Protocolo de Avaliação da Insuficiência Vascular Crónica por Eco-Doppler

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1 Acta Radiológica Portuguesa, Vol.XXV, nº 98, pág , Abr.-Jun., 2013 Nota Técnica / Technical Note Protocolo de Avaliação da Insuficiência Vascular Crónica por Eco-Doppler Doppler Ultrasound Protocol for Assessing Chronic Vascular Insufficiency Rita Lucas 1 ; Ângela Marques 1 1 Serviço de Radiologia Hospital de Santo António dos Capuchos, CHLC Coordenadora: Dra. Zita Seabra Resumo A abordagem diagnóstica da insuficiência vascular crónica representa um desafio na prática clínica atual, não só pela grande variabilidade anatómica individual mas também pela diversidade de terapêuticas disponíveis, cuja escolha se baseia na própria apresentação da doença. Apesar do avanço crescente da Radiologia, o Ecodoppler continua a ter um papel preponderante na avaliação da morfologia e padrão hemodinâmico das veias dos membros inferiores e consequentemente no diagnóstico e follow-up da doença vascular crónica. Para uma correta avaliação é essencial uma abordagem multidisciplinar, integrando os achados imagiológicos com a clínica, exame objectivo e eventuais antecedentes cirúrgicos, de forma a se obter informação válida e útil. As autoras descrevem o protocolo diagnóstico dirigido que usam diariamente na avaliação destes doentes, ilustrando as várias apresentações desta patologia. Palavras-chave Eco-Doppler; Veias dos Membros Inferiores; Doença Venosa Crónica; Varizes. Abstract The diagnostic approach of chronic vascular insufficiency poses a challenge in current clinical practice, not only for individual anatomical variability but also by the diversity of surgical approaches available, whose choice is based on the disease presentation. Despite the growing progress of Radiology, the Doppler ultrasound continues to have main role in the morphological and hemodynamic evaluation of the lower limbs veins and consequently in the diagnosis and follow-up of chronic vascular disease. For a proper evaluation a multidisciplinary approach is essential, integrating imaging findings with clinical history, physical examination and surgical background, in order to obtain valid and useful information. The authors describe the diagnostic protocol that they daily use in the evaluation of these patients, illustrating the various presentations of this disease. Key-words Doppler Ultrasound; Lower Limbs Veins; Chronic Venous Disease; Varicose Veins. I. Introdução A doença venosa crónica (DVC) é uma patologia muito comum nos países ocidentais. Em Portugal, os dados disponíveis apontam para uma prevalência de 17.8% em homens e 34.1% em mulheres. [1] Esta patologia condiciona uma incapacidade laboral Recebido a 21/02/2013 Aceite a 07/07/2013 significativa e consequentemente elevado consumo de recursos de saúde. [2] O eco-doppler avalia o padrão anatómico e hemodinâmico do sistema venoso e as alterações da circulação venosa nos territórios dos membros inferiores. II. Indicações O principal objectivo do estudo eco-doppler dos membros inferiores é orientar a decisão terapêutica. Para tal é necessária a correta detecção e caracterização da(s) causa(s) da insuficiência venosa, pois a sua incorreta ARPq55

2 identificação associa-se a uma taxa de recorrência pósterapêutica mais elevada e mais precoce, quer as abordagens cirúrgicas quer nas técnicas não cirúrgicas minimamente invasivas. [3] Segundo a Direção Geral de Saúde, o exame eco-doppler venoso dos membros inferiores deve ser efectuado no contexto de DVC para localização dos pontos de refluxo nas varizes primárias, estudo de recidiva pós-terapêutica e em doentes com complicações (ex.: alterações tróficas, úlcera). [4] III. Anamnese /Exame Objectivo Para que o estudo seja o mais dirigido possível, é fundamental a avaliação das queixas do examinado, do padrão de distribuição cutânea das varizes e o conhecimento dos antecedentes cirúrgicos. A DVC compreende um conjunto de sinais e sintomas que abrange desde as telangiectasias às úlceras abertas. O exame objectivo deve ser sempre realizado com boa iluminação e com o examinado em pé, após alguns minutos de ortostatismo. [5] Em 1994 foi apresentado um sistema de consenso internacional CEAP (Clinical-Etiology-Anatomy- Pathophysiology) [6] com o objectivo de aumentar a consistência na descrição e classificação da DVC. Este sistema, que foi amplamente aceite, baseia-se na criação de um score individual através da avaliação de quatro parâmetros: manifestações clínicas, factores etiológicos, padrão de distribuição anatómica e patofisiologia. Em 2004 este sistema sofreu algumas modificações passando a incluir nomeadamente a referência à realização de estudo Eco-Doppler. [7] IV. Descrição e Especificações Técnicas É necessário um ecógrafo com Modo-B, Doppler a cores e Doppler pulsado, uma sonda linear de alta frequência ( MHz), uma sonda convexa (de 3.5-5MHz para membros com edema significativo ou doentes obesos) e um sistema de registo de imagens. No modo B o foco deve ser direcionado para o vaso a estudar, sendo os ganhos optimizados de forma a manter o lúmen vascular anecogénico (na ausência de trombose ou fluxo muito lento). No estudo com Doppler pulsado e colorido, deve manterse um ângulo de insonação entre os 45-60º entre a sonda e o lúmen do vaso e devem ser selecionadas velocidades baixas (geralmente entre os 5-10 cm/s). No que respeita ao médico executante, este deve para além dos conhecimentos técnicos conhecer a anatomofisiopatologia venosas bem como as opções terapêuticas disponíveis. V. Metodologia do Exame Inicialmente o procedimento do exame deve ser explicado ao examinado. É realizada uma primeira abordagem na posição de decúbito, para despiste de eventual trombose profunda, em que são realizadas manobras de compressão ecográfica e avaliação das características do fluxo no segmento femoro-popliteu. Em seguida, para despiste de insuficiência venosa, o examinado deverá posicionar-se em ortostatismo, idealmente apoiando o peso do corpo no membro contralateral, embora mantendo ambos os calcanhares apoiados no chão (para assegurar o máximo de distensão venosa), com a perna a avaliar em rotação externa e joelho ligeiramente flectido. A sala deverá encontrar-se à temperatura ambiente de forma a evitar vasoconstrição e consequente diminuição do preenchimento venoso. Para uma correta avaliação da competência venosa são essenciais as manobras de compressão muscular distal que aumentam o retorno venoso, seguidas de descompressão que acentuam o refluxo venoso na presença de válvulas incompetentes. Caso não seja possível realizar estas manobras, poderá recorrer-se à manobra de Valsalva. O exame é iniciado com o estudo em modo-b, que permite localizar os vasos a estudar. Os cortes axiais facilitam a identificação da anatomia e morfologia venosas e a identificação de possíveis trombos endoluminais, sendo os cortes longitudinais essenciais para a avaliação do refluxo. O estudo com Doppler colorido permite uma análise rápida do sentido do fluxo venoso, sendo que por convenção no estudo da DVC a cor azul traduz fluxo que se afasta da sonda e o encarnado fluxo que se aproxima da sonda. Contudo para quantificação do refluxo é essencial o recurso ao Doppler pulsado. O cursor da amostra de volume a analisar pode ser posicionado em qualquer ponto ao longo do eixo do vaso e a escala de velocidade/frequência deve ser ajustada (geralmente para 5 10 cm/s). VI. Definição de Refluxo (Fig.1) Refluxo venoso corresponde a fluxo com sentido inverso ao fisiológico, geralmente considerado com duração superior a 0,5 segundos, na avaliação do sistema superficial e perfurantes, e superior a 1 segundo na avaliação do sistema venoso profundo [8], embora não exista consenso na literatura no que respeita a um intervalo de tempo definitivo para todos os territórios venosos. [9] O refluxo pode ser superficial se confinado ao sistema venoso superficial, profundo se afectar o sistema venoso profundo, ou combinado. No território da grande veia safena (GVS), o refluxo venoso patológico pode ser classificado como Refluxo Axial (RA) quando se trata de refluxo contínuo desde a junção safeno femoral (JSF) ao longo da GVS até abaixo do joelho ou Refluxo Segmentar (RS) se envolve um segmento venoso sem continuidade do refluxo desde da virilha até à perna. [10] No nosso protocolo, o RS é subdividido em tipo 1 se envolve só um colateral, tipo 2 se envolve um colateral e o segmento da GVS adjacente ou tipo 3 se envolve o colateral, um segmento da GVS e a JSF. Também a avaliação da intensidade do refluxo e a medição do diâmetro venoso são importantes para a interpretação dos achados, uma vez que, no caso particular das veias perfurantes da perna, um calibre superior a 3,5 mm está associado a refluxo em cerca de 90% dos casos. [11] 56q ARP

3 Fig.1 - Imagem Doppler espectral, a cor e Modo B: refluxo na crossa da GVS após manobra de compressão/descompressão muscular distal evidenciando fluxo que se aproxima da sonda com uma duração > 0,5 segundos. VII. Protocolo Técnico (Quadro I) Junção safeno-femoral (JSF) (Fig.2) O estudo é iniciado ao nível da prega da virilha, em cortes transversais, procurando a veia femoral comum (VF) ladeada internamente pela GVS e externamente pela artéria femoral ( sinal do Mickey Mouse ). Em cortes longitudinais, devem identificar-se as válvulas terminal (constante 1-2mm distal à JSF) e pré-terminal (cerca de 2cm abaixo, que marca o limite distal da JSF), uma vez que as tributárias mais importantes se lançam na JSF entre as duas válvulas. [12] Tabela I Protocolo técnico utilizado pelos autores para avaliação da insuficiência venosa crónica dos membros inferiores por Eco-Doppler PROTOCOLO NA INSUFICIÊNCIA VENOSA DA COXA Face interna, anterior e externa Região inguinal JSF: Corte axial- sinal Mickey Mouse JSF: Corte longitudinal (válvulas, refluxo e v. tributárias) VF: Corte axial e longitudinal - permeabilidade e refluxo Coxa VSAA e colateral antero-externo Tronco da GVS- se refluxivo, medição do diâmetro Pesquisa de outro colaterais - localização e trajeto Pesquisa de perfurantes - calibre e topografia PROTOCOLO NA INSUFICIÊNCIA VENOSA DA PERNA Face interna, anterior e externa Tronco da GVS GVS Corte axial: eco-anatomia GVS Corte longitudinal: pesquisa de refluxo Perna V. arco posterior (V. Leonardo) V. arco anterior Pesquisa de outro colaterais - localização e trajeto Pesquisa de perfurantes - calibre e topografia PROTOCOLO NA INSUFICIÊNCIA VENOSA DA COXA E PERNA Face posterior, interna e externa Escavado popliteu Coxa e Perna Corte axial: eco-anatomia Corte longitudinal: avaliação da JSP - refluxo e topografia Terminação conjunta ou independente das v. Gemelares VP: Corte axial e longitudinal - permeabilidade e refluxo Tronco da PVS - se refluxivo, medição do diâmetro Ausência de JSP: avaliação de extensão da PVS pela face posterior da coxa Pesquisa do sentido do refluxo na V. Giacomini Pesquisa de outro colaterais - localização e trajeto Pesquisa de perfurantes - calibre e topografia Fig.2 - Imagem em modo B: JSAF em corte transversal sinal do Mickey Mouse (em cima) e em corte longitudinal, com a válvula terminal (em baixo). A este nível devem ser procuradas outras possíveis causas de refluxo para além da incompetência valvular da JSF, nomeadamente veias proximais incompetentes (inguinoabdominais) que podem transmitir refluxo retrógrado para a GVS mesmo com a válvula terminal competente [13], e veias colaterais incompetentes como a veia safena anterior acessória ou veias linfo-ganglionares. [12] Tronco da GVS (Fig.3) Atualmente é dada preferência à denominação GVS em vez de veia safena interna. [14] A GVS tem um compartimento intrafascial próprio, facilmente identificado em modo B, que em corte transversal assume uma configuração conhecida como olho egípcio (o lúmen da safena é a íris, a fáscia safena é a pálpebra superior, e a fáscia aponevrótica profunda a pálpebra inferior). Este sinal facilita a identificação da safena e a sua distinção de colaterais paralelos, embora superficiais. Na presença de refluxo deve proceder-se à medição do diâmetro da GVS abaixo da JSF, pois esta medida pode fazer variar a abordagem terapêutica. [12] A GVS deve ser avaliada em todo o seu trajeto até ao tornozelo. Ao nível do joelho pode ser identificada pela sua localização num compartimento triangular delimitado pela tíbia, músculo gémeo interno e aponevrose (sinal do ângulo tibio-gemelar). Nos dois terços inferiores da perna, a GVS ARPq57

4 raramente é refluxiva, pois o seu compartimento torna-se muito estreito entre os grupos musculares da perna. Se não for visualizada veia no compartimento, na coxa / ou perna, isso significa que está ausente ou hipoplásica. Por vezes, a GVS pode abandonar o seu compartimento, designando-se por colateral todo o trajeto venoso extracompartimental, pois mesmo que seja evidente continuidade com a veia axial principal não deve ser descrita como safena troncular uma vez que não se encontra no respectivo compartimento safeniano. [15-17] Veias linfo-ganglionares (Fig.5) São identificadas entre a GVS e a VSAA. Comunicam superiormente com veias inguino-abdominais ou com a VF e podem ser causa de varizes primárias ou comunicar inferiormente com a GVS sendo a causa da sua incompetência. Fig.3 - Imagem em modo B: GVS em corte transversal na coxa (sinal do olho egípcio ). Veia Safena Anterior Acessória (VSAA) (Fig.4) Na face anterior da coxa é identificado em cerca de 40% dos indivíduos [18] um tronco venoso num segundo compartimento safeniano, anterior e externo relativamente à GVS, identificado pelo alinhamento com os vasos femorais (sinal do alinhamento). [19] A sua terminação é variável: podendo terminar conjuntamente com a grande veia safena a 1cm da JSF ou de forma isolada na VF. [14] Fig.4 - Imagem em modo B: VSAA na coxa identificada pelo sinal do alinhamento com os vasos femorais (à esquerda) e GVS (à direita). Fig.5 - Imagem em modo B e Doppler cor: veias linfo-ganglionares na região da crossa da GVS, que comunicam com veia inguino-abdominal refluxiva, apesar da válvula terminal estar competente. Colaterais (Fig.6) As veias colaterais, identificadas na coxa e perna, são obrigatoriamente superficiais à fáscia, tendo de a perfurar para se lançarem na GVS. Existem múltiplas variantes anatómicas possíveis, sendo alguns vasos mais constantes, nomeadamente: o sistema venoso lateral, na face externa da coxa e perna; a veia circunflexa anterior da coxa que é tributária da GVS ou da VSAA e ascende obliquamente na face anterior da coxa; a veia circunflexa posterior da coxa também tributária da GVS ou da veia safena posterior acessória (VSPA) que ascende obliquamente na face posterior da coxa, podendo originar-se na pequena veia safena (PVS), na sua extensão para a coxa (EC) ou no sistema venoso lateral; as veias intersafenianas que têm trajeto oblíquo na perna e ligam a PVS e GVS; e na perna as veias do arco anterior e posterior (veia de Leonardo). [12] Para efeitos de optimização terapêutica devem ser corretamente localizados e referenciados, nomeadamente a sua topografia em relação à prega cutânea popliteia (para os colaterais da coxa) ou ao plano do chão (para os colaterais da perna). É fundamental que se faça o estudo do tronco safeniano abaixo do colateral para classificação do refluxo, pois vai condicionar a abordagem cirúrgica. 58q ARP

5 Fig.7 - Imagem Doppler espectral, a cor e modo B: Perfurante incompetente na coxa (perfura a aponevrose). O fluxo é refluxivo pois aproxima-se da sonda traduzindo fluxo do sistema profundo para o superficial (Anote-se que como o espectro se encontra invertido o fluxo positivo está a abaixo da linha de base). Fig.6 - Imagem Doppler cor e modo B: Colaterais incompetentes na coxa (superficiais à fáscia.) Perfurantes (Fig.7) As veias perfurantes são numerosas ao longo do membro inferior, com distribuição variável. Estas veias estabelecem a ligação entre o sistema venoso superficial e profundo perfurando a aponevrose. Para serem consideradas patológicas devem ter calibre > 3 mm e permitir fluxo bi-direccional, com tempo de refluxo superior a 0,5 segundos, sendo referenciada a sua topografia pela distância à prega do escavado popliteu ou ao plano do chão. [12] Pequena Veia Safena (PVS) (Fig.8) A denominação pequena veia safena (PVS) é preferível a veia safena externa. [12] Esta veia origina-se atrás do maléolo tibial externo, localiza-se no sulco intergemelar ao nível da perna, terminando frequentemente na veia popliteia ao nível do escavado popliteu. A PVS ocupa uma posição intra-fascial em todo o seu trajeto (entre a aponevrose e a fáscia muscular profunda), podendo por vezes ser dupla ou mesmo tripla. Deve avaliar-se a presença de refluxo na PVS, após manobras de compressão muscular distal e no caso da veia ser refluxiva deve medir-se o seu diâmetro 3 cm abaixo da JSP (se presente) ou ao nível do escavado popliteu. O refluxo venoso pode ter origem primária no território da GVS e extender-se inferiormente à PVS (através da veia de Giacomini) com insuficiência valvular secundária desta, ou ser primário da PVS com progressão superior pela face Fig.8 - Imagem em modo B: PVS em corte transversal no seu compartimento na perna. posterior da coxa e ser causa de refluxo secundário da GVS. [12] Junção safeno-popliteia (JSP) (Fig.9) Corresponde à terminação da PVS na veia popliteia (VP), geralmente localiza-se 2-4 cm acima da prega cutânea popliteia, embora com grande variabilidade, podendo em alguns casos a terminação ser mais alta (5 a 10 cm acima da prega). [20] A PVS possui também duas válvulas: a válvula terminal proxima da VP e a válvula pré-terminal que geralmente se encontra abaixo da origem da EC da PVS. Existem três padrões de junção safeno-popliteia (JSP) possíveis: 1) JSP verdadeira; 2) comunicação de fino calibre entre as duas veias com continuação para a coxa da PVS; 3) sem comunicação com extensão para a coxa da PVS. [14] A JSP pode ocorrer de forma independente das veias gemelares, contudo em 10-30% dos casos a terminação ocorre em conjunto. [21] Quando não existe junção safeno-popliteia a PVS pode: ter curto trajeto e drenar numa perfurante do escavado ARPq59

6 também surgido várias técnicas não cirúrgicas minimamente invasivas bastante promissoras, nomeadamente a escleroterapia com espuma, a termoablação endovenosa por laser e a ablação por radiofrequência. [23,24] IX. Conclusão Fig.9 - Imagens Doppler cor: JSAP de forma conjunta com as veias gemelares com PVS refluxiva (à esquerda) e independente das veias gemelares com PVS competente (à direita). popliteu ou numa perfurante gemelar; ou ter um trajeto longo comunicando superiormente com a GVS através da EC, com a Veia de Giacomini, veias perineais ou perfurantes da coxa (póstero-externas). Extensão para a coxa da Pequena veia safena (EC) Esta veia cursa na goteira entre os músculos bicípite femoral e semimembranoso, delimitada superficialmente pela fáscia superficial, tendo portanto também um trajeto intra-compartimental, estando presente em 95% dos casos. [22] No seu trajeto ascendente pode ter várias terminações: continuar-se com os vasos perineais, comunicar com uma veia perfurante posterior da coxa que se une à femoral profunda, dividir-se em ramos musculares e subcutâneos para a coxa ou comunicar com a GVS através da veia circunflexa posterior da coxa. [12] Veia de Giacomini (VG) Quando a EC da PVS comunica com a GVS através da veia circunflexa posterior da coxa então este conjunto é designado por veia de Giacomini (VG), que pode transmitir refluxo do território da GVS para a PVS ou inversamente, refluxo da PVS para a GVS. [12] Sistema Venoso Profundo A veia femoral comum (VF) e a veia popliteia (VP) são inicialmente avaliadas na posição de decúbito para despiste de trombose venosa profunda com avaliação do lúmen em modo B e da compressibilidade do vaso (exercendo uma ligeira pressão com a sonda) em cortes axiais, e posteriormente é feita a avaliação do padrão de preenchimento dos vasos com o Doppler colorido e avaliação espectral da VF em cortes longitudinais. De seguida deverá ser realizada a avaliação em ortostatismo, com realização de manobras de compressão muscular distal e pesquisa de refluxo, que deve ser avaliado acima e abaixo da JSF e JSP, respectivamente, para distinguir incompetência das crossas de refluxo do sistema venoso profundo. VIII. Abordagens Terapêuticas Nos últimos anos, a dita cirurgia clássica das varizes tem vindo a dar lugar, nos casos de refluxos segmentares, a abordagens cirúrgicas cada vez mais seletivas e têm A anatomia venosa dos membros inferiores é muito variável dificultando a interpretação dos achados no eco-doppler. É essencial assegurar o máximo de rigor na metodologia do exame, bem como na terminologia utilizada na descrição e elaboração do relatório. O médico radiologista deve conhecer o impacto que os achados da avaliação venosa por eco-doppler têm na escolha da abordagem terapêutica, de forma a orientar o exame e a elaboração do seu relatório de forma metódica e sistematizada. Referências 1. Capitão, L. M.; Menezes, J. D.; Gouveia-Oliveira, A. - The epidemiology of chronic venous insufficiency in Portugal, Acta Med Port., 1995 Sep, 8(9): Ruckley cv. Socioeconomic impact of chronic venous insufficiency and leg ulcers. Angiology, 1997, 48: Guias, B.; Desnos, C. 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