Abordagem fisioterapêutica após acidente vascular encefálico com foco na reabilitação cardiovascular: Revisão de literatura

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1 1 Abordagem fisioterapêutica após acidente vascular encefálico com foco na reabilitação cardiovascular: Revisão de literatura Marilia Nunes da Silva*, Giulliano Gardenghi** *Fisioterapeuta, pós-graduanda em fisioterapia cardiopulmonar e terapia intensiva pelo CEAFI-PUCGO. **Fisioterapeuta, Doutor em Ciências pela FMUSP, Coordenador Científico do Serviço de Fisioterapia do Hospital ENCORE/GO, Coordenador Científico do CEAFI Pós-graduação/GO e Coordenador do Curso de Pós-graduação em Fisioterapia Hospitalar do Hospital e Maternidade São Cristóvão, São Paulo/SP Brasil.

2 2 RESUMO Introdução: O acidente vascular encefálico (AVE) é a doença vascular encefálica mais frequente,que provoca alterações nos planos cognitivo e sensóriomotor, de acordo com a área e a extensão da lesão. Objetivos: Avaliar se o exercício aeróbio pode beneficiar indivíduos com AVE. Métodos: Trata-se de um estudo de revisão de literatura, no qual foram utilizados artigos científicospublicados entre os anos 1995 a 2015, obtidos a partir de pesquisas nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe e Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Eletronic Library (SciELO), e National Center for BiotechnologyInformation(PubMed / NCBI). A busca revelou 36 artigos e, após análise, apenas 18 foram selecionados. Os estudos abaixo do ano de 1995 foram excluídos pelo fato do estudo buscar revisar e atualizar o presente tema da pesquisa. A maioria dos estudos encontrados apresentou amostras pequenas e apenas quatro eram randomizados. Resultados: Os estudos confirmaram a importância do treino aeróbio em indivíduos pós AVE, podendo ser realizado em esteira, cicloergômico e ainda associado a outro tipo de terapia como fortalecimento muscular. Embora demonstrado tal importância, existem poucos trabalhos que abordam o tema e que aplicam a reabilitação cardíaca nessa população. Conclusão: Os estudos revelaram resultados positivos na aplicação do exercício aeróbio em pacientes pós AVE, demonstrando como a reabilitação cardíaca pode melhorar o condicionamento físico desses indivíduos, colaborando para maior independência e consequentemente inserção na comunidade. Pode interferir também nos fatores de risco, porém nenhum trabalho relacionou os benefícios do exercício físico como prevenção do AVE recorrente. Descritores: Acidente vascular encefálico, modalidades de fisioterapia e exercício aeróbico.

3 3 ABSTRACT Introduction: Stroke is the vascular disease brain more often, which causes changes in cognitive and sensorimotor plans, according to the area and the extent of the injury, causing permanent disability. Objectives: Assess whether aerobic exercise can benefit individuals with stroke. Methods: This is a literature review study, which were used scientific articles in Portuguese and English, published between , obtained from research in databases Latin American and Caribbean Literature and Science Health (LILACS), Scientific Electronic Library (SciELO) and National Center for Biotechnology Information (PubMed / NCBI). The search revealed 36 articles and, after analysis, only 18 were selected. The following studies of 1995 were excluded from the study of fact seek review and update this research theme. The majority of studies had small samples and only four were randomized. Results: The study confirmed the importance of aerobic training in post stroke individuals and can be performed on a treadmill, cycling and also associated with other types of therapy such as muscle strengthening. Although shown such importance, there are few studies on the topic and applying cardiac rehabilitation in this population. Conclusion: The studies revealed positive results in the application of aerobic exercise in post stroke patients, demonstrating how cardiac rehabilitation can improve the physical fitness of those individuals, contributing to greater independence and therefore integration into the community. It can also interfere with the risk factors, but no work related benefits of physical exercise as prevention of recurrent stroke. Keywords: Stroke, physical therapy modalities and aerobic exercise.

4 4 Introdução O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é a doença vascular encefálica mais frequente,que provoca alterações nos planos cognitivo e sensório-motor, de acordo com a área e a extensão da lesão 1. Constituindo a terceira causa de óbito em vários países do mundo e a principal causa de incapacitação permanente 2. Ocorre devido à interrupção do fluxo sanguíneo para o cérebro, que pode ser por uma obstrução de uma artéria que o supre, caracterizando o AVE isquêmico ou por ruptura de um vaso, caracterizando o AVE hemorrágico 3.Diversos são os fatoresdesencadeantes de um AVE, entre eles: obesidade, hipertensão arterial, inatividade física, predisposição genética, tabagismo e diabetes mellitus 4. A maioria dos indivíduos com história de AVE apresentam reduzida aptidão cardiorrespiratória e uma maior tendência à inatividade em decorrência das restrições de mobilidade, o que os torna muito suscetíveis à ocorrência de AVE recorrente. De fato, cerca de 33% dos pacientes com AVE sofrem recorrência, a qual é mais incapacitante ou fatal do que o AVE primário 5,6. A reabilitação de indivíduos pós AVE ainda é focada na busca de padrões normais de movimento, porém tem-se observado que o tratamento fisioterapêutico, principalmente através do exercício aeróbio promove alterações anatômicas e funcionais no sistema cardiovascular, aumento da capacidade aeróbia, melhora funcional e na qualidade de vida 2,7. Portanto, este estudo tem como objetivo avaliar se o exercício aeróbio pode beneficiar indivíduos com AVE. Métodos Trata-se de um estudo de revisão de literatura, no qual foram utilizados artigos científicos em português e inglês, publicados entre os anos 1995 a 2015, obtidos a partir de pesquisas nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe e Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Eletronic Library (SciELO), e National Center for BiotechnologyInformation(PubMed / NCBI) com os seguintes descritores: Acidente vascular encefálico, modalidades de fisioterapia e exercício aeróbico. A busca revelou 36 artigos e, após análise, apenas 18 foram selecionados. Os estudos abaixo do ano de 1995 foram excluídos pelo fato do estudo buscar

5 5 revisar e atualizar o presente tema da pesquisa. A maioria dos estudos encontrados apresentou amostras pequenas e apenas quatro eram randomizados. Resultados e Discussão Os estudos confirmaram a importância do treino aeróbio em indivíduos pós AVE, podendo ser realizado em esteira, cicloergômico e ainda associado a outro tipo de terapia como fortalecimento muscular. Embora demonstrado tal importância, existem poucos trabalhos que abordam o tema e que aplicam a reabilitação cardíaca nessa população. Indivíduos pós-ave tem o condicionamento cardiorrespiratório marcadamente prejudicado e possuem uma função aeróbia reduzida, que pode ser ainda mais agravada pelas doenças cardiovasculares preexistentes, as quais são a principal causa de morte em indivíduos sobreviventes pós-ave, sendo elas a hipertensão, doença vascular periférica ou ainda doenças respiratórias ou metabólicas 8. As últimas diretrizes da associação americana para prevenção de AVE recorrente ou Ataque Isquêmico Transitório (AIT) recomendam para pacientes nestas condições, que são capazes de se engajar em atividade física, pelo menos 30 minutos de exercício físico de intensidade moderada, realizados uma a três vezes por semana para reduzir os fatores de risco que aumentam a probabilidade de AVE recorrente. Portanto o exercício físico após o AVE é de fundamental importância para o combate e a prevenção ao descondicionamento cardiovascular e das doenças cardiovasculares que acompanham a inatividade física 7.Defende-se uma prevenção cardiovascular baseada na avaliação global do risco, para elaboração de medidas individuais coerentes e eficazes em detrimento do controle individual de cada fator de risco 10. Profissionais da reabilitação como fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e educadores físicos reportaram no estudo de Polese et al (2013), que o uso de esteira, cicloergômico, bicicleta ergométrica e treino de marcha são as atividades mais importantes que compreendem o treino cardiorrespiratório 11. Neste sentido, o estudo de Mackoet al (2005), que utilizou o treinamento aeróbio em esteira, realizado em 61 pacientes após AVE, mostrou uma melhora de 17% na aptidão cardiopulmonar, enquanto no grupo controle com um programa de

6 6 reabilitação convencional, não houve melhoras na aptidão cardiorrespiratória. E o estudo que associou o treinamento em esteira ao fortalecimento muscular, em 10 indivíduos hemiparéticos pós AVE, obteve melhora na capacidade funcional e adaptações cardiorrespiratórias, como a diminuição da hipertensão arterial 7. Porém, indivíduos pósave,por vezes não possuem capacidade para deambular em uma velocidade suficiente para promover um estímulo adequado ao sistema cardiovascular. Então, testes e treinamento em esteira podem ser especialmente dificultados por esta condição de saúde, podendo apresentar risco de quedas. Por esse motivo o cicloergômetro pode ser preferido para o treinamento aeróbio pós AVE 8. Assim, Potempa et al (1995), utilizaram em seu estudo, o treino em cicloergômetro com 42 sujeitos crônicos, com hemiparesia, obtendo melhorana capacidade aeróbia e a resposta da pressão arterial sistólica submáxima durante o treinamento, encontrando-se uma relação entre a melhora da capacidade aeróbia e da função sensório-motora. Já Hancock et al (2011) propõe a atividade de pedalar, juntamente à fisioterapia convencional, alegando que este ato pode aumentar a recuperação da função motora dos membros inferiores em sobreviventes de AVE, visto que exige recrutamento de músculos agonistas e antagonistas reciprocamente, num padrão semelhante ao da marcha. A recuperação da independência funcional pode ocorrer independentemente do treinamento aeróbio, segundo Bateman et al (2001), pois em seu estudo o grupo que realizou o treino e o que não realizou não diferiram em grau de mudança na independência funcional. Porém, Mota et al (2011), mostraram que o treino realizado na bicicleta ergométrica ou na esteira elétrica promoveu melhora na capacidade aeróbia e no desempenho funcional da marcha de 14 indivíduos hemiparéticos, demonstrado pelo aumento dos valores da distância percorrida e também da velocidade média. Pacientes que realizaram um treinamento motor intensivo, que consistia em iniciar as sessões de fisioterapia após 24 horas do início dos sintomas do AVE, focando no ganho de independência para realização das atividades de vida diária (AVDs) e praticando exercícios como sentar e levantar, alcançar objetos, subir e descer degraus e caminhadas, não só melhoraram a velocidade da marcha, mas também o equilíbrio, a mobilidade, a recuperação funcional e a realização das AVDs 17.

7 7 A aptidão cardiorrespiratória é um dos requisitos primordiais para a realização das atividades de vida diária de forma satisfatória, permitindo introduzir os indivíduos em atividades na comunidade. Embora o treino cardiorrespiratório seja necessário a essa população, recebe pouca atenção durante a reabilitação física 18.Como demonstrado noestudo realizado por Polese et al (2013), que observou num grupo de profissionais na área de realibilitação, que menos de 50% dos profissionais reportaram realmente utilizar metade do tempo da sessão para o treinamento cardiorrespiratório, mesmo em pacientes com indicação para tal. Conclusão Os estudos revelaram resultados positivos na aplicação do exercício aeróbio em pacientes pós AVE, demonstrando como a reabilitação cardíaca pode melhorar o condicionamento físico desses indivíduos, colaborando para maior independência e consequentemente inserção na comunidade. Pode interferir também nos fatores de risco, porém nenhum trabalho relacionou os benefícios do exercício físico como prevenção do AVE recorrente.sugere-se que novos estudos sejam realizados aplicando programas de reabilitação cardíaca, para averiguar se tais benefícios são mesmo proporcionados por essa terapia, visto que ainda são poucos os estudos sobre a temática. Referências Bibliográficas 1. Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa com Acidente Vascular Cerebral Disponível em:<htt://bvsms.saude.gov. br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_reabilitacao_acidente_vascular_cerebral.pdf. 2. Pellegrini AM, Franchini CP, Medeiros WM, Silva RDM,GunC, Luca FA, Carvalho ACC. Alterações geométricas e funcionais cardíacas pós fisioterapia cardiovascular em pacientes acometidos por acidente vascular encefálico. Revbrasecocardiogr imagem cardiovasc. 2009;22(1): Kabuki MT, Sá TS. Os efeitos da hidroterapia na hipertensão arterial e freqüência cardíaca em pacientes com AVC. Rev Neurocienc. 2007;15(2):

8 8 4. Silva LLM, Moura CEM, Godoy JRP. Fatores de risco para o acidente vascular encefálico. Universitas Ciências da Saúde.2005;03(01): Esteves MJRS. Efeito combinado do exercício aeróbio e de programas de reabilitação neurológica em regime ambulatório e domiciliário na prevenção secundária de AVC, na aptidão funcional e na qualidade de vida [dissertação]. Porto: Faculdade de Desporto/Universidade do Porto; p. 6. Silva ASD, Lima AP, Cardoso FB. A Relação benéfica entre o exercício físico e a fisiopatologia do acidente vascular cerebral. Revista Brasileira de Prescrição e Fisiologia do Exercício. 2014;8(43): Castro JB, Abilel JC,Lavísio EM,Uematsu ESC, Moraes JV, Silva A. Treinamento em esteira e fortalecimento muscular no tratamento de hemiparéticos crônicos. Rev Neurocienc. 2011;19(3): Polese JC, Teixeira-Salmela LF, Faria LM, Velloso M, Parreira VF. Avaliação ergoespirométrica: relevância na reabilitação de indivíduos pós acidente vascular encefálico. MTP & Rehab Journal. 2014;12: Kernan WN, Ovbiagele B, Henry R, Bravata MD, Chimowitz M, Ezekowitz MD, et al.guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack:a guideline for healthcare professional from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke [acesso em 25 jul 2016]; 42(1). Disponível em: < 45/7/2160.full.pdf+html> 10. Veiga LMC. Reabilitação funcional após Acidente Vascular Cerebral: resultados de uma Unidade de Convalescença [dissertação]. Bragança: Instituto Politécnico de Bragança/IPB. Escola Superior de Saúde; p. 11. Polese JC, Ada L, Faria GS, Avelino P,Scianni AA, Teixeira-Salmela LF. Percepção de profissionais da saúde acerca de parâmetros e treinamento

9 9 cardiorrespiratório utilizados na reabilitação pós Acidente Vascular Encefálico. Terapia Manual. 2013;11(53): Macko RF, Ivey FM, Forrester LW, Hanley D, Sorkin JD,Katzel LI, Silver KH, Goldberg AP. Treadmill Exercise Rehabilitation Improves Ambulatory Function and Cardiovascular Fitness in Patients With Chronic Stroke: A randomized, controlled trial. Stroke [acesso em2jun 2016]. Disponível em: < 13.Potempa K, Lopez M, Braun LT,Szidon P, Fogg L,Tincknell T. Physiological outcomes of aerobic exercise training in hemiparetic stroke patients [acesso em 6jun ]. Disponível em: < content/26/1/101.full> 14. Hancock NJ, Shepstone L, Rowe P, Myint PK, Pomeroy V. Clinical efficacy and prognosticindicators for lower limb pedalling exercise early after stroke: Study protocolfor a pilot randomised controlled trial. Trials2011; 12: Bateman A, Culpan FJ, Pickering AD, Powell JH, Scott OM, Greenwood RJ. The Effect of Aerobic Training on Rehabilitation Outcomes After Recent Severe Brain Injury: A Randomized Controlled Evaluation. ArchPhysMedRehabil. 2001; Mota RS, Bittencourt JS, Passos NC, Silva IL, Cardoso FB,Beresford H. Avaliação da marcha hemiparética após reabilitação com exercício aeróbio.textura, Cruz das Almas-BA. 2011;4(8): Askim T, Mørkved S, Engen A, Roos K, Aas T, Indredavik B. Effects of a community-based intensive motor training program combined with early supported discharge after treatment in a comprehensive stroke unit: a randomized, controlled trial.stroke 2010; 41(8): Polese JC, Faria GS, Sérvio TC, de Souza AF, Scianni AA, Teixeira-Salmela LF. Intensidade do treinamento durante a reabilitação física em hemiparéticos pós-

10 10 acidente vascular encefálico e estresse cardiorrespiratório: uma revisão. ConScientia e Saúde.2015;14(3):