ÍNDICE DE PREVALÊNCIA DE INFECÇÃO EM FERIDAS OPERATÓRIAS ORTOPÉDICAS E TRAUMATOLÓGICAS

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1 WINCK, D.L. et al. ÍNDICE DE PREVALÊNCIA DE INFECÇÃO EM FERIDAS OPERATÓRIAS ORTOPÉDICAS E TRAUMATOLÓGICAS INDEX OF PREVALENCE OF SURGICAL SITE INFECTION IN ORTHOPEDIC AND TRAUMATOLOGIC ÍNDICE DE PREVALENCIA INFECCIÓN EM HERIDAS QUIRURGICAS ORTOPÉDICAS Y TRAUMATOLOGICAS Deise Luana Winck 1 Susane Flôres Cosentino 2 Monique Prestes 3 Andressa de Andrade 4 Gabriela de Mattos Nogueira 5 RESUMO As infecções hospitalares são grandes causadoras de morbimortalidade nos pacientes. Este estudo objetivou determinar o índice de prevalência de infecção em ferida operatória de cirurgias ortopédicas/traumatológicas em um hospital do norte do Rio Grande do Sul. Estudo epidemiológico, retrospectivo, prospectivo e descritivo que se realizou por meio da observação da troca de curativos, análise de prontuários e visitas domiciliares aos pacientes que passaram por procedimentos cirúrgicos considerados limpos no período de 01 de janeiro à 31 de julho de Os dados foram analisados por estatística descritiva. Constatou-se taxa de infecção de 7,69% nos pacientes observados na troca de curativos (grupo 1 - prospectivo) e 10,81% nos que receberam a visita domiciliar (grupo 2 - retrospectivo). Concluiu-se que os resultados obtidos estão dentro dos parâmetros brasileiros de infecção em sitio cirúrgico e que 1 Enfermeira. Especialista do Programa de Residência Multiprofissional Integrada em Gestão e Atenção Hospitalar no Sistema Público de Saúde/UFSM. Porto Alegre/RS, Brasil. enf.deisewinck@gmail.com 2 Enfermeira. Doutor em Ciências. Prof. Adjunto do Departamento de Ciências da Saúde UFSM/CESNORS. Palmeira das Missões/RS, Brasil. susycosentino@hotmail.com Rua José Simão Félix, 167/2. Bairro Lütz, Palmeira das Missões/RS. CEP (55) Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Prof. Assit. Substituta UFSM/CESNORS. Frederico Westphalen/RS. Brasil. moniprestes@hotmail.com 4 Enfermeira. Mestre em Ciências da Saúde. Prof. Assistente do Departamento de Ciências da Saúde UFSM/CESNORS. Frederico Westphalen/RS. Brasil. andressaufsm@gmail.com 4 Enfermeira. Especialista em Terapia Intensiva. Hospital Unimed Noroeste, Ijuí/RS, Brasil. gaby_mnog@hotmail.com

2 WINCK, D.L. et al. 47 a pesquisa possibilitou encontrar um dado concreto auxiliando assim o Serviço de Controle de Infecção Hospitalar. Descritores: Procedimentos Cirúrgicos Operatórios; Infecção; Enfermagem. ABSTRACT Hospital infections are major causes of morbidity and mortality in patients. This study aimed to determine the prevalence rate of infection in surgical wound orthopedic/traumatology surgeries at a hospital in northern Rio Grande do Sul. Epidemiological, retrospective, prospective, descriptive study was conducted through observation of dressing changes, analysis medical records and home visits to patients who have undergone surgical procedures considered clean in the period of January 1 to July 31, Data were analyzed using descriptive statistics. It was found from 7.69% infection rate in patients seen at dressing change (group 1 - prospective) and 10.81% in those receiving home visits (group 2 - retrospective). It was concluded that the results are within the Brazilian parameters of infection in surgical site and that the research made possible to find a given concrete thereby aiding the Hospital Infection Control Service. Keywords: Surgical Procedures Operative; Infection; Nursing. RESUMEN Las infecciones hospitalarias son las principales causas de morbilidad y mortalidad en los pacientes. Este estudio tuvo como objetivo determinar la tasa de prevalencia de la infección en cirugías de ortopedia / traumatología herida quirúrgica en un hospital en el norte de Río Grande do Sul. Epidemiológica, estudio retrospectivo, descriptivo y prospectivo se llevó a cabo a través de la observación de los cambios de apósito, análisis registros médicos y visitas domiciliarias a pacientes que han sido sometidos a procedimientos quirúrgicos considerados limpios en el período del 1 de enero al 31 de julio de Los datos fueron analizados mediante estadística descriptiva. Se encuentra desde el 7,69% de tasa de infección en pacientes atendidos en el cambio de apósito (grupo 1 - prospectivo) y 10,81% en aquellos que recibieron visitas domiciliarias (grupo 2 - retrospectiva). Se concluyó que los resultados están dentro de los parámetros brasileños de infección en el sitio quirúrgico y que la investigación

3 WINCK, D.L. et al. 48 hace posible encontrar un hormigón dado ayudando así el Servicio de Control de Infección Hospitalaria. Descriptores: Procedimientos Quirúrgicos Operativos; Infección; Enfermería INTRODUÇÃO A infecção hospitalar (IH) constitui um grave problema para a saúde pública no país e em todo o mundo, sendo uma das principais causas de morbimortalidade em pessoas submetidas a procedimentos hospitalares e clínicos (FONSECA; PARCIANELLO, 2014). Estatísticas do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) indicam que 14 a 16% das infecções hospitalares são atribuídas às infecções de sitio cirúrgico (ISC) em todo o mundo (CDC, 2015). Infecção é o processo pelo qual microrganismos patogênicos vivos entram no corpo do hospedeiro sob condições favoráveis ao seu crescimento, e pela produção de toxinas, podem agir agressoramente nos tecidos. O potencial da bactéria, vírus ou fungo para produzir infecções está relacionado com sua capacidade de atacar o tecido ou célula do hospedeiro (VERONESI; FOCCACIA, 2010). A enfermagem é a categoria profissional que está 24 horas em cuidado direto ao paciente e, o enfermeiro é o profissional que supervisiona a equipe de enfermagem, sendo também segundo a legislação, o responsável por cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica. Pode-se inferir, então, que a categoria tem um papel importante na identificação e notificação dos casos de infecção na instituição hospitalar (FONTANA; LAUTERT, 2006). Em 1863 a enfermeira Florence Nightingale prescreveu uma série de cuidados e estratégias para diminuir o índice de infecção hospitalar. Seus conhecimentos serviram de base para a elaboração de inúmeros princípios, como: a administração dos serviços; cuidados intensivos aos pacientes mais graves, e uma forma de referência epidemiológica (MEEKER; ROTHROCK, 2008). As infecções se dividem segundo a Portaria do Ministério da Saúde (MS) 2.616/98 em comunitárias (IC) e hospitalares (IH). IC é aquela constatada ou que está em incubação no ato da admissão do paciente no recinto hospitalar, não relacionada com internação prévia na mesma instituição e/ou a infecção associada a complicações ou extensão da existente já presente no momento da admissão, a menos que não haja troca de microrganismos ou

4 WINCK, D.L. et al. 49 sintomas sugestivos de aquisição de uma nova infecção. Já a infecção hospitalar (IH) é adquirida após a admissão do paciente, manifestando-se durante ou após a alta, quando relacionada com a internação e com procedimentos hospitalares (BRASIL, 1998). Conforme a Portaria 2.616/98 do MS, a classificação das cirurgias deve ser realizada pelo potencial de contaminação da incisão cirúrgica. Classificam-se como limpas, realizadas em tecidos estéreis ou passíveis de descontaminação, sem a presença de processo infeccioso e inflamatório local ou falhas técnicas grosseiras; potencialmente contaminadas, realizadas em tecidos onde há colonização de flora microbiana pouco numerosa ou em tecidos de difícil descontaminação, na ausência de processo infeccioso e inflamatório e com falhas técnicas discretas no transoperatório; cirurgias contaminadas, realizadas em tecidos recentemente traumatizados e abertos, colonizados por flora bacteriana abundante, cuja descontaminação é difícil ou impossível, bem como aquelas em que tenham ocorrido falhas técnicas grosseiras, na ausência de supuração local; cirurgias Infectadas são as intervenções cirúrgicas realizadas em qualquer tecido ou órgão com presença de processo infeccioso (supuração local) e/ou tecido necrosado (BRASIL, 1998). De acordo com Smeltzer et al. (2009, p. 458) o risco de infecção pós-cirúrgica associada ao tipo de cirurgia - limpa, potencialmente contaminada, contaminada e infectada) é de em média 1-3%, 3-7%, 7-16% e 16-29% respectivamente, o que remete a idéia de que quanto mais limpa a incisão menor o risco de ocorrer uma infecção de sítio cirúrgico (ISC) no paciente. Os Critérios Diagnósticos de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde (ANVISA, 2013, p. 11), afirmam que a ISC ocupa a terceira posição entre todas as infecções em serviços de saúde e compreendendo 14% a 16% daquelas encontradas em pacientes hospitalizados. Por serem, muitas vezes, cirurgias que requerem grande invasão e grande número de colocação de materiais de implantes, os procedimentos ortopédicos e traumatológicos apresentam um elevado número de ISC, o que pode levar a amputação do membro operado ou até a morte (ERCOLE et al., 2011). Dentre os fatores de risco, intrínsecos e extrínsecos responsáveis por este tipo de infecção, elencam-se as condições clinicas do paciente, o tempo de internação pré-operatório prolongado, preparo da pele, técnica de degermação das mãos do cirurgião e da equipe, condições ambientais da sala de cirurgia, número de pessoas presentes

5 WINCK, D.L. et al. 50 na sala, tempo da operação, habilidade da equipe cirúrgica e a utilização de implantes (ERCOLE, 2011). A ISC pode ser classificada em: infecção incisional superficial envolvendo apenas pele e tecido subcutâneo do local da incisão; infecção incisional profunda, acometendo obrigatoriamente tecidos moles profundos, como camada muscular e fáscia; e infecção órgão/espaço específica, quando a infecção puder ser relacionada à operação cirúrgica ou envolver qualquer parte da anatomia, manipulada ou aberta durante o procedimento, mas não necessariamente o local da incisão (MEEKER; ROTHROCK, 2008). Ressalta-se que a presença da ISC está relacionada à classificação do tipo de cirurgia, levando em conta a diferenciação de cada parte anatômica e a presença de flora bacteriana. O diagnóstico é dado mediante comprovação através de dados clínicos e laboratoriais (COUTO; PEDROSA, 2009). O tempo de acompanhamento para que se defina infecção será de até trinta dias após cirurgia sem colocação de prótese e até um ano em cirurgias com colocação de prótese, seguindo o recomendado pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC, 2015). A principal função da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) e do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) é desenvolver ações que visem reduzir os riscos de infecções que acometem os usuários das unidades de saúde, especialmente de pacientes internados, melhorando a qualidade da assistência (BRASIL, 1998). Vale ressaltar que a Portaria n de 12 de maio de 1998, do Ministério da Saúde, traz a colocação que o enfermeiro é um profissional indispensável nos SCIH, sendo que é capacitado para organizar, planejar e executar ações no controle de infecções hospitalares, além de ter medidas preventivas e ações como vigilância diária para evitar as infecções relacionadas à assistência da saúde, entre elas as ISC (BRASIL, 1998). Embora as infecções possam se manifestar após a alta, no Brasil, a maioria dos serviços não faz vigilância pós-alta (MARTINS et al., 2008). Salienta-se que no Brasil, um país que se encontra em gradativo crescimento socioeconômico, a problemática da Infecção Hospitalar apresenta grande relevância, especialmente porque ainda existe escassez de recursos. O combate e o controle da IH deve obedecer a exigências legais e éticas, uma vez que este controle e combate dependem em grande parte da capacitação e do treinamento dos profissionais da área da saúde (ARAÚJO et al., 2010).

6 WINCK, D.L. et al. 51 Assim, a relevância do tema no contexto de infecções hospitalares, sua importância epidemiológica, levando em consideração o papel investigador da enfermagem, e considerando-se que existe uma lacuna no conhecimento acerca do tema no âmbito hospitalar, este estudo objetivou determinar o índice de prevalência de infecção em ferida operatória de cirurgias ortopédicas/traumatológicas, realizadas em um hospital do norte do RS, comparando os casos encontrados com os parâmetros nacionais considerados aceitáveis para este tipo de procedimento. MÉTODO Pesquisa epidemiológica, retrospectiva, prospectiva e descritiva de caráter quantitativo que foi realizada em um hospital filantrópico do norte do estado do Rio Grande do Sul, Brasil. Os sujeitos da pesquisa foram os pacientes que realizaram procedimentos cirúrgicos de ortopedia/traumatologia considerados limpos durante o período de 01 de janeiro a 31 de julho de 2012 no Centro Cirúrgico da instituição, tratando-se de uma amostra por conveniência que totalizou 50 sujeitos pesquisados. Como critério de inclusão considerou-se: ser maior de idade, estar internado pelo Sistema Único de Saúde, convênios e particulares. Residir no município do hospital em questão e comparecer a troca de curativos. Destes, foram excluídos os sujeitos que não compareceram a troca de curativo, os que não se encontravam em suas moradias na ocasião da visita (até três tentativas) e os que residiam fora do município. A coleta de dados ocorreu no período de maio a julho de 2012, por meio de observação da troca do curativo, busca e análise dos prontuários dos pacientes e visita domiciliar. Para tanto, os pacientes foram divididos em dois grupos: grupo 1 (prospectivo), os que haviam realizado o procedimento cirúrgico entre os meses de maio e julho de 2012, e que realizaram curativos avaliados pelo profissional médico. Para a coleta de dados neste grupo foi utilizado um roteiro de observação contendo questões especificas para identificação de presença de ISC; e grupo 2 (retrospectivo), composto por pacientes que se submeteram aos procedimentos cirúrgicos no período anterior ao acompanhamento presencial do estudo. Para a coleta dos dados foi realizada busca e análise do prontuário e visita domiciliar a procura de informações a respeito da ocorrência de infecção em sítio cirúrgico. A ISC foi diagnosticada

7 WINCK, D.L. et al. 52 utilizando-se como padrão-ouro a presença de secreção purulenta, desde que essa não caracterizasse uma reação local à sutura (OLIVEIRA; CARVALHO, 2007). Os participantes foram informados sobre a pesquisa e seus objetivos e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE conforme recomendações previstas na Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal de Santa Maria, CAAE , parecer do CEP e obteve autorização da instituição hospitalar. O método de análise dos dados foi à estatística descritiva, utilizando-se uma planilha eletrônica Excel e os resultados apresentados sob a forma de tabelas. RESULTADOS Durante a coleta de dados foram contabilizados 294 procedimentos cirúrgicos ortopédicos e traumatológicos que foram realizados no período previsto. Destes, 50 foram considerados contaminados, potencialmente contaminados ou infectados; 183 foram realizados em pacientes que residiam fora do município ou eram pacientes menores de idade; sete estavam com endereço incorreto e/ou incompleto; dois mudaram de residência, não se obtendo novo endereço; um paciente faleceu e um estava recluso no sistema prisional. Portanto, os sujeitos do estudo totalizaram 50 pacientes, sendo treze pacientes no grupo 1 (prospectivo) observados na realização do curativo com profissional médico e 37, no grupo 2 (retrospectivo), os quais foram visitados e investigados em seus domicílios. A variável inclusa na pesquisa sobre uso de antibioticoprofilaxia não pode ser analisada em ambos os grupos dos sujeitos, uma vez que os dados não se encontravam registrados nos prontuários e/ou os sujeitos não sabiam mencionar a utilização destes fármacos. A caracterização dos sujeitos pesquisados (Tabela 1) deu-se levando em conta o número dos entrevistados nos dois grupos, sexo, a média de idade, presença de morbidades e hábitos de vida que pudessem atrasar ou atrapalhar o processo de cicatrização da ferida operatória.

8 WINCK, D.L. et al. 53 Tabela 1 Dados referentes à caracterização dos sujeitos por grupos, a presença de morbidades e hábitos de vida Grupos N(%) Grupo 1 13 pacientes (26%) Grupo 2 37 pacientes (74%) Sexo Masculino Feminino Grupo 1 10 (76,92%) 3 (23,07%) Grupo 2 13 (35,13%) 24 (64,86%) Média da idade (anos) Grupo 1 46 anos Grupo 2 53,72 anos Presença de morbidades mais evidentes (em tratamento ou não) Diabetes HAS* DPOC** Não souberam/não possuem Grupo 1 1 (7,69%) 4 (30,76%) 1 (7,69%) 7 (53,84%) Grupo 2 2 (5,41%) 8 (21,62%) 3 (8,11%) 24 (64,86%) Hábitos de vida Fumo Alcoolismo Sedentarismo Não souberam/não possuem Grupo 1 3 (23,07%) - 6 (46,15%) 4 (30,76%) Grupo 2 5 (13,51%) 2 (5,41%) 7 (18,91%) 23 (62,16%) Fonte: Deise Luana Winck, * Hipertensão Arterial Sistêmica; ** Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Tabela 2 Dados referentes ao procedimento cirúrgico realizado Tempo em dias de internação (média) Grupo 1 4,6 dias Grupo 2 5,27 dias Tempo em minutos do procedimento (média) Grupo 1 65,70 minutos Grupo 2 75,23 minutos Intercorrências na SRPA*: Êmese Cefaleia Sem intercorrências Grupo 1 2 (15,38%) 1 (7,69%) 10 (76,92%) Grupo 2 2 (5,40%) 1 (2,70%) 34 (91,89%) Fonte: Deise Luana Winck, * Sala de Recuperação Pós-anestésica

9 WINCK, D.L. et al. 54 Tabela 3 Dados referentes à presença de infecção e/ou sinais flogísticos na FO* Presença de secreção purulenta Sim Não Grupo 1 1 (7,69) 12 (92,30) Grupo 2 4 (10,81%) 33 (89,18) Sinais flogísticos Dor Edema Calor e Rubor Apenas rubor Sem sinais Grupo 1 7 (53,84%) 2 (15,38%) 4 (30,76%) - - Grupo 2 14 (37,83%) 5 (13,51%) 4 (10,81%) 4 (10,81%) 10 (27,02%) Fonte: Deise Luana Winck, * FO = ferida operatória Neste estudo observaram-se as taxas de ISC elencadas na tabela abaixo: Tabela 4 Investigação da evidência de infecção na FO Presença de Infecção na FO Sim Não Em andamento Grupo 1 1 (7,69%) 9 (69,23%) 3 (23,07%) Grupo 2 4 (10,81%) 32 (86,48%) 1 (2,70%) Total Fonte: Deise Luana Winck, Observou-se ISC nas cirurgias de correção da Síndrome do Túnel do Carpo (G1), em dois procedimentos de retirada de haste intramedular (G2), hallux valgus (G2) e cirurgia na patela (não especificada no prontuário) (G2). DISCUSSÃO A partir da observação de exames de rotina e os realizados no pré-operatório constatou-se que os pacientes apresentavam alguma comorbidade, sendo que a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), diabetes mellitus (DM) e Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) foram mais presentes, o que é apontado como um dos principais fatores de risco para ocorrência de ISC (BARBOSA, 2009). Em relação ao DM, sabe-se que níveis de glicose acima de 200 mg/dl no pós-operatório prejudicam a função fagocitária das células de defesa corporal, favorecendo assim, à ISC (SMELTZER et al., 2009).

10 WINCK, D.L. et al. 55 Foi observado que os pacientes com DPOC apresentaram maior morbidade no pósoperatório e na recuperação, pois a diminuição do aporte respiratório resulta em menos circulação de oxigênio podendo desfavorecer assim as extremidades cirurgiadas (SMELTZER et al., 2009). Notou-se que achados semelhantes quanto à comorbidades também foram encontrados por Ercole (2011), em uma pesquisa envolvendo pacientes submetidos à artroplastia de quadril, operados na Santa Casa de Belo Horizonte, onde foram analisados 305 prontuários. Neste estudo os dados referentes ao procedimento cirúrgico, evidenciaram que o tempo médio de internação foi de 4,93 dias (Tabela 2), e a intercorrência mais presente após o procedimento na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) foi a êmese. As principais complicações após procedimentos anestésico-cirúrgicos são as náuseas e/ou vômitos ocorrendo em cerca de 20 a 30% dos pacientes, contribuindo para a demora do retorno às funções normais, a elevação dos custos hospitalares e o menor grau de satisfação do paciente (FERNÁNDEZ et al., 2010; SMELTZER et al., 2009). O tempo de duração da cirurgia de ambos os grupos foi em média 70,46 minutos, o que corrobora com outro estudo na área realizado por Ercole (2011). Sendo que o tempo mínimo foi de 30 minutos e o máximo de 138 minutos. Sabe-se que o tempo superior a 120 minutos pode aumentar a frequência das ISC, devido a grande exposição dos tecidos e desgaste da equipe médico-cirúrgica (ERCOLE, 2011). No estudo realizado observou-se a presença de secreção purulenta no local da incisão cirúrgica e, também, a presença de sinais flogísticos, conforme demonstrado na Tabela 3. No Brasil, embora sejam escassos os levantamentos epidemiológicos em grande escala de IH em pacientes cirúrgicos, a situação parece ser similar ao referido na literatura internacional. Um estudo realizado pelo Ministério da Saúde, no ano de 1999 encontrou uma taxa de ISC em 11% do total de procedimentos realizados (NOGUEIRA, 2009, p.15). Em contrapartida, de acordo com Oliveira (2002), há evidencias de que este dado pode estar defasado, uma vez que 12% a 84% dos casos se manifestam e podem detectados após a alta hospitalar, o que acaba dificultando o trabalho de investigação e o acompanhamento aos pacientes que realizaram os procedimentos cirúrgicos. Para o CDC (2015) aproximadamente 19% a 84% de ISC podem ser diagnosticada durante a vigilância pós-alta. (MANGRAM et al., 1999). Os resultados obtidos na pesquisa (7,69% e 10,81%) condizem com a literatura consultada, sendo que as taxas encontradas em cirurgias ortopédicas traumatológicas variaram

11 WINCK, D.L. et al. 56 entre 5,7% a 22,7% em estudos realizados por todo o mundo (ERCOLE, 2011). Entretanto, sabendo-se que a maioria dos estudos não contempla o seguimento do paciente cirúrgico depois da alta, há que se ter cautela para qualquer tipo de interpretação dos dados. CONSIDERAÇÕES FINAIS O desenvolvimento da pesquisa foi significativo tanto para o SCIH do hospital estudado, quanto aos sujeitos, havendo participação dos que se adequaram aos critérios de inclusão. A visita domiciliar mostrou-se uma ótima ferramenta para a realização de busca ativa para o SCIH, pois se chegou à informação sobre o procedimento e a fase em que está a cicatrização da ferida operatória, bem como a realidade social dos pacientes. Constatou-se taxa de infecção de 7,69% nos pacientes observados (grupo 1) e 10,81% nos que receberam a visita domiciliar (grupo 2). Embora reconhecendo que são múltiplos os fatores que influenciam a ocorrência de infecção na ferida operatória em pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas/ traumatológicas, os resultados desta pesquisa demonstram que o índice de infecção nos pacientes é elevado, porém assemelha-se ao preconizado na literatura nacional. Sugere-se que sejam realizados mais estudos sobre o tema, visando obter atualizações e um diagnóstico mais aprimorado da situação, adotando-se assim, medidas preventivas para o controle das infecções em sítio cirúrgico. O estudo trouxe a tona os dados obtidos através de um trabalho de busca ativa e passiva de informações para o SCIH. Fica evidenciado a importância de ações como esta para conhecer-se a realidade das instituições hospitalares da região, auxiliando assim no controle das infecções que poderiam ser evitadas ou diagnosticadas precocemente no início. O profissional enfermeiro, assim como os outros profissionais da área da saúde bem como o próprio usuário e familiares, deve ter a prevenção como prioridade. É importante que a equipe de enfermagem, com base na legislação da CCIH, acompanhe o paciente desde a procura para a realização do procedimento cirúrgico eletivo, até a sua pós-alta, com medidas educativas e preventivas além de acompanhamento pelas equipes das Estratégias da Saúde da Família, caso seja necessário. Somente assim estará se construindo um novo modelo de cuidado, que transborda de ética, humanismo e respeito aos usuários do serviço de saúde.

12 WINCK, D.L. et al. 57 REFERÊNCIAS ANVISA - AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (BR). Critérios Diagnósticos de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. Brasília (DF): Ministério da Saúde; p. ARAÚJO, M.F.M.; BESERRA, E.P.; MARQUES, M.B.; et al., Dificuldades dos profissionais da saúde no controle de infecções hospitalares. Rev enferm, 2010, vol. 4, n. 2, p BARBOSA, M. H.; MENDES, M. A.; AMARAL, J. B.; et al., Ocorrência de infecção de sítio cirúrgico de um hospital universitário de Minas Gerais. Rev Min Enfermagem. 2009; v. 13, n. 3, p BRASIL, Ministério da Saúde. Portaria nº 2616, de 12 de maio de Regulamentam as ações de controle de infecção hospitalar no país. Brasília, <http// Acesso em: 09 maio BRASIL, CNS. Resolução 466/ Normas para pesquisa envolvendo seres humanos. Brasília, DF, CDC - Centers For Disease Control And Prevention. Atlanta: The National Healthcare Safety Network (NHSN) Manual. [Internet] [Acesso em ago 2015]. Disponível em: < NT.p df>. COUTO, R. C.; PEDROSA, T. M. G. Guia prático de controle de infecção hospitalar: Epidemiologia, controle e terapêutica. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, ERCOLE, F. F.; FRANCO, L. M. C.; MACIEIRA T. G. R.; et al., Risco para infecção de sítio cirúrgico em pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas. Rev. Latinoam Enferm. nov.-dez ERCOLE, F. F. et. Infecção de sítio cirúrgico em pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas: o índice de risco NNIS e predição de risco. Rev. Latino-Am. Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 19, n. 2, Abr FERNÁNDEZ, G. J, GOMEZ, A. J. I.; CABRERA, T. et al., Association of citizen nitrous oxide and the incidence of post operative nausea and vomiting in adult a systemic review and meta-analysis. Anaesthesia. 2010, v. 65, n. 4, p FONSECA, G. G. P.; PARCIANELLO, M. K. O enfermeiro na comissão de controle de infecção hospitalar na perspectiva ecossistêmica: relato de experiência. Rev. Enf. Centro Oeste Min. 2014, v. 4 n. 2. FONTANA, R. T.; LAUTERT, L. A prevenção e o controle de infecções: um estudo de caso com enfermeiras. Rev. bras. enferm., Brasília, v. 59, n. 3, June 2006.

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