TÍTULO: EFEITOS DA TERAPIA DE REALIDADE VIRTUAL NO TRATAMENTO DA MARCHA DE INDIVÍDUOS HEMIPARÉTICOS CRÔNICOS PÓS-AVE ISQUÊMICO

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1 16 TÍTULO: EFEITOS DA TERAPIA DE REALIDADE VIRTUAL NO TRATAMENTO DA MARCHA DE INDIVÍDUOS HEMIPARÉTICOS CRÔNICOS PÓS-AVE ISQUÊMICO CATEGORIA: CONCLUÍDO ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE SUBÁREA: FISIOTERAPIA INSTITUIÇÃO: CENTRO UNIVERSITÁRIO DE ARARAQUARA AUTOR(ES): VIVIAN ESCANDOLA COCOLETE, CAROLINE MARIA DE MELLO COELHO ORIENTADOR(ES): ANA CLAUDIA NUNCIATO

2 1 1. RESUMO A marcha hemiparética é uma das sequelas após o Acidente Vascular Encefálico (AVE) que diminui a independência funcional e a qualidade de vida. A Terapia de Realidade Virtual (TRV) é um recurso tecnológico que permite a interação homemmáquina de forma segura, motivacional e funcional. A TRV pode ser utilizada como instrumento de reabilitação com o objetivo de atenuar e/ou minimizar os agravos em indivíduos pós-ave. O objetivo foi analisar os efeitos da TRV no tratamento da marcha de indivíduos hemiparéticos crônicos pós-ave isquêmico. Este estudo foi aprovado pelo CEP (CAAE ) e fizeram parte 3 pacientes com hemiparesia crônica à direita. A avaliação clínica foi composta pela coleta dos dados pessoais e do exame físico (Medida de Independência Funcional, Escala de Berg, Escala de Ashworth Modificada para os membros inferiores, Plantigrafia e da postura (Software de Avaliação Postural SAPO). O protocolo de exercícios realizados em uma sessão de fisioterapia incluiu os jogos do Kinect com os movimentos de passo lateral, agachamento e salto por 3 minutos cada repetição, 3 séries e 3 minutos de intervalo. Os pacientes apresentaram melhora da independência (MIF pré: 124±0,6 e pós: 125±0,7; p=0,21), do equilíbrio (Berg pré: 43±2,4 e pós: 52±3,2; p=0,07), do comprimento do passo em metros (pré: 47±6,2 e pós: 65±6,2; p=0,12) e da cadência da marcha em passos/minuto (pré: 43±2,3 e pós: 42±1,8; p=0,75), da espasticidade para extensores joelho (Ashworth pré: 1,5±0,3 e pós: 0,3±0,3; p=0,06), flexores plantares (pré: 2,0±0,6 e pós: 0,3±0,3; p=0,07) e inversores (pré: 1,0±1,0 e pós: 0,3±0,3; p=0,56). A TRV demonstrou melhora qualitativa da marcha em indivíduos hemiparéticos crônicos pós-ave isquêmico. Palavras-chave: Acidente vascular encefálico. Hemiparesia. Marcha. Terapia de realidade virtual.

3 2 2. INTRODUÇÃO O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é definido por um distúrbio vascular, que pode ser classificado como hemorrágico e isquêmico, que pode causar algumas lesões permanentes na área afetada (BVS, 2006). Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS, 2012), o AVE é a maior causa de óbito no Brasil, com cerca de 100 mil mortes ao ano, com prevalência na faixa etária adulta, após os 55 anos de idade (PORTAL BRASIL, 2012). Dessa forma, pacientes com AVE podem apresentar sequelas como a hemiparesia, definida como a diminuição de força dos membros afetados, as alterações de tônus muscular que culminam em espasticidade, além dos padrões, geralmente flexor em membro superior e extensor em membro inferior. Por fim, essas alterações podem ocasionar a modificação do centro de gravidade (CG), o que tem influência na marcha (NASCIMENTO et al., 2011). A marcha fisiológica (normal) é definida como o processo de locomoção caracterizada por um conjunto de fenômenos dentro de uma passada e apresenta um padrão repetitivo, compreendido nas fases de apoio e de balanço. A deambulação em velocidade normal é composta pela fase de apoio que representa 60% de todo o ciclo da marcha, e assim, é subdividida ainda em contato inicial, resposta à carga, apoio médio, contato terminal e o pré-balanço, e fase a de balanço (40%) que apresenta as subdivisões entre balanço inicial, médio e final (O'SULLIVAN, 1993). Entretanto, a marcha hemiparética possui alterações do deslocamento do CG para o hemicorpo não afetado, a flexão de dedos, punho e cotovelo, pronação de antebraço e adução e rotação interna de ombro no membro superior, além de extensão de joelho e quadril, que dificulta a troca de passos e a flexão plantar de tornozelo, algumas vezes acompanhadas com flexão de dedos somente visualizada em uma avaliação dinâmica. A impossibilidade de fletir as articulações de joelho e quadril muitas vezes resulta numa troca de passos com abdução de quadril e inversão de tornozelo, realizando semicírculos com o membro inferior acometido (GOUVÊA et al., 2015). Dentre todas as alterações motoras e sensitivas que são descritas em pacientes pós-ave, a impossibilidade de realizar a marcha pode causar aumento da

4 3 dependência funcional para a maioria, o que interfere diretamente na sua qualidade de vida (SEGURA et al., 2008). Dessa forma, a fisioterapia tem papel essencial na tentativa de atenuar ou minimizar a dependência funcional. A RV permite a interação com o jogo somente com o uso das mãos e corpo, sem a necessidade de controles, o que torna a terapia mais motivadora, agradável e segura, além de facilitar o acesso às pessoas com alguma deficiência motora, por exemplo, sem realizar adaptações nos equipamentos (MONTEIRO, 2011). Sendo assim, a reabilitação neurofuncional tem como objetivo a melhora da independência funcional e, consequentemente, da qualidade de vida dos pacientes após o AVE. 3. OBJETIVOS O objetivo geral foi analisar os efeitos da terapia de realidade virtual no tratamento da marcha de indivíduos hemiparéticos crônicos pós-ave isquêmico, comparando os efeitos pré- e pós-avaliações da Terapia de Realidade Virtual (TRV). 4. METODOLOGIA Este estudo foi aprovado pelo CEP (CAAE ) e fizeram parte 3 pacientes com hemiparesia crônica à direita. Antes de iniciar as atividades práticas do estudo, o voluntário foi esclarecido quanto aos objetivos, benefícios e riscos do estudo, e assinou um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Todo processo de coleta de dados (avaliação, atendimentos e reavaliação) foi realizado na clínica-escola de Fisioterapia da Universidade de Araraquara, conforme autorizado pelo Coordenador do Curso. Todos os indivíduos participaram do grupo Terapia de Realidade Virtual (TRV), uma vez que, as análises foram comparativas pré- e pós-avaliações. A escolha pela análise de um único grupo se deve pela experiência clínica observada em que os pacientes do grupo controle não aderem ao tratamento placebo. Foram incluídos no estudo os sujeitos que apresentaram ocorrência do último episódio de AVE (único, unilateral, isquêmico) há pelo menos 6 meses antes do

5 4 início do estudo. A faixa etária foi de 40 a 70 anos. Os sujeitos com AVE deveriam apresentar pontuação mínima no Mini-Exame do Estado Mental de acordo com a escolaridade do voluntário (BRUCKI et al., 2003). Além disso, foram incluídos no estudo os sujeitos que conseguiam manter a postura em pé sem apoio ou uso de dispositivo de auxílio para a marcha por um minuto de acordo com um dos itens da escala de Berg. Foram excluídos do estudo quaisquer indivíduos que apresentaram doenças cardiovasculares graves (insuficiência cardíaca, arritmias ou angina pectoris); outras doenças ortopédicas ou neurológicas; deficiências cognitivas ou de comunicação que impossibilitam a realização dos procedimentos. Além disso, foram excluídos indivíduos com antecedentes de lesões articulares ou musculares nos membros inferiores, tais como, fraturas, luxações ou cirurgia bem como frouxidão ligamentar generalizada. 5. DESENVOLVIMENTO Inicialmente, foi realizada a avaliação clínica composta de coleta dos dados pessoais e do exame físico, com a mensuração da espasticidade dos membros inferiores (escala de Ashworth), da independência dos pacientes na realização das atividades de vida diária, da Medida de Independência Funcional (RIBERTO et al., 2004), que envolve a avaliação da capacidade de alimentar-se, vestir-se, realizar a higiene pessoal, controlar vesical e intestinal, deambular, subir escadas e realizar transferências e, do equilíbrio pela escala de Berg (MIYAMOTO et al., 2004). O desempenho da marcha foi avaliado através do plantigrama que quantificou o comprimento da passada (toque de um calcanhar até o toque do mesmo) medido com uma fita métrica através das marcas obtidas no plantigrama (LOURENÇO et al., 2007), passando tinta guache na planta do pé, onde o paciente deambulou sobre uma passarela forrada com papel lençol em uma extensão de três metros de comprimento. Foi avaliada a velocidade da marcha pela fórmula: Velocidade (m/s) = distância(m)/ tempo(s) e a cadência por meio da fórmula (Cadência = passos contados x 60/ tempo) e um cronômetro para medir o tempo percorrido no plantigrama (LUVIZUTTO et al., 2011). Por fim, foi realizada uma avaliação postural para o diagnóstico do alinhamento dos segmentos corporais por meio do SAPO Postural Analysis

6 5 Software (FERREIRA et al., 2010) nas vistas anterior, lateral direita e posterior. Após o término do tratamento, a reavaliação dos pacientes seguiu as mesmas análises supracitadas. Após as avaliações iniciais, os pacientes foram submetidos à Terapia de Realidade Virtual (TABELA 1). As sessões de exercícios foram realizadas 16 sessões com duração de 30 minutos cada. A Terapia de Realidade Virtual consistiu na realização de atividades descritas na TABELA 1 com ambos os membros inferiores. Foi utilizado o console XBOX 360 com o Kinect, que permite uma jogabilidade sem o uso de controles. O jogo conta com um software que detecta total de 48 pontos de articulações do corpo humano, que garante realidade e precisão nos movimentos dos jogadores (MONTEIRO, 2011). Sendo assim, cada jogo foi apresentado de forma alternada ao indivíduo uma vez por sessão. Tabela 1 - Protocolo de exercícios realizados em uma sessão de fisioterapia JOGO MOVIMENTO TEMPO 1. KINECT ADVENTURES! Cume dos Reflexos Passo lateral, agachamento e salto 2. KINECT ADVENTURES! Corredeiras Passo lateral e salto 3 minutos cada repetição por 3 séries* 3 minutos cada repetição por 3 séries* * Para cada movimento do exercício: foram realizadas entre as séries 3 minutos de intervalo. 6. RESULTADOS Os pacientes obtiveram pontuação média de 29 pontos no Mini Exame do Estado Mental e zero na escala Admissional (NIHSS). Houve melhora qualitativa na pontuação total da independência funcional, (pré total: 124±0,6 e pós total: 125±0,7; p=0,21, dos cuidados pessoais pré: 41±0,9 e pós: 42±1,2; p=0,41, da mobilidade/ transferência pré: 21±0,6 e pós: 21±0,6; p=1,00 e, das transferências pré: 13±0,7 e pós: 13±0,7; p=1,00).

7 6 Na avaliação da escala de Berg pode-se observar a melhora do equilíbrio quando comparados os valores pré e pós, 43±2,4 e 52±3,2, respectivamente, mesmo sem diferença significativa (p=0,07) (FIGURA 1). Figura 1. O gráfico demonstra a pontuação dos três pacientes avaliados pela escala de equilíbrio de Berg da avaliação pré 43±2,4 e pós 52±3,2; p=0,07. Os valores estão representados pela média ± d.p.m. Houve melhora do grau de espasticidade para extensores joelho (pré: 1,5±0,3 e pós: 0,3±0,3; p=0,06), flexores plantares (pré: 2,0±0,6 e pós: 0,3±0,3; p=0,07) e inversores (pré: 1,0±1,0 e pós: 0,3±0,3; p=0,56) (FIGURA 2). Figura 2. O gráfico demonstra os valores da espasticidade para extensores joelho (pré: 1,5±0,3 e pós: 0,3±0,3; p=0,06), flexores plantares (pré: 2,0±0,6 e pós: 0,3±0,3; p=0,07) e inversores (pré: 1,0±1,0 e pós: 0,3±0,3; p=0,56). Os valores estão representados pela média ± d.p.m.

8 7 Na plantigrafia houve melhora do comprimento da passada (pré: 47,33±6,2 e pós: 64,67±6,2; p=0,12), da cadência (pré: 43,33±2,3 passos/minuto e pós: 42,33±1,8 passos/minuto; p=0,75) e da velocidade da marcha (pré: 0,2±0,003m/s e pós: 0,20± 0,03m/s) (FIGURA 3). Figura 3. O gráfico demonstra a pontuação dos três pacientes avaliados pela análise da plantigrafia para o comprimento da passada (pré: 47,33±6,2 e pós: 64,67±6,2; p=0,12), a cadência (pré: 43,33±2,3 passos/minuto e pós: 42,33±1,8 passos/minuto; p=0,75) e a velocidade da marcha (pré: 0,2±0,003m/s e pós: 0,20± 0,03m/s). Os valores estão representados pela média ± d.p.m. Na análise pelo SAPO houve uma melhora qualitativa da postura quando foi comparado as fotos pré e pós (dados não apresentados). Os 3 indivíduos apresentaram melhora do centro de gravidade o que indicou a melhora da descarga de peso do membro parético (ângulo perna-retropé). Portanto, com a melhora da postura observada pelo SAPO pode indicar que os indivíduos após a TRV melhoraram o centro de gravidade caracterizando a melhora da marcha e da independência funcional. 7. CONSIDERAÇÕES FINAIS Os pacientes apresentaram melhora da independência, do equilíbrio, do comprimento do passo, da cadência da marcha e diminuição de tônus do padrão extensor dos membros inferiores. Portanto, a TRV demonstrou melhora qualitativa da marcha em indivíduos hemiparéticos crônicos pós-ave isquêmico.

9 8 8. FONTES CONSULTADAS BRUCKI, S. M. D.; NITRINI, R.; CARAMELLI, P.; BERTOLUCCI, P. H. F.; OKAMOTO, I. H. Sugestões para o uso do Mini-Exame do Estado Mental no Brasil. Arquivos de Neuropsiquiatria. vol. 61, no. 3-B, p , BVS - Ministério da Saúde - Dicas em Saúde. Disponível em: < Acesso em: 9 jul FERREIRA E.A.G., DUARTE M., MALDONADO E.P., BURKE T.N., MARQUES A.P. Postural assessment software (PAS/SAPO): validation and reliabiliy. Clinics. vol. 65, no. 7, p , São Paulo, GOUVÊA D., GOMES C.S.P., MELO S.C.M., ABRAHÃO P.N., BARBIERI G. Acidente vascular encefálico: uma revisão da literatura. Ciência Atual. vol. 6, no. 2, Rio de Janeiro, LOURENÇO E.G., BORGES A.P.O., BEZERRA P.P. Intervenção fisioterapêutica precoce na reabilitação da marcha em portadores de paralisia cerebral do tipo hemiparesia espástica. Investigação. vol. 7, no. 1-3, p , Franca, Fev., LUNDY-EKMAN, L. Neurociência: Fundamentos Para a Reabilitação. 3ed. Rio de Janeiro: Elsevier, p. LUVIZUTTO G.J., GAMEIRO M.O. Efeito da espasticidade sobre os padrões lineares de marcha em hemiparéticos. Fisioter. Mov. vol. 24, no. 4, p , Curitiba, Dez., MIYAMOTO S.T., LOMBARDI JUNIOR I., BERG K.O., RAMOS L.R., NATOUR J. Brazilian version of the Berg balance scale. Braz. J. Med. Res. vol. 37, no. 9, p , abr., MONTEIRO, C.B.M. Realidade virtual na paralisia cerebral. São Paulo: Plêiade, p. NASCIMENTO L.R., CAETANO L.C.G., FREITAS D.C.M.A., MORAIS T.M., POLESE J.C., SALMELA L.F.T. Diferentes instruções durante teste de velocidade de marcha determinam aumento significativo na velocidade máxima de indivíduos com hemiparesia crônica. Rev. bras. fisioter. vol. 16, no. 2, São Carlos, Mar., O'SULLIVAN S.B., SCHMITZ T.J. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 2ed. São Paulo: Manole, p. OULLETTE M.M., LE BRASSEUR N.K., BEAM J.F., PHILIPS E., STEIN J., FRONTERA W.R., et al. High-intensity resistance training improves muscle strength, self-reported function, and disability in long-term stroke survivors. Stroke. vol. 35, no. 6, p , Boston, 2004.

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