Abordagem fisioterapêutica nos distúrbios da sexualidade feminina

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1 1 Abordagem fisioterapêutica nos distúrbios da sexualidade feminina Evie Guerreiro de Toledo 1 evie_detoledo@hotmail.com Dayana Mejia 2 Pós Graduação em Uroginecologia e saúde da mulher - Faculdade Faserra/Biocursos Resumo As disfunções sexuais vêm sendo abordadas de maneira mais frequente entre as mulheres da atualidade pois transformou-se em um problema que atinge não só a própria mulher, mas também seu parceiro, trazendo danos a sua saúde mental e física afetando de forma negativa a sua qualidade de vida, fazendo-se assim necessário o devido tratamento que deve envolver em alguns casos uma equipe multidisciplinar por não se tratar só da mulher em si mas também seu universo particular visto que afeta por exemplo seu humor. O papel que desempenha o fisioterapeuta nesta área de atuação, mesmo sendo de grande eficácia, ainda é de pouca repercussão seja pela falta de informação ou pelo fato de que as pacientes inicialmente pedem ajuda ao médico ginecologista e estes por vezes desconhecem algum profissional qualificado a indicar. Esta revisão bibliográfica tem o objetivo de elucidar a maneira como procede o profissional especialista neste campo em ascensão. Palavras-chave: Sexualidade; Disfunção sexual; Feminina 1.Introdução A sexualidade feminina atualmente vem sendo abordada com frequência e utilizando recursos mais eficazes. A disfunção sexual é um problema que atinge mulheres de diferentes faixas etárias e classes sociais. O assunto disfunção sexual feminina não é de fácil acesso, tão pouco comentado em reuniões sociais por se tratar de um tema delicado para algumas mulheres. 1 Pós-graduanda em Uroginecologia. 2 Orientadora: fisioterapeuta, especialista em metodologia do ensino superior, mestre em aspectos bioéticos e jurídicos da saúde, doutoranda em saúde pública.

2 2 Somente nos dias atuais depois de muitas revoluções feministas, é que a mulher tem conseguido falar mais abertamente sobre o assunto, mas ainda fica restrito ao ginecologista lidar com cada caso e encaminhar para a equipe adequada. A falta de informação e o autoconhecimento também dificultam o processo de solução do problema, e uma vida sexual insatisfatória pode acarretar vários tipos de prejuízos a vida conjugal e no âmbito psicológico de uma mulher. O presente artigo pretende fazer uma abordagem fisioterapêutica mostrando o papel do profissional desde a avaliação de cada paciente, suas orientações em torno da anatomia feminina e seus procedimentos no que se refere às disfunções vaginismo, que consiste na contração involuntária do terço distal da vagina, dispareunia, que se caracteriza por dor superficial ou profunda no ato sexual, transtorno do desejo, onde a mulher apresenta ausência de libido e transtorno do orgasmo, que se fundamenta na dificuldade ou ausência do orgasmo. O tratamento bem aplicado proporciona melhora significativa na sexualidade, autoconfiança e até mesmo na aparência e postura da paciente. Para avaliar a eficácia do tratamento, uma nova anamnese deve ser feita bem como novos testes de força. 2. Fundamentação Teórica 2.1- Anatomia Pelve - é formada por dois ossos ilíacos, pelo sacro e cóccix, constitui a porção mais inferior do tronco e ocupa uma posição intermediária entre ele e os membros inferiores. Os ossos ilíacos se articulam posteriormente com o sacro e anteriormente entre si por meio da sínfise púbica. O osso ilíaco é formado pela fusão de três ossos - o íleo, o ísquio e o púbis, e as paredes da cavidade pélvica afiliam-se para baixo como um funil. 1 Deve-se lembrar que a estrutura óssea é inalterada e que o desenho dos ossos pélvicos forma duas cavidades, a superior, maior e mais rasa-, que corresponde à falsa pelve e contém os órgãos abdominais, - a inferior, menor e mais profunda-, que corresponde à pelve verdadeira e abriga a bexiga, parte dos ureteres e o sistema genital, além da porção final do tubo digestório, a qual é limitada posteriormente pelo sacro e cóccix, lateralmente pelos ossos ilíacos e anteriormente pelo púbis. O limite superior da pelve verdadeira tem a forma aproximada de coração e denomina-se estreito superior; o limite inferior, que forma uma elipse anteroposterior, é denominado estreito inferior. 1

3 3 Genitália - estende-se do púbis até o períneo e é constituída pela seguinte estrutura: monte púbico, grandes lábios, pequenos lábios, bulbo do vestíbulo, glândulas vestibulares e clitóris. Órgãos internos - compreendem vagina, útero, ovários e tubos uterinos Fisiologia Genitália - a vagina é um canal de 8 a 10 cm de comprimento, de paredes elásticas que liga o colo do útero ao genital externo. Contem de cada lado de sua abertura, porém internamente, duas glândulas denominadas "glândulas de Bartholin, que secretam o muco lubrificante. A entrada da vagina é protegida pelo hímen, membrana circular que fecha parcialmente o orifício vulvo-vaginal e é quase sempre perfurado no centro. Geralmente se rompe nas primeiras relações sexuais. A vagina é o local onde o pênis deposita os espermatozóides na relação sexual, possibilita a penetração do pênis, expulsão da menstruação e a saída do bebê no parto. A genitália externa da vulva é delimitada e protegida por duas pregas cutâneomucosas intensamente irrigadas e enervadas- os grandes lábios. Na mulher reprodutivamente madura, os grandes lábios são recobertos por pelos pubianos. Mais externamente, outra prega cutâneo-mucosa envolve a abertura da vagina- os pequenos lábios, que protegem a abertura da uretra e da vagina. Na vulva também está o clitóris, formado por tecido esponjoso erétil, homólogo ao pênis do homem. Função sexual - Parte do papel feminino durante o ato sexual é a de ajudar o parceiro masculino a atingir grau suficiente de excitação sexual para que possa ocorrer a emissão e a ejaculação. Isso é conseguido principalmente pela tumefação da maior parte dos órgãos genitais femininos e pela secreção do lubrificante adequado. Segundo Guyton, durante os primeiros momentos do ato sexual feminino, a maior parte dos órgãos genitais femininos fica intumescida, como resultado da vasodilatação generalizada que produz congestão sanguínea. Isso inclui a genitália externa bem como as paredes do canal vaginal e até mesmo o útero. Em torno do orifício externo da vagina existe um anel de tecido erétil, semelhante ao que existe no pênis masculino, que também fica cheio de sangue, o que forma um anel apertado mais distensível em torno da abertura do canal vaginal.

4 4 Também o clitóris feminino fica intumescido e ereto, por mecanismo idêntico ao da ereção peniana. O clitóris é uma estrutura pequena, situada a cerca de 1 cm antes da abertura da vagina. É o homólogo feminino do pênis, embora de tamanho diminuto, e em sua ponta existe também uma glande muito pequena, mas muito sensível semelhante a do pênis. A excitação neural que provoca esses fenômenos congestivos de causa vascular pode ser produzida por estimulação psíquica ou genital, ou por ambas, do mesmo modo como acontece no sexo masculino. Os sinais neurais aferentes com origem nos órgãos genitais que produzem a excitação sexual são transmitidos primeiramente para a região sacral da medula espinhal. Por sua vez, os sinais aferentes que produzem a congestão vascular dos órgãos genitais são transmitidos quase que inteiramente pelos nervos parassimpáticos pélvicos, com origem também na medula espinhal sacra. No máximo da excitação sexual, a mulher tem um orgasmo, que é a contrapartida da emissão e da ejaculação masculina. Os sinais neurais eferentes, que produzem esses fenômenos orgásmicos, são considerados como trafegando por nervos simpáticos, com origem na parte lombar superior da medula espinhal, como os responsáveis pelo orgasmo masculino. Dessa forma, as etapas preliminares do ato sexual, nos dois sexos são provocadas, em sua maior parte, pelo sistema parassimpático, enquanto a eliminação do ato, o orgasmo, implica a função do sistema simpático Disfunção Conceito Como o próprio nome indica, refere-se ao não funcionamento de alguma coisa e, no que tange ao sexo, encontra-se diretamente vinculada ao não funcionamento adequado de uma das fases que compõem o ciclo sexual anteriormente descrito. Mais uma vez, os teóricos e seus predecessores tentam sistematizar e classificar a cavidade sexual humana, agora já não se falando mais em patologias ou em perversões, mas em funcionalidade e disfuncionalidade. A atividade sexual atualmente encontra-se mais voltada para as realizações pessoais de prazer, já a reprodução não encontra uma valorização positiva visto que existe uma preocupação com o domínio populacional. A sexualidade deve ser prazerosa, e esse prazer tem reação direta com o orgasmo.

5 5 Exige-se hoje que no mínimo a mulher tenha um orgasmo e o homem controle sua ejaculação em uma relação sexual que agora deve ser prazerosa para ambos. A disfunção sexual é na realidade, um problema de ambos e não isolado a um dos indivíduos São classificadas de acordo com a falha em uma ou mais fases do ciclo de resposta sexual Contexto Histórico da Disfunção Sexual Para França, no século XV atribuía-se as guerras, a peste e todas as desgraças a uma minoria que servia de bode expiatório, as bruxas, e através delas, a sexualidade encarnada pela mulher. Em 1487 deu-se o ponto alto da Inquisição com a publicação oficial do Malleus Maleficarum ou "Martelo das bruxas", tratado de psicopatologia sexual e que servia de guia para identificar uma bruxa. Em meados do século XVIII, as fogueiras se apagaram, mas as mulheres não viram seu status mudar, em modelos de anatomia eram vistos como o inverso ao homem. A partir do século XIX, ela passa a ser vista como mais próxima da natureza (surge o termo sexualidade), seria destinada a maternidade e ao lar, ela deixa de ser a portadora do mal e passa a ser assexuada, passiva, frágil e dependente. As pesquisas logo passaram a dissociar o orgasmo da reprodução e a mulher foi chamada a dispensar o prazer sexual, iniciando uma guerra ao clitóris e a masturbação clitoriana que eram vistos como doença nervosa, prostituição e a imoralidade. Com o objetivo de potencializar a reprodução feminina, era necessário o disciplinar de sua sexualidade. E durante o século XIX, a mulher ficou restrita ao seu espaço privado, reduzida a funções de mulher do lar, esposa e mãe. Foi Sigmund Freud que, com a descoberta da palavra sexualidade, criou uma teoria que, a seu modo, tenta, ao enunciar um sujeito de intensidade pulsional, implodir um modelo de feminilidade obsoleto. Surge também, nos palcos de ballet, uma sensualidade que é aceita e aprendida pela crítica. Também os movimentos feministas na Europa na época, buscavam formas de inclusão da mulher no contexto social. O feminismo abriu espaço para pesquisas e discussões sobre o universo feminino. Nos anos 1960 a 1970, essa modelo de mulher, esposa e mãe dedicada será questionado pelas novas feministas, que com a descoberta da pílula, passam a lutar

6 6 pelo direito ao amor livre, ao aborto e ao divórcio. No Brasil, a industrialização faz com que um número grande de mulheres entre no mercado de trabalho, exigindo direito à cidadania e denunciando sexismo e formas de domínio patriarcal. A década de 70 também foi marcada pela sensualidade nas telas de cinema com filmes como "O último tango em Paris' e "Emanuelle". Nos anos 80 as feministas defendiam prioritariamente as "questões do corpo" e da sexualidade. O jornalismo avançava em assuntos considerados tabus, como sexo e orgasmo feminino em revistas como "Nova e "Mais". O cinema também não abria mão de exibir as possibilidades de um orgasmo, mesmo em se tratando de mocinhas românticas como em "A mulher do tenente francês". Atualmente a escrita única da sexualidade feminina deixa nítida a diferença entre o que mulheres e homens esperam de uma relação sexual. As mulheres encontram nas relações estáveis as condições ideais para se deixarem conhecer inteiramente. A valorização ao diálogo, subjetividade e as carícias preliminares no ato sexual aparecem como determinantes para a entrega aos prazeres sexuais. Em nossa cultura, as mulheres valorizam mais a qualidade do que a quantidade de relações sexuais. Mas ainda é muito recente a saída das mulheres da sombra dos homens, assim como o direito a uma vida sexual satisfatória. Talvez porque essas conquistas não estejam garantidas que o descontentamento das mulheres com sua própria performance sexual fique velada, restrita ao ginecologista. Se aparece em uma análise, vem precedido de um discurso histérico, só depois de um longo tempo de análise é que aparece a queixa de que naquele tipo de relação não é possível ter um orgasmo Classificação: Disfunção do desejo hipoativo ou ausência de libido. Disfunção de excitação (excitação ausente). "Síndrome da congestão genital (excitação excessiva). Disfunção orgásmica (retardo ou ausência) - Anorgasmia Dispareunia (dor no ato, superficial ou profunda) Vaginismo (contração involuntária do terço distal da vagina). Aversão sexual ou ausência de prazer sexual.

7 7 Os fatores que podem levar a disfunção sexual ou agravá-los são basicamente divididos em orgânicos e psicológicos, alterações como intercurso vaginal obstruído ou frouxidão vaginal, prolapsos do órgão pélvico, incontinência urinária ao coito. - Fatores orgânicos: Traumas físicos e seqüelas cirúrgicas. Anomalias genéticas ou congênitas. Doenças agudas ou crônicas (endócrinas, cardiorrespiratórias, circulatórias, metabólicas, do sistema nervoso ou degenerativas.) Drogas lícitas (medicamentos diversos, principalmente antidepressivos, álcool, fumo) e ilícitas. - Fatores psicológicos Causas comportamentais: vivência destrutiva (violência, abuso, traumas, gestações e partos difíceis, parceiros inadequados.) Causa sociocultural: família, religião, crenças e tabus. 3.Metodologia Este artigo caracteriza-se por revisão de literatura de abordagem qualitativa de artigos publicados entre 2009 e 2016 nas bases de dados: Bireme, Scielo e Pubmed, com os seguintes unitermos: fisioterapia, disfunção sexual feminina e sexualidade. Os livros e periódicos relacionados compreendem o período de 1988 a Resultados e Discussão - Disfunção x Terapia Segundo Baracho, o tratamento de disfunções sexuais envolve profissionais de diferentes áreas e múltiplas abordagens associadas. Uma musculatura sadia, tônica e contrátil permite melhor qualidade de sensações vaginais, imprescindível para a atividade sexual satisfatória. Logo, alterações da região pélvica decorrentes da gravidez e do parto, de cirurgias pélvicas, traumas, ou ao envelhecimento natural devem ser detectadas, pois comprometem seu desempenho como um todo. Entre os artigos analisados, as disfunções mais comuns encontradas em estudos abordando vários grupos de diferentes tipos de mulheres foram: Anorgasmia,

8 8 distúrbio do desejo (transtorno de excitação) e dor (vaginismo e dispareunia). Para cada uma foi proposto um tratamento envolvendo não só a fisioterapia como também a psicoterapia sexual. Nos casos de anorgasmia uma proposta é que se faça antes um teste de força para MAP e em seguida associa a cinesioterapia, com cones vaginais de diferentes resistências, a exercícios de Kegel (1952) e orientações sobre a anatomia feminina. No que se refere a transtornos de desejo (transtorno desejo hipoativo), um acompanhamento de psicoterapeuta sexual pode ser necessário visto que o desejo hipoativo pode ter diferentes causas como: insatisfação pessoal, vida emocional insatisfatória, perturbação emocional e profissional. Aliado a psicoterapia, o fisioterapeuta pode propor exercícios sexuais onde para Baracho, seu objetivo é melhorar o funcionamento sexual e a interação entre os parceiros, alternando padrões de comportamento que tenham produzido ansiedades sexualmente destrutivas e antieróticas. Assim, os exercícios sexuais são integrados a exploração psicoterapêutica dos conflitos psíquicos de cada parceiro, bem como da dinâmica de sua interação conjugal. Um dos exercícios desenvolvidos por Helen Kaplan (1978) é o coito não exigente que consiste na mulher iniciar a penetração por cima do parceiro, nesta posição, ela deve se concentrar unicamente em suas sensações, o objetivo desta técnica é desenvolver a percepção e registrar sensações. Quando falamos de dor, inicialmente há que se distinguir o tipo de dor. Em casos de vaginismo onde há contração involuntária da musculatura da vagina no momento da penetração, um recurso terapêutico eficiente é o Biofeedback, pois além de verificar a presença de atividade muscular espontânea, ela também faz com que a paciente adquira consciência corporal. Tanto a modalidade pressórica como a eletromiográfica tem vantagens interessantes de oferecer estímulo proprioceptivo, ou do visual, ou auditivo na possibilidade de aplicação intracavitária, o desempenho do MAP torna-se rapidamente eficiente. Em casos de dispareunia, dois recursos muito utilizados são a eletroestimulação com o objetivo de aliviar a dor e relaxar a MAP com correntes analgésicas como TENS. Outro recurso que dá bons resultados é o toque biodigital ou massagem perineal, que tem o objetivo de relaxar pontos gatilhos por meio de manobra miofascial ou deslizamento.

9 9 5.Conclusão Diante do exposto acima destaca-se as disfunções femininas tais como: o transtorno do desejo hipoativo, disfunção de excitação, síndrome da congestão genital, transtorno do orgasmo, dispareunia, vaginismo e aversão ou ausência de prazer sexual. Considerando que nos casos estudados, as disfunções variam consideravelmente de acordo com o tipo de amostra e fatores sociais, a fisioterapia apresenta grandes resultados terapêuticos em torno da anorgasmia, transtorno do desejo hipoativo, dispareunia e vaginismo aos moldes da eletroterapia, biofeedback, terapia manual e cinesioterapia, apresentando resultados satisfatórios. Percebe-se também a necessidade de uma equipe multidisciplinar visto que se trata de uma situação que envolve outras áreas de atuação como por exemplo a psicologia. 6.Referências Livro: 1.BARACHO, Elza. Fisioterapia aplicada à saúde da mulher. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, GUYTON, Arthur C. Fisiologia Humana. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, RODRIGUES JUNIOR, Oswaldo M. Aprimorando a saúde sexual: Manual de técnicas de terapia sexual. São Paulo: Summus, FRANÇA, Cassandra Pereira. Disfunções sexuais. São Paulo: Casa do Psicólogo, Site: 5.ANTONIOLI, Reny de Souza, SIMÕES, Danyelle. Abordagem fisioterapêutica nas disfunções sexuais femininas. Revista Neurociencias, p , Agosto Disponível em : < Acesso em 15 fevereiro BIANCO, Geovana; BRAZ, Melissa Medeiros - Efeitos dos exercícios do assoalho pélvico na sexualidade feminina. Disponível em Acesso em 15 fevereiro de CARVALHEIRA, Ana Alexandra, GOMES, Francisco Allen. A disfunção sexual na mulher. Cap. 7, p Disponível em Acesso em 15 fevereiro DELGADO, Alexandre Magno et al. Recursos fisioterapêuticos utilizados no tratamento das disfunções sexuais femininas. Catussaba Revista Científica da Escola da

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