O QUE É MAIS IMPORTANTE : A ADERÊNCIA À TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL OU O BEM ESTAR DA PACIENTE.

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1 TRATAMENTO HORMONAL DO CLIMATÉRIO. O QUE É MAIS IMPORTANTE : A ADERÊNCIA À TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL OU O BEM ESTAR DA PACIENTE. Lucas Vianna Machado Prof. Titular de Ginecologia da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais Membro Titular da Academia Mineira de Medicina A terapia de reposição hormonal (TRH) envolve fundamentalmente três segmentos: a paciente, o médico e a industria farmacêutica. A paciente é sem dúvida a vertente mais importante pois, médicos e laboratórios farmacêuticos visam em suas ações, contribuir para aliviar os problemas que acometem a mulher no período climatérico. Portanto trabalham unidos por um objetivo comum. Os enfoques de um e de outro contudo podem ser diferentes. A indústria farmacêutica, por ser uma empresa, visa naturalmente obter lucros econômicos provenientes de seus produtos e cuidar para que os mesmos sejam levados ao maior número possível de pacientes, com o menor índice de abandono do tratamento. Ao médico compete conhecer, o mais solidamente possível, todas as opções terapêuticas, as vias de administração, os esquemas, as dosagens, avaliar os riscos e benefícios e decidir sobre a melhor maneira de ajudar à paciente, prescrevendo-lhe uma TRH racionalmente individualizada. Em ampla e minuciosa pesquisa encomendada por conceituado laboratório internacional, visando avaliar o problema da aderência ao tratamento, alguns dados valiosos foram apontados: 1- Nos EUA, 50% das mulheres que iniciaram a TRH, interromperam o tratamento nos primeiros 6 meses. Nos outros países, 65-88% interromperam nos primeiros 6 meses.

2 2- Em relação ao sangramento por deprivação, semelhante à uma menstruação, que se segue após o término de uma série de estrogênio e progestogênio, em esquema combinado-sequencial, foi acentuado que: - é dada pelo médico pouca informação antes do início da TRH sobre o mesmo; - ele é apresentado às mulheres como negativo, por seus médicos; - pouquíssimas mulheres sabem a razão do sangramento por deprivação - as mulheres não estão certas sobre se o retorno do sangramento significa o retorno da fertilidade e sentem-se embaraçadas em levantar a questão. Em relação às orientações transmitidas pelos médicos antes do início da TRH, foi destacado pelas pacientes que houve falta de informações suficientemente detalhadas e que na maioria dos casos há pouca discussão sobre as vantagens e desvantagens. As mulheres gostariam de receber dos seus médicos, informações sobre: - O conteúdo hormonal dos produtos. - O papel do estrogênio e do progestogênio. - O significado e propósito do sangramento por deprivação. - O ganho de peso. - A relação entre a hormônioterapia e o câncer ginecológico, bem como a segurança da TRH. - A terapia estrogênica e sua relação com as doenças cardíacas e a osteoporose. Ficou bem claro nesta pesquisa, que a principal causa de abandono da TRH é a manutenção ou retorno do sangramento menstrual por deprivação. O impacto da notícia acerca do retorno da menstruação em mulheres de 55, 60, 70 anos é evidentemente negativo e assustador para muitas. Com estes dados, aos laboratórios interessaria um esquema em que a paciente não menstruasse, o que contribuiria eficazmente para manter a aderência ao tratamento. Tal esquema também permitiria uma maior segurança para que clínicos, cardiologistas, reumatologistas, geriátras, ortopedistas, enfim, outros especialistas pudessem prescrever hormônios sem os riscos de se depararem com um sangramento uterino anormal para o qual não estão aptos à lidar, abrindo-se assim o leque de potenciais fontes de prescrição.

3 Este ponto de vista é perfeitamente lógico e defensável, principalmente sob a ótica da indústria farmacêutica. Daí, a grande divulgação e aceitação dos esquemas combinados contínuos de estrogênios mais progestogênios, com os quais o sangramento por deprivação, em princípio, não ocorreria. Mas existe o outro lado da moeda. Se este esquema favorece a aderência, expande o mercado e indiretamente beneficia a indústria farmacêutica, será ele melhor também para a paciente? Vejamos. Toda a sintomatologia do climatério, a curto, médio e longo prazo, é conseqüência direta ou indireta, da deficiência estrogênica, logo, o tratamento primário e específico é a reposição estrogênica isolada. Contudo, a ação dos estrogênios isolados sobre o útero, sem a oposição de um progestogênio, aumenta o risco de câncer do endométrio. Portanto, é consenso universal, e ninguém questiona, que a principal indicação do progestacional é a proteção endometrial e que para tal, deve-se empregar a menor dosagem capaz de impedir a progressão para a hiperplasia ou adenocarcinoma. Os progestogênios apresentam inúmeros efeitos colaterais indesejáveis como depressão, irritabilidade, cefaléia, distensão abdominal, ganho de peso, varizes, e diminuição da libido, por isto, não são bem-vindos. Terão que ser suportados pelo seu efeito protetor contra o câncer do endométrio, tanto que nas pacientes histerectomizadas, não havendo o que proteger, o tratamento inquestionável é a estrogênioterapia isolada. Mais importante do que tudo isto, é o fato da progesterona ser fisiologicamente o anti-estrogênio natural. Ela impede a síntese de novos receptores de estradiol, aumenta a atividade da 17-beta hidroxiesteroide-dehidrogenase, enzima que converte o estradiol em estrona, que é um estrogênio menos potente e aumenta também a atividade da sulfotransferase, que conjuga o estradiol ao seu sulfato, tornando-o biologicamente menos ativo e facilitando a sua excreção. Ora, onde está a lógica de se receitar um estrogênio junto com um anti-estrogênio (e

4 tão eficientemente anti-estrogênico que as biópsias de endométrio os mostram atróficos, ou seja, sem nenhum sinal de estímulo estrogênico, e é exatamente por isto que as pacientes não menstruam)? Se o endométrio, que é um dos órgãos alvos específicos dos progestacionais, está atrófico, como estariam os outros? A vagina estaria com boa elasticidade, bem lubrificada, com elevados índices de eosinofilia e cariopicnose? O muco cervical adequado? E a hidratação e elasticidade da pele? E o sistema nervoso central? E a proteção cardiovascular? Que o diga o recente estudo HERS, onde a inquestionável e importante diminuição da mortalidade por doênças cardio-vasculares, especialmente nas pacientes com história prévia de enfarte do miocárdio, que se submeteram à estrogênioterapia isolada, foi anulada ao se utilizar o esquema estro-progestativo combinado contínuo. (1-2-3) As ações dos hormônios se fazem fundamentalmente via receptores nucleares e os efeitos são basicamente os mesmos em todos os tecidos do corpo humano. Portanto, onde houver uma ação estrogênica, os progestacionais modificarão ou anularão este efeito. O que nós médicos temos que entender é que a mulher climatérica necessita é de estrogênios. Ninguém receita progestogênios a pacientes histerectomizadas, exceto em casos especiais como nas operadas por adenocarcinoma de endométrio e carcinoma endometrioide do ovário. Pacientes portadoras de mioma, endometriose, osteoporose avançada e portadoras de hipertrigliceridemia podem também se beneficiar com a adição do progestogênio. Nestas eventualidades o medicamento exerce uma ação especificamente desejada. A nossa grande dificuldade é que, de uma maneira geral, não queremos ou não podemos perder tempo com as pacientes, explicando-lhes o que é melhor para elas. É evidentemente mais cômodo e teremos menos telefonemas inoportunos devido ao sangramento, com o esquema combinado contínuo. Pode ser melhor para a indústria farmacêutica. Pode ser mais cômodo para o médico, mas certamente não será melhor para a paciente. A aceitação e aderência à TRH depende fundamentalmente da relação médicopaciente. Cabe ao médico ser assertivo e transmitir à paciente a mensagem de que ele conhece

5 e domina o assunto. Informar e esclarecer todos os aspectos da TRH. Ser firme na sua exposição e, acima de tudo, estar disponível todos os dias, todas as horas. Se indivíduos como Jimmy Jones, que conseguiu levar centenas de pessoas ao suicídio coletivo e outro lunático que fez com que 39 de seus seguidores, antes de tomarem veneno, se aprontassem convenientemente e colocassem uma nota de cinco dólares em seus bolsos para embarcarem na cauda do cometa Hale rumo ao paraíso apenas com o poder da palavra, nós, ginecologistas, não estaremos nos passando um atestado de incompetência profissional por não conseguirmos explicar e convencer nossas pacientes que o sangramento por deprivação que ocorre no esquema seqüencial é natural, fisiológico e que representa uma eficaz proteção contra o câncer do endométrio? Se a fisiologia assim fez dos 12 aos 50 anos, é natural que assim continue sob a TRH, afinal esta sigla significa terapia de reposição hormonal ou seja, repor aquilo que deixou de ser produzido, imitando o que a natureza faz no período reprodutivo. O nosso papel é dar o melhor para nossas pacientes e não nos acomodarmos com esquemas que, salvo indicações especiais, não permitirão que as pacientes desfrutem de todos os benefícios da estrogenioterapia. BIBLIOGRAFIA: Hulley S, Grady D, Bush T, et.al. Randomized Trial of Estrogen Plus Progestin for Secondary Prevention of Coronary Heart Disease in Postmenopausal Women. JAMA. 1998; 280: Sullivan et al. Postmenopausal Estrogen Use and Coronary Atherosclerosis. Ann Intern Med. 1988;108: Bush T, et al. Circulation.1987; 75: 1104.