2 REVISÃO DA LITERATURA

Transcrição

1 1 1 INTRODUÇÃO A significativa frequência dos acidentes por animais peçonhentos determina importante repercussão de ordem social e econômica, particularmente nos países de clima tropical. Mesmo nos casos tratados ainda prevalece alta morbidade e nos casos não tratados, ou tratados inadequadamente, há elevado percentual de seqüelas e letalidade. Por sua heterogeneidade de habitats, o País possui significativa diversidade de espécies de serpentes, aracnídeos, insetos e peixes, muitos de importância médica por produzirem toxinas. Determinados animais desenvolveram toxinas, altamente específicas e eficientes, muitas vezes complexas, algumas únicas na natureza. O entendimento de seus mecanismos de ação sobre diversos aparelhos e sistemas do corpo humano permite a compreensão de vários processos fisiopatológicos, mecanismos celulares e moleculares ocasionados pelas intoxicações agudas destes venenos, trazendo ainda a perspectiva da utilização dessas substâncias como ferramentas farmacológicas. Com a finalidade de contribuir para o conhecimento nesse campo, vários países, fundamentalmente aqueles situados nas regiões tropicais, têm realizado estudos no sentido de identificar as principais deficiências e intervir efetivamente no enfrentamento dos acidentes por animais peçonhentos. Cabe ressaltar que duas medidas, a aquisição e a distribuição descentralizada de soros com qualidade adequada e o treinamento dos trabalhadores de saúde no diagnóstico e tratamento destes acidentes têm enorme impacto, sendo perfeitamente factíveis, com gastos relativamente reduzidos e resultados surpreendentemente eficazes.

2 2 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Introdução As lagartas são constituintes chaves de muitos ecossistemas terrestres e uma das pragas mais sérias da agricultura e das florestas. Além disso, podem ser providas de veneno capaz de provocar acidentes no ser humano. Lagartas são insetos em estágio larval de borboletas e mariposas (ordem Lepidoptera), sendo encontradas em vários ecossistemas do planeta. Mais de espécies de Lepidópteros foram descritas até os dias atuais. Calcula-se ainda, que existam em nosso planeta outras desconhecidas. A região Neotropical, a maior em diversidade de lepidópteros, abriga cerca de 35% dessas espécies descritas. 1 São insetos conhecidos na fase alada, pelos nomes populares de Mariposas e Borboletas e tem como principal característica, as asas recobertas por escamas (lepis, idos = escama; pteron = asa). As borboletas têm hábitos diurnos e suas larvas (lagartas) são normalmente lisas e sem toxinas. Já as mariposas têm hábitos noturnos e suas larvas (lagartas), com cerdas em forma de pinheirinho, são chamadas taturana (Família Saturniidae), as que possuem pêlos e em tufos são chamadas de cachorrinho/gatinho (Fam. Megalopygidae) e ainda outras com cerdas lisas irregulares são chamadas de pararama (Fam. Arctidae). Quase todas as espécies de mariposas e borboletas são inofensivas para o homem; algumas espécies do gênero Hylesia e Premoris podem provocar quadros de dermatite papulo-pruriginosa e pararamose, respectivamente. No entanto, os acidentes por Lepdopteros de importância médica são decorrentes do contato com larvas de mariposas do gênero Lonomia (Fam. Saturniidae) (Figura 1). Os principais agravos causados por lepidópteros em humanos são desencadeados por estruturas do tegumento das larvas (lagartas) e são conhecidos como queimaduras de taturanas. Esses contatos recebem o nome de Erucismo 2 e são basicamente dermatológicos. Espécies do gênero Lonomia são particularmente importantes porque, além de causarem erucismo, podem provocar distúrbios hemorrágicos que variam de brandos até gravíssimos, podendo levar o acidentado à morte. Um tratamento específico já foi desenvolvido o Soro Anti-Lonômico (SALon). Porém, ao contrário do que acontece com o acidente bothrópico, no qual a conduta frente a um possível acidente já é bem estudada e padronizada há quase um século, no acidente com

3 3 lagartas ainda se observa divergência na investigação inicial, na conduta de diagnóstico e tratamento desses pacientes. 2.2 Morfologia e biologia Os acidentes com taturanas ocorrem quando as cerdas dorso-laterais perfuram a pele humana. 3 Isto é comum no manuseio de plantas, nos escorregões em declives nas matas - ocasião em que, na tentativa de apoio, o acidentado abraça o tronco da árvore ou, ainda, quando apóia as mãos para o descanso. É necessário ocorrer uma compressão sobre as cerdas, que são as verdadeiras estruturas causadoras dos acidentes. Nas lagartas venenosas essas estruturas são quitinosas, pontiagudas e possuidoras de glândulas, onde a toxina é produzida. Nas lagartas do gênero Lonomia, as estruturas inoculadoras de veneno são semelhantes a pequenas árvores, compostas por um eixo central com ramificações laterais que recebem o nome de scolus. Barth 4 afirma que as glândulas produtoras de toxina estão no ápice de cada espinho. Os scolli estão dispostos em todos os segmentos da lagarta, em posição dorso-lateral. Os lepidópteros se desenvolvem por holometabolia (desenvolvimento completo), composta pelas fases de: ovo lagarta (larva) pupa (crisálida) e imago (adulto alado macho ou fêmea). Nos lepidópteros venenosos, a fase de lagarta é a aquela que oferece perigo. As pequenas taturanas, quando eclodem, já possuem cerdas que vão se modificando em forma e número durante o ciclo biológico. 4 Devido à importância das lonomias na saúde pública, decorrente dos acidentes hemorrágicos que estas lagartas causam, faz-se necessária maior atenção quanto à sua identificação, hábitos e distribuição geográfica. As lagartas de L. obliqua eclodem após 18 dias de desenvolvimento embrionário. Seu primeiro alimento são as cascas dos próprios ovos; em seguida, iniciam os repastos das folhas das plantas hospedeiras (que podem ser plantas de matas: cedro, aroeira, etc, como frutíferas comestíveis: abacateiro, ameixeira, etc), alimentando-se intensamente à noite. Durante o dia descansam nos troncos. O período larval é de 85 dias, quando as lagartas trocam de pele por 6 vezes. O final do período larval é caracterizado pela dificuldade de locomoção dos exemplares, encurvamento do corpo, perda das cerdas e início do crescimento do cremaster (estrutura pontiaguda caudal). Neste momento o inseto está na fase de pré-pupa. Na fase de pupa não se alimentam; permanecem imóveis na base das árvores cobertas pelo húmus por cerca de 30 dias, transformando-se em mariposas macho ou fêmea. Os alados, após emergirem esticam as asas e estão agora prontos para a cópula que ocorrerá em poucos dias.

4 4 As fêmeas fecundadas fazem as posturas de centenas de ovos, reiniciando o ciclo biológico. As mariposas de lonomias são efêmeras; não se alimentam devido ao aparelho bucal atrofiado, e vivem em média 15 dias. Os acidentes com lonomias ocorrem com maior frequência com lagartas de 5º e 6º instares. 5 Nestes estágios, as lagartas permanecem, durante o dia, nos troncos das árvores, próximas ao solo, ocasião em que há maior chance de contatos com humanos. O reconhecimento das lagartas nestes instares é possível devido às seguintes características: hábito gregário, podendo mimetizar o tronco de árvores silvestres e frutíferas; comprimento de aproximadamente 7cm; corpo marrom com faixas longitudinais dorsais marrom-claro, contornadas de preto e manchas dorsais brancas; e cerdas esverdeadas em forma de espinhos ramificados e pontiagudos de aspecto arbóreo simetricamente dispostos ao longo do dorso com glândulas de veneno nos ápices (Figura 1). 6,7 Em relação ao gênero Lonomia são conhecidas 11 espécies, com distribuição Neotropical. A lista completa das espécies americanas está contida em Lemaire. 8 No Brasil, a L. obliqua (Figura 1) pode ser encontrada no Sul e Sudeste, enquanto a L. achelous habita a região Norte. Em 1994, registrou-se a presença de L. achelous também em Minas Gerais. Nesse mesmo ano ocorreram acidentes hemorrágicos por contato com lagartas, em Goiás e Maranhão, porém as espécies de Lonomia não puderam ser identificadas. Figura 1 - Lagarta da espécie Lonomia obliqua. Fonte: CIT/SC,

5 5 2.3 Histórico e dados epidemiológicos Nas últimas décadas do século 20, o aparecimento de pacientes com síndrome hemorrágica após contato com lagartas e, às vezes, seguido de graves hemorragias, exemplificadas por sangramento intracerebral e hematúria com insuficiência renal, mudou o padrão dos envenenamentos humanos, envolvendo o contato com este gênero de inseto. O acidente provocado pelo contato com lagartas do gênero Lonomia é atualmente reconhecido como um agravo de Saúde Pública com potencial risco de morte em regiões da América do Sul. Em 1912, Alvarenga 10 descreveu o primeiro caso de hemorragia grave atribuída ao contato com as lagartas. Naquela época, o médico mineiro descreveu o caso de um agricultor que teve contato com várias lagartas e, dez minutos após o contato, iniciou quadro de dor, cefaléia intensa, rubor e intumescimento local, associado a sangramento em um ferimento que havia ocorrido uma hora antes do contato com as lagartas, o qual permaneceu por dois dias. Vinte e quatro horas após o acidente, começou a apresentar saliva sanguinolenta e hematúria macroscópica. Até o quarto dia após o incidente, o agricultor continuava com hematúria franca e, depois de dez dias de observação, foi considerado recuperado. Ao final da descrição detalhada do caso e da apresentação de seus possíveis diagnósticos diferenciais, o médico atribuiu o quadro clínico e as alterações na coagulação sangüínea à ação do veneno contido nas lagartas, mesmo não identificadas. A imprensa leiga 11 relatou um caso semelhante no estado do Pará com um menino de 14 anos, após contato acidental com lagartas. Na Venezuela, em 1967, Arocha-Piñango 12 relatou 5 casos de síndrome hemorrágica aguda ocorridos após o contato com lagartas do gênero Lonomia. Os pacientes apresentaram epistaxe, otorragia, enterorragia e equimoses generalizadas, associadas a exames laboratoriais que demonstraram tempo de coagulação prolongado, diminuição da atividade da protrombina e diminuição dos níveis de fibrinogênio. 12, 13 Em 1972, Lemaiere classificou-as como Lonomia achelous. 14, 15 Ao longo de quarenta anos, 1960 a 2000, foram relatados 34 casos de 12, 13, 16, 17 acidente em humanos nesse país. No Norte do Brasil foram relatados três casos de síndrome hemorrágica causados por contato com lagartas de mariposas parasitas de seringueiras. Os pacientes apresentaram alterações na coagulação sangüínea e na fibrinólise. Um estudo retrospectivo de cinco anos ( ), realizado do sudeste do Amapá ao oeste da Ilha de Marajó, constatou a ocorrência de 36 casos de síndrome hemorrágica causada por contato com lagartas parasitas de seringueiras, cuja mortalidade foi de 38%. As lagartas que causaram esses acidentes eram

6 6 as mesmas da Venezuela: L. achelous. A freqüência de tais acidentes é comum entre os 18, 19 coletores de látex, e sua severidade potencial caracteriza-os como um risco de trabalho. A partir de 1989, estes acidentes começaram a ser relatados no Sul do Brasil, nas áreas rurais dos estados de Santa Catarina e Rio Grande do Sul. As lagartas responsáveis por tais acidentes foram classificadas por Lemaire 8 como Lonomia obliqua Walker, espécie diferente daquela da Venezuela e do Norte do Brasil, mas que provocava quadro semelhante de incoagulabilidade sangüínea acompanhada ou não por manifestações hemorrágicas. No Rio Grande do Sul, mil oitocentos e trinta e nove casos de acidente provocados por lagartas do gênero Lonomia, com 13 mortes, foram registrados no Centro de Informações Toxicológicas desse Estado, no período de 1989 a Em Santa Catarina, de janeiro de 1990 a dezembro de 2007, foram registrados aproximadamente acidentes provocados pelo contato com Lonomia obliqua; deste total, 40 pacientes (1,8%) desenvolveram insuficiência renal aguda (IRA). Seis (6) óbitos foram oficialmente registrados no período de 1990 a 1995, e as complicações responsáveis por esses óbitos foram insuficiência renal aguda e hemorragia intracraniana. 5, 24 Os acidentes ocorrem em todo o Estado de Santa Catarina, do extremo oeste ao sul, embora sua maior incidência ainda ocorra na região Oeste. Em 1995, em parceria com o Instituto Butantan, em São Paulo, tiveram início, no estado de Santa Catarina, estudos clínicos com a introdução do soro antilonômico (SALon) no tratamento dos pacientes envenenados por lagartas da espécie Lonomia obliqua. Após este marco, mesmo em período de avaliação do soro, observou-se queda para zero no número de óbitos no grupo tratado com SALon, apesar do crescente aumento no número de envenenamentos. No entanto, a quantidade de complicações do tipo insuficiência renal aguda não apresentou queda concomitante, principalmente devido ao tempo entre o contato com as lagartas e a administração da soroterapia No Estado do Paraná, no período de 1989 a 2004, foram registrados 337 casos com 9 óbitos. 30, 31 Nos últimos anos foram registrados acidentes por Lonomia nos estados de São Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais, Mato Grosso, Goiás e Maranhão Acidentes hemorrágicos causados por Lonomia também foram relatados na Argentina, Uruguai, Peru, Colômbia e Guianas Até esta data, apenas as espécies L. obliqua e L. achelous foram descritas como 5, 17, responsáveis por acidentes severos, levando à síndrome hemorrágica. Nos envenenamentos por L. obliqua, observam-se alterações hemostáticas nos acidentes provocados por lagartas com tamanho superior a quatro centímetros, aproximadamente. Assim, o tamanho ou estágio larval das lagartas parece ser um importante

7 7 aspecto na evolução clínica dos pacientes. Além disso, a extensão anatômica do contato, a quantidade de lagartas e a intensidade do contato (esmagando-as ou não) também parecem contribuir para a gravidade dos acidentes Fisiopatologia e quadro clínico O contato acidental com as cerdas das lagartas induz sintomas que variam desde reações cutâneas leves a reações sistêmicas severas, dependendo da espécie envolvida, da gravidade do contato e das condições físicas do paciente, tais como higidez/doença, idade e peso corporal. Às vezes, o contato inalatório com os pêlos ou contato direto com lagartas mortas é o suficiente para causar reações adversas. O contato com as cerdas das lagartas da espécie L. obliqua provoca, no local, uma reação imediata, caracterizada por dor em queimação, hiperemia e prurido. Mais raramente podem ser verificados edema local leve e bolhas, que podem ser acompanhados por sintomas gerais inespecíficos como cefaléia, mal-estar geral, náuseas e vômitos, dores abdominais e mialgia. O envenenamento é caracterizado por alterações da coagulação sangüínea, com ou sem sangramentos em feridas recentes, mucosas (gengivorragia ou epistaxe) e hematêmese, que podem ocorrer algumas horas após o contato. Se não tratado precocemente, o paciente pode desenvolver equimoses, hematúria, insuficiência renal aguda, hemorragias abdominal, pulmonar, glandular ou intracerebral, que podem culminar em óbito. As principais complicações são hemorragia intracerebral e insuficiência renal aguda, que podem ser letais. 5, 20, 32, 36, O quadro clínico provocado pelo contato com lagartas da espécie L. achelous, descrita na Venezuela por Arocha-Piñango, 12 e no Norte do Brasil, por Fraiha et al., 18 apresenta características semelhantes. O veneno das duas espécies de Lonomia envolvidas em acidentes com humanos, Lonomia obliqua Walker e Lonomia achelous Cramer, causam efeitos similares, mas os mecanismos pelos quais estes efeitos adversos aparecem são diferentes: o veneno da L. obliqua apresenta atividade pró-coagulante, enquanto o veneno da L. achelous apresenta ambas as atividades pró-coagulante e anticoagulante. As principais atividades tóxicas identificadas no veneno da L. achelous são LONOMIN II, que tem atividade fibrinolítica direta, e LONOMIN V, que degrada o fator XIII da coagulação. No extrato das cerdas da L. obliqua, duas toxinas pró-coagulantes foram identificadas: um ativador de Fator X, denominado Losac (L. obliqua Stuart-factor activator) e um ativador de protrombina, denominado Lopap (L. obliqua prothrombin activator protease). O Lopap mostrou ser um

8 8 importante fator na síndrome hemorrágica causada pelo contato com a lagarta L. obliqua. 7 Além dos fatores pró-coagulantes da hemolinfa, também foi purificada uma proteína fibrinogenolítica, denominada Lonofibrase. Esta enzima cliva preferencialmente a cadeia Aα do fibrinogênio, e menos a cadeia Bα. 42 Entretanto, tem sido demonstrado que a hidrólise do fibrinogênio não parece ser a causa da síndrome hemorrágica, pois esta tende a ocorrer in vitro, na presença de altas concentrações do veneno bruto de L. obliqua. Gouveia et al. 43 descreveram duas hialuronidases no veneno da L. obliqua. As enzimas foram chamadas Lonoglyases. Provavelmente as hialuronidases contribuem para os efeitos locais discretos do veneno e podem, ainda, facilitar a passagem do veneno através da derme. Uma das principais manifestações do envenenamento por L. obliqua é a coagulopatia de consumo devido à severa depleção dos fatores de coagulação, com ativação de fibrinólise secundária, seguida de sangramentos de pele, mucosas e vísceras, como mencionado previamente. A síndrome hemorrágica observada em paciente exposto ao contato com L. obliqua resulta de um quadro semelhante ao da CIVD (Coagulação Intravascular Disseminada). O primeiro estudo clínico envolvendo grande número de pacientes com contato acidental por L. obliqua foi relatado por Zannin et al. 5 Os parâmetros plasmáticos de coagulação e fibrinólise, medidos em 105 pacientes, demonstraram que os testes globais de coagulação, tempo de coagulação (TC), tempo de protrombina /atividade da protrombina (TP/AP), tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) e tempo de trombina apresentavam-se prolongados ou incoagulável na maioria dos casos e foram correlacionados à intensa redução de fibrinogênio. A redução nos níveis de Fator de von Willebrand, proteína S, ativador do plasminogênio tecidual e uroquinase não foram detectados. Os níveis de fator V, VIII, e pré-calicreína (PK) estavam reduzidos, o que pode ser atribuído ao consumo durante a ativação da coagulação. No entanto, não houve redução dos fatores XII, II e X. Isto indica, provavelmente, que a coagulopatia de consumo, associada a este tipo de envenenamento, é diferente daquela observada na CIVD associada a outras condições clínicas, nas quais estes fatores estão marcadamente reduzidos. 44, 45 A ativação da fase de coagulação por contato é pouco provável, uma vez que os níveis de fator XII estão normais, apesar dos níveis de PK estarem reduzidos. É possível que a PK esteja diretamente ativada no plasma por alguns componentes do veneno. Leve redução do fator XIII foi observada, demonstrando contraste com os envenenamentos causados por L. achelous, em que há relato de drástica redução do fator XIII devido a um fator de degradação de fator XIII presente na hemolinfa. 46 Alta produção dos marcadores da ativação da coagulação F1+2 (fragmento 1+2 de protrombina) e TAT (complexo trombina

9 9 anti-trombina), semelhantes aos casos de CIVD, confirmam a geração de trombina nos pacientes envenenados por L. obliqua. A contagem plaquetária foi normal na maioria dos pacientes, mesmo com evidências de formação de trombina demonstrada pela elevação de F1+2 e TAT. Com relação aos níveis de inibidores da coagulação, a proteína C apresentava-se reduzida e não houve consumo significativo de AT (antitrombina), apesar da grande produção de trombina e TAT, particularmente naqueles pacientes com coagulopatia severa. Proteínas envolvidas no mecanismo fibrinolítico, como plasminogênio, inibidor do ativador de plasminogênio e alfa 2-antiplasmina, estavam diminuídas no plasma dos pacientes, enquanto níveis de D-Dímero apresentavam-se extremamente altos. D-Dímero é gerado pela ação da plasmina sobre a fibrina polimerizada, ao invés da degradação da molécula solúvel de fibrinogênio, que gera outro tipo de produto de degradação de fibrinogênio. Deste modo, o aumento abrupto de D-Dímero, em pacientes envenenados por L. obliqua, sugere que a fibrinólise observada é secundária à formação intravascular de fibrina. Em suma, o veneno da L. obliqua induz, em pacientes, uma forma especial de CIVD com coagulopatia de consumo, depleção de certos fatores de coagulação e de inibidores, e fibrinólise secundária. O tratamento dos pacientes está fundamentado na administração do soro anti-lonômico, forma efetiva de reverter distúrbios hemostáticos e sangramentos. Arocha-Piñango et al. 13 sugeriram que a síndrome hemorrágica resultante do contato com a lagarta L. achelous é primariamente causada pela ativação da fibrinólise e discreta coagulação intravascular disseminada. 2.5 Diagnóstico e exames complementares Considerando que o contato com lagartas do gênero Lonomia não provoca alterações da coagulação em 100% dos pacientes, a confirmação do diagnóstico de síndrome hemorrágica é feita através da investigação laboratorial com os testes globais da coagulação. Estudos demonstram que as alterações severas na hemostasia, com intensa redução dos níveis de fibrinogênio, neste tipo de acidente, podem ocorrer nas primeiras 6 horas após o contato. 5, 7 Os parâmetros laboratoriais mais sensíveis para o diagnóstico são os níveis de fibrinogênio, seguidos pelo TP, TTPA e o TC. Pacientes com alterações nos testes de coagulação devem ser internados para receber tratamento específico com SALon. As complicações mais graves do acidente lonômico são IRA e hemorragia intracerebral, se tratados tardiamente ou de forma inadequada. Assim, o monitoramento da função renal, através de exames laboratoriais e

10 10 controle rigoroso da diurese, são importantes para o diagnóstico precoce. Achado laboratorial, como elevação dos níveis de bilirrubina indireta, indica hemólise intravascular em alguns pacientes. 47 No entanto, nestes pacientes não foi estudada a ocorrência de outra patologia associada. Por outro lado, Seibert et al. 48 mostraram que o veneno da L. obliqua causa hemólise intravascular em ratos. Vale ressaltar que a investigação laboratorial dos parâmetros globais da coagulação e da função renal neste tipo de acidente é importante para o diagnóstico e para o monitoramento do tratamento dos pacientes. 2.6 Tratamento O acidente lonômico, a exemplo dos outros acidentes por animais peçonhentos, deve ser considerado emergência médica, pois o tratamento tem como base a neutralização das toxinas circulantes através de soro antiveneno específico SALon, e a precocidade é fator fundamental para a evolução favorável do paciente. 5, 28, 29, 49 O soro antilonômico, único fármaco capaz de reverter os efeitos hemorrágicos, é apresentado em ampolas contendo 10ml de solução injetável de imunoglobulinas específicas e purificadas, obtidas a partir de plasma de eqüinos hiperimunizados com extrato das cerdas de lagartas Lonomia obliqua em seu 5º e 6º instares, é produzido no Instituto Butantan e distribuído aos estados pelo Programa Nacional de Animais Peçonhentos do Ministério da Saúde. 50 A quantidade (nº de ampolas) de SALon indicada deve ser estabelecida de acordo com a gravidade do acidente. A dose administrada deve ser a mesma em adultos e crianças, considerando que o tratamento objetiva neutralizar a maior quantidade de veneno circulante, independente do peso do paciente. A via de administração recomendada é a intravenosa (IV), puro ou diluído na proporção de 1:2 a 1:5 em solução fisiológica, e a infusão deve ser feita em 30 a 60 minutos, sob estrita vigilância médica e da enfermagem. Com base nas alterações laboratoriais e manifestações clínicas, o envenenamento lonômico pode ser classificado em leve, moderado e grave. Leve: presença de quadro local (dor em queimação, eritema, edema discreto, bolhas), exames de coagulação normais (TC, TAP e TTPA) e ausência de sangramento. Tratamento sintomático. Moderado: presença ou ausência de sintomas locais, exames da coagulação prolongados ou incoaguláveis, ausência ou presença de sangramento leve (gengivorragia, equimose). Tratamento sintomático e específico com 5 ampolas de SALon.

11 11 Grave: presença ou ausência de sintomas locais, exames da coagulação prolongados ou incoaguláveis, manifestações hemorrágicas em vísceras (hematêmese, sangramento pulmonar, hemorragia intracraniana) e/ou com alterações hemodinâmicas. Tratamento sintomático, suportivo e específico com dez ampolas de SALon. Casos graves podem evoluir com insuficiência renal, hemorragia intracraniana, hipotensão, falência de múltiplos órgãos e choque. A hidratação adequada, nas primeiras 24 horas, é importante para a prevenção da IRA e os pacientes devem ser mantidos em repouso para evitar traumas mecânicos. Os exames de função renal e coagulação devem ser reavaliados 24 horas após a administração do SALon. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado com o soro, particularmente nas primeiras seis a 12 horas após o contato, podem prevenir a ocorrência de coagulopatia severa, hemorragias e complicações em grande número de pacientes. O prognóstico pode ser mais reservado nos acidentes com elevado número de lagartas, em contatos com esmagamento, nos pacientes com patologias prévias como hipertensão arterial e úlcera péptica, dentre outras, assim como nos casos de traumatismos mecânicos póscontato. Agentes anti-fibrinolíticos não são recomendados nos envenenamentos por L. obliqua, uma vez que este veneno apresenta como principal propriedade a atividade pró-coagulante.

12 12 3 OBJETIVOS 3.1 Objetivos gerais Avaliar o protocolo de diagnóstico e tratamento recomendado pelo Centro de Informações Toxicológicas de Santa Catarina (CIT/SC) nos envenenamentos provocados por lagartas da espécie Lonomia obliqua no período de em Santa Catarina. 3.2 Objetivos específicos Avaliar a aplicação, pela equipe de saúde, do protocolo de diagnóstico e indicação de tratamento recomendado pelo CIT/SC nos envenenamentos por lagartas da espécie Lonomia obliqua. Avaliar o tempo máximo de ocorrência de alterações dos parâmetros da coagulação (TC, TP, TTPA) após o contato com lagartas, visando o estabelecimento de um limite de tempo para a monitorização laboratorial dos pacientes para diagnóstico e tratamento específico. Avaliar a sensibilidade destes testes de coagulação como parâmetros para diagnóstico do envenenamento. Avaliar a necessidade de solicitar os três exames globais da coagulação (TC, TP, TTPA) nos casos suspeitos de envenenamento por Lonomia.

13 13 4 MÉTODOS 4.1 Desenho do estudo de 2008 Estudo descritivo, retrospectivo, desenvolvido no período de fevereiro de 2007 a maio 4.2 Local do estudo O estudo foi realizado no Centro de Informações Toxicológicas de Santa Catarina. O CIT/SC é o único Centro de Informações sobre Intoxicações em Santa Catarina, e está localizado no Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Thiago, da Universidade Federal de Santa Catarina UFSC, atendendo em regime de plantão permanente de 24 horas, durante todos os dias do ano, para auxiliar no diagnóstico e tratamento de envenenamentos e intoxicações. O CIT/SC tem como objetivos a sistematização, ampliação e difusão de conhecimentos técnico-científicos no campo da Toxicologia, visando à prevenção, ao controle e ao tratamento adequado dos acidentes, riscos e danos de natureza toxicológica provocados por medicamentos, cosméticos, saneantes, produtos químicos, animais peçonhentos, drogas de abuso, e quaisquer outras substâncias potencialmente agressivas para o ser humano. Sua principal atividade é a prestação de informações específicas em Toxicologia, em caráter de urgência e emergência, aos profissionais de saúde e às instituições hospitalares, principalmente do Estado de Santa Catarina. Presta também informações específicas à população em geral sobre prevenção, primeiros socorros e medidas que possam minimizar o efeito de qualquer exposição a agentes potencialmente tóxicos. Faz parte da Rede Nacional de Centro de Informação e Assistência Toxicológica, que é composta por 37 centros, localizados em 17 estados brasileiros.

14 Amostra Fichas de registro de casos do CIT/SC, em que os agentes responsáveis pelos envenenamentos foram as lagartas da espécie Lonomia obliqua, durante o período de fevereiro de 2007 a maio de Os dados do acidente foram preenchidos em fichas (Anexo I) no momento do atendimento, pelo plantonista do serviço, que atendeu ao caso; e, em seqüência, pelos plantonistas que acompanharam a evolução do mesmo. Os atendimentos registrados geraram fichas impressas cujos dados já estão inseridos na base de dados do CIT/SC. Todas as fichas de atendimento, antes de entrar no banco de dados, independentemente do período, foram revisadas e validadas por profissional farmacêutico ou médico, para serem incluídos na base de dados do CIT/SC como envenenamento por lagartas da espécie Lonomia obliqua. 4.4 Variáveis estudadas - Cidade, zona e data do envenenamento; - Gênero e idade do paciente; - Forma de contato e parte do corpo acometida; - Manifestações clínicas após o contato; - Presença ou não de sangramento - Intervalo de tempo entre o contato com as lagartas e a realização dos primeiros exames laboratoriais; - Parâmetros da coagulação solicitados para orientar o diagnóstico e o tratamento dos envenenamentos, seu tratamento e o intervalo entre o contato e sua realização; - Realização de SALon; - Número total de ampolas realizadas; - Tempo de internação; - Principais complicações decorridas do envenenamento; - Incidência dos envenenamentos através dos anos; - Adesão ao protocolo indicado pelo CIT/SC. As manifestações clínicas foram agrupadas em: locais, gerais e presença de sangramento.

15 15 A avaliação laboratorial da coagulação foi feita através dos seguintes exames: 1. Tempo de coagulação do sangue total (TC), expresso em minutos, considerando valores normais de cinco a dez minutos e valores alterados acima de dez minutos 2. Tempo de protrombina (TP), expresso em segundos, sendo considerados valores normais até quinze segundos e valores alterados se TP acima de quinze segundos 3. Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA), expresso em segundos, sendo considerados normais os valores até trinta e seis segundos e valores alterados se TTPA acima de trinta e seis segundos. Em relação ao seguimento dos pacientes, foram considerados exames de seis horas aqueles exames realizados no intervalo entre cinco e nove horas após o contato com a lagarta da espécie Lonomia obliqua, e exames de 12 horas aqueles realizados entre nove e 15 horas após o acidente. O Protocolo de atendimento foi resumido no Fluxograma para diagnóstico e tratamento (Figura 2). No que diz respeito à adesão ao protocolo indicado pelo CIT/SC, considerou-se como critério de inclusão: 1. Acidentes provocados por lagartas do gênero Lonomia com dados relacionados ao protocolo do CIT/SC; 2. Tempo entre acidente e realização do(s) primeiro(s) exame(s) até seis horas após o contato, com resultado(s) alterado(s), e tratamento específico com SALon; 3. Tempo entre acidente e realização do(s) primeiro(s) exame(s) até seis horas após o contato, com resultado(s) normal(ais), e seguimento laboratorial posterior em seis horas e, caso exame(s) normal(ais), 12 horas após o acidente. Se exame(s) alterado(s), foram inclusos os casos onde houve administração do SALon. Foram excluídos deste estudo todos os casos ocorridos em outros Estados e com ausência de informações sobre horário do acidente ou da coleta do primeiro exame.

16 16 RELATO ou SUSPEITA de contato com lagarta não identificada ou identificada como Lonomia obliqua Diagnóstico Laboratorial: TC, TP/AP E TTPA NORMAL Repetir exames 6 horas após o acidente ALTERADO NORMAL ALTERADO Repetir exames 12 horas após o acidente NORMAL ALTERADO Tratar com Soro Anti- Lonômico (SALon) 5 ou 10 ampolas IV Reavaliar os exames laboratoriais (função renal e coagulação) 24 horas após o tratamento com SALon Liberar o paciente Indicativo de acidente com lagartas de outros gêneros ou Lonomia < 4cm Alta hospitalar TAP > 50% e função renal normal Figura 2 Protocolo de atendimento do CIT/SC ao paciente com história ou suspeita de contato com lagartas da espécie Lonomia obliqua.

17 Instrumentos para registro dos dados O instrumento para registro de dados foi o programa de computador SACIT versão 2.0, criado e utilizado exclusivamente para o armazenamento de dados dos atendimentos realizados pelo CIT/SC. 4.6 Aspectos éticos O protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina, sob número 131/ Análise estatística Os dados serão analisados no programa de computador Microsoft Excel 2007, a partir do banco de dados do CIT/SC.

18 18 5 RESULTADOS 5.1 Aspectos epidemiológicos Entre o período de fevereiro de 2007 a maio de 2008 foram registrados, no Centro de Informações Toxicológicas de Santa Catarina, 126 pacientes com história de contato com lagartas da espécie Lonomia obliqua. Entre os 126 casos, dois registros foram do Estado do Paraná, um registro do Rio Grande do Sul, um do Rio de Janeiro, e um do Peru. Estes, por se tratarem de casos oriundos de outros estados, foram eliminados, juntamente com mais três casos de Santa Catarina, por não terem horário do acidente e/ou da coleta do primeiro exame. Foram registrados 68 acidentes de fevereiro a dezembro de 2007 e, 50 casos até o mês de maio de A maior frequência de acidentes foi observada nos meses de dezembro a fevereiro, correspondendo a 62 % dos casos (Figura 3). Figura 3 - Distribuição dos pacientes com história de contato com lagartas da espécie Lonomia obliqua, de acordo com o mês do acidentes. A maioria dos acidentes ocorreu na região Oeste do Estado, conforme demonstrado no mapa da figura 4. A cidade com maior número de casos foi São José dos Cedros (dez casos), seguido por Chapecó (nove casos) e Xanxerê (sete casos).

19 19 Figura 4 - Distribuição dos pacientes com história de contato com lagartas da espécie Lonomia obliqua, no mapa do Estado de Santa Catarina, conforme a cidade do acidente. 19

20 20 Dentre os 118 pacientes estudados, 77 (65%) eram do sexo masculino e 41 (35%) do sexo feminino (Figura 5). A idade variou de um a 84 anos, com mediana de 29 anos (Figura 6). Figura 5 - Distribuição dos pacientes com história de contato com lagartas da espécie Lonomia obliqua, de acordo com o gênero. Figura 6 - Distribuição dos pacientes com história de contato com lagartas da espécie Lonomia obliqua, de acordo com a faixa etária. A maior freqüência dos acidentes, 78 pacientes (66%), foram registrados na zona rural, 31 (26%) na zona urbana; e nove casos (8%), em zona desconhecida (Figura 7). Em relação à circunstância, em 104 pacientes (88%) foi acidental, 12 (10%) ocupacional e, em dois casos (2%), circunstância desconhecida (Figura 8).

21 21 Figura 7 - Distribuição dos pacientes com história de contato com lagartas da espécie Lonomia obliqua, de acordo com a zona de ocorrência. Figura 8 - Distribuição dos pacientes com história de contato com lagartas da espécie Lonomia obliqua, de acordo com a circunstância do acidente. Em 69% dos acidentes, o contato com a lagarta ocorreu nos membros superiores, sendo as mãos as partes mais acometidas, com 56 % de todos os acidentes (Figura 9).

22 22 Figura 9 - Distribuição dos pacientes com história de contato com lagartas da espécie Lonomia obliqua de acordo com a parte do corpo acometida. Noventa e três pacientes (79%) apresentaram sinais e sintomas locais após o contato. A dor em queimação e hiperemia foram as manifestações mais referidas. Enquanto a primeira esteve presente em 75 pacientes (81%), a segunda esteve em 66 pacientes (71%). Outras manifestações locais foram: edema (34%), prurido (7.5%), parestesia (6%), sudorese local (3%), palidez (3%), bolhas (2%) e calor local (2%), conforme representado na figura 10.

23 23 Figura 10 - Distribuição dos pacientes com história de contato com lagartas da espécie Lonomia obliqua, de acordo com as manifestações locais apresentadas. Vinte e três pacientes (19.5%) apresentaram manifestações gerais, como cefaléia (52%), náuseas e vômitos (39%), oligúria (13%), tontura (4%) e outras, como hipertensão, palidez, febre, dores pelo corpo, edema, artralgia, tremores, estado comatoso, visão turva, desconforto torácico e dor abdominal, que juntas totalizaram 56.5% dos pacientes (Figura 11). Complicações: observou-se letalidade zero no grupo, com três pacientes que evoluíram para IRA duas com necessidade de hemodiálise. Apenas 26 pacientes (22%) apresentaram manifestações hemorrágicas, sendo a principal delas, a equimose, observada em 14 pacientes (12%), seguida pela gengivorragia em nove pacientes (7.5%), hematúria em seis pacientes (5%), sangramento em feridas recentes em cinco pacientes (4%); e petéquias, hemartrose, melena, epistaxe e sangramento retroperitoneal, juntos, totalizaram 6% (Figura 12). Dos 26 pacientes, nove (35%) apresentaram sangramento nas primeiras seis horas após o contato, cinco pacientes (19%), entre seis e 24 horas após o acidente e nos demais, após 24 horas do contato.

24 24 Figura 11 - Distribuição dos pacientes com história de contato com lagartas da espécie Lonomia obliqua, de acordo com as manifestações gerais apresentadas. Figura 12 - Distribuição dos pacientes com história de contato com lagartas da espécie Lonomia obliqua, conforme as manifestações hemorrágicas apresentadas. Em relação à forma de contato com a lagarta, foi observado que 96 pacientes (81%) encostaram, enquanto 15 pacientes (13%) tiveram contato por esmagamento e em sete pacientes (6%), a forma de contato foi desconhecida. Dos pacientes que esmagaram, dez pacientes (67%) apresentaram alterações nos primeiros exames laboratoriais realizados no intervalo de até seis horas após o contato e, destes, somente um paciente (10%) apresentou sangramento (gengivorragia). Todos os pacientes foram tratados com SALon, sendo que a mediana do tempo entre contato e atendimento médico foi de 45 minutos, a mediana entre

25 25 contato e realização do 1º exame foi de duas horas e 45 minutos, a mediana do tempo entre acidente e administração de SALon foi de sete horas e a mediana do tempo de internação foi de dois dias. Dos 96 paciente que tiveram contato, 60 (62.5%) apresentaram alterações nos exames laboratoriais, onde 72% dessas alterações (43 casos) ocorreram em exames realizados até seis horas do acidente. Trinta por cento dos casos (18 pacientes) que apresentaram alterações laboratoriais, também apresentaram sangramento. Do total dos pacientes que tiveram contato com lagartas do gênero Lonomia, 80 (83.3%) receberam SALon, sendo que a mediana do tempo entre contato e atendimento médico foi de duas horas, a mediana entre contato e realização do 1º exame foi de três horas, a mediana do tempo entre acidente e administração de SALon foi de sete horas e a mediana do tempo de internação foi de dois dias. Destes, três pacientes apresentaram como complicações a IRA. Do total, obtivemos letalidade zero no grupo. Dos pacientes com IRA, duas necessitaram hemodiálise. Uma delas (84 anos, com HAS prévia) atingiu níveis de creatinina sérica de 5.4 mg/dl e evoluiu com estado comatoso, provavelmente pela uremia, necessitando hemodiálise por cinco dias; esta mesma paciente, apresentou hematócrito de 12% e recebeu três unidades de concentrado de hemáceas. Não apresentou sinais clínicos ou laboratoriais de sangramento ou hemólise (tomografia de crânio normal, sem icterícia; sem exames de bilirrubinas ou reticulócitos). Outra paciente, sem nefropatia prévia ou comorbidades causadoras de nefropatia descrita (HAS, DM, etc), evoluiu com uréia e creatinina séricas de 253 e mg/dl, respectivamente, conseqüente ao retardo de quatro dias no tratamento (paciente evadiu-se do hospital), necessitando hemodiálise por nove dias. Nenhuma destas pacientes teve seu contato por esmagamento. Seis meses após o envenenamento, todos os três pacientes evoluíram com recuperação total da função renal. Com relação ao tempo entre o acidente e a procura por atendimento hospitalar, 77% do total de pacientes procuraram atendimento médico em até seis horas do contato e 80% em até 12 horas. A variação de tempo decorrido entre o contato com a lagarta e o atendimento médico foi de 15 minutos a 96 horas, com mediana (Q2) de duas horas. Os quartis inferior (Q1) e superior (Q2) foram, respectivamente, uma hora e seis horas (Figura 13).

26 26 Figura 13 - Distribuição dos pacientes com história de contato com lagartas da espécie Lonomia obliqua, de acordo com o tempo entre contato com a lagarta e o atendimento médico. 5.2 Parâmetros laboratoriais da coagulação Quanto à avaliação laboratorial inicial, três exames eram recomendados pelo protocolo do CIT/SC: TC, TP/AP e TTPA. Em 50 pacientes, 46% do total, foram solicitados os três exames; vinte e três pacientes (21%) realizaram apenas o TP e o TTPA. Foram realizados somente TC e TP em 14 pacientes (13%) e apenas o TC foi solicitado em nove pacientes (8%). Doze pacientes (11%) realizaram somente o TP e 1% dos pacientes não realizaram nenhum exame na admissão, sendo que um paciente foi tratado com o soro específico diretamente (não realizando exames pós-soro) e outro foi liberado sem tratamento específico (Figura 14). Oito pacientes realizaram os primeiros exames após soroterapia e, por isso, não foram inclusos na avaliação dos parâmetros deste parágrafo. Na tabela 1 encontra-se a distribuição desses exames da admissão e seus resultados pelo intervalo de tempo entre o contato com as lagartas e a realização dos parâmetros da coagulação, além da referência quanto à administração de SALon.

27 27 Tabela 1 - Distribuição dos exames realizados na admissão do paciente pelo intervalo de tempo entre o contato com as lagartas e a realização dos parâmetros da coagulação e referência quanto à alteração dos exames e à administração de SALon. TC / TP / TTPA TC / TP TP / TTPA Somente TC Somente TP TOTAL Tempo Contato/Exames Subtotal TC TP TTPA TC TP TP TTPA TC TP Tratados Subtotal Tratados Subtotal Tratados Subtotal Tratados Subtotal Tratados GERAL TRATADOS hora horas horas horas horas horas horas horas horas horas horas horas > 24 horas TOTAL

28 28 Dos 50 pacientes que realizaram os três exames, a alteração do TC foi observada em 16 casos (32%), TP alterado em 22 pacientes (44%) e TTPA alterado em 29 pacientes (58%). A soroterapia foi realizada em 28 pacientes (56%). Figura 14 - Distribuição dos pacientes com história de contato com lagartas da espécie Lonomia obliqua, conforme o exame laboratorial de admissão. Quanto aos pacientes que realizaram TP e TTPA (23 pacientes), foi observado alteração no TP em 14 casos (61%) e no TTPA em 13 casos (56.5%). O tratamento com SALon foi realizado em 11 pacientes (48%). Dentre os 14 pacientes que realizaram TC e TP, 3 (21%) tinham alteração no TC e seis (43%) no TP. A soroterapia foi realizada em 10 pacientes (71%). Nos 12 pacientes em que foi realizado apenas TP, houve alteração em nove casos (75%) e o tratamento foi realizado em dez casos (83%). E, dos nove pacientes que realizaram apenas TC, houve alteração em seis casos (66%) e o SALon foi administrado em cinco pacientes (55%). Dos 108 pacientes que realizaram exames inicialmente, o tratamento com SALon foi administrado em 64 pacientes (59%); oito pacientes receberam SALon sem exames admissionais.

29 29 Dentre os 82 pacientes que realizaram os primeiros exames até seis horas após o contato (faixa amarela da Tabela 1), 36 (44%) não foram tratados inicialmente, uma vez que 17 pacientes (47%) tinham exames admissionais normais; 19 pacientes (53%) não foram tratados com soroterapia específica, apesar de terem exames iniciais alterados. No seguimento desses 36 pacientes, 35 (97%) seguiram o acompanhamento laboratorial (Tabela 2). Como segundos exames, foram solicitados os três parâmetros da coagulação TC, TP e TTPA para 13 pacientes (36%), TC e TP para seis pacientes (17%), TP e TTPA para dez pacientes (28%), apenas TC em dois casos (6%), apenas TP em quatro casos (11%) (Figura 15). Um paciente (2%) com primeiros exames normais em duas horas foi liberado para casa sem o segundo exame. Figura 15 - Distribuição dos pacientes com história de contato com lagartas da espécie Lonomia obliqua, conforme o segundo exame laboratorial solicitado. Como demonstrado na tabela 2, dentre os 35 pacientes que fizeram o segundo exame, 18 (51%) o realizaram seis horas após o contato, conforme indicado no protocolo do CIT/SC. Três pacientes realizaram o segundo exame antes de seis horas, enquanto 14 o realizaram após seis horas.

30 30 Tabela 2 - Distribuição dos 2º exame realizado, no acompanhamento dos pacientes, pelo intervalo de tempo entre o contato com as lagartas e a realização dos parâmetros da coagulação e referência quanto à alteração dos exames e à administração de SALon. TC / TP / TTPA TC / TP TP / TTPA Somente TC Somente TP TOTAL Tempo Contato/Exames Subtotal TC TP TTPA TC TP TP TTPA TC TP Tratados Subtotal Tratados Subtotal Tratados Subtotal Tratados Subtotal Tratados GERAL TRATADOS horas horas horas horas horas horas horas horas horas horas horas TOTAL

31 31 Na segunda avaliação laboratorial, dentre os 13 pacientes que realizaram os três exames, sete (54%) apresentaram TC alterado, nove (69%) apresentaram TP alterado e dez (77%) apresentaram TTPA alterado. O tratamento com SALon foi indicado para seis pacientes (46%). Dentre os seis pacientes que realizaram TC e TP, cinco (83%) apresentaram alterações no TC e cinco (83%) no TP. A soroterapia foi realizada em cinco pacientes (83%). Nos dez pacientes que realizaram TP e TTPA, seis (60%) possuíam alterações no TP e cinco (50%) no TTPA. A soroterapia foi realizada em três pacientes (30%). Dos dois pacientes que realizaram apenas TC, um (50%) possuía alteração e um (50%) recebeu soroterapia. E, dentre os quatro pacientes que fizeram apenas TP, três (75%) possuíam alteração e dois (50%) foram tratados. Ao todo, dos 35 pacientes que realizaram o segundo exame do acompanhamento, 17 (48.5%) foram tratados com SALon. Dos 18 pacientes que não foram tratados, 16 (89%) continuaram o acompanhamento laboratorial e sete (44%) realizaram esses exames 12 horas após o contato, conforme orientado pelo CIT/SC (Tabela 3). Dois pacientes (11%) foram liberados após o segundo exame. Com relação aos 16 pacientes que seguiram a investigação laboratorial, em sete casos (44%) foram solicitados os três exames, em dois casos (12%) foram solicitados TC e TP, em quatro casos (25%) TP e TTPA, em três casos (19%) apenas TP e não houve nenhum caso onde o TC foi pedido isoladamente. Dois pacientes foram liberados sem os exames de 12 horas. Dos sete pacientes que realizaram os três exames, quatro (57%) apresentaram TC alterado, quatro (57%) apresentaram TP alterado e cinco (71%) apresentaram TTPA alterado. O tratamento com SALon foi indicado para quatro pacientes (57 %). Dois pacientes foram liberados pois tinham exames normais e um seguiu em acompanhamento laboratorial. Dentre os dois pacientes que realizaram TC e TP, um (50%) apresentou alteração importante no TC e o outro (50%), apenas alteração discreta; um (50%) apresentou alteração importante no TP. A soroterapia foi realizada em um paciente (50%). Nos quatro pacientes que realizaram TP e TTPA, um (25%) possuía alteração no TP e dois (50%) possuíam alterações no TTPA. A soroterapia foi realizada em um paciente (25%); dois pacientes obtiveram exames normais e foram liberados, e um paciente com TTPA alterado continuou a investigação.

32 32 Nenhum paciente realizou apenas TC e, dentre os três pacientes que fizeram apenas TP, um (33%) possuía alteração importante e foi tratado. Os outros dois pacientes não possuíam alteração no TP, sendo liberados sem tratamento. Ao todo, dos 16 pacientes que realizaram o terceiro exame de acompanhamento, sete (44%) foram tratados com SALon. Dos nove pacientes sem tratamento específico, seis foram liberados pois tinham exames normais. Um paciente (33%) continuou o acompanhamento laboratorial com os três exames TC, TP e TTPA novamente, não apresentando alterações nos exames e, por isso, não foi tratado (Tabela 4). Os outros dois pacientes (66%) foram acompanhados com TP e TTPA, apresentando TTPA alterados; no entanto, ambos foram liberados sem tratamento específico.

33 33 Tabela 3 - Distribuição do 3º exame realizado, no acompanhamento dos pacientes, pelo intervalo de tempo entre o contato com as lagartas e a realização dos parâmetros da coagulação e referência quanto à alteração dos exames e à administração de SALon. TC / TP / TTPA TC / TP TP / TTPA Somente TC Somente TP TOTAL Tempo Contato/Exames Subtotal TC TP TTPA TC TP TP TTPA TC TP Tratados Subtotal Tratados Subtotal Tratados Subtotal Tratados Subtotal Tratados GERAL TRATADOS horas horas horas horas horas > 24 horas TOTAL

34 34 Tabela 4 - Distribuição do 4º exame realizado, no acompanhamento dos pacientes, pelo intervalo de tempo entre o contato com as lagartas e a realização dos parâmetros da coagulação e referência quanto à alteração dos exames e à administração de SALon. TC / TP / TTPA TC / TP TP / TTPA Somente TC Somente TP TOTAL Tempo Contato/Exames Subtotal TC TP TTPA TC TP TP TTPA TC TP Tratados Subtotal Tratados Subtotal Tratados Subtotal Tratados Subtotal Tratados GERAL TRATADOS horas horas > 24 horas TOTAL

35 35 Em relação à gravidade da alteração laboratorial, observou-se que, em relação ao TC, vinte e quatro pacientes (33%) possuíam TC acima de dez segundos e, apenas 16% possuíam exame incoagulável (TC > 30 segundos). No que diz respeito ao TP, 51.5% dos casos estavam com o exame alterado e, em 17% dos casos, a alteração foi maior que 40 segundos. Quando analisado o TTPA, observou-se que 42 pacientes (57.5%) possuíam TTPA alterado e, em dez casos (14%), a alteração foi maior que 60 segundos (Figura 16). Correlacionando o tempo até a realização dos exames laboratoriais com a presença de sangramento, observou-se que após 12 horas do acidente, o risco de sangramentos aumenta substancialmente (Tabela 5). Figura 16 - Distribuição dos pacientes com história de contato com lagartas da espécie Lonomia obliqua, conforme a gravidade da alteração dos exames laboratoriais de admissão.

36 36 Tabela 5 - Distribuição do tempo decorrido entre o contato com a lagarta e a realização dos exames, correlacionado de acordo com o exame realizado e a presença de sangramento. TC TAP TTPA Pacientes com Tempo (h) Total s Total s Total s exames alterados 0 a * (9.5%) 3 a (17%) 7 a (25%) 13 a (50%) 19 a (67%) 25 a (100%) > (100%) Total (29%) * Os pontos vermelhos ( ) indicam o número de pacientes com sangramento que ocorreram no grupo específico (exames totais ou alterados). Exames com valores alterados, de acordo com o grupo específico (TC, TP ou TTPA). Total de pacientes com exames alterados, de acordo com o tempo entre o acidentes e a realização do exame, e sua correlação com o sangramento ocorrido. De forma geral, dos 118 pacientes, 100 (85%) foram tratados com SALon e para 18 (15%) não foi realizada soroterapia (Figura 17). O número de ampolas administradas variou de quatro a 15 ampolas, sendo que a maioria dos pacientes (63%) recebeu 5 ampolas (Figura 18). O tempo total de internação hospitalar variou de um a 24 dias, com mediana de dois dias (Figura 19). No presente estudo, obtivemos como resultado geral a cura em 100% dos pacientes. Figura 17 - Distribuição dos pacientes com história de contato com lagartas da espécie Lonomia obliqua, de acordo com a administração de SALon.

37 37 Figura 18 - Distribuição dos pacientes com história de contato com lagartas da espécie Lonomia obliqua, de acordo com o número de ampolas de SALon administradas. Figura 19 - Distribuição dos pacientes com história de contato com lagartas da espécie Lonomia obliqua, de acordo com o número de dias de internação hospitalar.

38 38 6 DISCUSSÃO O estudo foi realizado através dos registros do Centro de Informações Toxicológicas de Santa Catarina, o qual é referência para informações nos casos de contato com lagartas da espécie Lonomia obliqua ocorridos no Estado. O envenenamento por lagartas dessa espécie apresenta-se, atualmente, como um importante agravo à saúde na região Sul do Brasil. Sua importância, no âmbito da Saúde Pública, deve-se não somente à incidência elevada de casos, mas também a sua expansão para outras áreas do país, assim como à morbidade associada aos distúrbios hemorrágicos e às suas complicações mais temidas a IRA e a hemorragia intracraniana. O maior número de acidentes ocorrido nas duas últimas décadas na região Sul do Brasil, segundo Lorini, 51 relaciona-se à explosão populacional destes insetos em decorrência, provavelmente, do desmatamento e da destruição dos inimigos naturais, conseqüente ao uso indiscriminado de agrotóxicos. A localização da maioria dos acidentes no interior do Estado, principalmente na região Oeste, coincide com as cidades com predominância de área rural. O conhecimento das cidades com maior incidência de casos torna-se importante no sentido de se intensificar, entre a sua população, a divulgação dos riscos do contato com lagartas da espécie L. obliqua e a necessidade de procura de auxílio médico imediato. Além disso, principalmente nessas cidades, a equipe de saúde deve estar bem capacitada para atender esse tipo de acidente. O aspecto climático, relacionado ao calor e à ocorrência de chuvas, é considerado como fator determinante para a proliferação destas lagartas nos meses quentes do ano. Assim, a sazonalidade observada, com acidentes ocorridos principalmente nos meses de dezembro, janeiro e fevereiro, teria relação direta com os aspectos climáticos dessa época do ano, quando há predomínio de calor intenso e a maior ocorrência de chuvas, ideal para eclosão dos ovos e desenvolvimento das lagartas. Foi registrado grande número de casos na faixa etária pediátrica e em adultos jovens, onde metade dos pacientes possuía até 29 anos de idade, o que pode estar relacionado com atividades desenvolvidas próximo às moradias, tanto de trabalho quanto de lazer. As principais partes do corpo atingidas no contato com as lagartas são os membros superiores (69%), diferentemente dos acidentes ofídicos, onde 70,8% das picadas ocorrem em membros inferiores. 36 O predomínio dos acidentes em membros superiores se deve, provavelmente, ao fato de que as lagartas encontram-se preferencialmente nos troncos das

39 39 árvores em grupos, nos chamados ninhos de taturanas ; e, por causa disso, os indivíduos acabam por encostar as mãos e os braços nas lagartas ao tocarem em árvores para colher frutas ou amarrarem animais em troncos, por exemplo. A predominância de acidentes ocorridos na zona rural, em pacientes do sexo masculino, com acometimento maior de membros superiores, sugere que o contato com lagartas possa ser considerado como um risco ocupacional para agricultores e outros trabalhadores do meio rural, o que acarreta repercussões de ordem social e econômica. A ocorrência de sinais e sintomas pode ser didaticamente dividida em manifestações locais, gerais e hemorrágicas. As manifestações locais, de início imediato, como hiperemia, dor, edema discreto, prurido, parestesia, calor e bolhas foram encontradas em freqüência crescente ao longo dos anos, quando comparados aos trabalhos de Zannin et al. 47 e Guerini. 52 Além disso, as manifestações locais foram semelhantes àquelas causadas por outras lagartas urticantes. 53 As manifestações gerais como cefaléia, náuseas e vômitos, tontura, entre outras, apresentaram destaque neste grupo de pacientes uma vez que, em pacientes acidentados por outros gêneros de lagartas, aparecem na freqüência de apenas 2%. 54 Cogitou-se, inicialmente, uma possível relação entre a cefaléia e a hemorragia cerebral, mas esta hipótese foi refutada já que a cefaléia apresenta-se precocemente. Essas manifestações inespecíficas, portanto, são descritas após o contato com Lonomia obliqua, entretanto, sua fisiopatologia e sua importância clínica ainda não foram esclarecidas. Neste estudo, constatou-se incidência de 2,5% (três pacientes) de IRA em pacientes que se acidentaram com lagartas da espécie L. obliqua. Este dado concorda com o estudo realizado em Santa Catarina por Gamborgi et al., 24 onde foi constatada incidência de 1,9% de IRA; houve discordância entre os dados quando comparado com os estudos de Zannin et al. 5 e Guerini, 52 que acharam incidência de zero por cento de IRA. Dentre estes três pacientes, apenas uma possuía comorbidades (HAS prévia); dois pacientes (1,7%) evoluíram para anúria e necessidade de hemodiálise. A fisiopatologia dessa complicação ainda não está muito esclarecida, mas provavelmente trata-se do resultado da coagulação intravascular disseminada, das alterações hemodinâmicas resultantes da perda sangüínea, ou até por ação direta do veneno. Todavia, a insuficiência renal aguda pode ocorrer mesmo na ausência de alteração hemodinâmica significativa. 24, 26, 32, 40, 55 Além disso, foi observado por Gamborgi et al. 24 que cerca de 10% dos pacientes que desenvolveram insuficiência renal aguda, após o envenenamento, evoluíram para insuficiência renal crônica, o que certamente além de causar prejuízos na qualidade de vida do paciente ao torná-lo dependente da diálise, acarretou em

40 40 custos elevados para o sistema de saúde. Neste estudo, todos os pacientes acometidos por IRA evoluíram com recuperação total da função renal após a alta hospitalar. As manifestações hemorrágicas presentes em 22% dos pacientes mostraram leve tendência à queda comparadas ao observado nos estudos anteriores de 26% e 25.7% publicados por Zannin et al. 5 e Guerini. 52 A intensidade das manifestações hemorrágicas não levou a um comprometimento clínico ou hemodinâmico severo. No entanto, em um paciente (0,8%), houve necessidade de administração de 3 unidades de concentrado de hemáceas devido ao baixo hematócrito (12%), apesar de não haver sangramento evidente. Nos envenenamentos por lagartas da espécie L. obliqua, os testes laboratoriais apresentam-se como elementos fundamentais para diagnosticar, precocemente, a presença de alterações na coagulação; uma vez que apenas um quarto dos pacientes, aproximadamente, apresenta sinais de sangramento visíveis; e que os sintomas locais, no momento da admissão, não se encontram mais presentes na maioria dos pacientes, além de serem inespecíficos, podendo ocorrer após o contato com outras lagartas. Dessa forma, a análise dos parâmetros da coagulação é peça-chave para o diagnóstico de envenenamento e, conseqüentemente, para a indicação de tratamento específico nesses casos. Além disso, o tempo decorrido entre o contato com as lagartas e o início da soroterapia parece ter grande influência no prognóstico desses casos, 5, 47 assim como acontecem nos acidentes ofídicos. 36 Dessa forma, o diagnóstico e o tratamento devem ser realizados de forma precoce, visando evitar a morbidade e as possíveis complicações desse envenenamento que podem cursar com êxito letal hemorragia intracraniana e insuficiência renal aguda. Com relação ao atendimento inicial, o fato de mais de 75% dos pacientes deste estudo terem procurado atendimento médico e realizado exames laboratoriais até seis horas após o contato com as lagartas, demonstra que a população já tem conhecimento dos riscos desse envenenamento e que os projetos de educação em saúde, realizados no âmbito da Saúde Pública, evidentemente, já atingiram grande parcela da população. Comparando-se a outro estudo, realizado entre os anos de 1998 e 2000, que evidenciou que mais da metade dos pacientes receberam atendimento após dezoito horas do contato, 47 já se observa grande avanço. Porém, ainda foi constatado que cerca de 15% dos pacientes só procurou auxílio médico após 24 horas do contato, o que sugere que as ações educativas devam continuar de forma intensificada, procurando melhorar ainda mais a precocidade no atendimento inicial. Quanto aos parâmetros da coagulação realizados, observou-se que cerca de metade dos pacientes realizou, simultaneamente, os três exames orientados TC, TP e TTPA. Mas ainda há uma parcela dos pacientes que foi acompanhada apenas com TC (8%).

41 41 Embora o Manual de Diagnóstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peçonhentos 36 oriente o diagnóstico de alterações da coagulação, nos pacientes após o contato com as lagartas, apenas com a medida do TC, estudo mais recente já demonstrou que a realização isolada de TC tem baixa sensibilidade (71%) para o diagnóstico de alterações na coagulação. 5 No presente estudo, dentre os pacientes que realizaram inicialmente TC, TP e TTPA, enquanto 22 pacientes já apresentavam alterações no TP e 29 já apresentavam alterações no TTPA, apenas 16 pacientes apresentavam TC alterado. Ou seja, se esses pacientes tivessem realizado apenas o TC como medida de avaliação da coagulação, entre seis a 13 casos não teriam o diagnóstico de uma alteração já existente precocemente. A realização do TC, isoladamente, pode ser explicada pelo fato de o TC ser um exame tecnicamente mais simples de ser realizado e de ter um custo menor, quando comparado aos outros dois exames. Porém, as chances reais de desenvolvimento de insuficiência renal, da necessidade de diálise e seu ônus - e até da ocorrência de óbito, reforçam a necessidade da realização de exames com maior sensibilidade, como o TP e o TTPA. Com relação ao intervalo de tempo de realização dos exames de acompanhamento, apenas 51% dos casos em que foi recomendada a realização do exame de seis horas após o contato, realmente fizeram o exame nesse intervalo. Em alguns casos, só foi realizado esse exame de acompanhamento após horas do contato. O mesmo ocorreu nos casos em que foi recomendada a realização do terceiro exame, 12 horas após o contato. Dentre todos os casos com esta orientação, apenas 44% realmente realizaram os exames nesse intervalo. Novamente, em alguns casos, o terceiro exame foi realizado horas após o preconizado, chegando ao máximo de uma semana após o contato. Diante deste fato, a identificação do tempo máximo da ocorrência de alterações dos parâmetros da coagulação, após o contato com as lagartas, ficou prejudicada e, por conseqüência, não foi possível se estabelecer, com precisão, um limite de tempo para a monitorização laboratorial dos pacientes para diagnóstico e tratamento específico. Os resultados deste estudo, todavia, também demonstram que as alterações na coagulação ocorrem precocemente já nas primeiras seis horas, podendo ser intensas neste período. Além disso, dentre os 26 pacientes que realizaram o primeiro exame após seis horas do acidente, apenas cinco (19%) não apresentaram alteração nos exames admissionais, o que poderia ser explicado por um quadro leve de acidente lonômico (sem alterações laboratoriais, somente quadro local) ou por um acidente com outro gênero de lagarta que não Lonomia.

42 42 Esses dados reforçam as conclusões do estudo anterior, de Zannin et al., 5 que sugerem que as alterações na coagulação ocorram até seis horas após o contato com a lagarta. Treze casos seguiram investigação laboratorial até o terceiro exame, sendo que destes, sete receberam tratamento com SALon; destes sete casos, cinco (71%) já possuíam alterações precoces nos exames (até seis horas após o contato). Dos seis pacientes restantes que realizaram o terceiro exame e não receberam SALon, três (50%) possuíam alterações precoces; ou seja, de um total inicial de 13 pacientes que monitoraram os testes de coagulação até o terceiro exame, 61.5% já possuíam alguma alteração antes de seis horas, fato que reforça a teoria proposta por Zannin et al. 5 de que as alterações na coagulação ocorrem precocemente, até seis horas após o acidente. Dos quatro pacientes que seguiram investigação laboratorial até o 4 o exame, nenhum recebeu tratamento específico com SALon, visto que todos possuíam alterações discretas ao exame laboratorial. Analisando com mais detalhes, observa-se que dois casos (50%) já apresentavam alterações precoces, mesmo que discretas, corroborando, novamente, com teoria da precocidade das alterações laboratoriais. Com relação à terapêutica específica com SALon, na maioria dos casos em que havia indicação, a administração ao número de ampolas foi correta (cinco a dez ampolas). Ao todo, somando-se os pacientes que foram tratados até seis horas, cujo primeiro exame foi alterado, àqueles que continuaram a investigação em seis horas, e em seguida, 12 horas após o acidente, um total de 21 pacientes (18%), apenas, seguiram corretamente as orientações acerca do diagnóstico com os três exames da coagulação (TC, TP, TTPA), propostas pelo protocolo do CIT/SC. Quando analisamos somente aqueles casos onde os exames mais sensíveis foram solicitados (TP e TTPA), obtemos ínfimos 5% (seis pacientes) de casos. Visando o estabelecimento exato, sem viés, do limite de tempo em que ocorrem as alterações laboratoriais, sugere-se a continuidade do estudo de casos, com acompanhamento intensivo da realização dos exames o intervalo do contato, o tipo de exame e a técnica utilizada, fato que não foi possível se estabelecer neste estudo, devido à baixa adesão ao protocolo do CIT/SC; às variações entre os diversos laboratórios que realizaram os exames; à dificuldade de algumas instituições, que não têm exames nos finais de semana, por exemplo; entre outras. Sugere-se, ainda, intensificação nas campanhas educativas das populações médica e leiga, com a confecção de cartazes e a elaboração de palestras/cursos, explicitando os perigos advindos dos acidentes com lagartas do gênero Lonomia e reforçando a importância da

43 43 aplicação correta do protocolo do CIT/SC, no sentido de diagnosticar e tratar corretamente este tipo de acidente, já configurado como sério agravo na Saúde Pública. 6.1 Estudo comparativo Zannin et al. 5 realizaram o primeiro estudo clínico-laboratorial onde foi estudado o maior número de parâmetros da coagulação e da fibrinólise, no período de dezembro de 1998 a junho de O estudo foi realizado em 105 pacientes e os resultados serão comparados a seguir. 1. A idade variou entre três e 75 anos, com mediana de 29 anos. Nos 118 pacientes do presente estudo, obteve-se a variação de um a 84 anos, com mediana de 29 anos. 2. A maior incidência de acidentes ocorreu nos meses quentes (Dezembro, Janeiro e Fevereiro), com 77.4% de todos os casos ocorrendo neste período de tempo. No presente estudo, observou-se que 62% dos casos ocorreram no mesmo período de tempo. 3. O maior número de acidentados foi do sexo masculino, com 68.6%, fato que corrobora com o presente estudo, que obteve 65% de pacientes masculinos acidentados. 4. Em relação à zona de ocorrência, Zannin et al. 5 observaram que 85% dos acidentes ocorreram em zona rural; no presente estudo, observou-se que esta casuística foi de 67%. 5. As principais manifestações locais foram dor em queimação (95%), hiperemia (33%) e edema (17%); já neste estudo, observou-se, respectivamente, 81%, 71% e 34% de pacientes com estes sinais e sintomas. 6. As principais manifestações gerais foram cefaléia (64%), náusea/vômitos (35%) e tontura (24.5%); o presente estudo obteve manutenção do percentual destas queixas, com 52% de cefaléia, 39% de náuseas/vômitos e 4% de tontura. 7. No que diz respeito às manifestações hemorrágicas, constatou-se um total de 24 pacientes (23%) com sangramento, sendo que destes, 50% chegaram ao hospital até seis horas após o contato e 50% procuraram atendimento médico entre 6 e 24 horas do contato. As manifestações mais freqüentes foram gengivorragia (12%), equimose (9.5%), hematúria (5.6%) e sangramento em feridas recentes (5.6%). No

44 44 último ano, observou-se 26 pacientes com sangramento, totalizando frequência de 22%; no entanto, 35% procuraram atendimento até seis horas do acidente e 19% só foram procurar o hospital entre seis e 24 horas. Em relação ao estudo anterior, observou-se aumento percentual entre os tipos de sangramento, como gengivorragia (35%), equimose (54%), hematúria (23%) e sangramento em feridas (19%). 8. Houve predominância de acometimento dos membros superiores (87.6%), com maior número de casos acometendo as mãos (61%), corroborando com o presente estudo, que obteve acometimento de membros superiores em 69% dos casos, também com predominância das mãos, em 56% do total. 9. Em relação à circunstância do acidente, houve predomínio do acidente ocupacional, com 55% dos casos; não obstante, no período de , observou-se que 88% dos casos tiveram contato acidental e, apenas 10% tiveram acidente ocupacional. Em dois por cento, a forma de contato foi desconhecida. 10. No que diz respeito à precocidade no atendimento, Zannin et al. 5 evidenciaram que 21% dos pacientes procuraram atendimento médico em até seis horas, com 36% dos casos atendidos até 12 horas após o acidente; a variação de tempo decorrido do contato foi de duas a 150 horas, com mediana de 19 horas. Comportamento bastante diferente foi observado no presente estudo, onde 77% dos pacientes procuraram atendimento médico até seis horas após o contato, com 80% de todos os casos sendo atendidos até 12 horas. Observou-se também que a variação de tempo entre contato e atendimento foi de 15 minutos a 96 horas, com redução da mediana para somente duas horas. Este fato pode ser atribuído ao intenso esforço no que diz respeito à educação da população leiga e médica, apontando os acidentes lonômicos como potenciais fontes de risco de vida e de comorbidades. 11. Dos 105 pacientes, 86% foram tratados com SALon; destes, 62.2% receberam três ampolas, 35.5% receberam cinco ampolas e 2.2% receberam 15 ampolas. Em relação ao presente estudo, observou-se que 85% dos casos receberam tratamento específico com cinco (63%), dez (18%) e 15 (2%) ampolas de SALon. 12. Testes globais dos 105 pacientes: 71% dos pacientes que realizaram TC possuíam resultados alterados e, 57.1% possuíam sangue incoagulável (TC>30 minutos). Dos pacientes que realizaram TP, 86% possuíam alteração, com 26.6% dos pacientes com alteração maior que 40 segundos. Em relação ao TTPA, 77% dos casos acompanhados com o referido exame apresentaram alteração, com 37% de

45 45 alterações superiores a 60 segundos. Neste estudo, observou-se que houve redução global da quantidade e intensidade das alterações. De todos os pacientes acompanhados com TC, 33% apresentaram-se alterados, com 16% de exames incoaguláveis. Em relação ao TP, dos 100 pacientes que realizaram este exame, 51.5% possuíam alteração e em 17%, a alteração foi maior que 40 segundos. Nos pacientes que realizaram TTPA, 57.5% evoluíram com resultados alterados e somente 14% com alteração maior que 60 segundos. Guerini 52 estudou 133 casos de pacientes vítimas de contato com Lonomia obliqua e que foram atendidos pelo CIT/SC, entre 2003 e Os resultados são comparados a seguir: 1. A faixa etária variou entre dois e 76 anos, com mediana de 23 anos. 2. O pico de incidência dos acidentes ocorreu nos meses quentes (67.6%), com predominância dos meses de janeiro e fevereiro. 3. Houve predominância de acidentes no sexo masculino (70%), na zona rural (74.3%). 4. Oitenta por cento dos pacientes apresentaram alguma manifestação local, sendo que as mais freqüentes foram hiperemia (59.6%), dor em queimação (50.7%) e edema (14%). 5. Dos 16.9% dos pacientes que apresentaram alguma manifestação geral, 11% relataram cefaléia, 8.1% queixaram-se de náuseas ou vômitos e 5.1% manifestaram-se com tontura. 6. As principais manifestações hemorrágicas foram equimose (18.4%), hematúria (8.8%) e gengivorragia (8.1%), totalizando 25.7% do total. Destes, sete pacientes (20%) procuraram atendimento médico até seis horas após o contato e cinco (14.3%), chegaram ao hospital entre seis e 24 horas. 7. Houve predominância de acometimento dos membros superiores (78%) sobre os membros inferiores (10%). 8. A grande maioria dos pacientes (82.3%) recebeu tratamento específico com SALon; cinco ampolas foram administradas em 62.5% dos pacientes, dez ampolas em 13.2% e 15 ampolas em 0.7% dos pacientes tratados. 9. Em relação aos exames de admissão, foram solicitados os três exames em 46.3% dos casos, TC e TP em 8.1%, TP e TTPA em 21.3%, somente TP em 5.9%, somente TC em 16.2% e não houve investigação laboratorial em 2.2% dos pacientes. No período de , observou-se 46% dos casos investigados com

46 46 os três exames; foi solicitado TC e TP em 13% dos casos, TP e TTPA em 21%, somente TP em 11%, somente TC em 8% e não houve investigação laboratorial em 2% dos pacientes. 10. O atendimento hospitalar ocorreu até seis horas após o contato em 67.6% dos pacientes, com 83% dos pacientes atendidos até 24 horas do acidente. O intervalo de tempo da procura por atendimento médico variou entre 30 minutos a 168 horas, com mediana de 3 horas. 11. Observa-se que 66% dos pacientes tiveram os exames laboratoriais de admissão realizados até seis horas do contato, com 74% dos casos investigados laboratorialmente até 12 horas após o acidente. O intervalo de tempo para a realização dos exames foi de 30 minutos a sete dias; a mediana foi de três horas, com quartil inferior em uma hora e 30 minutos e quartil superior em 13 horas. No período de , observou-se que 75% dos pacientes foram investigados laboratorialmente até seis horas, com 80% dos casos com exames de admissão realizados até 12 horas do contato. O intervalo de tempo foi de 20 minutos a quatro dias, com mediana de três horas, quartil inferior em uma hora e 30 minutos e quartil superior em seis horas. Novamente, observa-se melhora na rapidez da realização dos exames, possivelmente fruto da maior consciência da população leiga em procurar atendimento precoce, e da maior atenção dos médicos para a gravidade do envenenamento. 12. Guerini 52 evidenciou que 53.1% dos casos acompanhados com TC apresentaram alteração laboratorial, com 37.5% dos exames alterados além de 30 segundos; o TP estava alterado em 59% dos exames, com alterações de maior gravidade em 26.4% (TP>40 seg). O TTPA apresentou alteração em 69.5% dos acompanhamentos, com TTPA acima de 60 segundos em 28.3% dos pacientes.

47 47 7 CONCLUSÕES O Protocolo de Diagnóstico e Tratamento recomendado pelo CIT/SC foi seguido em menos de 20% dos casos, quando consideramos a realização dos três exames de coagulação, o seguimento com exames com seis e 12 horas após o contato, e a administração do SALon nos casos com exames alterados. As alterações nos parâmetros da coagulação ocorrem precocemente, provavelmente nas primeiras 6 horas após o contato com as lagartas da espécie Lonomia obliqua. No entanto, não foi possível estabelecer o tempo máximo de ocorrência de alterações dos parâmetros da coagulação, devido à baixa adesão ao protocolo proposto pelo CIT/SC. Os exames de coagulação TP e TTPA, quando realizados precocemente, demonstraram boa correlação clínica com a severidade do envenenamento. No entanto, recomenda-se a realização dos três exames globais da coagulação, no sentido de prover maior número de evidências para a tomada de decisões acerca do tratamento.

48 48 8 RECOMENDAÇÃO A fim de se estabelecer com segurança o limite máximo de tempo entre o contato com as lagartas e as alterações na coagulação, sugere-se a realização de um estudo prospectivo de casos, com realização dos exames conforme orienta o protocolo do CIT/SC.

49 49 REFERÊNCIAS 1. Costa C, Ide S, Simonka CE. Insetos Imaturos. Metamorfose e Identificação. Ribeirão Preto(SP): Holos; Haddad Jr. V, Cardoso JLC. Erucismo e Lepidopterismo In: Cardoso JLC, França FOS, Wen FH et al. Animais Peçonhentos no Brasil: biologia, clínica e terapêutica dos acidentes. São Paulo: Sarvier; p Moraes RHP. Lepidópteros de Importância Médica. In: Cardoso JLC, França FOS, Wen FH et al. Animais Peçonhentos no Brasil: biologia, clínica e terapêutica dos acidentes. São Paulo: Sarvier; p Barth R. Estudos histológicos das células glandulares dos insetos peçonhentos. I. Os órgãos urticantes da lagarta de Automeris incisa Walker (Lepidoptera, Hemileucidae). Memórias do Instituto Oswaldo Cruz. 1954;52(1): Zannin M, Lourenco DM, Motta G, Dalla Costa LR, Grando M, Gamborgi GP, et al. Blood coagulation and fibrinolytic factors in 105 patients with haemorrhagic syndrome caused by accidental contact with Lonomia obliqua caterpillar in Santa Catarina, southern Brazil. Thromb Haemost. 2003;89(2): Suárez GG. Estudo de aspectos da biologia de Lonomia obliqua Walker, 1855 (Lepidóptera: Saturniidae) em condições de laboratório [Trabalho de Conclusão de Curso]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina; Carrijo-Carvalho LC, Chudzinski-Tavassi AM, The venom of the Lonomia caterpillar: An overview. Toxicom. 2007;49: Lemaire C. The Saturnidae of America. Hemileucinae. Ed. Goecke & Evers, Keltern, 1388p Centro de Informações Toxicológicas de Santa Catarina - CIT/SC. Sistema Auxílio Atendimento. Florianópolis: CIT/SC; Alvarenga Z. A taturana. In: VII Congresso Brasileiro de Medicina e Cirurgia; 1912; Belo Horizonte: Anais; p Editorial. Lagartas urticantes. Chácaras e Quintais 1952; 85: Arocha-Piñango CL. Fibrinolisis producida por contacto con orugas: comunicación preliminar. Acta Cient.Venez. 1967;18: Arocha-Piñango CL, Layrisse M. Fibrinolysis produced by contact with a caterpillar. Lancet. 1969;I(7599): Lemaiere C. Revision du genre Lonomia Walker, (Lepidoptera, Attacidae). Ann Soc Entomol Fr. 1972;8(4): Lemaiere C. Descriptions d Attacidae nouveaux d Amérique Centrale et du Sud. (Lep.).I. Descriptions preliminaires de 16 espécies nouvelles du genre Lonomia Walker. Bulletin de la Societé Entomologique de France 1972;76: Arocha-Piñango CL. Fibrinolytic and procoagulant agents from a saturnidae moth caterpillar. Haemostasis and animal venoms. 1988:223-39

50 Arocha-Pinango CL, de Bosch NB, Torres A, Goldstein C, Nouel A, Arguello A, et al. Six new cases of a caterpillar-induced bleeding syndrome. Thromb Haemost. 1992;67(4): Fraiha H, Ballarini AJ, Leão RNQ, Costa Jr D, Dias LB. Síndrome hemorrágica por contato com larvas de mariposa (Lepdoptera, saturnidae). Instituto Evandro Chagas. 50 anos de contribuição às ciências biológicas e à medicina tropical. Belém: Fundação SESP, 1986;2: Fraiha Neto H, Costa Junior D, Leão RNQ. Acidentes por contato com larvas de Lonomia. In: Leão RNQ, editor. Doenças Infecciosas e Parasitárias: Enfoque Amazônico. Belém: CEJUP: UEPA: Instituto Evandro Chagas; p Abella HB, Ramos CJ, Marques MG, Boff GJ, Torres JB, Nicolella ADR. Acidentes por larvas de lepidópteros do gênero Lonomia no Rio Grando do Sul. Rev Bras Toxicol. 1999; 12(2)supl.: Baldasso E, Souza TB, Boff GB, Marques MG, Abella HB, Nicolella AR. Relato de três casos de óbito após contato com Lonomia sp. Rev Bras Toxicol. 1999;12(2 - supl): Ramos CLJ, Marques MGB, Boff GSJ, Silva KRLM, Abella HB. Ocorrência de acidentes por lagartas do gênero Lonomia nas cidades do estado do Rio Grande do Sul. In: 1º Congresso Panamericano de Centros de Informação e Controle Toxicológico; Porto Alegre. Anais. Porto Alegre: Sociedade de Toxicologia Aplicada; p Gavioli IL, Nicolella A. Medicamento controlado: o personagem clandestino das intoxicações. In: Rio Grande do Sul. Secretaria da Saúde. Centro de Informação Toxicológica. Toxicovigilância-Toxicologia Clínica: dados e indicadores selecionados, Rio Grande do Sul Porto Alegre: CIT/RS, p Gamborgi GP, Metcalf EB, Barros EJ. Acute renal failure provoked by toxin from caterpillars of the species Lonomia obliqua. Toxicon. 2006;47(1): Da Silva WD, Campos CM, Goncalves LR, Sousa-e-Silva MC, Higashi HG, Yamagushi IK, et al. Development of an antivenom against toxins of Lonomia obliqua caterpillars [Short communications]. Toxicon. 1996;34(9): Duarte AC. Síndrome hemorrágica causada por larvas de mariposa do gênero Lonomia: estudo clínico-epidemiológico [Dissertação]. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul; Centro de Informações Toxicológicas de Santa Catarina - CIT/SC. Relatório de Pesquisa Ministério da Saúde e Instituto Butantan. Florianópolis: CIT/SC MS / Instituto Butantan; Rocha-Campos AC, Goncalves LR, Higashi HG, Yamagushi IK, Fernandes I, Oliveira JE, et al. Specific heterologous F(ab')2 antibodies revert blood incoagulability resulting from envenoming by Lonomia obliqua caterpillars. Am J Trop Med Hyg. 2001;64(5-6): Caovilla JJ, Barros EJG. Efficacy of two different doses of antilonomic serum in the resolutions of haemorrhagic syndrome resulting from envenoming by Lonomia obliqua caterpillars: a randomized controlled trial. Toxicom. 2004;43: Rublo GBG. Vigilância epidemiológica da distribuição da lagarta Lonomia obliqua Walker, 1955, no Estado do Paraná, Brasil. Cad Saúde Pública 2001;17(04): SESA/PR. Secretaria de Estado da Saúde do Paraná. Vigilância em Saúde. Ambiental. Divisão de Zoonoses e Animais Peçonhentos. [homepage na Internet]. Curitiba; 2005.

51 51 [Acesso em: ago. 2008]. Disponível em: < 32. Burdmann EA, Antunes I, Saldanha LB, Abdulkader RCMR. Severe acute renal failure induced by the venom of Lonomia caterpillars. Clin Nephrol. 1996;46: Fan HW, Cardoso JLC, Olmos RD, Almeida FJ, Viana RP, Martinez APP. Hemorrhagic syndrome and acute renal failure in a pregnant woman after contact with Lonomia caterpillars: a case report. Rev Inst Med Trop São Paulo. 1998;40(2): CIT/SC. Centro de Informações Toxicológicas de Santa Catarina. Sistema de Automação do CIT/SC (SACIT): Sacit Análises. [computer program]. Florianópolis Roodt AR, Salomón OD, Orduna TA. Accidentes por lepidópteros con especial referencia a Lonomia sp Medicina (B.Aires). 2000;60(6): Brasil - Ministério da Saúde - Fundação Nacional de Saúde. Acidentes por Lepidópteros. In: Manual de diagnóstico e tratamento de acidentes por animais peçonhentos. Brasília: Fundação Nacional de Saúde, p Pineda D, Amarillo A, Becerra J, Montenegro G. Síndrome hemorrágico por contacto con orugas del género Lonomia (Saturniidae en Casanare, Colombia: informe dos casos. Biomédica (Bogotá). 2001;21(4): Cárdenas P, Arbelbide J, Nucifora E, Otaso JC, Barrera L. Coagulopatía grave por Lonomia. Hematología (B. Aires). 2002;26(2): Kelen EMA, Picarelli ZP, Duarte AC. Hemorrhagic syndrome induced by contact with caterpillars of the genus Lonomia (Saturnidae, hemileucinae). J Toxinol Roxin Rev. 1995; 14(3): Duarte AC, Crusius PS, Pires CAL et al. Insuficiência renal aguda nos acidentes com Lonomia obliqua. Nefrol Latinoam 1994;1(1): Duarte ACL, Crusius PS, Pires CAL, Schilling MA, Fan HW. Intracerebral haemorrhage after contact with Lonomia caterpillars. Lancet.1996;348: Pinto AFM, Dobrovolsky R, Veiga ABG, Guimarães JA. Lonofibrase, a novel α- fibrinogenase from Lonomia oblique caterpillars. Thromb. Res. 2004;113: Gouveia AICB, Silveira RB, Nader HB, Dietrich CP, Gremski W, Veiga SS. Identification and partial characterisation of hyaluronidases in Lonomia obliqua venom. Toxicom. 2005;45: Spero JA, Lewis JH, Hasiba U. Disseminated intravascular coagulation. Findings in 346 patients. Throm Haemost. 1980;43(1): Wada H, Sakuragawa N, Mori Y, Takagi M, Nakasaki T, Shimura M, et al. Hemostatic molecular markers before the onset of disseminated intravascular coagulation. Am J Hematol.1999;60(4): Guerrero BA, Arocha-Pinango CL, Gil San Juan A. Degradation of human factor XIII by lonomin V, a purified fraction of Lonomia achelous caterpillar venom. Thromb Res. 1997;87(2): Zannin M. Avaliação dos parâmetros de coagulação e fibrinólise no plasma de pacientes acidentados por contato com lagartas Lonomia obliqua. [Tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP; 2002.

52 Seibert CS, Shinohara EMG, Sano-Martins IS. In vitro hemolytic activity of Lonomia obliqua caterpillar bristle extract on human and Wistar rat erythrocytes. Toxicom. 2003;41: Zannin M, Lourenço DM, Moritz P, Costa LRD, Gamborgi G, Silva E, et al. Efficacy of a specific antivenom to reverse the hemostatic disorder induced by contact with caterpillars of the genus Lonomia. In: XVIIth Congress of the International Society on Thrombosis and Haemostasis, Washington. 1999;14-21:620, (nº 1952). 50. Soro antilonômico. Dra. Ivone Kazuko Yamaguchi. São Paulo: Instituto Butantan, Bula de remédio. 51. Lorini I. Aspectos biológicos e habitat de Lonomia obliqua Walker, 1855 (Lepidoptera, Saturniidae). In: 14º Congresso Brasileiro de Entomologia; Piracicaba. Resumos. Piracicaba;1993. p Guerini MB. Avaliação da aplicação do protocolo de diagnóstico e tratamento recomendado pelo CIT/SC nos envenenamentos provocados por lagartas da espécie Lonomia obliqua registrados nos últimos três anos [trabalho de conclusão de curso]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina, Curso de Medicina; Rotberg A. Lepidopterism in Brazil. In: Bücherl W, Buckley EE, editors. Venemus Animals and their Venoms. New York: Academic Press; p Everson GW, Chapin JB, Normann SA. Caterpillar envenomations: a prospective study of 112 cases. Vet Hum Toxicol. 1990;32(2): Duarte AC, Caovilla J, Lorini D, Mantovani G, Sumida J, Manfre PC, et al. Insuficiência renal aguda por acidentes com lagartas. Jornal Brasileiro de Nefrologia. 1990;XII(4):184-7.

53 53 NORMAS ADOTADAS Foi utilizada a Normatização para os Trabalhos de Conclusão de Curso de Graduação em Medicina, segundo a Resolução aprovada em Reunião do Colegiado do Curso de Graduação em Medicina em 17 de novembro de 2005.

54 ANEXO I Ficha de atendimento do CIT/SC 54