Key words: Facial Nerve; Temporomandibular Joint; Models, Anatomic.

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1 Artigo de Revisão Acessos cirúrgicos a articulação temporomandibular: revisão de literatura Surgical approaches to the temporomandibular joint: review Éllen Cristina Gaetti Jardim 1 Leonardo Perez Faverani 2 Gabriel Ramalho Ferreira 2 Cassiano Costa Silva Pereira 3 Walter Cristiano Gealh 4 Elio Hitoshi Shinohara 5 Resumo A escolha do acesso cirúrgico para as afecções que atingem a região pré-auricular tem sido motivo de bastante discussão na literatura. Acessos pré-auriculares vêm sendo usados com a observância de alta taxa de sucesso e, durante a história da cirurgia, diversas modificações nesta abordagem foram realizadas com o objetivo de redução das sequelas irreversíveis, sobretudo em fraturas condilares como paralisias e cicatrizes faciais. As opiniões vão desde a indicação do tratamento cirúrgico a todas as fraturas, até a convicção de que nenhuma fratura desse segmento ósseo deva ser abordada cirurgicamente. Portanto, o presente estudo reveste-se de relevância, uma vez que propõe alertar os cirurgiões quanto aos cuidados diante das estruturas anatômicas envolvidas nestes acessos cirúrgicos além de descrever, buscando uma comparação entre eles, as vantagens dos mesmos por meio de uma revisão de literatura que abrangerá desde os extensos acessos de Bellinger (1940) e Al- Kayat (1979) que promovem uma ampla visualização do campo operatório até acessos modificados e cada vez menores como o Endaural (2001) que não só possibilita um campo satisfatório como manutenção da estética do paciente, sem qualquer sinal de cicatriz. Descritores: Nervo Facial; Articulação Temporomandibular; Modelos Anatômicos. Abstract The choice of surgical approach to diseases that affect the pre-auricular region has been subject of much discussion in the literature. Access pre-hearing, have been used with high compliance rate of success, and during the history of surgery, several modifications were made in this approach with the goal of reducing the irreversible consequences especially regarding common in condylar fractures as paralysis and facial scars. The views range from the indication of surgical treatment for all fractures, until the conviction that no fracture of the bone segment should be surgically treated. Therefore, this study is of relevance, since offers surgeons warn about the care on the anatomical structures involved in these surgical approaches and describe, seeking a comparison between them, the advantages of them by means of a literature review covering from the extensive bouts of Bellinger (1940) and Al-Kayat (1979) that provide a broad view of the surgical field to access modified and increasingly smaller as the endaural (2001) which not only allows a satisfactory field of aesthetics as maintenance the patient without any signs of scarring. Key words: Facial Nerve; Temporomandibular Joint; Models, Anatomic. INTRODUÇÃO A busca pelo melhor acesso cirúrgico para o tratamento de fraturas do processo condilar da mandíbula, do arco zigomático e das afecções da articulação temporomandibular (ATM) ainda é sinônimo de controvérsias, particularmente, em relação a fraturas condilares. As opiniões vão desde a indicação do tratamento cirúrgico a todas as fraturas com deslocamento, até a convicção de que nenhuma fratura desse segmento ósseo deve ser abordada cirurgicamente 1. Quando optamos pela cirurgia como terapêutica, dentre os diversos aspectos a serem considerados, estão principalmente as possíveis sequelas estéticofuncionais pós-operatórias principalmente quando observamos a abundante vascularização e inervação da 1) Mestre em Estomatologia. Mestranda em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. 2) Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Mestrando em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. 3) Mestre e Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Doutorando em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. 4) Mestre e Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Cirurgião Bucomaxilofacial. 5) Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Professor Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Pós Graduação da UNESP - Araçatuba e Cirurgião do Hospital Albert Einstein. Instituição: Universidade Estadual Paulista - Faculdade de Odontologia de Araçatuba. Araçatuba / SP Brasil. Correspondência: Ellen Cristina Gaetti Jardim - Rua América do Norte, Bairro Jussara - Araçatuba / SP Brasil CEP: Telefone: (+55 18) e-jardim@bol.com.br. Recebido em 20/12/2010; aceito para publicação em 20/02/2011; publicado online em 20/03/2011. Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há. 46 Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 1, p , janeiro / fevereiro / março 2011

2 região supracitada em que artéria carótida externa penetra na glândula parótida e emite seus dois ramos terminais, a artéria maxilar e temporal superficial 2-5. O nervo facial também percorre um trajeto no interior da glândula parótida, cruzando medialmente à artéria carótida externa e à veia retromandibular, dividindo-se nos ramos temporofacial e cervicofacial, originando ainda no interior da glândula parótida os ramos terminais do nervo facial, o temporal, o zigomático, o bucal, o marginal da mandíbula e o cervical 5-7. Diversas abordagens são descritas na literatura com o intuito de tratar as afecções desta região. Desde o advento do acesso pré-auricular, este vem sendo utilizado com alta previsibilidade de sucesso e, durante a história da cirurgia, inúmeras modificações nesta abordagem foram realizadas com o objetivo de redução das sequelas irreversíveis tais como paralisia facial, necroses teciduais bem como formação de cicatrizes nada estéticas. Portanto, justifica-se o presente estudo por alertar os profissionais desta área quanto aos cuidados diante das estruturas anatômicas nobres envolvidas nestes acessos cirúrgicos. REVISÃO DA LITERATURA Aspectos Anatômicos O tratamento para esse tipo de fratura sempre foi um desafio para o cirurgião. Isso porque o acesso cirúrgico ao côndilo é dificultado pela presença de estruturas nobres. Entre as estruturas intimamente relacionadas aos acessos pré-auriculares, destacam-se a artéria temporal superficial, artéria transversa da face, nervo auriculotemporal e o nervo facial 7. A artéria temporal superficial, um dos ramos da artéria carótida externa, inicia-se posteriormente ao colo do côndilo mandibular e após emergir da glândula parótida, ascende cruzando lateralmente à raiz posterior do arco zigomático em direção à superfície da fossa temporal, dentro do tecido subcutâneo denso, profundo à pele, porém lateralmente à fáscia temporoparietal 8,9. Em relação ao nervo auriculotemporal, um ramo sensitivo da divisão mandibular do nervo trigêmio, o mesmo prossegue posteriormente ao colo da cabeça da mandíbula ao nível da cápsula articular. Ascende dentro do tecido subcutâneo denso em nível da raiz do arco zigomático, posteriormente à artéria temporal superficial para inervar a pele da região temporal, parotídea, parte da orelha e meato acústico externo 7,9. O nervo facial (VII par craniano), após advir do forame estilomastóideo, emite fibras eferentes para inervar os músculos da expressão facial, o ventre occipital do músculo occipitofrontal, músculo estilo-hióideo e o ventre posterior do músculo digástrico. Ainda emite fibras eferentes viscerais parassimpáticas para as glândulas lacrimais, submandibulares e sublinguais Quanto à distribuição periférica extraparotídea do nervo facial, duas divisões primárias são citadas, uma temporofacial e uma cervicofacial, em que são emersos os ramos temporal, zigomático, bucal, marginal da mandíbula e cervical 12. As divisões principais do nervo facial, a cranial e caudal são originadas no interior da glândula parótida. Porém, podem ocorrer variações como a trifurcação, quadrifurcação e em casos raros, a presença de um padrão plexiforme. A divisão temporal possui entre 5 a 7 ramos, com anastomoses entre si; emite um ramo para a região frontal, dois para a região orbital, três para a região zigomática e dois para a região bucal 13. Outro estudo anatômico, também consistente com a variedade da ramificação do ramo temporal em nível do arco zigomático, encontrou quatro ramos temporais em 13,33% e, ocasionalmente um ou mais finos ramos deste nervo cruzam transversalmente a porção superior da região temporal para inervar o músculo frontal 14. Porém, foram descritos dois ramos zigomáticos, sendo o cranial o mais delgado, cruzando superficialmente o terço superior do músculo zigomático maior, enquanto que o mais espesso, o ramo zigomático inferior, cruza profundamente o terço inferior do músculo zigomático maior e, a seguir se subdivide para inervar os músculos zigomático maior, levantador do lábio superior, bucinador e levantador do ângulo da boca 15. Os ramos temporais do nervo facial possuem importante relação com os acessos cirúrgicos pré-auriculares, uma vez tendo ocorrido sua lesão e consequente paresia (paralisia parcial com relaxamento muscular) ou paralisia podem acarretar incompetência da musculatura da região frontal 8,16,17. Quanto a estratificação anatômica da região temporal, as camadas obedecem sucessiva e medialmente a seguinte ordem: a pele, o tecido subcutâneo denso, a fáscia temporoparietal (uma extensão lateral da gálea aponeurótica), tecido subaponeurótico frouxo, a fáscia temporal e o músculo temporal. A fáscia do músculo temporal é descrita como uma lâmina única e espessa, inserida em toda extensão da linha temporal superior, revestindo o músculo temporal. Na sua porção caudal, ela se divide em duas lâminas, cranialmente a aproximadamente 2 cm do arco zigomático. Caudalmente, estas lâminas revestem as margens lateral e medial do periósteo do arco zigomático. Neste nível, não apenas o periósteo se mescla firmemente com a lâmina lateral da fáscia temporal, mas também com as fáscias temporoparietal e parotideomassetérica 9-11,17. Foi estudada a distância entre o meato acústico ósseo e diferentes pontos do nervo facial em 56 faces humanas, concluindo que a distância entre o ponto mais anterior do meato acústico e o ramo mais póstero-superior do nervo facial é em média 2 +/- 0,5 cm e varia de 0,8 a 3,5 cm. E a distância entre a porção mais caudal do meato acústico e a bifurcação do nervo facial varia entre 1,5 e 2,8 cm e, em média 2,3 +/- 0,28 cm. Baseados neste estudo quantitativo, os autores sugeriram que estes resultados devem ser considerados diante de qualquer variação da técnica pré-auricular, para preservar a função dos músculos frontal e orbicular do olho 8. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 1, p , janeiro / fevereiro / março

3 Com o intuito de aprimorar as abordagens para procedimentos cirúrgicos, principalmente para os acessos à ATM, arco zigomático e glândula parótida, um estudo morfométrico dos ramos terminais da artéria carótida externa e do nervo facial, em relação ao côndilo mandibular, foi realizado, por meio da dissecção, ao microscópio cirúrgico, 30 hemi-cabeças humanas para a observação das distâncias do pólo superior do côndilo mandibular à bifurcação da artéria carótida externa (em média 22,1 mm), ao ramo temporal do nervo facial (7,82 mm) e ao ramo zigomático do nervo facial (13,48 mm). Portanto, diante destes resultados, os cirurgiões se beneficiam pela sistematização das estruturas anatômicas dessa região, com finalidade cirúrgica 18. Aspectos Cirúrgicos: A) Acesso pré-auricular de RISDON 19. Inicialmente, com o intuito de tratar as anquiloses da articulação temporomandibular, o primeiro acesso pré-auricular foi descrito, com uma incisão partindo da região anterior ao meato externo do ouvido estendendo até a borda inferior da mandíbula. O autor declara que obtém excelentes resultados com a utilização deste tipo de abordagem, apresentando baixo risco cirúrgico. Figura 1. Acesso pré-auricular (BELLINGER 20 ). B) Acesso pré-auricular de BELLINGER 20. A incisão começa anteriormente ao lóbulo da orelha e continua superiormente até a região acima do arco zigomático, curvando-se anteriormente ao hélice da orelha (Figura 1). O estudo afirma que com esse acesso, tomando-se cuidado com a dissecção, estruturas importantes como os ramos do nervo facial e a artéria e veia temporal superficial, permanecerão preservadas. C) Acesso pré-auricular de ROWE 21. Refere-se as indicações cirúrgicas para as afecções da articulação temporomandibular. A via de acesso cirúrgico é a pré-auricular, com uma incisão de 3 cm partindo da região de fossa temporal inclinada em 45º no arco zigomático, alcançando o limite posterior na margem livre do hélix, continuando inferiormente até o limite posterior do hélix e borda superior do trágus (Figura 2). A exposição do aspecto posterior da cápsula articular é atingida pela dissecção cuidadosa na margem do trágus, separando os tecidos da parte anterior da cartilagem do meato auditivo externo. Imediatamente, segue em direção anteromedial e inferior da glândula parótida e, os vasos temporais superficiais são identificados e retraídos. A extensão temporal da incisão é novamente atingida, observando a necessidade de laqueadura do ramo posterior da artéria temporal superficial. Neste estágio, incisa-se a fáscia temporal e o periósteo do arco zigomático é exposto, em que um elevador de periósteo é usado para dissecar desde o periósteo do arco zigomático até um ponto próximo ao aspecto lateral da cápsula articular, que é incisada e a cabeça e colo do côndilo mandibular é identificado. Figura 2. Acesso pré-auricular (ROWE 21 ). D) Acesso pré-auricular com extensão temporal de ÁL-KAYAT; BRAMLEY 8. A incisão é iniciada na região temporal, anterosuperiormente à orelha externa e segue descrevendo um semicírculo até a base da orelha externa em uma direção ínfero-posterior para evitar os ramos principais dos vasos temporais. Continua-se contornando a porção anterior da orelha externa, cartilagem do trágus e até a inserção do lóbulo. Na região temporal deve compreender pele e fáscia temporoparietal até a margem superficial da fáscia temporal. A divulsão é feita cuidadosamente, sendo toda a espessura desta fáscia refletida juntamente com o retalho de pele e tecido subcutâneo, uma vez que as fibras nervosas encontram-se no interior da fáscia temporoparietal. Até 2,0 cm da margem superior do 48 Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 1, p , janeiro / fevereiro / março 2011

4 arco zigomático, onde a fáscia temporal se bifurca, a dissecção é prosseguida e a partir desta fase, uma incisão em 45º partindo da porção posterior do arco zigomático, em direção ântero-superior deverá ser realizada sobre a lâmina lateral da fáscia temporal até a margem posterior do processo frontal do osso zigomático. Seguramente agora o periósteo do arco zigomático pode ser incisado, descolado e incisado num retalho único, rebatendo as estruturas anatômicas nobres. A dissecção prosseguese no sentido caudal, até o encontro com a cápsula articular e ligamento lateral da articulação temporomandibular. Se um procedimento intra-capsular for objetivado, uma incisão horizontal sobre a inserção superior da cápsula é realizada (Figura 3). E) Acesso pré-auricular, retalho cutâneo-fascial (KREUTZIGER 7 ). Posterior e caudalmente à artéria temporal superficial a incisão é confeccionada e se estende ínfero-posteriormente descrevendo uma leve curva por 2,0 a 2,5 cm, gradualmente é convertida à direção vertical na junção superior do hélice da orelha. Este componente vertical é imediatamente pré-auricular e desce 2,5 a 3,0 cm até a inserção do lóbulo da orelha. A incisão da pele, de seu limite superior à margem superior da raiz do arco zigomático, transcorre no plano da fáscia temporal. A dissecção é realizada profundamente ao periósteo do arco e ao pericôndrio sobre a cartilagem do trágus por toda a extensão da abordagem. A fáscia temporal é incisada de 2,0 a 3,0 mm anteriormente à incisão curvilínea da pele. A porção superior inicial da incisão é levada completamente através da fáscia temporal. Portanto, o retalho denominado fáscio-cutâneo é rebatido ao longo de sua margem no sentido latero-anterior. A dissecção progride entre a lâmina superficial da fáscia temporal e o tecido adiposo, até o periósteo sobre o arco zigomático em sua raiz posterior, este é descolado em direção caudal até a margem inferior do arco zigomático, onde é contínuo a fáscia parotideomassetérica. À medida que a dissecção corre para anterior, a cápsula e o ligamento temporomandibular são visualizados, sendo possível acessar os espaços articulares ou o colo mandibular. F) Acesso pré-auricular com extensão serrilhada ou escalondada 22,23. No tratamento da anquilose temporomandibular como consequência da presença de infecção ou fisioterapia pós-operatória mal conduzida ou inexistente, pós-trauma, os autores descreveram uma incisão préauricular com extensão temporal de forma serrilhada ou em escalonamento, com o intuito de facilitar a exposição ampla e quebrar a tensão do retalho. A divulsão é realizada na região superior do campo cirúrgico para exposição da fáscia do músculo temporal e, seguindo entre as fáscias superficial e profunda do músculo temporal, em direção ao arco zigomático (Figura 4). A partir deste ponto, a área anquilosada é exposta e inicia-se a ostectomia para separação do arco zigomático e ramo ascendente Figura 3. Abordagem pré-auricular com extensão temporal (ÁL-KAYAT; BRAMLEY 8 ). Figura 4. Incisão pré-auricular 22,23. Fonte: Figura extraída do livro: Traumatismo buco-maxilo-facial. mandibular. Finaliza-se com a interposição de lâmina de silicone estabilizada através de fios metálicos. G) Acesso pré-auricular 17. Para a abordagem da articulação temporomandibular, uma incisão foi proposta sendo desenhada na junção da pele com o hélix da orelha, em que uma prega natural da pele ao longo de todo o comprimento da orelha pode ser usada. Deve-se estender superiormente até o topo do hélix e feita através da pele e dos tecidos subcutâneos, até a profundidade da camada superficial da fáscia temporal, devendo progredir com a dissecção profunda até o arco zigomático, ao nível da camada superficial da fáscia temporal. Neste ponto, uma incisão oblíqua é confeccionada na fáscia temporal (Figura 5). Um elevador de periósteo é inserido abaixo desta fáscia para descolar Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 1, p , janeiro / fevereiro / março

5 o periósteo externo da parte lateral do arco zigomático. Segue-se com a dissecção romba, em direção inferior, superficialmente à cápsula da articulação temporomandibular e infiltra-se anestésico local com adrenalina dentro do espaço articular superior. Com um bisturi ou tesoura adentra-se à cápsula, logo abaixo do arco zigomático e incisa-se através da inserção lateral do disco articular, penetrando no espaço articular inferior. H) Acesso Endaural 24,25. A abordagem endaural é iniciada no espaço articular posterior 1 a 1,5 mm medial à borda lateral do tragus através da porção avascular, anterior ao meato acústico externo. A divulsão é direcionada em sentido ânterosuperior e ligeiramente medial até o arco zigomático. Os espaços articulares podem ser examinados com este acesso (Figura 6). Acessos ao Côndilo A) Acesso Retromandibular de HINDS 26. Diferentemente dos acessos especificamente para a ATM, os acessos retromandibulares expõe todo o ramo mandibular por detrás da sua borda posterior, sendo assim pode ser útil para acesso a cabeça e pescoço condilar. A posição da incisão na região cutânea encontra-se aproximadamente 2 cm posteriormente ao ramo da mandíbula e cerca de 5 mm abaixo do lóbulo da orelha estendendo-se cerca de 3 a 3,5 cm. Nesta posição temos a vantagem teórica de distância dos ramos do nervo facial. Após a retração da pele, o músculo platisma tornase visível, com um bisturi incisa-se o mesmo e o sistema músculo-aponeurótico superficial. A dissecação romba começa dentro da glândula parótida em direção Antero-medial, direcionada a borda posterior da mandíbula. Uma pinça hemostática é aberta na direção esperada dos ramos do nervo facial. Após retração dos mesmos, a cinta pterigomassetérica é incisada prontamente com bisturi; por fim descola-se o músculo masseter (Figura 7). B) Acesso Submandibular O acesso submandibular é uma das mais úteis abordagens para o ramo mandibular e a região de corpo posterior. Esta abordagem pode ser utilizada também para uma serie de osteotomias mandibulares, além de anquilose da articulação temporomandibular. A incisão é realizada de 1,5 a 2 cm inferiormente a mandíbula. A incisão é localizada dentro de uma ruga própria da pele na posição ântero-posterior, que é necessária para exposição mandibular. A incisão inicial é conduzida através da pele e dos tecidos subcutâneos até o nível do músculo platisma. A pele é divulsionada por meio de tesouras rombas em todas as direções. A porção superior é divulsionada cerca de 3 cm e a inferior cerca de 2 cm. Em seguida, realiza-se a divulsão das fibras do músculo platisma. Com um instrumento internamente ao músculo, o mesmo é incisado Figura 5. Aspecto da abordagem pré- auricular 17. Figura 6. Aspecto da abordagem Endaural 24,25. Figura 7. Aspecto da abordagem Retromandibular Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 1, p , janeiro / fevereiro / março 2011

6 de uma extremidade a outra. Disseca-se a alça pterigomassetérica e a veia e a artéria faciais bem como o nervo marginal da mandíbula são isolados. Maior retração da mandíbula é conseguida por meio de descolamento do músculo masseter e assim expor satisfatorimante o ramo assim como o processo condilar da mandíbula (Figura 8). DISCUSSÃO Figura 8. Aspecto da abordagem Submandibular 17. Como demonstrado outrora, é indispensável ao cirurgião conhecer detalhadamente a anatomia local e a aplicação meticulosa da técnica cirúrgica, sobretudo no tocante a dissecção da região para adequada exposição das estruturas nobres pertencentes à área pré-auricular, sem quaisquer danos ao nervo facial e estruturas adjacentes. Para adequada exposição da região, diversos estudos foram confeccionados com o intuito de avaliar os padrões de ramificação e anastomose do nervo facial. Especulou-se que a baixa incidência de lesão do nervo facial no acesso pré-auricular se dá por conta de sua ramificação distal, em ramos que cruzam o arco zigomático 12,16. Estes autores confirmaram que em 63% de neurotmese do ramo frontal do nervo facial, não houve perda da função do ventre frontal do músculo occiptofrontal, uma vez que existe mais de uma via de inervação do mesmo. Neste contexto, os acessos pré-auriculares, diante da dissecção dos planos, a paralisia da musculatura envolvida pode ocorrer e, se houver a paralisia das pálpebras, as consequências são graves, o que nos leva a crer que a proteção das estruturas durante a divulsão dos planos anatômicos no intento de não lesionamento das mesmas é fundamental. Fato este, evidenciado pela confecção do acesso endaural em detrimento de acessos maiores já que estes exigem maior dissecção e afastamento das estruturas adjacentes ao nervo facial. Na abordagem pré-auricular, os ramos temporais e raramente os ramos zigomáticos do facial, são os mais predominantemente lesionados. São fibras nervosas que cruzam o arco zigomático no sentido caudo-cefálico e se encontram imersas na condensação das camadas da fáscia temporoparietal, lâmina superficial da fáscia temporal, fáscia parotideomassetérica e do periósteo da porção lateral do arco zigomático. Estas estruturas podem ser lesadas em qualquer técnica de dissecção que viole a integridade desse tecido 8,27. Situação que pode ser minimizada com o acesso endaural e muito mais preocupante nos acessos com extensão temporal. Fica nítido na literatura, um consenso quanto a zona de condensação nervosa que dista de 0,8 a 3,5 cm da concavidade mais anterior do meato acústico interno, em média a 2,0 cm encontra-se o ramo temporal do nervo facial 8. Fato importante durante a dissecção da abordagem pré-auricular, a incisão vertical da fáscia e periósteo sobre o arco zigomático deve ser realizada a uma distância menor a 0,8 cm da concavidade mais anterior do meato acústico interno 27. O mais seguro neste acesso, no plano subperiostal para evitar a lesão do ramo temporal do nervo facial é na realização da incisão da lâmina lateral da fáscia temporal, uma vez que estes ramos são superficiais a este plano e encontram-se protegidos dentro do retalho durante uma retração anterior 8. Há maior proteção aos ramos temporais e zigomáticos do nervo facial quando se obtém o retalho fáscio-cutâneo durante o acesso préauricular. Desta forma, para se evitar trações com forças excessivas, com consequente neuropraxia 28, é imprescindível que este retalho acompanhe uma incisão com extensão temporal, descrito por diversos autores 2,7,8,16,21. Esta extensão constitui uma manobra preventiva de lesão do nervo facial citada por estes autores, diante da redução da força de tração anterior do retalho, cuja intensidade certamente é transmitida às fibras nervosas. Com o acesso de ÁL-KAYAT e BRAMLEY, foi possível analisarem que as incisões pré-auriculares com extensão temporal garantem uma maior previsibilidade de sucesso, quanto ao acesso a diversas regiões, com manutenção da integridade das estruturas nobres desde de que seja confeccionada com a mais alta precisão e habilidade cirúrgica. Em relação às lesões ao nervo facial neste tipo de acesso, com excessiva retração dos tecidos no transoperatório tem sido descrita numa taxa entre 9 a 18 % dos casos 28,29. Por isso, a sutura do retalho deve ser meticulosa, para evitar a compressão indireta dos ramos do nervo facial. Ainda com estes cuidados, encontrou-se alto índice de paresia (20 a 32,5 %), resolucionado em três meses 30,31. Todavia, em outro estudo, não houve casos de lesão do nervo facial 32. Também com relação ao Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 1, p , janeiro / fevereiro / março

7 fechamento da área operada, é necessário que seja feito de forma cuidadosa, para não suturar inadvertidamente alguns dos ramos do nervo facial ou, numa sutura profunda, comprima uma fibra nervosa 13. Outra possibilidade de lesão ao nervo facial é através da formação de hematoma e edema excessivos. Mesmo que transitória, medidas devem ser tomadas para a redução do edema, como a prescrição de antiinflamatórios esteroidais, além de uma boa hemostasia e fechamento por planos, não havendo formação de espaço morto. Ainda, o uso de anestésico com vasoconstritor para a hemostasia local, proporcionando um acesso exangue, pode ocasionar paresia de um ou mais ramos do nervo facial 13, não sendo congruente com os autores deste estudo, que não utilizam anestésico para vasoconstrição, uma vez que o efeito vasoconstritor não é tão eficiente quanto o esperado, devido a presença de vasos de grande calibre, tornando assim mais indicado seu uso no caso de se obter uma analgesia no pósoperatório. Quanto ao melhor resultado estético diante das diferentes abordagens pré-auriculares, o acesso com endaural, foi descrito como um acesso que traz ótimos resultados estéticos, pois há na incisão um desenho que orienta o cirurgião para o seu fechamento e provoca uma diminuição na tensão do retalho, diferentemente do observado por alguns autores 25,31,32. Considerações Finais A partir da revisão de literatura pode-se concluir que as abordagens pré-auriculares quando bem indicadas e executadas podem e devem ser realizadas pois propociam adequada exposição adequada a estruturas nobres tornando os resultados mais previsíveis. O acesso endaural mostra-se eficaz já que foi descrito como um acesso que traz ótimos resultados estéticos. REFERÊNCIAS 1. Kermer GU, Undt G, Rasse M. Surgical reduction and fixation of intracapsular condylar fractures: a fellow up study. Int J Oral Maxillofac Surg. 1998; 27 (3): Dolwick MF. Temporomandibular Joint Surgery for Internal Derangement. 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