IGOR RANGEL AMARAL NATALIO

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1 IGOR RANGEL AMARAL NATALIO TRABALHADORES DA ÁREA DA SAÚDE EXPOSTOS ACIDENTALMENTE A MATERIAL BIOLÓGICO ATENDIDOS E ACOMPANHADOS PELO HOSPITAL NEREU RAMOS Trabalho apresentado à Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito para a conclusão do Curso de Graduação em Medicina. Florianópolis Universidade Federal de Santa Catarina 2010

2 IGOR RANGEL AMARAL NATALIO TRABALHADORES DA ÁREA DA SAÚDE EXPOSTOS ACIDENTALMENTE A MATERIAL BIOLÓGICO ATENDIDOS E ACOMPANHADOS PELO HOSPITAL NEREU RAMOS Trabalho apresentado à Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito para a conclusão do Curso de Graduação em Medicina. Presidente do Colegiado: Prof. Dr. Carlos Eduardo Andrade Pinheiro Professor Orientador: Prof. Dr. Antônio Fernando Barreto Miranda Professor Co-orientador: Dr. Fábio Gaudenzi de Faria Florianópolis Universidade Federal de Santa Catarina 2010

3 iii AGRADECIMENTOS Ao Prof. Dr. Antônio Fernando Barreto Miranda, meu orientador, pelo auxílio em relação à parte burocrática inerente deste trabalho. Pela atenção e disposição com que me recebeu em seu ambiente de trabalho. Ao Prof. Dr. Fábio Gaudenzi de Faria, meu co-orientador, em primeiro lugar em aceitar esta empreitada a ser realizada em tão curto prazo de tempo. Pela orientação propriamente dita deste trabalho, com críticas e sugestões de grande valia. A Coordenadora do Núcleo Hospitalar de Epidemiologia do Hospital Nereu Ramos, Enfermeira Mônica Ferreira Gruner, por sua ajuda na coleta de dados deste trabalho bem como com sugestões de extrema importância para confecção do mesmo. Aos colegas e amigos: Adriana Nishimoto Kinoshita, Alan Cezar Ghissi, Eduardo André Burgardt, Henrique de Oliveira Costa, Rafael Seiji Kubo, os quais cada um a sua maneira contribuíram no resultado final deste trabalho. Ao Hospital Nereu Ramos, sobre tudo aos funcionários da Direção, Ambulatório e do Núcleo Hospitalar de Epidemiologia pela forma acolhedora com que me receberam. A minha Família Darcy, Eva e Mavie pelo apoio fundamental e incondicional em todos os momentos.

4 iv RESUMO Introdução: Acidentes resultantes de exposição ocupacional a materiais biológicos por Trabalhadores da Área de saúde (TAS) têm sido considerados fator preocupante. O Hospital Nereu Ramos (HNR) é conhecido em toda Santa Catarina por ser referência em doenças infecciosas e parasitárias. Entre esses agravos encontra os acidentes de trabalho com exposição a material biológico. Objetivos: Traçar o perfil epidemiológico dos TAS expostos acidentalmente a material biológico da Grande Florianópolis em 2009 que foram atendidos e acompanhados pelo HNR. Métodos: Estudo epidemiológico, retrospectivo, de análise descritiva, utilizando-se da base de dados do SINAN alimentada através dos dados extraídos das fichas de investigação. Resultados e Conclusões: Predomínio do sexo feminino em relação aos acidentes com material biológico; A faixa etária mais envolvida em acidentes foi a compreendida entre 20 e 29 anos; A Enfermagem foi o grupo mais prevalente nos acidentes; A circunstância mais predominante em relação aos mesmos foi a administração de medicamentos e o tipo de exposição bem como o material orgânico predominante foi respectivamente a exposição percutânea e o sangue; O uso de equipamentos de proteção individual ficou bem abaixo do esperado; Foi demonstrado perfil sorológico dos pacientes fontes; O status vacinal dos TAS acidentados para hepatite B em alguns grupos deste estudo foi preocupante devido a baixa aderência a vacina.

5 v ABSTRACT Background: The Nereu Ramos Hospital is known in Santa Catarina as a reference in infectious and parasitary diseases. Since May 2006 their staff works obtaining data for the SINAN and helping the understanding of the epidemiologic profile of the population served by this hospital. One of the main problems that arrises is the number of accidents resulting from the exposition to biologic material by the staff, considered an important event and of great importance. Objective: Build a epidemiologic profile of the staff that was accidentally exposed to biologic material in the Grande Florianópolis region, that were received and accompanied by the HNR. Method: Epidemiologic study, retrospective, of descriptive analysis, using the database of SINAN through the data extracted from the investigation files. Results and Conclusions: Predominance of female sex in relation to the accidents with biological material. The age group with more accidents occurrence belongs to the part economically active of the population from Brazil (from 20 to 60 years). The Nursing was the groups with more cases of accident. The predominant circumstance was the medication administration, the kind of exposition was percutaneous and the major of biological material was the blood. The use of individual protection equipment was lower than expected. A low rate of vaccination again Hepatitis B of the evaluated professionals was observed.

6 vi LISTA DE TABELAS Tabela 1: Distribuição dos acidentes com exposição a material biológico segundo a ocupação profissional dos TAS...10 Tabela 2: Distribuição dos acidentes com exposição a material biológico segundo as circunstâncias dos mesmos...11 Tabela 3: Distribuição dos acidentes com exposição a material biológico comparando as circunstâncias dos mesmos com o grupo da enfermagem...12 Tabela 4: Distribuição dos acidentes com exposição a material biológico em relação ao material orgânico envolvido...13 Tabela 5: Situação vacinal em relação à hepatite B nos TAS envolvido em acidente de trabalho com exposição a material biológico...17

7 vii LISTA DE FIGURAS Figura 1: Distribuição da percentagem de acidente com exposição a material biológico pelo sexo dos TAS...8 Figura 2: Distribuição da percentagem de acidente com exposição a material biológico por faixa etária dos TAS...9 Figura 3: Distribuição da percentagem de acidente com exposição a material biológico em relação ao tipo de exposição ocorrida...14 Figura 4: Distribuição da percentagem de acidente com exposição a material biológico em relação ao uso do EPI...15 Figura 5: Distribuição da percentagem de acidente com exposição a material biológico em relação ao Paciente Fonte p/ HIV em

8 viii LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS Anti HIV Anti HBc Anti HBS Anti HCV ARV CDC CEPON CEREST EV EPI FI HBV HBsAg HCV HIV HNR ID IM MS NHE SC SCIH SINAN TAS UFSC Anticorpo contra o Vírus da Imunodeficiência Humana Anticorpo contra o antígeno Core do Vírus da Hepatite B Anticorpo contra o antígeno s do Vírus da Hepatite B Anticorpo contra o Vírus da Hepatite C Antirretroviral Center for Disease Control and Prevention Centro de Pesquisas Oncológicas Centro de Referência Estadual de Saúde do Trabalhador Endovascular Equipamento de proteção individual Ficha de Investigação Vírus da Hepatite B Antígeno s do vírus da Hepatite B Vírus da Hepatite C Vírus da Imunodeficiência Humana Hospital Nereu Ramos Intradérmica Intramuscular Ministério da Saúde Núcleo Hospitalar de Epidemiologia Subcutânea Serviço de Controle de Infecção Hospitalar Sistema de Informação de Agravos de Notificação Trabalhadores da Área da Saúde Universidade Federal de Santa Catarina

9 ix LISTA DE ANEXOS ANEXO 1 FICHA DE INVESTIGAÇÃO SINAN...25 ANEXO 2 - PORTARIA 456/ ANEXO 3 CERTIFICADO DO COMITÊ DE ÉTICA...30

10 x SUMÁRIO FALSA FOLHA DE ROSTO...i FOLHA DE ROSTO...ii AGRADECIMENTOS...iii RESUMO...iv ABSTRACT...v LISTA DE TABELAS...vi LISTA DE FIGURAS...vii LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS...viii LISTA DE ANEXOS...ix SUMÁRIO...x 1 INTRODUÇÃO OBJETIVO METODOLOGIA Tipo de estudo Local Amostra Instrumentos Aspectos Éticos RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO...21 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...22 NORMAS ADOTADAS...23 ANEXOS...24

11 1 1 INTRODUÇÃO Os trabalhadores da área da saúde (TAS) têm um risco elevado de exposição ocupacional, ainda mais em países em desenvolvimento, com alta incidência de doenças transmitidas pelo sangue bem como prevalencia de praticas inseguras 1. Segundo definição do Center for Disease Control and Prevention (CDC), TAS são pessoas (funcionários, estudantes ou voluntários) cuja atividade envolve contato com pacientes ou com sangue ou fluidos corporais provenientes de pacientes, sob cuidados de saúde ou em ambiente laboratorial 2. O Ministério da Saúde (MS) define como acidente de trabalho com exposição a material biológico os acidentes envolvendo sangue e outros fluidos orgânicos, ocorridos com os TAS durante o desenvolvimento do seu trabalho, nos quais os mesmos foram expostos a materiais biológicos potencialmente contaminados. Os ferimentos com agulhas e material perfurocortante, em geral são considerados extremamente perigosos por serem potencialmente capazes de transmitir mais de 20 tipos de patógenos diferentes, sendo o vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) e os das Hepatites B e C (HBV e HCV) os agentes infecciosos mais comumente envolvidos, no que diz respeito à exposição sangüínea 3. Segundo o CDC 2, são considerados materiais orgânicos potencialmente infectantes: o sangue, qualquer fluido com sangue, sêmen e secreção vaginal. Sêmen e secreção vaginal não têm sido implicados na transmissão para profissionais da saúde, quando expostos a estes materiais biológicos, apesar da implicação destes fluidos na transmissão sexual do HIV, HCV e HBV. Outros fluidos, como líquido sinovial, pleural, pericárdico, amniótico e líquor, também são considerados potencialmente infectantes. Todavia, o risco potencial para exposição ocupacional a estes fluidos é desconhecido por ainda não ter sido avaliado por estudos epidemiológicos, em ambientes de saúde. Fezes, secreções nasais, muco, suor, lágrima, escarro, urina e vômito não são considerados potencialmente infectantes, para as doenças virais acima referidas a menos que contenham sangue. O Hospital Nereu Ramos (HNR), fundado em 1943, é hoje conhecido em toda a Santa Catarina por ser referência em doenças infecciosas e parasitárias, tisiologia e pneumologia. O Núcleo Hospitalar de Epidemiologia (NHE) do HNR foi criado oficialmente, em maio de 2006, incentivado pela Portaria Ministerial n. 2529, instituindo o Subsistema Nacional de Vigilância Epidemiológica em âmbito Hospitalar, Vinculado ao Sistema Nacional de

12 2 Vigilância Epidemiológica/ MS e, desde então, trabalha efetivamente, alimentando com informações o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) e consolidando os dados para o entendimento do perfil epidemiológico da população atendida no Hospital. Estas notificações e investigações são registradas no SINAN NET e acompanhadas com a chegada dos resultados dos exames, sendo completado o preenchimento da ficha de investigação (FI) mensalmente, para fins de encerramento do caso no sistema, de acordo com a evolução de cada caso notificado, investigado e acompanhado no referido serviço 4. O SINAN é o mais importante sistema para vigilância epidemiológica. É alimentado, principalmente, pela notificação e investigação de casos de doenças e agravos que constam da lista nacional de doenças de notificação compulsória 5, mas é facultado a estados e municípios incluir outros problemas de saúde importantes em sua região. Sua utilização permite a realização do diagnóstico da ocorrência de um evento em uma população, podendo fornecer subsídios para explicações causais dos agravos de notificação compulsória, além de vir a indicar riscos aos quais as pessoas estão sujeitas, contribuindo assim, para a identificação da realidade epidemiológica de determinada área geográfica. Os acidentes ocupacionais dos Trabalhadores da Área da Saúde (TAS) com exposição a material biológico de toda grande Florianópolis são notificados e atendidos no ambulatório de acompanhamento de acidentes com exposição a material biológico do HNR e os casos autóctones têm acompanhamento até o encerramento do mesmo 4. Algumas outras situações de ocorrência não autóctones, como o caso de profissionais liberais, acadêmicos e estudantes dos cursos da área da saúde, dentre outros, também têm garantia de acompanhamento nesse serviço, até o encerramento do caso. Para tal, elaborou-se fluxo específico para este tipo de atendimento o qual, posteriormente, tornou-se portaria municipal, assinada pelo secretário municipal de saúde de Florianópolis em 10/12/ As atividades para a Notificação, Investigação e Acompanhamento de TAS acidentados com material biológico estabelecido pelo HNR ocorre da seguinte maneira (ANEXO 2): 1. O trabalhador de saúde acidentado procura atendimento no HNR, através do atendimento ambulatorial. 2. Ao receber o mesmo, o profissional do ambulatório do HNR preenche a ficha de notificação do agravo com o nome da unidade de saúde notificadora (ex.: HNR) e o nome da empresa onde ocorreu o acidente (ex.: Consultório Particular).

13 3 3. Inicia, também, a abertura da FI com dados iniciais do acidente, porém ainda sem condições de concluí-la. No ato da abertura da ficha de investigação deve ser anotado nesta o mesmo número da notificação. 4. Executam-se as ações necessárias à profilaxia da infecção pelo HIV, hepatites virais, sífilis e tétano. 5. As fichas de notificação e investigação dos trabalhadores são encaminhadas ao NHE. 6. O NHE encaminha, toda sexta-feira, ao Centro de Referência Estadual de Saúde do Trabalhador (CEREST) da Secretaria Municipal de Saúde as notificações e as fichas de investigação dos trabalhadores externos. As Fichas serão digitadas e feitas a inclusão dos dados no SINAN. O CEREST dará prosseguimento e acompanhamento do HNR. 7. Os trabalhadores externos, que terão acompanhamento no HNR, ficam vinculados ao serviço de ambulatório, sob a responsabilidade do médico de sobreaviso e demais membros da equipe do referido serviço. A ficha de investigação será preenchida progressivamente a cada consulta e, portanto permanecerá no prontuário até o encerramento do caso. Posteriormente são encaminhadas cópias para o NHE, Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) e a original para saúde do trabalhador do município. 8. Os trabalhadores externos de quaisquer unidades, que tenham indicação de quimioprofilaxia com antirretrovirais, ficarão em seguimento, durante todo uso do ARV (30 dias), no ambulatório do HNR, sob supervisão do médico de sobreaviso e equipe do ambulatório, no intuito de monitorar reações adversas. 9. Este fluxo de atendimento se aplica aos trabalhadores de estabelecimento de saúde pública e privados, exceto os estabelecimentos a seguir: Hospital Nereu Ramos, Hospital Governador Celso Ramos, Hospital Joana de Gusmão, Hospital de Caridade, Maternidade Carmela Dutra e CEPON, que em reunião no dia 25/09/2007, representados pelos membros da SCIH, se comprometeram a dar continuidade no atendimento que já vinham fazendo. A partir de 01/10/2007, começaram as atividades de Notificação, Investigação e Acompanhamento de seus trabalhadores, através das fichas de notificação e investigação do SINAN, seguindo o mesmo fluxo do HNR. 10. O Hospital Universitário faz o atendimento, tratamento e acompanhamento de seus funcionários diretos, contratados e terceirizados e, por possuir um sistema

14 4 de informação informatizado, optou por remeter mensalmente à Secretaria Municipal de Saúde fotocópias das investigações. As estatísticas a respeito de acidentes de trabalho com exposição a material biológico no Brasil ainda são escassas, já que só em 2007, passou a ser agravo constante da lista de notificação compulsória do SINAN. Sendo assim, mais escasso ainda é o conhecimento acerca dos resultados obtidos com as intervenções propostas pelo MS 5. Desta forma, é de fundamental importância um olhar mais atento a esse tipo de agravo à saúde do trabalhador, bem como a realização de estudos para conhecer o perfil sócio demográfico e epidemiológico do trabalhador acidentado, como também as taxas de conversão sorológica após o acidente, a fim de se gerenciar, com base nesse conhecimento, formas de prevenção e minimização de riscos ocupacionais ao trabalhador de saúde 4. Diante dessa problemática, elaborou-se, para este estudo, a seguinte questão de pesquisa: Qual seria o perfil epidemiológico dos acidentes de trabalho com exposição a material biológico atendidos e acompanhados pelo Hospital Nereu Ramos?. Para dar resposta a esta questão, foram elaborados os objetivos, detalhados a seguir.

15 5 2 OBJETIVOS Avaliar o perfil epidemiológico dos trabalhadores acidentados com material biológico, descrevendo a ocupação, faixa etária, e o sexo. Relatar o tipo de exposição, o material orgânico envolvido, as circunstâncias do acidente e quais Equipamentos de Proteção Individual (EPI) estavam sendo usados pelos TAS no momento do acidente. Verificar o status vacinal do acidentado em relação à hepatite B e status sorológico do paciente fonte para o HIV, HBV, HCV.

16 6 3 MÉTODOS Tipo de Estudo Trata-se de um estudo epidemiológico, retrospectivo, descritivo, utilizando-se da base de dados do SINAN, alimentada pelo NHE do HNR através dos dados extraídos das fichas de notificação e investigação Local A coleta de dados foi realizada no NHE do HNR, com autorização da Direção do referido hospital, e supervisionado pela Coordenadora do NHE, Mônica Ferreira Gruner, mediante acesso ao banco de dados do SINAN, versão NET. 3.3 Amostra Os sujeitos da pesquisa tratam-se dos TAS que foram expostos acidentalmente a material biológico durante seu processo de trabalho e procuraram atendimento médico no HNR, no período compreendido entre 01/01/2009 a 31/12/2009, e que foram notificados e acompanhados no Ambulatório de Acidentes com Exposição a Material Biológico do referido Hospital. Serão excluídos os dados que não correspondam ao período previamente selecionado, e/ou que não fizeram o acompanhamento completo (abandono do acompanhamento), e/ou não consentiram no uso das suas informações para fins de pesquisa, conforme protocolo do próprio Hospital Instrumentos Foram utilizadas as ferramentas TABWIN, EXCEL e WORD para coleta e tabulação dos dados os quais foram submetidos à análise descritiva, subsidiada pelo referencial bibliográfico estudado. Os dados por sua vez foram relacionados com algumas variáveis para melhor definição do perfil epidemiológico dos acidentes com material biológico. Essas variáveis são: Sexo Dividido em Masculino e Feminino Faixa etária Os acidentados foram agrupados conforme orienta o SINAN (Ex.: faixa entre os 20 aos 29 anos).

17 7 Ocupação profissional Referente à profissão exercida pelos TAS (Ex.: médico, enfermeiro) Circunstâncias do acidente Que função o TAS estava realizando no momento do acidente (Ex.: administrando medicação, manipulando caixa de perfurocortante). Material orgânico Trata-se de qualquer substancia fisiológica que tem potencial de causar e/ou transmitir um provável agente de infecção (Ex.: sangue, líquor). Tipo de exposição Que parte do corpo do TAS entrou em contato com material orgânico proveniente do paciente no momento do acidente (Ex.: mucosa, percutânea). EPI Dispositivos de uso individual destinados a proteger a integridade física do profissional, incluindo luvas, protetores oculares ou faciais, protetores respiratórios, aventais e proteção para os membros inferiores 7. Status vacinal dos acidentados para hepatite B Através dessa variável procura-se saber se os TAS estavam vacinados (apresentando esquema completo de 3 doses) para hepatite B. Sorologia do paciente fonte para o HIV, HBV, HCV Saber se o paciente, o qual esteve envolvido diretamente com acidente, tinha potencial de transmitir tais vírus e conseqüentemente suas respectivas doenças aos TAS acidentados. 3.5 Aspectos Éticos Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da UFSC (ANEXO 3), e sua realização deu-se de acordo com as exigências da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde 5, que trata de pesquisa com seres humanos, devendo atender às exigências éticas e científicas fundamentais. Não houve relação direta com os sujeitos do estudo, mas sim com os dados provenientes das fichas de investigações epidemiológicas os quais alimentam o SINAN.

18 8 4 RESULTADOS Foi consultada a base do SINAN-NET, no NHE do HNR, coletando-se os dados referentes aos acidentes com material biológico de todo o ano de 2009, que foram atendidos e acompanhados pelo HNR. Obteve-se número de 227 acidentes com material biológico, sendo que 184 deles ocorrem com TAS no exercício de suas funções. Os resultados encontrados desta análise serão revelados a seguir em forma de gráficos e tabelas, com valores absolutos e percentuais arredondados para números inteiros, seguido de uma breve resenha dos dados. Figura 1: Distribuição da percentagem de acidente com exposição a material biológico pelo sexo dos TAS. Masculino 22% Feminino 78% Fonte: SINAN-NET, NHE do HNR, Dos 184 TAS acidentados com material biológico em 2009, 28% deles ocorreram com homens e aproximadamente 72% em mulheres, como é visto na figura 1.

19 9 Figura 2: Distribuição da percentagem de acidente com exposição a material biológico por faixa etária dos TAS. 14% 4% 2% 2% 28% 50% Menor 1 ano 15 a 19 anos 20 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos Fonte: SINAN-NET, NHE do HNR, Conforme observado na figura 2, o grupo composto pela faixa etária entre 20 e 29 anos abrangeu 50% dos casos. Acidentados com 30 aos 39 anos corresponderam a 28% dos acidentes. A faixa entre 40 aos 49 anos representou 4% dos acidentes. 4% dos acidentados tinham idade entre 50 a 59 anos. Observou-se também que menores de 1 ano perfizeram 2% dos acidentes e dos 15 aos 19 anos representaram 2% do total de acidentados. Essas faixas etárias não eram esperadas e será comentada tal discrepância na Discussão.

20 10 Tabela 1: Distribuição dos acidentes com exposição a material biológico segundo a ocupação profissional dos TAS. Ocupação profissional n % Enfermagem Cirurgiões dentistas Estudantes 16 9 Auxiliares odontológicos 10 5 Médicos 9 5 Farmacêuticos 7 4 Funcionários da limpeza 6 3 Funcionários da lavanderia 6 3 Auxiliares em saúde 5 3 Psicólogo 1 1 Total FONTE: SINAN-NET, NHE do HNR, 2009 O grupo da enfermagem (enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem) esteve envolvido em 56% de todos os acidentes com material biológico. Em 11% dos acidentes ocorreram com o grupo dos cirurgiões dentistas. O grupo dos estudantes (graduandos de medicina, enfermagem, fisioterapia, e odontologia bem como alunos de ensino técnico em enfermagem) foi responsável por 9% dos acidentes. Com 5%, aparecem os grupos dos auxiliares odontológicos (auxiliares em prótese dentária somados aos atendentes de consultório dentário). O grupo dos médicos (intensivistas, ginecologistas e obstetras, clínicos gerais) também perfez 5% de envolvimento nos acidentes. O grupo dos farmacêuticos foi responsável por 4% dos acidentes em Os funcionários da limpeza (faxineiros, coletores de lixo) estiveram envolvidos em 3% dos acidentes. Os funcionários da lavanderia também com 3% de envolvimento nos acidentes. Os auxiliares em saúde (funcionários de laboratórios de analises clínicas, técnico em patologia clínica, e agentes de saúde) representaram os mesmos 3% dos TAS envolvidos nesses acidentes. Com 1% dos casos, aparece a psicologia.

21 11 Tabela 2: Distribuição dos acidentes com exposição a material biológico segundo as circunstâncias dos mesmos. Circunstância do acidente n % Administração de medicação (EV; IM; SC; ID) Procedimento odontológico Outros Descarte inadequado de lixo 11 9 Dextro (glicemia capilar) 17 9 Lavagem de material 16 7 Procedimento cirúrgico 13 7 Punção (coleta, NE) 13 7 Descarte inadequado no chão 12 6 Reencape 9 5 Procedimento laboratorial 8 4 Manipulação de caixa perfurocortante 7 4 Lavanderia 5 3 Total FONTE: SINAN-NET, NHE do HNR, Conforme a tabela 2, a administração de medicamentos (via endovascular, intramuscular, subcutânea e intradérmica) esteve implicada em 16% de todos os acidentes ocorridos em Procedimentos odontológicos foram responsáveis por 13% dos acidentes. Outros tipos de circunstâncias (Ex.: realizando curativos) foram implicados em 10% dos acidentes. O teste da glicemia capilar (dígito-punção) que foi responsável por 9% dos acidentes. A lavagem de material (ex.: lavagem de material cirúrgico e/ou de procedimentos) com os mesmos 9% de envolvimento. Com 7% das circunstâncias dos acidentes encontram-se os procedimentos cirúrgicos. As punções tanto de coleta de material quanto as não especificadas com os mesmos 7% de envolvimento. O descarte inadequado de material no chão foi responsável por 7% dos acidentes. Com 6% aparece o descarte inadequado de lixo. Com 5%, aparece o reencape, que é a recolocação da tampa de proteção em agulhas e/ou cateteres. Os procedimentos laboratoriais foram responsáveis por 4% dos acidentes. A manipulação da caixa de perfurocortantes também responsáveis por 4%. Por último, 3% dos acidentes ocorreram na lavanderia.

22 12 Tabela 3: Distribuição dos acidentes com exposição a material biológico comparando as circunstâncias dos mesmos com o grupo da enfermagem. Enfermagem Total de Circunstâncias dos acidentes acidentes n % Administração de medicação Dextro (glicemia capilar) Outros Punção (Coleta, NE) Lavagem de material Reencape Descarte inadequado de lixo no chão Manipulação de caixa perfurocortante Procedimento laboratorial Descarte inadequado de lixo Procedimento cirúrgico Procedimento odontológico Lavanderia Total FONTE: SINAN-NET, NHE do HNR, A tabela 3 demonstra prevalência do grupo da enfermagem em relação as circunstancias dos acidentes. Em 84% das administrações de medicamentos (EV, IM, SC, ID) ocorreram com a enfermagem. Na realização da glicemia capilar (dextro), 88% deles ocorreram com a enfermagem. Em relação a outras circunstâncias, 66% ocorreram com a enfermagem. Em relação as punções (coleta, NE), 85% delas ocorreram com a enfermagem. Na lavagem de material, a enfermagem esteve envolvida em 56% das ocorrências. Em 89% dos reencapes ocorreram com a enfermagem. No descarte inadequado no chão, os profissionais da enfermagem foram responsáveis por 50% desta circunstância. Referente a manipulação de caixa de perfuro cortantes, 86% ocorreram com a enfermagem. Em 50% dos procedimentos laboratoriais ocorreram com a enfermagem.

23 13 Tabela 4: Distribuição dos acidentes com exposição a material biológico em relação ao material orgânico envolvido. Material orgânico n % Sangue Outros Fluído com sangue 4 2 Ignorado/branco 3 2 Soro/plasma 2 1 Líquor 2 1 Líquido de ascite 1 1 Total FONTE: SINAN-NET, NHE do HNR, Conforme a tabela 3 referente aos materiais orgânicos envolvidos nos acidentes, demonstra-se que o sangue é o mais envolvido nos acidentes, com uma freqüência de 81%. Em seguida, envolvido em 12% dos casos, está representada a variável outros materiais orgânicos. Com 2% os fluídos com sangue. Com os mesmos 2% encontramos os ignorados/brancos. O soro/plasma esteve relacionado com 1% dos acidentes. O líquido de ascite perfez os mesmo 1% dos acidentes. O líquor, líquido encefaloraquidiano, também esteve implicado em 1% dos acidentes.

24 14 Figura 3: Distribuição da percentagem de acidente com exposição a material biológico em relação ao tipo de exposição ocorrida. Mucosa 9% Ign/Branco 5% Percutânea 85% Outra Exp. 1% Fonte: SINAN-NET, NHE do HNR, Conforme a figura 3, a exposição percutânea, correspondeu por aproximadamente 85% dos casos de acidentes com material biológico. Já a exposição de mucosas ficou com cerca de 9% de envolvimento em acidentes com exposição a material biológico. Outro tipo de exposição (Ex.: contato com pele íntegra) foi responsável por apenas 1% dos acidentes com exposição a material biológico. Ignorados/brancos perfizeram a cerca de 5% dos casos.

25 15 Figura 4: Distribuição da percentagem de acidente com exposição a material biológico em relação ao uso do EPI % 78% % 60% % 40% % 22% 20 0 EPI - Óculos EPI - Máscaras EPI - Luvas EPI - Avental Usavam Não Usavam Fonte: SINAN-NET, NHE do HNR, Quanto ao uso de EPI, identificamos que 78% dos TAS acidentados mencionou não estar usando óculos de proteção. O mesmo percentual foi encontrado em relação ao não de uso de máscaras (78%). Em contrapartida 66% dos TAS acidentados referiu estar usando luvas no momento do acidente. Cerca 60% dos acidentados referiram estar usando avental.

26 16 Figura 5: Distribuição das sorologias para Hepatites B e C e HIV das fontes de acidentes com material biológico atendidos no HNR em % % 78% 76% Positivo % 22% 24% Negativo % Anti-HCV HBsAg Anti-HBc Anti-HIV Fonte: SINAN-NET, NHE do HNR, A figura 5 demonstra o perfil sorológico geral dos pacientes fontes conhecidos, envolvidos nos acidentes estudados, para HIV, HBV, HCV. Das fontes dos 184 acidentes, em relação ao anti-hcv, 55 delas tinham sorologias ignorado/branco e 61 com sorologia em andamento, 57 com sorologia negativa representando 84% das sorologias validas (positivos e negativos), e 11 com sorologia positiva para anti-hcv correspondendo 16% das sorologias validas. Na analise do sangue das 184 fontes para HBV, foram encontrados HBsAg ignorado/branco 55 das fontes, 62 fontes com resultados em andamento, e 67 sorologias validas para HBsAg (3 positivos e 64 negativos) sendo que 4% foram positivos e 96% negativos. Na pesquisa do anticorpo contra o vírus da hepatite B, o anti-hbc, foi encontrado sorologias ignorado/branco em 61 das 184 fontes, sorologias em andamento 100 das 184 fontes, e sorologias validas em 23 das 184 fontes, representando 22% anti-hbc positivo e 78% anti-hbc negativo. Em relação ao HIV, 49 das 184 fontes apresentavam sorologias ignorado/branco, 15 das 184 fontes apresentavam sorologias em andamento, e 120 das 184 com sorologias validas (29 positivas e 91 negativas) sendo 24% destas apresentavam anti- HIV positivo e 76% anti-hiv negativo.

27 17 Tabela 5: Situação vacinal em relação à hepatite B nos TAS envolvido em acidente de trabalho com exposição a material biológico. Ocupação profissional Ignorado/Branco Vacinado Não Vacinado Total n % n % n % n % Enfermagem Cirurgião dentista Estudante Auxiliares odontológicos Médicos Farmacêuticos Funcionários da limpeza Funcionários da lavanderia Auxiliares de saúde Psicólogo Total FONTE: SINAN-NET, NHE do HNR, A tabela 4 demonstra que 83% dos TAS envolvidos nos acidentes estavam vacinados para hepatite B. Já os TAS não vacinados perfaziam 16% de todos acidentados. No grupo enfermagem (enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem), a percentagem de vacinados para hepatite B correspondeu a 87%. No grupo dos cirurgiões dentistas, 90% deles estavam vacinados para hepatite B. Nos estudantes, os vacinados perfaziam 88% do grupo. Entre os auxiliares odontológicos (auxiliares em prótese dentária e atendentes de consultório dentário) cerca de 90% deles estavam vacinados para hepatite B. No grupo dos médicos 67% estavam imunizados.

28 18 5 DISCUSSÃO Infecções com HBV, HCV, e HIV representam um fator de risco ocupacional bem conhecido em TAS 8. O predomínio do sexo feminino em relação aos acidentes com material biológico vem afirmar a conquista do espaço no mercado de trabalho, sobretudo em profissões da área da saúde, onde as mulheres desde há muito são a maioria, como revelam estudos similares a este 4, 9. Em relação à faixa etária, cerca de 82% dos envolvidos em acidentes, pertenciam a faixa da população economicamente ativa do País, ou seja dos 20 aos 60 anos. Outro fato que é importante salientar diz respeito aos TAS acidentados com idade inferior a 20 anos. Tal dado é incompatível com a realidade, o que reflete uma falha no preenchimento do banco de dados (no preenchimento da FI ou na digitação no SINAN). O TAS que sofreram mais acidentes com exposição a material biológico foram os do grupo da enfermagem, com 56% de envolvimento, haja vista que são os mesmos que mais realizam procedimentos de risco e com freqüência entram em contato com materiais perfurocortantes, com sangue e/ou fluidos corporais dos pacientes. O mesmo ocorre com os médicos (5%) e cirurgiões dentistas (11%) devido à estreita relação dessas profissões com procedimentos nos quais entram em contato com agentes passíveis de transmissão de infecções. As circunstâncias em que ocorreram os acidentes é um reflexo do tipo de ocupação por parte dos TAS, mostrando a íntima relação entre essas duas variáveis. Como o grupo da enfermagem foi o mais prevalente em relação aos acidentes com material biológico, são esperados que os procedimentos por eles realizados estejam entre os mais implicados nos mesmos acidentes. É o que demonstra a tabela 3 onde com exceção das circunstâncias relacionadas com procedimentos odontológicos e cirúrgicos, lavanderia e o descarte inadequado de lixo, as demais circunstâncias ocorreram durante o exercício da profissão do grupo da enfermagem. Como em já evidenciados em estudos similares 4, 9 o tipo de exposição bem como o material orgânico predominante em acidentes desta natureza foram respectivamente a exposição percutânea (85% dos casos) e o sangue (81%), sendo que risco de transmissão de infecções e bem alto nestes casos. Segundo dados do CDC 2 o risco de transmissão ocupacional do HIV, HBV e HCV estão essencialmente ligados ao grau de contato com o

29 19 sangue envolvido e a respectiva carga viral, em agulhas contendo sangue infectado, podendo variar de 37% a 62% para o HBV (dependendo da presença de replicação do vírus), de 0% a 7% para o HCV e de 0,2% a 0,5% para o HIV. Ao se mencionar tais riscos não há como não pensar nas medidas de segurança cabíveis neste caso. Uma dessas medidas, que funciona como um método de barreira a exposição, é sem dúvida o uso correto e adequado dos EPI pelos TAS. No presente estudo, os valores encontrados para os mesmos ficaram muito aquém do esperado, sendo que os melhores resultados foram encontrados no uso de Avental e Luvas (66%), ainda assim em valores muito baixos por se tratar de medidas básicas e unânimes de proteção a transmissão de doenças infecto-contagiosas. A questão do conhecimento do status sorológico do paciente fonte no momento do acidente imprime tranqüilidade à equipe de saúde envolvida na atenção, com relação à conduta após a exposição, minimizando intervenções e gastos desnecessários 4. No presente estudo, 49% dos pacientes fontes eram soro negativos para HIV, 10% de soro negativos para HCV, e em 34% dos pacientes fontes eram negativos para o antígeno da hepatite B. O conhecimento da condição sorológica do paciente fonte, quando este é negativo para o HIV, dispensa a quimioprofilaxia com antirretrovirais, entretanto, o acompanhamento deverá ocorrer através de exames sorológicos até 6 meses após o acidente, nesses casos, e até 1 ano após o acidente quando se tratar de paciente fonte co-infectado para o HIV e HCV, no qual tenha ocorrido a contaminação do profissional acidentado pelo HCV, ou quando o acidentado é imunossuprimido 7. No caso do HCV em particular como não há uma terapia eficiente conhecida, são recomendados testes sorológicos dos TAS em 1, 3, 6 e 12 meses após infecção. Se nenhuma soro conversão for observada, após 1 ano de acompanhamento, então a infecção do TAS é descartada. Já nos casos de HBV, quando o paciente fonte apresenta HBsAg positivo ou desconhecido mas havendo risco de hepatite B associado a TAS não vacinados ou com resposta inadequada à vacina (soro conversão negativa) a imunoglobulina humana especifica para hepatite B bem como a vacinação são recomendados. A imunoprevenção é de fundamental importância para os trabalhadores em saúde, sendo o HBV, hoje, o único vírus transmitido pelo sangue em acidentes ocupacionais que tem sua forma de prevenção eficaz 4. No presente estudo, as duas classes de TAS mais envolvidas nos acidentes, enfermagem e cirurgiões dentistas, tinham uma boa cobertura vacinal, ao redor dos 90%. Entretanto, como evidenciado pelo gráfico da figura 8, os médicos, funcionários da limpeza e lavanderia tinham um status vacinal preocupante em se tratando de TAS onde seria esperado

30 20 que a vacinação contra hepatite B fosse uma prática implantada já quando da admissão de tais trabalhadores a fim de se evitar um risco de adoecimento desnecessário, quando da possível exposição ao HBV.

31 21 6 CONCLUSÃO O perfil dos acidentados atendidos no HNR no ano de 2009 é caracterizado predominantemente por profissionais da enfermagem, do sexo feminino, e entre 20 e 29 anos. O tipo de exposição mais encontrado foi a percutânea, sendo o sangue o mais envolvido. O uso de EPI ficou bem aquém do esperado. A enfermagem foi quem apresentou melhor cobertura vacinal para hepatite B, sendo a mesma baixa entre os médicos e funcionários da limpeza. A presença de agentes infecciosos na avaliação sorológica das fontes foi um dado preocupante.

32 22 REFERÊNCIAS 1. Varghese, G. M.; Abraham, O. C.; D Mathai, D.; Review: Post-exposure prophylaxis for blood borne viral infections in healthcare workers. Postgrad Med J 2003;79: doi: /pmj Centers for Disease Control and Prevention [homepage na Internet]. [Acesso em Agosto de 2010]. Disponível em: 3. Brasil. Ministério da Saúde; Secretaria de Vigilância à Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica. 6ª ed. Brasília: Editora do Ministério da Saúde; Derner, Marion Abreu. Sistema de notificação de acidentes de trabalho com exposição a material biológico: Subsídios à saúde do trabalhador [Monografia]. Florianópolis: Escola de Saúde Pública Professor Mestre Osvaldo de Oliveira Maciel; Brasil. Ministério da Saúde. Notificação de acidentes do trabalho fatais, graves e com crianças e adolescentes. Brasília: Editora do Ministério da Saúde; Conselho Nacional de Saúde. Resolução n.196 de 10 de outubro de 1996: diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Brasília: O Conselho; Brasil. Ministério da Saúde. Recomendações para atendimento e acompanhamento de exposição ocupacional a material biológico: HIV e hepatites B e C. Brasília: Editora do Ministério da Saúde; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Updated US Public Health Services Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Post-Exposure Prophylaxis. MMWR 2001; 50: Gutierrez, E. B.; Lopes, M. H. e Yasuda, M. A. S. Accidental exposure to biological material in healthcare workers at a university hospital: Evaluation and follow-up of 404 cases. Scandinavian Journal of Infectious Diseases. Vol. 37, nº 4, pp , abril 2005.

33 23 NORMAS ADOTADAS Este trabalho foi realizado seguindo a normatização para Trabalhos de Conclusão do Curso de Graduação em Medicina, aprovada em reunião do Colegiado do Curso de Graduação em Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina, em 27 de novembro de 2005.

34 ANEXOS 24

35 ANEXO 1 FICHA DE INVESTIGAÇÃO - SINAN 25

36 26

37 ANEXO 2 PORTARIA 456/

38 28

39 29

40 ANEXO 3 CERTIFICADO DO COMITÊ DE ÉTICA 30