UNIVERDADE CASTELO BRANCO INSTITUTO DE PÓS-GRADUAÇÃO QUALLITAS CURSO DE CLÍNICA MÉDICA EM PEQUENOS ANIMAIS EPILEPSIA EM CÃES. Caren Arisio de Lacerda

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1 UNIVERDADE CASTELO BRANCO INSTITUTO DE PÓS-GRADUAÇÃO QUALLITAS CURSO DE CLÍNICA MÉDICA EM PEQUENOS ANIMAIS EPILEPSIA EM CÃES Caren Arisio de Lacerda Porto Alegre, fev. 2009

2 CAREN ARISIO DE LACERDA Aluna do curso de especialização em Clínica Médica de Pequenos Animais Instituto Qualittas UCB EPILEPSIA EM CÃES Trabalho monográfico de conclusão do curso especialização em clínica médica de pequenos animais, apresentado à UCB como requisito parcial de avaliação, sob orientação do Prof. Alexandre Mazzanti Porto Alegre, fev. 2009

3 RESUMO LACERDA, Caren Arisio de Epilepsia em cães O objetivo deste trabalho foi rever os conceitos básicos sobre a epilepsia em cães. Foram abordados aspectos relativos à fisiopatologia da convulsão e suas fases. Em seguida, foi feita uma citação das diversas causas de crises convulsivas recidivantes, evidenciando a necessidade de completos exames físico, neurológico e laboratorial para a determinação do diagnóstico diferencial de epilepsia primária e epilepsia adquirida. Finalmente foram discutidos alguns planos de tratamento emergencial e de manutenção de cães doentes. O trabalho foi baseado em uma revisão bibliográfica. ABSTRACT LACERDA, Caren Arisio de Epilepsy in dogs The subject of this report was to review the basic concepts about epilepsy in dogs. That contains aspects related to a convulsion fisiopathology and their phases. Following was presented several causes of relapse convulsive crisis, to make clear the necessity of complete physical, neurologic and laboratorial examination to determine the different diagnostic between primary epilepsy and acquired epilepsy. Finally was discussed some maintenance and emergency treatment planes to a sick dogs. This report was based in a bibliography review. ii

4 SUMÁRIO Página Resumo... ii Partes 1. Introdução Epilepsia Conceito e fisiopatologia Fases da crise convulsiva Tipos de convulsão Crise convulsiva generalizada Crise convulsiva focal 2.4. Classificação da epilepsia Epilepsia idiopática (primária) Epilepsia adquirida (secundária) 2.5. Causas da epilepsia adquirida ou secundária Causas congênitas e de desenvolvimento Causas inflamatórias e infecciosas Causas metabólicas Neoplasias Intoxicações Traumatismos 2.6. História e sinais clínicos Diagnóstico Tratamento Fenobarbital Brometo de potássio Benzodiazepínicos Gabapentina

5 Primidona Fenitoína Topiramato Zonisamide Felbamato Levetiracetam 3. Conclusão Referências Bibliográficas... 24

6 1. INTRODUÇÃO O trabalho a seguir pretende fazer uma revisão bibliográfica sobre a epilepsia em cães. Inicialmente é feita uma abordagem sobre conceitos e mecanismos fisiopatológicos da convulsão. Logo a seguir são diferenciadas as fases e os tipos de crises convulsivas. É descrita também a classificação da epilepsia em idiopática (primária) ou adquirida (secundária). Finalmente são colocados os métodos diagnósticos, incluindo a história clínica do paciente, e as possibilidades de tratamento.

7 2. EPILEPSIA 2.1. Conceito e Fisiopatologia A epilepsia é um distúrbio cerebral caracterizado por convulsões recidivantes de origem intracraniana. A crise convulsiva é uma descarga elétrica paroxística, descontrolada e transitória dos neurônios cerebrais com envolvimento motor, cuja origem pode ser intra ou extracraniana. Segundo LORENZ (2006), há um desequilíbrio entre os mecanismos excitatórios e inibitórios que favorecem o início súbito da excitação. Diversos neurotransmissores desempenham papéis fundamentais na patogênese das crises. O ácido gama-aminobutírico (GABA) e o glutamato são os principais agentes neurotransmissores inibitórios e excitatórios, respectivamente. Para cada agente existem múltiplos receptores celulares e a inibição defeituosa dos receptores GABA A e GABA B pode ter funções essenciais na patogênese da epilepsia de início parcial. Além disso, a ativação defeituosa de neurônios GABA e o tamponamento intracelular defeituoso de cálcio podem desempenhar papéis importantes. O aumento na excitabilidade dos neurônios pode acompanhar defeitos na inibição ou se originar de condições ou fatores que promovam diretamente a excitação neuronal, conforme LORENZ (2006). Por exemplo, a ativação elevada dos receptores N-metil-Daspartato (NMDA), pelo glutamato, a sincronia ampliada entre os neurônios e os colaterais excitatórios recorrentes provavelmente desempenham funções relevantes. A ativação dos

8 receptores de NMDA pelo glutamato pode auxiliar no desenvolvimento do desvio despolarizante paroxístico (DDP), uma reação fundamental nos focos convulsivos. A epilepsia hereditária pode envolver alterações nos receptores ou no metabolismo do glutamato. Dois componentes são identificados como base para os distúrbios convulsivos focais: o foco convulsivo e a disseminação da atividade anormal a outras áreas do cérebro. As alterações paroxísticas no comportamento estão associadas à descarga sincrônica excessiva em amplos agregados de neurônios: o foco convulsivo. Se a atividade desse foco se disseminar para outras partes do cérebro, ocorre uma disritmia cerebral generalizada, que gera a mudança de comportamento identificada como uma crise epiléptica. Os neurônios participantes dos focos convulsivos caracterizam-se por despolarizações de membrana prolongadas e de grande amplitude com picos explosivos de alta freqüência associados: o DDP. Estas alterações provocam picos interictais no eletroencefalograma (EEG). O número de neurônios epilépticos correlaciona-se com a freqüência de crises convulsivas Fases da crise convulsiva As crises convulsivas normalmente se compõem de quatro partes, conforme CHRISMAN (1985). A primeira seria o pródromo, que se caracterizam por uma alteração de comportamento que precede os em horas ou dias, durante o qual o animal pode se agitar sem descanso ou de modo inseguro. A segunda fase é denominada aura, que é o verdadeiro início da crise convulsiva e também se manifesta por alteração de comportamento como esconder ou procurar seu dono. Em animais pode ser bastante difícil

9 diferenciar estas duas primeiras fases, sendo muitas vezes considerada uma única etapa, chamada pré-ictal. Logo a seguir vem a crise convulsiva propriamente dita ou icto, que pode se manifestar de diversas formas que serão discutidas posteriormente. Esta fase geralmente ocorre em um período de um a dois minutos, podendo chegar até dez minutos de duração, caracterizando estado epiléptico. Após o icto, o animal pode voltar ao normal em segundos a minutos ou ficar sonolento. Alguns pacientes podem mostrar-se inquietos, hiperativos, andando continuamente (compulsivo), parecendo desorientados ou cegos por horas, caracterizando o período pós-ictal. Nesta fase, o animal também pode defecar ou urinar. Este período pode durar de alguns minutos a uma hora ou perdurar por todo o dia. A aura e o pós-icto não apresentam nenhuma relação com a gravidade ou a causa das crises epilépticas Tipos de convulsão Crise Convulsiva Generalizada A crise convulsiva generalizada é aquela em que a disfunção parece envolver os dois hemisférios cerebrais sincronicamente desde o início. Desta forma, os sinais apresentados também são observados por todo o corpo do animal. Estas crises convulsivas podem ser subdivididas em leves ou graves. As crises epilépticas generalizadas leves são também chamadas de pequeno mal ou crises de ausência e são consideradas raras nos animais, possivelmente pela dificuldade em reconhecê-las. Caracterizam-se por uma breve perda de contato com o ambiente sem necessariamente ocorrer envolvimento da atividade motora. Nos humanos pode haver contração

10 espasmódica facial, perda de tônus postural e atividade autônoma. Este tipo de crise pode facilmente passar despercebido em cães e ser considerada apenas como perda de atenção. As crises convulsivas generalizadas graves são também denominadas de grande mal. Podem ser classificadas em primária ou verdadeira, caso não se consiga determinar lesão intracraniana, em secundária ou sintomática, quando se constata qualquer causa de origem intracraniana. Comumente nos animais, esta forma se apresenta como crises convulsivas tônico-clônicas, segundo KORNEGAY (2006). Com freqüência o paciente apresenta a fase de aura e em seguida se torna inconsciente, com os membros estendidos rigidamente, muitas vezes em posição de opistótono e em apnéia. Esta é a fase tônica que costuma durar de dez a trinta segundos e é rapidamente acompanhada por movimentos clônicos dos membros na forma de corrida ou pedalagem. Os movimentos mastigatórios também são comuns. A atividade autônoma pode começar na fase tônica ou clônica do icto e pode incluir sinais de midríase, sialorréia, micção, defecação e piloereção. A fase clônica pode alternar com a atividade tônica. Comumente, o icto dura de um a dois minutos Crise convulsiva focal A crise convulsiva focal, parcial ou jacksoniana, reflete a atividade de um foco convulsivo local em uma área geradora de uma atividade motora, envolvendo apenas uma porção tálamo-cortical. Os movimentos são restritos a uma parte do corpo, como a face ou um membro. Com freqüência as crises parciais se propagam, resultando em uma convulsão generalizada. As crises focais são invariavelmente adquiridas, secundárias a infecções, traumas, alterações metabólicas ou neoplasias. Desta forma, o componente focal no início

11 da crise é de extrema importância para o diagnóstico diferencial, descartando-se como possibilidade a epilepsia generalizada primária. Nos animais, as crises motoras parciais são indicativas de uma lesão no hemisfério cerebral contra-lateral. As crises convulsivas parciais podem não ter pródromo e aura, conforme CHRISMAN (1985). O período ictal pode ter quadros variáveis, dependendo da localização das descargas convulsivas. As crises podem variar em duração e o período de recuperação pode ser curto. A cabeça pode se desviar para longe da descarga focal, e apenas os músculos da face ou do membro dianteiro contra-laterais podem ser afetados. Um comportamento anormal periódico como desorientação, confusão ou corrida histérica, pode estar associado a descargas neuronais do lobo temporal e sistema límbico. É importante diferenciar essas alterações de distúrbios psicológicos. Durante a crise convulsiva os animais também podem morder os lábios, mastigar e engolir excessivamente. O proprietário pode citar termos como caçando moscas ou contemplando estrelas para definir períodos de alucinação do animal, que pode estar associado a disfunções do lobo temporal ou occipital Classificação da epilepsia Epilepsia idiopática (primária) A epilepsia idiopática é também chamada de verdadeira, hereditária ou primária e é caracterizada por crises convulsivas sem uma lesão estrutural identificada e acredita-se que seja de origem genética. As primeiras crises convulsivas da epilepsia verdadeira ocorrem normalmente entre seis meses e três anos de idade. As crises costumam ser do tipo generalizado grave, durando cerca de 30 a 90 segundos. Alguns cães podem

12 desenvolver crises convulsivas agrupadas denominadas cluster, ou crises convulsivas com duração acima de cinco minutos, chamadas de estado epiléptico. Conforme CHRISMAN (1985), os cães da raça Poodle miniatura comumente têm um tipo generalizado leve de crise convulsiva na qual eles não perdem a consciência, mas tem tremores incontroláveis e tentam caminhar até o dono. A epilepsia verdadeira é freqüentemente suspeita em cães de raça pura e mais raramente em animais mestiços. Ainda segundo o autor, a epilepsia hereditária foi estudada em cães das raças Beagle, Pastor Alemão, Tervuren Belga, Keeshond e Setter Irlandês. Também são raças suspeitas de desenvolverem epilepsia verdadeira, o Poodle miniatura, Golden Retriever, Husky Siberiano, Fox Terrier pêlo duro, Cocker Spaniel e São Bernardo Epilepsia adquirida (secundária) Uma agressão cerebral prévia infecciosa, inflamatória, metabólica, neoplásica, tóxica ou traumática pode causar uma epilepsia adquirida, secundária ou sintomática. Apesar do processo ativo, em alguns casos, estar resolvido, o animal continua a ter crises convulsivas periodicamente. Suspeita-se que o foco de neurônios ou seu meio circundante esteja bioquimicamente alterado devido à agressão e seja capaz de descarregar espontaneamente. A epilepsia adquirida pode ocorrer em qualquer cão de raça pura ou não. A primeira crise convulsiva pode ocorrer em qualquer idade, podendo haver um atraso de seis meses a três anos, entre a agressão original e a primeira crise. Normalmente o tipo de convulsão é parcial ou parcial com generalização secundária. Conforme CHRISMAN (1985) os exames físico e neurológico na epilepsia adquirida podem ser normais. Testes clinico-patológicos e análise do líquido cefalo-raquidiano geralmente são normais. Às

13 vezes, a causa pode ser confirmada com estudos de imagem como tomografia computadorizada ou ressonância magnética. O eletroencefalograma (EEG) com freqüência é anormal. Pode ser vista atividade periódica de ondas lentas e de baixa amplitude superpostas à atividade normal de alerta, de ondas rápidas de baixa amplitude. Suspeita-se que a atividade residual de ondas permaneça no EEG por até três anos após encefalite. As crises epiléticas podem ser causadas por qualquer processo que altere a função neuronal normal Causas da epilepsia adquirida ou secundária Causas congênitas e de desenvolvimento Estes distúrbios podem ou não ser hereditários, mas são distinguidos da epilepsia primária por acarretarem alterações patológicas demonstráveis no cérebro. A hidrocefalia é o distúrbio de desenvolvimento mais comum que provoca crises convulsivas. Também fazem parte desse grupo de patologias a lisencefalia, que é a ausência de circunvoluções no córtex cerebral; a porencefalia que é a malformação cística do cérebro; e as doenças do acúmulo lisossomal, que são deficiências de enzimas específicas que induzem um funcionamento anormal da célula, acumulando metabólitos no interior dos neurônios Causas inflamatórias e infecciosas

14 O vírus da cinomose é, provavelmente, a causa infecciosa mais comum de crises convulsivas em cães, conforme LORENZ (2006). As crises podem acontecer sem nenhuma doença clínica visível ou ocorrer muito tempo depois da resolução da doença. A toxoplasmose também é citada como causa infecciosa de crises epilépticas em cães. A meningoencefalomielite granulomatosa (MEG) é uma causa inflamatória comum de crises convulsivas em cães segundo CHRISMAN (1985). O diagnóstico de doença inflamatória neurológica exige a análise do líquido cefalo-raquidiano Causas metabólicas As crises convulsivas podem estar associadas a diversos distúrbios metabólicos como hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipóxia, alterações hepáticas, falência renal, desequilíbrios ácido-básicos e distúrbios de osmolalidade. Conforme CHRISMAN (1985), a hipoglicemia é a causa metabólica mais comum de crises convulsivas em pequenos animais. Por este motivo deve ser sempre levada em consideração no diagnóstico diferencial da epilepsia verdadeira. Diversas alterações podem levar animais de todas as idades à queda da glicemia. Em filhotes a infestação grave de parasitas e uma dieta inadequada costumam ser as causas mais comuns de hipoglicemia. Anemia, hipocalcemia e desidratação podem agravar o quadro. Normalmente com a eliminação dos parasitas e correção da dieta o animal tende a melhorar sem seqüelas neurológicas, cessando as crises convulsivas. A hipoglicemia também pode ocorrer pelo excesso de insulina no organismo, tanto endógena, nos casos de insulinomas, quanto exógena, no caso de tratamento de diabéticos. A hipocalcemia pode ser causada por lactação excessiva, hipoparatireoidismo e pancreatite aguda. Os sinais

15 apresentados são tremores, tetania e crises convulsivas. Normalizando os níveis de cálcio os sinais clínicos tendem a desaparecer. Os animais que apresentam insuficiência renal podem apresentar crises convulsivas em estágios terminais de uremia crônica. A fisiopatologia sugerida é uma encefalopatia produzida por distúrbios hidroeletrolíticos locais e presença de metabólitos tóxicos para os neurônios. A maioria dos fármacos anticonvulsivantes é excretada pelos rins e mesmo em doses baixas pode ser tóxica em caso de falência renal. O prognóstico nestes casos é sempre grave. A disfunção hepática devido ao desvio porto-cava congênito ou a cirrose hepática adquirida, resulta no acúmulo de substâncias tóxicas ao sistema nervoso. Disto podem resultar alterações de comportamento e crises convulsivas Neoplasias As neoplasias intracranianas, primárias ou metastáticas, podem provocar alterações de comportamento e crises epilépticas. A atividade convulsiva é gerada por uma anormalidade dos neurônios adjacentes à neoplasia, que são comprimidos e/ou distorcidos e recebem irrigação sangüínea insuficiente. Os tumores cerebrais não são eletricamente ativos. A neoplasia como causa de crises convulsivas é relativamente comum em cães acima de cinco anos, e a incidência tende a aumentar em animais ainda mais velhos Intoxicações

16 O contato direto ou a ingestão de alguns produtos químicos pode levar os animais a crises convulsivas. O diagnóstico de intoxicação deve ser considerado quando não há história prévia de crises epilépticas e quando há relato do proprietário de contato do paciente com substâncias tóxicas. A confirmação se dá pela identificação da substância nos tecidos ou conteúdo gastro-intestinal e pela resposta ao tratamento. O chumbo é uma substância freqüentemente causadora de intoxicação em pequenos animais, principalmente filhotes que apanham e mastigam diversos objetos diferentes. Nestes casos as crises epilépticas estão comumente relacionadas a alterações comportamentais. Outros sinais clínicos podem incluir depressão, tremor e ataxia, que em algumas vezes estão ligados a sinais gastro-intestinais. A estricnina provoca crise epiléptica tônica, exacerbada por estímulos sonoros e luminosos. Por este motivo o paciente deve ser mantido em ambiente tranqüilo. Os organofosforados, utilizados para controle de parasitas, podem causar crises convulsivas em cães. Além das crises, os sinais de toxicidade podem incluir vômito, diarréia, dispnéia, miose, sialorréia e tremores Traumatismo As crises epilépticas podem ser observadas imediatamente após o traumatismo craniano agudo, como resultado de uma lesão neuronal direta. As crises póstraumáticas podem ocorrer de semanas a anos após o dano à cabeça, conforme LORENZ (2006). A epilepsia pós-traumática pode ser focal ou generalizada, dependendo do local da lesão cerebral. O foco desenvolve-se secundariamente a uma cicatriz no cérebro, no local da lesão inicial. A anormalidade focal pode ser identificada no eletroencefalograma. O

17 diagnóstico baseia-se na correlação do histórico com o desenvolvimento das crises e a eliminação de outras causas História e sinais clínicos A história clínica do paciente é de extrema importância para a sugestão do diagnóstico. O tipo, forma de aparecimento, evolução, freqüência e duração do distúrbio convulsivo devem ser descritos para ajudar a determinar se há uma doença ativa afetando a região tálamo-cortical, ou se o animal tem epilepsia verdadeira. Um início agudo de crises convulsivas graves e freqüentes pode indicar um processo infeccioso, tóxico, nutricional, metabólico ou neoplásico. Um distúrbio convulsivo intermitente, sem outras anormalidades neurológicas, que vem ocorrendo há um ano ou mais, pode ser indicativo de epilepsia idiopática ou primária. A idade do paciente também pode ajudar no diagnóstico diferencial. Uma crise convulsiva sem história prévia de outras crises pode ser o início de um processo de doença ativa em um animal idoso, mas pode ser um evento idiopático isolado em um animal jovem. O exame físico completo é tão importante quanto o exame neurológico em casos de crises convulsivas. Sinais clínicos não neurológicos podem indicar outros sistemas acometidos pela doença, indicando que há uma causa adjacente, como no caso das alterações metabólicas. Da mesma forma, os exames complementares como hemograma e perfil bioquímico podem levar à possível causa das crises convulsivas, ou por exclusão, indicar uma epilepsia idiopática. No exame neurológico, uma deficiência relatada na história e confirmada na avaliação, pode ser sinal de uma doença ativa do sistema nervoso,

18 como uma infecção ou tumor. Os exames físico, neurológico e laboratorial de animais com epilepsia idiopática geralmente não apresentam alterações Diagnóstico A abordagem diagnóstica de um paciente apresentado para uma avaliação de desordem convulsiva consiste na cuidadosa análise de sua história clínica, em exames físico e neurológico completos, e em análises laboratoriais e radiográficas. O clínico precisará apoiar-se na descrição do proprietário para a diferenciação entre as crises convulsivas e outras síndromes episódicas, como síncopes, cataplexia, miastenia grave, doença do disco intervertebral cervical, síndrome vestibular, entre outros. Uma vez que foi estabelecida a real ocorrência de uma crise convulsiva, será dada atenção específica aos elementos da história que possam contribuir para um diagnóstico diferencial. A idade do paciente é um aspecto valioso, visto que as crises convulsivas hereditárias ou congênitas usualmente têm início antes dos três anos de idade. Pacientes geriátricos com crises convulsivas iniciando-se tardiamente, especialmente diante de sinais neurológicos localizadores, têm maior probabilidade de sofrer de uma lesão ocupando espaço no sistema nervoso central. Visto que determinadas raças apresentam predisposição para certas doenças neurológicas, a informação sobre a raça também será útil. A história geral deverá ser complementada pelas vacinações recebidas, enfermidades anteriores não relacionadas à atual queixa de crise convulsiva, traumatismos, evidência de doença infecciosa, e informações relacionadas ao estado de saúde dos irmãos, pais e outros animais da casa. São também essenciais as informações sobre as condições ambientais para a determinação de uma possível intoxicação. Haverá necessidade de um

19 relato detalhado de todas as fases da crise convulsiva para que se classifique como focal ou generalizada, e para a determinação de quais condições poderiam ser provocativas. É necessário saber o comportamento e sinais que o paciente demonstra no período entre as crises. Um cuidadoso exame físico pode revelar a presença de infecção sistêmica, irregularidades cardíacas, inadequação respiratória, traumatismo externo e até tumores. Embora as crises convulsivas possam acompanhar a nefropatia ou hepatopatia avançadas, é improvável que elas sejam o único sinal clínico. O exame ocular também é importante, porque freqüentemente há lesões do fundo de olho associadas às diversas desordens sistêmicas e intracranianas. Um completo exame neurológico deve ser realizado no período interictal. Durante a sua realização, atentar para o estado mental do paciente e das deficiências nas reações postural, de ameaça e de sensação nasal e atentar para lesões assimétricas, pois podem indicar doença ativa na região tálamo-cortical. A análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) deve ser solicitada nos casos em que são detectadas alterações no exame neurológico e suspeita de neoplasia, meningoencefalite de origem infecciosa ou não infecciosa. Na avaliação do LCR deve constar principalmente a determinação de proteínas e citologia com diferencial. Devem ser realizados testes de cultura e sensibilidade quando há mais de cinco leucócitos/mm 3 ou quando há predomínio de células polimorfonucleares, segundo KIRK (1988). As radiografias de crânio, geralmente, têm utilidade apenas nos casos de traumatismo craniano. Neoplasias intracranianas raramente são identificadas nestes exames. A maior parte dos pacientes com crises convulsivas recidivantes tem radiografias cranianas sem alterações. As radiografias torácicas podem ocasionalmente identificar

20 neoplasias primárias ou metastáticas, sugerindo correlação com neoplasia do sistema nervoso central. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são os melhores testes para detecção de lesões tálamo-corticais como neoplasias e infartos. Estas técnicas são indicadas basicamente em três situações: quando o histórico e os exames clínicos sugerem a presença de doença neurológica, quando um animal idoso sofre início súbito de crises epilépticas ou quando as crises não são controladas com fármacos. Para pacientes com menos de cinco anos de idade esses testes não são proveitosos, devido ao alto índice de achados normais, ao risco anestésico e ao custo elevado para o proprietário Tratamento Os pacientes que apresentam apenas uma crise epiléptica devem ser submetidos a exames físico e neurológico completos. Caso não se encontre nenhuma anormalidade, os proprietários devem ser orientados a observar atentamente a ocorrência de outras crises, sem a utilização de fármacos anticonvulsivantes inicialmente, conforme KIRK (1988). Nos pacientes com crises convulsivas recidivantes, mesmo com ausência de achados que indiquem doenças sistêmicas de causas diversas, o tratamento com anticonvulsivantes deve ser instaurado. Sugere-se que a terapia com medicamentos contra a crise convulsiva deva ser iniciada em cães diante da ocorrência de mais de duas crises isoladas em um período inferior a seis semanas, de crises agrupadas (cluster) ou em casos de estado epiléptico. O clínico, ao iniciar o tratamento com anticonvulsivante, deverá buscar a monoterapia. Porém, em certas situações, como nos casos das epilepsias refratárias a um determinado fármaco, indica-se a associação.

21 O sucesso do tratamento da epilepsia não está relacionado somente à ação dos fármacos ou à adaptação do animal a determinado princípio ativo. A conscientização do proprietário em relação à gravidade da doença e à necessidade de acompanhamento veterinário constante são de extrema importância para o controle das crises. A chave da terapia é diminuir a freqüência, duração e severidade das crises convulsivas, sendo que para KIRK (1988), aproximadamente 20 a 50% dos cães epilépticos serão controlados com administração de fármacos, principalmente as raças de grande porte. A administração diária de fármacos por longos períodos faz com que muitos proprietários desistam do tratamento, ou muitas vezes o façam com falhas Fenobarbital O fenobarbital (FB) é o fármaco de escolha inicial para o tratamento de crises epilépticas em cães devido a sua eficácia, ao baixo custo e à mínima toxicidade. Este princípio ativo é um barbiturato que atua mediante a elevação do limiar de excitabilidade elétrica e encurtamento da duração das pós-descargas na porção motora do córtex. Desta forma, o efeito global é a supressão das descargas elétricas espontâneas e até, a prevenção da sua disseminação a outras regiões do cérebro, conforme AHRENS (1997). Ele aumenta o limiar convulsiógeno e diminui a atividade elétrica de focos convulsivos por potencializar o ácido gama aminobutírico (GABA), que é um neurotransmissor inibitório do sistema nervoso central. O fenobarbital também é indutor da enzima hepática microssomal P450, que aumenta a biotransformação de outros fármacos, resultado na diminuição do efeito farmacológico ao associar outras drogas, como digoxina, glicocorticóides, fenilbutazona e anestésicos. Por outro lado, fármacos que são inibidores

22 da enzima microssomal, como o cloranfenicol e as tetraciclinas, podem inibir o metabolismo do fenobarbital e causar toxicidade. A dose usual de ataque é de 2,5mg/kg por via oral, duas vezes ao dia. Alguns cães necessitam de 5mg/kg duas vezes ao dia para atingir níveis sangüíneos terapêuticos, conforme KORNEGAY (2006). Emprega-se a dosagem mais baixa se as crises forem eventuais e ocorrerem como episódios isolados. Se as crises convulsivas forem freqüentes ou tiverem tendência ao acúmulo, recomendam-se doses mais elevadas. A dosagem é ajustada de acordo com o controle das crises epilépticas, com a presença de efeitos colaterais e com as dosagens séricas de fenobarbital. As concentrações máximas do fenobarbital ocorrem duas a três horas após a administração oral. Em geral, o fármaco atinge concentrações estáveis em duas semanas. Para o monitoramento terapêutico, considera-se ideal a avaliação das concentrações declinantes do fenobarbital uma vez a cada duas ou três semanas, até que o nível sérico esteja no limite terapêutico de 15 a 35µg/ml. Em alguns cães podem ser necessárias dosagens de até 10 a 20 mg/kg por dia para manter estes níveis sangüíneos terapêuticos. A resposta ao tratamento é mais relevante que a concentração sérica, mas o monitoramento dos níveis sangüíneos do fármaco pode ajudar a determinar a causa do controle inadequado das crises convulsivas e o efeito hepatotóxico. Durante o tratamento pode-se empregar uma fórmula que possibilita o ajuste da dosagem do fenobarbital: Nova dose = dose antiga (mg) X concentração sérica de FP desejada concentração sérica de FP mensurada Com o uso contínuo deste barbitúrico, alguns animais podem apresentar sedação, mas geralmente desaparece na primeira semana. Em determinados pacientes os

23 sinais de polifagia, polidipsia e poliúria podem ser observados. O quadro de hepatotoxicidade ocorre em um pequeno número de casos, sendo menos freqüente que no uso de outros anticonvulsivantes. A concentração de fosfatase alcalina (FA) pode estar acima dos limites de referência, enquanto o nível de alanina aminotransferase (ALT) costuma estar no limite normal superior. A γ-glutamil transferase (GGT) pode estar transitoriamente elevada. A aspartato aminotransferase (AST), os ácidos biliares livres (ABL) e a bilirrubina não são alterados. Hepatomegalia moderada também pode ser detectada nas radiografias abdominais, mas a ultra-sonografia hepática comumente se mostra normal. As enzimas hepáticas retornam a normalidade dentro de seis a oito semanas após a interrupção do tratamento com o fenobarbital. Há relatos de neutropenia e trombocitopenia com risco de vida em alguns cães tratados com este barbitúrico. Determinados animais que recebem este fármaco podem ter alterações no funcionamento da tireóide. Tanto a tiroxina livre (T 4 L), como a tiroxina sérica (T 4 ) podem se encontrar reduzidas em comparação a animais não tratados. Os pacientes que não conseguem ser controlados com níveis adequados de fenobarbital podem ser considerados refratários e deverão ser submetidos à terapia de combinação com o brometo de potássio Brometo de potássio O Brometo de potássio (KBr) é um anticonvulsivante seguro e eficaz em cães. Representa a terapia alternativa de primeira escolha para o fenobarbital (LORENZ, 2006). O KBr aumenta os efeitos inibitórios do GABA, que atua no aumento do movimento de cloretos para o interior da célula. O fenobarbital, que também aumenta a

24 condutância de cloretos, pode atuar sinergicamente com o KBr para hiperpolarizar as células e aumentar o limiar convulsivo. O brometo é absorvido facilmente pelo trato gastrointestinal e com pico de absorção em 90 minutos. É eliminado pelos rins e não sofre metabolismo hepático, podendo ser considerada a terapia de escolha para pacientes com doença hepática pré-existente (desvio porto sistêmico). A dosagem inicial do KBr é de 30 a 40mg/kg por dia, conforme AHRENS (1997). O alcance terapêutico não costuma atingir o nível que produz efeitos colaterais tóxicos, mas alguns animais podem apresentar sinais como erupções cutâneas, polidipsia, alterações gastro-intestinais, sedação e fraqueza. São necessárias duas a três semanas para atingir os níveis terapêuticos. O estado de equilíbrio é alcançado em cerca de quatro meses. Os níveis do KBr no soro devem ser determinados 60 a 120 dias após o início da terapia. As concentrações séricas terapêuticas mínimas são de 20 a 32 mmol/l. O KBr associado ao fenobarbital tem controlado as crises convulsivas em cães refratários ao fenobarbital isolado ou a outras terapias anticonvulsivantes. Os níveis séricos do fenobarbital também devem ser monitorados a cada seis meses e a dosagem reduzida em 25%, caso se verifique níveis tóxicos. Poderá ocorrer toxicidade com o KBr se a concentração sérica exceder a terapêutica. Os sinais observados são letargia, ataxia e delírio. Alguns animais podem apresentar sedação nas primeiras três semanas. Outros efeitos colaterais encontrados são poliúria/polidipsia, dermatites, conjuntivite e anorexia. Os cães tratados com brometo de potássio não deverão sofrer variação na dieta com o cloreto de sódio (sal), visto que o Cl - compete com o brometo nos túbulos renais, diminuindo a sua concentração terapêutica Benzodiazepínicos

25 O diazepam é o fármaco mais comumente utilizado desta classe. Ele aumenta a atividade do GABA no encéfalo. A sua meia-vida é muito curta (2-4 horas) e por isso não é indicado para tratamento de manutenção nas epilepsias. Deve ser usado no tratamento do estado epiléptico, das crises epilépticas cumulativas e das crises epilépticas tóxicas. Também pode ser empregado como fármaco extra no tratamento de longo prazo para a epilepsia. Pode ser feita a administração desta droga por via retal pelo proprietário em casa, quando os animais apresentarem crises a noite ou entrarem em estado epiléptico. A dose para utilização intra-retal é de 10 a 40mg por animal, conforme o porte. O diazepam apresenta início de ação imediato quando administrado por via parenteral em cães, porém a duração da ação é curta, podendo ocorrer rápido desenvolvimento de tolerância. Por este motivo este fármaco é pouco útil para controle em longo prazo da epilepsia nesta espécie Gabapentina A gabapentina é utilizada em humanos como monoterapia para controle da epilepsia. Seu efeito anticonvulsivante se dá pelo aumento da liberação e da ação do GABA no encéfalo e por inibição dos canais de sódio e cálcio. Em cães, 30-40% da dose administrada por via oral sofre metabolismo hepático, porém sem a indução considerável das enzimas microssomais hepáticas. Em cães ela apresenta uma meia-vida curta, sendo necessária administração a cada oito horas. A dose recomendada é de 30 a 60mg/kg três vezes ao dia, iniciando-se pela dose de 10mg/kg, a cada oito horas. São observados alguns efeitos colaterais como sedação, ataxia dos membros pélvicos, polifagia e ganho de peso. Pode ser utilizada na epilepsia idiopática associada a outros fármacos.

26 Primidona A primidona quando metabolizada forma basicamente fenobarbital e feniletilmalonamida (FEMA). O fenobarbital é o componente encontrado no soro e admitese que ele seja o principal agente ativo. Diversos estudos indicam que este fármaco apresenta pouca ou nenhuma vantagem sobre o fenobarbital e a hepatoxicidade é mais freqüente. Os efeitos colaterais incluem depressão, polidpsia, polifagia e necrose hepática Fenitoína A fenitoína é utilizada em seres humanos, mas seu uso em animais é restrito. A variabilidade nos níveis séricos e a meia-vida curta tornam a fenitoína de pequeno benefício para a utilização em cães Topiramato O topiramato é um fármaco de excreção renal e meia-vida longa em cães (cerca de trinta horas). Costuma causar poucos efeitos adversos e pode ser usada de forma associada em animais não responsivos ao fenobarbital e ao brometo de potássio. A dose recomendada é de 2 a 10 mg/kg a cada doze horas Zonisamide

27 Este fármaco tem indicação de uso em animais não responsivos ao fenobarbital e ao brometo de potássio. Pode causar efeitos colaterais como alterações gastro-intestinais, inapetência, ataxia e sedação. A dose é de 5 a 10 mg/kg por dia, sendo o uso associado ao fenobarbital. Este deve ter sua dose reduzida em 25% após o início da associação Felbamato O felbamato não provoca sedação e promove um bom controle das crises focais, porém pode induzir hepatoxicidade. A dose usada é de 20mg/kg a cada oito horas Levetiracetam O levetiracetam pode ser utilizado como adjuvante no tratamento de epilepsia em cães. Em pessoas e modelos animais experimentais tem demonstrado eficácia no tratamento de crises convulsivas focais e generalizadas. Seu mecanismo de ação ainda não está esclarecido, porém, existe alguma evidência que pode inibir canais de cálcio no neurônio. A dose recomendada é de 5 a 30mg/kg a cada oito ou doze horas.

28 3. CONCLUSÃO Após esta revisão bibliográfica, conclui-se que a resenha e a anamnese do paciente, juntamente com bons exames clínico geral e neurológico, são a base para o encaminhamento do diagnóstico de epilepsia em cães. Exames complementares bioquímicos e de imagem podem sugerir ou descartar causas de crises convulsivas, mas na maioria dos casos não confirmam a origem da doença. O fármaco de escolha para o tratamento das crises convulsivas é o fenobarbital, podendo ser associado ao brometo de potássio em animais refratários ou que apresentam efeitos de hepatotoxicidade. É imperativa a análise da concentração sérica do fenobarbital para ajuste da dose, controle do efeito hepatotóxico e na decisão de associar outros anticonvulsivantes. Alguns fármacos utilizados na medicina humana vêm sendo administrados em cães, mas ainda de forma experimental. Em determinados casos, como na epilepsia primária idiopática, não há cura do paciente, mas é possível o controle da doença, reduzindo ou cessando completamente as crises convulsivas com a terapia anticonvulsivante. Nos pacientes com epilepsia secundária o prognóstico varia de acordo com a doença primária que está causando as crises convulsivas. O sucesso do tratamento depende da resposta do paciente ao fármaco, mas está ligado também à disposição do proprietário do animal em seguir corretamente a administração dos medicamentos.

29 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AHRENS, Franklin A. Farmacologia Veterinária. Porto Alegre: Artes Médicas, BAGLEY R.S. Fundamentals of veterinary clinical neurology. Iowa: Blackwell, p. CHRISMAN, Cheryl L. Neurologia dos pequenos animais. 1. ed. São Paulo: Roca, De LAHUNTA, A., GLASS, E. Veterinary neuroanatomy and clinical neurology. St Louis: Elsevier, p. DEWEY, C.W. Anticonvulsivant therapy in dogs and cats. Vet. Clin. Small Anim. Practice., v.36, p , DOWLING, P.M. Management of canine epilepsy with phenobarbital and potassium bromide. Can Vet J., v. 35, n.11, p , ETTINGER, Stephen J.; FELDMAN, Edward C. Tratado de Medicina Interna Veterinária. 4. ed. São Paulo: Manole, KIRK, Robert W. Atualização terapêutica veterinária. São Paulo: Manole, LANE, S.B., BRUNCH, S.E. Medical management of recurrent seizures in dogs and cats. J. Vet Intern. Med., v. 4, p , LORENZ, Michael D.; KORNEGAY, Joe N. Neurologia Veterinária. 4. ed. São Paulo: Manole, MORTON, D.J., HONHOLD, N. Effectiveness of a therapeutic drug monitoring service an anid to the control of canine seizures. Vet Rec., v. 122, p , PLATT S.R., OLBY N.J. BSAVA Manual canine and feline neurology. 3.ed. London: BSAVA, p. TILLEY, Larry P.; SMITH, Francis W. K. Consulta veterinária em 5 minutos. 2. ed. São Paulo: Manole, 2003.

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