Caracterização Querática e Função Iridiana no Síndrome Pseudo-esfoliativo

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1 Oftalmologia - Vol. 34: pp Caracterização Querática e Função Iridiana no Síndrome Pseudo-esfoliativo Marta Vila Franca 1, Tiago Silva 1, Rita Pinto 1, Ivo Silva 1, José Dias 2, José Fernandes 2, Arabela Coelho 3, António Castanheira-Dinis 4 1 Interno do Complementar de Oftalmologia do Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto (IOGP) 2 Assistente Hospitalar do IOGP 3 Assistente Hospitalar e Responsável pelo Departamento de Glaucoma do IOGP 4 Director do IOGP e do Centro de Estudos das Ciências da Visão RESUMO Introdução: No Síndrome Pseudo-esfoliativo (SPE) estão descritas alterações endoteliais da biomecânica da córnea e da motilidade iridiana. Estas alterações, nomeadamente a baixa contagem de células endoteliais e a midríase deficiente, podem complicar a cirurgia de catarata. Objectivos: Correlacionar entre si os seguintes aspectos clínicos: grau de pseudo-esfoliação, biomecânica da córnea, motilidade da íris e características celulares do endotélio querático em doentes com SPE. Material e Métodos: Foram incluídos 40 doentes com SPE, com pressões intra-oculares <21mmHg. Foram estadiados segundo o grau de pseudo-esfoliação; foi realizada microscopia especular; avaliação das propriedades biomecâmicas da córnea (ORA ); e realizada midríase farmacológica protocolada, com pupilometria antes e após midríase. Resultados: Verificou-se uma forte correlação entre o grau de SPE e o grau de midríase (). As propriedades biomecânicas da córnea (factor de resistência e histeresis) correlacionam-se fortemente com a espessura central da córnea (ECC) (p<0,001) mas não se correlacionaram com o grau de SPE. Conclusões: Existe uma forte correlação entre o grau de pseudo-esfolição e o grau de midríase e entre a ECC e as propriedades biomecânicas da córnea. ABSTRACT Introduction: In Pseudoexfoliation Syndrome (PEX), abnormalities in corneal endothelium structure, corneal biomechanics, and iridal motility have been described. These include a low endothelial cell count and poor mydriatic function, both of which can complicate cataract surgery. Purpose: To find a correlation between the following clinical aspects: endothelial structure, degree of corneal biomechanical pseudoexfoliation, and iridal motility in patients with PEX. Materials and Methods: 40 patients with PEX were included in this study, with intraocular pressure <21mmHg. These were classified according to degree of pseudoexfoliation; specular microscopy was performed; corneal biomechanical properties were evaluated (ORA ); and pharmacological mydriasis was obtained following protocol, with measurement of pupillary width prior to and after mydriasis. Results: A strong correlation between degree of PEX and mydriatic function was observed (p 0.01). The corneal biomechanical properties (resistance factor and hysteresis) strongly correlate with the central corneal thickness (CCT), but don t show correlation with the degree of pseudoexfoliation. Conclusions: There is a strong VOL. 34, JANEIRO - MARÇO,

2 Marta Vila Franca, Tiago Silva, Rita Pinto, Ivo Silva, José Dias, José Fernandes, Arabela Coelho, António Castanheira-Dinis correlation between degree of pseudoexfoliation and mydriatic function of the iris and between the CCT and the corneal biomechanical properties. Palavras-chave: Síndrome Pseudo-esofoliativo; Espessura central da Córnea; Histeresis; Factor de Resistência, Pupila. Key words: Pseudoexfoliation Syndrome; Central Corneal Thickness; Hysteresis; Corneal Resistance Factor; Pupil. Introdução O Síndrome Pseudo-esfoliativo (SPE) é uma doença relacionada com a idade, em que material fibrilhar extra-celular anómalo é produzido e se acumula em várias estruturas intra-oculares. É mais frequente após os 50 anos e a prevalência aumenta com a idade 1,2. Em cerca de 80% dos casos o material fibrilhar é visível e clinicamente significativo em apenas um dos olhos 3, sendo assim uma doença bilateral mas fortemente assimétrica O material anómalo é produzido dissemina- -se por todo o segmento anterior, causando uma semiologia variada secundária à deposição em várias estruturas e à frequente resposta microinflamatória e degenerativa dos tecidos. Essas alterações estão actualmente bem descritas e estudadas. Todavia, na prática clínica e na observação individual de doentes, algumas manifestações do síndrome surgem mais aparentes do que outras e a sua própria intensidade sofre variações inter-individuais. Existe um espectro de gravidade do SPE e de cada uma das suas características Estão descritas alterações queráticas, nomeadamente: depósitos fibrilhares na superfície do endotélio; redução da densidade celular endotelial mesmo com pressões intra-oculares normais; alterações morfológicas nas células endoteliais, não correlacionadas com a gravidade do glaucoma ou duração do tratamento; aumento da espessura central da córnea (ECC), eventualmente relacionada com disfunção endotelial precoce Estas alterações podem ser causadas directamente pelo material fibrilhar ou podem estar relacionadas com alterações na composição do humor aquoso secundárias à hipoperfusão da íris 17. Olhos com SPE frequentemente têm midríase deficiente 18,19. Pacientes com SPE predominantemente unilateral têm uma diferença entre os dois olhos na resposta à midríase farmacológica. A histologia demonstra alterações nas fibras musculares intrínsecas da íris secundárias à deposição do material esfoliativo 20. A cirurgia de catarata em doentes com SPE SPE associa-se a uma maior taxa de complicações No que respeita ao período intra- -operatório a menor midríase associada à maior fragilidade zonular aumenta o risco de ruptura e luxação da cápsula. O menor número de células endoteliais e eventual disfunção tornam a recuperação da acuidade visual mais demorada, sendo necessário em muitos casos optar por viscolelásticos dispersivos e usar baixas intensidades de ultrassons durante a facoemulsificação. Este trabalho pretende estudar de que forma algumas das múltiplas alterações encontradas no SPE se relacionam entre si, procurando quantificar a correlação entre elas, para determinar se a intensidade dessas alterações varia ou não de forma uniforme entre si. Se possível, encontrar parâmetros que possam servir de marcadores de gravidade ou intensidade do SPE. Esta ordem de quantificação pode acrescentar utilidade, por exemplo, na ponderação pré-operatória da cirurgia de catarata, cujo desfecho pode ser influenciado pelo SPE. 288 OFTALMOLOGIA

3 Caracterização Querática e Função Iridiana no Síndrome Pseudo-esfoliativo Material e Métodos Foram incluídos 40 doentes, 80 olhos, com SPE, seguidos na Consulta Geral e na Consulta de Glaucoma do Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto. Após assinatura do consentimento informado, todos os doentes foram submetidos a exame oftalmológico que incluiu determinação da pressão intra-ocular (PIO), por tonómetro de Goldmann, biomicroscopia, com determinação do grau de pseudo-esfoliação e gonioscopia. Realizaram-se posteriormente os seguintes exames: microscopia especular, Ocular Response Analyser (ORA), pupilometria. A microscopia especular foi realizada com SP 2000P (Specular Microscope, Topcon). Estudaram-se apenas imagens nítidas do endotélio central. Seleccionaram-se pelo menos 50 células contíguas do quadrante superior, com análise automática e obtenção do printout. Registaram-se os seguintes parâmetros: densidade endotelial, área celular, coeficiente de variação da área celular e ECC. A determinação do factor de resistência da córnea (FR) e da histeresis (H) foi realizada com Ocular Response Analyser (Reichert ORA Reichert Inc, Depew, Nova York). As medições foram realizadas consecutivamente e só se registaram as medições com boa qualidade. Considerámos medição de boa qualidade quando os picos de aplanação foram simétricos em termos de altura. As medições foram efectuadas antes da aplanação por tonómetro de Goldmann para eliminar o possível efeito da aplanação na determinação da histeresis. Efectuaram- -se 3 determinações e calculou-se a média. A pupilometria foi realizada com auto refractómetro-keratómetro (RK-3, Canon) antes e após midríase farmacológica. O protocolo usado para a midríase consistiu em 3 instilações, cada uma delas com tropicamida a 1%, cloridrato de fenilefrina a 2,5% e ciclopentolato 10mg/ml, repetidas de 10 em 10 minutos e com nova pupilometria uma hora após o início da midríase. Utilizou-se o protocolo de midríase pré-operatória do Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto. Quantificou-se o nível de pseudo-esfolição por 4 graus com base em achados clínicos. Tabela 1 Classificação clínica do grau de SPE Não é visível, nem após midríase farmacológica Visível apenas após midríase farmacológica Subtil mas visível sem midríase por observador treinado e confirmado após midríase farmacológica Evidente e visível sem midríase por observador inexperiente e confirmado após midríase farmacológica Foram excluídos doentes com PIO >21mmHg, Diabetes Mellitus, cirurgia intra-ocular prévia, trauma ocular, cirurgia de segmento anterior (LASIK, pterigium) e patologia querática (ecatsias, pterigium, opacidades, distrofia, queratite, neovascularização). Usado SPSS (versão 17.0; Inc, Chicago, Illinois, USA) para análise estatística. Todos os valores são apresentados como média +/- desvio padrão (). Para estudo de correlação linear entre variáveis optou-se pelo teste de correlação de Spearman. Avaliação da normalidade com teste de Kolmogorov-Smirnov. Utilizaram-se testes Anova (paramétricos) para variáveis independentes, nos casos em que se verifiquem os pressupostos da normalidade, e testes não paramétricos de Wilcoxon-Mann-Whitney, nos casos em que o pressuposto da normalidade não foi verificado. Um p inferior a 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Resultados Dos 40 doentes (80 olhos) estudados 55% eram do sexo feminino. A média de idade foi de 72+/-7 anos (mínimo de 54 e máximo de 85 anos). O SPE predominantemente unilateral estava presente em 65% dos doentes. A maioria dos doentes, 80%, estava medicada com colírios hipotensores. A PIO nos olhos tratados foi de 17+/-mmHg e nos olhos não tratados de 16+/-0,8mmHg. VOL. 34, JANEIRO - MARÇO,

4 Marta Vila Franca, Tiago Silva, Rita Pinto, Ivo Silva, José Dias, José Fernandes, Arabela Coelho, António Castanheira-Dinis Tabela 2 Tipo de medicação utilizada. TIPO DE MEDICAÇÃO N.º DE OLHOS NÃO 16 SIM PG 16 β-b + PG 9 β-b + IAC 12 PG + IAC 6 β-b + IAC + PG 17 β-b + IAC + PG + β- Agonista TOTAL 80 PG prostaglandina; β-b β-bloqueante; IAC Inibidores da Anidrase Carbónica A contagem média de células endoteliais, coeficiente de variação, tamanho e ECC foi de 2094, 38, 475 e 512, respectivamente. A H e o FR apresentaram valores médios de 8,6 e 9,4, respectivamente Tabela 3 Características queráticas da população em estudo. MÉDIA DESVIO PADRÃO 4 MÍNIMO MÁXIMO N.º CÉLULAS ENDOTELIAIS COEFICIENTE DE VARIAÇÃO TAMANHO CELULAR ESPESSURA CENTRAL DA CÓRNEA HISTERESIS 8,6 1,9 4,2 15,1 Verificou-se que algumas das variáveis queráticas estavam fortemente correlacionadas. A tabela seguinte mostra as correlações encontradas. Não existem diferenças estatisticamente significativas no que diz respeito às características queráticas nos diferentes níveis de grau de SPE. Tabela 5 Correlação entre as características queráticas e o grau de SPE. N.º CÉLULAS ENDOTELIAIS ESPESSURA CENTRAL DA CÓRNEA HISTERESIS ,1 1,5 9,5 1, ,3 2,4 9,1 2, ,5 1,8 9,4 1, ,0 2,6 9,8 1,0 P O Ø inicial da pupila e o Ø da pupila após midríase farmacológica foi de 3,7 e 7,0, respectivamente. Tabela 6 Motilidade iridiana da população em estudo. INICIAL PÓS-MIDRÍASE MÉDIA DESVIO PADRÃO MÍNIMO MÁXIMO 3,7 2,8 5,8 7,0 1,0 5,3 9,6 DIFERENÇA ENTRE Ø 1 3,2 0,9 1,2 5,0 1 Ø Pupila inicial Ø pupila pós-midríase Tabela 4 Correlações entre as várias características queráticas. N.º CÉLULAS ENDOTELIAIS TAMANHO CELULAR N.º CÉLULAS ENDOTELIAIS - TAMANHO CELULAR PAQUIMETRIA PAQUIMETRIA Sem correlação Sem correlação - Sem correlação HISTERESIS Sem correlação Sem correlação Sem correlação - Sem correlação Sem correlação Sem correlação Sem correlação HISTERESIS Sem correlação Sem correlação - Forte Positiva Forte Positiva OFTALMOLOGIA

5 Caracterização Querática e Função Iridiana no Síndrome Pseudo-esfoliativo Verificou-se a existência de diferenças estatisticamente significativas (p<0,05) no que diz respeito ao Ø da pupila após midríase farmacológica nos diferentes níveis de grau de SPE. Tabela 7 Correlação entre a motilidade iridiana e o grau de SPE. INICIAL PÓS-MIDRÍASE DIFERENÇA ENTRE Ø 0 3,7 0,5 8,1 4,3 1 3,8 7,0 3,2 2 3,8 6,5 2,7 3 3,8 0,8 5,8 2,3 P p p<0,001 p A medicação não influenciou o Ø inicial da pupila, nem o Ø da pupila após midríase farmacológica. A idade não se relacionou com o grau de SPE. A motilidade iridiana relacionou com as seguintes características queráticas: H, FR e ECC. Tabela 8 Correlação entre as características queráticas e a motilidade iridiana. INICIAL PÓS-MIDRÍASe Discussão HISTERESIS p-0,05 Sem correlação p-0,01 Sem correlação ESPESSURA CENTRAL DA CÓRNEA p-0,02 p-0,02 O SPE é uma doença caracterizada pela deposição de material amorfo esfoliativo (MAE) em várias estruturas oculares. A manifestação clínica deste MAE é muito variável, não existindo actualmente sistema de graduação. Consideramos que esse sistema de graduação seria importante no caso de ser preditivo em relação às alterações estruturais e funcionais causadas pelo MAE, de forma a estabelecer o prognóstico quanto à evolução da queratopatia, da vasculopatia iridiana, entre outros. Em doentes com SPE existe uma diminuição da densidade celular, mesmo quando a PIO é normal e em olhos adelfos aparentemente sem SPE. In vivo a forma de avaliar a função endotelial baseia-se na medição da ECC e nas propriedades biomecâmicas da córnea Sabe-se que doentes com SPE têm ECC maiores e que o FR e H da córnea então diminuídos, traduzindo disfunção endotelial. Verificamos que existe uma correlação forte negativa entre a ECC e as propriedades biomecâmicas da córnea, sugerindo uma disfunção endotelial. Essa disfunção endotelial não parece depender da densidade celular, uma vez que não se verificou correlação. De facto, estudos mostram que há alteração simultânea no número mas também da estrutura das células. Ou seja, existe uma redução da densidade celular mas parece que as células existentes são disfuncionais. As propriedades estruturais e funcionais da córnea são independentes do grau de SPE. Deverão existir outros factores, ainda não conhecidos, que influenciem a tradução clínica da doença. O MAE deposita-se na íris, nomeadamente no epitélio pigmentar posterior, estroma, vasos e bordo pupilar. Esse material causa alterações locais com fibrose e degenerescência das fibras musculares do esfíncter e dilatador da íris, esclerose dos vasos da íris, com consequente má perfusão vascular. Estas alterações traduzem- -se clinicamente numa pupila mais miótica, deficiente resposta à midríase farmacológica e defeitos à transiluminação, entre outros Nesta população verificou-se uma menor resposta à midríase farmacológica que foi dependente do grau clínico do SPE. Ou seja, olhos com MAE clinicamente mais exuberante respondem menos à midríase farmacológica e portanto, no caso de se planear uma cirurgia para extracção da catarata, esta vai trazer mais dificuldades cirúrgicas. Constatou-se existência VOL. 34, JANEIRO - MARÇO,

6 Marta Vila Franca, Tiago Silva, Rita Pinto, Ivo Silva, José Dias, José Fernandes, Arabela Coelho, António Castanheira-Dinis de uma relação inversa entre o diâmetro pupilar inicial e a ECC e as características biomecânicas da córnea. Esta correlação poderá traduzir a disfunção iridiana e corneana que ocorrem simultaneamente nestas estruturas oculares. As correlações encontradas não foram influenciadas pela terapêutica. Tal observação dever-se-á ao facto dos doentes incluídos no estudo terem PIO controladas, uma vez que o endotélio destes doentes tem maior predisposição para a disfunção quando sujeito a PIO mais elevada. Estes resultados são importantes na medida em que podem ajudar a planear a cirurgia de catarata, no período pré, intra e pós-operatório 21-25,34,35. Estes doentes apresentam uma diminuição da densidade das células endoteliais, que são também disfuncionais. Esta disfunção reflecte-se numa maior ECC que acompanha uma diminuição da H e FR da córnea. Desta forma consideramos que a microscopia especular é importante na avaliação pré-operatória destes doentes, dando especial atenção à ECC, que traduzirá o grau de disfunção endotelial. O grau de disfunção deverá implicar uma técnica cirúrgica adequada, evitando o uso de elevadas taxas de ultra-som. Deve preparar-se o doente para uma recuperação visual mais lenta, uma vez que se espera mais descompensação endotelial. Apesar da avaliação pré-operatória, por vários motivos, não dever dispensar a midríase farmacológica, sabe-se que esta está directamente relacionada com o grau de SPE observado. Conclusão Verificou-se uma correlação entre as propriedades biomecânicas da córnea e a ECC, que se correlacionaram também com o diâmetro pupilar destes doentes. Nenhuma destas variáveis se correlacionou com o grau de SPE. Encontrou-se uma correlação forte entre o grau de SPE e o grau da resposta à midríase farmacológica. Bibliografia 11. FORSIUS H.: Exfoliation syndrome in various ethnic populations. Acta Ophthalmol. 1988;184(Suppl): LIEBOWITZ H.M., KRUEGER D.E., MAUNDER L.R.: The Framingham Eye Study Monograph. Surv Ophthalmol 1980; 24(Suppl): PRINCE A.M., STREETEN B.W., RITCH R., et al: Preclinical diagnosis of SPEudoexfoliation syndrome. Arch Ophthalmol 1987; 105: HAMMER T., SCHLOTZER-SCHREHARDT U., NAUMANN G.O.: Unilateral or asymmetric pseudoexfoliation syndrome? An ultrastructural study. Arch Ophthalmol 2001; 119: FUTA R, SHIMIZU T, FURUYOSHI N.: Clinical features of capsular glaucoma in comparison with primary open- -angle glaucoma in Japan. Acta Ophthalmol (Copenh). 1992;70: HIRVELÄ H, LUUKINEN H, LAATIKAINEN L.: Prevalence and risk factors of lens opacities in the elderly in Finland. A population-based study. Ophthalmology. 2000;102: KONSTAS AGP, STEWART WC, STROMAN GA.: Clinical presentation and initial treatment patterns in patients with exfoliation glaucoma versus primary open-angle glaucoma. Ophth Surg Lasers. 1997;28: MADDEN JG, CROWLEY MJ.: Factors in the exfoliation syndrome. Br J Ophthalmol. 1982;66: ROTH M, EPSTEIN DL.: Exfoliation syndrome. Am J Ophthalmol. 1980;89: SUMMANEN P, TONJUM AM.: Exfoliation syndrome among Saudis. Acta Ophthalmol. 1988; 184 (Suppl): NAUMANN G.O., SCHLOTZER-SCHREHARDT U.: Keratopathy in pseudoexfoliation syndrome as a cause of corneal endothelial decompensation: a clinicopathologic study. Ophthalmology 2000; 107: WIRBELAUER C., ANDERS N., PHAM D.T., WOLLENSAK J.: Corneal endothelial cell changes in pseudoexfoliation syndrome after cataract surgery. Arch Ophthalmol 1998; 116: HATTORI Y.: [Corneal endothelial examination of pseudoexfoliation syndrome]. Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 1990;94: SETÄLÄ K.: Response of human corneal endothelial cells to increased intraocular pressure. A specular microscopic study. Acta Ophthalmol (Suppl). 1980; 144: STEFANIOTOU M, KALOGEROPOULOS C, RAZIS N, PSILAS K.: The cornea in exfoliation syndrome. Doc Ophthalmol. 1992;80: WIRBELAUER C, ANDERS N, PHAM DT.: Intraocular pressure in nonglaucomatous eyes with pseudoexfoliation syndrome after cataract surgery. Ophthalmic Surg Lasers. 1998;29: OFTALMOLOGIA

7 Caracterização Querática e Função Iridiana no Síndrome Pseudo-esfoliativo 17. BERLAU J, LORENZ P, BECK R, et al.: Analysis of aqueous humour proteins of eyes with and without pseudoexfoliation syndrome. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2001;239: CARPEL EF.: Pupillary dilation in eyes with pseudoexfoliation syndrome. Am J Ophthalmol. 1988; 105: WATSON NJ, WINDER S, GREEN FD.: Pupil dilatation in the pseudoexfoliation syndrome. Eye. 1995;9: PRINCE AM, RITCH R.: Clinical signs of the pseudoexfoliation syndrome. Ophthalmology. 1986; 93: JEHAN F.S., MAMALIS N., CRANDALL A.S.: Spontaneous late dislocation of intraocular lens within the capsular bag in pseudoexfoliation patients. Ophthalmology 2001; 108: GIMBEL H.V., CONDON G.P., OLSON R.J., HALKIADAKIS I.: Late in-the-bag intraocular lens dislocation: incidence, prevention, and management. J Cataract Refract Surg 2005; 31: MERKUR A., DAMJI K.F., MINTSIOULIS G., HODGE W.H.: Intraocular pressure decrease after phacoemulsification in patients with pseudoexfoliation syndrome. J Cataract Refract Surg 2001; 27: LUMME P., LAATIKAINEN L.: Exfoliation syndrome and cataract extraction. Am J Ophthalmol 1993; 116: MORENO-MONTAÑÉS J, DUCH S, LAJARA J.: Pseudoexfoliation syndrome (clinical factors related to capsular rupture in cataract surgery). Acta Ophthalmol. 1993;71: SAHIN A, BAYER A, OZGE G, MUMCUOĞLU T.: Corneal biomechanical changes in diabetes mellitus and their influence on intraocular pressure measurements. Invest Ophthalmol Vis Sci Oct; 50(10): Epub 2009 May KOTECHA A, CRABB, SPRATT A, GARWAY-HEATH DF.: The relationship between diurnal variations in intraocular pressure measurements and central corneal thickness and corneal hysteresis. Invest Ophthalmol Vis Sci Sep;50(9): Epub 2009 Apr BUEY MA, CRISTÓBAL JA, ASCASO FJ, LAVILLA L, LANCHARES E.: Biomechanical properties of the cornea in Fuchs corneal dystrophy. Invest Ophthalmol Vis Sci Jul;50(7): Epub 2009 Feb SHAH S, LAIQUZZAMAN M, MANTRY S, CUNLIFFE I.: Ocular response analyser to assess hysteresis and corneal resistance factor in low tension, open angle glaucoma and ocular hypertension. Clin Experiment Ophthalmol Aug;36(6): HAGER A, LOGE K, SCHROEDER B, FÜLLHAS MO, WIEGAND W.: Effect of central corneal thickness and corneal hysteresis on tonometry as measured by dynamic contour tonometry, ocular response analyzer, and Goldmann tonometry in glaucomatous eyes. J Glaucoma Aug;17(5): Erratum in: J Glaucoma Oct-Nov;17(7): LINDBERG JG.: Clinical investigations on depigmentation of the pupillary border and translucency of the iris. Acta Ophthalmol. 1989;67(suppl 190): ASANO N, SCHLÖTZER-SCHREHARDT U, NAUMANN GOH.: A histopathologic study of iris changes in pseudoexfoliation syndrome. Ophthalmology. 1995; 102: AKMAN A, YILMAZ G, OTO S, AKOVA YA.: Comparison of various pupil dilatation methods for phacoemulsification in eyes with a small pupil secondary to pseudoexfoliation. Ophthalmology. 2004;111: CONWAY RM, SCHLÖTZER-SCHREHARDT U, KÜCHLE M, NAUMANN GOH.: Pseudoexfoliation syndrome (pathologic manifestations of relevance to intraocular surgery). Clin Exp Ophthalmol. 2004;32: MORENO-MONTANES J, RODRIGUEZ-CONDE R.: Capsular tension ring in eyes with pseudoexfoliation. J Cat Refract Surg. 2002;28: VOL. 34, JANEIRO - MARÇO,