Avaliação das inclinações dentárias obtidas no tratamento ortodôntico com bráquetes autoligados utilizando tomografia computadorizada

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1 UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA ORTODONTIA Avaliação das inclinações dentárias obtidas no tratamento ortodôntico com bráquetes autoligados utilizando tomografia computadorizada Cláudia Cristina Machado Araújo São Bernardo do Campo São Paulo 2008

2 FICHA CATALOGRÁFICA Ar15a Araújo, Cláudia Cristina Machado Avaliação das inclinações dentárias obtidas no tratamento ortodôntico com bráquetes autoligados utilizando tomografia computadorizada / Cláudia Cristina Machado Araújo f. Dissertação (mestrado em Ortodontia) --Faculdade de Odontologia da Universidade Metodista de São Paulo, São Bernardo do Campo, Orientação: Liliana Ávila Maltagliati 1. Ortodontia 2. Bráquetes ortodônticos 3. Tomografia computadorizada - Odontologia I.Título. D.Black D4

3 UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA ORTODONTIA Avaliação das inclinações dentárias obtidas no tratamento ortodôntico com bráquetes autoligados utilizando tomografia computadorizada Cláudia Cristina Machado Araújo Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Metodista de São Paulo, como parte dos requisitos para obtenção do Título de Mestre pelo programa de Pós-graduação em Odontologia, área de Concentração Ortodontia Orientadora: Profa. Dra. Liliana Ávila Maltagliati São Bernardo do Campo São Paulo 2008

4 Dedicatória Dedico este trabalho à Profa. Dra. Lúcia Pititinga de Moraes Sarmento, grande mestra na arte de ensinar e de viver. II

5 Dedicatória Aos meus pais Gérson e Célia Pelo esforço e exemplo de sempre lutarem frente todas as dificuldades da vida a fim de me oferecerem o que de melhor puderam. Sem o amor de vocês eu não chegaria a nenhum lugar. Ao meu grande amor Adriano Perez Pela presença constante e atenciosa, tendo contribuído imensamente na elaboração deste trabalho, com muito zelo nas correções e comentários, quanto no apoio emocional com a nossa família preenchendo as lacunas de minha ausência. Sem você ao meu lado não tornaria possível. Às minhas filhas Júlia e Flávia Que são as maiores razões da minha vida. O amor que tenho por vocês é maior que o mundo. III

6 Agradecimentos À minha orientadora Prof. a Dra. Liliana Ávila Maltagliati Se não fosse por você, certamente eu não estaria aqui. As suas palavras de incentivo foram decisivas nesta escolha e sua dedicação e apoio constantes durante todo este desafio de realizar este grande sonho foram, para mim, muito importantes e especiais. Além da sua competência e excelência profissionais, sua conduta ética é um exemplo, que me serviu de espelho para minha futura trajetória como mestra. Ser mestre não é apenas repassar conteúdos, vai muito além disso; baseia-se no exemplo diário de comportamento a ser seguido. O educador será o guia de comportamento do aprendiz. Espero fazer jus a esta grande oportunidade que me foi dada. Serei eternamente grata a você. IV

7 Agradecimentos Agradecimento especial à Dr. a Liana Fattori Ainda na flor de sua juventude, você já consegue sobressair-se na sua profissão. Conhecer-lhe foi um imenso privilégio, diante do qual me deparei, encontrando o estímulo necessário para condução desta pesquisa clínica. Agradeço a você pela imensa ajuda que me foi prestada tão cordialmente durante este período, abrindo a privacidade do seu lar, a fim de que pudesse atingir os objetivos deste estudo. V

8 Agradecimentos Agradeço também, Aos docentes da Disciplina de Ortodontia Professores Doutores Danilo Furquim Siqueira, Eduardo Sannomya, Fernanda Angelieri, Fernanda Cavicchioli Goldenberg, Lylian Kanashiro, Marco Antônio Scanavini, Maria Helena Ferreira Vasconcelos e Silvana Bommarito, pela competência na tarefa de ensinar e pelo muito que contribuíram à minha formação. Ao Prof. Elydio Foi uma grande honra ter sido sua aluna; seus ensinamentos ficarão guardados para sempre. VI

9 Agradecimentos Aos meus colegas de mestrado Adriana, Alexandre, Fernanda, Flávio, Francisco, Hená, Luíz Felipe, Mariana, Marinês, Pedro, Roberto e Tânia. Todos vocês super amigos. Vou lembrar deste convívio com muitas saudades de todos os momentos. Uma das melhores experiências foi a grande troca estabelecida neste período de convivência nestes dois anos. Não esqueçamos das nossas reuniões anuais. Agradeço a cada um de vocês. VII

10 Agradecimentos Aos funcionários da Disciplina de Ortodontia Ana, Célia, Edílson, Marilene, Paula, vocês conseguem manter o ambiente de trabalho numa atmosfera de amizade e cumplicidade muito positivas. Sempre que precisei, pude contar com cada um de vocês com muito mais que pura gentileza e presteza. Sentirei saudades desta saudável convivência. Ao colega Yasushi Miyahira pela grande ajuda e contribuição na execução desta pesquisa. À Bete, pela sua dedicação maternal e carinho me ajudando a superar a tristeza da distância de minha casa e da minha família. À Luciana Montes, que me serviu de guia, indicando, apoiando e oferecendo seu ombro amigo nas horas mais difíceis. À Denise, Ugo, Kívia, Liz, Maurício, Sérgio, Dona Nívea, Jorginho, Fabiana e Jania sempre amigos prontos a ajudar. VIII

11 Você não sabe o quanto eu caminhei Pra chegar até aqui Percorri milhas e milhas antes de dormir Eu não cochilei Os mais belos montes escalei Nas noites escuras de frio chorei, A Vida ensina e o tempo traz o tom Pra nascer uma canção Com a fé do dia-a-dia Encontrar a solução......meu caminho só meu Pai pode mudar ( Toni Garrido ) IX

12 SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS....XII RESUMO... XIV ABSTRACT...XV 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Considerações sobre a evolução da ortodontia e do desenvolvimento dos sistemas de bráquetes Considerações sobre a metodologia empregada PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODO Seleção da amostra Metodologia Tratamento Ortodôntico da Amostra Obtenção das imagens tomográficas Mensuração das Inclinações Dentárias Análise Estatística Avaliação do erro intra-examinador Avaliação dos resultados estatísticos RESULTADOS Avaliação do erro intra-examinador Valores médios das inclinações dentárias encontradas na pesquisa nos tempos T 1 e T Comparação do dimorfismo sexual das diferenças das médias nos tempos T 1 e T Comparação das inclinações nos tempos T 1 e T 2 encontradas na pesquisa com os valores da prescrição Distribuição dos valores de inclinação conforme a prescrição, considerando a folga de +/- 3,9º...55 X

13 6 DISCUSSÃO O método de estudo Erro do método Análise dos resultados CONCLUSÃO...65 REFERÊNCIAS...67 APÊNDICES...76 ANEXOS...78 XI

14 LISTA DE FIGURAS Figura 2.1 Inclinação da Coroa...7 Figura Dispositivo de Russel...14 Figura 2.3 Bráquete Edgelok...14 Figura Bráquete Mobil-lock...14 Figura Bráquete SPEED...15 Figura Bráquete Activa...16 Figura Bráquete Time...16 Figura Bráquete Damon SL...17 Figura Bráquete Twin-lock...17 Figura Bráquete In Ovation-R...18 Figura Bráquete Oyster...18 Figura Bráquete Lingual Evolution...18 Figura 4.1 Bráquete Damon Figura 4.2 Posicionamento para a reconstrução secundária e obtenção das imagens transaxiais...36 Figura 4.3 Posicionamento do paciente no tomógrafo...36 Figura 4.4 Scout lateral...39 Figura 4.5 Reformatação da mandíbula tendo como referência o plano oclusal...40 Figura Perpendicular ao centro da coroa...40 Figura 4.7 Tangente vestibular...41 Figura 4.8 Corte transaxial...42 Figura 4.9 Ponto EVCC...43 Figura 4.10 Perpendicular ao plano oclusal...43 Figura Valores positivos e Valores negativos...44 Figura 5.1 Gráfico dos valores das inclinações obtidas em indivíduos do sexo masculino e feminino...48 Figura 5.2 Gráfico dos valores das inclinações obtidas em T1, T2 e prescrição nos dentes superiores...53 Figura 5.3 Gráfico dos valores das inclinações obtidas em T1, T2 e prescrição nos dentes inferiores...54 XII

15 Figura 5.4 Gráfico das inclinações obtidas no tempo inicial...55 Figura 5.5 Gráfico das inclinações obtidas no tempo final...55 XIII

16 LISTA DE TABELAS Tabela Valores das inclinações...12 Tabela 4.1 Informações técnicas do TC Newton...37 Tabela Erro casual de Dahlberg entre as medições...48 Tabela Erro sistemático ("t")...49 Tabela Medidas descritivas das inclinações dentárias na amostra em estudo...49 Tabela 5.4 Comparação entre os valores iniciais e final de nivelamento, pelo teste t de Student...50 Tabela 5.5 Comparação do dimorfismo sexual das diferenças das médias inicial e final...50 Tabela Diferenças das medidas das inclinações encontradas comparadas com a prescrição e teste estatístico para diferença entre a prescrição e os diferentes tempos...52 Tabela Número de dentes que possuem o valor angular da inclinação da prescrição, utilizando a folga de ±3, XIV

17 Resumo ARAÚJO, CLÁUDIA CRISTINA MACHADO. Avaliação das inclinações dentárias obtidas no tratamento ortodôntico com bráquetes autoligados utilizando tomografia computadorizada p. Dissertação de mestrado da Faculdade de Odontologia da Universidade Metodista de São Paulo (UMESP). RESUMO O objetivo deste trabalho foi analisar a expressão dos torques dentários em pacientes tratados com aparelhos ortodônticos fixos com bráquetes autoligados, utilizando tomografias computadorizadas. Para este estudo, foi selecionada uma amostra clínica de 10 pacientes, seguindo como critérios de inclusão, indivíduos que apresentavam dentição permanente e todos os dentes presentes, com apinhamento superior ou igual a 4 mm, tratados sem extração. Todos os pacientes foram tratados na clínica da pós-graduação em Ortodontia da Universidade Metodista de São Paulo, utilizando-se bráquetes autoligados Damon 2 ORMCO na prescrição padrão. Foram realizadas medições das inclinações dos dentes anteriores, de canino a canino, superiores e inferiores, realizadas por meio de imagens tomográficas obtidas em um tomógrafo computadorizado volumétrico NewTom, em seu modelo DVT-9000 (NIM Verona - Itália), obtidas em dois tempos: antes do início do tratamento ortodôntico (denominado de T1) e depois do tratamento ortodôntico, após a inserção do último fio de nivelamento, de calibre 0,019 x 0,025 de aço inoxidável(denominado de T2). Para auxílio destas mensurações, foi utilizado o software QR-DVT 9000 e após análise dos resultados foram aplicados testes estatíscos (testes "t" pareado e Dalberg) e observou-se que as inclinações dos dentes do segmento anterior aumentaram, principalmente, nos caninos e incisivos laterais superiores, incisivos centrais e laterais inferiores. Os dentes apresentaram valores de inclinação diferentes da prescrição, tanto no início quanto no final do tratamento, denotando a incapacidade do fio 0,019 x 0,025 de aço inoxidável em reproduzir os torques indicados na prescrição padrão utilizada neste presente estudo. XV

18 Abstract ARAÚJO, CLÁUDIA CRISTINA MACHADO. Evaluation of dental tipping achieved in orthodontic treatment with self-ligating brackets using computed tomography images p. Dissertation for obtaining a Master's degree in Dentistry at Methodist University of São Paulo Dental School (UMESP). ABSTRACT This research had the purpose of evaluating the changes in dental tipping of the anterior teeth of patients treated with self-ligating brackets orthodontic appliances, using computed tomography images. It has been selected a 10-patient clinical sample, all of them presenting complete permanent dentition, either a class I, II or III malocclusion and a 4 mm maximum crowding of the anterior teeth. All patients underwent a non extraction treatment in the post-graduate Orthodontic clinics at Universidade Metodista de São Paulo, using Damon 2 self-ligating brackets standard prescription by ORMCO. The anterior teeth inclinations (from canine to canine) have been assessed in both upper and lower arches, using tomographic images generated by a NewTom volumetric computed tomograph model DVT 9000 (developed by NIM, Verona, Italy), obtained in two distinct stages, i.e. before the orthodontic treatment (referred as T1), and at the end of the treatment, after insertion of a 0,019 x 0,025 stainless leveling wires (referred as T2), respectively. It s been also used the QR-DVT 9000 software and its secondary working station tools as an aid device to accomplish the measuring. The data analysis showed a remarkable increase of the inclinations of the upper canines and lateral incisors, as well as of the lower central and lateral incisors, as compared to the inclinations values indicated in the prescription used in the study, suggesting the 0,019 x 0,025 stainless steel wire inability to reproduce its torque values. XVI

19 1 INTRODUÇÃO

20 Introdução 2 1. INTRODUÇÃO Apesar de ter a principal função de diminuir o atrito, os bráquetes autoligados utilizados com fios termo-ativados têm sido utilizados para tratamento das másoclusões com apinhamentos dentários, sem extrações, promovendo uma expansão lenta e progressiva dos arcos dentários 15. Além desta utilização, estes bráquetes também podem ser utilizados em casos clínicos diversos, onde a terapia com extrações dentária está indicada. Apesar dos primeiros protótipos de modelos de bráquetes autoligados terem surgido na década de 70, foi na década de 80, que os bráquetes autoligados foram introduzidos no mercado auxiliando a filosofia de tratamento, com a utilização de arcos contínuos proposta por ANDREWS 2, onde o atrito representa um papel primordial 9. O nivelamento, sem obtenção prévia de espaço, ou seja quando não é realizada mecânica ortodôntica para obtenção de espaço ou exodontias para ganho de espaço, nos casos onde existem discrepâncias negativas de modelos, proporciona, reconhecidamente, inclinação vestibular dos dentes, em função da expansão e da aplicação da força ortodôntica fora do centro de resistência dos dentes. Além disso, espera-se, na fase de final de nivelamento, onde fios retangulares de aço são utilizados, que a prescrição incorporada no bráquete seja lida, conferindo aos dentes, as inclinações desejadas, planejadas no momento da escolha da prescrição. Pesquisas sobre as inclinações dentárias, tanto em oclusão normal, como em casos tratados ortodonticamente são muito escassos na literatura. Trabalhos na literatura referentes ao comportamento das características dos bráquetes autoligados foram realizados, utilizando-se metodologias manuais, como

21 Introdução 3 os estudos de ANDREWS 3, SEBATA 50 e WATANABE-KOGA 61, ou aparelho especificamente programado para tal, com manuseio também manual como nos trabalhos de ZANELATO 63 e BASTIA 4. Estudos prévios têm mostrado que o fio de calibre 0,019 x 0,025 não tem capacidade de leitura total das prescrições, deixando os dentes com inclinações aumentadas 4, 17. A tomografia computadorizada, já há muito empregada na área médica, tem sido, atualmente, cada vez mais utilizada em Odontologia, como ferramenta de diagnóstico e, especialmente na Ortodontia, sendo útil na determinação de diversas patologias e localização de dentes impactados, entre outros GARIB-CARREIRA 20. Recentemente, FATTORI 17 divulgou a sua utilização para avaliar inclinações dentárias, tornando este método também de grande utilidade na avaliação de resultados do tratamento ortodôntico, com a vantagem de apresentar redução de tempo de exposição e conseqüente redução de radiação. Este trabalho propõe verificar as alterações nas inclinações das coroas dentárias, decorrentes do tratamento sem extração com bráquetes autoligados, utilizando a tomografia computadorizada e compará-las aos valores da prescrição citada pelo fabricante.

22 2 REVISÃO DE LITERATURA

23 Revisão de Literatura 5 2. REVISÃO DE LITERATURA Considerando-se a abrangência dos estudos dentro da ortodontia, optou-se pela divisão da revisão de literatura em dois diferentes tópicos com a intenção de sistematizar o assunto, a fim de simplificar o entendimento, facilitando desta forma a interpretação dos resultados da pesquisa. A revisão está dividida em: 2.1 Considerações sobre a evolução da ortodontia e do desenvolvimento dos sistemas de bráquetes; 2.2 Considerações sobre a metodologia empregada. 2.1 Considerações sobre a evolução da ortodontia e do desenvolvimento dos sistemas de bráquetes Os primeiros trabalhos em ortodontia datam de 1728, quando Pierre Fauchard fez a primeira tentativa científica de movimentar dentes, utilizando uma tira de metal perfurada. Tempos depois, em 1841, Schange inventou a primeira banda de grampo ajustável com a introdução do parafuso lingual e, a partir daí, diversos aparelhos removíveis com vulcanite foram desenvolvidos. Somente em 1887 a ortodontia conheceu grande avanço, quando o Dr. Edward Hartley Angle criou um sistema (que leva seu nome) mais confiável, com melhor controle da movimentação dentária, o que resultou na introdução do aparelho edgewise de múltiplas bandas. Tweed continuou o trabalho de Angle, tendo publicado seu primeiro artigo em Após a morte de Tweed, Merrifield, um dos seus mais brilhantes alunos, assumiu a instituição que pertencia a seu mestre, em Tucson, no Arizona, tendo devotado 40 anos de sua vida ao estudo da ortodontia 59. Em 1952, HOLDAWAY 30, objetivando um melhor posicionamento dos longos eixos dentários, sugeriu a incorporação de angulações nos bráquetes, substituindo as dobras de segunda ordem realizadas nos fios ortodônticos, o que facilitou o trabalho e com bons resultados clínicos. Anos mais tarde, JARABAK 34 postulou que

24 Revisão de Literatura 6 o tratamento ortodôntico deve sempre respeitar as estruturas adjacentes (ligamentos periodontais e osso alveolar) e, ao mesmo tempo, objetivar melhorias tanto no aspecto estético, quanto no equilíbrio faciais. A constante busca por aparelhos ortodônticos cada vez melhores não cessou, e na década de 70, ANDREWS 2 apresentou um clássico postulado, estabelecendo as seis chaves da oclusão ideal, baseando-se num estudo de 120 modelos de gesso de indivíduos com oclusão normal. Logo após, sua pesquisa postulou valores de inclinação e angulação para cada dente, individualmente, esperados de serem encontrados após a conclusão do tratamento ortodôntico 2. A partir deste momento a ortodontia seguiu novos rumos com a utilização de aparelhos inteligentes, ou seja, aparelhos que possuíam angulação e inclinação inseridas nos slots (canaletas) dos bráquetes, permitindo assim a utilização de arcos contínuos, que dispensavam o uso de dobras, facilitando ainda mais a clínica ortodôntica. ANDREWS 2 salientou que a compreensão do tratamento ortodôntico com fios retos abrange muito mais do que apenas a prescrição padrão. Muitos profissionais, pelo significado que o nome da técnica tem, acreditaram que este método tratava a maioria dos casos sem a utilização da dobras, e isto realmente podia acontecer se usado de acordo com o plano de tratamento proposto. O aparelho straight-wire padrão é indicado, sobretudo, para casos que não necessitam de extrações dentárias. Se utilizado para casos com extrações, as dobras de todas as ordens devem ser confeccionadas. Por este motivo, Andrews modificou algumas características na prescrição padrão, especificamente para os casos com extrações, incluindo nos bráquetes características de anti-angulação e anti-rotação, pela impossibilidade de, nos movimentos de translação, aplicar-se a força exatamente no centro de resistência do dente, local onde esta teria sua máxima eficiência. Além disso, características desta prescrição straight-wire superam a instabilidade causada durante os movimentos de translação, pela sobrecorreção inserida, que permite aos dentes, após a remoção do aparelho, retornar a sua posição natural de raiz, permanecendo com o valor de inclinação desejada. O aparelho straight-wire foi criado por meio de trabalhos desenvolvidos por Andrews, e são relatados em seu livro 3. Num destes estudos, ele coletou 120 dos melhores modelos de oclusão natural e normal, retirados de uma amostra total de 1988 modelos. Nestes modelos, foram demarcados os eixos vestibulares, para que a angulação de cada coroa pudesse ser observada, bem como foram demarcados os

25 Revisão de Literatura 7 pontos médios da altura das coroas clínicas. Para o desenvolvimento do aparelho totalmente programado, Andrews enumerou as seis características presentes na amostra selecionada, denominando-as As Seis Chaves para uma Oclusão Ótima. Para discutir estas chaves, o autor define alguns termos, necessários para sua compreensão. 1) Plano de Andrews: superfície em que o plano médio-transverso de cada coroa em um arco coincidirá quando os dentes estiverem otimamente posicionados. 2) Coroa clínica: quantidade de coroa que pode ser vista intra-bucalmente; segundo Orban, citado por Andrews em seu livro, o valor da coroa clínica é a subtração de 1,8 mm do comprimento da coroa anatômica, definida pela distância entre a margem incisal à junção amelo-cementária. 3) Eixo vestibular da coroa clínica (EVCC): porção mais proeminente do lóbulo central da face vestibular, exceto para os molares, que caracteriza o eixo em seu sulco central vestibular. 4) Ponto do eixo vestibular (ponto EV): ponto no eixo vestibular que separa a coroa clínica em duas metades iguais, no seu comprimento cérvico-incisal. 5) Angulação da coroa: é o ângulo formado pelo eixo vestibular da coroa clínica (EVCC) e uma linha perpendicular ao plano oclusal. Para valores positivos de angulação, a porção oclusal do EVCC estará à mesial da gengival, e para valores negativos, o inverso. 6) Inclinação da coroa: é o ângulo formado entre uma linha perpendicular ao plano oclusal e outra, tangente e paralela ao EVCC, em seu ponto médio, o ponto EV. Para valores positivos de inclinação, a porção incisal estará mais vestibular que a porção gengival, e para valores negativos, a porção gengival estará mais vestibular que a incisal (Figura 2.1) Figura 2.1 Inclinação da Coroa 2

26 Revisão de Literatura 8 A partir destas definições, ANDREWS 2 enumerou as seis chaves, presentes nos 120 modelos de forma similar, independente das diferenças individuais na forma dos arcos e no tamanho dos dentes, que são a relação inter-arcos; a angulação da coroa; inclinação da coroa; ausência de rotações dentárias; presença de contatos justos e curva de Spee normal. Em um trabalho seguinte, para o desenvolvimento do aparelho totalmente programado, Andrews mediu milhares de coroas de sua amostra, determinando quais posições eram constantes dentro de cada tipo de dente e o tamanho relativo deste em cada arco. Marcou-se o EVCC e o ponto EV de cada coroa clínica para a obtenção dos valores de angulação e inclinação. Para a mensuração, foi utilizado um template (gabarito) que representava o plano oclusal; um transferidor para obtenção dos valores de inclinação, angulação e compensação molar; um paquímetro para medir a área do bráquete, proeminência da coroa e profundidade da curva de Spee; e um segundo template com uma série de círculos para a medição do contorno vestibular vertical e horizontal da coroa. No método de medição para definir a área do bráquete, utilizando o paquímetro, definiu os limites da altura ocluso-gengival e os limites da largura mésio-distal para cada base do bráquete, nas coroas menores de cada tipo de dente normal. Os templates de círculos foram utilizados sobrepostos até que um deles se ajustasse ao modelo proposto, revelando a quantidade de constância da anatomia vertical para cada tipo de dente. Para a obtenção dos valores de angulação, utilizou-se o template plástico posicionado sobre a superfície oclusal do modelo em questão. A base do transferidor foi apoiada neste template, com o braço de leitura ajustado a coincidir com o EVCC do dente a ser medido. O valor da angulação foi obtido onde a linha central do braço de leitura caiu na escala do transferidor. Em relação à inclinação, o mesmo template plástico foi utilizado, apoiado na superfície oclusal, e o transferidor foi posicionado de maneira que seu longo eixo coincidisse com o EVCC no sentido vestíbulo-lingual. O braço de leitura foi ajustado paralela e tangencialmente ao EVCC, sobre o ponto EV, e o valor de inclinação dentária foi lido na escala do transferidor. Para medir a profundidade da Curva de Spee, o template foi colocado sobre a superfície oclusal do arco inferior, que, na maioria dos casos tocava a borda incisal do incisivo inferior e a cúspide distal do segundo molar. Para se obter a profundidade, mediu-se a distância do perfil do template até a ponta da cúspide do dente mais distante dele. Com a duplicação dos modelos, e um corte deste até o centro da coroa dos dentes, foi traçada uma linha que unia os pontos mais

27 Revisão de Literatura 9 vestibulares de cada dente, denominada linha da ameia. Esta linha foi usada como referência para a construção do bráquete, de maneira a eliminar a necessidade de dobras de primeira ordem nos fios ortodônticos. Neste modelo, o raio horizontal de cada cúspide foi medido utilizando-se a junção da superfície oclusal desgastada, com o auxílio dos templates circulares, sobrepostos até que algum se ajustasse perfeitamente, revelando que havia constância no contorno horizontal da coroa, e utilizado para estabelecer o contorno da base dos bráquetes. Ainda nos modelos desgastados, com o uso do paquímetro, mediu-se a distância da linha da ameia até o ponto mais vestibular, mais proeminente de cada coroa estabelecendo a proeminência de cada bráquete. Os resultados deste estudo são os valores nominais das angulações e inclinações, eliminando assim, a necessidade de dobras de terceira ordem; ainda das proeminências, compensações e da curva de Spee médias da amostra, demonstradas. Outros pesquisadores continuaram na tentativa de se buscar melhorias para resultados nas finalizações dos tratamentos e, tempos depois, ROTH 49 publicou um artigo apresentando as vantagens do aparelho straight-wire na obtenção de bons resultados funcionais e anatômicos no tratamento ortodôntico. Neste artigo, o autor descreveu os processos feitos para a obtenção do aparelho programado, citando um trabalho de Andrews, que comparava a amostra utilizada para obter as seis chaves da oclusão, com uma amostra maior de indivíduos tratados ortodonticamente por profissionais respeitados nos EUA. Sobre sua experiência com o aparelho straight-wire, Roth notou ser muito mais fácil controlar as posições dentárias com o posicionamento correto do bráquete, do que com dobras nos arcos, como realizado na técnica edgewise, afirmando ser impossível para um clínico repetir, com a mesma exatidão, as mesmas dobras em diferentes arcos, sobretudo nos de finalização, que possuem maior calibre. Ele ainda comparou esta limitação negativa com as possíveis diferenças no posicionamento dentário dado por um aparelho programado em dentes anatomicamente diferentes, indicando totalmente o uso dos bráquetes programados no lugar de bráquetes sem inclinação e angulação, independente da mecânica utilizada. Tempos depois, ROTH 49, com o objetivo de estabelecer uma prescrição universal padrão, modificou alguns valores das angulações e inclinações dos bráquetes. Com a otimização do tratamento ortodôntico, a técnica foi empregada por um grande número de ortodontistas, a fim de facilitar o tratamento, com a redução do

28 Revisão de Literatura 10 número de dobras necessárias nos arcos e obter posicionamentos finais ideais, por meio de um plano de tratamento e mecânica individualizados. A partir daí, surgiram novas propostas de prescrições e de otimização do tratamento ortodôntico BENNETT 6, com a prescrição MBT, propôs modificações implementando o aumento das inclinações dos incisivos centrais e laterais superiores para 17 e 10, respectivamente. Nos molares manteve a norma proposta por ROTH 49 de -14 de inclinação, e nos incisivos e caninos inferiores propôs -6. No conceito de individualização do tratamento ortodôntico, utilizando 2, 13 bráquetes programados, CAPELOZZA FILHO et al. publicaram um artigo apresentando um método de individualização, com a escolha dos bráquetes que estejam de acordo com as características da má-oclusão, do tratamento a ser adotado e do prognóstico para finalização 13. Para entender esta proposta, os autores fizeram uma revisão da proposta original de Andrews, e afirmaram ser de grande importância entender os conceitos básicos do desenvolvimento do aparelho. A individualização dos bráquetes programados é apenas um dos itens para a correção da má-oclusão, e aí está incluída a mecânica a ser desenvolvida, o tipo da máoclusão apresentada a ser tratada, e os objetivos definidos pelo tratamento, ou seja, plano de tratamento, aparelho e mecânica individualizados. A individualização de bráquetes é um meio de posicionar os dentes de um determinado indivíduo adequadamente ao final do tratamento, independente dos recursos que precisem ser utilizados durante o tratamento. Não individualizar os bráquetes na técnica straightwire, utilizando uma prescrição única, significa aceitar que todos os casos, independente de suas características individuais, terminem da mesma maneira, e que a adoção de dobras de todas as ordens seja uma condição obrigatória para finalizar adequadamente o caso. Por este motivo, CAPELOZZA FILHO 13 sugeriu a individualização para finalização, conceito já definido por ANDREWS 2 na filosofia straight-wire, e que significa utilizar bráquetes considerando a posição que eles deverão ocupar ao final do tratamento, objetivando a direção da compensação dentária e sua magnitude aproximada. A compensação dentária é uma realidade na prática ortodôntica, significando mais de 50% dos casos tratados ortodonticamente, e requer conhecimento dos fenômenos de crescimento e desenvolvimento e dos meios de compensação natural nos casos portadores de discrepância esquelética, que têm as inclinações dos dentes anteriores dispostas de maneira a corrigir a discrepância sagital maxilo-mandibular. Seguindo este conceito, CAPELOZZA

29 Revisão de Literatura 11 FILHO 13 sugeriu três prescrições diferentes para os incisivos, uma para ser utilizada nos tratamentos que apresentam relação maxilo-mandibular normal, padrão I; outra para ser usada em casos de relação maxilo-mandibular padrão II; e outra para ser usada em casos de relação maxilo-mandibular padrão III; nestas duas últimas prescrições, há inclinação compensatória nos dentes anteriores, de maneira a aumentar o perímetro de um arco, e diminuir o outro, permitindo assim, uma oclusão ótima, apesar do erro na relação maxilo-mandibular. Os bráquetes recomendados para a prescrição Padrão são semelhantes aos de Andrews para o tratamento da má-oclusão de classe I, porém com algumas diferenças. Os caninos superiores apresentam diferenças tanto para a angulação, diminuída de 11, para 8 ; quanto para a inclinação, diminuída de -7 para -5. Os pré-molares superiores também tiveram uma diminuição da angulação, apresentando agora, angulação de 0, fornecendo um bom posicionamento das coroas, e consequentemente das raízes destes dentes no final do tratamento. Em relação aos molares, a angulação do primeiro molar é suprimida a 0, pela presença do tubo, que corretamente soldado já confere a angulação necessária a este dente; e em relação ao segundo molar, o autor contra-indica totalmente qualquer angulação mesial de coroa, pela direção de erupção deste dente ser claramente para a distal, indicando a soldagem do acessório de maneira totalmente individualizada. Nos dentes inferiores, as alterações em relação à prescrição padrão de Andrews se resumem a diminuição da inclinação nos molares inferiores. No início da década de 70, o surgimento de bráquetes com slot 0,022 x 0,028 decorreu do resultado dos trabalhos de ANDREWS 2 e ROTH 49. Com um bráquete mais estreito, o atrito gerado entre o slot e o fio era menor e portanto resultava em forças mais leves e mais eficientes 48. Fricção é definida como uma força atuando 36, 39, 42, 44, 45, 47, tangencialmente à superfície de dois corpos se movendo em contato 53. Quando um objeto em movimento contata outro, a fricção nas suas superfícies produz resistência para a direção de movimento, isto é, a fricção atua paralelamente e em oposição ao movimento. Na Tabela a seguir pode-se observar as variações das inclinações e angulações entre as prescrições apresentadas nesta revisão de literatura.

30 Revisão de Literatura 12 Tabela Valores das inclinações Prescrição Andrews Roth McLaughlin Bennett Ricketts Standart Capelozza Padrão Damon2 ICS ILS CS PMS PMS MS MS ICI ILI CI PMI PMI MI MI Quando a mecânica de deslizamento é efetuada, a fricção gerada entre o bráquete e o fio do arco resultará num maior impacto na direção da força ao dente. Portanto, os ortodontistas precisam ter uma avaliação da quantidade de forças friccionais de encontro à interface bráquete-arco, a fim de superar a fricção e obter uma ótima resposta biológica, para eficiência do movimento dentário. O desejo de ser bem sucedido na aplicação de força ortodôntica ótima tem conduzido a inumeráveis inovações nos designs dos bráquetes, ligas metálicas dos arcos e biomecânica. Os bráquetes ortodônticos foram modificados de várias maneiras, com o objetivo de diminuir a resistência friccional e aumentar a eficiência na mecânica do deslizamento. Estas mudanças inicialmente foram focadas nos materiais dos bráquetes, largura e, portanto, distância inter-bráquetes e técnicas de ligação. Convencionalmente, ligaduras elásticas e metálicas têm sido utilizadas amplamente para a ligação dos arcos metálicos aos bráquetes. A fim de superar as desvantagens da técnica de ligação convencional, os bráquetes autoligados surgiram. Eles dispensam o uso de sistemas de ligação aos bráquetes e têm um instrumento

31 Revisão de Literatura 13 mecânico construído especificamente para fechar e abrir, quando necessário sobre o slot edgewise. Os benefícios imprevisíveis dos bráquetes autoligados foram as suas baixas resistências friccionais. A preocupação com a obtenção de baixa fricção, ou seja, a redução do atrito gerado entre o fio e o bráquete, colaborou para o desenvolvimento de bráquetes autoligados 29, principalmente nas mecânicas de deslizamento, onde o dente movimenta-se tendo o fio ortodôntico como um cursor, no que diz respeito ao atrito gerado entre o fio e a canaleta que é aumentado significativamente com as ligaduras elásticas. A diferença entre o sistema de bráquetes convencionais e dos bráquetes autoligados é que neste último os dentes não são presos por meio de ligaduras elásticas ou metálicas 14, 27 e o próprio bráquete tem um sistema de fechamento que deixa o fio livre dentro da canaleta, possuindo uma trava para fechamento e abertura. A literatura descreve o dispositivo de Russell, em 1930, como sendo o primeiro sistema de bráquetes nos quais era dispensado o uso de amarrilhos para fixação do arco. Estes bráquetes dispunham de um sistema de parafuso horizontal com rosca que fixava o arco, permitindo graduar sua pressão sobre o mesmo (figura 2.2) 9. Outra tentativa de inovação no sistema de fixação do arco na canaleta ocorreu somente em 1971, com o lançamento do bráquete edgelok (figura 2.3) idealizado por WILDMAN 62 e patenteado pela Ormco 9, 18, 62. Estes bráquetes eram moldados em liga de cromo, que possui dureza superior a do aço inoxidável. Sua diferença em relação ao tradicional bráquete edgewise, é que apresentava uma tampa vestibular que deslizava para fechar a canaleta do bráquete em um tubo de quatro paredes. Sendo considerado como um sistema passivo, visto que se baseava na relação do arco com a canaleta para controle do dente e não era armazenada energia no próprio bráquete. Seguindo os princípios do Edgelok, dois anos depois surgiu, na Alemanha, o Mobil-lock (Forestadent) (figura 2.4) que utilizava um instrumental para fechar e abrir a canaleta por meio da rotação de uma tampa semicircular do bráquete 9 9, 25 dos dentes anteriores, chamado de Speed (Strite Ltda.) (figura 2.5). Esses bráquetes, além de terem dimensões mais reduzidas que as dos anteriores, possuíam uma tampa que deslizava no sentido vertical para fechamento da canaleta. Ao longo dos anos, algumas características desses bráquetes foram se modificando no intuito de melhorar a eficiência dos sistemas 8. A principal característica dessa tampa é ter sido confeccionada originalmente com aço

32 Revisão de Literatura 14 inoxidável e, hoje, com uma liga de níquel titânio fina e resiliente que a torna extremamente flexível. Desta forma, o fio inserido na canaleta está sob ativação constante, resultando em movimentos dentários precisos e controlados. Essa tampa superelástica é capaz de orientar o fio até que ele esteja completamente ajustado dentro na canaleta, evitando movimentações indesejadas subseqüentes de rotação, inclinação e torque durante qualquer tipo de movimentação dentária. O bráquete apresenta ainda uma canaleta com profundidade de auxiliar que permite a colocação de ganchos e acessórios. Foi demonstrado por meio de experimentos científicos que existe grande facilidade no fechamento das tampas dos bráquetes, ocasionando redução do tempo de trabalho na clínica ortodôntica de até quatro vezes em relação aos sistemas convencionais com elásticos 8, 10, 51. Figura Dispositivo de Russel em posição A) aberta e B) fechada. 7 Figura 2.3 Bráquete Edgelok em posição A) aberta e B) fechada. 7 Figura Bráquete Mobil-lock em posição A) aberta e B) fechada. 7

33 Revisão de Literatura 15 Figura Bráquete SPEED em posição A) aberta e B) fechada. 7 Foi lançado em 1986 o bráquete Activa (figura 2.6), que foi originalmente desenhado por Irwin Pletcher, com o principal objetivo de acelerar o processo de fixação do arco aos bráquetes, pela A -Company. Esse bráquete apresentava-se de forma cilíndrica, com uma tampa curva rígida que, por meio do giro ocluso-gengival abria e fechava na canaleta 9, 26. De acordo com o trabalho de MAIJER E SMITH 41, o tempo despendido com a fixação do bráquete também era quatro vezes menor do que com o sistema tradicional de amarrilhos elásticos. A comercialização desses bráquetes foi suspensa, em virtude da facilidade com que os pacientes abriam sua tampa. Em 1995, foi lançado o bráquete Time (Adenta) (figura 2.7) que se assemelhava ao Speed na aparência e na maneira ativa de atuação. Seu tamanho era semelhante ao dos bráquetes convencionais, e a tampa que abre na canaleta no sentido ocluso-gengival era curva e menos rígida do que a dos primeiros sistemas, mesmo sendo de aço inoxidável Em 1996, a American lançou o bráquete com tampa ativa chamado Sigma, concomitantemente com os sistemas passivos Damon SL I (Ormco) 9, 14, 15 (figura 2.8) e, mais tarde, em 1999, o Damon SL 2 que são bráquetes edgewise geminados com uma tampa lisa e retangular deslizante entre as aletas. Nos bráquetes do arco dentário superior, a tampa desliza no sentido incisal e, nos do arco inferior, no sentido gengival. Seu desenho permite um rápido nivelamento em virtude da reduzida fricção entre o bráquete e a canaleta, desta forma permitindo aos dentes deslizarem mais facilmente 26, 54. A A -Company, em 1998, lançou mais um bráquete passivo chamado Twin-lock (figura 2.9), semelhante ao edgewise geminado, porém com tampa que se move no sentido oclusal com o auxílio de um instrumento universal 9. Um dos últimos lançamentos desse tipo de sistema foi proposto pela GAC com o In-Ovation-R, (figura 2.10) que combina o controle dos sistemas geminados tamanho mini, porém com formato rombóide e com

34 Revisão de Literatura 16 as demais características dos sistemas autoligados 18. Durante o alinhamento e nivelamento, utilizando-se fios redondos e de menor calibre, os bráquetes são considerados passivos, pois a tampa está distante do fio dentro da canaleta. À medida que se aumenta o calibre do arco e se passa a usar fios retangulares, o contato justo do fio com a tampa o torna ativo. O único sistema autoligado estético, ou seja, feito não de aço inoxidável, mas de fibra de vidro reforçado por um polímero, dando transparência ao bráquete, é o Oyster (Gestenco International AB) 21 (figura 2.11). A tampa fecha sobre a canaleta no sentido cérvico-oclusal funcionando de forma ativa, no entanto, podendo-se removê-la para que o bráquete funcione como um sistema convencional, sendo necessária a utilização de amarrilhos metálicos ou elásticos para manter o fio dentro do canaleta. Para utilização da técnica lingual foi desenvolvido um sistema autoligado chamado Evolution (Adenta) 40 (figura 2.12), cuja proposta foi facilitar a fixação dos arcos, com a tampa de fechamento exercendo pressão ativa sobre o fio e funcionando como plano de mordida para os incisivos inferiores. Figura Bráquete Activa em posição A) aberta e B) fechada. 7 Figura Bráquete Time em posição A) aberta e B) fechada. 7

35 Revisão de Literatura 17 Figura Bráquete Damon SL em posição A) aberta e B) fechada. 7 Figura Bráquete Twin-lock em posição A) aberta e B) fechada. 7 DAMON 14 ressaltou que o suprimento sanguíneo tem importância fundamental para uma eficiente movimentação dentária, considerando não haver dúvidas de que as forças leves e contínuas são melhores, embasado pelos trabalhos de WARITA 60, que compararam a aplicação de forças leves e contínuas (5g/f) com forças leves e dissipantes (10g/f) em molares de ratos por 39 dias e observaram uma movimentação 1,8 vezes maior dos dentes em que foram aplicadas forças contínuas. Observações histológicas mostraram que forças leves e contínuas tendem a preservar mais fisiologicamente o ligamento periodontal do que forças leves dissipantes. A magnitude da força aplicada a um dente depende do diâmetro do arco e da direção da aplicação. BERGER 7 realizou um estudo comparando o nível de força necessária para movimentar diferentes arcos dentro da canaleta em sistemas distintos de fixação. Um sistema usou bráquetes edgewise metálicos e plásticos fixados com amarrilhos metálicos e elásticos e o outro utilizou a pressão da tampa do bráquete autoligado Speed. Foi observada uma redução significativa na

36 Revisão de Literatura 18 força exigida para a movimentação dos dentes, com diferentes calibres de arcos, com o sistema autoligado quando comparado aos demais sistemas de fixação. Figura Bráquete In Ovation-R A) perfil e B) frontal. 18 Figura Bráquete Oyster em posição A) aberta e B) fechada. 21 Figura Bráquete Lingual Evolution. 7 Segundo HEISER 28, uma força de 119g seria necessária para manter um fio 0,14 redondo totalmente adaptado na canaleta de um bráquete convencional. Já em dois tipos de bráquetes autoligados (Time e Damon SL) a força necessária foi de apenas 1,02g. Em relação a um fio de aço 0,019 x 0,025, a força empregada com o sistema convencional é de 29,5g, diferentemente das requeridas pelos sistemas autoligados Time e Damon SL de 76,5g e 7,14g, respectivamente. Os sistemas

37 Revisão de Literatura 19 autoligados se diferenciam pela maneira com que a tampa do bráquete fecha a canaleta, podendo ter uma ação ativa ou passiva. Os sistemas atualmente encontrados no mercado - Speed, Sigma, Time, In-Ovation e Evolution - são considerados ativos uma vez que o arco é constantemente pressionado contra a canaleta do bráquete, permitindo um maior controle de rotações e de torque já na fase de alinhamento e nivelamento. Em algumas tampas o controle se torna mais intenso à medida que o calibre do arco é aumentado. No entanto, a fricção se intensifica uma vez que a superfície toda da canaleta do bráquete está em contato com o arco retangular 14. Já os sistemas passivos - Edgelok, Activa, Twin-lock, Damon, Oyster 11 - possuem tampas que fecham a canaleta sem, no entanto, ficar constantemente pressionando o arco. Nestes casos não existe um controle imediato das rotações como nos ativos, porém ocorre menos fricção em mecânicas de deslizamento. A intenção dos passivos é de não ajustar o arco completamente na canaleta permitindo assim um maior deslizamento dos dentes com toque apenas nos cantos do arco retangular. O surgimento dos bráquetes autoligados passivos se diferencia dos anteriores por diminuírem a fricção entre o fio e o bráquete para quase zero 14. Diversos trabalhos demonstram haver uma redução significativa da fricção observada nos bráquetes autoligados quando comparados aos convencionais 9, 26, 39, 45, 46, 51. Um dos primeiros estudos avaliando resistência friccional no bráquete Speed, publicado em 1990, por BERGER 7, observou uma resistência 93% menor nos sistemas autoligáveis em relação aos tradicionais. SHIVAPUJA et al. 51 compararam a força máxima necessária para iniciar o movimento do arco (resistência estática) e a fricção dinâmica para mecânicas de deslizamento utilizando elástico em cadeia em cinco sistemas de bráquetes (bráquete geminado de metal, geminado cerâmico, Edgelok, Activa e Speed). Não foram observadas diferenças nos valores iniciais da força necessária para resistir ao movimento de deslizamento (resistência estática) entre os três sistemas autoligados avaliados, porém houve diferença para os sistemas tradicionais, que mostraram resistência bem mais elevada. Em relação à resistência dinâmica, o bráquete cerâmico ofereceu a maior resistência ao movimento, com uma força média de 308,15g. O sistema Speed apresentou uma média de 87,26g, seguido do Edgelok com 40,40g, tendo a menor resistência sido demonstrada pelo Activa com 35,91g. THOMAS 54, comparando dois sistemas de bráquetes convencionais (Tip- Edge TP e Geminado A -Company) com outros dois autoligados observou que o

38 Revisão de Literatura 20 bráquete Damon Sl possui a menor resistência friccional, seguido do Time. O bráquete convencional da A -Company produziu a maior resistência de todos. O bráquete Mobil-lock, seguido do Activa exibiu os menores índices de fricção com arcos sem angulação (dobras de 2ª ordem). Contudo, com a inserção de dobras de 2ª ordem, apresentaram valores comparáveis aos de outros bráquetes tradicionais. O Speed demonstrou valores baixos com fios redondos, porém, em arcos retangulares e com a presença de angulações, os valores aumentaram 46.O diâmetro e o material do arco são fatores que exercem bastante influência sobre o atrito gerado pelo bráquete. Quanto mais duro o fio e menor a capacidade de retornar a sua posição original, maior será o atrito gerado. Um estudo utilizando diferentes calibres de fio constatou que os sistemas Speed e Damon SL apresentavam atrito significantemente menor do que os bráquetes convencionais, quando se valiam de fios redondos de baixo calibre. No entanto, quando utilizados fios retangulares, a menor quantidade de atrito observada foi com o bráquete Damon, sendo o mais recomendado para mecânica de deslizamento. PIZZONI E SIMS 45, 52 comparando dois tipos de bráquetes convencionais com o Activa e Speed, verificaram que ambos apresentavam mínima resistência à fricção em relação aos convencionais, utilizando diferentes tipos e calibres de fios. Estudos comparando distintos sistemas de fixação em diferentes bráquetes constataram que o Speed apresentava menor atrito do que os demais sistemas de bráquetes convencionais quando utilizados amarrilhos elásticos tradicionais. Já quando empregados elásticos superdeslizantes (TP Orthodontics), os demais sistemas mostraram um atrito ainda menor do que o observado pelo Speed 23. REDLICH et al. 47 avaliaram a força estática criada pelos arcos com diferentes sistemas de bráquetes e concluíram que o autoligado Time evidenciou um dos valores mais altos de atrito quando comparado aos demais sistemas. LOFTUS et al. 39 avaliaram o atrito durante mecânica de deslizamento com elástico em cadeia em 4 tipos de bráquetes (metálico convencional, cerâmico convencional, autoligado Damon SL e cerâmico com canaleta metálico), não tendo havido diferença entre as forças de atrito do bráquete Damon, dos bráquetes metálicos convencionais e do com canaleta metálica. Os bráquetes totalmente cerâmicos, no entanto, apresentaram um atrito significativamente maior. THORSTENSON et al. 55 avaliaram a resistência de deslizamento comparando os bráquetes autoligados com os convencionais, em diversos ângulos e observaram

39 Revisão de Literatura 21 que a resistência ao deslizamento dos autoligados era menor do que os convencionais devido à baixa magnitude de atrito. THORSTENSON 58 comparou mecânicas de deslizamento em três bráquetes que possuíam canaletas passivas (Activa, Damon, Twinlock) e em três com canaletas ativas (In-Ovation, Speed, Time), observando que a resistência ao deslizamento é zero ou inexistente nos sistemas passivos. Nos sistemas ativos, houve uma variação de 12 a 54g na resistência de deslizamento. Desta maneira a mecânica de deslizamento é facilitada com os sistemas passivos, contudo pode haver comprometimento do posicionamento radicular. Indiscutivelmente os sistemas autoligados representam um comprometimento entre atrito e controle. Os bráquetes autoligados dissipam forças de fricção que são mais facilmente reproduzidas do que nos sistemas convencionais, sem, no entanto, apresentar os problemas de controle radicular associados aos bráquetes do tipo Begg 57. Pode-se observar que houve uma importante evolução desde que surgiram os primeiros sistemas de bráquetes autoligados. Atualmente além da diversificação de bráquetes com a proposta de dispensar o uso de amarrilhos elásticos ou metálicos para fixação do arco, existem diversos estudos que permitem avaliar o desempenho e a eficiência de cada um deles. Uma das grandes vantagens apresentadas pela maioria dos trabalhos revisados é a diminuição do atrito do fio com o bráquete quando comparados aos sistemas edgewise tradicionais 9, 13, 26, 39, 45, 46, 51, 52. Esta redução do atrito é ainda mais efetiva nos sistemas de bráquetes passivos. Existem algumas divergências na literatura quanto à real diminuição do atrito nos sistemas ativos comparados aos demais sistemas, quando utilizados fios de calibre espesso 23, 28, 39, 51. Em contrapartida, o nivelamento e o alinhamento iniciais são mais efetivos com os bráquetes ativos 8, 9, 28, 40. Um outro fator bastante salientado é a redução de tempo total de tratamento, devido a um alinhamento mais rápido do que o normalmente esperado e uma diminuição no tempo médio das consultas resultante da facilidade de abertura e fechamento dos bráquetes autoligados 10, 14, 16, 26. A higienização pode ser facilitada pela dimensão reduzida da maioria dos bráquetes e por dispensar amarrilhos elásticos 8, 9, 28, 40. No entanto, quanto menor o tamanho do bráquete, mais criteriosa deve ser a colagem para seu correto posicionamento 19. A literatura até a presente data não possui trabalhos clínicos que comprovem os resultados favoráveis obtidos com a utilização dos bráquetes autoligados no que diz respeito às angulações e inclinações na finalização dos tratamentos ortodônticos.

40 Revisão de Literatura 22 O presente trabalho objetiva quantificar as inclinações obtidas quando utilizados os bráquetes autoligados Damon 2 e compará-los com os bráquetes convencionais. 2.2 Considerações sobre a metodologia empregada A tomografia computadorizada (TC) é um método auxiliar de diagnóstico por imagem, que permite obter a reprodução de uma secção do corpo humano em quaisquer uns dos três planos do espaço. Diferentemente das radiografias convencionais, que projetam em um só plano todas as estruturas atravessadas pelos raios x, a TC evidencia as relações estruturais em profundidade. Por ser um exame radiográfico, além de nossa visão atravessar a barreira da epiderme, este novo método permite visualizar todas as camadas que compõem o corpo humano, principalmente os tecidos mineralizados, com uma boa definição, permitindo a delimitação de irregularidades tridimensional 20. A criação desta modalidade de exame foi atribuída ao engenheiro inglês HOUNSFIELD 31 e ao físico norteamericano Comark, no início da década de 70, pelo que receberam o prêmio Nobel de Medicina em O primeiro aparelho de TC foi colocado no Hospital Atkinson Morley, em Londres, acomodava somente a cabeça do paciente e gastava 4,5 minutos para adquirir um corte e mais 1,5 minutos para reconstruir a imagem no computador 11. Os aparelhos atuais, denominados de nova geração, acomodam o corpo todo, e a reprodução de uma secção dura um segundo. Na tomografia computadorizada cone bean espiral, o feixe de raios x e o corpo do paciente movimentam-se simultaneamente, reduzindo o tempo de exposição. Algumas máquinas alcançaram tal perfeição, que reproduzem uma fatia em 0,5 a 0,1 segundo, permitindo estudos funcionais em vez de somente análises estáticas. A natureza digital da TC permite introduzir melhoras na qualidade da imagem, possibilitando a acurada diferenciação estrutural. Com a introdução da TC na Odontologia, principalmente nos casos de implante, a dose de radiação absorvida durante este tipo de exame, foi reduzida comparando-a com a tomografia convencional. Boa imagem pode ser obtida com cortes mais espessos e mais distantes, diminuindo a dose de radiação absorvida pelo paciente 20.

41 Revisão de Literatura 23 Reconhecendo as dificuldades na obtenção de informações para o diagnóstico com o uso de radiografias convencionais, os cirurgiões-dentistas começaram a valorizar as imagens em três dimensões. Atualmente, além do exame de tomografia computadorizada mostrar-se muito requisitado na área médica, começa também a despontar no cenário odontológico. Quanto mais aumentar a velocidade de aquisição das imagens, reduzindo a exposição do paciente à radiação, mais se ampliará sua aplicabilidade na prática odontológica. E a história da tomografia computadorizada aponta para esta tendência 20. O emprego da tomografia para avaliar as inclinações e angulações dentárias ainda é muito recente. Outros métodos têm sido empregados pelos pesquisadores. SEBATA 50, em 1980, analisou as angulações e inclinações dentárias, com o intento de verificar o posicionamento dentário e a forma do arco de japoneses com oclusão normal. A amostra foi composta de 41 modelos de gesso de japoneses com oclusão normal, selecionados a partir de 3900 adultos jovens. O plano oclusal foi usado como referência. As coroas clínicas dos dentes foram demarcadas com uma caneta de retroprojetor e a forma de arco obtida por meio de radiografias digitalizadas e analisadas em um computador. Com relação à inclinação vestíbulo-lingual, a coroa clínica foi cortada em seu longo eixo e a curva da linha labial (vestibular) foi demarcada na forma de uma curva de regressão-polinomial de quarto grau, tendo por base a aproximacão feita por meio de métodos do menor quadrado. Baseandose nisso, curvas de regressão-polinomial de quarto grau adicionais foram traçadas como sendo o torque, possibilitando verificar as alterações de torque para cada dente. O autor ressaltou que os resultados numéricos por ele encontrados poderiam ser aplicados no aparelho Straight-Wire padrão. Com o propósito de avaliar, por meio de ortopantomografias, a angulação dentária após o tratamento ortodôntico, sem extração, pela técnica de Andrews e edgewise, CAPELOZZA FILHO; MACHADO; OKADA; TREVISI 13 realizaram uma pesquisa, em 1994, quando selecionaram modelos de casos bem terminados, nos quais a relação molar e a angulação das coroas clínicas obedeciam ao padrão de normalidade preconizado por Andrews. A amostra constituiu-se de 52 ortopantomografias, sendo 26 do grupo 1 (edgewise) e 26 pertencentes ao grupo 2 (Straight-Wire ). Da avaliação das radiografias panorâmicas verificaram uma única

42 Revisão de Literatura 24 diferença consistente entre as duas técnicas de tratamento: os caninos superiores mostraram angulações distais mais acentuadas na técnica de Straight-Wire. As demais diferenças foram desprezíveis do ponto de vista clínico. Concluíram que a radiografia panorâmica pode ser adotada como método morfológico coadjuvante e secundário ao exame clínico, como parâmetro para detectar erros e introduzir correções no posicionamento radicular dos dentes, antes do término do tratamento ortodôntico. Diferentemente dos estudos realizados por ANDREWS 2 e SEBATA 50 com amostra de oclusão normal natural para a mensuração das coroas dentárias, WATANABE et al. 61, em 1996, empregaram 125 set-ups de modelos de pacientes japoneses com má-oclusão para a medição das coroas segundo o método de Andrews, com o propósito de avaliar os resultados satisfatórios obtidos, de forma que estes pudessem ser incorporados em um aparelho totalmente programado. Foram utilizados modelos das más-oclusões superiores e inferiores de pacientes japoneses, montados em relação cêntrica. Morfológica e funcionalmente, foram efetuados, nestes modelos, set-ups baseados no VTO de Ricketts e as coroas dos dentes foram medidas em relação ao plano oclusal. Os resultados obtidos foram comparados com diferentes planos de tratamento e com resultados derivados de indivíduos com oclusão normal natural. Também obtiveram valores numéricos para as angulações e inclinações dentárias. Da comparação entre os quatro grupos da amostra, divididos de acordo com o plano de tratamento, ficou demonstrado que pouca interferência nas angulações das coroas foi verificada nos casos de extração e um efeito maior de inclinação da coroa foi encontrado na região dos incisivos inferiores, sendo menos evidente na região inferior posterior. Em relação a comparação com os indivíduos com oclusão normal natural, o incisivo central, o canino e o primeiro molar mostraram valores muito semelhantes aos encontrados por ANDREWS 2 e SEBATA 50, em contrapartida, o incisivo lateral e os pré-molares mostraram valores diferentes. Segundo os autores, embora os resultados tenham diferido de 1 a 3 daqueles encontrados por Andrews, em média, o resultado final apresentou as mesmas tendências. Os valores para as inclinações das coroas ficaram entre as medidas encontradas por ANDREWS 2 e SEBATA 50. Finalizaram mencionando que, em geral, a tendência final dos resultados foi semelhante. ALMEIDA 1, em 1999, realizou um estudo com o objetivo de avaliar, por meio de radiografias panorâmicas, as angulações dos dentes ântero-superiores e caninos

43 Revisão de Literatura 25 inferiores, no início e no término do tratamento ortodôntico. A amostra constituiu-se de 80 radiografias panorâmicas, uma inicial e outra final, de 40 jovens, dos sexos masculino e feminino, tratados ortodonticamente, sem extrações, com a técnica edgewise simplificada. Foram comparados os valores médios das angulações iniciais e finais, assim como os valores médios iniciais e finais com os médios normais. Os resultados demonstraram que, ao início do tratamento, as angulações dos dentes ântero-superiores e caninos inferiores apresentaram-se, em 50% dos dentes avaliados, diferentes daquelas observadas em uma oclusão normal. As angulações, ao final do tratamento, mostraram-se em sua maioria, concordantes com as configurações anatômicas normais. Salientou que a radiografia panorâmica apresentou-se como um valioso instrumento para avaliar as angulações dentárias antes e durante o tratamento. Um estudo, cujo objetivo foi medir a angulação e a inclinação das coroas dentárias, foi desenvolvido por WATANABE E KOGA 61, em 2001, em 125 jovens pacientes japoneses que procuraram tratamento ortodôntico. O universo de pacientes foi distribuído em dois grupos: 26 pacientes do sexo masculino e 96 do feminino. A idade média foi de 15 anos e 3 meses. Nenhum dos pacientes apresentava, ao início dos exames, severa discrepância esquelética. Foram excluídos da pesquisa e do tratamento estatístico os indivíduos que apresentavam restaurações ou próteses não anatômicas e/ou dentes com má-formação congênita. A intenção deste estudo foi obter dados básicos para o desenvolvimento de bráquetes específicos para pacientes asiáticos, baseado nos moldes do trabalho realizado por ANDREWS 2. Um técnico de laboratório experiente montou os modelos em articuladores semi-ajustáveis com os pacientes em relação cêntrica e relação oclusal de um contra dois dentes. A angulação, a inclinação, o contorno vertical e horizontal de cada coroa dentária e o off-set dos molares superiores foram medidos, revelando os seguintes resultados: não foram observadas diferenças de angulação entre os grupos de dentes; as inclinações das coroas dos incisivos centrais e laterais e caninos inferiores foram maiores no grupo de pacientes classe II e o resultado dos pacientes classe I mostrou-se semelhante aos trabalhos de outros pesquisadores. ZANELATO 63, em 2003, estudou as angulações e inclinações dentárias em brasileiros, leucodérmicos, com oclusão normal natural. Foram avaliados 60 indivíduos, sendo 25 do sexo masculino e 35 do sexo feminino, selecionados de um

44 Revisão de Literatura 26 universo de 6118 indivíduos, da região do ABC paulista, que apresentavam todos os dentes permanentes na cavidade bucal exceto os terceiros molares e que não haviam sido submetidos a qualquer tipo de intervenção ortodôntica. A faixa etária variou de 12 a 21 anos de idade. Para a realização das mensurações foi desenvolvido um dispositivo no departamento de pós-graduação em Ortodontia da Universidade Metodista de São Paulo, conjuntamente com uma aluna do curso de graduação da Faculdade de Engenharia da Escola Politécnica da Universidade de São Paulo (USP). Encontrou valores muito próximos dos encontrados por ANDREWS 3. A utilização da TC para avaliar inclinações dentárias foi pioneiramente utilizada por FATTORI 17, em 2005, com a proposta de avaliar as alterações nas inclinações dentárias causadas pelo tratamento ortodôntico nos dentes anteriores utilizando-se da prescrição Capelozza Classe II. Foram selecionados 17 indivíduos adultos de padrão facial II, portadores de má-oclusão classe II; para tratamento ortodôntico compensatório, e em três tempos clínicos, relativos a três diferentes fios ortodônticos (.020 ;.019 x.025 ;.021 x.025 ), foram realizados exames de tomografia computadorizada volumétrica, para mensuração e posterior avaliação das inclinações dentárias alcançadas em cada um dos tempos, pela ação de cada um dos fios, comparando-se estes valores aos da prescrição utilizada, bem como das diferenças ocorridas entre os tempos. Concluindo que esta diferença estatística (p<0,05) na maioria dos valores da prescrição e os valores encontrados em cada um dos tempos avaliados, não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes quando comparados os tempos estudados 17..

45 3 PROPOSIÇÃO

46 Proposição PROPOSIÇÃO O objetivo deste trabalho foi verificar as alterações nas inclinações das coroas dentárias, decorrentes do tratamento sem extração com bráquetes autoligados, prescrição Damon 2, utilizando a tomografia computadorizada e compará-las aos valores da prescrição citada pelo fabricante. Foram selecionados para este estudo somente os dentes anteriores de canino a canino superior e inferior, considerando-os de maior relevância para efeitos comparativos das inclinações destes dentes no início e ao final do tratamento. Os dentes estudados foram: 1.1) Incisivos centrais superiores 1.2) Incisivos laterais superiores 1.3) Caninos superiores 1.4) Incisivos centrais inferiores 1.5) Incisivos laterais inferiores 1.6) Caninos inferiores

47 4 MATERIAL E MÉTODO

48 Material e Método MATERIAL E MÉTODO 4.1 Seleção da amostra Neste estudo prospectivo, foi utilizada uma amostra constituída por 10 indivíduos selecionados para tratamento ortodôntico, na clínica do Departamento de Pós-graduação em Odontologia, Área de Concentração Ortodontia da Universidade Metodista de São Paulo. O projeto de pesquisa foi apresentado e aceito pelo comitê de ética em pesquisa de número /06 em 30 de novembro de Os pacientes foram selecionados seguindo-se os seguintes critérios de inclusão: - Apresentar dentição permanente completa até os segundos molares; - Não ter ausências dentárias na região anterior; - Possuir apinhamento dentário superior ou igual a 4 mm; - Ausência de problemas transversais, ântero-posteriores ou verticais severos, que contra-indicassem tratamentos ortodônticos convencionais; O método de avaliação dos critérios de inclusão foi a avaliação clínica, feita em triagem na clínica do Departamento de Pós-graduação em Ortodontia, por ortodontistas calibrados para a avaliação. Na seleção da amostra, foram excluídos os indivíduos que apresentavam apinhamento inferior a 4,0 mm medido no modelo de gesso da documentação ortodôntica inicial, por meio do cálculo de discrepância de modelos. Foram selecionados 10 indivíduos para a amostra experimental, sendo 06 pacientes do sexo masculino e 04 do feminino, com idades entre 12 anos e 32 anos, sendo 08 leucodérmicos, 01 feodérmico e 01 melanodérmico. A documentação

49 Material e Método 32 ortodôntica completa foi solicitada para efeitos de diagnóstico e planejamento, composta por modelos de gesso superior e inferior, telerradiografias frontal e lateral, radiografia panorâmica, fotos da face e intrabucais. Além dos exames usuais, foram realizados exames de tomografia computadorizada volumétrica (TC) para a realização das mensurações propostas no presente estudo em dois tempos distintos: início e final de tratamento ortodôntico. Para a realização desta pesquisa foram utilizados 20 exames de TC, sendo 10 exames iniciais e 10 finais de nivelamento. Para redução da margem de erro estatísco, foi realizada calibragem intraexaminador, com repetições das mensurações pelo mesmo examinador em cinco tomografias escolhidas aleatoriamente. 4.2 Metodologia Tratamento Ortodôntico da Amostra Os pacientes foram submetidos ao tratamento ortodôntico sem extração, utilizando bráquetes ortodônticos individualizados, Damon 2, da prescrição padrão, cujo fabricante é a ORMCO - USA. A montagem do aparelho ortodôntico e a condução do tratamento foram realizados por um único operador, iniciando-se pela colagem dos bráquetes ortodônticos, com adesivo fotopolimerizável TransbondTM XT (Unitek - Monrovia USA). Para o procedimento de colagem, foram seguidas as recomendações do fabricante, no que diz respeito às fases de profilaxia, condicionamento do esmalte, aplicação do primer e fotopolimerização do adesivo

50 Material e Método 33 ortodôntico. Quanto à colocação do bráquete, seguiu-se a orientação de posicionamento conforme descrito por ANDREWS 2, utilizando o centro da coroa clínica como referência, o ponto EV, posicionado na média entre as distâncias mésio-distal e cérvico-incisal e com o longo eixo do bráquete paralelo ao eixo vestibular da coroa clínica. Gancho Trava deslizante Slot Aletas arredondadas Base anatômica? Trava fechada (similar a um tubo molar) Controle de torque Dimensões do bráquete 0,025 de largura e 0,027 de profundidade do slot. Fonte: Figura 4.1 Bráquete Damon 2, utilizado na pesquisa

51 Material e Método 34 Após a verificação da colagem dos acessórios ortodônticos, nesta mesma sessão, foi feita a instalação dos primeiros arcos ortodônticos, os arcos précontornados de CopperNiTi de calibre 0,014, seguindo-se dos arcos précontornados de CopperNiTi 0,016 x 0,025 e dos arcos de aço inoxidável de calibre 0,019 x 0,025 utilizados do fabricante ORMCO USA, conforme preconizado pelo sistema Damon 15. Os arcos de aço foram confeccionados individualmente, tendo como referência os modelos de gesso de cada paciente, após o nivelamento do segundo arco de níquel-titânio e coordenados a partir da linha média em cada paciente. Quanto aos arcos retangulares, primeiro fez-se o contorneamento com uma torre (Morelli Sorocaba Brasil), verificando se os fios não apresentavam torções, seguindo-se os mesmos passos para a individualização dos arcos e inserção destes. Esta seqüência foi criteriosamente obedecida e executada a intervalos mínimos de 10 semanas, para que o alinhamento e nivelamento fossem realizados de forma progressiva, sem intervenção do uso de quaisquer mecânicas adicionais como desgastes interproximais; uso de elásticos intra ou intermaxilares; ou, ainda, qualquer tipo de intervenção ortopédica que pudesse influenciar o posicionamento mésio-distal, vertical e de inclinação dos dentes anteriores. Desta forma, toda e qualquer alteração de posicionamento dentário estaria diretamente relacionada com o aumento progressivo de calibre dos fios de nivelamento: 0, 014 CuNiTi 0, CuNiTi 0,019 0,025 aço inoxidável

52 Material e Método Obtenção das imagens tomográficas Para a realização das mensurações dentárias, os pacientes da amostra foram submetidos ao exame tomográfico volumétrico em dois tempos durante o protocolo descrito anteriormente. São eles: T1 ao início do período de tratamento, antes da colocação do aparelho ortodôntico; T2 - ao final do período de nivelamento, após a utilização do fio de aço inoxidável de calibre 0,019 x 0,025. A metodologia empregada foi descrita e utilizada anteriormente num estudo desenvolvido na Universidade Metodista de São Paulo utilizando bráquetes convencionais por FATTORI 17. Os exames tomográficos foram realizados no Centro de Radiologia, da Associação Paulista dos Cirurgiões-Dentistas (APCD Central, São Paulo), sob a supervisão do radiologista responsável. O equipamento utilizado para os exames foi o tomógrafo computadorizado volumétrico NewTom, em seu modelo DVT-9000 (NIM Verona - Itália), e o software QR-DVT 9000 foi empregado para a reformatação das imagens e mensuração das inclinações dentárias dos dentes anteriores. Com o indivíduo posicionado adequadamente, o aparelho faz um único escaneamento da região, com um giro de 360 do tubo de raios x e seu sensor ao redor da cabeça do paciente. Após 75 segundos de escaneamento, uma imagem digital em volume da região é adquirida, conforme figuras a seguir:

53 Material e Método 36 Figura 4.2 Posicionamento para a reconstrução secundária e obtenção das imagens transaxiais Figura 4.3 Posicionamento do paciente no tomógrafo.

54 Material e Método 37 Tabela Informações técnicas do TC Newton Scan time 75s Effective exposure (s) 36 Reconstr. volume (_/h - cm) 13/13 Primary reconstr. time _ 300s/60 slices Secondary reconstr. time Real time Detector (pixels) Raw data 94 MB/exam Rotation 360 Positioning Laser assisted Patient couch Motor-driven height adjustable Dimensions (H-L-P - cm) _ Absorbed power 230 VAC; 2,3 KVA Total weight (Kg.) 360 Operating temperature C. Radiological parameters X-ray source type Pulsed kv-max 110 ma-max 15 Emission (mas/exam) 100 Focal spot size 1,5 mm IEC Patient dose (msv/exam) 6(1) Scatter at 1 m front (µsv/esame) 5 Scatter at 1 m rear (µsv/esame) 0,1 Safety Regulatory Conform IEC Special devices Smart Beam(2) Secur Scan(3) NewTom is manufactured by NIM srl certified UNI EN ISO 9001 and UNI CEI EN Fonte:

55 Material e Método Mensuração das Inclinações Dentárias Após a aquisição das imagens, o mesmo operador fez a mensuração das inclinações dentárias, com auxílio do software QR DVT Para cada exame feito pelo paciente, os procedimentos abaixo foram repetidos. A partir do scout lateral, que é a imagem em duas dimensões do exame, fezse a reconstrução primária das imagens para se obter os slices dentro dos parâmetros desejados (Figura 4.4). Como a inclinação e angulação dentárias são obtidas a partir do plano oclusal, segundo metodologia utilizada por Andrews, utilizou-se este plano como referência para a reconstrução primária da maxila, e em seguida, para a reconstrução primária da mandíbula, de modo que todos os slices tivessem este plano como referência, e fossem paralelos a ele, viabilizando as mensurações de inclinação dentária. O plano oclusal utilizado tinha como referência na região anterior a intersecção entre as bordas incisais dos incisivos centrais superior e inferior, e na região posterior a cúspide mesial do último molar em oclusão(figura 4.5). Com toda a imagem volumétrica reformatada segundo o plano oclusal, escolheram-se os slices mais próximos ao centro da coroa clínica dos dentes anteriores. Estes slices são representados por linhas coloridas (Figura 4.5), de cores verde, amarela e vermelha, e possuem 0,3 mm de espessura. Após a definição da região mais próxima do centro da coroa clínica, três imagens axiais são disponibilizadas na tela, para escolha. Selecionou-se a imagem axial entre estas três que melhor representava o centro da coroa clínica dos dentes anteriores, e a partir desta imagem selecionada, foram feitos os procedimentos para a reconstrução secundária da mesma (Figura 4.6). Nesta imagem axial pudemos ter a visualização de todos os dentes no sentido axial, como uma radiografia oclusal, porém,

56 Material e Método 39 representando apenas o slice de 0,3 mm, correspondente ao centro da coroa clínica dos dentes anteriores. Nesta imagem selecionada, utilizaram-se ferramentas da estação de trabalho do software para definir a imagem coronal de cada dente, conforme procedimento descrito a seguir (Figura 4.8). Figura 4.4 Scout lateral

57 Material e Método 40 Figura 4.5 Reformatação da mandíbula tendo como referência o plano oclusal Figura Perpendicular ao centro da coroa

58 Material e Método 41 Com a ferramenta de construção de linha, desenhou-se uma reta que tangencia a porção mais vestibular da face vestibular de cada dente anterior estudado, eqüidistante das faces mesial e distal (Figura 4.7). Sobre esta linha, com a ferramenta de angulação do software, colocou-se o vértice do ângulo sobre o centro da face vestibular e acertou-se a angulação em 90, para se obter a perpendicular a esta tangente vestibular. Esta reta representa o eixo vestibular da coroa clínica (EVCC). Sobre esta linha perpendicular, fez-se a reconstrução secundária da imagem, na região exata para a obtenção da imagem transaxial do dente, exatamente no EVCC (Figura 4.8). Figura 4.7 Tangente vestibular A imagem transaxial de cada dente é a representação vestíbulolingual de toda a extensão do dente, e suas estruturas adjacentes, representada nesta metodologia pelo slice coincidente com EVCC.

59 Material e Método 42 Figura 4.8 Corte em norma coronal Na imagem transaxial de cada dente obtida, fizeram-se os procedimentos, com o auxílio das ferramentas do software para se determinar a inclinação exata de cada dente. Inicialmente, delimitou-se a junção amelocementária (JAC), definindo a coroa anatômica do dente. Conforme preconizado por Orban, e citado por Andrews em sua metodologia, a diferença entre a coroa anatômica e a coroa clínica é de 1,8 mm; por isso, subtraiu-se, a partir da JAC, esta medida da coroa anatômica previamente delimitada, para definir-se a coroa clínica do dente, necessária para a obtenção do ponto do eixo vestibular (ponto EV). Para chegar-se a indicação do ponto EV, localizado no centro da coroa clínica do dente sobre EVCC, utilizou-se uma ferramenta que nos dá sua localização exata. Primeiramente a distância total obtida é medida entre as extremidades incisal e cervical da coroa clínica, em seguida, com a mesma ferramenta de distância, determina-se a sua média (Figura 4.9). Com a ferramenta de angulação, encontra-se a perpendicular a esta linha de medida média

60 Material e Método 43 da coroa, e onde esta perpendicular coincidir com a proeminência vestibular, encontra-se o ponto EV (Figura 4.10). Figura 4.9 Ponto EVCC Figura 4.10 Perpendicular ao plano oclusal Para se avaliar o valor de angulação da inclinação do dente, utilizou-se a ferramenta de angulação disponibilizada pelo software. A angulação exata do dente é dada pelo ângulo formado entre a perpendicular ao plano oclusal, representada no limite da imagem, obtido na reconstrução primária do exame, e uma tangente e

61 Material e Método 44 paralela ao ponto EV. Para isso, com o vértice do ângulo sobre o limite da imagem transaxial, ajusta-se uma das suas linhas ao ponto EV, e em seguida, ajusta-se a outra, perpendicular ao plano oclusal. Automaticamente, a ferramenta nos dá a medida obtida. Para valores positivos, a extremidade do ângulo, perpendicular ao plano oclusal está à frente da extremidade passando por EV, e para valores negativos, este braço perpendicular está atrás da extremidade passando por EV. (Figura 4.11 A e B) Este procedimento para determinação do valor angular de inclinação dentária foi realizado para cada dente anterior (de canino direito a canino esquerdo), superiores e inferiores, de maneira individual. Figura A - Valores positivos B - Valores negativos Como forma de padronização, o primeiro dente a ter sua imagem transaxial obtida foi sempre o canino direito, que recebia o número 1 em sua imagem coronal, seguido do número 2 para o incisivo lateral direito, número 3 para o incisivo central direito, número 4 para o incisivo central esquerdo, número 5 para o incisivo lateral

62 Material e Método 45 esquerdo, e finalmente o número 6 para o canino esquerdo. Esta numeração também foi respeitada tanto para os dentes da maxila, quanto da mandíbula. Após a execução de todos estes procedimentos para cada elemento dentário anterior, os valores foram tabulados e enviados para a análise estatística. 4.3 Análise Estatística Avaliação do erro intra-examinador Para confiabilidade dos resultados obtidos, realizou-se teste de erro para todas as mensurações em 100% da amostra, após 7 dias da primeira medição. Em todos os exames tomográficos realizados, a repetição foi repetida em todos os dentes superiores e inferiores desta pesquisa científica pelo mesmo operador, nos tempos inicial e final (T1 e T2). Após este procedimento, os resultados foram submetidos aos testes de erro casual e sistemático, respectivamente, com a fórmula de Dahlberg e o Teste " t " pareado. A fórmula proposta para o erro casual é a que segue: Se = erro de Dahlberg S d2 = somatório dos quadrados das diferenças entre as primeiras e segundas medições 2n = dobro do número dos casos em que as foram repetidas as mensurações.

63 Material e Método 46 Para se avaliar o erro casual, baseou-se nos valores sugeridos como representativos de erro casual significativo, ou seja, de 1,5º para medidas angulares, conforme HOUSTON 32. Foi aplicado o Teste " t " pareado, para a avaliação do erro sistemático, com adoção de nível da significância de 5%, ou seja, p<0, Avaliação dos resultados estatísticos Todos os dados encontrados foram analisados em tabelas e gráficos. Para a comparação dos resultados de inclinação dentária encontrados nesta pesquisa entre os diferentes tempos (T1 e T2) e com os valores sugeridos pela prescrição Damon 2 padrão, utilizou-se o Teste " t " pareado, utilizando nível de significância de 5%. Os dados obtidos foram enviados ao estatístico para que fossem realizados todos os testes estatísticos e analisados os resultados.

64 Material e Método 47

65 5 RESULTADOS

66 Resultados RESULTADOS 5.1 Avaliação do erro intra-examinador Pelos resultados apresentados nas tabelas 5.1 e 5.2, a mensuração das inclinações dentárias por meio da metodologia apresentada neste estudo, utilizandose a tomografia computadorizada volumétrica, é um recurso confiável, pois na quase totalidade das medidas não houve diferença de significância estatística do erro sistemático. Em relação ao erro casual, não houve valor representativo de erro casual quando aplicada a fórmula de Dahlberg, conforme dados da tabela 5.1, que apresenta os resultados dentro dos parâmetros aceitáveis, não comprometendo os resultados e as conclusões desta pesquisa científica. Dentre os valores encontrados, todos são menores que 0,5º, conforme Houston 9. Tabela Erro casual de Dahlberg entre as medições Dentes Erro Casual 13 0, , , , , , , , , , , ,012

67 Resultados 49 Tabela Erro sistemático ("t") Dentes ("t") 13 0, , , , , , , , , , , , Valores médios das inclinações dentárias encontradas na pesquisa nos tempos T 1 e T 2 : Tabela Medidas descritivas das inclinações dentárias na amostra em estudo Média Desvio Padrão Mínimo Máximo Dentes T1 T2 T1 T2 T1 T2 T1 T2 13 6,9 5,8 4,312 5,166 0,4-1,9 14,7 13, ,5 14,9 8,695 4, ,4 31,1 23, ,7 12,8 8,655 5,078 1,2 8, , ,8 13,6 7,613 4,601-2,2 7,6 24,8 22, ,1 16 8,429 7,269 3,7 6,6 31,8 32,9 23 9,3 7,4 4,594 6,052 2,4 2,8 19,3 22,3 43-1,6 1 5,831 5,882-10,9-11,1 5,1 8,7 42 2,3 8,3 8,021 6,807-10,9-2,7 16,2 18,6 41 5,1 9,2 6,973 8, ,2 17,2 19,8 31 6,4 10,1 5,095 7,589-3,8-2,9 13,5 19,3 32 3,1 7 10,486 6,014-17,9-2,6 19,8 15, ,1 7,304 4,93-16,3-5,5 5,9 8

68 Resultados 50 Tabela 5.4 Comparação entre os valores iniciais e final de nivelamento, pelo teste t de Student T1 e T2 Dentes Estatística de teste (t) p-valor 13 0,785 0, ,555 0, ,481 0, ,068 0, ,186 0, ,068 0, ,459 0, ,027 0, ,262 0, ,948 0, ,376 0, ,880 0, Comparação do dimorfismo sexual das diferenças das médias nos tempos T 1 e T 2 : Tabela 5.5 Comparação do dimorfismo sexual das diferenças das médias inicial e final Dentes t 0,025-0,118-0,358-0,404 0,309-0,870 2,225 0,569 1,860 1,146 0,327-0,184 P 2,420-0,263-0,377-0,126-0,362-0,680 1,046 0,747 1,298 1,474 3,689 0,962 T2-T1 masc 0,094 0,810 0,732 0,908 0,742 0,545 0,372 0,509 0,285 0,237 0,035 0,407 T2-T1 fem 0,982 0,913 0,744 0,713 0,777 0,448 0,113 0,609 0,160 0,335 0,765 0,866

69 Resultados 51 Gráfico 5.1 Valores das inclinações em indivíduos do sexo masculino e feminino Masculino 20,0 15,0 10,0 Inicial Final 5,0 0, ,0 Feminino 20,0 15,0 10,0 5,0 Inicial Final 0, ,0-10,0

70 Resultados Comparação das inclinações nos tempos T 1 e T 2 encontradas na pesquisa com os valores da prescrição: Tabela Diferenças das medidas das inclinações encontradas comparadas com a prescrição e teste estatístico para diferença entre a prescrição e os diferentes tempos. *Os resultados das diferenças estatisticamente significantes considerando 5% de significância. Média Média Diferença média Tempo inicial Tempo final Estatística de teste (t) Estatística de teste (t) Dentes Prescrição Inicial Final Inicial Final p-valor p-valor ,9 5,8 6,9 5,8-5,06 0,001-3,575 0, ,5 6,9 11,5 14,9-1,287 0,23-4,754 0, ,7 0,8 13,7 12,8-0,621 0,55-0,511 0, ,8 1,6 13,8 13,6-0,739 0,479-1,127 0, ,1 8 12,1 16-1,553 0,155-3,485 0, ,3 7,4 9,3 7,4-6, ,877 0, ,6 1-1,6 1 0,862 0,411-0,554 0, ,3 9,3 2,3 8,3-1,289 0,229-4,339 0, ,1 10,2 5,1 9,2-2,748 0,023-3,861 0, ,4 11,1 6,4 10,1-4,593 0,001-4,604 0, ,1 8 3,1 7-1,242 0,245-4,185 0, ,1-4 1,1 1,749 0,114-0,725 0,487

71 Resultados 53 Gráfico 5.2 Valores das inclinações obtidas em T1, T2 e prescrição nos dentes superiores 18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 Prescrição superiores Inicial Final 6,0 4,0 2,0 0,

72 Resultados 54 Gráfico 5.3 Valores das inclinações obtidas em T1, T2 e prescrição nos dentes inferiores 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 Prescrição Inferiores Inicial Final 0,0-2, ,0-6,0

73 Resultados Distribuição dos valores de inclinação conforme a prescrição, considerando a folga de +/- 3,9º Gráfico 5.4 Valores de inclinação no Tempo inicial Inicial prescrição acima abaixo Gráfico 5.5 Valores de inclinação no Tempo final Final prescrição acima abaixo

74 6 DISCUSSÃO

75 Discussão DISCUSSÃO Poucos trabalhos foram publicados relativos a uma investigação sobre o comportamento das características presentes nos aparelhos ortodônticos, procurando esclarecer o modo pelo qual os bráquetes autoligados agem nos diferentes indivíduos ou ainda a magnitude das alterações em cada dente, utilizando-se os fios termo-ativados. Durante a condução da amostra do presente estudo de pacientes tratados com os bráquetes autoligados pode-se observar as vantagens deste sistema que foi citada por HARRADINE 27, em De fato, a utilização dos sistemas autoligados traz como principal recurso a redução do número de horas de cadeira e a redução do número de consultas, além da considerável redução do atrito gerado entre o fio e a canaleta do bráquete. A literatura apresenta muitos trabalhos que verificam o atrito gerado entre o fio e a canaleta durante as mecânicas de deslizamento dentário, podendo-se corroborar esta afirmativa por meio das pesquisas realizadas por vários autores tais como PIZZONI 45, BAZAKIDOU 5, BERGER 7, CACCIAFESTA 12, DAMON 14, GRIFFITHS 22, HAIN 24, KAO 35, KAPILA 36, KUSY 37, OGATA 44 e O'REILLY 43, dentre outros estudos realizados. A fricção in vivo e com fios ativos é difícil, no entanto, de ser precisamente simulada em laboratório. Um estudo realizado por LOFTUS 38 em 1999 num experimento com ligamento periodontal simulado artificialmente, e com uma leve angulação e rotação dos braquetes, demonstrou que a fricção com os bráquetes Damon SL foi significativamente maior do que com bráquetes com ligaduras convencionais. READ-WARD et al. 46 relataram que a redução na fricção com a autoligação é muito menor quando o arco está ativo, mas este estudo também demonstrou os consideráveis problemas metodológicos em se medir fricção com arcos ativos, sendo o desvio-padrão nas repetições das medições muito elevados. LOFTUS E KUSY 37,38,39 encontraram valores de fricção com bráquetes autoligados ainda substancialmente menores, mesmo com altos valores de torque ativos. Um

76 Discussão 58 recente artigo sobre este tópico, escrito por THORSTENSON E KUSY 57, demonstrou os efeitos de diferentes angulações na resistência ao deslizamento. Estes autores acharam que a angulação além do ângulo onde o primeiro arco contata os cantos diagonalmente opostos do slot do bráquete gera um aumento similar na resistência ao deslizamento tanto dos bráquetes autoligados (Damon SL) como dos convencionais 20. Entretanto, em todos os graus de angulação, os bráquetes Damon produziram uma resistência significativamente menor ao deslizamento. Num arco de aço inoxidável de calibre 0,018 x 0,025", com angulação de 6 graus, esta diferença (60cN) é, provavelmente, de significância clínica. Resistência ao deslizamento (RS) para diferentes angulações de bráquetes com arco 0,018 0,025" 43 Angulation ( ) Damon SL (RS force, cn) Conventional bracket (RS force, cn) , , Outro fator adicional foi investigado por O'REILLY 43 em 1999, onde encontraram que várias vibrações e deslocamentos de corpos de prova (para simular as forças mastigatórias intra-orais) podem reduzir substancialmente a fricção com ligaduras convencionais. Isto é uma linha de questionamento válida e um achado interessante, mas surge então a questão de quão precisamente estes estudos laboratoriais simulam forças mastigatórias intra-orais. A completa interpretação dos estudos de fricção em laboratório é claramente difícil e a situação in vivo mostrará variações substanciais. Estudos envolvendo deslocamentos dentários, tais como rotação ou deslocamento lingual, os quais criam maior pressão labial das ligaduras elásticas, simulariam de forma útil um outro fator in vivo. Apesar de tudo, evidência atual que resulta do equilíbrio entre os estudos e a experiência clínica é que a autoligação propicia uma grande redução na fricção em todas as dimensões do movimento dentário. A significância clínica deste fator isoladamente é difícil de ser estimada, sendo mais apropriado considerar as características combinadas da baixa fricção e do encaixe seguro do arco. Outra característica dos sistemas autoligados que merece ser citada é o encaixe total do fio dentro da canaleta do bráquete. O encaixe parcial não intencional não é possível. Não há o problema da deterioração da ligadura como ocorre com as ligaduras elásticas.

77 Discussão 59 Entretanto, a segurança da ligadura dependerá da eficiência traduzida por robustez da trava não abrir inadvertidamente. Até muito recentemente, este requisito para a segurança do desempenho não tinha sido totalmente alcançado pelos modelos autoligados. O encaixe total e seguro do arco dentro do slot maximiza a longa faixa de ação potencial dos fios de baixa dureza atuais e minimiza a necessidade de recuperar o controle dos dentes onde o encaixe total é perdido durante o tratamento. Serão discutidos o método de estudo utilizado, o erro metodológico e os resultados referentes às leituras das angulações obtidas. Para melhor compreensão a discussão será dividida em tópicos: 6.1 O Método de estudo 6.2 Erro do método 6.3 Análise dos resultados 6.1 O método de estudo A utilização das radiografias convencionais que compõem a documentação ortodôntica, mostrando apenas imagens bidimensionais e sobrepostas, não evidencia os valores das angulações dentárias ao final do tratamento ortodôntico. O emprego destas metodologias manuais, ou mesmo de telerradiografias, traz alguns inconvenientes como a imprecisão na marcação dos pontos cefalométricos necessários à delimitação do longo eixo de incisivos e caninos, além da sobreposição das imagens radiográficas destes mesmos dentes, o que impede a leitura de suas inclinações individuais. A radiografia panorâmica apresenta distorção e ampliação evidentes das imagens e, assim como as outras radiografias anteriormente descritas, apresenta dificuldades relacionadas à precisão na marcação dos pontos cefalométricos 10. Quanto aos modelos de estudo em gesso, temos os problemas inerentes ao processo de obtenção dos mesmos, como a possível imprecisão da reprodução da anatomia das coroas dentárias e a dificuldade de representação de uma superfície plana (longo eixo vestibular da coroa clínica) em uma superfície curva como é a coroa dentária. Dentro deste panorama torna-se fácil perceber a necessidade de se obter um método preciso e, portanto, mais confiável,

78 Discussão 60 para determinar a real inclinação dos longos eixos dentários, tanto para certificar os resultados obtidos ao final de tratamentos clínicos, como dispor de uma ferramenta de precisão para estudos científicos dirigidos a problemas de inclinação dentária alcançadas com o uso das muitas prescrições atualmente utilizadas. O exame de tomografia computadorizada (TC) suplanta os métodos tradicionais de exame por imagem, visto que preenche as lacunas deixadas por suas deficiências, ao gerar imagens não somente de qualidade superior, como também permitir imagens tridimensionais do objeto estudado. Por esta razão, a tomografia computadorizada tem sido empregada em Odontologia, principalmente na área da Implantodontia, com o objetivo de mensurar altura e espessura ósseas, bem como na Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-faciais, com diversas aplicações 20. Está comprovado que a tomografia computadorizada libera mais radiação, no entanto, torna possível a obtenção de imagens mais nítidas e ricas em detalhes que as radiografias convencionais, possibilitando desta forma o diagnóstico mais preciso da anatomia, assim como de patologias. Além disso, uma única tomada substitui normas de radiográficas, como frontal, lateral, panorâmica e oclusal, o que justifica a maior radiação. Decorrente deste fato, a TC pode ser utilizada em pesquisas para melhor acurácia e maior precisão de dados obtidos para análises quantitativas dos resultados. A medição da imagem é acurada quando se aproxima da dimensão real do objeto estudado. Considerando-se a metodologia utilizada para verificação das inclinações dentárias e com a finalidade de reduzir a margem de erro estatísco, foi realizada calibragem intra-examinador, com repetições das mensurações pelo mesmo examinador, em cinco tomografias escolhidas aleatoriamente e observou-se que foram escassos os erros na repetição das mensurações, confirmando-se desta forma a precisão do método de estudo. Outra vantagem igualmente importante da tomografia computadorizada consiste na alta sensibilidade e especificidade. Isto quer dizer que nas análises qualitativas das imagens, os índices de falso-positivo e falso-negativo são muito baixos 20. Traduzindo em exemplos, comprovou-se que a TC espiral pode evidenciar claramente as estruturas anatômicas.

79 Discussão Erro do método Entende-se por erro sistemático a tendência de desvios constantemente para uma determinada direção. Calculou-se a significância deste tipo de erro comparando-se as duas medições realizadas nas imagens tomográficas, por meio da aplicação do teste t pareado. Houve erro sistemático estatisticamente significante nas mensurações dos dentes caninos superiores, entretanto, a magnitude do erro para os dois parâmetros não ultrapassou um grau, podendo, desta forma, ser considerado inexpressivo. O segundo tipo de erro calculado, denominado erro casual ou aleatório, não apresentou erro estatisticamente significante. Para a verificação deste erro, aplicou-se a fórmula de DAHLBERG, descrita no capítulo Material e Métodos. Os resultados revelaram desvios inferiores a 0,5 º. Apenas as medições das inclinações dos caninos superiores exibiram um erro superior a 0,51º, que pode ser explicada pela baixa idade dos pacientes selecionados desta amostra em virtude dos dentes caninos superiores serem os últimos dentes a erupcionar. A pequena margem de erro evidenciada não compromete a veracidade dos resultados obtidos e, portanto, não será considerada na discussão. 6.3 Análise dos resultados Após a análise estatística dos resultados encontrados foi observado que os valores de prescrição nos 120 dentes avaliados, estiveram acima das prescrições em 61% da amostra, abaixo em 23% dos casos e dentro dos valores de prescrição em 16% ao início do tratamento. Ao final do tratamento, estes valores percentuais modificaram para 72% acima, 10% abaixo e 18% dentro, neste modelo de bráquetes padrão estudados. Curiosamente, dos doze dentes avaliados, 8 apresentaram valores médios iniciais sem diferença estatística com os valores da prescrição e, ao

80 Discussão 62 final do nivelamento, com exceção dos caninos inferiores e incisivos centrais superiores, todos os demais dentes avaliados mostraram valores de inclinação médios maiores que a prescrição. Essas inclinações tenderam a aumentar com o tratamento, provavelmente em busca de espaço para o alinhamento e nivelamento dos dentes com apinhamento. E a leitura das prescrições não ocorreu, ou seja, o aumento nas inclinações não foi corrigido para os valores de prescrição, mesmo após a utilização do fio de aço retangular.019 x.025. Os únicos dentes que denotaram tendência de lingualização foram os incisivos centrais e caninos superiores, tendendo a buscar a prescrição, pois observa-se pela tabela 5.1, que na mensuração dos dentes 13 e 11, o número com leitura próxima da prescrição aumentou. Entretanto, no dente 23, não houve modificação suficiente para mudar o número de dentes dentro e fora da prescrição e no dente 21, dois saíram da leitura próxima da prescrição, sendo que um deles aumentou e o outro diminuiu. Além disso, as mudanças de inclinação foram pequenas (-1,1º e -1,9º para os dentes 13 e 23, respectivamente e -0,9º e -0,2º para os dentes 11 e 21, respectivamente) e, diante do comportamento de aumento da inclinação dos incisivos laterais, fugindo da prescrição, questiona-se se a discreta inclinação lingual dos incisivos centrais e caninos não representou, simplesmente, uma reação biomecânica de nivelamento, já que caracteristicamente, é frequente nos apinhamentos ântero-superiores, o posicionamento lingual de incisivos laterais em relação aos centrais e caninos. Como mencionado, os únicos dentes que estiveram dentro dos valores da prescrição ou bem próximos destes tanto ao início quanto ao final, foram os caninos inferiores e incisivos centrais superiores. O aumento da porcentagem de dentes com valores acima da prescrição e a diminuição da porcentagem dos dentes abaixo da prescrição denotou uma tendência de aumento das inclinações vestibulares, de todos os dentes estudados na amostra, em decorrência do processo de alinhamento e nivelamento. Este comportamento foi mais marcante nos incisivos inferiores. Esta maior inclinação vestibular de incisivos inferiores é uma característica observada tanto em casos tratados como em oclusão normal, conforme demonstrado em trabalhos que estudaram essas grandezas e o sequenciamento de fios não mostrou capacidade de alterar essa leitura, mesmo com valores de inclinação estatisticamente diferentes entre a inclinação da canaleta e da coroa dentária 4,17,63. Com relação aos caninos inferiores, estes apresentavam valores próximos à prescrição ao início, porém, ligeiramente menores e que, com o nivelamento,

81 Discussão 63 aumentaram, ultrapassando os valores da prescrição, porém sem significância estatística. Notou-se, portanto, que a folga entre fio e canaleta de braquete permitiu o alinhamento e nivelamento por meio de vestibularização dentária, em detrimento da leitura das inclinações dos bráquetes pré-ajustados, mesmo após a instalação do fio de aço retangular.019 x.025. Este resultado é corroborado pelo trabalho de FATTORI 17 (2006) que, utilizando bráquetes convencionais, também observou aumento das inclinações vestibulares após o nivelamento com o fio.019 x.025, o que demonstra não ser, a incapacidade de leitura da prescrição do bráquete por este fio, decorrente da maior liberdade do fio em bráquetes autoligados, pela ausência da ligadura. Outro trabalho que denotou incoerência entre prescrição e leitura das inclinações ao final do nivelamento foi o de BASTIA 4 (2005) também com bráquetes convencionais. Entretanto, para se ter certeza de que não há, realmente, atuação do último fio de nivelamento na leitura da prescrição, outros trabalhos com maior amostra e com verificação das inclinações intermediárias obtidas com o sequenciamento de fio se fazem necessário para responder se as inclinações aumentam progressivamente com o nivelamento, ou se elas aumentam e com o fio retangular de aço tendem a diminuir, porém não chegam a se aproximar dos valores iniciais. As alterações ocorridas durante as fases T1 e T2 e a efetividade da prescrição, levando em consideração a folga existente entre bráquete e fio podem ser observadas na tabela 6.1.

82 Discussão 64 Tabela Número de dentes que possuem o valor angular da inclinação da prescrição, utilizando a folga de ±3,9 Inicial Final Prescrição Acima Abaixo Prescrição Acima Abaixo Dentes Com relação à comparação entre valores iniciais e finais, obtivemos em nosso estudo, valores médios finais maiores que os iniciais em 8 dos 12 dentes medidos. Como mencionado anteriormente, somente os caninos superiores e incisivos centrais superiores obtiveram médias finais menores que as iniciais. Apesar da observância de tendência de aumento das inclinações, apenas em dois dentes foi encontrada alteração com significância estatística, que foi para os dentes incisivo lateral inferior direito e canino inferior esquerdo. No arco superior, a maior diferença média de inclinação foi a do incisivo lateral superior direito, de apenas 1,5º. Este comportamento da amostra denota que o ajuste do alinhamento e nivelamento, mesmo em más oclusões com apinhamento mínimo de 4mm, não altera significativamente as inclinações dentárias superiores, principalmente em dentes estáveis no arco dentário, como os incisivos centrais superiores e caninos. Como constatado no trabalho de FATTORI 17 (2006), os incisivos centrais superiores apresentam ao início valores parecidos aos da prescrição e que tem grande estabilidade no tratamento, com alterações insignificantes de inclinação. Em nosso trabalho, a diferença média entre os valores iniciais e finais do incisivo central superior direito foi de -0,9º e do esquerdo, -0,2º, concordando com FATTORI 17 sobre a estabilidade destes dentes, mesmo diante de apinhamentos. Os caninos

83 Discussão 65 superiores apresentaram redução média de inclinação de -1,1º para o direito e de - 1,9º para o esquerdo, enquanto os incisivos laterais aumentaram suas inclinações em 3,4º para o direito e 3,9º para o esquerdo, confirmando que a obtenção do espaço para nivelamento no arco superior com apinhamento se dá com vestibularização dos incisivos laterais. No arco inferior, como já era esperado, o espaço de nivelamento foi obtido com aumento da inclinação vestibular dos incisivos (aumento médio de 4,1º para o incisivo central direito, 3,7º para o esquerdo; 6º para o incisivo lateral direito e 3,9º para o esquerdo) e, ao contrário do arco superior, no arco inferior, os caninos também participaram, com aumento da inclinação vestibular (2,6º de aumento médio para o canino direito e 5,1º para o esquerdo). Porém, vale ressaltar que apenas as alterações ocorridas no incisivo lateral inferior direito e canino inferior esquerdo alcançaram significância estatística e avaliadas sobre uma perspectiva de teste estatístico com nível de significância a 5%. Se tivéssemos utilizado 1% de significância, nenhum dente estudado teria obtido alterações significantes entre os valores médios iniciais e finais. Um dos motivos da incapacidade de atingir valores significativos estatisticamente é o tamanho pequeno da amostra, característico de estudos com tomografia computadorizada, em decorrência da dificuldade de composição de pacientes para deslocamento para a realização dos exames e por ser um estudo prospectivo. Novos trabalhos nesta linha ajudarão a confirmar os dados obtidos, mostrando relevância ou não das alterações de inclinação. Um outro fator que foi também observado no estudo foi a variância das inclinações conforme o dimorfismo sexual. Para corroborar as observações clínicas ocorridas, foi realizado o cruzamento de dados das inclinações ocorridas nos indivíduos do sexo masculino com as alterações ocorridas nos do sexo feminino. Após a análise dos dados obtidos observou-se que nos pacientes do sexo masculino os dentes superiores que sofreram maior inclinação foram os incisivos centrais, laterais e caninos do lado direito, quando comparados aos indivíduos do sexo feminino. Este comportamento modificou quando se tratava do arco inferior, onde os incisivos laterais inferiores tiveram significativa redução de inclinação nos pacientes do sexo masculino. Os dentes que estiveram dentro dos valores da prescrição ou bem próximos destes foram os caninos inferiores e incisivos centrais superiores nos dois sexos neste estudo. Entretanto, em nenhum dente estudado houve diferença de

84 Discussão 66 comportamento estatisticamente significante entre os sexos, o que justifica a avaliação e discussão dos resultados em um só grupo, sem distinção entre os sexos. Os estudos para avaliação das inclinações dentárias, obtidas com a utilização de bráquetes autoligados, deveriam ser estendidos a outros grupos, em diferentes idades e, portanto, estágios de desenvolvimento distintos, e com uma amostra mais numerosa, de forma a proporcionar dados mais abrangentes e consistentes que corroborem uma utilização conscienciosa destes bráquetes, fundamentada em evidências científicas. A ortodontia atual seria grandemente beneficiada com a produção de conhecimento científico sobre os bráquetes autoligados, por outros estudos que viessem a complementar o que este trabalho de pesquisa ora apresenta.

85 7 CONCLUSÃO

86 Conclusão CONCLUSÃO Após análise dos resultados estatísticos com a metodologia empregada neste estudo, quando utilizados os bráquetes autoligados pode-se concluir que: Em relação à leitura de prescrição das inclinações dentárias, nos diferentes tempos, os valores encontrados estiveram acima dos valores das prescrições, com exceção dos incisivos centrais superiores e caninos inferiores. Os dentes que estiveram mais próximos foram os incisivos centrais superiores. As inclinações encontradas entre os tempos T1 e T2, de acordo com os resultados obtidos, se apresentaram diferentes, porém não significantes estatisticamente. Apenas os dentes incisivo lateral inferior direito e canino inferior esquerdo denotaram alteração estatisticamente significante entre os tempos T1 e T2 com aumento do valor de inclinação vestibular.

87 Referências 69 REFERÊNCIAS*: 1 - ALMEIDA, R. R. Estudo ortopantomográfico das inclinações axiais dos dentes anteriores, comparando pacientes tratados ortodonticamente e jovens com oclusão normal. São Paulo, Dissertação - Ortodontia, FOUSP. 2 - ANDREWS, L. F. The Straight-Wire appliance - Origin, Controversy, Commentary. J Clin Orthod, v.10, n.2, p , February ANDREWS, L. F. Straight Wire O Conceito e o Aparelho. San Diego: L. A. Well, 1989, 407p. 4 - BASTIA, F. M. M. Estudo das angulações e inclinações dentárias obtidas no tratamento ortodôntico com a utilização da prescrição MBT TM. São Bernardo do Campo SP, Dissertação - Ortodontia, Universidade Metodista de São Paulo. 5 - BAZAKIDOU, E. et al. Evaluation of frictional resistence in esthetic brackets Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.112, n.2, p , August BENNETT, J. C.; MCLAUGHLIN, R. P. As mecânicas de tratamento ortodôntico e o aparelho pré-ajustado. J Clin Orthod, Editora Artes Médicas Ltda, São Paulo, BERGER, J. L. The influence of the speed bracket s self-ligating design on force levels in tooth movement: a comparative in vitro study Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.97, p , BERGER, J. L. The speed appliance: a 14-year update on this unique self-ligating orthodontic mechanism Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.105, n.3, p , 1994.

88 Referências BERGER, J. L. Self-ligation in the year J Clin Orthod, v. 34, n.2, p.74-81, BERGER, J. L. The clinical efficiency of self-ligating brackets. J Clin Orthod, v.35, n.2, p.304-8, BROOKS, S. L. Computed tomography Dent Clin N Amer, v.37, n.4, p , October CACCIAFESTA, V. et al. Evaluation of friction of stainless steel and esthetic selfligating brackets in various bracket-archwire combinations Am J Orthod and Dentofacial Orthopedics, v.124, n.4, p , October CAPELOZZA FILHO, L. Individualização de braquetes na técnica Straight-wire: Revisão de conceitos e sugestão de Indicações para uso Rev Dent Press Ortod Ortop Max, v.4, n.4, p , Jul-Ago DAMON, D. H. The Damon low-friction bracket: a biologically compatible straigth-wire system J Clin Orthod, v.32, n.11, p , DAMON, D. H. The rationale, evolution and clinical aplication of the self-ligating bracket Clin Orthod Res, v.1, n.1, p.52-61, EBERTING, J.; STRAJA, S. R. TUNCAY, O. C. Treatment time, outcome and patient satisfaction comparisons of Damon and conventional brackets Clin Orthod Res, v.4, p , FATTORI, L. Avaliação das inclinações dentárias obtidas pela técnica Sraight-Wire- Prescrição Capelozza Classe I. São Bernardo do Campo SP, Dissertação - Ortodontia, Universidade Metodista de São Paulo.

89 Referências GAC. Innovation in Self-ligating brackets International Ortho World, v.36, n.2, p.7, GANDINI, L. G. Os diferentes sistemas de braquetes Self-ligating: Revisão da literatura R Clin Ortodon Dental Press, v.4, n.2, Abril-Maio GARIB-CARREIRA, D. G. Efeitos dento-esqueléticos e periodontais da expansão rápida da maxila com os aparelhos dentomucossuportado e dentossuportado: avaliação por meio da tomografia computadorizada. Bauru, Doutorado - Faculdade de Odontologia de Bauru - USP GESTENCO. Esthetic orthodontic products International Ab Gothenburg, GRIFFITHS, H.; SHERRIFF, M. IRELAND, A. Resistance to sliding with 3 types of elastomeric modules Am J Orthod and Dentofacial Orthopedics, v.127, n.6, p.670-5, June HAIN, M.; DHOPATKAR, A. ROCK, P. The effect of ligation method on friction in sliding mechanics Am J Orthod and Dentofacial Orthopedics v.123, n.4, p , April HAIN, M.; DHOPATKAR, A. ROCK, P. A comparison of different ligation methods on friction Am J Orthod and Dentofacial Orthopedics, v.130, n.5, p , November HANSON, G. H. The Speed system: a report on the development of a new edgewise appliance Am J Orthod and Dentofacial Orthopedics, v.78, p , HARRADINE, N. BIRNIE, D. The clinical use of Activa self-ligating brackets Am J Orthod and Dentofacial Orthopedics, v.109, n.3, p , March 1996.

90 Referências HARRADINE, N. W. T. Self-ligating brackets: where are we now? Journal of Orthodontics, v.30, n.3, p , September HEISER, W. Time: a new orthodontic philosophy J Clin Orthod, v. 32, p.44-53, HEMINGWAY, R. et al. The influence of bracket type on the force delivery of Ni- Ti archwires European Journal of Orthodontics, v.23, n.3, p , HOLDAWAY, R. A. Bracket angulation as applied to the edgewise appliance Angle Orthod, v.22, n.4, p , October HOUNSFIELD, G. N. Computed transverse axial scanning (tomography): Part I. Description of system. British Journal of Radiology, v.46, n.552 p , December HOUSTON, W. J. B. The analysis of errors in orthodontics measurements Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.83, n. n.5, p.p , May JACOBSON, A. Radiographic Cephalometry: from basic to videoimaging, JARABAK, J. R. Development of a tretment plan in the light of one's concept of tretment objectives Am J Orthod and Dentofacial Orthopedics, v.46, n.7, p , July KAO, C. et al. Comparison of frictional resistence after immersion of metal brackets and orthodontic wires in a fluoride-containing prophylactic agent Am J Orthod and Dentofacial Orthopedics, v.130, n.5, p.568.e1-.e9, November KAPILA, S. et al. Evaluation of friction between edgewise stainless steel brackets and orthodontic wires of four alloys Am J Orthod and Dentofacial Orthopedics, v.98, n.2, p , August 1990.

91 Referências KUSY, R. Orthodontic biomechanics: Vistas from the top of a new century Am J Orthod and Dentofacial Orthopedics, v.117, n.5, p , May LOFTUS, B. ARTUN, J. A model for evaluating friction during orthodontic tooth movement. European Journal of Orthodontics, v.23, n.3, p , June LOFTUS, B. et al. Evaluation of friction during sliding tooth movement in various bracket-arch wire combinations Am J Orthod and Dentofacial Orthopedics v.116, n.3, p , September MACHI, A. et al. Self-ligating lingual brackets J Clin Orthod, v.36, n.1, p.42-5, January MAIJER, R. SMITH, D. C. Time saving with self-ligating brackets J Clin Orthod, v.24, p.29-31, MELING, T.; ODEGAARD, J. SEGNER, D. The effect of friction on the bending stiffness of orthodontic beams: A theoretical and in vitro study Am J Orthod and Dentofacial Orthopedics, v.112, n.1, p.41-9, July O'REILLY, D.; DOWLING, P. A. LAGERSTROM, L. An ex-vivo investigation into the effect of bracket displacement on the resistence to sliding British Journal of Orthodontics, v.26, n.3, p , September OGATA, R. et al. Frictional resistences in stainless steel bracket-wire combinations with effects of vertical defections Am J Orthod and Dentofacial Orthopedics, v.109, n.5, p , May PIZZONI, L.; RAVNHOLT, G. MELSEN, B. Frictional forces related to selfligating brackets European Journal of Orthodontics, v.20, n.3, p , June 1998.

92 Referências READ-WARD, G. E.; JONES, S. P. DAVIES, E. H. A comparison of self-ligating and conventional orthodontic bracket systems British Journal of Orthodontics, v.24, n.4, p , November REDLICH, M. et al. In vitro study of frictional forces during sliding mechanics of reduced-friction brackets Am J Orthod and Dentofacial Orthopedics, v.124, n.1, p.69-73, July RINCHUSE, D.; RINCHUSE, D. KAPUR-WADHWA, R. Orthodontic appliance design Am J Orthod and Dentofacial Orthopedics, v.131, n.1, p.76-82, January ROTH, R. H. The Straight-wire appliance 17 years later J Clin Orthod, v.21, p , SEBATA, E. An orthodontic study of teeth and dental arch form on japonese normal occlusion. The Shikwa Gakuho, v.80, n.7, p , July SHIVAPUJA, P. K. BERGER, J. L. A comparative study of conventional ligation and self-ligation bracket systems Am J Orthod and Dentofacial Orthopedics, v.106, p , SIMS, A. P. T. WATERS, N. E. A comparison of the forces required to produce tooth movement in vitro using two self-ligating brackets and pre-adjusted bracket employing two types of ligation European Journal of Orthodontics, v.15, p , TANNE, K. et al. Frictional forces and surface topography of a new ceramic bracket Am J Orthod and Dentofacial Orthopedics, v.106, n.3, p.273-8, September THOMAS, S.; SHERRIFF, M. BIRNIE, D. A comparative in vitro study of the frictional characteristics of two types of self-ligating brackets and two types of

93 Referências 75 pre-adjusted edgewise brackets tied with elastomeric ligatures European Journal of Orthodontics, v.20, n.5, p , October THORSTENSON, B. KUSY, R. Resistence to sliding of self-ligating brackets versus conventional stainless steel twin brackets with second-order angulation in the dry and wet (saliva) states Am J Orthod and Dentofacial Orthopedics, v.120, n.4, p , October THORSTENSON, B. KUSY, R. Comparison of resistance to sliding between different self-ligating brackets with second-order angulation in the dry and saliva states Am J Orthod and Dentofacial Orthopedics, v.121, n.5, p , May THORSTENSON, B. KUSY, R. Effect of archwire size and material on the resistence to sliding of self-ligating brackets with second-order angulation in the dry state Am J Orthod and Dentofacial Orthopedics, v.122, n.3, p , September THORSTENSON, G. A. Comparision of resistance to sliding between different self-ligating brackets with second-order angulation in the dry and saliva states Am J Orthod and Dentofacial Orthopedics, v.121, n.5, p , VANARSDALL, G. E. Ortodontia Princípios e Técnicas Atuais, Segunda Edição. Ed. Guanabara Koogan S.A. Rio de Janeiro, WARITA, H. E. A. A study on experimental tooth movement with NiTi alloy orthodontic wires: comparision between light continuous force and light dissipating forces J Jpn Soc, v.55, p , WATANABE, K. KOGA, M. A morphometric study with setup models for bracket design Angle Orthodont, v.71, n.6, November WILDMAN, A. J. et al. Round table: the Edgelok bracket J Clin Orthod, v.6, p , 1972.

94 Referências ZANELATO, A. C. T. Estudo das angulações e inclinações dentárias em Brasileiros, Leucodermas com Oclusão Normal Natural. São Bernardo do Campo SP, Dissertação - Ortodontia, Universidade Metodista de São Paulo. * Normativa utilizada pelo Programa de Pós-graduação em Odontologia Área de concentração em Ortodontia da Universidade Metodista de São Paulo.

95 APÊNDICES

96 APÊNDICES Dados dos resultados das mensurações dos 10 pacientes desta pesquisa no tempo inicial, antes do tratamento: APÊNDICE A Inicial ,8 9,8 12,9 13, ,9-10,9-6,1-2,4 1, ,7 2 4,7 1,8 11,4 15,7 3,7 8 4,5 2,4 9,4 8,5 9,3 5,8 3 4,8 0 1,2-2,2 4,6 2,4 3,9-10,9 6,9 8,8-18,9-16,3 4 15,2 31,1 25,9 24,8 32,4 13,7-8,6 4,2 3,1 4,3 5-9,5 5 8,1 9,8 22,1 18 9,1 9-3,4 4,1 2,4 6,3 4,5-3,7 6 13,4 17, ,5 11,9 19,3-3,2 2,2 10,3 12,1 2,5 2,1 7 5,1 9,7 6,6 12,5 7,1 8,7-6,9-5,6-8 -3,8-0,2-6,3 8 5,6 11,9 10,3 11,9 11,6 5,5-1,5 9,6 4,4 13,5-4,4-2,4 9 7,7 9,3 15,6 15,4 9,3 7,5 4,3 16,2 7,9 4,7 20-4,3 10 0,4 15,2 5 6,3 21,2 8,2 5,1 6,6 17,2 8,6 14,6 5,9

97 Dados dos resultados das mensurações dos 10 pacientes desta pesquisa no tempo final, pós tratamento: APÊNDICE B Final ,9 18,1 15,4 14,8 19,7 3,9-11,1-2,7-7,2-2,9-2,6-5,5 2 6,9 10,9 8,3 15,9 16,5 11,3 4,6 6,5 11, ,3 4,3 3 11,6 14,9 8,1 8 14,3 11-5,2 7,7 9,1 8 7,7-5,3 4 13,7 24,6 21,2 17,1 18,9 2,8 5, ,9 9, ,1 18,2 10,8 9,6 6,6 6 2,6 16,3 17,6 16,6 7,5 1,8 6 12,3 19,5 21,9 22,3 33,5 22,3 1,1 6,4 6,6 10,6 3, ,4 10,4 8,7 7,6 11,7 5,9-2 -0,9-2 -2,6-1,7-1,5 8 3,5 12,1 10,5 14,7 19 3,7 0,4 10,8 10,5 10,6 5,3-3,4 9 3,9 10, ,6 10,5 3,6 8, , ,5 6,9 10 2,9 11,3 12,3 15,8 11 3,7 5,8 18,6 19,8 19,3 14,8 8

98 ANEXOS

99 81 Exemplo das medições realizadas num paciente da amostra MEDIÇÕES DA MAXILA

100 82 Exemplo das medições realizadas num paciente da amostra MEDIÇÕES DA MANDÍBULA