PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS Faculdade de Odontologia

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1 PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS Faculdade de Odontologia ESTUDO COMPARATIVO DA TELERRADIOGRAFIA EM NORMA LATERAL DA FACE E DA FIBRONASOENDOSCOPIA NA AVALIAÇÃO DOS NÍVEIS DE OBSTRUÇÃO ADENOIDEANA EM PACIENTES RESPIRADORES BUCAIS. Marcelo Quiroga Souki Belo Horizonte - MG Dezembro 2006

2 MARCELO QUIROGA SOUKI ESTUDO COMPARATIVO DA TELERRADIOGRAFIA EM NORMA LATERAL DA FACE E DA FIBRONASOENDOSCOPIA NA AVALIAÇÃO DOS NÍVEIS DE OBSTRUÇÃO ADENOIDEANA EM PACIENTES RESPIRADORES BUCAIS. Dissertação apresentada a Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Odontologia. Área de concentração: Ortodontia. Orientador: Prof. Eustáquio Afonso Araújo Belo Horizonte - MG Dezembro 2006

3 FICHA CATALOGRÁFICA Elaborada pela Biblioteca da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais S721e Souki, Marcelo Quiroga Estudo comparativo da telerradiografia em norma lateral da face e da fibronasoendoscopia na avaliação dos níveis de obstrução adenoideana em pacientes respiradores bucais. Belo Horizonte, f. Orientador: Eustáquio Afonso Araújo Dissertação (Mestrado) Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Programa de Pós-Graduação em Odontologia Bibliografia. 1. Telerradiografia. 2. Adenóides. 3. Obstrução nasal Diagnóstico. 4. Endoscopia. I. Araújo, Eustáquio Afonso. II. Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Programa de Pós-Graduação em Odontologia. III. Título. CDU:

4 AGRADECIMENTOS Em primeiro lugar gostaria de agradecer aos meus pais, Omar e Carmen, pelo amor incondicional e o constante estímulo na minha formação; À Taciana, pelo amor, amizade e cumplicidade em todos os estágios desse projeto de vida; Ao Bernardo, pelo companheirismo e disponibilidade no desenvolvimento do trabalho; À Ju e ao Gu pelo apoio e torcida, sempre presentes; Ao Prof. Eustáquio Araújo, grande incentivador pessoal, sempre confiou na minha capacidade abrindo portas para minha formação. Mesmo com as suas diversas atividades, esteve disponível nos momentos em que foi necessário. Aos pacientes do Projeto Respirador Oral, sem vocês seria impossível a realização desse estudo. Às otorrinolaringologistas Helena Becker e Letícia Franco, pela disponibilidade e interesse em avaliar os exames endoscópicos, fundamentais ao trabalho. Aos Residentes e Funcionários do Projeto Respirador Oral pela participação na fase de coleta dos dados do exame endoscópico. Aos Professores do Curso de Mestrado, pelos ensinamentos. Aos Colegas de turma (Barbra, Christiane, Irene, Luciana, Mariana, Mônica, Murilo e Silvana) pela convivência harmoniosa e a troca de experiências.

5 RESUMO O papel da respiração bucal no desenvolvimento das más oclusões vem sendo avaliado há mais de um século. Dentre os diversos fatores que levam o indivíduo a desenvolver essa alteração funcional, a hiperplasia adenoideana é considerada de grande interesse na área médica e odontológica. Por se tratar de um tecido linfóide que a visão direta é impossibilitada, vários métodos são descritos para o seu o diagnóstico. Na Ortodontia, a telerradiografia em norma lateral da face (TLF) tem sido utilizada como rotina no exame desses quadros obstrutivos. Contudo, alguns estudos vêm demonstrando a incapacidade desse método em avaliá-los de forma confiável. Dessa forma, o objetivo desse trabalho foi avaliar a capacidade da TLF em diagnosticar alterações no tecido adenoideano em comparação à fibronasoendoscopia (FN), que é, atualmente, considerada como padrão-ouro nesse tipo de avaliação. A amostra foi composta por 88 indivíduos com queixa de respiração bucal, com idade variando de 3 a 13 anos, sendo todos submetidos aos exames radiográfico e endoscópico com um intervalo entre eles de no máximo uma semana. Para a medição pela FN foi utilizado o tórus da tuba auditiva como referência, enquanto que a avaliação radiográfica foi realizada a partir de seis medidas estabelecidas na literatura. O tecido adenoideano foi classificado através de duas escala distintas, uma ordinal (Pequena, Moderada ou Grande) e outra dicotômica (Obstrutiva ou Não obstrutiva). As análises de concordância demonstram que as medidas radiográficas apresentam um índice Kappa mais significativo quando é utilizada a escala dicotômica. Através da avaliação da acuidade dessas medidas, foi observado que o método radiográfico apresentou elevados percentuais de especificidade e valor preditivo positivo, enquanto que a sensibilidade e o valor preditivo negativo tiveram resultados moderados. Os achados do estudo demonstraram que a TLF, apesar de apresentar algumas limitações, especialmente quanto à freqüência de resultados falso-negativos, é um valioso recurso para o ortodontista no diagnóstico das obstruções nasofaríngeas dos pacientes com sinais e sintomas de respiração bucal. Descritores: Telerradiografia, Adenóides, Obstrução nasal, Diagnóstico

6 ABSTRACT The influence of mouth breathing in some malocclusion development has been described for more than a century. Among many etiologic factors, adenoidal hyperplasia holds a special interest for medicine and dentistry. Cephalometric radiography analysis are used for diagnosis of nasopharyngeal obstruction by adenoids, but its validity for this purpose remains controversial. The aim of this study was to compare the capacity of using cephalometric X-ray to diagnose adenoidal impairment in comparison with using nasal endoscopy. For this, 88 children, aging 3 to 13 years who have mouth breath complaints, were selected. Six different radiographic measurements described in the literature were used. The adenoidal tissue was first classified as Small, Moderate or Large and, subsequently, as Obstrutive or Non-obstrutive. The results were analyzed by concurrence/correlation tests and validity (sensitivity, specificity, accuracy positive and negative prediction). By using the Kappa index, a substantial concurrence between endoscopic and radiographic findings when using Obstrutive or Non-obstrutive scale was found. In validity analyses, the results showed a high specificity and positive prediction accuracy, whereas sensitivity and negative prediction accuracy had moderate values. The study findings demonstrated that cephalometric radiography has some limitations, especially regarding a high frequency of false-negative results, but it is nevertheless a valuable device for the orthodontic diagnostics. Key words: Adenoid, Cephalometric radiography, Nasal endoscopy, Nasopharyngeal obstruction.

7 LISTA DE FIGURAS 1. Visualização da nasofaringe através da rinoscopia posterior Método de medição da adenóide descrito por Johannesson (1968) Método de medição da adenóide descrito por Fujioka (1979) Método de medição da adenóide descrito por Cohen e Konak(1985) Fotografia do cefalostato que padroniza a posição da cabeça na tomada radiográfica Método de medição da adenóide descrito por Handelman e Osborne (1976) Método de medição da adenóide descrito por Holmberg e Linder-Aronson (1979) Método de medição da adenóide descrito por McNamara (1984) Proporções Adenóide Nasofaringe (ANR s) descritas por Kemaloglu et al. (1999) Classificação da adenóide pela fibronasoendoscopia Método de medição da adenóide descrito por Kemaloglu et al. (1999)...55

8 LISTA DE TABELAS 1. Matriz de decisão Valores referenciais para a medida AIRWAY apresentados por Schulhof (1978) Valores referenciais para as medidas ANR U Valores referenciais para as medidas ANR Ba Interpretação dos valores referenciais para a medida AIRWAY Análise de erro para as medidas radiográficas Comparação da classificação do tamanho da adenóide: Padrão ouro (FN) X medida HOLMBERG Concordância Kappa: Padrão ouro X medida HOLMBERG Comparação da classificação do tamanho da adenóide: Padrão ouro (FN) X medida McNAMARA modificada Concordância Kappa: Padrão ouro X medida McNAMARA modificada Comparação da classificação do tamanho da adenóide: Padrão ouro (FN) X medida COHEN Concordância Kappa: Padrão ouro X medida COHEN Nível de concordância global e Kappa entre FN e as medidas radiográficas Coeficiente de correlação de Spearman entre FN e as medidas radiográficas Avaliação de diferenças entre os exames pelo teste de McNemar...71

9 16. Comparação da classificação da adenóide: Padrão ouro (FN) X medida HOLMBERG Comparação da classificação da adenóide: Padrão ouro (FN) X medida McNAMARA Comparação da classificação da adenóide: Padrão ouro (FN) X medida COHEN Comparação da classificação da adenóide: Padrão ouro (FN) X ANR- U Comparação da classificação da adenóide: Padrão ouro (FN) X ANR- Ba Comparação da classificação da adenóide: Padrão ouro (FN) X AIRWAY Nível de concordância Kappa entre FN e as medidas radiográficas Coeficiente de correlação de Kendall entre FN e as medidas radiográficas Avaliação da acuidade das medidas radiográficas em comparação ao padrão ouro (FN) Avaliação da acuidade das medidas utilizadas por vários autores Dados obtidos para FN e as seis medidas radiográficas...104

10 LISTA DE QUADROS 1. Critérios de Inclusão e Exclusão adotados no estudo Resumo dos métodos de análise utilizados...61

11 LISTA DE GRÁFICOS 1. Distribuição da amostra por gênero Distribuição da amostra por faixas etárias Distribuição percentual da amostra segundo a classificação adenoideana em Pequena, Moderada ou Grande, nas diferentes medidas Distribuição percentual da amostra segundo a classificação da adenóide em Obstrutiva e Não obstrutiva...70

12 LISTA DE ABREVIATURAS AA AAL AD2 Ad-Area AIRWAY ANR ANR-U2 ANR-Ba ANR-Sy Ba Ponto mais anterior do atlas Linha perpendicular ao plano palatino que passa sobre o ponto mais anterior do atlas Ponto mais anterior do contorno da adenóide Área nasofaríngea ocupada pela adenóide Espaço livre nasofaríngeo Proporção adenóide-nasofarínge Proporção adenóide-nasofarínge utilizando o ponto U2 como referência Proporção adenóide-nasofarínge utilizando o ponto Ba como referência Proporção adenóide-nasofarínge utilizando o ponto Sy como referência Básio COHEN Medida radiográfica descrita por Cohen e Konak (1985) COEP CNOS e ENA ENP FIG FN fn fp Comitê de Ética em Pesquisa Índice de pontuação da obstrução nasal clínica Especificidade Espinha nasal anterior Espinha nasal posterior Figura Fibronasoendoscopia Falso-negativo Falso-positivo

13 GRAF H0 H1 HOLMBERG HC K Gráfico Hipótese nula Hipótese de pesquisa Medida radiográfica descrita por Holmberg e Linder-Aronson (1979) Hospital das Clínicas Índice de concordância Kappa McNAMARA Medida radiográfica descrita por McNamara (1984) n NS p PL PML PUC-Minas Pro-RO r RB s S SEO SPL Sy TAB TF TLF amostra Não Significativo Nível de significância Linha que passa sobre o plano palatino Linha perpendicular a PL que se inicia em ENP Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais Projeto Respirador Oral do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais Coeficiente de correlação Respiração bucal Sensibilidade Significativo Ponto mais anterior da sincondrose esfeno-occipital Linha tangente ao contorno inferior do esfenóide Ponto mais posterior da sincondrose esfeno-occipital Tabela Tubérculo faríngeo Telerradiografia em norma lateral da face

14 U2 Ponto de interseção do contorno anterior do tecido adenoideano com uma linha que cruza esse tecido na menor distância a partir de ENP U2 Ponto de interseção com o osso esfenóide da continuação da linha que une ENP e U2 U3 UFMG Ponto de interseção do contorno anterior do tecido adenoideano com a linha que une ENP e Ba Universidade Federal de Minas Gerais

15 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Características de um teste diagnóstico Aspectos anátomo-funcionais da adenóide Métodos de estudo e avaliação do tamanho da adenóide Rinoscopia posterior Avaliação radiográfica Radiografia lateral do Cavum Telerradiografia em norma lateral da face (TLF) Avaliação da nasofaringe por fibronasoendoscopia OBJETIVOS Objetivos Gerais Objetivos Específicos HIPÓTESES Hipótese Nula (H0) Hipótese de Pesquisa (H1) MATERIAIS E MÉTODOS Amostra Métodos de Registro...48

16 5.3 Métodos de Medida Medida 1 Avaliação pelo método subjetivo de Holmberg e Linder-Aronson (1979) Medida 2 Avaliação pelo método de McNamara (1984) Medida 3 Avaliação pelo método de Cohen e Konak (1985) Medidas 4 e 5 Avaliação pelas medidas de proporção Adenóide-Nasofaringe (ANR) descritas por Kemaloglu et al. (1999) Medida 6 Avaliação pelo método de Handelman e Osborne (1976) Espaço Livre Nasofaríngeo (AIRWAY) Método de Análise Análise de erro do método de medida Análise dos dados RESULTADOS Amostragem Análise de Erro de Medida Comparação dos resultados entre FN e as medidas radiográficas, utilizando-se a classificação de adenóide: Pequena, Moderada ou Grande Análise do nível de concordância entre FN e as medidas radiográficas utilizando-se a classificação: adenóide Pequena, Moderada ou Grande Análise do grau de correlação entre FN e as medidas radiográficas, utilizandose a classificação: adenóide Pequena, Moderada ou Grande...69

17 6.4 Comparação dos resultados entre FN e as medidas radiográficas, utilizando-se a classificação: adenóide Obstrutiva e Não obstrutiva Análise do nível de concordância entre FN e as medidas radiográficas utilizando-se a classificação: adenóide Obstrutiva e Não obstrutiva Análise do grau de correlação entre FN e as medidas radiográficas utilizandose a classificação: adenóide Obstrutiva e Não obstrutiva Análise da acuidade das medidas radiográficas como métodos de diagnóstico DISCUSSÃO Comparação do tamanho adenoideano entre a FN e as medidas radiográficas (classificação adenóide Pequena, Moderada ou Grande) Comparação do tamanho adenoideano entre a FN e as medidas radiográficas (classificação adenóide Obstrutiva e Não obstrutiva) CONCLUSÕES REFERÊNCIAS APÊNDICES ANEXO...105

18 1 - INTRODUÇÃO A respiração desempenha um papel vital nos seres vivos já que, a partir dela, renovam-se as taxas de oxigênio sangüineo, essenciais a vida. O processo respiratório adequado baseia-se na passagem do ar pelas cavidades nasais, seguindo posteriormente pela naso-oro-laringo-faringe em direção aos pulmões. Contudo, em alguns indivíduos, esse trajeto torna-se dificultado ou, até mesmo, impossibilitado, devido a alguma obstrução retentiva à passagem do ar (HUNGRIA, 2000). Nessas situações, os indivíduos podem adquirir um mecanismo compensatório de respiração bucal. A respiração bucal (RB) tem sido, desde o final do século XIX, correlacionada a um crescimento e desenvolvimento anormal do complexo maxilo-mandibular, sendo, portanto, considerada como um importante fator etiológico das más oclusões. (GOLDSMITH e STOOL, 1994) A associação entre o hábito de respirar pela boca e o desenvolvimento de alterações dento-esqueléticas é, basicamente, explicada pela disfunção dos tecidos musculares associados ao esqueleto maxilar e mandibular. De acordo com a teoria da Matriz Funcional de Moss, o tecido ósseo tem sua forma e disposição determinadas pelos tecidos moles adjacentes. Sendo assim, funções musculares alteradas predispõem à displasia óssea, dependendo da tipologia facial do indivíduo (ENLOW, 1993). As alterações faciais mais frequentemente descritas nos portadores da RB são o olhar cansado, olheiras, hipofuncionalidade da musculatura facial, ausência de

19 selamento labial passivo, lábios ressecados, entre outras. Além disso, o posicionamento inadequado da língua, que fica anteriorizada e em repouso no soalho da mandíbula, é também um achado comum. Como consequência desse somatório de forças musculares alteradas, a maxila tende a ficar atrésica com o palato profundo, podendo levar ao aparecimento de mordida cruzada posterior, mordida aberta anterior, incisivos superiores vestibularizados, apinhamento dentário e a um giro posterior da mandíbula, tornando a face alongada (PAUL e NANDA, 1981; BRESOLIN et al., 1983; UNG et al.; 1990; WOODSIDE et al.,1991; OULIS, 1994) Na maioria dos casos de RB, as características faciais e dento-esqueletais são bastante semelhantes entre si, o que levou diversos autores, ao longo dos anos, a diferentes denominações desse quadro patológico, tais como: fácies adenoideana (TOMES, 1872), síndrome da obstrução respiratória (RICKETTS, 1968), síndrome da face longa e síndrome do respirador bucal. As principais causas obstrutivas do trato nasal e faríngeo que desencadeiam o processo de RB são a hiperplasia de adenóide e tonsilas palatinas, desvio de septo nasal, rinite alérgica e hipertrofia de cornetos (RICKETTS,1968). De acordo com Hungria (2000), a adenóide, também chamada de tonsila faríngea, localiza-se na parede posterior da nasofarínge, sendo um dos componentes do anel linfático de Waldeyer. Trata-se de um tecido linfóide responsável pela produção de anticorpos, sendo a primeira barreira do organismo humano contra os microorganismos presentes no ar inspirado (CAUWENBERGE et al. 1995). Devido à grande frequência e importância na obstrução nasal associada à RB, a hiperplasia adenoideana tem sido alvo de vários estudos na literatura

20 ortodôntica nas últimas décadas (RICKETTS,1968; LINDER-ARONSON,1970; HOLMBERG e LINDER-ARONSON, 1979 ; McNAMARA, 1984; OULIS et al., 1994; IANNI-FILHO et al. 2005), sugerindo que o ortodontista exerce um papel relevante no diagnóstico e encaminhamento de pacientes com essas alterações a um tratamento médico adequado. Os mecanismos de avaliação adenoideana utilizados pelos profissionais da Ortodontia baseiam-se, na maioria das vezes, em observações da região da nasofaringe através de radiografias cefalométricas. Essa prática, apesar de ser sustentada por alguns trabalhos (RICKETTS,1968; STEELE, 1968; HOLMBERG e LINDER-ARONSON, 1979; KEMALOGLU et al. 1999) tem sua capacidade diagnóstica questionada em estudos recentes (VIG, 1991; SOUZA, HENNEMANN e ANSELMO-LIMA, 2000). O tema é de grande importância para a Ortodontia, não apenas pelo aspecto clínico, mas também da responsabilidade civil. O profissional da área pode ser considerado negligente caso não perceba, através dos mecanismos de diagnóstico ortodôntico, um quadro respiratório obstrutivo e oriente o paciente a procurar um tratamento médico adequado. Sendo assim, torna-se fundamental um estudo minucioso da real capacidade dos exames complementares utilizados na rotina ortodôntica em diagnosticar as obstruções nasofaríngeas que podem levar à RB.

21 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Características de um teste diagnóstico Um mecanismo para ser utilizado como meio de diagnóstico deve apresentar algumas características específicas que dão a ele a capacidade apontar a presença ou a ausência da patologia estudada. Segundo Soares e Siqueira (2001), na verdade, não existe um teste que seja perfeito ou infalível, sendo este processo resultante mais de probabilidades que de certezas. A avaliação do desempenho de um teste, ou a sua acuidade, depende da maneira como se sabe se a doença está verdadeiramente presente ou ausente. Para isto é necessário selecionar um exame que seja considerado como um padrão de referência da verdade no diagnóstico de uma determinada patologia o chamado "Padrão-ouro". Na maioria das situações ele é um método vulnerável e susceptível a falhas, mas apresenta características específicas que o tornam a primeira escolha no diagnóstico em questão. As relações matemáticas entre as características dos testes e o diagnóstico clínico real (estabelecido pelo padrão-ouro) são representadas graficamente em uma tabela 2X2, chamada matriz de decisão (SEABRA, 2004). (TAB.1)

22 TABELA 1 Matriz de decisão Doença Presente Ausente TOTAL Teste positivo (a) Verdadeiro positivo (c) Falso positivo a + c Teste negativo (d) Falso negativo (b) Verdadeiro negativo d + b a + d c +b a + b + c + d Fonte: Soares e Siqueira, 2001, p. - Verdadeiro positivo (a) número de indivíduos que apresentam a doença e o teste é positivo. - Verdadeiro negativo (b) número de indivíduos que não apresentam a doença e o teste é negativo. - Falso positivo (c) número de indivíduos que não apresentam a doença e o teste é positivo. - Falso negativo (d) número de indivíduos que apresentam a doença e o teste é negativo. Diante da análise da tabela 2X2 (TAB.1), alguns conceitos importantes sobre os testes diagnósticos são estabelecidos: a) Sensibilidade (s) é a probabilidade do teste ser positivo quando o indivíduo apresenta a doença (s = a / a + c); b) Especificidade (e) é a probabilidade do teste ser negativo quando o indivíduo não apresenta a doença (e = d / b + d); c) Valor preditivo positivo (vpp) a probabilidade do indivíduo estar doente quando o resultado do teste é positivo (vpp= a / a + b). Quanto maior for este valor, menor será o número de Falsopositivos;

23 d) Valor preditivo negativo (vpn) a probabilidade do indivíduo não estar doente quando o resultado do teste é negativo (vpn= d / c + d). Quanto maior for este valor, menor será o número de Falsonegativos. Um método que apresenta alta sensibilidade é necessário nos casos em que um diagnóstico falso-negativo leva o indivíduo a não receber o tratamento adequado, podendo o levar a morte (p.ex. AIDS). Já um exame com alta especificidade é desejável quando um falso-positivo pode determinar uma terapia intensiva em um paciente sadio (p.ex. tratamento de tumores). Por outro lado, quanto mais sensível for o teste, maior a chance de haver resultados falso-positivos, enquanto o aumento da especificidade pode levar a um grande número de falsonegativos (LANG e BRÄGGER, 1991). O ideal seria um método que apresentasse alta sensibilidade e especificidade ao mesmo tempo. Do ponto de vista prático, isso é pouco provável, já que estas características se relacionam de maneira inversa. A determinação de níveis mais adequados para esses parâmetros pode ser realizada por meio de gráficos que estabelecem as melhores relações para o teste, variando-se o ponto de corte no diagnóstico (PEREIRA, 1995). As medidas de valor preditivo positivo e negativo são tão ou mais importantes que os valores de sensibilidade e especificidade, já que se relacionam diretamente à freqüência de resultados falso-positivos e falso-negativos. Assim, valores preditivos altos demonstram que o teste apresenta um pequeno número de resultados equivocados, apresentando uma validade adequada no diagnóstico do problema em questão (PEREIRA, 1995; ALMEIDA-FILHO e ROUQUAYROL, 2002).

24 2.2 Aspectos anátomo-funcionais da adenóide A faringe é um conduto musculomembranoso localizado posteriormente às cavidades nasal e bucal, terminando, inferiormente, na entrada da laringe e boca do esôfago. Divide-se em três porções (HUNGRIA, 2000): a) porção superior: chamado de nasofaringe, rinofaringe, epifaringe ou cavum; b) porção média: chamada bucal ou orofaringe c) porção inferior: chamada de laríngea ou laringofaringe A nasofaringe apresenta como limites anatômicos, na porção anterior, as coanas; na porção lateral, os óstios das tubas auditivas, também denominadas Trompa de Eustáquio, que são a comunicação do trato nasorespiratório e o orelha média; e na porção superior, as adenóides, também conhecidas como tonsilas faríngeas, vegetações adenoideanas ou amígdalas faríngeas. A adenóide é um massa de tecido linfóide, responsável pela produção de anticorpos, especialmente IgA, IgG e IgM. Juntamente com as tonsilas palatinas (amígdalas), as tubárias e as linguais formam o chamado Anel Linfático de Waldeyer que é a primeira barreira imunológica do organismo à entrada de agentes antigênicos por via respiratória. Apesar de apresentar um papel de defesa sistêmica, tem seu volume excessivamente aumentado em alguns casos, causando quadros respiratórios obstrutivos.

25 2.3 Métodos de estudo e avaliação do tamanho da adenóide Por se localizar na porção posterior da cavidade nasal, especificamente na nasofaringe, as vegetações adenoideanas apresentam uma observação direta impossibilitada. Sendo assim, torna-se necessária a utilização de mecanismos para auxiliar o diagnóstico desses tecidos (HUNGRIA, 2000). Diante disso, serão descritos os métodos mais usados para a visualização dessa região Rinoscopia posterior A rinoscopia posterior é a forma mais tradicional de observação da nasofaringe. Este método baseia-se na visualização da região através de um pequeno espelho angulado que é introduzido na cavidade bucal sendo direcionado abaixo e atrás da úvula (ALBERNAZ, 1981). Na maioria dos casos, necessita-se de um abaixamento da língua associado ou não com levantamento do véu palatino com instrumento próprio (HUNGRIA, 2000). (FIG.1)

26 FIGURA 1 Visualização da nasofaringe através da rinoscopia posterior Fonte: Hungria, 2000, p.14 e 15 Através da rinoscopia posterior, podem ser observadas as seguintes estruturas: palato mole, coanas, margem posterior do septo nasal, parte dos cornetos nasais e do tecido adenoideano (HILDING, 1964). Contudo, apesar de apresentar, na maioria dos casos, boas possibilidades de diagnóstico, a sua realização é dificultada pelo reflexo nauseoso exagerado ou por contrações musculares linguais intensas, especialmente em crianças (STEELE, 1968; HOLMBERG e LINDER-ARONSON, 1979) Avaliação radiográfica O descobrimento da radiografia foi uma revolução na área médica e odontológica, já que até então, todo o estudo do caso baseava-se no aspecto clínico, o que limitava o diagnóstico profissional. A descoberta da radiografia deu-se quando Röentgen, em 1895, ao estudar o efeito de descargas elétricas em tubos de

27 gás, percebeu um tipo diferente de radiação que era capaz de sensibilizar filmes fotográficos. Por desconhecer tal radiação, denominou-a de raio X Radiografia lateral do cavum A utilização das radiografias para observação da nasofaringe foi primeiramente descrita por Bernfeld (1927) e, posteriormente, por Schuller (1929) (citados por STEELE, 1968) que fizeram avaliações das dimensões faríngeas relacionando os achados com os ossos da base do crânio e com a idade dos indivíduos. Já Khoo e Nalpon (1967) recomendaram a radiografia lateral da face para ajudar a determinar o tamanho, forma e posição de tecidos adenoideanos hipertrofiados. Contudo, foi Johannesson (1968) o primeiro a propor um método de avaliação da adenóide através de uma radiografia lateral do cavum. Para isso, a tomada era realizada durante a inspiração pelo nariz, com o indivíduo em posição ereta e com a boca fechada. O tamanho adenoideano foi avaliado pela distância linear entre uma linha perpendicular ao tubérculo faríngeo (TF) na base do crânio até o ponto de maior convexidade do tecido adenoideano (AD2). (Fig.2)

28 FIGURA 2 Método de medição da adenóide descrito por JOHANNESSON (1968) Fonte: Wormald et al. (1992), p.343 Posteriormente, Fujioka et al. (1979) descreveram outro método de avaliação, através do qual estabeleceram uma proporção entre a espessura do tecido linfóide e o espaço nasofaríngeo, sendo denominada de Razão Adenóide-Nasofaringe. Sua medição baseava-se na distância entre o tubérculo faríngeo (TF) e o ponto de maior convexidade da adenóide (AD2) dividido pela medida linear entre a espinha nasal posterior (ENP) e a sincondrose esfeno-occipital (SEO). (Fig. 3) FIGURA 3 Método de medição da adenóide descrito por FUJIOKA (1979) Fonte: Wormald et al. (1992), p.343

29 Cohen e Konak (1985) relataram um modo diferente de avaliação pela radiografia de cavum, fazendo uma comparação entre a medida da espessura do palato mole (um centímetro abaixo da espinha nasal posterior ou meio centímetro em crianças menores de três anos) e a largura da coluna aérea medida pela distância entre o contorno posterior do palato mole e a curvatura anterior da imagem adenoideana (FIG.4). Essa deve ser considerada: pequena, quando o espaço nasofaríngeo não for mais estreito que a espessura do palato; média, quando esse espaço for mais estreito que o normal, mas maior que a metade da largura do palato e grande, quando a coluna aérea é mais estreita que a metade da espessura do palato. FIGURA 4 Método de medição da adenóide descrito por COHEN & KONAK (1985) Fonte: Wormald et al. (1992), p.343 Paradise et al. (1998) avaliaram a obstrução adenoideana em crianças comparando os sinais clínicos e os achados pela radiografia, considerando esta como padrão-ouro por ser de fácil acesso à população, objetivo e não-invasivo. Concluíram que, devido à grande variedade de fatores que levam à obstrução respiratória, os casos com indicação cirúrgica da adenóide pelo exame clínico devem ser sempre confirmados com o exame radiográfico.

30 Apaydin et al. (2003) compararam a capacidade diagnóstica da radiografia de cavum com boca fechada e aberta em 53 crianças que possuíam sintomatologia de obstrução respiratória compatível com hipertrofia adenoideana. Usando o método descrito por Cohen e Konak (1985), concluíram que a tomada feita com a boca fechada teve uma maior correlação com a história clínica, sendo, por isso, a mais indicada. Araújo-Neto et al. (2004) revisaram os principais métodos e parâmetros de normalidade do estudo radiográfico da nasofaringe pela radiografia de cavum. Consideraram que esse método apresenta limitações por ser uma técnica bidimensional e estática de uma região anatômica dinâmica e complexa. Além disso, destacaram que a falta de padronização desse tipo de tomada radiográfica, em que a posição da cabeça do paciente é variável, já que não é usado um posicionador, favorece a variabilidade nos resultados Telerradiografia em norma lateral da face (TLF) Na área ortodôntica, os primeiros estudos realizados usando esse método ocorreram após o desenvolvimento do cefalostato e a padronização da TLF (BROADBENT, 1931). Com o desenvolvimento desse dispositivo em que a cabeça do indivíduo é estabilizada em uma posição determinada (FIG.5), aumentou-se a reprodutibilidade das tomadas radiográficas de perfil da face, possibilitando o uso das mesmas no estudo do crescimento crânio-facial e na avaliação cefalométrica dos pacientes.

31 FIGURA 5 Fotografia do cefalostato que padroniza a posição da cabeça na tomada radiográfica Fonte: Broadbent, 1931 p.58 A utilização dessas tomadas radiográficas na avaliação da nasofaringe foi inicialmente descrita por Todd (1936) e posteriormente por Subtelny (1954). Este último publicou um trabalho intitulado O significado do tecido adenoideano em Ortodontia em que relatou: localização e configuração da adenóide; crescimento da adenóide e tecidos adjacentes; mudanças após adenoidectomia e implicações ortodônticas do seu crescimento e remoção. Para isso, analisou 20 indivíduos com uma série de TLF padronizadas em norma lateral, concluindo que as hipertrofias desse tecido linfóide estão diretamente relacionadas a uma alteração nas funções musculares lingual, labial e jugal. Como consequência, o crescimento dos arcos dentários acontece de forma anormal, desenvolvendo as más oclusões.

32 No mesmo ano, estudando os pacientes portadores de fissuras palatinas avaliados através de TLF, Ricketts (1954) postulou que o tamanho real da adenóide tem menor importância que o espaço que ela ocupa. Em outro estudo, Ricketts (1968) relatou que, com um aumento dos tecidos adenoideanos, o palato mole tende a posicionar-se de forma verticalizada pressionando a língua para baixo e anteriormente; a musculatura jugal e labial apresentam-se alteradas, devido à respiração pela cavidade bucal, o que potencializa o desenvolvimento das más oclusões. Devido às características faciais, esqueletais e oclusais serem frequentemente semelhantes entre os indivíduos que apresentam RB, o autor denominou essa condição de Síndrome da Obstrução Respiratória. Handelman e Osborne (1976) descreveram um estudo longitudinal amplo, em que o crescimento e o desenvolvimento da nasofaringe e do tecido adenoideano de 12 indivíduos foram avaliados anualmente, dos nove meses até 18 anos de idade, por meio de radiografias cefalométricas. Para isso, utilizaram várias medidas cefalométricas angulares e lineares, além de propor a avaliação da área da nasofaringe ocupada pela adenóide a partir de um trapézio formado pelas seguintes linhas: PL linha que passa sobre plano palatino formado pelos pontos ENP e ENA (espinha nasal anterior); PML linha perpendicular a PL que se inicia em ENP; AAL linha perpendicular a PL que passa sobre AA (ponto mais anterior do atlas) e SpL linha tangente ao contorno inferior do esfenóide. Definiu-se a área ocupada pela adenóide como Ad área e o espaço livre nasofaringeano como AIRWAY (FIG.6).

33 FIGURA 6 Método de medição da adenóide descrito por Handelman e Osborne (1976) Fonte: Handelman e Osborne (1976) modificado, P.246 Posteriormente, Shulhof (1978), utilizando o método estabelecido por Handelman e Osborne (1976) (FIG.6), analisou traçados cefalométricos de 50 indivíduos, descrevendo valores normativos para essa medida para o gênero masculino e feminino, na idade de seis e 16 anos (TAB.2). Considerou que esses dados possibilitam ao clínico determinar se o paciente apresenta ou não uma obstrução nasofaríngea pela adenóide. TABELA 2 Valores referenciais para medida AIRWAY apresentados por Schulhof (1978) AIRWAY Masculino Feminino 6 anos 16 anos 6 anos 16 anos Média 50,55 63,96 50,99 62,68 Desvio-padrão 15,85 12,86 13,49 16,09 Fonte: Schulhof (1978), p.446. Já Holmberg e Linder-Aronson (1979) descreveram um método de avaliação adenoideana pela TLF, correlacionando os achados com os exames clínicos da nasofaringe e pela medição do fluxo de ar nasal medido. A amostra utilizada,

34 composta por 162 crianças de 6 a 12 anos, foi submetida ao exame da nasofaringe através da rinoscopia posterior utilizando a seguinte escala: 0 sem adenóide, 1 pequena, 2 moderada e 3 grande. Pelo exame radiográfico procedeu-se inicialmente uma avaliação subjetiva usando-se o seguinte índice: 1 - sem adenóide, 2 pequena, 3 moderada, 4 - grande e 5 muito grande. (FIG.7) A seguir foi adotada uma medida objetiva em que a adenóide, medida através de paquímetro, tinha sua área calculada utilizando-se um planímetro. Os indivíduos foram ainda submetidos a avaliação do fluxo nasal pelo método descrito por Linder-Aronson (1970). Como resultado, foi observada uma correlação significativa (r=0,71) do tamanho adenoideano entre a avaliação subjetiva pela radiografia e o exame clínico (rinoscopia posterior); baixa correlação entre o tamanho da adenóide pela radiografia e o fluxo de ar nasal. Diante dos achados descritos, os autores concluíram que as radiografias cefalométricas, através do método subjetivo, fornecem uma capacidade satisfatória de avaliação da nasofaringe. FIGURA 7 Método de medição da adenóide descrito por HOLMBERG & LINDER-ARONSON (1979) Fonte: Holmgerg e Linder-Aronson (1979), p.481

35 Poole, Engel e Chaconas (1980) avaliaram as medidas cefalométricas descritas por Linder-Aronson (1973) e Handelman e Osborne (1976) em 30 indivíduos, sendo 22 considerados como portadores de obstrução nasofaríngea e oito como respiradores nasais a partir de exame clínico otorrinolaringológico e/ou ortodôntico. Destacaram que das oito medidas avaliadas, quatro apresentaram diferenças significantes entre os dois grupos estudados. Diante desses resultados, propuseram um método de se determinar o grau de obstrução adenoideana a partir dos dados normativos descritos por Schuhof (1978). Para tal, deve-se avaliar o número de medidas do indivíduo que apresentam valores menores que um desviopadrão e classificá-lo como: 1 sem problema adenoideano; 2 - problema adenoideano possível; 3 - problema adenoideano provável e 4 - problema adenoideano definido. Ao propor um método de avaliação cefalométrica, McNamara (1984) descreveu uma medida para se avaliar o espaço nasofaríngeo dos pacientes, através da menor distância entre o contorno posterior do palato mole e a convexidade anterior das vegetações adenoideanas (FIG.8). Considerou que indivíduos que têm esta medida com valores iguais ou menores a 5mm apresentam um quadro respiratório obstrutivo, além de destacar como valores de normalidade para dentadura mista (12mm) e para a permanente (17,4mm).

36 FIGURA 8 Método de medição da adenóide descrito por McNAMARA (1984) Fonte: VIG et al. (1991), p.356 Solow, Siersbaek-Nielsen e Greve (1984), buscando correlacionar as características crânio-faciais com obstruções respiratórias, avaliaram 24 indivíduos através de TLF e rinomanometria. A avaliação radiográfica foi realizada por diversas medidas cefalométricas, destacando-se a distância entre a espinha nasal posterior e o ponto de maior convexidade da imagem adenoideana que objetiva analisar o nível de obstrução nasofaríngeo. Como resultado, encontraram que a medição radiográfica apresentou maior correlação com as características crânio-faciais em comparação com a rinomanometria. Buscando avaliar o grau de sensibilidade e de especificidade de dois métodos de avaliação de obstruções respiratórias, Vig et al. (1991) compararam os dados encontrados na avaliação nasofaríngea pela TLF através das medidas descritas por McNamara (1984) e Shulhof (1978) com os achados de resistência nasal através de rinomanometria posterior (exame que mede a pressão do fluxo de ar na cavidade nasal). Como resultados observaram que a medida proposta por McNamara (1984) apresentou uma sensibilidade (31,8%) e especificidade de (83,3%), enquanto que para o método de Shulhof (1978) foram encontrados os valores de 18,2% e 66,6%,

37 respectivamente. Concluíram que ambas as medidas apresentam valores muito baixos para serem utilizados como meio de diagnóstico de obstruções nasais. Em uma segunda parte do estudo, avaliaram a capacidade diagnóstica da rinomanometria posterior quando comparada ao exame SNORT - Medição simultânea da respiração bucal e nasal (considerado pelos autores como padrãoouro). Encontraram uma sensibilidade e especificidade média de 64,7% e 60,0%, respectivamente, sendo consideradas baixas para avaliação das obstruções respiratórias. Concluíram, assim, que ambos os métodos são insatisfatórios no diagnóstico da resistência respiratória. Kemaloglu et al. (1999) avaliaram comparativamente os achados do exame clínico otorrinolaringológico com os dados obtidos através de radiografias cefalométricas de 150 indivíduos. A avaliação clínica baseava inicialmente nos relatos dos responsáveis quanto a presença de: ronco, corrimento nasal, apnéia do sono e respiração bucal. Posteriormente, adotou-se o índice CNOS (pontuação de obstrução nasal clínica) que classificava a adenóide como: 0 sem massa adenoideana, 1 leve ou duvidosa massa adenoideana, 2 massa adenoideana moderada e 3 massa adenoideana acentuada. Já as medições cefalométricas foram realizadas através de três diferentes medidas de proporção Adenóide- Nasofaringe (ANR Sy; ANR - U2; ANR Ba) (FIG.9). Como resultado, encontraram uma correlação significativa (r = 0,68, 0,67 e 0,54, respectivamente) entre as medidas de ANR e os achados clínicos determinados pela escala CNOS.

38 FIGURA 9 Proporções Adenóide Nasofaringe (ANR s) descritas por KEMALOGLU et al. (1999) ANR-Sy = U1-Sy / ENP-Sy ANR-U2 = U2-U2 / ENP-U2 ANR-Ba = U3-Ba / ENP-Ba Fonte: Kemaloglu et al. (1999) modificado, p.68 Através de TLF s, Imamura et al. (2002) compararam o tamanho do tecido adenoideano e da nasofaringe em indivíduos com e sem fissuras lábio-palatinas. Para isso, utilizaram várias medidas cefalométricas lineares, o percentual de ocupação do espaço livre respiratório pela adenóide, descrito por Handelman e Osborne (1976) e medidas de proporção ANR (ANR-U2 e ANR-Ba) propostas por Kemaloglu et al. (1999). Os autores observaram que indivíduos fissurados apresentam na infância tecidos adenoideanos maiores que os não portadores, existindo, contudo, uma tendência de se igualarem na idade adulta. Recentemente, Ravanmehr et al. (2005) compararam indivíduos com e sem respiração bucal através de medidas cefalométricas para a adenóide e nasofaringe propostas por Handelman e Osborne (1976) e McNamara (1984). A amostra foi dividida em grupos (com RB/sem RB) com 46 indivíduos em cada, sendo a idade média de 11,26 anos. Contudo, não foram mencionados no trabalho os critérios

39 utilizados para a classificação do padrão respiratório dos participantes. Como resultado, os autores encontraram diferenças estatisiticamente significantes entre os grupos em praticamente todas as medidas avaliadas no estudo Avaliação da nasofaringe por fibronasoendoscopia De acordo com Lancer (1986), o desenvolvimento do exame endoscópico no início dos anos 80 revolucionou as possibilidades de estudo do trato digestivo e respiratório. A possibilidade de visão direta e dinâmica das estruturas desses sistemas, através de um monitor de vídeo, associada à facilidade de gravar as imagens, propicia uma capacidade diagnóstica, até então, inexistente. Diante dessa nova perspectiva, Wang et al. (1992) realizaram um estudo com 180 crianças, de 26 dias a 14 anos de idade, com queixa de obstrução nasal com sinais clínicos compatíveis com hiperplasia adenoideana. Para isso, os indivíduos foram submetidos a vários exames, dentre eles, o radiográfico padrão para nasofaringe (radiografia de cavum) e por fibronasolaringoscopia (FN). Através desse mecanismo endoscópico, mediu-se a distância entre a coana e as vegetações adenoideanas, sendo classificadas como: pequena espaço > 1,0 cm; média 0,5 a 1,0 cm e grande - <0,5 cm. Além disso, relacionaram o tamanho do tecido linfóide com óstio da tuba auditiva, classificando este último como: aberto sem contato com a adenóide; estreito abertura reduzida pela adenóide e bloqueado espaço fechado pela adenóide. Como resultado, observaram que o tamanho adenoideano na FN correlacionou-se de forma estatisticamente significante com as queixas

40 clínicas. Comparativamente aos achados radiográficos, a FN encontrou dados bastante semelhantes, principalmente nos casos de hipertrofias significativas (concordância de 88%). Concluíram que, apesar de apresentar dificuldades técnicas, principalmente em crianças pequenas pelo desconforto, a FN é um método bastante confiável por estudar o indivíduo de forma dinâmica, diferentemente do radiográfico que é estático e susceptível a erro por um simples movimento de cabeça do paciente. Em outro relato, Wang et al. (1995) estudaram 375 crianças com obstrução nasal crônica através da FN, com intuito de avaliar a anatomia da cavidade nasal e nasofaringe desses indivíduos, buscando encontrar os fatores etiológicos da disfunção. Encontraram uma alta correlação entre o tamanho adenoideano e a intensidade dos quadros obstrutivos, considerando ainda que, quando a hiperplasia é diagnosticada e a adenoidectomia é realizada, o alívio na obstrução nasal é eficaz. Posteriormente, Monteiro, Pilon & Dall Oglio (2000) avaliaram comparativamente 100 crianças, com idade entre dois e 10 anos, com suspeita de obstrução adenoideana através de radiografia de cavum e FN. Pelo exame radiográfico foi analisada a medida descrita por Cohen e Konak (1985) e pela endoscopia foi utilizado um método em que se traçava uma linha imaginária vertical a partir do ponto médio do rebordo superior da coana até o ponto médio do palato mole, dividindo-se a hemi-cavidade nasal em duas metades, verticalmente. Linhas perpendiculares a esta determinam porcentagens de ocupação do espaço respiratório posterior da nasofaringe pela adenóide, sendo avaliada em relação ao tórus tubário e o palato mole. Como resultados encontraram maior variabilidade nos dados obtidos pelas radiografias, contudo, apresentando grande concordância (86%) nos casos em que o tecido adenoideano apresenta-se aumentado. Como

41 justificativa, consideram que a utilização de diferentes aparelhos de raio X, com diferentes padronizações podem ter interferido nos resultados. Já Souza, Hennemann & Anselmo-Lima (2000), com o objetivo de demonstrar a importância da combinação do exame radiológico e endoscópico, visando a reduzir o número de resultados falso-negativos no diagnóstico da nasofaringe, analisaram 45 crianças (4 a 12 anos) com queixa de obstrução respiratória. A análise radiográfica foi realizada pelo método de Cohen & Konak (1985) através da radiografia de cavum, contudo, sem mencionar se com a boca fechada ou aberta. O parâmetro de avaliação utilizado na FN foi a distância entre o vômer e o tecido adenoideano. Concluíram que a endoscopia é fundamental para um correto diagnóstico e que a radiografia deve ser solicitada nos casos de crianças pouco cooperativas. Wormald et al. (2002) buscaram comparar diversas medidas de avaliação radiográfica da nasofaringe descritas na literatura com os achados da FN e a sintomatologia em 48 crianças respiradoras bucais. Como resultados, encontraram alta correlação entre os relatos clínicos e o tamanho da adenóide. Por outro lado, os dados radiográficos apresentaram sensibilidade e especificidade variada, sendo que o método avaliativo de Cohen & Konak (1985) apresentou maior correlação com os achados pela FN. Assim, os autores concluíram que a observação clínica e o exame endoscópico devem ser usados como primeira escolha no estudo nasofaríngeo. Recentemente, Ianni-Filho et al. (2005) destacaram a direta correlação entre o padrão respiratório e o crescimento facial dos indivíduos, considerando a fundamental importância do profissional da Ortodontia no diagnóstico de possíveis quadros obstrutivos que podem induzir uma má oclusão. Frente ao interesse da especialidade no tema, os autores buscaram avaliar as reais possibilidades da TLF

42 no diagnóstico adenoideano em comparação à FN. Para isso, estudaram 30 pacientes ortodônticos de 7 à 12 anos, respiradores bucais com diferentes tipos de obstrução. A tomada radiográfica e o exame endoscópico foram realizados com o menor intervalo de tempo possível, visando evitar possíveis alterações. A quantificação da obstrução pela adenóide na radiografia foi feita a partir da de uma modificação à medida descrita por McNamara (1984), sendo utilizada a seguinte escala: maior que 6mm obstrução não significativa; 4,1 / 6mm obstrução moderada; 2,1 / 4mm grande obstrução e 0 / 2mm obstrução total. Já pela endoscopia, a classificação avaliou a sua relação com a coana em: 1 adenóide normal ou pequena, 2 - hiperplasia moderada, 3 hiperplasia grande e 4 adenóide obstrutiva. Como resultado, foi observada uma boa concordância entre os métodos, segundo o índice Kappa (k=0,67). Desse modo, os autores concluíram que a radiografia cefalométrica é um método confiável para avaliação adenoideana pelos ortodontistas. Lourenço et al. (2005) analisaram 20 crianças (3 aos 10 anos) com queixa de respiração bucal sendo submetidas a radiografia de cavum e FN. Os métodos de medida utilizados foram o de Cohen & Konak (1985) para o exame radiográfico, enquanto pela endoscopia avaliou-se o tamanho que a adenóide ocupava na coana, sendo considerada obstrução média - de 50 a 75% e grande superior a 75%. Observaram que os achados radiográficos tendem a subestimar o tamanho adenoideano, quando comparados a FN. Consideraram, contudo, que a falta de padronização da técnica radiográfica pode ser uma fonte de erro. À luz do que foi mencionado, o presente estudo propõe-se a avaliar comparativamente o grau de associação do diagnóstico das obstruções adenoideanas realizado através da avaliação cefalométrica por telerradiografias em

43 norma lateral da face e o estudo anatômico-visual através de imagem pela fibronasoendoscopia.

44 3 - OBJETIVOS 3.1 Objetivo geral Avaliar comparativamente o grau de associação do diagnóstico das obstruções adenoideanas entre a avaliação cefalométrica realizada em TLF e o estudo anatômico visual através de imagem pela FN. 3.2 Objetivos específicos - Determinar o grau de acuidade do exame radiográfico pela TLF no diagnóstico do nível de obstrução nasofaríngea pela adenóide. - Demonstrar a capacidade diagnóstica de diferentes medidas descritas para avaliação adenoideana na TLF, comparando-as entre si. ortodôntico. - Determinar quais as reais possibilidades desse exame no diagnóstico

45 4 HIPÓTESES 4.1 Hipótese Nula: H0 A telerradiografia em norma lateral da face não apresenta uma capacidade satisfatória em diagnosticar obstruções da nasofaringe pela adenóide. 4.2 Hipótese de Pesquisa: H1 A telerradiografia em norma lateral da face apresenta uma capacidade satisfatória em diagnosticar obstruções da nasofaringe pela adenóide.

46 5 MATERIAIS E MÉTODOS 5.1 Amostra O estudo foi realizado a partir de informações coletadas de pacientes do Projeto Respirador Oral 1 (ProRO) do Hospital das Clínicas (HC) da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Do universo de indivíduos avaliados, foram selecionadas 90 crianças, na faixa etária de três a 13 anos de idade, baseado nos critérios de inclusão e exclusão do presente estudo (QUADRO 1). Todos eles apresentavam queixa de RB, sendo, por isso, avaliados por uma equipe interdisciplinar, composta por otorrinolaringologistas, alergologistas, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e ortodontistas buscando estabelecer um diagnóstico minucioso e integrado de suas necessidades de tratamento nas diversas áreas. Esse trabalho foi submetido à aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG COEP, tendo em vista que a sua realização ocorreu nas dependências dessa instituição. Foi aprovado pelo parecer ETIC 291/03, em 18 de fevereiro de 2004, sob o titulo Estudo das alterações otorrinolaringológicas, fonoaudiológicas, alergológicas, ortodônticas e posturais do respirador oral. Posteriormente, foi também analisado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da PUC-MG, entidade na qual o pesquisador está relacionado, sendo aprovado com o título Estudo comparativo da telerradiografia e da nasofibroscopia na avaliação dos níveis de obstrução 1 Na área médica, utiliza-se a nomenclatura oral, enquanto na odontológica, por convenção, o termo utilizado é bucal. Segundo o Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde (REY, 2003), eles são considerados sinônimos.

47 adenoideana em pacientes respiradores bucais, com o parecer CAAE , em 20 de junho de (ANEXO A) QUADRO 1 Critérios de Inclusão e Exclusão adotados no estudo I Critérios de Inclusão Para serem incluídos neste estudo, todos os pacientes deverão: a) ter a idade entre 3 e 13 anos b) estar vinculados formalmente ao ProRO do HC da UFMG; c) apresentar queixa de respiração bucal, independentemente de sua causa; d) ter o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado pelo responsável (APÊNDICE A); e) possuir o exame fibronasoendoscopia gravado em fita cassete (VHS); f) possuir uma telerradiografia em norma lateral da face com intervalo não superior a uma semana após a realização do exame endoscópico II Critérios de Exclusão Os pacientes que apresentarem as seguintes características ou situações ao exame inicial serão excluídos da amostra deste estudo: a) ter idade inferior a três ou superior a 13 anos; b) serem portadores de alterações de ordem neurológica ou emocional que impossibilitem a realização ou prejudiquem a qualidade dos exames; c) Estar em um quadro agudo que interfira no resultado dos exames (febre, corrimento nasal excessivo, bronquite, otite, etc.); d) ter a telerradiografia possuindo distorções ou impossibilidade de definição dos pontos de referência; e) não se disponha a participar deste estudo.

48 5.2 Métodos de Registro A telerradiografia em norma lateral da face foi obtida utilizando-se um aparelho de Raio-X, da marca Siemens (Orthophos CD), com fatores de exposição regulados para 77 kvp e 14 ma e o tempo de exposição variando entre 0.32 a 0.64 segundos. O filme radiográfico foi de tamanho 18 cm X 24 cm, marca Kodak, montado em um chassi provido de Ecran Lanex. Todos os exames foram realizados no mesmo aparelho, visando-se reduzir possíveis variações que pudessem influenciar nos resultados da pesquisa. A revelação foi realizada através de uma processadora DENT-X 900, Corporation e os produtos químicos utilizados foram os da Kodak com 6 minutos no processamento. Com o objetivo de se evitar o reconhecimento pelo examinador, a identificação dos pacientes nas tomadas radiográficas foi vedada por uma pessoa não participante da coleta dos dados do trabalho. Para isso, utilizou-se uma fita adesiva de cor preta, com uma numeração correspondente para cada indivíduo. Para a realização dos traçados cefalométricos, que foram feitos em uma sala escura para facilitar a visualização das estruturas, foram utilizados: Negatoscópio; Folha de acetato tipo Ultraflan transparente, de tamanho 17,5cm x 17,5cm; Lapiseira 0.3 pentel, borracha, régua, esquadro, compasso, transferidor e fita adesiva; Paquímetro digital marca Fowler-NSK com precisão de 0,01mm para as medições.

49 Já a fibronasoendoscopia foi realizada utilizando-se nasolaringoscópio flexível, 3.2mm, marca Machida ENT-30PIII associado ao endocoupler Machida com o objetivo de se avaliar todas as estruturas da cavidade do nariz, nasofaringe, orofaringe, hipofaringe e laringe. Previamente ao exame, era aplicado na cavidade nasal dos pacientes um anestésico tópico local para redução do desconforto. Todos os exames foram gravados em fitas de vídeo (VHS) e, posteriormente, copiados para o sistema digital através do software Windows Movie Maker (Microsoft), tendo o cuidado de se manter a qualidade das imagens. Com o objetivo de se excluir partes desnecessárias para o presente estudo, assim como detalhes que facilitariam a identificação do indivíduo, o vídeo foi editado em pequenos clips, identificados por números, em que somente a filmagem da nasofaringe foi mantida. Desta forma, ao analisar as imagens, os examinadores não tinham a possibilidade de reconhecimento dos pacientes. 5.3 Métodos de Medida As medições do tamanho adenoideano através do exame endoscópico foram realizadas por dois otorrinolaringologistas experientes, separadamente, utilizando-se como parâmetro a relação entre o tecido linfóide e o tórus da tuba auditiva (MONTEIRO, PILON e DALL OGLIO, 2000). Em um primeiro momento, a adenóide foi classificada como: 1 - Pequena (menor ou igual a 50% do espaço nasofaríngeo); 2 - Moderada (entre 50 e 75%) e 3 Grande (maior ou igual a 75%). Posteriormente,

50 ela foi re-classificada utilizando-se o critério de avaliação de severidade clínica, sendo considerada: 1- Não obstrutiva (menor que 75%) e 2 Obstrutiva (maior ou igual 75% de obstrução). Por se tratar do método de escolha para diagnóstico das obstruções nasofaríngeas, a fibronasoendoscopia será considerada no presente estudo como o padrão-ouro. 1- Pequena 2 - Moderada 3 - Grande FIGURA 10 Classificação da adenóide pela fibronasoendoscopia Fonte: dados de pesquisa Para se realizar a avaliação pela radiografia, a interpretação das medidas estabelecidas por Handelman e Osborne (1976), Holmberg e Linder-Aronson (1979), McNamara (1984), Cohen & Konak (1985) e Kemaloglu et al. (1999) foi adequada para a mesma escala, para que a análise dos dados fosse realizada de maneira compatível ao exame endoscópico. A precisão adotada nas medições foi de 0,5mm. A seguir serão descritas as seis medidas radiográficas utilizadas e a forma como elas foram classificadas. 2 2 Com o objetivo de facilitar a leitura e a compreensão da metodologia, serão apresentadas novamente as figuras presentes na revisão de literatura e que foram utilizadas no presente estudo.