Universidade Federal de Mato Grosso Instituto de Saúde Coletiva Curso de Graduação em Saúde Coletiva

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1 Universidade Federal de Mato Grosso Instituto de Saúde Coletiva Curso de Graduação em Saúde Coletiva Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional em adolescentes no estado de Mato Grosso, Brasil: cobertura, estado nutricional e consumo alimentar Andressa da Silva Marques Cuiabá-MT 2016

2 Universidade Federal de Mato Grosso Instituto de Saúde Coletiva Curso de Graduação em Saúde Coletiva Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional em adolescentes no estado de Mato Grosso, Brasil: cobertura, estado nutricional e consumo alimentar Andressa da Silva Marques Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal de Mato Grosso, como requisito parcial para a obtenção do Título de Graduada em Saúde Coletiva. Orientadora: Profª Drª Rita Adriana Gomes de Souza Cuiabá-MT 2016

3 Aos meus pais... que sempre me incentivaram a prosseguir e superar os obstáculos.

4 AGRADECIMENTOS Primeiramente a Deus que é a minha Fortaleza, por ter me dado saúde e determinação para superar as dificuldades. Aos meus pais Angela e José pelo amor, incentivo e apoio. Ao meu esposo Gederson por estar ao meu lado em todos os momentos. À minha orientadora pela paciência e empenho dedicado à elaboração deste trabalho. A todos que direta ou indiretamente fizeram parte da minha trajetória.

5 Nas grandes batalhas da vida, o primeiro passo para a vitória é o desejo de vencer. (Mahatma Gandhi)

6 Marques AS. Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional em adolescentes no estado de Mato Grosso, Brasil: cobertura, estado nutricional e consumo alimentar [monografia]. Mato Grosso: Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal de Mato Grosso; Resumo Introdução - A exposição a diversos fatores de risco comportamentais, como alimentação inadequada e sedentarismo tem, com frequência, início na adolescência. Dessa maneira é importante o monitoramento do estado nutricional e dos hábitos alimentares nessa fase da vida, para que se possa identificar aqueles em situação de risco visando a implementação de medidas efetivas de intervenção. Objetivo - Analisar a situação alimentar e nutricional de adolescentes (10 a 19 anos) atendidos pelo sistema, residentes no estado de Mato Grosso em 2010, assim como avaliar a cobertura do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) no estado. Métodos - Tratase de um estudo transversal utilizando dados secundários do referido Sistema. Descreveu-se a cobertura populacional, o estado nutricional e o consumo de alimentos marcadores de alimentação saudável e não saudável segundo as Regiões de Saúde de Mato Grosso. Resultados - A cobertura geral do Sistema nessa faixa etária no estado de Mato Grosso em 2010 foi de apenas 7%, sendo que o SISVAN Bolsa Família foi o responsável pelo maior percentual da cobertura (5,9%). A Região de Saúde (RS) do Centro Norte foi a que apresentou a maior cobertura total (14,2%) enquanto que a RS Alto Tapajós foi a que apresentou a menor cobertura (3,1%). Os municípios com até habitantes foram os que apresentaram a maior cobertura, em todos os sistemas do SISVAN. A maioria dos adolescentes acompanhados apresentou estado nutricional classificado como adequado, sendo que o desvio nutricional predominante foi o excesso de peso, 24,1% de acordo com o sistema SISVAN Web e 19,4% de acordo com o SISVAN Bolsa Família. Considerando o SISVAN Bolsa Família, a RS Norte Matogrossense foi a que apresentou o maior percentual de adolescentes classificados com baixo peso (4,8%) e a RS Garças Araguaia o maior percentual de adolescentes classificados com sobrepeso (19,3%). O alimento marcador de alimentação saudável mais consumido nos últimos sete dias foi o feijão, citado por 84% dos adolescentes, enquanto que o alimento marcador de alimentação não saudável mais consumido foi o grupo das bolachas/biscoitos salgados ou salgadinhos de pacote, reportado por 28% dos adolescentes. Conclusões - A análise da cobertura do SISVAN em 2010 no estado do Mato Grosso revela valores pouco expressivos. Apesar dessas limitações, os dados registrados no sistema mostram percentuais preocupantes de excesso de peso entre os adolescentes atendidos na atenção básica assim como consumo abaixo do recomendado de alimentos considerados marcadores de alimentação saudável. Descritores: Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional, cobertura populacional, estado nutricional, consumo de alimentos, adolescente.

7 Marques AS. [Food and nutrition surveillance system in adolescents in the state of Mato Grosso, Brazil: coverage, nutritional status and food consumption] [monograph]. Mato Grosso: Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal de Mato Grosso; Portuguese. Abstract Introduction - Exposure to several behavioral risk factors such as unhealthy diet and sedentary lifestyle has often started in adolescence. Thus, the monitoring of nutritional status and dietary habits in this phase of life is important, so that we can identify those at risk for the implementation of effective intervention measures. Objective - To analyze the food comsumption and nutritional status of adolescents registered in the Food and Nutrition Surveillance System (SISVAN) in the State of Mato Grosso in 2010, and to assess the population coverage of this system in the state. Methods - This is a cross-sectional study using secondary data from SISVAN. The population coverage, nutritional status and food consumption of adolescents according to health regions of Mato Grosso were described. Results - The overall coverage of the system for adolescents in State of Mato Grosso was only 7% in 2010, and the SISVAN Bolsa Família was responsible for the highest percentage of coverage (5.9%). The Health Region (HR) North Center presented the highest total coverage (14.2%) while the HR Alto Tapajós presented the lowest coverage (3.1%). Counties with up to 5,000 people had the highest coverage in all SISVAN systems. Most adolescents presented nutritional status classified as appropriate, and the prevalent nutritional problem was overweight, 24.1% for SISVAN Web system and 19.4% for SISVAN Bolsa Família. According to the SISVAN Bolsa Família, the HR Northern Mato Grosso presented the highest percentage of adolescents classified as underweight (4.8%) and the HR Garças Araguaia presented the highest percentage of adolescents classified as overweight (19.3%). The healthy food most consumed in the last seven days was the beans, reported by 84% of adolescents, while the unhealthy food most consumed was the group of crackers or pack snacks, reported by 28 % of adolescents. Conclusions - The SISVAN coverage in the State of Mato Grosso in 2010 shows little significant values. Despite these limitations, the data recorded in the system show worrying percentage of overweight among adolescents attended in primary care as well as consumption below the recommended of foods considered healthy food markers. Descriptors: Food and nutrition surveillance system, population coverage, nutritional status, food consumption, adolescent.

8 LISTA DE QUADROS Quadro 1- Classificação do estado nutricional de adolescentes para cada índice antropométrico, segundo recomendações do SISVAN...39 Quadro 2: Características dos municípios integrantes das Regiões de Saúde do Estado de Mato Grosso em

9 LISTA DE TABELAS Tabela 1: Cobertura populacional (%) dos adolescentes atendidos pelo SISVAN no Estado de Mato Grosso de acordo com a origem do registro, Tabela 2: Cobertura populacional (%) dos adolescentes atendidos pelo SISVAN de acordo com o número de habitantes do município e origem do registro, Estado de Mato Grosso, Tabela 3: Estado nutricional dos adolescentes atendidos pelo SISVAN Web no Estado de Mato Grosso, de acordo com a região de saúde, no ano de Tabela 4: Estado nutricional dos adolescentes beneficiários do Programa Bolsa Família no Estado de Mato Grosso, de acordo com a região de saúde, no ano de Tabela 5: Consumo de alimentos marcadores de alimentação saudável (%) maior ou igual a cinco dias, nos últimos sete dias, dos adolescentes atendidos pelo SISVAN Web no Estado de Mato Grosso (n=3.227), de acordo com a região de saúde, no ano de Tabela 6: Consumo de alimentos marcadores de alimentação não saudável (%) maior ou igual a cinco dias, nos últimos sete dias, dos adolescentes atendidos pelo SISVAN Web no Estado de Mato Grosso (n=3.227), de acordo com a região de saúde, no ano de

10 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1: Classificação do estado nutricional de adolescentes brasileiros segundo dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares...17 Gráfico 2: Classificação do estado nutricional de adolescentes brasileiros, por sexo e região, segundo dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares...18 Gráfico 3: Classificação do estado nutricional de adolescentes brasileiros por renda mensal familiar per capita (salários-mínimos), segundo dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares...19 Gráfico 4: Evolução de indicadores antropométricos na população de 10 a 19 anos de idade, por sexo, no Brasil períodos: , 1989 e e

11 LISTA DE SIGLAS ANS CadÚnico CAISAN CECAN CGAN CGPAN CNPq CONSEA CRS DATASUS ENDEF ENSP Fiocruz IBGE ICCN IMC IPEA LOSAN MDS MS NASF OMS PENSE PBF PLANSAN PNAN PNSN POF RS SAN SISVAN Agência Nacional de Saúde Suplementar Cadastro Único Câmara Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional Centros Colaboradores de Alimentação e Nutrição Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico Conselho Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional Coordenadorias Regionais de Saúde Departamento de Informática do SUS Estudo Nacional da Despesa Familiar Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca Fundação Oswaldo Cruz Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Incentivo ao Combate às Carências Nutricionais Índice de Massa Corporal Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada Lei Orgânica de Segurança Alimentar e Nutricional Ministério do Desenvolvimento Social e combate à Fome Ministério da Saúde Núcleos de Apoio à Saúde da Família Organização Mundial de Saúde Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar Programa Bolsa Família Plano Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional Política Nacional de Alimentação e Nutrição Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição Pesquisa de Orçamentos Familiares Regiões de Saúde Segurança Alimentar e Nutricional Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional

12 SISVAN BF SUS UNICEF VIGITEL Sisvan Bolsa Família Sistema Único de Saúde Fundo das Nações Unidas Vigilância de Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico

13 SUMÁRIO 1.0. INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Perfil nutricional de adolescentes no Brasil Consumo de alimentos e práticas alimentares entre os adolescentes brasileiros Política Nacional de Alimentação e Nutrição e Segurança Alimentar e Nutricional Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional Programa Bolsa Família e a sua inserção no Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional Cobertura do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional JUSTIFICATIVA OBJETIVOS Objetivo geral Objetivos específicos METODOLOGIA Desenho e população de estudo Análise da cobertura do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional Aferição das medidas antropométricas e classificação do estado nutricional Avaliação dos alimentos marcadores de alimentação saudável e não saudável Análises estatísticas Aspectos éticos RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 59

14 INTRODUÇÃO A adolescência é o período da vida compreendido entre 10 e 19 anos de idade (WHO, 1995) sendo caracterizada pelo crescimento e desenvolvimento acelerados, por alterações morfológicas e fisiológicas complexas, e mudanças psicológicas, como o aumento da capacidade cognitiva e adaptações de personalidade, constituindo uma parte da população com características fisiológicas e psicológicas específicas. Durante a adolescência, o individuo começa a adquirir independência e responsabilidades e experimenta profundas mudanças comportamentais, entre as quais se incluem os hábitos alimentares (LERNER, 1994). Tem sido observada elevada prevalência de adolescentes expostos a comportamentos de risco à saúde, como os hábitos alimentares inadequados e níveis insufucientes de atividades físicas, afetando jovens em diferentes países (FARIAS et al., 2009). Esse cenário é preocupante, uma vez que os hábitos adquiridos nessa etapa da vida são, muitas vezes, mantidos durante a vida adulta, tornando-os mais difíceis de serem alterados (MIKKILA et al., 2004). Diante do quadro epidemiológico e nutricional evidenciado no país nos últimos anos, torna-se relevante identificar adolescentes em risco nutricional ou sob risco de desenvolvê-lo, assim como conhecer os hábitos alimentares que possam estar associados a essas condições. Um grupo que merece atenção especial são aqueles beneficiários do Programa Bolsa Família (PBF) porque encontram-se em condições socioeconômicas menos favoráveis, o que torna esses adolescentes grupo prioritário no desenvolvimento de ações de vigilância alimentar e nutricional no país (PERES e FREITAS, 2008). O Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) é um sistema em vigência no país desde 1990 e corresponde a um sistema de coleta, processamento e análise contínua dos dados de uma população, possibilitando diagnóstico atualizado da situação nutricional, suas tendências temporais e, também, de alguns fatores de sua determinação como de hábitos alimentares. Contribui para que se conheçam a natureza e a magnitude dos problemas de nutrição, caracterizando grupos sociais de risco e dando subsídios para a formulação de políticas e estabelecimento de programas e intervenções. Entretanto, o sistema tem sido subutilizado no país (VENÂNCIO et al., 2007).

15 15 Este estudo analisou a cobertura dos três sistemas do SISVAN (Sisvan, Sisvan Web e Sistema de Gestão do Bolsa Família), o estado nutricional dos adolescentes atendidos pelo sistema assim como o consumo alimentar dos adolescentes atendidos pelo Sisvan Web, no estado de Mato Grosso em Espera-se que os resultados deste estudo venham contribuir para a melhoria do sistema de atenção à saúde e para substanciar a formulação de propostas de intervenções que visem à promoção da alimentação saudável e a prevenção de distúrbios nutricionais em adolescentes.

16 REVISÃO DE LITERATURA 2.1. PERFIL NUTRICIONAL DE ADOLESCENTES NO BRASIL De acordo com a World Health Organization (Organização Mundial de Saúde- OMS), a adolescência pode ser dividida em duas fases: a fase inicial (10 a 14 anos), chamada de puberdade, quando ocorre o estirão de crescimento, o aumento rápido das secreções de diversos hormônios e o aparecimento dos caracteres sexuais secundários (maturação sexual) e a fase final (15 a 19 anos) caracteriza-se pela desaceleração destes processos e pela finalização da maturação sexual (WHO, 1995). A adolescência é um dos momentos em que o ser humano apresenta aceleração na velocidade de crescimento linear e no ganho de peso (MURA e CHEMIN, 2007). Aproximadamente 20% da estatura, 30% do peso corporal e 40% da massa óssea de um indivíduo são adquiridos na adolescência. Além disso, todos os órgãos e tecidos, com exceção do sistema nervoso central, encontram-se em crescimento, o que justifica o aumento das necessidades nutricionais nessa fase (MURA e CHEMIN, 2007). LERNER (1994) afirma que o crescimento e desenvolvimento acelerados, as alterações morfológicas e fisiológicas complexas, e as mudanças psicológicas, como o aumento da capacidade cognitiva e adaptações de personalidade, são características que tornam os adolescentes um grupo populacional especial, e por isso deve ser alvo de atenção especializada nos diversos campos de atividade. No Brasil, os principais distúrbios nutricionais que atingem os adolescentes são a obesidade e o sobrepeso, e inquéritos nacionais têm mostrado o perfil antropométrico de adolescentes (IBGE, 2010). O último inquérito nacional avaliando o perfil nutricional da população brasileira foi a Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) , uma pesquisa tradicionalmente realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2010), que visa coletar dados associados à estrutura orçamentária familiar, além de várias outras características dos domicílios e das famílias como, por exemplo, dados que possibilitam a avaliação do perfil nutricional da população residente no Brasil, incluindo os adolescentes, cujo estado nutricional foi avaliado pelo índice antropométrico índice de massa corporal (IMC)-para-idade.

17 17 Dados da última POF, realizada em 2008 e 2009, que avaliou domicílios e cerca de adolescentes, mostrou que, de um modo geral, a prevalência de déficit de peso em adolescentes foi de apenas 3,4%, com pouca variação entre os sexos, indicando assim baixa frequência de quadros atuais de desnutrição na população adolescente brasileira. Nos dois sexos, o sobrepeso foi diagnosticado em cerca de um quinto dos adolescentes, excedendo em quase seis vezes a frequência do déficit de peso. A obesidade esteve ligeiramente mais presente no sexo masculino (5,8%) do que no sexo feminino (4,0%). Somando-se os percentuais de sobrepeso e obesidade, pode-se afirmar que cerca de um quarto (25,4%) dos adolescentes brasileiros apresentam algum grau de excesso de peso (gráfico 1) (IBGE, 2010). Gráfico 1: Classificação do estado nutricional de adolescentes brasileiros segundo dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares ,5 21,5 19, ,9 5,8 3,4 3,7 3,0 4,0 0 TOTAL MASCULINO FEMININO Déficit de peso Sobrepeso Obesidade Fonte: IBGE, A comparação do estado nutricional por região mostra que a prevalência de déficit de peso em adolescentes se manteve baixa em todas as regiões. A região norte foi a única a apresentar prevalência de déficit de peso maior que a média nacional para os dois sexos. Por outro lado, as regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste foram as que apresentaram as maiores prevalências de sobrepeso, oscilando, nos dois sexos, de 16% a 19% nas Regiões Norte e Nordeste (cerca de cinco vezes a prevalência do déficit de peso) e de 20% a 27% nas Regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste (cerca de sete a dez vezes a prevalência do déficit de peso). O sexo masculino apresentou as maiores

18 18 prevalências com relação à obesidade, e isso foi particularmente importante nas regiões Sul e Sudeste (gráfico 2) (IBGE, 2010). Gráfico 2: Classificação do estado nutricional de adolescentes brasileiros, por sexo e região, segundo dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares Déficit de peso Norte Nordeste Sul Sudeste Centro-Oeste Brasil Masculino Feminino Sobrepeso Norte Nordeste Sul Sudeste Centro-Oeste Brasil 5 0 Masculino Feminino Masculino Obesidade Feminino Norte Nordeste Sul Sudeste Centro-Oeste Brasil Fonte: IBGE, 2010.

19 19 Nos dois sexos, a prevalência de déficit de peso em adolescentes apresentou relação inversa com a renda, variando de 4% a 6% na classe de menor renda e de 1% a 2% na classe de maior renda. A prevalência de sobrepeso mostrou forte aumento com a renda, sobretudo no sexo masculino, onde aqueles pertencentes à maior classe de renda apresentaram cerca de três vezes mais sobrepeso do que aqueles na classe de menor renda. A prevalência de obesidade também aumentou com a renda no sexo masculino, e no sexo feminino a relação entre obesidade e renda familiar se mostrou curvilínea, com as maiores prevalências observadas nas classes intermediárias de renda (gráfico 3) (IBGE, 2010). Gráfico 3: Classificação do estado nutricional de adolescentes brasileiros por renda mensal familiar per capita (salários-mínimos), segundo dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares Masculino Até 1/4 Mais de 1/4 a 1/2 Mais de 1/2 a 1 Mais de 1 a 2 Mais de 2 a 5 Mais de 5 Déficit de peso Sobrepeso Obesidade Feminino Déficit de peso Sobrepeso Obesidade Até 1/4 Mais de 1/4 a 1/2 Mais de 1/2 a 1 Mais de 1 a 2 Mais de 2 a 5 Mais de 5 Fonte: IBGE, 2010.

20 20 A tendência secular do estado nutricional de adolescentes brasileiros pode ser avaliada a partir dos inquéritos nacionais Estudo Nacional da Despesa Familiar (ENDEF) realizado em 1974 e 1975 que avaliou cerca de 55 mil domicílios; da Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição (PNSN) realizada em 1989 que avaliou domicílios; e das POFs ( domicílios) e ( domicílios). As estimativas do ENDEF não levam em conta os domicílios rurais das Regiões Norte e Centro-Oeste e as estimativas da PNSN não levam em conta os domicílios rurais da Região Norte. O Gráfico 4 descreve a tendência secular da prevalência de déficit de peso, excesso de peso e obesidade na população brasileira de adolescentes do sexo masculino e do sexo feminino no período de 1974 a 2009 (IBGE, 2010). Gráfico 4: Evolução de indicadores antropométricos na população de 10 a 19 anos de idade, por sexo, no Brasil períodos: , 1989 e e ,1 5 5,3 3,7 3,7 7,7 16,7 21,7 ENDEF PNSN 1989 POF POF ,5 0,4 5,9 4,1 Déficit de peso Excesso de peso Obesidade ,1 13,9 19,4 ENDEF PNSN 1989 POF POF ,6 5,1 4,3 4 2,7 3 2,2 3 0,7 Déficit de peso Excesso de peso Obesidade Fonte: IBGE, 2010.

21 21 A prevalência de déficit de peso em adolescentes mostra tendência de declínio ao longo dos quatro inquéritos. De a , a prevalência de déficit de peso diminuiu de 10,1% para 3,7%, no sexo masculino, e de 5,1% para 3,0%, no sexo feminino. A prevalência de excesso de peso aumentou continuamente ao longo dos quatro inquéritos. Nos 34 anos decorridos de a , a prevalência de excesso de peso aumenta em seis vezes no sexo masculino (de 3,7% para 21,7%) e em quase três vezes no sexo feminino (de 7,6% para 19,4%). A evolução da prevalência de obesidade nos dois sexos repete, com frequências menores, a tendência ascendente descrita para o excesso de peso (gráfico 4) (IBGE, 2010). Tendência declinante do déficit de peso e aumento contínuo do excesso de peso e de obesidade caracterizam a população de adolescentes de todas as regiões brasileiras. Por exemplo, em adolescentes do sexo masculino da Região Centro-Oeste, a prevalência de déficit de peso declina de 10,5%, em , para 3,3%, em , enquanto, no mesmo período, a prevalência de excesso de peso aumenta de 4,1% para 24,2% e a de obesidade de 0,5% para 5,5%. Em adolescentes do sexo feminino da mesma região, o déficit de peso declina de 5,0% para 2,8%, o excesso de peso aumenta de 9,4% para 20,1% e a obesidade aumenta de 1,0% para 3,6% (IBGE, 2010). Em todos os estratos de renda, observa-se tendência de diminuição da prevalência de déficit de peso e de aumento da prevalência de excesso de peso e de obesidade. Por exemplo, em adolescentes do sexo masculino pertencentes ao quintil de menor renda familiar, a prevalência de déficit de peso declinou de 13,9%, em , para 5,2%, em , enquanto, no mesmo período, a prevalência de excesso de peso aumentou de 1,6% para 12,7% e a de obesidade de menos de 0,1% para 2,1%. Em adolescentes do quinto de maior renda, o déficit de peso declinou de 6,2% para 2,7%, o excesso de peso aumentou de 8,1% para 31,6% e a obesidade aumenta de 1,2% para 9,2% (IBGE, 2010).

22 CONSUMO DE ALIMENTOS E PRÁTICAS ALIMENTARES ENTRE ADOLESCENTES BRASILEIROS A alimentação do adolescente tem sido marcada pela presença de alimentos com excessivo conteúdo de açúcar, gorduras e sal, incluindo doces, bebidas com adição de açúcar, biscoitos, fast food e pelo consumo reduzido de hortaliças, frutas e leite e derivados. Essa seleção de alimentos resulta em consumo elevado de energia sendo compatível com o ganho de peso e com possíveis repercussões metabólicas desfavoráveis ao longo do tempo (FARIAS et al., 2009). A segunda edição da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar PENSE, realizada em 2012, avaliou fatores de risco e proteção à saúde dos adolescentes, pesquisados entre os escolares do 9º ano do ensino fundamental das 26 capitais brasileiras e do Distrito Federal. Foram pesquisados escolares e um dos temas pesquisados foram os hábitos alimentares. No que se refere à frequência de consumo em cinco dias ou mais na semana anterior à da pesquisa, os dados da pesquisa apontaram que 69,9% dos escolares consumiram feijão; 43,4%, hortaliças; 30,2%, frutas frescas; e 51,5%, leite. A menor proporção de escolares que consumiram feijão foi obtida na Região Norte (41,4%). Quanto ao consumo de hortaliças, também considerando a mesma frequência semanal, os escolares da Região Centro-Oeste apresentaram o mais elevado percentual (51,2%). O consumo de frutas frescas foi referido por 26,7% dos estudantes da Região Norte; 28,4%, do Sul; 28,9%, do Nordeste, 31,7%, do Sudeste; e 32,9%, do Centro-Oeste. O consumo de leite entre os escolares da Região Nordeste (39,9%) foi menor em relação àquele referido por estudantes das demais Regiões. O consumo de guloseimas (doces, balas, chocolates, chicletes, bombons ou pirulitos) em cinco dias ou mais na semana foi referido por 41,3% dos escolares. Em conjunto com o consumo de biscoitos salgados (35,1%) e de refrigerantes (33,2%), estes foram os marcadores de alimentação não saudável mais referidos pelos escolares, reafirmando o padrão regular e elevado de consumo de alimentos não saudáveis por parcela significativa dos estudantes brasileiros (IBGE, 2013). Estudo publicado por SOUZA et al., (2013), que avaliou os dados do Inquérito Nacional de Alimentação a investigar o consumo alimentar individual no Brasil em 2008 e 2009, mostrou que os adolescentes brasileiros não incluíram nenhuma hortaliça

23 23 entre os 20 alimentos mais prevalentes na sua alimentação e que incluíram doces, bebida láctea e biscoitos doces entre os itens de maior prevalência de consumo. A ingestão média per capita diária de frutas, legumes e verduras (FLV) observada na adolescência foi abaixo de 100 g, estando muito aquém dos 400 g diários recomendados para a proteção à saúde e diminuição do risco de ocorrência de enfermidades (VEIGA et al., 2013). A manutenção do baixo consumo de frutas, legumes e verduras tem sido constatada na população brasileira em geral (LEVY et al., 2005) e pode explicar a inadequação no consumo de vitaminas, principalmente a vitamina C, que tem nesses alimentos suas principais fontes. Refrigerantes e salgados fritos e assados também constaram entre os itens de maior prevalência de consumo entre os adolescentes (SOUZA et al., 2013). BIGIO et al., (2011) analisaram o consumo de FLV de 812 adolescentes de 12 a 19 anos em estudo transversal, multicêntrico, de base populacional em São Paulo ( Inquérito de Saúde de São Paulo - ISA-Capital ). Estes autores observaram que apenas 6,4% dos entrevistados consumiram a recomendação mínima de 400g/dia de FLV e 22% não consumiram nenhum tipo de FLV. Os dados apresentados evidenciam que entre os adolescentes são comuns as escolhas alimentares inadequadas, as quais podem se relacionar ao aumento do risco de surgimento de distúrbios metabólicos associados a doenças crônicas não transmissíveis já nesta fase da vida POLÍTICA NACIONAL DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO E SEGURANÇA ALIMENTAR E NUTRICIONAL Anteriormente a criação do Sistema Único de Saúde (SUS) a Vigilância Epidemiológica praticamente se restringia à notificação compulsória dos casos de doenças transmissíveis. No entanto, nos anos 80 e início dos 90, a promulgação da Lei Orgânica da Saúde (Lei de 19/09/1990), que regulamentou o SUS, tornou evidente a necessidade de reorganização do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica para adequá-lo aos princípios e diretrizes do novo sistema de saúde.

24 24 Essa mesma Lei recomendou a adoção da Vigilância Nutricional no âmbito do SUS, no Capítulo I, artigo 6, inciso IV (BRASIL, 1990). Logo, a alimentação e nutrição estão presentes na legislação recente do Estado Brasileiro, após o entendimento de que a alimentação é um fator condicionante e determinante da saúde e que as ações de alimentação e nutrição devem ser desempenhadas de forma transversal às ações de saúde, em caráter complementar e com formulação, execução e avaliação dentro das atividades e responsabilidades do sistema de saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2015). Compreendendo essas necessidades, foi aprovada pela portaria nº 710, de 10 de junho de 1999, a Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN), que vem sendo, nos últimos anos, a responsável pela incorporação do enfoque da segurança alimentar e nutricional (SAN) no SUS (BRASIL, 1999). A sua criação marca uma etapa importante para a configuração da área no campo da saúde, projetando um modelo de SAN fundamentado no direito humano à alimentação, destacando a alimentação e a nutrição como requisitos de promoção e proteção da saúde. Encontram-se no seu campo de atuação a vigilância alimentar e nutricional, a promoção da alimentação saudável, prevenção e controle de carências nutricionais e outras doenças associadas à alimentação, o controle de qualidade nutricional dos alimentos, a vigilância sanitária de alimentos e a vigilância ambiental (RECINE e VASCONCELLOS, 2011). Nesse sentido, o Estado Brasileiro, preocupado em reforçar a construção de uma nova abordagem para atuar no combate à fome, à pobreza e na promoção da alimentação adequada e saudável, publicou a Lei /2006 Lei Orgânica de Segurança Alimentar e Nutricional/LOSAN (BRASIL, 2006) e o Decreto 7272/ Política Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (BRASIL, 2010). Tanto a Lei como o Decreto apresentam entre as suas bases diretivas o fortalecimento das ações de alimentação e nutrição no sistema de saúde. Segundo a LOSAN, a SAN consiste na realização do direito de todos ao acesso regular e permanente a alimentos de qualidade, em quantidade suficiente, sem comprometer o acesso a outras necessidades essenciais, tendo como base práticas alimentares promotoras de saúde que respeitem a diversidade cultural e que sejam ambiental, cultural, econômica e socialmente sustentáveis (BRASIL, 2006). Em 2010, a alimentação foi reconhecida como direito pela Constituição Federal, através da Emenda Constitucional n 64, artigo 6 (BRASIL, 2010). Desde então o governo tem empreendido esforços para garantir a SAN das populações. Uma das ações

25 25 é o Plano Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (PLANSAN) Elaborado pela Câmara Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional (CAISAN), incluindo um processo de consulta ao Conselho Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (CONSEA) e aprovado pelo Pleno Ministerial da CAISAN, composto por 19 Ministérios, integrando dezenas de ações do conjunto destes órgãos voltadas para a produção, o fortalecimento da agricultura familiar, o abastecimento alimentar e a promoção da alimentação saudável e adequada. Possui como uma das dimensões o monitoramento do percentual de adolescentes com excesso de peso e avaliação do consumo de FLV SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL Os ideais da vigilância alimentar e nutricional surgiram em meados da década de 1960 e começaram a ser consolidados na década de 1970 em diferentes países (ARRUDA, 1992; BATISTA e RISSIN, 1993; CASTRO, 1995). Entretanto, as primeiras experiências da vigilância alimentar e nutricional no Brasil ocorreram na década de 80, por iniciativa do Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição, vinculado ao Ministério da Saúde. Nesta mesma década, três novos projetos surgiram com o apoio do Fundo das Nações Unidas (UNICEF) nos estados de Pernambuco, São Paulo e Ceará. No Brasil, embora tenham sido descritas experiências incipientes e localizadas de vigilância nutricional desde meados da década de 1970, o SISVAN foi implantado de maneira mais contundente, em nível nacional, somente a partir da década de Em 1990, a partir da Portaria (BRASIL, 1990), o SISVAN foi instituído pelo MS e, a partir da Lei n 8.080, de 19/09/1990 (artigos 3, 6 e 12 ), foi recomendada a adoção do sistema no âmbito do SUS (BRASIL, 2009). Nesse período, a Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz), com o apoio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e do Programa de Apoio à Reforma Sanitária, iniciou um projeto experimental de implementação do SISVAN na área de Manguinhos, em Pernambuco (BATISTA E RISSIN, 1993).

26 26 Entretanto, a utilização do SISVAN como um sistema voltado à vigilância alimentar e nutricional só recebeu caráter obrigatório para os municípios quando este foi incorporado como pré-requisito para a transferência de recursos financeiros federais de outras políticas e programas de alimentação e nutrição em 1993, com a criação do programa Leite é Saúde (SANTANA E SANTOS, 2004) e em 1998 com o programa de Incentivo ao Combate às Carências Nutricionais (ICCN) (COUTINHO et al., 2009). Com relação ao ICCN, o principal critério de permanência do município no programa era o envio regular de informações aos estados que posteriormente eram encaminhadas às instâncias específicas de VAN do MS (ENES et al., 2014). Com a criação da PNAN em 1999, o MS endossou o compromisso com a VAN, estabelecendo-a como uma de suas sete diretrizes, com propósito de ampliação e aperfeiçoamento do SISVAN (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004a e 2004b). No início do ano 2000, um trabalho conjunto de representantes das Coordenadorias de Planejamento em Saúde, do interior e da região metropolitana de São Paulo, do Conselho de Secretários Municipais de Saúde de São Paulo e do Instituto de Saúde, culminou na criação de um aplicativo denominado SISVAN. Este, consistia em um sistema destinado à coleta de informações, processamento e análise de dados nutricionais de crianças menores de 5 anos (VENÂNCIO et al., 2007). A partir de 2002 iniciou-se um processo de reestruturação e informatização da vigilância nutricional, atendendo a reivindicações dos estados e municípios que tiveram início no ano 2000 e que apontavam a necessidade urgente de uniformização do sistema em todo o território nacional (BRASIL, 2009). O processo de informatização da vigilância nutricional foi concluído em 2004 sendo implantado em diversos municípios brasileiros (ENES et al., 2014) ficando conhecido como VAN municipal. Esse processo foi impulsionado pela criação do Programa Bolsa Família, onde o SISVAN passou a ser o principal provedor de informações sobre a saúde das famílias beneficiadas a partir do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil (COUTINHO et al., 2009). A adoção de um critério biológico para atender os segmentos mais vulneráveis da população representou na prática, a utilização do SISVAN como um mero instrumento de triagem da clientela, além de um requisito administrativo para habilitação aos programas, o que durante muitos anos dificultou sua implantação mais efetiva no país (BRASIL, 2009). A partir de 2007, foi apresentado pela Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição (CGPAN) o SISVAN Web, um novo sistema informatizado da VAN para

27 27 registro de informações do estado nutricional e do consumo alimentar da população atendida pela Atenção Básica do SUS. O SISVAN Web foi criado para substituir o programa VAN municipal, desenvolvido pelo Departamento de Informática do SUS (DATASUS) em O acesso para todos os municípios foi disponibilizado a partir de janeiro de 2008 (ENEs et al., 2014). Ainda nesse ano, a necessidade da utilização do SISVAN na atenção primária à saúde do SUS foi reforçada pela Portaria nº. 154, de 24 de janeiro de 2008 (BRASIL, 2008), que cria os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) e cujas atribuições envolvem a VAN das famílias acompanhadas nesse nível de atenção à saúde. Atualmente, o SISVAN é um sistema de análise de informações que tem como finalidade promover periodicamente o diagnóstico descritivo e analítico da situação alimentar e nutricional de uma dada população vinculada geograficamente a uma determinada unidade de saúde, consolidando sua vocação como sistema de informação de base local para a segurança alimentar e nutricional. Operado a partir da atenção básica à saúde, em especial das equipes de saúde da família, tem como objetivo principal monitorar o padrão alimentar e o estado nutricional dos indivíduos atendidos pelo SUS (em qualquer das três esferas de Governo - municipal, estadual e federal) em todas as fases do curso da vida (BRASIL, 2008). Para a classificação do estado nutricional dos adolescentes, o sistema disponibiliza dois índices: altura para idade e índice de massa corporal (IMC)-paraidade, entretanto no presente trabalho será utilizado o segundo índice. O IMC-paraidade é recomendado internacionalmente para diagnóstico individual e coletivo dos distúrbios nutricionais na adolescência, já foi validado como indicador de gordura corporal total nos percentis superiores, além de proporcionar uma continuidade da utilização do mesmo entre os adultos (BRASIL, 2008). Considerando o estado nutricional dos indivíduos acompanhados, o SISVAN engloba três sistemas informatizados: Todos: contém dados de todos os indivíduos acompanhados pelo sistema; SISVAN Web: contém dados somente daqueles atendidos na unidade de saúde, mas que não fazem parte do PBF. Sistema de Gestão do Bolsa Família: contém dados daqueles atendidos na unidade de saúde e que somente fazem parte do PBF. O SISVAN apresenta como principais vantagens a incorporação das curvas de crescimento da OMS de 2006 e 2007 para a avaliação do estado nutricional de crianças

28 28 e adolescentes, além de apresentar uma interface mais fácil para o usuário do sistema. Pode-se selecionar o ano de interesse de análise (2008 a 2015); mês de referência; agrupamento por Brasil, região, estado ou município; região de cobertura (todas, Amazônia Legal, Semi-árido ou ANDI); fases da vida (criança, adolescente, adulto, idoso ou gestante); sexo (todos, masculino ou feminino); povo e comunidade (extrativistas, quilombolas, ribeirinhos etc); escolaridade (14 classificações); acompanhamentos registrados (Todos, Sisvan-Web ou Sistema de Gestão do Bolsa Família-DATASUS) e tipo de relatório (visualizar em tela ou exportar para excel). Atualmente, os relatórios podem ser desagregados até os Estabelecimentos de Saúde dos municípios, incluindo o acompanhamento do histórico individual. Por outro lado, os dados de consumo alimentar estão disponíveis somente para o sistema SISVAN Web, podendo ser obtido de acordo com as fases da vida (menores de 6 meses, entre 6 meses e 12 meses, entre 12 meses e 18 meses, entre 18 meses e 24 meses, entre 2 anos e 5 anos, 5 anos ou mais), sendo os dados coletados em formulários próprios para essas fases. No caso de crianças a partir dos 5 anos e para as demais fases da vida, os marcadores de consumo alimentar têm como objetivo identificar com que frequência o entrevistado consumiu alguns alimentos ou bebidas nos últimos 7 dias, que estão relacionados tanto a uma alimentação saudável (exemplo: consumo diário de feijão, frutas, verduras) como a práticas pouco recomendadas (exemplo: consumo frequente de alimentos fritos e guloseimas). O instrumento adotado para avaliação dos alimentos marcadores de alimentação saudável e não saudável dos adolescentes (Anexo 1) é semelhante às versões adotadas em pesquisas de monitoramento de práticas de risco à saúde, como o Levantamento norte-americano de Comportamentos de Risco entre Jovens (Youth Risk Behavior Survey - YRBS), realizado pelo Centro de Controle de Doenças e Prevenção dos Estados Unidos (Center for Disease Control and Prevention - CDC). Também foi considerado o questionário adotado no VIGITEL (Vigilância de Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico), realizado pela Secretaria de Vigilância em Saúde do MS. Recomenda-se a realização de, no mínimo, um registro por ano do acompanhamento nutricional e dos marcadores do consumo alimentar do adolescente no SISVAN Web até que este complete 20 anos (BRASIL, 2008). Todas as informações registradas no sistema informatizado, referentes ao estado nutricional e consumo alimentar, são apresentadas em relatórios, no formato de tabelas. Estes servem de subsídio para a realização de ações voltadas ao restabelecimento das

29 29 condições adequadas de saúde e nutrição da população acompanhada. Recomenda-se que para os adolescentes seja realizado, no mínimo, um registro por ano, adaptando esta ação à realidade de cada local. Tais dados são importantes porque, além de permitirem traçar o perfil epidemiológico e nutricional da população, refletem o impacto das ações realizadas em determinadas comunidades. Além disso, o SISVAN é, atualmente, utilizado para medir os resultados alcançados pelos gestores de saúde das esferas estadual e municipal no cumprimento das metas de alimentação e nutrição assumidas no Pacto Nacional de Saúde (RECINE E VASCONCELLOS, 2011), possuindo o desafio de fornecer dados para a tomada de decisão e planejamento. Deve ser dada particular atenção à retroalimentação, porque estimula e reforça os níveis geradores a prestarem melhor atendimento e a manterem a boa qualidade dos dados (ARRUDA,1992). No intuito de apoiar o SISVAN no País, a Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição (CGAN) do MS desenvolveu, no ano de 2005, onze capacitações macrorregionais em VAN para os profissionais da atenção primária à saúde, com a colaboração dos Centros Colaboradores de Alimentação e Nutrição (CECANE) e pesquisadores de universidades. Tais eventos resultaram na publicação de um relatório com a metodologia utilizada a fim de permitir sua implantação e/ou implementação pelos recursos humanos na esfera municipal, segundo a realidade de cada local (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009). A CGAN também elaborou e distribuiu materiais de apoio técnico para todos os municípios e regionais de saúde, universidades de Nutrição, CECANE e Áreas Técnicas Estaduais de Alimentação e Nutrição, de modo a esclarecer os objetivos e normalizar os parâmetros estabelecidos pelo SISVAN, tais como manuais técnicos com orientações básicas para a coleta, o processamento, a análise de dados e a informação em serviços de saúde, cartazes, álbuns seriados de antropometria, álbuns seriados sobre alimentação saudável, dentre outros (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). No âmbito da VAN, o aperfeiçoamento e a expansão do SISVAN respondem aos esforços de programar um sistema operativo na rotina das unidades de saúde que possa favorecer o planejamento racional de ações do nível local, contribuindo para a efetividade da PNAN.

30 PROGRAMA BOLSA-FAMÍLIA E A SUA INSERÇÃO NO SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL Criado em 20 de outubro de 2003, através da Medida Provisória nº. 132 e regulamentado em 09 de janeiro de 2004, por meio da Lei nº , o PBF é um programa federal de transferência direta de renda, sendo considerado o maior programa nessa modalidade, na história brasileira (BRASIL, 2004). Tal iniciativa visa ao enfrentamento da fome e da miséria, bem como a promover a emancipação das famílias mais pobres do país. Sua operacionalização consiste no repasse mensal de valores em dinheiro para famílias cadastradas. Na atualidade, o PBF é o maior programa de transferência de renda e foi formulado para integrar e unificar o Fome Zero : o Bolsa Escola, o Auxílio Gás e o Cartão Alimentação (BRASIL, 2004). De acordo com o Ministério do Desenvolvimento Social e combate à Fome (MDS), serão habilitadas a entrar no PBF, as famílias: Com cadastros atualizados nos últimos 24 meses; As famílias em situação de extrema pobreza, com renda mensal de até R$ 60,00 (sessenta reais) por pessoa; As famílias pobres, entendidas como aquelas com renda mensal de até R$ 120,00 (cento e vinte reais) por pessoa, e que tenham em sua composição gestantes, nutrizes, crianças entre 0 (zero) e 12 (doze) anos ou adolescentes até 15 (quinze) anos. De acordo com o site do MDS ( os benefícios do programa são baseados no perfil da família registrado no Cadastro Único (CadÚnico). Entre as informações consideradas, estão: a renda mensal por pessoa, o número de integrantes, o total de crianças e adolescentes de até 17 anos, além da existência de gestantes. Existem seis diferentes tipos de benefícios que são concedidos às famílias conforme suas características: -Benefício Básico: concedido às famílias em situação de extrema pobreza, ou seja, com renda mensal de até R$ 70,00 per capita, com ou sem crianças, adolescentes, jovens ou gestantes. O valor do benefício básico é de R$ 70,00. -Benefício Variável: concedido às famílias com renda mensal de até R$ 140,00 per capita desde que tenham crianças, adolescentes de até 15 anos e/ou gestantes. O valor

31 31 do benefício variável é de R$ 32,00 e cada família pode receber até cinco benefícios variáveis. -Benefício Variável à Gestante: esse benefício é pago em nove parcelas às famílias que tenham gestantes identificadas pelo Sistema de Gestão do Programa Bolsa-Família na Saúde. -Benefício Variável Nutriz: esse benefício é pago em seis parcelas às famílias que tenham crianças até 6 meses de idade identificadas no Cadastro Único. -Benefício Variável Vinculado ao Adolescente (BVJ): concedido às famílias que tenham adolescentes de 16 e 17 anos, no valor de R$ 38,00. Cada família pode receber até dois BVJs. -Benefício para Superação da Extrema Pobreza na Primeira Infância (BSP): concedido às famílias com crianças até 6 anos, que, mesmo recebendo os benefícios financeiros do PBF, permanecem em situação de pobreza extrema (renda per capita mensal de até R$ 70,00). O valor do benefício corresponde ao necessário para que a família supere os R$ 70,00 mensais por pessoa. O PBF possui três eixos principais: a transferência de renda que promove o alívio imediato da pobreza; as condicionalidades que reforçam o acesso a direitos sociais básicos nas áreas de educação, saúde e assistência social; e as ações e programas complementares que objetivam o desenvolvimento das famílias, de modo que os beneficiários consigam superar a situação de vulnerabilidade (SOARES E SÁTYRO, 2009). O PBF atende atualmente mais de 13 milhões de famílias em situação de pobreza e de extrema pobreza. Em 2003, 12% dos brasileiros estavam na condição de pobreza extrema e, em 2008, esse percentual diminuiu para 4,8%, de acordo com o MDS. Endossa ainda esses números o estudo do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA) no ano de 2013, que aponta o aumento de 14% na renda per capita domiciliar entre os 10% mais pobres no período de 2011 a 2012 (SANTOS et al., 2014). Segundo TRALDI et al., (2012) o PBF é um programa conhecido nacional e internacionalmente. É alvo de muitas repercussões, positivas e negativas, pois seus resultados apresentam inúmeras indagações nos diversos segmentos em que atua (renda, saúde, educação, focalização, trabalho infantil, etc.). Atualmente, a população coberta pelo SISVAN se refere à população atendida pela Atenção Básica do SUS, incluindo os beneficiários do PBF.

32 32 A partir do segundo semestre de 2006, a possibilidade de registrar o estado nutricional dos beneficiários do programa ampliou de forma expressiva o acesso aos dados da vigilância nutricional, sendo que no segundo semestre de 2008, foram recebidos mais de 7,3 milhões de registros de estado nutricional dos beneficiários em todo o Brasil (COUTINHO et al., 2009). O sistema informatizado do SISVAN referente aos beneficiários do PBF, chamase Sistema de Gestão do Bolsa Família, e é utilizado para o acompanhamento do registro das condicionalidades de saúde dos beneficiários desse programa, avaliando o acesso desse público às ações básicas de saúde. As condicionalidades na área da saúde são: para as gestantes e nutrizes, o comparecimento às consultas de pré-natal e a assistência ao puerpério, visando à promoção do aleitamento materno e dos cuidados gerais com a alimentação e saúde da criança; e para as crianças menores de 7 (sete) anos, o cumprimento do calendário de vacinação e o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil (ESTRELLA e RIBEIRO, 2008). Apesar desse aumento, há poucos estudos publicados sobre a situação alimentar e nutricional dos beneficiários do programa, sobretudo dos adolescentes, adultos e idosos. Estudo realizado sobre as repercussões do PBF no município de Araraquara (SP), que avaliou a temática segurança alimentar e nutricional dos beneficiários do programa, mostrou que os principais gastos das famílias com os benefícios do Bolsa Família são na maioria com a alimentação (69%), seguido de material escolar (14%) e vestuário (5%) das crianças e adolescentes (roupas, uniformes e acessórios), mostrando que o benefício está sendo bem direcionado (TRALDI et al., 2012). DUARTE et al., (2009), avaliando o impacto das transferências sobre os gastos com alimentos em famílias rurais, encontraram que 88% desse valor é utilizado para consumo de alimentos e que, portanto, o programa de transferência Bolsa Família exerce um impacto positivo sobre o consumo de alimentos das famílias selecionadas. Resultado semelhante foi encontrado por CABRAL et al., (2013) que avaliaram 204 famílias e 847 indivíduos beneficiários do PBF residentes em assentamentos subnormais de Maceió. O estudo mostrou que a maioria das famílias relatou que utilizava o recurso para a aquisição de alimentos (92,6%), roupas (59,3%), gás (32,3%) e remédios (23,5%). Por meio destes estudos foi possível perceber que as famílias utilizam a maior parte do recurso do PBF com a alimentação, o que é um impacto positivo do programa.

33 33 Nesse contexto, o PBF pode auxiliar na promoção da segurança alimentar e nutricional das famílias beneficiárias, ao propiciar às populações em vulnerabilidade social maior capacidade de acesso aos alimentos. Vale ressaltar que as informações referentes ao estado nutricional e o consumo alimentar registradas no SISVAN são dados de serviço e refletem o perfil dos usuários da atenção básica do SUS que recebem o benefício do PBF, não podendo ser generalizados para toda a população COBERTURA DO SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL O sistema informatizado do SISVAN foi implantado em 2007 e desde então houve um aumento importante do número de acompanhamentos em todo o país, alcançando a marca de 9 milhões em aproximadamente um ano e meio de utilização. O sistema informatizado vigente apresenta como vantagens a possibilidade de desagregação da informação no nível da unidade de saúde e a rapidez com que a informação é coletada, consolidada, analisada e interpretada (COUTINHO et al., 2009). Entretanto, mesmo com todos os esforços voltados para a ampliação e, sobretudo, qualificação da VAN, estudos têm mostrado que a cobertura populacional tanto do SISVAN Web quanto do SISVAN Bolsa Família permanece muito baixa (ENES et al., 2014; JUNG et al., 2014). A baixa cobertura do sistema (inferior a 10%) pode ser atribuída a (VENÂNCIO et al., 2007; Brasil, 2009; ENES et al., 2014): ausência do registro ou falta de regularidade no envio das informações coletadas pelo município para o DATASUS, sendo que esta também não é exigida ou definida em relação à população atendida por demanda espontânea; falta de estrutura de computadores e equipamentos antropométricos; dificuldades dos profissionais em relação à tomada de medidas antropométricas; falta de comunicação com o sistema de vigilância epidemiológica; divulgação e discussão insuficiente dos dados que gera nas três esferas do sistema de saúde;

34 34 competição das ações de VAN com as demais atividades da atenção básica em nível local; alta rotatividade de pessoas que participam das capacitações; falta de priorização política. Parece que a exigência formal de implantação do SISVAN ainda não é suficiente para garantir a geração e a utilização local de informações nos municípios, de forma que a incorporação desta prática nos serviços de saúde demanda mudanças que não dependem somente de normas. Este cenário compromete a utilização do SISVAN na produção de mudanças efetivas nas políticas de alimentação e nutrição (ENES et al., 2014).

35 JUSTIFICATIVA A exposição a diversos fatores de risco comportamentais, como alimentação inadequada e sedentarismo tem, com frequência, início na adolescência. Estes fatores estão associados ao desenvolvimento da maioria das doenças crônicas não transmissíveis, como as cardiovasculares, diabetes e câncer, que lideram as causas de óbito na vida adulta, no País e no mundo (IBGE, 2009). No Brasil, o alto consumo de alimentos com elevado teor calórico, ricos em sódio, gorduras saturadas, açúcar, bebidas açucaradas e lanches do tipo fast-food, além de baixo consumo de frutas e hortaliças é considerado importante fator de risco para obesidade e co-morbidades. Consequentemente, o excesso de peso e a obesidade entre os adolescentes brasileiros vêm aumentando expressivamente nos últimos 35 anos, além das doenças associadas à obesidade. Dessa maneira é importante o monitoramento do estado nutricional e dos hábitos alimentares nessa fase da vida, para que se possa identificar aqueles em situação de risco visando a implementação de medidas efetivas de intervenção. Nesse sentido, os titulares de direito do PBF são considerados um grupo vulnerável a agravos da situação alimentar e nutricional por se acharem em condições socioeconômicas menos favoráveis, o que torna essas famílias grupo prioritário no desenvolvimento de ações de vigilância alimentar e nutricional no País. Por outro lado, para o fortalecimento das ações de monitoramento do estado nutricional e dos hábitos alimentares é necessário ter um sistema informatizado de dados nesse campo de modo a facilitar a tomada de decisões. Atualmente, o sistema disponível com essa função é o SISVAN, que foi implementado da maneira como está hoje desde Desde então, a cobertura do sistema tem sido significativamente ampliada e o número de acompanhamentos nutricionais tem aumentado desde então. Entretanto, ainda é necessária uma forte ampliação de monitoramento nutricional para além das crianças, que tem sido o público-alvo do sistema, de maneira que alcance, efetivamente, as outras faixas etárias. Apesar do grande incentivo para utilização do SISVAN no SUS há poucos estudos avaliando sua cobertura nos estados e no país, além, também, de poucos estudos utilizando os seus dados para a avaliação nutricional de populações. Considerando-se a escassez de pesquisas avaliativas acerca do desempenho do SISVAN, pode-se dizer que

36 36 o presente estudo viabilizou uma descrição ainda pouco explorada sobre a utilização e a cobertura do aplicativo SISVAN em um estado brasileiro. Baseado no exposto, o objetivo deste estudo foi analisar o estado nutricional e o consumo alimentar de adolescentes atendidos pelo sistema, residentes no estado de Mato Grosso em 2010, assim como avaliar a cobertura do SISVAN no estado. Espera-se que este estudo possa orientar os gestores de saúde acerca de aspectos a serem aperfeiçoados para tornar o SISVAN uma boa ferramenta prática de mapeamento nutricional e norteamento de políticas públicas em alimentação e nutrição.

37 OBJETIVOS 4.1. OBJETIVO GERAL Avaliar o SISVAN quanto a sua cobertura, além do estado nutricional e consumo alimentar dos adolescentes atendidos pelo sistema no estado de Mato Grosso em OBJETIVOS ESPECÍFICOS Avaliar a cobertura do SISVAN no estado de Mato Grosso de acordo com as regiões de saúde e número de habitantes do município. Analisar o estado nutricional dos adolescentes acompanhados pelo SISVAN de acordo com as regiões de saúde. Analisar os alimentos marcadores de alimentação saudável e não saudável consumidos pelos adolescentes acompanhados pelo sistema SISVAN Web, de acordo com a região de saúde.

38 METODOLOGIA 5.1. DESENHO E POPULAÇÃO DE ESTUDO Trata-se de um estudo transversal utilizando dados secundários do SISVAN para avaliar o estado nutricional e consumo alimentar de adolescentes atendidos na atenção básica à saúde no estado do Mato Grosso em O SISVAN considera como adolescente todos os indivíduos com idade entre 10 e 20 anos incompletos. O estado de Mato Grosso possui ,292 km² de extensão. É o terceiro maior estado do país, ficando atrás somente do Amazonas e do Pará. Sua área urbana é de 519,7 km 2, o que coloca o estado em 11º lugar nos ranking de estados com maior mancha urbana. Localizado no Centro-Oeste brasileiro, fica no centro geodésico da América Latina e possui 141 municípios. Segundo o levantamento do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) realizado em 2010, Mato Grosso possui habitantes, o que representa 1,59% da população brasileira. Do número total de habitantes, são adolescentes, o que corresponde a 18,6% da população total do estado. Vivem na zona urbana 81,9% da população e 18,1% da zona rural. O rendimento nominal mensal domiciliar per capita da população residente estimado em 2014 foi de reais (IBGE, 2010). Para a seleção da amostra do estudo considerou-se as regiões de saúde (RS) do estado de Mato Grosso, definidas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. As RS são recortes territoriais inseridos em um espaço geográfico contínuo, identificadas pelos gestores municipais e estaduais a partir de identidades culturais, econômicas e sociais, de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados do território (BRASIL, 2006) ANÁLISE DA COBERTURA DO SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR DE NUTRICIONAL A estimativa da cobertura populacional do SISVAN foi calculada dividindo-se o número de adolescentes de 10 a 19 anos acompanhados pelo sistema no estado em 2010 pela população de 10 a 19 anos que utilizam o serviço público de saúde.

39 39 Considerando-se que o setor de atenção básica não dispõe de dados relativos ao número de usuários que utilizam seus serviços, a população de referência considerada foi obtida pela diferença entre o número de adolescentes do município e o total de adolescentes beneficiários de planos privados de saúde. O número de habitantes dos municípios do estado obtido a partir dos dados do censo demográfico realizado em 2010 (IBGE, 2010). Informações disponibilizadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possibilitaram a identificação do total de adolescentes vinculados a planos privados de saúde referente ao ano de 2010 (DATASUS, 2016) AFERIÇÃO DAS MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS E CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL Os procedimentos utilizados para a aferição das medidas antropométricas constam na Norma Técnica do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional: Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde: SISVAN (BRASIL, 2011). Após a tomada das medidas antropométricas de peso e estatura, foi calculado o IMC dos adolescentes para obtenção do índice IMC-para-idade e posterior classificação do estado nutricional. O SISVAN recomenda a adoção da referência proposta pela OMS (WHO, 2007). Para a classificação do estado nutricional, são adotados os seguintes critérios, segundo os índices antropométricos: Quadro 1: Classificação do estado nutricional de adolescentes para cada índice antropométrico, segundo recomendações do SISVAN. Nota: Fonte: SISVAN, 2011.

40 AVALIAÇÃO DOS ALIMENTOS MARCADORES DE ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL E NÃO SAUDÁVEL O instrumento adotado para avaliação dos alimentos marcadores de alimentação saudável e não saudável dos adolescentes foi um questionário de frequência de consumo alimentar qualitativo que apresenta uma lista com dez alimentos e/ou grupos de alimentos: salada crua; legumes e verduras cozidos (couve, abóbora, chuchu, brócolis, espinafre, etc, não considerando batata e mandioca); frutas frescas ou salada de frutas; feijão; leite ou iogurte; batata frita, batata de pacote e salgados fritos (coxinha, quibe, pastel, etc); hambúrguer e embutidos (salsicha, mortadela, salame, presunto, linguiça, etc); bolachas/biscoitos salgados ou salgadinhos de pacote; bolachas, biscoitos doces ou recheados, doces, balas e chocolates (em barra ou bombom) e refrigerante (não considerando os diet ou light). As opções de frequência de consumo alimentar são: não comi nos últimos sete dias; um dia nos últimos 7 dias; dois dias nos últimos 7 dias; três dias nos últimos 7 dias; quatro dias nos últimos 7 dias; cinco dias nos últimos 7 dias; seis dias nos últimos 7 dias e todos os sete últimos dias (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008). O objetivo é identificar com que frequência o entrevistado consumiu alguns alimentos ou bebidas maior ou igual a cinco dias, nos últimos sete dias, que estão relacionados tanto a uma alimentação saudável (exemplo: consumo diário de feijão, frutas, verduras) como não saudável (exemplo: consumo frequente de alimentos fritos e guloseimas) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008) ANÁLISES ESTATÍSTICAS Foram calculadas as frequências absoluta e relativa para a descrição da cobertura populacional do SISVAN segundo região de saúde e número de habitantes do município. Essas frequencias também foram calculadas para a descrição do estado nutricional e do consumo de alimentos marcadores de alimentação saudável e não saudável segundo região de saúde.

41 ASPECTOS ÉTICOS O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Universitário Júlio Muller (CAAE ) (Anexo 2).

42 RESULTADOS De acordo com os relatórios da Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição ( para o ano de 2010, todos os municípios de Mato Grosso fizeram acesso ao site do PBF e informaram dados, perfazendo um percentual de utilização de 100% para esse sistema do SISVAN (dados não mostrados). O quadro 2 descreve as características das Regiões de Saúde (RS) do Estado do Mato Grosso em O Estado possui 141 municípios divididos em 16 RS (Anexo 3). O Norte Araguaia Karajá é a RS com o menor número de habitantes (n=21.455) enquanto que a Baixada Cuiabana apresenta a maior população (n= habitantes), cerca de 42 vezes mais o número de habitantes que a RS do Norte Araguaia Karajá. Cerca de 18,6% da população do Estado é composta por adolescentes, variando de 17,7% (Baixada Cuiabana) a 20,8% (Vale do Peixoto). A maior parte dos adolescentes acompanhados no SISVAN estão cadastrados no Sistema de Gestão do BF. Devido a esse fato, a cobertura do BF foi maior do que a do SISVAN Web para todas as RS, com algumas regiões apresentando nenhum adolescente cadastrado no SISVAN Web (Alto Tapajós, Norte Araguaia Karajá e Sudoeste Matogrossense). Para esse sistema, com exceção da RS Centro Norte, que apresentou cobertura de 5,3%, todas as outras RS apresentaram, no máximo, 2,0% de cobertura. A cobertura do BF para o Estado foi de 5,9%, com a RS Teles Pires apresentando a menor cobertura (2,5%) e a RS Araguaia Xingu a maior cobertura (9,0%). Considerando ambos os sistemas, a RS Centro Norte foi a que apresentou a maior cobertura total do SISVAN (14,2%), enquanto que a RS Alto Tapajós foi a que apresentou a menor cobertura (3,1%). Entretanto, a maior parte das RS apresentou cobertura inferior a 10% (Tabela 1). Na Tabela 2 estão apresentados os valores referentes à cobertura populacional do SISVAN considerando o número de habitantes por municípios. Observa-se que os municípios com até habitantes foram os que apresentaram a maior cobertura, em todos os sistemas do SISVAN. Para o Sistema BF, a cobertura desses pequenos municípios foi cerca de duas vezes maior que a cobertura apresentada para os municípios que apresentaram habitantes ou mais.

43 43 A Tabela 3, mostra o estado nutricional dos adolescentes acompanhados pelo SISVAN Web em Para quatro RS, o número de adolescentes acompanhados foi inferior a 10. A maioria dos adolescentes acompanhados apresentou estado nutricional classificado como adequado (71,1%) e 4,7% apresentaram baixo peso. A RS Oeste Matogrossense foi a que apresentou o maior percentual de adolescentes classificados com baixo peso (8,3%). Cerca de 17,1% dos adolescentes foram classificados com sobrepeso, e este percentual foi maior para a RS Garças Araguaia (19,3%). Com obesidade se encontravam 7,0% dos adolescentes. Somando as categorias de sobrepeso e obesidade, cerca de 24,1% dos adolescentes avaliados pelo SISVAN Web, em 2010, apresentaram algum grau de excesso de peso. Com relação ao estado nutricional dos beneficiários do PBF, a maioria dos adolescentes acompanhados em 2010 apresentou estado nutricional classificado como adequado (77,3%) e 3,2% apresentaram baixo peso. A RS Centro Norte foi a que apresentou o menor percentual de adolescentes classificados com baixo peso (2,1%) e a RS Norte Matogrossense o maior percentual (4,8%), ou seja, essa última região apresentou cerca de 2,3 vezes mais adolescentes classificados com baixo peso do que a RS Norte Matogrossense. Cerca de 14,8% dos adolescentes foram classificados com sobrepeso, e este percentual foi maior para a RS Garças Araguaia (19,3%) e menor para a RS Vale do Arinos (11,3%). Cerca de 4,6% dos adolescentes apresentaram obesidade, sendo que a RS Norte Matogrossense apresentou o menor percentual (2,6%) enquanto que as RS Norte Araguaia Karajá e Araguaia Xingu apresentaram os maiores percentuais (6,1 para ambas as RS). Somando as categorias de sobrepeso e obesidade, cerca de 19,4% dos adolescentes avaliados pelo SISVAN BF em 2010 apresentaram algum grau de excesso de peso. Com exceção das RS Alto Tapajós e Norte Matogrossense, em grande parte das RS a obesidade foi maior que o baixo peso (tabela 4). A Tabela 5 apresenta o percentual de consumo de alimentos marcadores de alimentação saudável maior ou igual a cinco dias, nos últimos sete dias, dos adolescentes atendidos pelo SISVAN, de acordo com a RS, no ano de Destaca-se o fato de seis RS não apresentarem esses dados no sistema (Alto Tapajós, Médio Araguaia, Norte Araguaia Karajá, Norte Matogrossense, Sudoeste Matogrossense e Vale do Peixoto). De acordo com a tabela, o alimento marcador de alimentação saudável mais consumido foi o feijão (84%). Chama atenção o fato do consumo maior ou igual a cinco dias nos últimos sete dias desse alimento, ser citado por somente 56%

44 44 dos adolescentes da RS Araguaia Xingu. Por outro lado, os legumes e verduras cozidos foram os que apresentaram o menor percentual de consumo no total (19 %). Entretanto, somando-se o consumo de salada crua (35%) e de legumes e verduras cozidos, tem-se 54% dos adolescentes relatando consumo de legumes, verduras e hortaliças. A RS Araguaia Xingu foi a que apresentou os menores consumos de frutas frescas ou salada de frutas (11%), feijão (56%) e leite ou iogurte (22%). A RS Garças Araguaia foi a que apresentou o menor consumo de salada crua (19%), legumes e verduras cozidos (3%) e maior consumo de feijão (90%). A RS Teles Pires foi a que apresentou os maiores consumos de frutas frescas ou salada de frutas (45%) e leite ou iogurte (58%). Com relação aos alimentos marcadores de alimentação não saudável, o grupo das bolachas/biscoitos salgados ou salgadinhos de pacote foi o que apresentou o maior percentual de consumo maior ou igual a cinco dias, nos últimos sete dias (28%), seguido do refrigerante comum (26%) e do grupo das bolachas/biscoitos doces ou recheados, doces, balas e chocolates (24%). Por outro lado, o grupo da batata frita, batata de pacote e salgados fritos foi o menos consumido (11%). A RS Centro Norte foi a que apresentou maior consumo de bolachas/biscoitos doces ou recheados, doces, balas e chocolates (29%) e menor consumo de batata frita, batata de pacote e salgados fritos (2%), assim como o menor consumo de hambúrguer e embutidos (4%). A RS Sul Matogrossense foi a que apresentou maiores consumos de hambúrguer e embutidos (15%), de bolachas/biscoitos salgados ou salgadinhos de pacote (34%) e de bolachas/biscoitos doces ou recheados, doces, balas e chocolates (29%). A RS Baixada Cuiabana foi a que apresentou maior consumo de batata frita, batata de pacote e salgados fritos (14%) e de refrigerante comum (35%). E, por fim, a RS Vale do Arinos foi a que apresentou os menores consumos de bolachas/biscoitos doces ou recheados, doces, balas e chocolates (14%) e de refrigerante comum (7%).

45 45 Quadro 2: Características dos municípios integrantes das Regiões de Saúde do Estado de Mato Grosso em Região de saúde Municípios População total % de adolescentes 1. Alto Tapajós ,4% 2. Araguaia Xingu ,5% 3. Baixada Cuiabana ,7% 4. Centro Norte ,3% 5. Garças Araguaia ,3% 6. Médio Araguaia ,9% 7. Médio Norte Matogrossense ,0% 8. Noroeste Matogrossense ,3% 9. Norte Araguaia Karajá ,7% 10. Norte Matogrossense ,4% 11. Oeste Matogrossense ,7% 12. Sudoeste Matogrossense ,4% 13. Sul Matogrossense ,8% 14. Teles Pires ,0% 15. Vale do Peixoto ,8% 16. Vale do Arinos ,4% TOTAL ,6%

46 46 Tabela 1: Cobertura populacional (%) dos adolescentes atendidos pelo SISVAN no Estado de Mato Grosso de acordo com a origem do registro, Região de saúde Adolescentes acompanhados no SISVAN Web Adolescentes acompanhados no PBF* Cobertura SISVAN Web Cobertura Bolsa Família Cobertura Alto Tapajós ,0 3,1 3,1 Araguaia Xingu ,6 9,0 10,6 Baixada Cuiabana ,6 6,6 7,2 Centro Norte ,3 8,9 14,2 Garças Araguaia ,5 7,2 7,7 Médio Araguaia ,1 6,1 6,1 Médio Norte Matogrossense ,0 4,8 5,7 Noroeste Matogrossense ,8 4,5 5,4 Norte Araguaia Karajá ,0 7,8 7,9 Norte Matogrossense ,8 5,5 6,3 Oeste Matogrossense ,3 5,7 6,0 Sudoeste Matogrossense ,0 5,6 7,0 Sul Matogrossense ,0 4,4 6,4 Teles Pires ,3 2,5 3,7 Vale do Peixoto ,3 7,5 7,8 Vale do Arinos ,3 5,2 6,5 Total ,0 5,9 7,0 total

47 47 Tabela 2: Cobertura populacional (%) dos adolescentes atendidos pelo SISVAN de acordo com o número de habitantes do município e origem do registro, Estado de Mato Grosso, Número de habitantes Número de Cobertura Cobertura Cobertura municípios SISVAN Web Bolsa Família total Até habitantes 36 2,4 9,5 11, habitantes 31 1,5 8,5 8, habitantes 45 1,7 7,1 8, habitantes 29 1,3 4,7 7,5

48 48 Tabela 3: Estado nutricional dos adolescentes atendidos pelo SISVAN Web no Estado de Mato Grosso, de acordo com a região de saúde, no ano de Região de saúde Adolescentes avaliados Baixo peso (%) Normal (%) Sobrepeso (%) Obesidade Alto Tapajós Araguaia Xingu 247 2,7 71,0 18,9 7,3 Baixada Cuiabana 901 4,3 71,4 16,8 7,3 Centro Norte 934 4,3 70,3 17,8 7,4 Garças Araguaia 98 5,1 66,3 21,5 6,8 Médio Araguaia ,5 12,5 0 Médio Norte Matogrossense 349 5,2 70,1 16,7 7,8 Noroeste Matogrossense 228 4,1 71,3 17,8 6,6 Norte Araguaia Karajá ,1 14,2 28,5 Norte Matogrossense 104 6,7 70,1 14,1 8,9 Oeste Matogrossense 86 8,3 73,0 11,9 6,5 Sudoeste Matogrossense Sul Matogrossense ,1 70,6 17,6 6,5 Teles Pires 739 3,9 72,8 16,2 7,0 Vale do Peixoto 69 6,2 77,1 13,1 3,4 Vale do Arinos 126 4,6 72,0 17,8 5,4 Total ,7 71,1 17,1 7,0 Fonte: MS/SAS/DAB/Núcleo de Tecnologia da Informação - NTI (%)

49 49 Tabela 4: Estado nutricional dos adolescentes beneficiários do Programa Bolsa Família no Estado de Mato Grosso, de acordo com a região de saúde, no ano de Região de saúde Adolescentes avaliados Baixo peso (%) Normal (%) Sobrepeso (%) Obesidade Alto Tapajós 587 4,1 80,9 12,1 2,9 Araguaia Xingu ,7 73,9 17,3 6,1 Baixada Cuiabana ,3 79,8 11,7 4,2 Centro Norte ,1 77,9 16,1 4,0 Garças Araguaia ,2 73,1 19,3 4,5 Médio Araguaia 920 2,2 75,3 18,2 4,4 Médio Norte Matogrossense ,2 74,0 17,2 5,6 Noroeste Matogrossense ,9 80,9 11,5 3,8 Norte Araguaia Karajá 328 3,4 75,6 14,9 6,1 Norte Matogrossense 724 4,8 80,4 12,2 2,6 Oeste Matogrossense ,6 74,7 17,1 5,7 Sudoeste Matogrossense ,4 77,3 15,1 4,2 Sul Matogrossense ,0 73,4 17,8 5,9 Teles Pires ,6 78,6 14,3 4,6 Vale do Peixoto ,1 81,2 11,5 4,1 Vale do Arinos 523 3,3 79,7 11,3 5,7 Total ,2 77,3 14,8 4,6 Fonte: MS/SAS/DAB/Núcleo de Tecnologia da Informação - NTI (%)

50 50 Tabela 5: Consumo de alimentos marcadores de alimentação saudável (%) maior ou igual a cinco dias, nos últimos sete dias, dos adolescentes atendidos pelo SISVAN Web no Estado de Mato Grosso (n=3.227), de acordo com a região de saúde, no ano de Região de saúde Adolescentes avaliados Salada crua (%) Legumes e verduras cozidos (%) Frutas frescas ou salada de frutas (%) Feijão (%) Leite ou iogurte Alto Tapajós Araguaia Xingu Baixada Cuiabana Centro Norte Garças Araguaia Médio Araguaia Médio Norte Matogrossense Noroeste Matogrossense Norte Araguaia Karajá Norte Matogrossense Oeste Matogrossense Sudoeste Matogrossense Sul Matogrossense Teles Pires Vale do Peixoto Vale do Arinos Total Fonte: MS/SAS/DAB/Núcleo de Tecnologia da Informação - NTI (%)

51 51 Tabela 6: Consumo de alimentos marcadores de alimentação não saudável (%) maior ou igual a cinco dias, nos últimos sete dias, dos adolescentes atendidos pelo SISVAN Web no Estado de Mato Grosso (n=3.227), de acordo com a região de saúde, no ano de Região de saúde Adolescentes avaliados Batata frita, batata de pacote e salgados fritos (%) Hambúrguer e embutidos (%) Bolachas/biscoitos salgados ou salgadinhos de pacote (%) Bolachas/biscoitos doces ou recheados, doces, balas e chocolates Alto Tapajós Araguaia Xingu Baixada Cuiabana Centro Norte Garças Araguaia Médio Araguaia Médio Norte Matogrossense Noroeste Matogrossense Norte Araguaia Karajá Norte Matogrossense Oeste Matogrossense Sudoeste Matogrossense Sul Matogrossense Teles Pires Vale do Peixoto Vale do Arinos Total Fonte: MS/SAS/DAB/Núcleo de Tecnologia da Informação - NTI (%) Refrigerante comum (%)

52 DISCUSSÃO Este estudo permitiu analisar, pela primeira vez, a cobertura de adolescentes acompanhadas pelo SISVAN no estado de Mato Grosso (MT). Foi observada baixa cobertura entre adolescentes de 10 a 19 anos nesse estado em Foram avaliados, também, o estado nutricional e o consumo alimentar desses adolescentes. Considerando o perfil antropométrico, o desvio nutricional predominante foi o excesso de peso de acordo com o índice IMC-para-idade. Foi observado, também, elevado percentual de consumo de feijão assim como de bolachas/biscoitos doces ou recheados, doces, balas e chocolates. Com relação a cobertura total do SISVAN, esta foi baixa para os adolescentes (7%), sendo que os acompanhamentos do PBF responderam por quase toda a sua totalidade (5,9%). Cabe lembrar, que algumas RS (3) de Mato Grosso, ainda não alimentavam o SISVAN Web em Encontramos somente dois estudos que avaliaram a cobertura do SISVAN para os adolescentes. JUNG et al., (2014) descreveram a cobertura do SISVAN-Web nas 19 Coordenadorias Regionais de Saúde (CRS) do Rio Grande do Sul em 2010, nos diferentes estágios da vida, e verificaram sua correlação com variáveis socioeconômicas, demográficas e de organização do sistema de saúde. A cobertura do SISVAN-Web foi de 1,6% para os adolescentes, resultado semelhante ao encontrado em nosso estudo (1,0%). Entretanto, a maioria das CRS (84,2%) apresentou cobertura inferior a 2% para esse grupo etário, sendo que a cobertura foi maior para as crianças de 0 a 5 anos (10,5%). Estudo de ENES et al., (2014) estimou a cobertura populacional do SISVAN nos seus três sistemas, também nos diferentes estágios de vida, e avaliou seu funcionamento em 14 regiões (65 municípios) do estado de São Paulo. Considerando a cobertura total do SISVAN para os adolescentes, esta variou de 2,0% a 10,4%, com uma média de 5,3%, sendo que o PBF também foi o responsável pela sua maior cobertura (4,4%), enquanto que o SISVAN Web respondeu por somente 1,2% da cobertura. DAMÉ et al., (2011) também avaliaram a cobertura do SISVAN no Rio Grande do Sul, entretanto o estudo só avaliou crianças. A cobertura do SISVAN na infância, encontrada no Estado, foi de 10,5%, variando de 2,2% a 21%. No presente estudo foi observado que, apesar dos esforços empreendidos para a

53 53 ampliação e, sobretudo, qualificação da VAN, a cobertura populacional tanto do SISVAN Web quanto do SISVAN BF no estado de Mato Grosso permanece muito baixa. Em 2008, apenas metade dos municípios brasileiros registrava informações no SISVAN Web, enquanto 95% enviaram dados antropométricos pelo sistema informatizado do PBF (COUTINHO et al., 2009). Essa tendência, de maior registro no SISVAN BF, sobretudo de crianças, pode ser explicada pelo fato do sistema ser o responsável pelo registro das condicionalidades de saúde dos beneficiários do PBF. Deve-se considerar ainda que, em razão das dificuldades para a implantação do sistema em caráter universal, os municípios podem priorizar, inclusive para atender as demandas do próprio Ministério, o acompanhamento da população beneficiária de programas de suplementação alimentar, transferência de renda ou grupos populacionais residentes em áreas de grande vulnerabilidade social (ENES et al., 2014). Os resultados evidenciaram, também, que os menores municípios foram os que apresentaram as maiores coberturas do SISVAN. No estudo de ENES et al. (2014), embora as diferenças não tenham sido significativas, os municípios de pequeno porte foram os que apresentaram a maior cobertura para o registro TODOS e SISVAN BF, enquanto que os municípios de grande porte apresentaram a maior cobertura para o registro SISVAN Web. Nos municípios de pequeno porte a cobertura populacional para o registro TODOS e SISVAN BF foi duas vezes maior quando comparados aos municípios de grande porte. O fato dos menores municípios registrarem com maior frequência as informações nutricionais da população atendida pela atenção básica pode ser explicado, em parte, pelo menor número de unidades de saúde existentes nos municípios menores, o que facilitaria o treinamento de funcionários para coleta, digitação e envio das informações, facilitando, consequentemente, a própria gestão do sistema (ENES et al., 2014). Esta baixa cobertura do SISVAN pode ser atribuída tanto à ausência do registro de informações quanto à falta de regularidade no envio das informações coletadas pelo município para o DATASUS, sendo que esta também não é exigida ou definida em relação à população atendida por demanda espontânea, ou seja, aquela registrada no SISVAN Web (ENES et al., 2014). Tais resultados podem estar relacionados a diversos fatores como à pequena apropriação por parte dos profissionais de saúde, de metodologias de planejamento de base local (TEIXEIRA, 1995), uma vez que o modelo assistencial de saúde

54 54 predominante, frequentemente não valoriza linhas de atuação que utilizam a informação como suporte gerencial do nível local. Nesse contexto, o monitoramento alimentar e nutricional da população tem ficado em segundo plano frente aos demais compromissos do município (ENES et al., 2014). SANTANA e SANTOS (2004) destacam também como possível componente causal do incipiente uso da informação como ferramenta para formulação de políticas públicas locais, a tradicional centralização dos processos de formulação e gerenciamento das políticas sociais no país, que deixa para o município apenas a função de executar algo pronto, concebido fora da sua realidade e imposto de cima para baixo. Ainda, de acordo com ROMEIRO (2006), as capacitações dos gestores e profissionais de saúde que lidam com o SISVAN também representam dificuldade, e que são necessários maiores incentivos por parte da esfera federal na melhoria destas capacitações. Apesar da baixa cobertura em geral, os resultados do MS mostram elevado percentual de utilização do SISVAN BF (100%) para o estado de Mato Grosso. O estudo de JUNG et al., (2014) avaliou o percentual de utilização somente do SISVAN- Web nas Coordenadorias Regionais de Saúde (CRS) do Rio Grande do Sul (RS) em 2010 e verificou que 324 municípios do RS alimentaram o aplicativo, correspondendo a um percentual de utilização de 65,3%, sendo que a maior parte das coordenadorias (n=10) apresentou percentuais de utilização entre 60 e 80% e somente uma teve 100% de utilização do sistema. Estudo de DAMÉ et al., (2011) também avaliou o percentual de utilização do SISVAN no RS e encontraram que, em 2006, 304 municípios do RS alimentaram o aplicativo SISVAN, o que correspondeu a 61,3% dos municípios do estado. As discrepâncias encontradas entre os resultados da cobertura e os resultados da utilização podem ser explicadas pelo fato de que foram considerados utilizadores do sistema aqueles municípios que realizaram acompanhamento nutricional de pelo menos um indivíduo. Dessa forma, sugere-se cautela ao observar o resultado da utilização isoladamente, uma vez que, embora tenha obtido o melhor desempenho no indicador utilização, as RS apresentaram uma taxa de cobertura pouco expressiva para os adolescentes. De modo geral, os adolescentes acompanhados pelo SISVAN BF apresentaram melhor perfil nutricional do que os adolescentes acompanhados pelo SISVAN Web. Os adolescentes do SISVAN Web apresentaram maior percentual de adolescentes classificados com baixo peso (4,7% vs. 3,2%) assim como maior percentual de

55 55 adolescentes classificados com excesso de peso (24,1% vs. 19,4%). Entretanto, os dados do SISVAN Web devem ser interpretados com cautela tendo em vista o baixo número de adolescentes avaliados por esse sistema. Quando considerado os adolescentes acompanhados pelo SISVAN BF, chama a atenção as RS Garças Araguaia e Sul Matogrossense como as regiões com os maiores percentuais de adolescentes com excesso de peso (23,8% e 23,7%, respectivamente), assim como a RS Norte Matogrossense como a RS com o maior percentual de adolescentes classificados com baixo peso (4,8%). Estudo de PEREZ et al., (2013) avaliou o estado nutricional de usuários cadastrados nas Unidades Básicas, por Departamento Regional de Saúde do estado de São Paulo, utilizando o SISVAN, no ano de Foram avaliados adolescentes e 2,8% apresentavam magreza/magreza acentuada, 72,9% eram eutróficos, porém, o percentual de adolescentes que estavam acima do peso atingiu 24,3%. Por outro lado, estudo de CABRAL et al., (2013), que avaliou 204 famílias e 847 indivíduos beneficiários do PBF residentes em assentamentos de Maceio, mostrou que quanto à avaliação antropométrica dos adolescentes (n=200) 8,5% apresentaram baixa estatura e 11,5% baixo peso, e apenas 2% possuíam excesso de peso. PERES e FREITAS (2008) realizaram estudo cujo objetivo foi analisar o estado nutricional da população beneficiada com o PBF, a partir do SISVAN. A população pesquisada constitui-se dos beneficiários do PBF em Sobral-CE, avaliados no período de junho de 2006 a junho de Foram analisadas adolescentes do sexo feminino. Os resultados mostraram que, dentre as adolescentes acompanhadas, 6,7% apresentam baixo peso, enquanto que o sobrepeso afetou 11,9% das adolescentes beneficiárias do PBF. Com relação ao consumo alimentar, os dados se referem apenas ao SISVAN Web e, por isso, apresentam certa insipiência de seus registros no sistema. De maneira geral, os alimentos marcadores de alimentação saudável foram mais consumidos do que os alimentos marcadores de alimentação não saudável, sobretudo o consumo de feijão (84%). Por outro lado, estudo de MAIA et al., (2014), que avaliou a frequência de consumo de alimentos saudáveis e não saudáveis de adolescentes de 13 a 14 anos de idade da Região Centro-Oeste, comparando-a às demais regiões, verificou que os adolescentes apresentaram alta frequência de consumo de alimentos marcadores de uma alimentação não saudável e baixa frequência de consumo de alimentos marcadores de uma alimentação saudável.

56 56 Dados da PeNSE (2013) evidenciaram que, dentre os marcadores de alimentação saudável, o feijão apresentou o maior percentual de consumo em cinco dias ou mais na última semana (69,9%). De maneira similar, no estudo de MAIA et al., (2014) verificou-se que os adolescentes da Região Centro-Oeste foram os que apresentaram maior frequência de consumo de feijões em cinco dias ou mais na semana (66,2%). Entretanto, nessas duas pesquisas o percentual de consumo de feijão foi inferior ao encontrado em nosso estudo. No presente estudo, o consumo de frutas frescas ou salada de frutas maior ou igual a cinco dias, nos últimos sete dias, foi referido por 34% dos adolescentes. Porém, esse percentual foi próximo ao encontrado na PENSE (2013), onde as frutas frescas foram consumidas em cinco dias ou mais por 30,2% dos escolares, e também próximo ao encontrado no estudo de MAIA et al., (2014), onde o percentual encontrado foi de 36,8%. O Guia Alimentar para a População Brasileira preconiza o consumo diário de três porções de frutas e três porções de legumes e verduras nas refeições diárias. Entretanto, no nosso estudo o consumo desses alimentos foi referido por 73% dos adolescentes em cinco dias ou mais nos últimos sete dias, ou seja, abaixo do recomendado (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008). Segundo as estimativas da OMS, no Relatório Mundial da Saúde apresentado em 2003, a baixa ingestão de FLV está entre os dez principais fatores de risco que contribuem para mortalidade no mundo, aumentando o risco de doenças crônicas não transmissíveis, como as cardiovasculares, e alguns tipos de câncer (WHO, 2003). O consumo de leite reportado em cinco dias ou mais nos últimos sete dias no presente estudo foi de 52,0%, abaixo também do que é preconizado pelo Guia Alimentar para a População Brasileira, cuja recomendação é de consumo diário de três porções. Na PeNSE (2013) o consumo de leite foi relatado por 51,1% dos adolescentes, percentual próximo ao encontrado em nosso estudo. O leite e seus derivados são uma fonte importante de riboflavina (vitamina B2) e importantes fontes de cálcio na alimentação (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008), contribuindo para o processo de mineralização óssea durante a puberdade (MAIA et al., 2014). Estudo realizado com adolescentes paulistas constatou que o consumo de leite e derivados é responsável por 56,5% do cálcio dietético presente a alimentação dos adolescentes (LERNER et al., 2000). Portanto, a ingestão de leite contribui para uma

57 57 vida saudável e deve ser estimulada, sobretudo nessa faixa etária, uma vez que ainda está aquém do recomendado. Dentre os alimentos marcadores de alimentação não saudável, as bolachas/biscoitos salgados ou salgadinhos de pacote, assim como o refrigerante comum e as bolachas/biscoitos doces ou recheados, doces, balas e chocolates foram os mais consumidos. Dados da PeNSE (2013) mostraram que o consumo de guloseimas (doces, balas, chocolates, chicletes, bombons ou pirulitos) em cinco dias ou mais na semana foi referido por 41,3% dos escolares. Em conjunto com o consumo de biscoitos salgados (35,1%) e de refrigerantes (33,2%), estes foram os marcadores de alimentação não saudável mais referidos pelos escolares, reafirmando as conclusões já observadas na PeNSE 2009 acerca do padrão regular e elevado de consumo de alimentos não saudáveis por parcela significativa dos estudantes brasileiros. O consumo excessivo desses alimentos, que possuem alto teor de gordura e açúcar, está associado ao crescimento e ao risco de incidência de várias doenças, como as dislipidemias e as doenças cardíacas. Eles possuem elevada densidade energética e quando as dietas de populações sedentárias contêm mais de 25% de gordura, por exemplo, as pessoas tendem a ter excesso de peso ou obesidade (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000). Com relação às limitações do estudo, estas estão relacionadas aos potenciais vieses inerentes ao uso de dados secundários, tais como diversidade na confiabilidade da informação, sub-registro e erros decorrentes da coleta, preenchimento e digitação dos dados (JUNG et al., 2014). Além disso, o sistema não permite a análise por município, somente por regiões de saúde, sendo possível o agrupamento, em uma mesma região, de municípios com diferentes perfis de saúde e desenvolvimento. Isso pode dificultar a localização dos municípios que apresentem maiores prevalências de problemas alimentares e nutricionais. Espera-se que os resultados desse estudo sirvam, sobretudo, ao setor estadual de alimentação e nutrição de Mato Grosso, sensibilizando os gestores quanto à necessidade de maior ampliação de cobertura do sistema, assim como das capacitações em antropometria e avaliação nutricional.

58 CONCLUSÃO A análise da cobertura do SISVAN em 2010 no estado do Mato Grosso revelou valores pouco expressivos. A baixa cobertura geográfica e populacional do SISVAN, assim como a subutilização dos dados, tem sido apontada como um problema permanente que compromete o conceito de VAN. Sabe-se que um sistema de VAN sustenta-se quando fornece dados úteis à tomada de decisão de modo a subsidiar a formulação das políticas públicas e o desenho dos programas de nutrição. Por dados úteis entende-se uma informação confiável e representativa. Nesse contexto, a cobertura do sistema destaca-se como um dos mecanismos de avaliação e aprimoramento da representatividade dos dados gerados. De fato, com uma cobertura total de apenas 7,0%, a representatividade dos dados provenientes do sitema torna-se questionável. Portanto, é recomendável cautela na avaliação do estado nutricional e do consumo alimentar e na extrapolação desses resultados para a população em geral. Apesar dessas limitações, os dados registrados no sistema mostram percentuais preocupantes de excesso de peso entre os adolescentes atendidos na atenção básica assim como consumo abaixo do recomendado de alimentos considerados marcadores de alimentação saudável. Assim como nos adultos, entre os adolescentes, a obesidade, a hipertensão arterial e as dislipidemias já se revelam como problemas importantes de saúde e se mostram fortemente associadas às condições de nutrição e ao estilo de vida adotado e/ou imposto pela sociedade moderna. Dessa forma, torna-se necessário que os profissionais e as equipes de saúde, assim como os gestores do SUS nas diferentes esferas, encontrem meios de efetivar o acompanhamento nutricional sistemático dessa população, sobretudo através do SISVAN. Espera-se que este estudo possa orientar os gestores de saúde com relação aos aspectos a serem aperfeiçoados para tornar o Sistema uma boa ferramenta prática de mapeamento nutricional e norteamento de políticas públicas em alimentação e nutrição, ou seja, que possa ser reconhecido como um instrumento de saúde e de prevenção de agravos à saúde, e menos como uma obrigatoriedade.

59 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Arruda KG. Sistema de vigilância alimentar e nutricional: frustrações, desafios e perspectivas. Cad. Saúde Pública; 8( 1 ): ,1992. Batista FM, Rissin A. Vigilância alimentar e nutricional: antecedentes, objetivos e modalidades. A VAN no Brasil. Cad. Saúde Pública; 9: S99-S105,1993. Bigio RS, Verly Junior E, Castro MA, Chester LG, Fisberg RM, Marchioni DML. Determinantes do consumo de frutas e hortaliças em adolescentes por regressão quantílica. Rev. Saúde Pública; 45( 3 ): , Brasil. Decreto nº 7.272, de 25 de agosto de Regulamenta a Lei nº , de 15 de setembro de 2006, que cria o Sistema Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional - SISAN com vistas a assegurar o direito humano à alimentação adequada, institui a Política Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional - PNSAN, estabelece os parâmetros para a elaboração do Plano Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional, e dá outras providências. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, Seção 1 p.6, 26 ago, Brasil. Emenda Constitucional nº 64 de 4 de fevereiro de Altera o artigo 6º da Constituição Federal para introduzir a alimentação como direito social. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, Seção 1, 5 fev, Brasil. Lei de 9 de janeiro de Cria o Programa Bolsa Família e dá outras providências. Brasília, DF, Brasil. Lei nº , de 15 de setembro de Cria o Sistema Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional SISAN com vistas em assegurar o direito humano à alimentação adequada e dá outras providências. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, Seção 1, 18 set Brasil. Lei nº 8080, de 19 de setembro de Dispõe sobre as condições para promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, Seção 1, p.18055, 20 set Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Indicadores de Vigilância Alimentar e Nutricional. Brasília: Ministério da Saúde; 2009.

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65 65 Anexo 1: Questionário adotado pelo SISVAN para investigação do consumo alimentar em adolescentes.

66 66 Anexo 2: Aprovação do Projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Júlio Muller.