para o paciente.

32 32 Referências: AL QURAN F., CLIFFORD T., COOPER C., LAMEY P.J. Influence of psychological factors on the acceptance of complete dentures. Gerodontology. [S. l.], v. 18, n. 1, p , Jul AL-FAHD A.A. Facebow transfer does not achieve better clinical results than simpler approaches in complete denture prosthodontics. J Evid Based Dent Pract. [S. l.], v. 16, n. 3, p , Sep AL-OMIRI M.K., SGHAIREEN M.G., AL-QUDAH A.A., HAMMAD O.A., LYNCH C.D., LYNCH E. Relationship between impacts of removable prosthodontic rehabilitation on daily living, satisfaction and personality profiles. J Dent. [S. l.], v. 42, n. 3, p , Mar BERG E., INGEBRETSEN R., JOHNSEN T.B. Some attitudes towards edentulousness, complete dentures, and cooperation with the dentist. A study of denture patients attending a dental school. Acta Odontol Scand. [S. l.], v. 42, n. 6, p , Dec BERGENDAL B. The relative importance of tooth loss and denture wearing in Swedish adults. Community Dent Health. [S. l.], v. 6, n. 2, p , Jun CARLSSON G.E., OTTERLAND A., WENNSTROM A., ODONT D. Patient factors in appreciation of complete dentures. J Prosthet Dent. [S. l.], v. 17, n. 4, p , Apr CELEBIC A., KNEZOVIC-ZLATARIC D., PAPIC M., CAREK V., BAUCIC I., STIPETIC J. Factors related to patient satisfaction with complete denture therapy. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. [S. l.], v. 58, n. 10, p. M , Oct CERUTTI-KOPPLIN D., EMAMI E., HILGERT J.B., HUGO F.N., RIVALDO E., PADILHA D.M.P. Predictors of Satisfaction with Dentures in a Cohort of Individuals Wearing Old Dentures: Functional Quality or Patient-Reported Measures? J Prosthodont. [S. l.], v. 26, n. 3, p , Apr CHAUNCEY H.H., MUENCH M.E., KAPUR K.K., WAYLER A.H. The effect of the loss of teeth on diet and nutrition. Int Dent J. [S. l.], v. 34, n. 2, p , Jun CHEN J.H., HUANG H.L., LIN Y.C., CHOU T.M., EBINGER J., LEE H.E. Dentist-Patient Communication and Denture Quality Associated with Complete

33 33 Denture Satisfaction Among Taiwanese Elderly Wearers. Int J Prosthodont. [S. l.], v. 28, n. 5, p , Sep-Oct DIEHL R.L., FOERSTER U., SPOSETTI V.J., DOLAN T.A. Factors associated with successful denture therapy. J Prosthodont. [S. l.], v. 5, n. 2, p , Jun FARIAS NETO A., MESTRINER JUNIOR W., CARREIRO ADA F. Masticatory efficiency in denture wearers with bilateral balanced occlusion and canine guidance. Braz Dent J. [S. l.], v. 21, n. 2, p , FARIAS-NETO A., DIAS A.H., DE MIRANDA B.F., DE OLIVEIRA A.R. Facebow transfer in prosthodontics: a systematic review of the literature. J Oral Rehabil. [S. l.], v. 40, n. 9, p , Sep FISKE J., DAVIS D.M., FRANCES C., GELBIER S. The emotional effects of tooth loss in edentulous people. Br Dent J. [S. l.], v. 184, n. 2, p ; discussion 79, Jan HEYDECKE G., VOGELER M., WOLKEWITZ M., TURP J.C., STRUB J.R. Simplified versus comprehensive fabrication of complete dentures: patient ratings of denture satisfaction from a randomized crossover trial. Quintessence Int. [S. l.], v. 39, n. 2, p , Feb HIRSCH B., LEVIN B., TIBER N. Effects of patient involvement and esthetic preference on denture acceptance. J Prosthet Dent. [S. l.], v. 28, n. 2, p , Aug Effects of dentist authoritarianism on patient evaluation of dentures. J Prosthet Dent. [S. l.], v. 30, n. 5, p , Nov HYDE T.P., CRADDOCK H.L., GRAY J.C., PAVITT S.H., HULME C., GODFREY M., FERNANDEZ C., NAVARRO-COY N., DILLON S., WRIGHT J., BROWN S., DUKANOVIC G., BRUNTON P.A. A randomised controlled trial of complete denture impression materials. J Dent. [S. l.], v. 42, n. 8, p , Aug KAWAI Y., IKEGUCHI N., SUZUKI A., KUWASHIMA A., SAKAMOTO R., MATSUMARU Y., KIMOTO S., IIJIMA M., FEINE J.S. A double blind randomized clinical trial comparing lingualized and fully bilateral balanced posterior occlusion for conventional complete dentures. J Prosthodont Res. [S. l.], v. 61, n. 2, p , Apr