Artigo Original. Unitermos: Idosos. Avaliação nutricional. Estado nutricional. Serviços de Saúde.

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1 Artigo Original Oliveira MB et al. Comparação de métodos subjetivos de avaliação nutricional: Miniavaliação Nutricional e Avaliação Subjetiva Global em idosos internados em hospital público de Brasília Comparison of subjective methods of nutritional assessment: Mini Nutritional Assessment and Subjective Global Assessment in elderly patients admitted to a public hospital in Brasilia Maíra Bernardes de Oliveira 1 Maíra Silveira Coelho Vedana 2 Bruna de Abreu Flores Toscano 3 Juliana Frossard Ribeiro Mendes 4 Unitermos: Idosos. Avaliação nutricional. Estado nutricional. Serviços de Saúde. Keywords: Aged. Nutritional assessment. Nutritional status. Health Services. Endereço para correspondência: Maíra Bernardes de Oliveira Condomínio Morada dos Nobres, Quadra 07 casa 14. Sobradinho, DF, Brasil CEP: maira-bernardes@hotmail.com Submissão: 20 de julho de 2014 Aceito para publicação: 8 de setembro de 2014 RESUMO Introdução: O processo de envelhecimento promove várias alterações metabólicas, fisiológicas, psicológicas e bioquímicas, que interferem diretamente no estado nutricional do idoso. A desnutrição aumenta as taxas de mortalidade e morbidade, tornando a avaliação nutricional essencial. A Miniavaliação Nutricional (MAN) e a Avaliação Subjetiva Global (ASG) são métodos de avaliação amplamente utilizados na prática clínica. Objetivo: Realizar análise comparativa entre os diagnósticos nutricionais obtidos por meio dos métodos subjetivos de avaliação nutricional de idosos internados na clínica médica do Hospital de Base do Distrito Federal. Método: Estudo transversal analítico, com amostra composta por idosos internados na clínica médica de um hospital público do Distrito Federal. Foram aplicadas a MAN e a ASG. A ASG foi utilizada como padrão-ouro. Os dados foram analisados pela tabela epidemiologia 2 por 2, com valores de especificidade e sensibilidade. O valor de Kappa e p valor foram encontrados utilizando-se o programa SPSS versão O valor de p foi considerado estatisticamente significante <0,05. Resultados: A amostra foi constituída por 24 pacientes, destes 12 mulheres (50%) e 12 homens (50%). A concordância entre os resultados dos métodos de avaliação nutricional conforme Kappa foi de 0,60. A sensibilidade e especificidade da MAN foram 82% e 28%, respectivamente. Essa correlação encontrada é representativa de concordância. Conclusão: Verificouse alta prevalência de idosos desnutridos. A MAN apresentou boa sensibilidade e baixa especificidade, mostrando ser um bom instrumento para identificar desnutridos. Nota-se, com isso, que, para essa amostra, os dois métodos de avaliação nutricional podem ser utilizados. ABSTRACT Introduction: The aging process promotes various metabolic, physiological, psychological and biochemical changes that directly affect the nutritional status of the elderly. Malnutrition increases mortality and morbidity, becoming the essential nutritional assessment. The Mini Nutritional Assessment (MNA) and Subjective Global Assessment evaluation (SGA) methods are widely used in clinical practice. Objective: Comparative analysis between nutritional diagnoses obtained through subjective methods of nutritional assessment of elderly patients hospitalized in the medical clinic of the Hospital de Base of the Federal District. Method: Analytical cross, with a sample of elderly patients hospitalized in the medical clinic of a public hospital in the Federal District. MNA and SGA were applied. The SGA was used as gold standard. Data were analyzed by 2 by 2 table epidemiology with values of specificity and sensitivity. The p value and Kappa value found used SPSS version The p value was considered statistically significant < Results: The sample consisted of 24 patients, 12 of these women (50 %) and 12 men (50 %). The agreement between the results of the methods of nutritional assessment as Kappa was The sensitivity and specificity of MAN were 82% and 28%, respectively. This correlation found is representative agreement. Conclusion: There was a high prevalence of malnourished elderly. MAN showed good sensitivity and low specificity, proved to be a good instrument for identifying malnourished. Note that it is for this sample, the two nutritional assessment methods may be used. 1. Nutricionista, Especialista em nutrição clínica pela Fepecs, Programa de residência em nutrição clínica no Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília, DF, Brasil. 2. Nutricionista, Mestre pela Universidade de Brasília, Preceptora no Programa de residência em nutrição clínica no Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília, DF, Brasil. 3. Nutricionista, Especialista em nutrição clínica pela FEPECS, Preceptora no Programa de residência em nutrição clínica no Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília, DF, Brasil. 4. Nutricionista, Doutora pela Universidade de Brasília, Preceptora no Programa de residência em nutrição clínica no Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília, DF, Brasil. 226

2 Comparação de métodos subjetivos de avaliação nutricional: Miniavaliação Nutricional e Avaliação Subjetiva Global em idosos internados INTRODUÇÃO Idosos, nos países em desenvolvimento, são os indivíduos com idade igual ou superior a 60 anos, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS). A perspectiva é que até 2025, segundo a OMS, o Brasil será o sexto país do mundo em número de idosos 1. Grande parte dos fatores que interferem no estado nutricional do idoso estão relacionados às consequências da senescência, que incluem, entre outras, a diminuição da capacidade funcional, da sensibilidade olfativa e gustativa 2,3. Tais consequências também resultam de doenças, dos efeitos adversos do uso de medicamentos, de problemas psiquiátricos (demência, depressão e alcoolismo), sociais (isolamento emocional, social e pobreza) e de hábitos de vida (atividade física reduzida, tabagismo, ingestão inadequada de alimentos) 4. A desnutrição intra-hospitalar está intimamente relacionada ao aumento das taxas de mortalidade, morbidade, reinternação e também a um elevado tempo de hospitalização. Com isso, a avaliação do estado nutricional do paciente idoso hospitalizado desempenha um papel fundamental em prevenir e intervir muitas condições de saúde. Dentre várias formas de determinar o estado nutricional, são amplamente utilizadas na prática clínica a Avaliação Subjetiva Global adaptada (ASG) e a Miniavaliação Nutricional (MAN) 5. A MAN fornece uma avaliação rápida do estado nutricional do paciente idoso em ambulatórios, hospitais e asilos. Compreende, além da triagem, quatro etapas: avaliação antropométrica (índice de massa corporal - IMC, circunferência do braço, circunferência da panturrilha e perda de peso); avaliação global (perguntas relacionadas ao modo de vida, medicação, mobilidade e problemas psicológicos); avaliação dietética (número de refeições, ingestão de alimentos e líquidos e autonomia na alimentação); e autoavaliação. A soma dos escores permite a identificação do estado nutricional do indivíduo 6. A ASG é considerada padrão-ouro para a avaliação subjetiva do paciente hospitalizado e tem como principal objetivo determinar o estado nutricional e a presença ou não de risco nutricional 7,8. Esse método engloba a história de perda ponderal, de tecido adiposo e muscular, mudanças no padrão alimentar, sintomas gastrointestinais, alteração da capacidade funcional e exame físico. Os questionamentos classificam os pacientes em bem nutrido, moderadamente desnutrido ou gravemente desnutrido, a partir de uma escala de letras que expressa a gravidade de cada item 9,10. O presente estudo tem como objetivo realizar análise comparativa entre os diagnósticos nutricionais obtidos por meio dos métodos subjetivos de avaliação nutricional de idosos internados na clínica médica do Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF). MÉTODO Delineamento do estudo O presente trabalho é um estudo transversal analítico, realizado na clínica médica de um hospital público do Distrito Federal Brasil, no período de outubro de 2012 a maio de Amostra A amostra foi constituída por conveniência composta de 24 pacientes de ambos os sexos, hospitalizados na clínica médica desse hospital. A amostra foi selecionada uma vez por semana, no período vespertino, pelo pesquisador principal e por um nutricionista treinado. Critérios de inclusão e exclusão Como critérios de inclusão foram considerados os pacientes com idade igual ou superior a 60 anos, de ambos os gêneros, que estivessem internados na clínica médica. O indivíduo deveria ser capaz de permanecer em pé e ereto para obtenção das medidas objetivas, como peso e altura. E, por fim, o sujeito deveria aceitar participar da pesquisa pela assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Foram excluídos da pesquisa os pacientes acamados, obesos com peso superior a 150 kg e demais pacientes que apresentassem condições clínicas que interferissem nas medidas antropométricas, tais como: edema, amputações e problemas ortopédicos. Também foram excluídos da pesquisa pacientes com distúrbios neurológicos e deficiências auditivas sem acompanhante. Avaliação nutricional A coleta dos dados subjetivos e a aplicação dos questionários: MAN 6 e ASG 9 foram realizadas pelo pesquisador principal e por um nutricionista devidamente treinado. A coleta realizou-se até 72 horas após a internação do paciente. Primeiro, foram aplicados os métodos subjetivos, sendo a MAN aplicada após a ASG e, por último, a coleta das medidas de peso, altura, circunferência da panturrilha e do braço. Todos os dados foram coletados no mesmo dia e pelo mesmo pesquisador. A ASG foi utilizada como padrão-ouro. Miniavaliação nutricional A MAN consiste, portanto, em um questionário dividido em duas partes, a primeira denominada Triagem e a segunda, Avaliação Global. A triagem é composta por questões que abordam alterações na ingestão alimentar (apetite, problemas digestivos, dificuldades de mastigação, disfagia ou odinofagia); perda de peso; mobilidade; ocorrência de estresse psicológico ou doença aguda; cálculo do índice de massa corporal. Essa etapa pode ser usada como instrumento de triagem em comunidades de idosos, 227

3 Oliveira MB et al. pois pode ser concluída em 5 minutos e possui um escore de 14 pontos. Os valores maiores ou iguais a 12 indicam estado nutricional satisfatório, já valores inferiores ou iguais a 11 sugerem risco nutricional ou desnutrição, tornando-se necessário a continuação do questionário 6. A Avaliação Global inclui, por sua vez, questões sobre o estilo de vida, presença ou não de lesões de pele ou escaras, uso de medicações, avaliação dietética, autoavaliação e antropometria (perímetro do braço e da panturrilha). Essa etapa pode ser concluída em até 15 minutos. Cada resposta tem um valor numérico na qual a somatória constitui o resultado final. Valores maiores ou iguais a 24 indicam um estado nutricional adequado, já valores entre 17 e 23,5 sugerem risco nutricional e valores menores que 17 indicam desnutrição. Os dados antropométricos foram coletados para obter as informações para o preenchimento da MAN. As medidas de peso e altura foram realizadas por profissionais treinados. Para a obtenção do peso foi utilizada balança digital, marca Camry EB 9014, com escala de 100g e capacidade de 150 kg, calibrada, com o indivíduo em pé no centro da balança, descalço e com roupas leves. A medida de altura foi obtida com estadiômetro portátil, marca Sammy, com escala em centímetros, de haste móvel, com o indivíduo em pé, descalço, com os calcanhares juntos, costas retas e os braços estendidos ao longo do corpo. As técnicas para obtenção dessas medidas foram realizadas conforme descrito por Frisancho 11. A medida da circunferência do braço (CB) foi realizada com fita métrica inelástica, idoso posicionado com o braço direito despido e estendido junto ao tronco, sendo localizados o acrômio e olecrano, marcado ponto médio entre eles, e a medida da circunferência realizada nesse ponto. A circunferência da panturrilha foi medida com o idoso em pé, ereto, com os pés separados. A fita métrica foi posicionada horizontalmente na área de maior diâmetro da panturrilha 11. O índice de massa corporal (IMC) foi encontrado por meio da fórmula de Quetelet 12,na qual o peso, em quilogramas, é dividido pela altura, em metros, ao quadrado. Para a avaliação nutricional, a partir do IMC foram utilizados os pontos de corte: baixo peso (IMC 22 kg/m²), eutrofia (IMC: 22 a 27 kg/m 2 ) e excesso de peso (IMC>27 kg/m 2 ) 12,13. Avaliação Subjetiva Global Para obtenção das informações sobre perda ponderal recente (PPR), aceitação da dieta e sintomas gastrointestinais, questionou-se diretamente ao paciente ou acompanhante. A ASG consiste em um questionário que aborda questões sobre perda ponderal recente (PPR), aceitação alimentar, distúrbios gastrointestinais e capacidade funcional, investigado o tempo e duração dessas ocorrências, o nível de estresse relacionado ao quadro clínico para avaliação da demanda metabólica e, por fim, o exame físico que avaliou as reservas adiposas e muscular, presença de edema e ascite. O peso atual do paciente foi confirmado após a aplicação dos dois questionários. Análise estatística Foi utilizada estatística descritiva e analítica para a apresentação dos resultados. Análise estatística foi realizada no software SPSS (versão 19.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA). A normalidade da distribuição dos dados foi testada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Já o teste da sensibilidade e especificidade foi realizado pela tabela epidemiológica 2 por 2. Os diagnósticos do estado nutricional obtidos pela ASG e MAN foram verificados pelo coeficiente de correlação de Kappa. O valor de p foi considerado estatisticamente significante <0,05. Aspectos éticos O trabalho foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da SES/DF. Os participantes foram esclarecidos quanto à pesquisa e consentiram sua participação com a assinatura do TCLE (CEP Protocolo nº 473/09). RESULTADOS A amostra foi constituída por 24 pacientes, 12 (50%) indivíduos do sexo masculino e 12 (50%) do sexo feminino. A média de idade dos pacientes foi de 71 anos, com desvio padrão ±7,91 e variação de 60 a 89 anos de idade. A média de idade neste estudo mostra predominância de idosos com idades mais elevadas (Tabela 1). Tabela 1 Caracterização da amostra de idosos internados na clínica médica de um hospital público do Distrito Federal, Brasil, Características Média DP n = 24 Sexo 1,5 0,5 24 (100%) Idade (46%) ,91 11 (46%) > (8%) Doença de base Gastrointestinal 18 (75%) Geniturinária 1 (4%) Respiratória 1 (4%) Musculoesquelética 1 (4%) Autoimune 2 (8%) Outras 1 (4%) 228

4 Comparação de métodos subjetivos de avaliação nutricional: Miniavaliação Nutricional e Avaliação Subjetiva Global em idosos internados Em relação à classificação segundo o IMC por Lipschitz 12, 20,8% dos idosos apresentam-se com baixo peso, 41,7% eutróficos e 37,5% com excesso de peso. A diferença da classificação do IMC do idoso deve-se ao aumento do peso corporal com a idade, enquanto a estatura e a quantidade de massa magra diminuem. Segundo a ASG, 75% dos idosos avaliados apresentam algum grau de desnutrição, destes 8,3% com desnutrição grave. Isto demonstra que a desnutrição foi nove vezes mais frequentes, quando comparada aos pacientes eutróficos ou sem risco nutricional. Em relação à MAN, o presente estudo encontrou 20,8% dos pacientes classificados como eutróficos ou sem risco nutricional, 62,5% com risco leve/moderado e 16,7% risco grave/desnutrido Foi observada maior prevalência de gravemente desnutridos entre as mulheres, de acordo com os dois métodos de avaliação. E nos pacientes bem nutridos os resultados entre homens e mulheres foram similares na ASG e próximos aos dados encontrados na MAN (Figura 1). No presente estudo, pela análise comparativa entre os dois métodos, para avaliação da MAN em identificar risco nutricional ou desnutrição, pode-se concluir que: ocorreram 19 pacientes com mesma avaliação nos dois métodos, sendo que, destes, quatro apresentaram-se eutróficos nos dois métodos e dois com risco grave/desnutrição. Ocorreram cinco divergências entre os resultados dos dois métodos (Tabela 2). Estatisticamente, o valor de Kappa de 0,60 é representativo de concordância substancial entre os dois métodos de avaliação do estado nutricional do idoso. Sendo p-valor <0,05 estatisticamente significante. Os dados foram analisados por meio da tabela epidemiologia 2 por 2, na qual foram obtidos os valores de especificidade e sensibilidade. O presente estudo realizou a comparação dos resultados encontrados nos dois métodos de avaliação nutricional Tabela 2 Variáveis antropométricas e análise de concordância entre as classificações do estado nutricional segundo ASG e MAN dos idosos internados na clínica médica de hospital público do DF, Brasil, Variáveis Média DP n (%) Peso 63,6 14,4 24 (100%) Altura 1,6 0,1 24 (100%) IMC 25,3 4,9 24 (100%) Classificação do Estado nutricional MAN** 1,9 0,6 24 (100%) Estado nutricional normal 5 (21%) Risco de desnutrição 15 (62%) Desnutrido 4 (17%) ASG** 1,8 0,6 24 (100%) Bem nutrido 6 21%) Moderadamente desnutrido 15 (62%) Gravemente desnutrido 4 (17%) ** p<0,001 e Kappa 0,6 ASG Avaliação Subjetiva Global; IMC Índice de Massa Corporal; MAN Miniavaliação Nutricional aplicados em idosos internados em um hospital público do Distrito Federal, sintetizados na Tabela 2. Um total de 24 idosos foram submetidos à aplicação das avaliações. A ASG foi tomada como padrão-ouro. A sensibilidade encontrada da MAN foi de 82%, expressando a capacidade de encontrar os pacientes desnutridos. Já a especificidade foi 28% e caracteriza a capacidade de encontrar os pacientes bem nutridos. Algumas das limitações do presente estudo são atribuídas ao fato dos pacientes ou seus acompanhantes apresentarem dificuldade em informar dados da perda ponderal, anamnese alimentar, capacidade funcional e questões sociais. Outro ponto negativo foi o número de participantes da pesquisa, sendo uma amostra pequena. DISCUSSÃO Figura 1 Diagnóstico nutricional estratificado pelo sexo dos pacientes internados na clínica médica de um Hospital público do Distrito Federal. Em estudo realizado por Izaola et al. 14, foi sugerido que as alterações fisiológicas decorrentes do envelhecimento como mudanças na composição corporal, atrofia das papilas gustativas e das vilosidades intestinais, desequilíbrio na percepção de fome e sede, dentre outros fatores, estão associados a aumento da suscetibilidade à desnutrição ou risco nutricional nos pacientes idosos. O IMC é a medida mais comumente empregada em estudos epidemiológicos, não podendo deixar de levar em consideração as limitações apresentadas na prática clínica. Em pacientes hospitalizados, não é indicado como método 229

5 Oliveira MB et al. isolado de avaliação. O ideal é uma associação com outros métodos objetivos e subjetivos 12. Félix & Souza 15, em seu estudo com 37 idosos residentes no Instituto de Gerontologia de Brasília, verificaram que, segundo a avaliação nutricional pelo IMC, houve maior frequência de eutrofia tanto no sexo feminino como no masculino, 50% e 40%, respectivamente. As proporções dos estados sobrepeso e baixo peso não se diferenciaram entre os dois grupos e, dessa forma, não foi verificada associação entre o sexo e IMC. Em estudo realizado por Azevedo et al. 16 que avaliou a prevalência de desnutrição em hospital geral de grande porte de Santa Catarina, verificou-se, a partir da realização da ASG, que 24% dos pacientes apresentaram desnutrição, sendo destes 21,3% com desnutrição moderada e 3% grave. Esse estudo evidenciou elevada prevalência de desnutrição e baixa atenção ao estado nutricional mesmo entre os desnutridos. A diferença na prevalência de desnutrição encontrada entre o estudo de Azevedo et al. 16 e esta pesquisa, possivelmente, deve-se às diferenças sociais entre as regiões da realização dos estudos, Sul e Centro-Oeste, respectivamente. Em pesquisa realizada com 44 idosos institucionalizados residentes na cidade de Rio Grande, no estado do Rio Grande do Sul, foi verificada prevalência de 12,5% de desnutrição entre as mulheres e 10,71% entre os homens, segundo a MAN 17. Já na investigação de Félix & Souza 15 foi verificado 50% de mulheres e 40% de homens com risco de desnutrição segundo a MAN, sendo que 83,8% dos idosos apresentaram algum risco nutricional. Estudo multicêntrico, observacional, realizado por Velasco et al. 18 com 400 pacientes internados em três hospitais universitários, mostrou que, segundo a MAN, 58,5% dos pacientes apresentaram-se em risco nutricional e 41,5% sem risco nutricional. A MAN teve especificidade baixa (61,3%) e alta sensibilidade (95%). Houve diferenças estatisticamente significativas quando os resultados foram estratificados por idade. Os pacientes com mais de 65 anos apresentaram maior risco nutricional. Já segundo a ASG,35,3% dos pacientes encontraram-se em risco nutricional e 64,7% sem risco nutricional. Os autores concluíram que a prevalência de risco nutricional em pacientes hospitalizados foi alta, com todas as ferramentas utilizadas. Poulia et al. 19, em estudo realizado, entre janeiro e setembro de 2009, com 248 pacientes idosos internados na emergência da clínica de patologia e psicologia do Hospital of Athens, encontraram 66,9% dos pacientes com algum grau de risco nutricional. Verificaram grande variação entre as avaliações aplicadas: ASG, Ferramenta Universal para rastreio da má nutrição (MUST), MAN e triagem de risco nutricional (NRS). A ASG apresentou boa sensibilidade (86%) e Kappa de 0,7 na análise combinada entre as avaliações. Já a MAN apresentou uma sensibilidade de 98,1% e Kappa de 0,54. Concluíram com esta investigação que a MAN detectou mais pacientes em risco nutricional e com alta sensibilidade e baixa especificidade em relação à MUST e ASG. CONCLUSÃO De acordo com os dados encontrados, verificou-se alta prevalência de idosos com algum grau de desnutrição, de acordo com os dois métodos subjetivos de avaliação nutricional utilizados: MAN e ASG. A MAN apresentou boa sensibilidade e baixa especificidade quando comparada à ASG, o que mostra ser um bom instrumento para a identificação de idosos desnutridos. O valor de Kappa mostrou concordância substancial entre os dois métodos. Nota-se, com isso, que para essa amostra os dois métodos de avaliação nutricional podem ser utilizados. São necessários novos estudos com amostras mais representativas e metodologias semelhantes que busquem identificar quais métodos podem ser utilizados na avaliação do idoso hospitalizado. REFERÊNCIAS 1. WHO Expert Commitee. 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6 Comparação de métodos subjetivos de avaliação nutricional: Miniavaliação Nutricional e Avaliação Subjetiva Global em idosos internados 11. Frisancho AR. Anthropometric standards for the assessment of growth and nutritional status. Ann Arbor: The University of Michigan Press; p Lipschitz DA. Screening for nutritional status in the elderly. Prim Care. 1994;21(1): Brasil. Ministério da Saúde. SISVAN. Vigilância alimentar e nutricional. Orientações básicas para coleta, processamento e análise de dados e informação em serviços de saúde. Brasília: Ministério da Saúde; Izaola O, de Luis Román DA, Cabezas G, Rojo S, Cuellar L, Terroba MC, et al. Mini NutritionalAssessment (MNA) como método de evaluación nutricional en pacientes hospitalizados. An Med Interna. 2005;22(7): Félix LN, Souza EMT. Avaliação nutricional de idosos em uma instituição por diferentes instrumentos. Rev Nutr. 2009;22(4): Azevedo LC, Fenilli M, Farias MB, Breitkopf T, Almeida CB,Silva AA, et al. Principais fatores da mini-avaliação nutricional associados a alterações nutricionais de idosos hospitalizados. Arq Catarin Med. 2007;36(3): Colembergue JP, Conde SR. Uso da miniavaliação nutricional em idosos institucionalizados. Sci Med. 2011;21(2): Velasco C, García E, Rodríguez V, Frias L, Garriga R, Alvarez J, et al.comparison of four nutritional screening tools to detect nutritional risk in hospitalized patients: a multicentre study. Eur J Clin Nutr. 2011;65(2): Poulia KA, Yannakoulia M, Karageorgou D, Gamaletsou M, Panagiotakos DB, Sipsas NV, et al. Evaluation of the efficacy of six nutritional screening tools to predict malnutrition in the elderly. Clin Nutr. 2012;31(3): Local de realização do trabalho: Hospital de Base do Distrito Federal, Programa de Residência em Nutrição Clínica, Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde FEPECS, Brasília, DF, Brasil. 231