O formato, prevalência e incidência destas áreas de dentina exposta, podem variar de paciente para paciente (LEVITCH et al., 1994) e a ação dos

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1 1 INTRODUÇÃO A técnica de clareamento dental caseiro, introduzida inicialmente por Haywood e Heymann (1989) possibilitou mudanças nos padrões de tratamento, afetando a aparência dos dentes. Este método, permitiu aos pacientes mudanças na cor de seus dentes sem a necessidade de lançar mão de terapias invasivas e destruidoras. No entanto, as evoluções das técnicas de clareamento dental e dos produtos utilizados na mesma foram acompanhadas de reações colaterais indesejadas (HAYWOOD; HEYMANN, 1991; HANKS et al., 1993; CULLEN; NELSON; SANDRIK, 1993; LI, 1996; LI, 1997; LEONARD Jr; HAYWOOD; PHILLIPS, 1997; SWIFT Jr; PERDIGÃO, 1998; HAYWOOD, 2000; PAPATHANASIOU; BARDWEL; KUGEL, 2001). Estas reações e seus efeitos podem se manifestar tanto nos tecidos duros dentais como nos tecidos moles (LEONARD Jr; HAYWOOD; PHILLIPS, 1997; LEONARD Jr, 1998; LEONARD Jr; SHARMA; HAYWOOD, 1998; HAYWOOD, 2000; GOKAI; TUNÇBILEK; ERTAN, 2000). As investigações dos efeitos colaterais destes agentes clareadores sobre o esmalte, como diminuição da adesão imediata a materiais resinosos e alterações de superfície (CULLEN; NELSON; SANDRIK, 1993; SWIFT Jr; PERDIGÃO, 1998; SUNG et al., 1999; NOVAIS; TOLEDO, 2000; ARAUJO Jr, 2002; ARCARI, 2002; LOPES et al., 2002; MAIA, 2002) se encontram bem relatadas na literatura. A toxicidade e os efeitos do contato prolongado dos peróxidos sobre os tecidos moles (LI, 1996) foram contornados com novos recortes de moldeira e diminuição do tempo de utilização dos agentes clareadores (LI, 1996; PESUN; MADDEN, 1999; HAYWOOD, 2000). Um dos principais efeitos colaterais imediatos à utilização de agentes clareadores é a diminuição da adesão aos materiais restauradores resinosos (HAYWOOD; HEYMANN, 1991; CULLEN; NELSON; SANDRIK, 1993; DISHMAN; COVEY; BAUGHAN, 1994; LI, 1996; SWIFT; PERDIGÃO, 1998; SUNG et al., 1999 ; OLIVEIRA; PACHECO; OSHIMA, 2001). Com o aumento da longevidade dos dentes naturais e a conseqüente exposição de superfícies radiculares sem cobertura gengival, a ação dos agentes clareadores sobre a dentina tende a ocorrer de forma mais freqüente e prolongada. O tratamento clareador se estende, como uma forma de dar um padrão estético de cor uniforme ao dente, até estas áreas de dentina sem cobertura podendo causar efeitos colaterais que precisam ser mais bem pesquisados.

2 16 O formato, prevalência e incidência destas áreas de dentina exposta, podem variar de paciente para paciente (LEVITCH et al., 1994) e a ação dos agentes clareadores, com seu poder oxidante, podem causar modificações no substrato dentinário que pode alterar a capacidade de formação da camada híbrida e conseqüente adesão aos materiais resinosos. Esta diminuição da adesão é preocupante, principalmente quando técnicas restauradoras envolvendo procedimentos adesivos após o tratamento clareador, envolverem superfícies dentinárias expostas ao meio bucal. Possíveis fracassos, podem estar associados não à técnica restauradora (RUEGGEBERG, 1991; VAN MEERBEEK et al., 1998) mas a uma modificação do substrato dentinário com alterações na capacidade de adesão da dentina após o tratamento clareador. O objetivo desta pesquisa foi esclarecer, através de testes de microtração, quais as alterações na resistência adesiva de um sistema adesivo resinoso do tipo frasco único, ao substrato dentinário, em função da utilização de um gel clareador (peróxido de carbamida a 10%) 2h por dia durante 21 dias consecutivos, comparados a um grupo controle não clareado, in situ.

3 17 2 REVISÃO DA LITERATURA Adesão Baseado em observações do preparo de superfícies metálicas para receber pinturas, Buonocore (1955) propôs um novo método de modificação da superfície do esmalte para melhorar a adesão de materiais acrílicos. O tratamento consistia na aplicação de um ácido sobre a superfície do esmalte, aumentando sua energia livre de superfície, para melhorar a capacidade de adesão das resinas acrílicas. O experimento desenvolveu um método para aumentar a adesão dos materiais acrílicos à superfície do esmalte. A utilização do ácido fosfórico se mostrou melhor e mais simples de utilizar. O estudo abriu um novo campo de pesquisas para obtenção de adesão das resinas acrílicas ao dente. Isto foi particularmente eficaz em restaurações classe III e classe V, onde as forças da mastigação tendem a exigir menos dos procedimentos adesivos. Rueggeberg (1991) revisou a literatura sobre os métodos para testes de adesão de materiais restauradores a estrutura dental. Ressaltou a importância da relação molecular entre as estruturas dentais vivas e os materiais restauradores. Os materiais restauradores modernos não devem somente preencher um espaço, mas também aderir, selar, oferecer uma superfície durável, de vida longa em um ambiente hostil, e no entanto permanecer biocompatível. A não padronização dos testes de adesão e a presença de inúmeras variáveis na testagem dos materiais, tornam impossível a comparação dos resultados entre diferentes grupos de pesquisa. O principal objetivo do artigo foi uma revisão de literatura referente à influência da escolha e tratamento do substrato usado para testes de união. O autor propôs que: cobrindo os desenvolvimentos mais recentes da ciência adesiva até hoje, a revisão se destinasse a funcionar como uma base de informações dos dados experimentais passados assim como uma fonte de orientação para pesquisas futuras. O autor concluiu que existem variações e divergências de fatores que podem afetar significativamente os resultados dos testes de adesão aos tecidos dentais duros. Preconizou a necessidade de métodos padronizados de análise, assim como de interpretação de dados. 1 Baseado na NBR 10520:2001 da ABNT.

4 18 Pashley et al. (1993) realizaram experimentos para estudar a permeabilidade dentinária aos agentes adesivos. O estudo procurou definir características da permeabilidade da dentina que são de crucial importância na adesão dentinária, porque a maioria dos sistemas de aderência atual baseia-se na permeação ou infiltração da resina na dentina. O objetivo do estudo foi comparar a subestrutura da dentina fraturada com aquela da dentina coberta com lama dentinária, antes e depois do uso de ácidos. Os resultados mostraram que o substrato mais indicado para resinas adesivas, com sistemas projetados para infiltrar resina dentro da matriz dentinária, seria a dentina desmineralizada logo abaixo da superfície que foi condicionada com ácido e não seca com ar. Indicaram também que nem a dentina fraturada nem a dentina coberta com lama dentinária tinham muita porosidade aparente disponível para infiltração de resina antes do tratamento com condicionadores ácidos. A exposição das fibras colágenas, depois do condicionamento ácido, apresentou extensiva oportunidade para retenção micromecânica das resinas adesivas. A solubilização dos minerais durante o condicionamento ácido cria espaços ou canais de cerca de 20nm de largura ao redor das fibras colágenas que podem se intercomunicar. Os autores propuseram que sejam realizados novos e cuidadosos exames de microscopia eletrônica de varredura e microscopia eletrônica de transmissão, de dentina tratada com outros condicionadores e resinas, no intuito de fornecer novas descobertas sobre os mecanismos de colagem de resinas para dentina. Preocupados com as informações atualmente disponíveis para os dentistas, a respeito dos mecanismos prováveis associados ao desenvolvimento de lesões cervicais, Levitch et al. (1994), realizaram trabalho de levantamento dos fatores etiológicos mais comumente citados considerados causadores do desenvolvimento destas lesões. As evidências sustentam uma etiologia multi-fatorial para lesões cervicais não cariosas como erosão, abrasão e abfração. As conclusões deste estudo dão suporte para uma etiologia multi-fatorial. Fatores como a escovação dental interagindo com fatores intrínsecos e extrínsecos combinados com a pressão oclusal, que leva à flexão dental, permanecem em grande parte inexploradas. A combinação de escovação dentária, fatores ligados à dieta e pressão oclusal, podem causar combinações que tornam o estudo das lesões cervicais individuais. Os autores concluíram que existe a necessidade de uma padronização, na evidenciação dos dados examinados, para melhorar a nossa prática diária.

5 19 Pashley et al. (1995) fizeram uma revisão dos testes de adesão à dentina. Os testes foram revistos começando com o substrato de adesão, dentina, as variáveis envolvidas no ataque ácido, priming e união, variáveis de armazenagem e variáveis de testagem. A revisão contém vários relatos recentes tentando padronizar e discutir muitas dessas variáveis. Os avanços nos novos sistemas de união resultam em forças de união da ordem de 20 a 30 MPa, ocasionando falhas coesivas na dentina e não na superfície adesiva. Isto impede a medida da força de união interfacial, fazendo com que novos métodos de testagem sejam desenvolvidos. De acordo com os autores, novos métodos para a execução de testes devem ser desenvolvidos e padronizados para fornecerem aos pesquisadores as ferramentas necessárias para fazer novos avanços na adesão da resina à dentina. Um desses novos métodos é o microtensional. Objetivando rever a estrutura da dentina no que diz respeito à união adesiva e descrever a importância da permeação da resina nos túbulos dentinários e nos espaços criados entre as fibras colágenas pelo ataque ácido durante a união com a resina, Pashley e Carvalho (1997) fizeram uma revisão de literatura. As mudanças produzidas pelo ataque ácido na dentina são profundas e provocam alterações na composição química e nas propriedades físicas da matriz que podem influenciar a qualidade das uniões resina-dentina, sua força e talvez sua durabilidade. A união à dentina se dá basicamente pela retenção mecânica produzida pelas penetrações de resina nos túbulos e formação da camada híbrida. Existem poucas evidências de formação de união química entre as resinas e a dentina. As forças de união estudadas chegaram a um máximo na dentina atacada por ácido, com a possível hibridização da dentina peritubular. As forças de união totais dos compósitos de resina à dentina podem ser consideradas como uma soma das forças de união individuais, fornecidas pela adesão superficial, penetração de resina nos túbulos dentinários com a formação de uma camada híbrida. Os autores especularam que as diferenças regionais na densidade de túbulos dentinários, permeabilidade dentinária, concentração de cálcio, espessura variada de camada de lama, entre outros, resultam em ataque ácido não uniforme e, portanto, em infiltração não uniforme da resina que, por final, resultam em forças de união não uniformes. Concluíram observando que camadas híbridas mais espessas não resultam necessariamente em forças de união mais altas, que talvez a uniformidade de algumas poucas camadas de fibras colágenas seja o suficiente para promover bons padrões de adesão. As mudanças estruturais

6 20 produzem alterações profundas na permeabilidade da matriz de dentina modificando a qualidade da união entre as resinas e a dentina. Van Meerbeek et al. (1998) revisaram as técnicas de utilização e implicações dos sistemas adesivos. Relataram que em função do rápido desenvolvimento dos produtos e técnicas adesivas, sua avaliação e desempenho tornam-se muito rápidas. Os autores propuseram uma classificação dos adesivos e uma organização conforme sua utilização clínica. Discutiram a efetividade dos sistemas adesivos em relação aos efeitos clínicos dos adesivos atuais. Finalizaram o estudo relatando que os estágios atuais dos sistemas adesivos melhoraram significativamente, permitindo que as restaurações realizadas possuam uma alta taxa de sucesso. Os sistemas adesivos modernos são superiores aos anteriores especialmente em relação à retenção. Apesar dos estudos e relatos destes modernos sistemas adesivos, eles ainda não foram capazes de garantir um selamento hermético das margens das restaurações, garantindo longevidade. Fushida e Cury (1999) realizaram um estudo, in situ, que teve como objetivo avaliar a freqüência de ingestão de refrigerantes na erosão de esmalte/dentina, procurando estabelecer a capacidade biológica da saliva na reversão destas alterações. O estudo foi conduzido com voluntários utilizando dispositivos intra-orais como suporte de blocos de dentina e esmalte. Foram alternados, em horários pré-determinados, a ingestão de copos de Coca-Cola. O potencial desmineralizador do refrigerante, bem como a capacidade da saliva em reparar esta agressão, foram avaliados através das análises da microdureza superficial. Os autores concluíram que, a perda da dureza do esmalte e da dentina era proporcional ao aumento da freqüência de ingestão do refrigerante, e que a capacidade da saliva de reverter esta perda mineral, diminuía em função do aumento das alterações superficiais. Kugel e Ferrari (2000) fizeram uma revisão da evolução da adesividade dos materiais restauradores. Discutiram a composição e a efetividade das várias formulações desde a primeira geração de adesivos até a atual. A remoção ou não da lama dentinária, com a evolução dos adesivos, está promovendo controvérsias científicas. As necessidades estéticas de restauração envolvem a adesividade para proporcionar durabilidade e segurança. Concluíram que o sistema ideal de adesão deve ser biocompatível, aderir indiferentemente ao esmalte e a dentina, ter força

7 21 suficiente para resistir às falhas como resultado das forças mastigatórias, ter propriedades mecânicas próximas à da estrutura dentária, ser resistente à degradação no meio bucal e ser de fácil uso clínico. Mauro et al. (2000) realizaram estudo, in vitro, com molares humanos extraídos para medir a resistência de união ao cisalhamento de diferentes sistemas adesivos à dentina. Foram utilizados três tipos de ácidos (Ácido Fosfórico a 10% e 37% e Ácido Maleico a 10%) com cinco sistemas adesivos (Prisma Universal Bond 3, Scotchbond MultiUso, Multi-Bond Alpha, All Bond II e Pró Bond). Os sistemas foram utilizados em dentina não tratadas e tratadas com ácidos, sendo que os adesivos empregados apresentaram um melhor comportamento, em relação à resistência de união ao cisalhamento, quando aplicados sobre a dentina úmida e condicionada com ácido fosfórico. As diferentes concentrações do ácido fosfórico (10% e 37%) não influenciaram a resistência de união ao cisalhamento. Também, Nakabayashi e Pashley (2000), em seu livro, Hibridização dos Tecidos Dentais Duros, realizaram uma ampla revisão de literatura, passando por todo o desenvolvimento histórico dos procedimentos adesivos, chegando até o conhecimento atual e também abrangendo as tendências de futuras áreas de pesquisa desse tema. Um dos conceitos mais explorados pelo livro, como não poderia deixar de ser, é o da hibridização dos sistemas adesivos aos substratos dentais e todas suas implicações. O tratamento dado pelos diversos sistemas adesivos à lama dentinária, a adesão úmida, e características dos tecidos hibridizados também são abordados e além disso os autores sugeriram que, à luz dos conhecimentos atuais, a dentina hibridizada pode ser encarada sob o prisma de um novo material dentário, unido, in situ, ao dente e de extrema importância na performance de trabalhos em odontologia adesiva 2.2 Clareamento Cohen e Chase (1979) estudaram 51 polpas de dentes humanos para determinar se alguma mudança histopatológica acontecia após os dentes vitais serem tratados com uso de superoxol (peróxido de hidrogênio 35%). Procuraram determinar se estas mudanças eram transitórias ou

8 22 permanentes. Os autores observaram as imagens histológicas gerais, células inflamatórias, aspirações de núcleos de odontoblastos, entre outros. Estas imagens eram consistentes em todos os dentes e aceitas como tecido pulpar normal. Houve uma observação clínica de que todos os dentes tratados tornavam-se mais claros em cor. Durante o tratamento muitos pacientes relataram sensibilidade ao frio ou dores intermitentes espontâneas. Todos os dentes permaneceram vitais em resposta ao teste elétrico e com gelo. Os resultados apresentados, para observação histológica, não mostraram diferenças significativas entre o grupo controle e o experimental. Os autores concluíram que sob condições deste estudo, o tratamento de dentes vitais com calor e peróxido de hidrogênio a 35% pode ser considerado inofensivo para o tecido pulpar. Bowles e Ugwuneri (1987) realizaram estudo para determinar a quantidade de peróxido de hidrogênio que realmente penetrava na câmara pulpar de dentes humanos extraídos. Ainda dentro da mesma pesquisa procuraram verificar a atuação da temperatura na difusão dos peróxidos dentro da câmara pulpar. Os resultados para a medição de absorção do peróxido de hidrogênio a 10% com elevação de temperatura, demonstraram que aumentava significativamente a quantidade do produto na câmara pulpar após uma exposição de 15min a 37 O graus Célcius. Foi verificado que as taxas de reação dobram a cada aumento de 10 O graus Célcius na temperatura. Nos grupos submetidos a ação das diferentes concentrações de peróxido de hidrogênio, demonstraram que os tecidos dentais duros exibem uma permeabilidade substancial ao peróxido de hidrogênio. Os autores concluíram que a quantidade de peróxido de hidrogênio que se difundiu para a polpa é muito pequena. Mencionaram outras pesquisas em que a real quantidade para iniciar uma inibição enzimática na polpa seria a partir de 50mg, enquanto no presente estudo a quantidade foi de microgramas. Relataram que o ponto principal do estudo foi o resultado de que o peróxido de hidrogênio realmente penetra nos tecidos dentais duros até a câmara pulpar, mesmo em baixas concentrações, porém até aquele momento não sabiam como a polpa reagiria. Haywood e Heymann (1989) utilizaram uma moldeira de plástico macia, cobrindo todos os dentes até a margem gengival, carregada com peróxido de carbamida a 10% (Proxigel) durante a noite conseguindo clarear os dentes duas cores na escala Vita. Relataram uma técnica simples que oferece uma alternativa conservadora e viável para o tratamento de dentes

9 23 amarelados, laranja ou levemente marrom, semelhantes àqueles escurecidos pela idade ou por tetraciclina. Hunsaker; Christensen; Christensen (1990) realizaram estudos para determinar a atuação de diferentes substâncias clareadoras (Omni White and Brite; Denta Lite; Gly-Oxide; Proxigel; Rembrandt Lightern; Ultra Lite; Peroxil) em diferentes estruturas dentais e de materiais restauradores (esmalte; dentina; liga de ouro; amálgama; porcelana; restauração microfil; restauração macrofil). Utilizaram um regime de clareamento de 2h, três vezes por dia com tempo de 2 e 5 semanas de observação. Após a avaliação, com microscopia eletrônica de varredura, os estudos demonstraram que não existiam maiores mudanças presentes na estrutura dental ou nos materiais restauradores pesquisados e que os agentes clareadores utilizados na pesquisa foram efetivos clinicamente. Haywood e Heymann (1991) realizaram um estudo sobre a eficácia e potencial para efeitos colaterais do peróxido de carbamida a 10%. Afirmaram que as pesquisas, com peróxido de carbamida a 10%, utilizado como um método supervisionado para clareamento dental, foram aparentemente seguras e eficazes para os pacientes. O mecanismo de ação das soluções contendo peróxidos é supostamente pela oxidação dos pigmentos realizada pelo livre trânsito do produto no esmalte e dentina em função do seu baixo peso molecular. O efeito colateral mais comum encontrado durante o regime de clareamento dental caseiro é a sensibilidade a trocas térmicas. Comumente este efeito é notado na primeira hora da utilização do produto, tendo um efeito transitório. Os efeitos sobre materiais restauradores não foram notados. Porém, o clareamento do dente sobre a restauração pode dar a falsa impressão de o produto atuar no material restaurador. Os autores concluíram afirmando que a utilização do peróxido de carbamida a 10% para o método caseiro de clareamento dental é seguro e uma alternativa de tratamento estético mais aceitável. Saquy et al. (1992) estudaram a ação dos agentes clareadores, mistura de perborato de sódio mais peróxido de hidrogênio a 30%, com e sem aplicação de calor, sobre a permeabilidade dentinária. A aplicação de perborato de sódio mais peróxido de hidrogênio a 30% e aquecimento, promoveu um aumento significante da permeabilidade dentinária quando comparado com a

10 24 aplicação do perborato de sódio mais peróxido de hidrogênio sem aquecimento. Tanto o perborato sem ou com calor, aumentaram a permeabilidade em relação ao grupo controle. Os autores concluíram que o peróxido de hidrogênio a 30%, com ou sem aplicação de calor, deve ser evitado como agente clareador de dentes. Procurando abordar a etiologia das alterações de cor e a ação dos agentes clareadores, Baratieri et al. (1993) descreveram o mecanismo químico de ação e os efeitos, sobre as estruturas dentais e tecidos moles, dos peróxidos. O diagnóstico, prognóstico e planejamento da utilização dos agentes clareadores, sobre as mais diversas formas de alterações de cor dos elementos dentais são abordados neste livro. Os inconvenientes das técnicas convencionais para o tratamento clareador de dentes vitais e não vitais, bem como a solução dos mais variados casos na clínica diária, são apresentados ilustrados e organizados nas mais variadas formas de abordagem. Hanks et al. (1993) analisaram a preocupação de expor inadvertidamente a dentina com túbulos abertos, assim como a gengiva, a sistemas de clareamento que contém peróxido de carbamida de 10% a 15% como também a peróxido de hidrogênio de 2% a 10%, ou ambos, por mais de alguns minutos. O estudo procurou determinar a citotoxicidade de diluição de peróxidos de hidrogênio em culturas celulares avaliando sua difusão através de discos de dentina de 0,5mm, montados a partir de dispositivos especiais, bem como avaliar o risco desta difusão para as células cultivadas. Abordaram, também, os efeitos dos peróxidos em contato direto sobre o tecido gengival, afirmando que os estudos, in vitro, desconsideram a microcirculação gengival bem como a presença de fluídos orais como mecanismos de proteção. Cullen; Nelson; Sandrik (1993) avaliaram a influência de agentes clareadores (peróxido de Hidrogênio a 30% e duas marcas comerciais de peróxido de carbamida a 10%, Gly Oxide e Rembrand Lighten Gel) em restaurações com compósito microparticulados, híbridos e resinas para dentes posteriores (Durafill VS, Silux Plus, Herculite XR, Prisma AP.H.). Apesar das observações de cor não estarem incluídas no estudo, notaram dramática alteração de cor nos compósitos de micropartículas submetidas à ação do peróxido de hidrogênio a 30%, aparentemente pelo aumento do valor ou redução do croma dos corpos de prova. A exposição ao peróxido de hidrogênio a 30% por 1 semana reduziu, com significância estatística, a força

11 25 diametral de tensão dos compósitos microparticulados, não observaram alterações significantes nos outros corpos de prova dos outros materiais. Shannon et al. (1993) realizaram um estudo, in vitro e in vivo, com o propósito de avaliar os efeitos de três soluções de peróxido de carbamida a 10%, com valores de ph diferentes, sobre a microdureza superficial do esmalte e sua morfologia. Foram utilizadas 72 superfícies de esmalte submetidas aos agentes clareadores e saliva artificial durante 15h por dia, num período de 2 a 4 semanas. Nas outras 9h os espécimes eram expostos a saliva humana, in vivo. Os efeitos observados, em relação a microdureza na segunda semana, não foram estatisticamente significantes, embora mais baixos em relação ao grupo controle. Esta tendência, no entanto, não foi evidente na quarta semana de tratamento. De acordo com os autores, o potencial de remineralização da saliva substituiu os íons de cálcio e fosfato perdidos durante o tratamento clareador. Concluíram que a desmineralização resultante da exposição ao peróxido de carbamida pode ser moderada pelo efeito da saliva. As avaliações ao microscópio eletrônico de varredura, entretanto, revelaram alterações significantes na topografia do esmalte das superfícies tratadas por agentes clareadores por 4 semanas, sendo que as maiores alterações foram observadas nas soluções com baixo valor de ph. Dishman; Covey; Baughan (1994) avaliaram os efeitos de uma técnica de clareamento em consultório, sobre as forças de adesão entre o esmalte e as resinas compostas. Cinco grupos de 10 dentes foram utilizados neste experimento, sendo que o primeiro serviu como controle, e os outros quatro submetidos a um regime de clareamento com peróxido de hidrogênio a 25% (Dental Lite Plus) durante dois tempos de 10min. Os testes mostraram que os corpos de prova, aderidos logo após o clareamento, tiveram estatisticamente um significante decréscimo na força de adesão comparado com os outros grupos. Porém, as forças de adesão retornaram a valores próximos aos do esmalte não clareado, dentro de 24h após o procedimento clareador. As forças de adesão permaneceram relativamente constantes ao longo das 4 semanas após o clareamento. Wandera et al. (1994) analisaram a ação de três agentes clareadores vendidos livremente no comércio, sobre as superfícies vestibulares de 20 incisivos centrais superiores humanos, in vitro. Os dentes extraídos foram limpos de restos cirúrgicos e foram feitas leituras digitalizadas

12 26 de todas as superfícies previamente à utilização dos agentes clareadores. Estas leituras, foram realizadas em três eixos, dando uma imagem tridimensional de cada superfície analisada. A utilização dos agentes clareadores seguiu as especificações dos fabricantes, e as leituras digitalizadas foram realizadas com 2, 4 e 8 semanas, confrontadas com as leituras inicias. Os resultados demonstraram que, para os agentes de clareamento analisados neste estudo, ocorreram perdas significantes de dentina e cemento em 4 e 8 semanas de simulação de tratamento. A utilização prolongada de sistemas similares, sem controle profissional, como neste estudo, pode resultar em desnudamento de raízes, sensibilidade severa, dentina abrasionada com dentes expostos. Li (1996) revisou as propriedades biológicas dos produtos clareadores dentais contendo peróxidos, fazendo um histórico do uso dos peróxidos para o clareamento dental, a toxicologia do peróxido de hidrogênio e peróxido de carbamida e as informações disponíveis sobre a segurança dos agentes clareadores. Classificou os agentes clareadores atualmente em três categorias: a) aqueles para uso apenas profissional que contém altas concentrações de peróxido de hidrogênio (30% a 35%); b) os materiais que são receitados pelo cirurgião dentista e utilizados pelo paciente em casa (até 10% de peróxido de hidrogênio ou 16% de peróxido de carbamida); c) produtos vendidos no balcão com conteúdo de peróxido de hidrogênio até 6% e disponíveis para o consumidor para uso doméstico. Os mecanismos de atuação dos agentes clareadores, utilizando peróxidos, sobre os tecidos dentais duros não são totalmente compreendidos. O autor sugeriu que os efeitos são principalmente devido à oxidação das moléculas pigmentadas sobre ou dentro do esmalte. A oxidação excessiva pode alterar a matriz do esmalte e promover lacunas no seu interior. No entanto, não foram relatadas descobertas prejudiciais ou significativas em nível clínico. As principais preocupações são os produtos de venda livre. O autor finalizou relatando que o objetivo último de qualquer estudo laboratorial, in vitro ou in vivo, é responder às questões do uso humano. É crítico que a utilização dos agentes clareadores dentais domésticos, contendo peróxidos, seja monitorado por profissionais reconhecidos para obter os benefícios previstos e para minimizar os riscos.

13 27 No mesmo ano McCracken e Haywood (1996) realizaram um estudo, in vitro, com o objetivo de medir a quantidade de perda de cálcio do esmalte quando exposto a uma solução de peróxido de carbamida a 10%. O estudo foi conduzido com dentes humanos (3 incisivos, 2 prémolares e 4 molares) expostos a uma solução de peróxido de carbamida a 10%. Os autores concluíram que os dentes expostos ao peróxido de carbamida a 10% perderam cálcio. Entretanto, a quantidade de perda foi pequena, e talvez não tenha significância clínica. Compararam também a perda de cálcio dos dentes a uma exposição de bebida tipo cola por 2,5min e concluíram que são similares a perda de cálcio dos dentes expostos ao agente clareador. Os autores destacaram que o estudo não levou em conta o potencial remineralizador do ambiente oral e que os riscos envolvidos na utilização dos peróxidos devem ser comparados aos benefícios que podem trazer na hora da decisão do tratamento. Os fatores de risco para o desenvolvimento da sensibilidade dental e irritação gengival associados á utilização de agentes clareadores dentais noturnos foram relatados por Leonard; Haywood; Phillips (1997). Vários fatores de risco foram analisados, entre eles, sexo, idade, alergia, número de vezes que a solução clareadora era trocada, aspectos como recessão gengival, restaurações defeituosas, abrasão esmalte cemento, foram avaliadas para cada paciente envolvido no estudo. A estatística generalizada de Mantel-Haenszel foi utilizada para avaliar a associação entre os fatores de risco potencial e o desenvolvimento de sensibilidade dental e irritação gengival. Foram analisados 64 formulários diários preenchidos pelo mesmo número de participantes, depois de completado o processo de 6 semanas de clareamento. As conclusões foram de que características dentais tais como recessão gengival, restaurações defeituosas, abrasão esmalte cemento, não apresentaram nenhuma correlação estatisticamente significante que pudesse justificar os efeitos colaterais. Os autores relataram que a partir de experiências pessoais, indicações mais válidas seriam obtidas perguntando-se ao paciente se seus dentes são normalmente sensíveis ao calor e frio e ou se ele experimenta ou não sensibilidade ao ser submetido a uma profilaxia, ou depois dela. Os autores colocaram que freqüentemente um jato de ar suave, proveniente da seringa de ar-água, pode determinar a sensibilidade. Li (1997) relatou que os peróxidos vêm sendo utilizados para clareamento dental por mais de 100 anos e que os agentes para clareamento caseiro estão se tornando populares. Destacou

14 28 como característica comum dos peróxidos, incluindo o peróxido de hidrogênio e o peróxido de carbamida, suas habilidades de formar radicais livres de oxigênio, que vem implicando em várias conseqüências fisiológicas e patológicas. Os interesses de segurança sobre peróxidos contendo agentes clareadores são largamente associados com o potencial biológico dos radicais livres. A utilização dos peróxidos de uma forma diferente, com aplicações de algumas horas ou durante a noite, em que o tempo de contato do material com o tecido oral é muito maior, tem preocupado os pesquisadores. Relatou, porém, que a magnitude da citotoxidade dos agentes clareadores contendo peróxido de carbamida a 10% ou peróxido de hidrogênio a 4% parece ser menor ou comparável com aqueles agentes e materiais comumente utilizados pelos dentistas, como eugenol, dentifrícios e resinas compostas. Os estudos de cálculo do fator de segurança têm sido excessivamente exagerados, não podendo transportar os estudos, in vitro, para a utilização clínica. Os efeitos normalmente encontrados são transitórios e incluem leve sensibilidade dentária a trocas térmicas e irritação da mucosa oral em alguns pacientes. O autor concluiu que novas pesquisas necessitam ser encorajadas para avaliar precisamente a exposição humana aos peróxidos usados em agentes clareadores dentais. Robinson; Haywood; Myers (1997) avaliaram os efeitos de vários agentes de clareamento, contendo peróxido de carbamida a 10%, na estabilidade de cor de materiais restauradores provisórios. Foram fabricados 24 discos, de 12mm de diâmetro, conforme indicação dos fabricantes, em polymetil methacrylato (Alike, GC América Inc.; Coldpac, The Motlois Co.) polyethyl metacrylato (Snap, Parkell Products Inc.) polybutyl methacrylato (Trim, Harry J. Bosworth Co.) e bisacryl composto (Protemp II, ESPE América). Estes corpos de prova foram submetidos à ação de cinco agentes clareadores, comparados a um grupo controle. Os agentes clareadores foram: Nite White Classic (Discus Dental Inc.) Opalecence Tooth Whitening Gel (Ultradent Products Inc.) Rembrand Lighten Bleaching Gel (Den-Mat Co.) Platinum Professional Tooth Whitening System (Colgate Oral P. Inc.). Após 14 dias de utilização dos produtos clareadores, os autores concluíram que restaurações provisórias elaboradas com materiais que contenham metacrilato podem vir a ficar manchadas ou alaranjadas durante os procedimentos de clareamento dental utilizando peróxido de carbamida a 10%. O composto bisacryl (Protemp II, ESPE América) não sofreu alteração de cor com nenhuma das soluções de clareamento utilizadas neste estudo. Os autores salientaram que os pacientes deveriam ser alertados que restaurações

15 29 provisórias podem ter sua cor alterada durante os procedimentos clareadores com peróxido de carbamida a 10%. Leonard Jr; Sharma; Haywood (1998) submeteram 110 dentes extraídos (incisivos, caninos e pré-molares) sem restaurações e sem cáries, tonalidade A3 ou mais escuro, em uma escala de cores VITA, a um regime de clareamento com peróxido de carbamida em concentrações que variavam de 5%, 10% e 16% (PC Nite White Clássico- Discus Dental) com carbopol. Pelo estudo ficou demonstrado que para as concentrações de 10% e 16% de peróxido de carbamida, com carbopol, o resultado do clareamento dental pode ser mais rápido nas primeiras e segundas semanas. A mudança foi mais rápida para as concentrações mais altas e mais lentas na concentração menor. Os autores concluíram que, estatisticamente após 2 semanas de clareamento, in vitro, não ocorreram diferenças de tonalidades entre os grupos tratados com peróxido de carbamida com 5%, 10% e 16%. Porém, as mudanças aconteceram mais rápidas, até duas escalas de tonalidade, para o grupo de PC a 16% do que para os grupos de 10% e 5% na primeira semana, e a mudança aconteceu mais rápida para os grupo de PC a 10% e 16% do que para o grupo de 5% na segunda semana. Porém na terceira semana o grupo de 5% se aproximava dos valores alcançados pelos grupos de 10% e 16% na segunda semana. Swift Jr e Perdigão (1998) em um estudo de levantamento bibliográfico relataram a significância dos achados laboratoriais, da ação dos agentes clareadores sobre os dentes e materiais restauradores, transportados para a clínica diária. A variedade de substâncias presentes na composição dos diferentes materiais clareadores tornam difícil à extrapolação de qualquer material como um grupo. Relataram ainda que, apesar das diferenças e dos efeitos dos agentes clareadores sobre a estrutura dental e os materiais restauradores, este tipo de tratamento deve ser considerado no contexto de sua razão risco/benefício. Para muitos pacientes, os benefícios do clareamento dental superam qualquer risco associado ao procedimento. Leonard Jr (1998) fez uma revisão estatística sobre a longevidade e efeitos colaterais em pacientes submetidos ao tratamento clareador caseiro supervisionado. Pacientes portadores de escurecimento dental, tendo como fator o uso de tetraciclina, foram avaliados quanto ao tempo médio de clareamento. Estudos relativos à concentração do agente clareador são abordados como

16 30 não tendo relação com o resultado final do clareamento, sendo compensados pelo maior tempo de utilização dos agentes com concentrações menores. A longevidade foi abordada na forma de satisfação dos pacientes no decorrer do tempo pós-clareamento. Os efeitos colaterais, como sensibilidade dental e irritação gengival, sozinhos ou em conjunto, podem atingir dois terços dos pacientes, diminuindo rapidamente quando o tratamento se encerrou. O autor concluiu que a percepção dos pacientes ao processo clareador são positivas e que efeitos colaterais são transitórios. Matis et al. (1999) determinaram o grau de degradação das soluções clareadoras a base de peróxido de carbamida a 10%. O estudo foi conduzido, in vivo, e demonstrou a concentração ativa de solução clareadora em vários locais em intervalos de tempo variáveis. Após a utilização das moldeiras três amostras eram coletadas de cada paciente, o gel remanescente na moldeira, o gel aderido aos dentes e o gel aderido ao reservatório do dente 11. As avaliações foram conduzidas com intervalos de tempo de 15s, 1h, 2h, 4h, 6h e 10h após as aplicações. Os autores concluíram que mesmo após 10h de utilização ainda havia gel clareador ativo, porém em quantidade muito pequena. Após 2h mais de 50% do gel ativo ainda era viável, porém depois de 10h somente 10%. A degradação foi mais acelerada durante a primeira hora. Leonard Jr et al. (1999) realizaram um estudo longitudinal para determinar a estabilidade, os efeitos colaterais do pós-tratamento e a satisfação do paciente em um pós-tratamento de 0 a 54 meses. Os pacientes possuíam os dentes manchados por tetraciclina e foram tratados durante 6 meses com uma solução de peróxido de carbamida a 10%. Vinte e um pacientes participaram do estudo e 15 deles completaram o regime de 6 meses de tratamento, totalizando um tempo médio de 840h. As avaliações foram realizadas no mês 0, mês 6, mês 12 e mês 54 e demonstraram que dentes manchados por tetraciclina, clareados com moldeiras durante a noite, podem ser clareados com sucesso utilizando um tempo de clareamento estendido. Os efeitos colaterais foram limitados com uma boa estabilidade de tonalidade, trazendo satisfação aos pacientes. Sung et al. (1999) estudaram os efeitos negativos do clareamento utilizando peróxido de carbamida a 10% (Proxigel) sobre a força de união ao esmalte humano quando da utilização de três agentes de adesão (OptiBond, All-Bond 2, One-Step) com uma resina composta híbrida

17 31 comparados com grupos controle. Após análise concluíram que para o adesivo OptiBond não existem diferenças estatísticas entre as forças de adesão no esmalte clareado e não clareado. Entretanto os valores de cizalhamento no esmalte clareado com os agentes de união One-Step e All-Bond 2 foram significativamente inferiores aos do grupo controle. Os autores defenderam a hipótese que o agente de adesão Opti-Bond com solvente baseado em álcool, pode ser capaz de reduzir ou eliminar os efeitos negativos do oxigênio residual das substâncias clareadoras no processo de adesão de compósitos. Pesun e Madden (1999) analisaram o estágio atual do clareamento dental. As soluções obtidas pelo clareamento vital têm se mostrado uma razoável opção estética de tratamento para os pacientes. O tratamento clareador pode ser realizado em casa, com supervisão do profissional, ou no consultório, utilizando concentrações mais altas do agente clareador, no entanto sujeito a desenvolver maior sensibilidade. Os autores relataram que as mudanças de cor, nos dois métodos de utilização do agente clareador, não seguem um padrão definido e podem apresentar resultados variados. Porém cerca de 90% ou mais dos dentes clareados apresentaram um resultado satisfatório ao final do tratamento. A longevidade dos resultados alcançada depende de fatores como o tipo de manchamento e as características dos elementos dentais submetidos à ação dos agentes clareadores. Observaram que os efeitos sobre a superfície do esmalte e da dentina não são significativos clinicamente quando o produto é utilizado conforme as indicações do fabricante. O tecido pulpar pode manifestar uma resposta transitória e reversível ao tratamento. Esta resposta, é na maioria das vezes variável e subjetiva. Os autores concluíram que as baixas concentrações dos produtos clareadores, confirmadas nas recentes pesquisas, são fáceis de utilizar, garantem satisfação aos pacientes e é uma opção de tratamento conservadora para o elemento dental. Gökay; Tunçbilek; Ertan (2000) avaliaram o grau de penetração, de várias concentrações de peróxido de carbamida, na polpa de dentes restaurados com resinas compostas. Como resultado deste estudo ficou demonstrado que mais agentes clareadores penetram na câmara pulpar em dentes restaurados do que em dentes não restaurados. Não está claro também, para os autores, qual a quantidade e concentração de agentes clareadores tornam irreversível o dano pulpar, e em qual profundidade de restauração estes efeitos seriam mais sentidos.

18 32 Procurando definir a posição atual dos tratamentos clareadores Haywood (2000) revisou a literatura. Constatou que devido ao caráter não invasivo desta modalidade de tratamento, o clareamento vital é o mais seguro, possui a maior efetividade pelo menor custo, e é o método, para melhorar a aparência do sorriso, que deixa o paciente mais satisfeito. O exame inicial do paciente irá definir as linhas de tratamento, a história médica e odontológica, o exame dos tecidos moles, articulação têmporo mandibular, o diagnóstico da cor existente, manchas extrínsecas ou intrínsecas fazem parte da primeira avaliação. As principais indicações para o tratamento clareador incluem alterações de cor pelo envelhecimento, ingestão de bebidas ou comidas com corantes, cigarros ou ter nascido com o dente manchado. Restrições podem ser pelo número de restaurações anteriores, a idade do paciente (pacientes muito jovens) mulheres gestantes ou em tratamento (embora não se saiba nada de efeitos adversos). Os efeitos colaterais mais comuns são a sensibilidade dental e irritação gengival. Esta sensibilidade dental pode ser química (atuação do produto) ou mecânica (pressão da moldeira). O autor encorajou os profissionais a conduzirem seus pacientes a clarearem somente um arco, deixando como opção o clareamento do outro. Concluiu afirmando que o clareamento vital noturno, utilizando o peróxido de carbamida 10% em moldeiras tem provado ser um dos tratamentos com maior custo-benefício-efetividade, onde o paciente se sente agradável e o dentista seguro dos seus procedimentos. Porém, deve estar atento para indicações e contra-indicações da técnica como também outros tipos de tratamento que podem ser requeridos. Novais e Toledo (2000) analisaram em microscopia de luz polarizada as alterações do esmalte dentário submetido à ação de um agente clareador, peróxido de carbamida a 10%, utilizado por 3 e 6 semanas. Foram selecionados 22 pré-molares, divididos em dois grupos de 10 dentes e dois dentes para o grupo controle. O primeiro grupo foi submetido a um regime de 3 semanas de exposição ao agente clareador, sendo 21 períodos de 12h intercalados por 12h de imersão em soro fisiológico. O segundo grupo foi exposto ao mesmo regime clareador pelo dobro do tempo. As análises através de microscopia de luz polarizada, revelaram que não existiam alterações no grupo controle e no grupo de 3 semanas. Porém o grupo de 6 semanas mostrou um esmalte atípico e sugestivo de alterações estruturais.

19 33 No mesmo ano Price; Sedarous; Hiltz (2000) realizaram estudo para medir o ph dos produtos contendo agentes de clareamento. O contato destes agentes com estruturas intra-orais durante horas por vários dias podem trazer conseqüências danosas. O controle do ph destes produtos comerciais, com uma relativa neutralidade, pode minimizar os efeitos colaterais. Em uma análise de agentes clareadores utilizados no consultório, em casa com supervisão do profissional e os produtos de venda livre no balcão, encontraram diferentes índices de ph que alternavam de 3,67 (extremamente ácidos) até 11,13 (extremamente básicos). Em uma análise de 17 produtos de utilização em casa, com supervisão profissional, encontraram um ph médio de 6,48 +-0,51. Os autores concluíram relatando que mais pesquisas são necessárias para estudarmos os efeitos adversos dos produtos com baixo ph como erosão e desmineralização do esmalte (sugeriram a adição de pequena quantidade de cálcio aos produtos) além de efeitos como sensibilidade e injúrias aos tecidos moles. Oliveira; Pacheco; Oshima (2001) avaliaram em uma pesquisa, in vitro, os efeitos do peróxido de carbamida a 10% (Whiteness,FGM,Brasil) na resistência de união a tração dos sistemas adesivos Single Bond (3M ESPE Cia.) e Prime & Bond 2.1 (Dentsply) sobre o esmalte. Utilizaram 4 grupos de 12 pré-molares humanos, 2 submetidos a um regime de clareamento de 6h por dia durante uma semana e 2 mantidos como controle, sem clareamento. As amostras foram mantidas em saliva artificial durante os períodos de intervalo de utilização do regime clareador. Os autores concluíram que houve uma diminuição estatisticamente significativa nos valores de resistência à tração para os grupos clareados com peróxido de carbamida a 10%. Contrariando outros autores, afirmaram que não houve diferença estatisticamente significante para o tipo de solvente do sistema adesivo utilizado. Papathanasiou; Bardwell; Kugel (2001) avaliaram a eficácia da aplicação combinada de peróxido de hidrogênio a 15% no consultório, por 30min, 45min ou 60min e o tratamento caseiro com peróxido de carbamida a 10% por 7 dias. Vinte e quatro pacientes foram divididos aleatoriamente em 3 grupos. Cada grupo recebeu tratamento com peróxido de hidrogênio a 15%, no consultório, pelo tempo de 30min, 45min e 60min. Vinte quatro horas após, os pacientes foram avaliados quanto à cor de seus dentes e iniciaram o tratamento com peróxido de carbamida a 10%, durante a noite, por 7 dias em casa. Os autores relataram que 50% dos pacientes

20 34 apresentaram algum tipo de sensibilidade durante a aplicação do peróxido de hidrogênio a 15%. Ao final do estudo, os autores não encontraram diferenças de cores entre os vários grupos tratados de formas diferentes. Concluíram, observando, que esta modalidade de tratamento acelera os resultados e consideraram uma alternativa a mais na obtenção de resultados mais rápidos para o clareamento dental. Lopes et al. (2002) analisaram, em 30 molares humanos, os efeitos de 2 agentes comerciais de clareamento caseiro (Opalescence 10%, Ultradent, e Hi-Lite II, Shofu) uma solução de peróxido de hidrogênio com carbopol a 3,3% e uma solução de uréia a 7%, na microdureza e morfologia superficial do esmalte. Um grupo, submetido somente à ação de uma solução de saliva artificial, serviu como controle. Todos os espécimes foram mantidos, durante o intervalo dos testes, em solução de saliva artificial procurando simular o máximo possível a situação clínica. Os autores concluíram não existir efeitos adversos, em relação à morfologia e microdureza do esmalte, quando da utilização dos agentes de clareamento Opalescence e Hi-Lite II. A solução de peróxido de hidrogênio com carbopol a 3,3%, teve um efeito negativo na dureza superficial do esmalte. Os autores levantaram a possibilidade que a solução de saliva artificial, onde os espécimes foram armazenados, ter promovido algum grau de deposição mineral. Maia (2002) analisou, in situ, a influência de dois diferentes agentes clareadores na microdureza superficial do esmalte. O estudo trabalhou com 90 blocos de esmalte, confeccionado a partir de terceiros molares humanos extraídos, fixados em dispositivos intra-orais em 10 voluntários. Os agentes clareadores estudados foram: peróxido de hidrogênio a 7,5% (Day White, Discus Dental) e peróxido de carbamida a 10% (Nite White, Discus Dental). Os 90 blocos de esmalte foram divididos aleatoriamente em 3 grupos e permaneceram na boca por 24h ao longo de toda a pesquisa. A microdureza foi medida no início da pesquisa para todos os grupos estudados e avaliados novamente no final. A pesquisa foi conduzida por 21 dias, sendo que cada agente clareador foi utilizado por 1h/dia em cada grupo e um dos grupos permaneceu como controle somente exposto à ação da saliva. O autor concluiu que não houve diferença estatística entre os grupos estudados, embora houvesse uma tendência para as amostras submetidas ao peróxido de hidrogênio a 7,5% apresentarem uma pequena redução de microdureza.

21 35 Arcari (2002) avaliou, in situ, a influência do tempo de utilização de um agente de clareamento dental sobre a microdureza superficial da dentina humana. O estudo foi conduzido com 10 voluntários, utilizando blocos de dentina confeccionados a partir de terceiros molares humanos extraídos, em suportes acrílicos e o agente clareador utilizado foi o peróxido de carbamida a 10% (Nite White Excel 2Z, Discus Dental). A microdureza superficial inicial foi previamente medida, e cada voluntário utilizou nove blocos de dentina fixados a dispositivos intra-orais. Os nove blocos de dentina foram divididos em 3 grupos para cada voluntário, sendo um grupo submetido à ação do agente clareador pelo tempo de 1h/dia, outro grupo submetido à ação por 7h/dia e o terceiro grupo permanecendo como controle. O estudo foi conduzido por 21 dias, quando foram novamente realizadas medidas de microdureza superficial nos blocos de dentina. O autor concluiu, através de análises estatísticas, que as diferenças entre o grupo de 1h e controle e o grupo de 1h e 7h não foram significantes, porém o grupo de 7h quando comparado ao grupo controle demonstrou diferença estatisticamente significante. No entanto, estes valores muito provavelmente não possuem significados clínicos. Araújo Jr (2002) avaliou a influência, in situ, do tempo de utilização de um agente de clareamento dental sobre a microdureza superficial do esmalte humano. O estudo foi conduzido com 10 voluntários, utilizando blocos de esmalte confeccionado a partir de terceiros molares humanos extraídos, em suportes acrílicos e o agente clareador utilizado foi o peróxido de carbamida a 10% (Nite White Excel 2Z, Discus Dental). A microdureza superficial inicial foi previamente medida, e cada voluntário utilizou nove blocos de esmalte fixados a dispositivos intra-orais. Os nove blocos de esmalte foram divididos em 3 grupos para cada voluntário, sendo um grupo submetido à ação do agente clareador pelo tempo de 1h/dia, outro grupo submetido à ação por 7h/dia e o terceiro grupo permaneceu como controle somente sob atuação da saliva. O estudo foi conduzido por 21 dias, quando foram novamente realizadas medidas de microdureza superficial nos blocos de esmalte. O autor concluiu, através de análises estatísticas, que ocorreu uma redução estatisticamente significativa nos valores de dureza para o esmalte para os dois regimes clareadores em relação ao grupo controle. Não ocorreu diferença significativa entre os grupos submetidos ao regime clareador, grupo de 1h e o grupo de 7h. Porém, estes valores de diminuição de microdureza superficial muito provavelmente não possuem significados clínicos.

22 Clareamento versus adesão em dentina Titley; Torneck; Smith (1988) em um estudo, in vitro, observaram a morfologia da superfície dentinária após a exposição a agentes clareadores. Utilizaram peróxido de hidrogênio 35% (Drug Trading Co.) em dentina exposta antes e depois de atacada com ácido fosfórico a 37% ( Johnson e Johnson). Relataram que a dentina, após ter sido submetida ao ataque ácido e clareamento, não apresentou alterações morfológicas. Levantaram a possibilidade, embora o estudo não especifique, que o comportamento dos materiais adesivos e restauradores também não serem afetados. Porém, alertaram que a abertura dos túbulos dentinários, por ácidos e depois clareados, aumentam consideravelmente sua permeabilidade, podendo trazer sérios riscos clínicos, como injúrias aos tecidos periodontais e reabsorções radiculares. Della Bona et al. (1992) promoveram estudos, in vitro, em molares extraídos, onde procuraram determinar o tempo necessário para a dissipação do tratamento clareador na dentina exposta e os efeitos adversos ocasionados no processo de adesão. Realizaram testes em superfície dentinária polida até a lixa 600 (Sl C) divididas em 4 grupos. Os tempos de adesão, após regime de clareamento de 24h, foram após 1h, 24h e 1 semana. Um grupo controle, com adesão sem clareamento, foi utilizado para comparação. Os autores concluíram sugerindo que o clareamento da dentina, prévio a adesão, tem efeitos significativamente adversos à resistência de adesão ao cisalhamento das resinas compostas. Porém este efeito diminui após 24h e desaparece após 1 semana. Comparados a um grupo controle, a adesão voltou aos níveis de normalidade na dentina, uma semana após o término do procedimento de clareamento (Rembrandt Lighten Bleaching Gel, Den Mat Corp.). Toko e Hisamitsu (1993) utilizaram em um estudo, in vitro, 100 molares humanos extraídos, sem cáries que tiveram uma superfície plana dentinária exposta. Foi utilizado uma mistura de perborato de sódio e peróxido de hidrogênio 30% (Wako Chemical Co., Tokyo, Japan) em proporções 1:8 como agente clareador sobre esta dentina exposta, que era renovado a cada 3 dias. Após 9 dias de clareamento foram utilizados vários sistemas de adesão, Scotchbond 2 (3M ESPE Cia) Gluma (Bayer Dental) All-Bond (Bisco Inc.) com duas técnicas de utilização: técnica A, com condicionador de dentina; técnica B, com sistema All-Etch. Também foi utilizado um

23 37 sistema experimental adesivo, à base de EDTA- GM. Atribuíram que a redução da força de adesão à dentina pode ter sido determinado pela remoção das fibras não orgânicas, contidas na estrutura dental. Concluíram afirmando que os resultados das forças de adesão das resinas compostas à dentina humana clareada encontrada, foram mais baixos do que aqueles encontrados, em dentina não clareada, independente do tipo de condicionamento e adesivo utilizado na dentina. Revering e Barghi (1997) em um estudo, in vitro, verificaram a possibilidade de agentes clareadores afetarem a adesão dos compósitos na superfície da dentina. Estudaram 77 molares hígidos extraídos divididos em 7 grupos. Submeteram dentina exposta e dentina com cobertura de esmalte à ação de agente clareador (Rembrandt Lightem Bleachin Gel, Den Mat Corp.), por um período de 2 semanas com trocas de gel a cada 24h. Após este período testaram a força de adesão de compósitos à superfície da dentina. Os testes de adesão foram realizados em dentina previamente exposta e exposta após a utilização do agente clareador. Pesquisaram tempo e força de adesão à dentina após o clareamento, comparados com um grupo controle. Os autores sugeriram que o clareamento caseiro sobre o esmalte não tem efeito na adesão à dentina logo abaixo. Os autores relataram ainda, contrariando outros autores, que na dentina exposta clareada, a força de adesão aos compósitos não voltava aos níveis anteriores após 2 semanas. Demarco et al. (1998) avaliaram a resistência da força de adesão, in vitro, utilizando 30 molares recém-extraídos, com a superfície vestibular de esmalte removida e a dentina exposta. Trabalhando com 3 grupos: um grupo controle; um grupo submetido à exposição de peróxido de hidrogênio a 30% por 1h; e um grupo também exposto ao peróxido de hidrogênio a 30% por 1h, porém imersos em água destilada por 1 semana. Comprovaram que os procedimentos adesivos realizados imediatamente após o clareamento reduzem significativamente a resistência da força de adesão da dentina. Foram utilizados na pesquisa o adesivo Optibond System foto curado (Sybron/ Kerr) e a resina fotoativada Herculaite XRV (Sybron/Kerr). Através de análises com microscópio eletrônico de varredura, observaram a formação de um precipitado na superfície da dentina clareada, o qual não era totalmente removido pelo ataque ácido. Porém a estocagem em água destilada removia este precipitado, sugerindo que: os efeitos do clareamento na resistência da força de adesão à dentina podem requerer um maior tempo de espera para restaurações após o

24 38 tratamento clareador. Relataram contudo, que o aumento da adesão após o armazenamento em água destilada se dá em função da extrema instabilidade do peróxido de hidrogênio. O peróxido de hidrogênio deixaria a superfície da dentina após perder sua atividade. Spyrides et al. (1999) compararam e quantificaram, in vitro possíveis influências na diminuição das forças de união à dentina, utilizando o sistema adesivo Single-Bond e a resina Z- 100 (3M ESPE Cia), após a utilização de três agentes clareadores, peróxido de hidrogênio 35%, peróxido de carbamida 10% e peróxido de carbamida 35%, aplicados diretamente sobre a dentina exposta de dentes bovinos, in vitro, alternando o tempo para a adesão após o tratamento clareador. Os dentes foram separados ao acaso e divididos em 4 grupos: controle, sem clareamento; peróxido de hidrogênio à 35% por 30min; peróxido de carbamida à 35% por 30 min; e peróxido de carbamida à 10% por 6h. Cada grupo foi dividido novamente em dois e metade aderido imediatamente após o regime clareador e outra metade após 1 semana armazenado em saliva artificial. Foram utilizados testes de cisalhamento com uma máquina Instron na velocidade de 0,5mm/min. Após a aplicação de testes estatísticos os autores sugeriram que ocorreu uma redução significante nos níveis de adesão sobre a dentina previamente tratada com peróxidos comparados com o grupo controle, mesmo após a armazenagem dos espécimes por 7 dias. O peróxido de carbamida a 10% foi o que apresentou os piores resultados, permanecendo com uma redução de 75% nos níveis de adesão, mesmo após 7 dias. Spyrides et al. (2000) demonstraram em estudos, uma redução nas forças de união à dentina, de dentes bovinos, quando procedimentos de união são realizados imediatamente após a utilização de agentes de clareamento. Utilizaram neste estudo três agentes de clareamento: peróxido de hidrogênio a 35%, peróxido de carbamida a 35% e peróxido de carbamida a 10%. As superfícies labiais de 120 dentes bovinos frescos foram desgastadas, tornando-as planas até exporem a dentina. Os dentes foram distribuídos ao acaso a quatro regimes de clareamento: a) controle, sem nenhum tratamento clareador; b) peróxido de hidrogênio a 35% por 30m; c) peróxido de carbamida a 35% por 30min; d) peróxido de carbamida a 10% por 6h. Utilizaram o adesivo de frasco único Single Bond (3M ESPE Cia.) e a resina Z100 (3M ESPE Cia) para os procedimentos de adesão formação dos corpos de prova. Os resultados demonstraram uma redução estatisticamente significativa para os grupos de adesão imediata. O teste t de Student

25 39 revelou que a união adiada resultou em um aumento significante nas forças de adesão para os grupos b e c, enquanto o grupo d permaneceu na mesma faixa obtida para a união imediata. 2.4 Testes de adesão Mclnnes et al. (1990) investigaram qual a importância da rugosidade da superfície da dentina na força de adesão utilizando agentes adesivos. Os testes de adesão com dentina são bem mais complexos do que com esmalte, em função de diferenças na profundidade, umidade, tipo de dente, distância amélo dentinária, trauma ou experiência com cárie antes da exodontia e tempo após exodontia. Os resultados também podem ser afetados pelas técnicas de laboratório para fratura dos espécimes. Uma máquina de testes Instron, com velocidade de 0,5mm/min, com força horizontal na base adesiva dos corpos de prova até a fratura foi utilizada. Os resultados foram expressos em MPa e analisados em um programa de computador WeibulSMITH. Após a fratura, os espécimes foram analisados em um microscópio com aumento de 50 vezes para determinar se houve falha adesiva ou coesiva. Devido à distribuição anormal dos dados o método de análise de Weibull foi utilizado neste estudo, demonstrando que com a possível exceção da lixa 600 de SiC mais óxido de alumínio (Al 2 O 3 ) o tamanho da granulação utilizada para a preparação dos espécimes dentinários para testes de força de união não parece afetar significativamente a força de união. A previsibilidade e probabilidade de falha revelam a similaridade entre o grupo da broca carbite e o grupo da lixa 600 de SiC. Esta similaridade justifica o difundido uso do último grupo em estudos experimentais de força de união dentinária. Sano et al. (1994) procuraram estabelecer uma relação entre a área de adesão e a força adesiva dos materiais restauradores adesivos em dentina. Pelos resultados os autores demonstraram uma relação inversa da força de adesão e a área aderida para os três adesivos utilizados. As maiores forças de adesão foram obtidas com Clearfil Liner Bond 2 seguidos de Scotchbond MP e de Vitremer. Os pesquisadores alertaram para o método de preparo dos espécimes que podem levar a resultados não previsíveis. O que foi comprovado é que pequenas áreas aderidas são responsáveis por altas forças de adesão e grandes áreas aderidas são responsáveis por baixa força de adesão. A explicação para isto pode ser no maior número de defeitos ou estresse na interface ou no substrato. Um espécime maior tenderia a ter mais falhas

26 40 que um espécime menor. Os autores afirmaram que a melhor dimensão para tal tipo de teste seria de 1,6mm a 1,8mm. O tamanho daria uniformidade nos resultados e produziriam falhas adesivas na maioria dos espécimes. De acordo com os autores é possível, com este tipo de teste, avaliar as propriedades adesivas das resinas em cavidades ou dentina esclerótica ou, ainda, avaliar a força de adesão nas várias porções da cavidade. Seria possível comparar ao longo do tempo a estabilidade da adesão das resinas com vários períodos de inserção em dentes extraídos. No entanto, mais estudos são necessários, com áreas menores que 1mm 2 que permitam cada vez mais regionalizar as avaliações de adesão. Cardoso; Braga; Carrilho (1998) realizaram estudos de cisalhamento, tração e microtração, no intuito de determinar a força de união entre três sistemas adesivos com a dentina. Utilizaram molares humanos com três superfícies de dentina expostas. Sobre cada uma das superfícies um espécime foi preparado para ser submetido a cada um dos testes. Foram utilizados os sistemas adesivos Single Bond (3M ESPE Dental), Etch&Prime 3.0 (Degussa AG), Scotchbond Multi-Purpose (3M ESPE Dental). Os resultados indicaram que para os testes de microtração não houve diferença estatística significativa entre os adesivos. Para os testes de cisalhamento e tração, o Single Bond demonstrou uma força adesiva maior que o Etch&Prime 3.0, o Scotchbond Multi-Purpose originou adesões que foram similares estatisticamente a ambos. Pashley et al. (1999) realizaram uma revisão de todas as modificações do teste de união microtensional, de modo que os pesquisadores pudessem selecionar a modificação que seja mais adequada para suas necessidades. Relataram que a essência do teste microtensional é a divisão de dentes unidos com resina em lâminas entre 0,5mm e 1,0mm de espessura que são então desgastados de tal maneira que a força microtensional se concentre sobre a interface unida entre os testes. Uma das principais vantagens, na utilização destes testes, é a obtenção de vários corpos de prova a partir de um único elemento dental. A área de superfície de união entre os materiais é determinada pela área de corte dos corpos de prova. Várias modificações do teste microtensional têm sido utilizadas para medir forças de união regional através da dentina oclusal, superfície externa dos dentes da coroa até as raízes, superfície interna dos canais radiculares dos terços cervical e apical, assim como comparar a dentina oclusal normal versus dentina afetada por cárie e a dentina cervical normal versus dentina esclerótica. Concluíram que tais métodos oferecem

27 41 uma maior versatilidade e um grande potencial para fornecer informações sobre a força de adesão dos materiais restauradores a locais e substratos clinicamente relevantes, porém requerem um trabalho mais intenso de preparação dos espécimes. Carvalho et al. (2000) avaliaram, em testes de tração, a força de resistência do esmalte em função da orientação dos prismas. Os estudos foram realizados em oito molares humanos, livres de cárie e recém extraídos. Foi utilizado o adesivo resinoso de frasco único Single Bond (3M Cia.), com a resina Z100 (3M Cia.) para construir uma estrutura tipo cubo, com aproximadamente 5mm de espessura, cobrindo todo o dente. Após armazenagem por 24h, à 37 o C., as estruturas foram cortadas verticalmente, no sentido mésio-distal, em fatias de aproximadamente 0,7mm. Estas finas fatias foram divididas em duas e cada metade foi suavemente aparada com uma broca diamantada para reduzir a área de corte transversal até um colo localizado no esmalte. Este corte estava localizado ou na vertente externa ou na vertente funcional das cúspides. Os corpos de prova foram preparados de forma a permitir testes no esmalte com os prismas orientados paralelamente ou perpendicularmente. A média de resistência do esmalte para os prismas orientados paralelamente foi de 24,7 +- 9,6 Mpa e para os prismas orientados perpendicularmente foi de 11,4 +- 6,3 Mpa. Os autores concluíram que a resistência à tração do esmalte é dependente da orientação dos prismas. Cardoso et al. (2001) realizaram estudos, in vitro, de microtração para medir a força de adesão de adesivos dentinários de frasco único.vinte e sete molares humanos extraídos tiveram a superfície oclusal desgastada até exporem por completo a dentina. Foram utilizados três adesivos dentinários, Prime & Bond 2.1, Prime & Bond NT e um adesivo experimental NT sem carga. Os materiais foram utilizados como recomendam os fabricantes, e uma resina composta de alta densidade, Surefil, foi aplicada sobre a área de adesão em cinco incrementos. Através de microcortes foram obtidos bastões de aproximadamente 10mm de comprimento com uma área transversal de corte retangular de 0,25mm 2. As conclusões do estudo indicaram que os adesivos com carga se comportaram melhor quando submetidos a microtração. Os autores relataram ainda a manipulação extremamente cuidadosa na preparação dos espécimes para os testes de microtração.

28 42 No mesmo ano, Perdigão et al. (2001) realizaram estudos de microtração em 18 molares humanos submetidos à descalcificação com EDTA (ácido ethylenediaminetetraacetico). Foram testados três tipos de adesivos Clearfil SE Bond (Kuraray) um adesivo com solvente baseado em acetona Prime&Bond NT (Dentsply Caulk) e um adesivo com solvente baseado em álcool Single Bond (3M Dental). A porção oclusal foi removida até expor uma superfície de dentina, em seguida os dentes foram divididos em duas partes a partir do seu longo eixo. Uma das metades serviu como controle e a outra passou por um tratamento com uma solução de 0,5 mol/l de EDTA para promover descalcificação da dentina. A solução de EDTA foi utilizada por 1h, 24h e 100h. O estudo utilizou a resina composta Z100 (3M Dental) para configurar os dentes para os cortes de obtenção dos corpos de prova. Os dentes, com a resina aderida, foram cortados em finas fatias de 0,9+-0,2mm 2 que foram aderidas em um dispositivo de tração Benco Multi Test, (Danvill Enginnering) acoplado em uma máquina de testes universal (Instron) com a velocidade de 1mm/min. Após os testes os autores concluíram que os adesivos se comportaram melhor nas superfícies que não foram submetidas ao tratamento com EDTA, independente do tempo de exposição e da composição do adesivo. O adesivo Clearfil SE Bond (Kuraray) se mostrou mais consistente nos resultados para 1h e 24h. Todos os adesivos falharam com a exposição ao EDTA por 100h.

29 43 3 PROPOSIÇÃO O objetivo desse estudo foi: a) quantificar, in situ, modificações na força de união de um sistema adesivo resinoso tipo frasco único, ao substrato dentinário; b) utilizar um gel clareador à base de peróxido de carbamida a 10%, 2h por dia durante 21 dias consecutivos, em um grupo experimental; c) comparar as forças de adesão deste grupo experimental, com um grupo controle, não submetido à ação do gel clareador, durante o mesmo tempo.

30 44 4 MATERIAL E MÉTODOS Inicialmente foi realizado um estudo piloto, com amostragem reduzida, para definição das condições de realização desta pesquisa. O estudo piloto teve como objetivo determinar o tamanho da amostra, sua padronização e a viabilidade da metodologia a ser empregada. Após o estudo piloto resolvemos desenvolver esta pesquisa em quatro etapas que foram complementares e ao seu final forneceram os resultados para as análises estatísticas e conclusão do trabalho. Etapa 1 : Seleção do voluntário. Etapa 2 : Fase laboratorial 1. Etapa 3 : Fase clínica. Etapa 4: Fase laboratorial Etapa 1- Seleção do voluntário Para a realização dessa pesquisa foi selecionado um voluntário, do sexo masculino de 19 anos de idade, que apresentava ótima dentição (livre de lesões cariosas e restaurações nos dentes anteriores) e com a cor dos dentes naturais equivalentes a 3M na escala VITAPAN 3D- Máster (Vita-Zahnfabrik, Bad Säckingen, Alemanha). Ele era voluntário para a realização de clareamento dental caseiro supervisionado e estava disposto a participar de todas as etapas desse estudo. O paciente escolhido apresentava os terceiros molares hígidos, inclusos e com indicação de exodontia. Após a seleção, o voluntário foi esclarecido sobre os procedimentos da pesquisa e dois termos de consentimento foram assinados: a) TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E INFORMADO (ANEXO 1) de acordo com a resolução número 196 de 10 de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde - Brasília/DF; b) TERMO DE CONSENTIMENTO VOLUNTÁRIO DE DOAÇÃO (ANEXO 2) autorizando a utilização dos dentes extraídos na presente pesquisa.

31 Etapa 2 Fase laboratorial Seleção e preparo dos dentes Após a exodontia dos terceiros molares eles foram imediatamente codificados, em seguida foram limpos em água corrente (FIG. 1A e 1B) armazenados em água destilada e congelados a menos 18 o C durante 28 dias, período do início da pesquisa. Tais procedimentos visaram manter o colágeno dentinário o mais próximo possível das condições, in vivo, evitando sua desnaturação ou fixação, como ocorre em outros métodos convencionais de armazenamento (SPYRIDES et al., 1999). Os dentes extraídos foram armazenados separadamente, sendo que os preparos dos mesmos foram realizados durante o período de cicatrização. Nesta fase da pesquisa, os dentes foram descongelados naturalmente e fixados pela parte radicular em suportes acrílicos para o manuseio laboratorial. Após este procedimento os dentes foram desgastados, com o auxílio de lixas de água de carbeto de silício de granulação 80, adaptada em uma máquina recortadora de gesso (SPYRIDES et al., 1999) sob refrigeração com água, no sentido transversal de mesial para distal, no seu terço oclusal coronal, removendo a parte oclusal da coroa e expondo toda uma superfície de dentina com um halo em esmalte nas bordas (FIG.2). Figura 1A- Terceiros molares extraídos Figura 1B - Limpeza dos restos cirúrgicos dos dentes utilizados na pesquisa Após o desgaste de todos os dentes, as superfícies expostas foram então polidas com lixas de água de granulações decrescentes números 240, 400 e 600 (McLNNES et al., 1990) (Norton

32 46 A cqua Flex, lixa d agua) fixadas a uma politriz DP 10 (Panambra Strues, Dinamarca) (FIG 3A a 3C) em um prato giratório, em baixa rotação durante 20s para cada granulação, em cada uma das superfícies expostas, com refrigeração por água para que a camada de lama dentinária ficasse uniforme (PASHLEY et al., 1995). Figura 2- Remoção de uma porção oclusal da coroa expondo a dentina Figura 3A - Politriz Panambra Figura 3B- Polimento da superfície de dentina Figura 3C- Superfície de dentina polida Após este polimento os dentes foram recortados, com o auxílio de um disco flexível diamantado (KG Sorensen, Lot ) sempre sob refrigeração com água, em discos de aproximadamente 3mm de espessura, desde a superfície polida até o teto da câmara pulpar (FIG. 4A e 4B). Ao final deste processo foram obtidos quatro discos de dentes que formaram o conjunto para a realização desta pesquisa. Durante todo o procedimento os dentes foram mantidos em ambientes com umidade relativa de 100% (SPYRIDES et al., 2000).

33 47 Figura 4A- Recorte para obtenção dos discos de dentes Figura 4B - Discos de dentes prontos para fixação na placa de teste Dispositivos intra-orais para suporte dos discos de dentes Foram realizadas moldagens do arco superior e inferior do voluntário com hidrocolóide irreversível (Jeltrade Plus, Dentsplay, Caulk) em moldeiras específicas para este procedimento, visando à obtenção de modelos de trabalho. Para confecção destes modelos foi utilizado gesso pedra tipo IV. Uma placa de acrílico, sustentada por grampos ortodônticos inativos, foi confeccionada de maneira que alojasse os quatro discos de dentes. Esta placa possuía duas divisões: a) uma direita, que constituía a placa propriamente dita (FIG. 5 A); b) e outra esquerda, removível, que podia ser separada da primeira. O encaixe, desta parte removível, foi realizado com tubos de uso ortodôntico, tipo sem gancho (Morelli, SP, Brasil) podendo ser removido facilmente pelo voluntário sem danificar o conjunto (FIG. 5 B). Cada divisão possuía 2 discos de dentes aderidos, formando o conjunto para a realização desta pesquisa (FIG. 5C). Todos os 4 discos de dentes, antes de serem aderidos na placa de acrílico, foram isolados com cyanocrilato nas suas superfícies que não ficariam sujeitas à ação do agente clareador e da saliva (superfícies não polidas e circundantes) para evitar qualquer ação do agente clareador ou da saliva, que não fosse pela superfície oclusal exposta. A fixação se deu com o próprio material isolante e em cavidades preparadas na placa de acrílico (SAQUY et al., 1992). Assim sendo, um total de 4 discos de dentes foram fixados (2 em cada divisão, direita e esquerda) para a realização desta pesquisa.

34 48 Figura 5A- Placa de acrílico com os discos de dentes referentes ao grupo experimental, devidamente fixados. Observe o espaço (lado esquerdo da placa) reservado para colocação da parte removível Figura 5B - Encaixe da parte removível, com os discos de dentes controle em posição (lado esquerdo da placa) Figura 5C- Placa com todos os discos de dentes, lado direito, grupo experimental e lado esquerdo, grupo controle

35 Confecção da moldeira plástica para uso do agente clareador Foi confeccionada, para retenção do agente clareador, uma moldeira plástica em vinil (Discus Dental, Califórnia) com 1,5mm de espessura. Um aparelho a vácuo (Nite White, Discus Dental, Califórnia) foi utilizado para termo formatar esta moldeira. Previamente à confecção da moldeira de clareamento, sobre os discos de dentes experimentais, foi aderida na placa de clareamento uma pequena lâmina esponjosa (1mm) para melhor reter e controlar o agente clareador. Todo este conjunto era apoiado na placa de acrílico, contendo os discos de dentes experimentais, e na vestibular dos dentes do voluntário (FIG. 6A a 6C). Figura 6A- Placa de clareamento Figura 6B- Gel clareador sendo Figura 6C - Placa de com detalhe para a lâmina de colocado na placa de clareamento clareamento em posiç ão com espuma para reter o gel clareador agente clareador cobrindo os discos experimentais 4.3 Etapa 3 Fase clínica Orientação ao voluntário Antes de ser iniciada a etapa clínica, o voluntário recebeu esclarecimentos sobre a pesquisa através de palestra. Orientações verbais e por escrito a respeito do uso do aparelho intraoral e sobre o regime clareador foram também fornecidas (ANEXO 3) Utilização do aparelho intra-oral O voluntário foi orientado a utilizar o aparelho intra-oral durante 24h por dia, durante 21 dias consecutivos. Tal permanência foi importante pois permitiu que os discos de dentes fossem submetidos à ação da saliva durante toda a pesquisa de forma a simular as condições, mais

36 50 próximas possíveis, dos dentes naturais no ambiente bucal. O aparelho intra-oral só poderia ser removido previamente a cada refeição e reposicionado imediatamente após a higiene oral. Durante este período, era armazenado em um recipiente plástico umedecido com saliva artificial. A higienização do aparelho intra-oral foi realizada fora da boca, com a própria escova do voluntário, tomando o cuidado para não atingir os discos de dentes, que somente foram lavados com água corrente. Durante o regime clareador diário, a parte removível (lado esquerdo) do aparelho intra-oral, foi removida e permaneceu em um recipiente próprio umedecido com saliva artificial e umidade relativa de 100% (FIG. 7A e 7B). Figura 7A- Placa com todos os discos de dentes umedecidos em saliva artificial Figura 7B - Discos de dentes controle umedecidos em saliva artificial Regime clareador Para a realização do regime clareador caseiro, foi empregado um gel de peróxido de carbamida a 10% (Nite White Excel 2Z Lot 0FAA-0FAC, Discus Dental Inc. Culver City,CA. USA). Os discos de dentes foram divididos em dois grupos: Grupo A: que correspondia a placa propriamente dita, lado direito, com 2 discos de dentes submetidos ao regime de clareamento com peróxido de carbamida 10% durante 2h por dia. (LEONARD Jr, 1998). Grupo B: correspondente à parte removível da placa de acrílico, lado esquerdo, com 2 discos de dentes controle, não submetidos à ação do agente clareador. A parte removível da placa, com os respectivos discos de dentes, foi destacada durante a utilização do agente clareador para não ser contaminada pelo produto e colocada em recipiente

37 51 próprio, umedecida com saliva artificial e umidade relativa de 100% (FIG. 7B). Após a utilização diária do produto clareador, no grupo A, a placa contendo os discos de dentes era removida da boca e lavada abundantemente com água, para remoção de possíveis restos do agente clareador. O voluntário executava o mesmo procedimento, na cavidade oral, com a mesma finalidade. A parte removível era então recolocada na placa de acrílico e o voluntário permanecia o restante do dia com o conjunto na boca. O procedimento foi repetido durante 21 dias, tempo que durou o experimento. GRUPO A GRUPO B Duração do tratamento 21 dias 21 dias Período diário de clareamento 2h/dia -- Agente clareador peróxido de carbamida a10% -- Número de discos de dentes 2 discos de dentes 2 discos de dentes 4.2 Etapa 4 Fase laboratorial Adesão Após os 21 dias de utilização, imediatamente ao final do último regime clareador, os discos de dentes foram lavados em água corrente abundante. Em cada disco de dente foi realizado ataque ácido na superfície, visando à hibridização do tecido dentinário (FIG. 8A). Foi utilizado o ácido orto fosfórico a 35% (3M Dental Products, St. Paul. MN.) conforme indicação do fabricante, por 15s (KUGEL; FERRARI, 2000; NAKABAYACHI; PASHLEY, 2000). Cada disco de dente foi lavado em água corrente abundante e a superfície exposta foi seca com papel absorvente, deixando um aspecto brilhante, característico de uma leve umidade (FIG. 8B), (PASHLEY; CARVALHO, 1997; MAURO et al., 2000; NAKABAYACHI; PASHLEY, 2000). Em seguida a superfície condicionada pelo ácido foi revestida pelo sistema adesivo. Foi utilizado o adesivo fotopolimerizável de frasco único Single Bond (3M Dental Products,St. Paul. MN Lot. 1FT) conforme protocolo de uso do fabricante.

38 52 Figura 8A- Aplicação de ácido sobre o disco de dente Figura 8B - Remoção do ácido com água corrente Foi utilizado nesse estudo o aparelho fotopolimerizador Demetron 500 (Demetron, Kerr). Após a foto ativação do adesivo (FIG. 8C) foi utilizada a resina composta Z 250 (3 M Dental Products, St. Paul. MN Lot. OBG e OBP) para construir os conjuntos de teste (FIG. 8D). A resina foi colocada em três incrementos, com espessura de 0,5mm a 1mm cada um, sendo foto ativada com o tempo de 20s cada incremento, conforme determinação do fabricante. A espessura da camada de resina correspondeu aproximadamente à espessura igual ou próxima do disco de dente (FIG. 8E). Figura 8C- Aplicação do adesivo Figura 8D- Aplicação da resina composta Figura 8E- Discos de dente mais resina composta prontos na placa

39 Preparo dos discos de dentes/resina composta para o teste de resistência de união por microtração Os discos de dente aderido à resina composta foram separados do dispositivo intra-oral, individualmente, e montados em um suporte acrílico no formato quadrado (FIG. 9A) fixados com cyanocrilato (super bonder) pela parte dental, para serem cortados em uma máquina de corte seriado ISOMET 4000 (Cia. BUEHLER, Lake Bluff, IL, USA) (FIG. 9B) com velocidade de corte de 4000 rpm e velocidade de avanço de 1,2mm/min. Os cortes foram feitos com um disco DIAMOND WAFERING BLADE (Cia. BUEHLER, Lake Bluff, IL, USA) série 15 HC diamond número com 10,2cm de diâmetro e 0,3mm de espessura (FIG. 10A). Os cortes foram realizados com intervalos de 1mm, para obtenção de lâminas com esta espessura. Figura 9A- Suporte quadrado com o conjunto Figura 9B - Máquina ISOMET 4000 disco de dente aderido à resina composta Após os cortes seqüenciais foi dado um giro de 90 o graus no conjunto disco de dente/resina composta para obtenção de novos cortes com as mesmas dimensões. Nos cortes já feitos foi interposta uma lâmina, em material plástico, de aproximadamente 0,3mm (espessura do disco) para estabilizar os cortes já realizados (FIG. 10B). Ao final foram obtidos corpos de prova uniformes, em forma de palitos com 1mm 2 de área, medidos com um paquímetro (Tesa, Swiss) (FIG. 10C) tendo uma parte em resina e outra parte em dentina.

40 54 Figura 10A- Cortes seriados Figura 10B - Apoio da primeira linha de cortes Os cortes periféricos dos espécimes foram descartados por constituírem adesão em esmalte, que não era objeto da pesquisa. Para a leitura da resistência ao teste de microtração, cada corpo de prova (FIG. 11A) em forma de "palito" foi colado individualmente com cyanocrilato em gel, de ação rápida, em um dispositivo de microtração, Bencor Multi-T (FIG. 11B) (Danville Engineering, San Ramon, Ca, USA) em uma máquina de ensaios universal Instron, Modelo 4444 (Instron, Canton, MA, USA) a uma velocidade de 0,5mm/min (CARDOSO; BRAGA; CARRILHO, 1998; CARVALHO et al., 2000; CARDOSO et al., 2001). A colagem foi realizada de modo a posicionar o corpo de prova paralelo ao longo eixo do aparelho. Foi exercida uma força, até a ruptura dos corpos de prova (FIG. 11 C) aferida em Newton, e após ter sido dividida pela área da secção transversal de união, foi expressa em MegaPascal. Na FIG.12 está demonstrado, de forma esquematizada e simplificada, a metodologia da pesquisa.

41 55 Resina composta Dentina Figura 10C- Paquímetro Tesa Figura 11A - Corpos de prova em forma de palitos. Figura 11B- Corpo de prova posicionado para o teste Figura 11C - Corpo de prova fraturado