3. Manual de Não Conformidades

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1 [Volume V Apêndices e Anexos] MGIC Manual de Conformidades 1. Sistema de Conformidades Classificação das Conformidades de Gestão de Conformidade Detecção de Irregularidades Aplicação das Conformidades das Conformidades Recurso da decisão da URGIC Calendarização da gestão de Conformidades Fluxo da Gestão das Conformidades ANEXO OBS. Estando prevista para breve a publicação da portaria que regula a matéria de penalizações a aplicar pelo incumprimento das regras do SIGIC constantes quer da portaria que aprova o seu Regulamento quer do Manual de Gestão, bem como o sistema de incentivos que visa premiar as instituições mais cumpridoras, informa-se desde já que o presente Manual de Conformidades poderá ser objecto de ajustamentos, sobretudo ao nível da tipificação das não conformidades, o que não invalida, antes pelo contrário, os contributos que as instituições entenderem por bem. 3. Manual de Conformidades V - 1/32

2 MGIC 2010 [Volume V Apêndices e Anexos] 1. Sistema de Conformidades O processo de gestão de episódios é um sistema em constante evolução e aperfeiçoamento e as entidades hospitalares, assim como a tutela, necessitam frequentemente de adequar a sua gestão à realidade em que se encontram inseridas. Para optimizar essa gestão é essencial identificar os pontos de desequilíbrio no sistema, desenvolvendo mecanismos para os ultrapassar. Este manual tem por objectivo apresentar um sistema centrado na resolução de problemas que podem ocorrer ao longo do processo de gestão do episódio cirúrgico de forma a melhorar a qualidade da informação, a transparência do processo de gestão e a equidade no acesso. Em parte, a organização actual das não conformidades (NC) visa diminuir a preocupação das entidades hospitalares em matéria de contestação e potenciar mais as actividades de correcção de desvios à norma, num menor espaço de tempo. Em consequência, prevê-se não só a melhoria da qualidade da gestão da, mas também a redução significativa das não conformidades geradas. As não conformidades são detectadas ao longo das fases do processo de gestão do utente sempre que ocorrem situações de incumprimento do Regulamento do SIGIC e das demais disposições legais que obrigam as instituições, devendo ser objecto de análise e correcção por parte destas. 2/32 - V 3. Manual de Conformidades

3 [Volume V Apêndices e Anexos] MGIC Classificação das Conformidades As não conformidades configuram situações de incumprimento das regras estabelecidas e, tendo em conta a sua natureza, classificam-se em não conformidades clínicas e adminiss. Consoante estejam associadas ao registo de documentos ou a uma fase do processo, assim serão do tipo processual ou de conteúdo. s Conformidades s As NC classificadas como clínicas, dizem respeito a situações predominantemente do foro médico e são sempre da responsabilidade do médico/cirurgião subscritor do documento ou responsável do evento. Por exemplo, no plano de cuidados todos os dados preenchidos são da responsabilidade do médico que subscreve o documento. As NC adminiss podem ser da responsabilidade médica ou adminis, mas dizem sempre respeito a situações mais burocráticas do processo de gestão da. Por exemplo, um agendamento da cirurgia indevidamente realizado. Esta situação é do foro administrativo, mesmo que seja executada pelo director de serviço ou pelo cirurgião. Um problema clínico/administrativo pode estar associado ao preenchimento de um documento (conteúdo) de um evento, nomeadamente um tipo de dado ou dentro de uma fase do processo SIGIC. Nos quadros seguintes estão referenciadas as NC que são registadas na aplicação informática SIG: 3. Manual de Conformidades V - 3/32

4 MGIC 2010 [Volume V Apêndices e Anexos] Conformidades s Tipo de NC NC Descrição Portaria Códigos inválidos Justificações inválidas Outros dados clínicos inválidos Unidades Nosológicas Diagnósticos inválidos Procedimentos inválidos Associação inválida entre diagnóstico e procedimento Devolução do episódio Prioridade 1 ou mudança de prioridade Patologias e necessidades de suporte peri-operatório Cancelamento agendamento Cancelamento episódio Pendência clínica Intransferível Plano de cuidados e eventos clínicos do episódio Descrição inexistente, errada ou insuficiente de diagnóstico e procedimento no plano de cuidados ou eventos do episódio Diagnósticos registados no plano de cuidados ou eventos do episódio inválidos de acordo com a classificação internacional de doenças na versão em vigor Procedimentos registados no plano de Art.49 d) e cuidados ou eventos do episódio inválidos de n) acordo com a classificação internacional de Art.53 h) doenças na versão em vigor Art.62 b), c) e d) Definição incorrecta das unidades nosológicas, no que respeita à associação entre diagnóstico e principal, no plano de cuidados ou eventos do episódio Justificações médicas aquando da devolução de um episódio pelo HD ao HO inexistentes ou incorrectas, de acordo com o motivo de devolução assinalado, consideradas pela URGIC Justificações incorrectas ou inexistentes no plano de cuidados aquando da alteração da prioridade após activação da proposta ou quando é assinalada uma prioridade clínica maior que 1 Justificação incorrecta ou inexistente das patologias e necessidades peri-operatórias, ao nível do plano de cuidados, quando assinalada a existência, à data da cirurgia na origem ou data da transferência do episódio Justificações incorrectas ou inexistentes aquando do cancelamento de um agendamento por razões do foro médico Justificações incorrectas ou inexistentes aquando do cancelamento de um episódio por razões do foro médico Justificações incorrectas ou inexistentes na colocação de uma pendência clínica Justificações incorrectas ou inexistentes na colocação do atributo do episódio intransferível Informação incorrecta ou inexistente nos campos de preenchimentos obrigatório Art.49 d) P852/2009 Art.10 n.º2 Art.49 d) Art.62 e) Art.49 d) Art.62 c), f) Art.88 Art.49 d) Art.49 d) Art.117 Art.138 Art.141 Art.49 d) Art.49 d) Art.91 Art.49 d) Art.58 4/32 - V 3. Manual de Conformidades

5 [Volume V Apêndices e Anexos] MGIC 2010 Conformidades s Tipo de NC NC Descrição Portaria Clínico Relatórios de Alta e Conclusão Relatório Cirúrgico com ficha cirurgia segura clínico incompleto Informação incorrecta ou inexistente obrigatória após a alta do episódio de internamento, excepto no relatório de conclusão nos casos de PTCO que deve ocorrer até 3 anos após tratamento primário (cirurgia) Informação incorrecta ou inexistente obrigatória Envio do processo clínico para o HD com informação essencial em falta Art.49 d), n) Art.56 m) Art.57 e) Art.58 Art.49 d), n) Art.57 e) Art.58 Art.102 Conformidades s Fase Tipo NC NC Descrição Portaria Fase da Validação Plano de Cuidados Carteira de Serviços Pendência Agendamento Inexistência de validação pelo responsável do serviço/uf nos prazos legais para cirurgias que não se encontram na carteira de serviços Pendência superior a 4 meses Sem equidade no agendamento intra- Episódio provisório sem validação (positiva ou negativa) pelo responsável do serviço/uf em 10, 5 ou 2 dias úteis, de acordo com a prioridade 1, 2 e 3 Plano de cuidados criado com procedimentos não disponibilizados na carteira de serviços prestados pela instituição hospitalar após 10 dias úteis após a activação da inscrição Tempo de pendência acumulado superior a 4 meses (120 dias) Episódios com cirurgias registadas que não respeitaram a ordenação da, com períodos de tolerância legais Art Art.59 Art.133 Art.73 Art Manual de Conformidades V - 5/32

6 MGIC 2010 [Volume V Apêndices e Anexos] Conformidades s Fase Tipo NC NC Descrição Portaria Fase da Realização Fase da Realização e Catamnese MCDT/Consulta Pré-operatória TE>TMRG TE>25% TMRG Complicações/ Intercorrências Sem equidade no agendamento inter- Eventos não realizados/registados antes da cirurgia no HO Eventos não realizados no HO após transferência HD Tempo de espera para a cirurgia ultrapassado: P1 - Patologia Geral > 270 dias P1 Oncologia > 60 dias P2 Patologia Geral > 60 dias P2 Oncologia > 45 dias P3 > 15 dias P4 > 3 dias Tempo de espera para a cirurgia no HD ultrapassado associada ao precedente Episódios com o mesmo tipo de cirurgia registada que não respeitam a ordenação entre diferentes, com os períodos de tolerância legais Eventos pré-operatórios obrigatório não realizados e/ou registados pelo HO antes da realização da cirurgia Eventos pré-operatórios apropriados não realizados pelo HO após transferência HD, para actualização do processo clínico no prazo máximo de 15 dias úteis após a realização do pedido, não contabilizando o tempo que por facto imputável ao utente os eventos não podem ser realizados Episódios em com tempo de espera superior aos limites indicados (mais 10 dias úteis para o registo da informação). São excluindo os tempos de espera de pendências pessoais e clínicas Episódios no hospital de destino com tempo de espera da responsabilidade da instituição superior a 25% do TMRG respectivo mais 10 dias úteis para o registo da informação. São excluídos os tempos de espera pela informação solicitada ao HO Novo episódio criado para tratamento de complicações e intercorrências não associado ao episódio que lhe deu origem (detecção por auditoria) Art.73 Art.77 Art.49 d) P852/2009 Art.10 nº5 Art.10 nº8 Art.74 Art.120 Art.49 d) 6/32 - V 3. Manual de Conformidades

7 [Volume V Apêndices e Anexos] MGIC 2010 Conformidades s Fase Tipo NC NC Descrição Portaria Fase da Conclusão Conclusão registada Sem resposta Eventos não realizados concluído validado pelo médico codificador Desdobramento da proposta não atempado Complicações ou intercorrências não registadas no episódio respectivo ou num novo episódio associado ao que lhe deu origem (detecção por auditoria) Complicações ou intercorrências não resolvidas pelo hospital ou para as quais não se observa o adequado tratamento Episódios com eventos de catamnese obrigatórios não realizados (consulta de revisão) Episódio com cirurgia e alta hospitalar registada, sem conclusão 60 dias após a alta, excepto nos casos do PTCO (3 anos) Episódio com conclusão registada sem validação por um médico codificador 60 dias após a alta hospitalar Ausência de criação de novo episódio para resolução dos problemas que ficaram por resolver duma primeira proposta, após a conclusão no HO Art.49 d) Art.49 d) Art.128 Art.49 d), n) Art.57 e) Art.49 d) Art Manual de Conformidades V - 7/32

8 MGIC 2010 [Volume V Apêndices e Anexos] Conformidades s Tipo de NC NC Descrição Portaria Ficha do Utente Justificações inválidas em eventos administrativos Ficha do hospital 1 Mapeamentos Comunicações na rede Ficha do Colaborador Morada inválida Data de Nascimento inválida Outros dados Cancelamento do agendamento Cancelamento do episódio Devolução do episódio Geral Capacidade Instalada Serviços Motivos Outros mapeamentos s inapropriados Informação inexistente ou incompleta Morada inexistente ou incorrecta no que respeita a rua/número, código postal, freguesia e concelho Data de nascimento inexistente ou incorrecta Informação sobre o subsistema em falta ou incorrecta Justificações incorrectas ou inexistentes aquando do cancelamento de um agendamento por razões adminiss Justificações incorrectas ou inexistentes aquando do cancelamento de um episódio por razões adminiss Justificações adminiss aquando da devolução de um episódio pelo HD ao HO inexistentes ou incorrectas, de acordo com o motivo de devolução assinalado consideradas injustificadas pela URGIC Informação inexistente ou incorrecta sobre os dados gerais do hospital, nomeadamente, no Art.56 d) Art.49 d) Art.49 d) Art.117 Art.138 Art.141 Art.49 c) que se refere a contactos e serviços Informação inexistente ou incorrecta sobre os Art.56 j) dados de capacidade instalada do hospital, nomeadamente, por serviço/uf e Bloco Mapeamento inexistente ou incoerente entre o SIH e SIG de um serviço/uf da instituição hospitalar Mapeamento inexistente ou incoerente entre o SIH e SIG de um motivo de cancelamento de agendamento, cancelamento de episódio, devolução de episódios, readmissão, associação de episódios, colocação de pendências e suspensão, cancelamento de NT/VC Mapeamento inexistente ou incoerente entre o SIH e SIG Respostas não apropriadas às comunicações na rede Ficha do colaborador não criada ou com informação obrigatória inexistente ou incorrecta Art.53 i) Art.49 c) Art.56 j) 1 A ficha do hospital tem de estar actualizada referente ao ano n no dia 1 de Fevereiro do ano n+1 e em relação ao 1º semestre do ano no dia 1 Agosto do ano n 8/32 - V 3. Manual de Conformidades

9 [Volume V Apêndices e Anexos] MGIC 2010 Conformidades s Fase Tipo NC NC Descrição Portaria Fase da Certificado de inscrição na emitido/entregue ao utente no prazo legal em vigor Mobilização de episódio transferido pelo HO Agendamentos irregulares Suspensões irregulares Intransferível Pendências clínicas Pendências pessoais irregulares Cativação incorrecta cancelados > TMRG Eventos HD sem cativação clínico Suspensão > 5 dias consecutivos ou >10 dias interpolados Sem consentimento escrito do utente Sem consentimento escrito do utente Sem pedido escrito do utente Tempo Pendência > TMRG cativado na data do contacto Certificado de cativação não emitido/entregue não enviado Certificado não emitido e/ou entregue ao utente até 10, 5 ou 2 dias úteis a partir da activação da inscrição, com prioridade 1, 2 ou 3, respectivamente Realização de evento quando um episódio se encontre transferido para um HD, sem que seja para actualização do processo clínico (detecção por auditoria) Agendamentos do primeiro evento crítico que se encontre ultrapassado em 10 dias úteis. Agendamento do primeiro evento crítico ultrapassa o TMRG com uma antecedência superior a 20 dias úteis Episódios com tempo de suspensão superior a 5 dias consecutivos ou 10 dias interpolados Intransferível registado como atributo do episódio sem que haja consentimento escrito do utente Pendência clínica registada como atributo do episódio sem que haja consentimento escrito do utente Pendência pessoal registada como atributo do episódio sem que haja pedido escrito do utente ou contacto registado com o pedido Tempo acumulado de pendência pessoal superior ao TMRG respectivo do episódio NT/VC não cativado na altura do contacto do utente Certificado não emitido e/ou entregue ao utente até 5 dias úteis após registo de cativação Realização de eventos clínicos ou administrativos sem que ocorra a cativação da NT/VC do utente clínico não enviado até 5 dias úteis, pelo HO após cativação num HD Art.71 Art.97 Art.56 o) Art.74 Art Art.135 Art.91 Art.133 Art.132 Art.49 c) Art.49 c) Art Manual de Conformidades V - 9/32

10 MGIC 2010 [Volume V Apêndices e Anexos] Conformidades s Fase Tipo NC NC Descrição Portaria Fase da Conclusão Transversal Cancelamento incorrecto Registo não atempados Incorrecção nas comunicações na rede Contactos incorrectos com o utente cancelado Cancelado inapropriadamente Falta de notificação do utente Sem resposta Pedidos obrigatórios não efectuados realizados/registados Solicitação de correcção de irregularidade não correspondidos Episódio referenciado ou devolvido ao HO para cancelamento que se encontra em 10 dias úteis após a sinalização Episódio cancelado sem que exista justificação válida para o fazer. Certas situações necessitam de pedido escrito do utente. Carta de saída da não é enviada ao utente até 5 dias úteis após cancelamento Eventos clínicos e administrativos registados com um atraso de 10 dias úteis a partir da sua realização Comunicações na rede sem resposta até 10 dias úteis Comunicações na rede obrigatórias não realizadas pelo HD, nomeadamente pedido de reformulação de proposta Contactos com os utentes para agendamento de eventos ou alterações não realizados e/ou registado no sistema de informação Situações de irregularidades que já geraram NC, não corrigidas 10 dias úteis após o envio da solicitação de correcção através da comunicação na rede Art.101 Art.136 Art.138 Art.139 Art.140 Art.144 Art.56 L) Art.49 c) Art.56 e), f) Art.56 o) Registos não efectuados relativos a eventos Eventos realizados sem registo no SI Art.58 As NC supra descritas podem ter várias implicações. Algumas prejudicam os utentes, que vêem a sua cirurgia ser adiada por incorrecções por parte do hospital de origem ou hospital de destino. Outras reflectem-se no hospital, na medida em que o défice de informação dificulta a correcta gestão da. Existem ainda NC que afectam todo o sistema, pois enviesam o resultado dos indicadores que permitem analisar e avaliar a gestão da. No anexo I, identificam-se as NC que têm impacto para o utente, para a gestão da pelo hospital e para o sistema de indicadores. 10/32 - V 3. Manual de Conformidades

11 [Volume V Apêndices e Anexos] MGIC 2010 É importante para o Sistema alcançar objectivos fundamentais que se traduzam na evolução positiva da gestão nacional das listas de inscritos para cirurgia. A saber: Garantir o cumprimento dos TMRG estabelecidos em Portaria, com a garantia da prestação de cuidados adequados (Melhorar o Serviço); Garantir o tratamento em condições idênticas para todos os utentes (Equidade no acesso); Aumentar a eficiência global dos serviços públicos na prestação de cuidados cirúrgicos (Aumentar a Eficiência); Garantir a qualidade da informação através de uma estrutura de informação nacional homogénea, baseada num sistema de recolha de dados que decorra do processo de produção (Conhecimento e Transparência). Para prosseguir com estes objectivos é necessário recorrer a um conjunto de ferramentas, entre as quais a geração de não conformidades que servem para identificar os pontos de desequilíbrio no processo e incentivar a sua correcção, da seguinte forma: Garantir o cumprimento das normas processuais para gestão da Lista de Inscritos para Cirurgia (), através da institucionalização e monitorização das mesmas; Avaliação por resultados e correcção dos desvios à norma. 3. Manual de Conformidades V - 11/32

12 MGIC 2010 [Volume V Apêndices e Anexos] 3. de Gestão de Conformidades O processo de gestão das não conformidades é composto pelas seguintes etapas: Detecção de irregularidades Aplicação NC NC Recurso NC 3.1. Detecção de Irregularidades A aplicação informática SIG dispõe de um sistema de alarmes que detecta automaticamente irregularidades no processo ou situações que não sendo resolvidas atempadamente geram NC. Para uma utilização optimizada deste sistema de alarmes, a UHGIC deve retirar listagens das irregularidades periodicamente e entregá-las aos serviços correspondentes para que sejam corrigidas atempadamente e para que possam criar e implementar mecanismos de controlo de informação. Nem todas as NC têm um alarme que identifique previamente as irregularidades. Por exemplo, se um registo no SI for efectuado 10 dias úteis após a realização do evento correspondente, é gerada uma NC que não tem alerta prévio. Assim, é necessário que a instituição hospitalar crie mecanismos para assegurar o registo atempado dos eventos no SIH. No anexo I, estão descritos os alarmes que detectam irregularidades assim como a acção correctiva que a instituição hospitalar deve realizar e o tempo para a sua resolução Aplicação das Conformidades Sempre que sejam detectadas automaticamente ou por observação da URGIC ou da UCGIC (anexo I) situações de incumprimento do Regulamento ou do Manual do SIGIC, aplica-se uma NC através do SIG, dela devendo constar a seguinte informação: Nome da Instituição Hospitalar Nome do Serviço/Unidade Funcional 12/32 - V 3. Manual de Conformidades

13 [Volume V Apêndices e Anexos] MGIC 2010 Tipo da NC o de processo; o s de conteúdos; o de processo; o de conteúdos. Tipo de Documento o Plano de cuidados; o Registos de eventos clínicos; o Ficha de admissão ao internamento/cirurgia de ambulatório; o Relatório cirúrgico; o Ficha cirurgia segura; o Ficha de conclusão do internamento/cirurgia de ambulatório; o Relatório de alta de internamento/cirurgia de ambulatório; o Ficha de conclusão do episódio; o Relatório de conclusão do episódio terapêutico. Fase do o ; o Realização; o Catamnese; o Conclusão; o Transversais. Nome da NC (acima descritas) Data/Hora da geração da NC; Nº Gerado por o UCGIC o URGIC NC simples/grave Observação 3. Manual de Conformidades V - 13/32

14 MGIC 2010 [Volume V Apêndices e Anexos] As NC detectadas podem ser de dois tipos, conforme a sua gravidade: ples, não afectam grandemente o utente e o sistema; Grave, se afectarem com gravidade o utente e o sistema. O mesmo tipo de não conformidade, consoante a sua gravidade pode ser considerado simples ou grave. Por exemplo, se um atraso no registo de dados for superior a 10 dias úteis e inferior a 30 dias consecutivos, é aplicada uma NC de registo não atempado ples. Se o atraso for superior a 30 dias, a NC de registo não atempado será Grave das Conformidades A contestação da aplicação de não conformidades tem por finalidade justificar as irregularidades identificadas que não foram corrigidas atempadamente no sistema. O processo de contestação das NC compreende: Constestação das NC pela instituição hospitalar Despacho (automático ou manual) pela URGIC das NC pela instituição hospitalar Após a identificação das NC, a instituição hospitalar pode contestar a aplicação das mesmas durante o mês seguinte ao mês da sua aplicação. Por exemplo, as NC detectadas em Janeiro podem ser contestadas em Fevereiro. Passado esse prazo, a instituição fica impedida de as contestar. As contestações passam a ser realizadas por tipo de NC, de acordo com a sua classificação e por tipo de justificação. 14/32 - V 3. Manual de Conformidades

15 [Volume V Apêndices e Anexos] MGIC 2010 Exemplo: Foram detectadas 20 não conformidades adminiss de conteúdo na Ficha do Utente, durante o mês de Janeiro. A instituição hospitalar realizou no mês de Fevereiro, três contestações para este tipo de NC com a seguinte informação: Tipo de NC Ficha do Utente Nº Nº NC Tipo de Justificação Observações ID NC Insuficiência de recursos administrativos, técnicos ou outros Ausência de sincronismo entre BD Hospitalar e central 3 9 Utente incontactável Total 18 Falta de recursos para contactar os utentes para confirmação dos resultados - Utentes não contactáveis pelos meios indicados, sem possibilidade de confirmar informação no tempo estipulado. Envio de carta registada efectuado. Aguardamos resposta Identifica ção das 7 não conformi dades Identifica ção das 2 não conformi dades Identifica ção das 9 não conformi dades A instituição hospitalar decidiu não contestar as duas NC restantes por entender ser da responsabilidade da instituição. 3. Manual de Conformidades V - 15/32

16 MGIC 2010 [Volume V Apêndices e Anexos] Despacho (automático ou manual) pela URGIC Passado o mês para contestar, a URGIC no mês seguinte, aprecia as contestações e profere despacho em relação a cada uma delas. A apreciação e o despacho incidem sobre cada NC e o tipo de justificações ou aduzidos. A análise das NC por parte da URGIC pode ser realizada manual ou automaticamente (anexo I), dentro dos prazos para o efeito. são aceites justificações relativas a situações de NC que se encontram ainda por resolver à data da sua análise por parte da URGIC. Exemplo: Das três contestações, duas foram aceites pela URGIC e uma foi rejeitada. Tipo de NC Ficha do Utente Nº Contestaç ão Nº NC Tipo de Insuficiência de recursos administrativos, técnicos ou outros Ausência de sincronismo entre BD Hospitalar e central Utente incontactável Corrigidas? Despacho Observações aceite Aceite Justificação não válida. Hospital deve criar mecanismos para recolher todos os dados administrativos essenciais do utente à data da criação do seu processo Falta de sincronismo confirmado e corrigido Aceite Recurso da decisão da URGIC O despacho da URGIC que resulta na recusa da justificação da contestação de uma ou mais não conformidades, cujas justificações foram consideradas improcedentes, é ainda susceptível de recurso para a UCCIG. 16/32 - V 3. Manual de Conformidades

17 [Volume V Apêndices e Anexos] MGIC 2010 O processo de recurso compreende: Recurso do Despacho da URGIC Despacho (automático ou manual) da UCGIC Recurso da instituição hospitalar Nos primeiros quinze dias do mês seguinte ao do despacho, o hospital pode, querendo, recorrer do despacho da URGIC. A fim de garantir o princípio da igualdade de tratamento, as instituições só podem tomar conhecimento do conteúdo do despacho no último dia do mês a que respeita. Havendo recurso, cabe ao hospital apresentar fundamentação suficientemente detalhada e, quando houver, juntar prova documental que permita à UCGIC avaliar e decidir sobre o mérito do recurso. Despacho (automático ou manual) pela UCGIC A UCGIC dispõe de 15 dias para decidir sobre o recurso. O despacho tem de ser fundamentado e proferido até ao último dia do mês do recurso. A análise das justificações apresentadas por parte da UCGIC pode ser realizada manual ou automaticamente, dentro dos prazos para o efeito. são aceites justificações relativas a situações de NC que se encontram ainda por resolver à data da sua análise do recurso por parte da UCGIC Calendarização da gestão de Conformidades No quadro seguinte estão registados os tempos de aplicação, contestação e recurso das não conformidades de acordo com a actividade de um ano da instituição hospitalar. De forma a explicitar melhor a leitura do quadro abaixo, exemplifica-se os trâmites do processo de contestação e recurso relativo às NC que foram detectadas durante o mês de Janeiro. 3. Manual de Conformidades V - 17/32

18 MGIC 2010 [Volume V Apêndices e Anexos] Após findar o mês de Janeiro e terem sido aplicadas todas as não conformidades correspondentes a esse mês, a instituição hospitalar tem o mês de Fevereiro para contestar se quiser. Durante o mês de Março, a URGIC aprecia as contestações e profere a decisão. Nos primeiros 15 dias do mês de Abril, a instituição hospitalar, caso não concorde com os despachos da URGIC, recorre da decisão para a UCGIC que tem de emitir a decisão fundamentada até ao final de Abril. É necessário ter em conta que: Em cada mês a instituição pode contestar as NC geradas do mês anterior; Em cada mês a URGIC avalia as contestações apresentadas pela instituição hospitalar no mês anterior; O período para a realização de recursos pela instituição hospitalar vai desde o 1º até ao 15º dia de cada mês; O período para a avaliação dos recursos pela UCGIC vai desde o 16º dia até ao último dia, independentemente do mês (quer tenha 28/29, 30, 31); O processo de gestão de não conformidades fica encerrado 3 meses após a detecção das NC. Entidade Hospitalar UHGIC URGIC UCGIC Janeiro NC Janeiro Fevereiro NC Fevereiro NC Janeiro Março NC Março NC Fevereiro - Despacho Janeiro - Abril NC Abril NC Março Recurso Janeiro Despacho Fevereiro Despacho Recurso 18/32 - V 3. Manual de Conformidades

19 [Volume V Apêndices e Anexos] MGIC 2010 Entidade Hospitalar UHGIC URGIC UCGIC Janeiro Maio NC Maio NC Abril Recurso Fevereiro Despacho Março Despacho Recurso Fevereiro Junho NC Junho NC Maio Recurso Março Despacho Abril Despacho Recurso Março Julho NC Julho NC Junho Recurso Abril Despacho Maio Despacho Recurso Abril Agosto NC Agosto NC Julho Recurso Maio Despacho Junho Despacho Recurso Maio Setembro NC Setembro NC Agosto Recurso Junho Despacho Julho Despacho Recurso Junho Outubro NC Outubro NC Setembro Recurso Julho Despacho Agosto Despacho Recurso Julho Novembro NC Novembro NC Outubro Recurso Agosto Despacho Setembro Despacho Recurso Agosto Dezembro NC Dezembro NC Novembro Recurso Setembro Despacho Outubro Despacho Recurso Setembro 3. Manual de Conformidades V - 19/32

20 MGIC 2010 [Volume V Apêndices e Anexos] Entidade Hospitalar UHGIC URGIC UCGIC Janeiro - NC Dezembro Recurso Outubro Despacho Novembro Despacho Recurso Outubro Fevereiro - - Recurso Novembro Despacho Dezembro Despacho Recurso Novembro Março - - Recurso Dezembro - Despacho Recurso Dezembro 20/32 - V 3. Manual de Conformidades

21 [Volume V Apêndices e Anexos] MGIC Fluxo da Gestão das Conformidades Sistema de Conformidades Início Recurso aceite? Irregularidade Corrigida? NC com contestação aceite URGIC Hospital/UHGIC UCGIC Detecção de irregularidades Irregularidades corrigidas até prazo em vigor? Fim Aplicação de não conformidades no mês n Contesta até ao final mês n+1? Registo contestação avaliada até ao final mês n+2 aceite? Recurso avaliado até ao final mês n+3 Registo recurso Recurso realizado até ao final mês n+2,5? NC com contestação rejeitada NC com recurso rejeitado NC não contestada Fim Irregularidade Corrigida? NC com contestação aceite 3. Manual de Conformidades V - 21/32

22 MGIC 2010 [Volume V Apêndices e Anexos] 4. ANEXO A tabela seguinte enumera as várias não conformidades existentes, classificando-as em s/s e de /. Para além disso, contém informação sobre a forma de geração da NC, o seu impacto, a sua aplicação e a necessidade de acção correctiva da irregularidade que gerou a NC. Nesta tabela, associado às NC, estão descritos os alarmes de irregularidades que antecedem a aplicação da NC e têm como objectivo alertar os hospitais para as eventuais correcções que necessitam de realizar no sistema de informação: Fase Tipo NC NC Classificação NC Observações Alarmes de irregularidades - - Códigos inválidos Justificações inválidas Unidades Nosológicas Diagnósticos inválidos Procedimento s inválidos Associação inválida entre diagnóstico e procedimento Devolução do episódio Prioridade 1 ou mudança de prioridade Patologias e necessidades de suporte perioperatório Cancelamento agendamento Impacto: Utente, e Sistema Impacto: Utente e Aplicação: HD Impacto: Impacto: Utente e Impacto: e HD Alarme: Geração: Aquando da criação do plano de cuidados correcção ou após 10, 5 ou 2 dias úteis, para prioridade clínica 1, 2 ou 3, respectivamente Alarme: Geração: Aquando da criação do plano de cuidados correcção ou após 10, 5 ou 2 dias úteis, para prioridade clínica 1, 2 ou 3, respectivamente Geração: Aquando da criação do plano de cuidados correcção, até data da cirurgia no hospital de origem ou até data da transferência do episódio (75% TMRG para prioridade 1 ou 50% TMRG para prioridade 2) Alarme: Geração: Aquando do cancelamento do agendamento correcção ou após 10 dias úteis 22/32 - V 3. Manual de Conformidades

23 [Volume V Apêndices e Anexos] MGIC 2010 Fase Tipo NC NC Classificação NC Observações Alarmes de irregularidades - Outros dados clínicos inválidos - Clínico Cancelamento episódio Pendência clínica Intransferível Plano de cuidados e eventos clínicos do episódio Relatórios de Alta e Conclusão Relatório Cirúrgico com ficha cirurgia segura clínico incompleto Impacto: Impacto: Utente e Impacto: Utente e e HD Impacto: Sistema, Utente e Alarme: Geração: Aquando do cancelamento do episódio correcção ou após 10 dias úteis Alarme: Geração: Aquando da colocação de pendência clínica correcção ou após 10, 5 ou 2 dias úteis, para prioridade clínica 1, 2 ou 3, respectivamente Alarme: Geração: Aquando da colocação do atributo intransferível correcção ou após 10, 5 ou 2 dias úteis, para prioridade clínica 1, 2 ou 3, respectivamente Alarme: Geração: Aquando da criação do documento respectivo correcção ou após 10, 5 ou 2 dias úteis, para prioridade clínica 1, 2 ou 3, respectivamente Alarme: Geração: Aquando da criação dos documentos correcção ou até 60 dias após a alta hospitalar, excepto o relatório de conclusão nos casos de PTCO (3 anos após) Alarme: Geração: Aquando da criação dos documentos correcção ou até 10 dias úteis após a da cirurgia Alarme: 3. Manual de Conformidades V - 23/32

24 MGIC 2010 [Volume V Apêndices e Anexos] Fase Tipo NC NC Classificação NC Observações Alarmes de irregularidades Validação Plano de Cuidados Carteira de Serviços Pendência Agendamento MCDT/ Consulta Pré-operatória Inexistência de validação pelo responsável do serviço/uf nos prazos legais para cirurgias que não se encontram na carteira de serviços Pendência superior a 4 meses Sem equidade no agendamento intra- Sem equidade no agendamento inter- Eventos não realizados/ registados antes da cirurgia Impacto: Impacto: Utente, Sistema e Impacto: Utente, Sistema e Impacto: Utente e Alarme: Geração: Aquando da criação da proposta cirúrgica do plano de cuidados validação ou 10, 5 ou 2 dias úteis, para prioridade clínica 1, 2 ou 3, respectivamente após a criação da proposta Alarme: Geração: Aquando da activação de uma proposta cirúrgica Desactivação: Inclusão do procedimento na carteira de serviços ou alteração do procedimento ou cancelamento da proposta por erro administrativo ou 10 dias úteis após activação da inscrição Alarme: Geração: Quando o Tempo de pendência atinge os 3,5 meses (105 dias) finalização da pendência ou cancelamento do episódio ou atingir os 4 meses, mais 10 dias úteis Alarme: Alarme: Alarme: 24/32 - V 3. Manual de Conformidades

25 [Volume V Apêndices e Anexos] MGIC 2010 Fase Tipo NC NC Classificação NC Observações Alarmes de irregularidades Realização Realização/ Catamnese TE>TMRG Complicações/ Intercorrências Eventos não realizados no HO após transferência Tempo de espera para o acesso ultrapassado: P1 30 dias P2 15 dias P3 5 dias P4 imediato Tempo de espera para a cirurgia ultrapassado: P1 - Patologia Geral > 270 dias P1 Oncologia > 60 dias P2 Patologia Geral > 60 dias P2 Oncologia > 45 dias P3 > 15 dias P4 > 3 dias Tempo de espera para a cirurgia no HD ultrapassado associada ao precedente Impacto: Impacto: Utente, Sistema e Impacto: Utente, Sistema e Impacto: Utente, Sistema e Aplicação: HD ; HD Geração: Manual Alarme: Geração: quando é criada uma comunicação na rede com o motivo Pedido de MCDT ao HO Desactivação: Quando os resultados são enviados (anexos da comunicação na rede) ou até 15 dias úteis após a realização do pedido Alarme: Geração: Quando é registada a 1ª consulta da especialidade Desactivação: Quando é criado o plano de cuidados ou quando é ultrapassado o tempo de espera para o acesso. Alarme: Geração: Quando episódios com prioridade 1 e 2 apresentam TE = TMRG - 15 dias (consecutivos) e quando episódios com prioridade 3 e 4 são activados. registo da cirurgia, cancelamento ou após TMRG mais 10 dias úteis para o registo da informação Alarme: Geração: Quando o tempo de espera no destino dos episódios ultrapassam os 50 dias para prioridade 1 e 10 dias para as restantes prioridades. registo da cirurgia, devolução de episódio ou após 25% do TMRG no destino mais 10 dias úteis para o registo da informação Alarme: 3. Manual de Conformidades V - 25/32

26 MGIC 2010 [Volume V Apêndices e Anexos] Fase Tipo NC NC Classificação NC Observações Alarmes de irregularidades Conclusão registada Sem resposta Eventos não realizados Relatório de Conclusão concluído validado pelo médico codificador Desdobramento de proposta não atempado ; HD Geração: Manual ; HD Geração: Manual Geração: Automático Impacto: Sistema ; HD Impacto: Sistema ; HD Impacto: Utente, e Sistema Geração: Automática/Manual Alarme: Alarme: Alarme: Geração: Quando é registado a alta hospitalar no HD Desactivação: Quando o registo da consulta de revisão for realizado ou quando se atinge os 60 dias após a alta hospitalar Alarme: Geração: Quando um episódio apresenta registo da alta de internamento ou cirurgia de ambulatório Desactivação: Quando registo é efectuado ou quando se atinge os 60 dias após a alta do internamento (ou data da cirurgia de ambulatório) ou até 3 anos, no caso de estar incluído no PTCO Alarme: Geração: Quando é validada uma conclusão por um utilizador que não é médico codificador validação pelo médico codificador ou após 60 dias após a alta do internamento ou cirurgia de ambulatório Alarme: 26/32 - V 3. Manual de Conformidades

27 [Volume V Apêndices e Anexos] MGIC 2010 Fase Tipo NC NC Classificação NC Observações Alarmes de irregularidades - Ficha do Utente - - Justificações inválidas em eventos administrativos Ficha do Hospital Morada inválida Data de Nascimento inválida Outros dados Cancelamento do agendamento Cancelamento do episódio Devolução do episódio Geral Impacto: Utente, Sistema e Impacto: ; HD Impacto: Impacto: Aplicação: HD Geração: Automática/Manual Impacto: Sistema Aplicação: HP; HC Alarme: Geração: Após criação da proposta do plano de cuidados quando morada é inexistente ou incompleta a correcção da informação ou 10, 5 ou 2 dias úteis, para prioridade clínica 1, 2 ou 3, respectivamente após a criação da proposta Alarme: Geração: Após criação da proposta do plano de cuidados quando a data de nascimento é inexistente ou inválida a correcção da informação ou 10, 5 ou 2 dias úteis, para prioridade clínica 1, 2 ou 3, respectivamente após a criação da proposta Alarme: Geração: Após criação da proposta do plano de cuidados quando dados da ficha do utente são inválidos a correcção da informação ou 10, 5 ou 2 dias úteis, para prioridade clínica 1, 2 ou 3, respectivamente após a criação da proposta Alarme: Geração: Aquando do cancelamento do agendamento correcção ou após 10 dias úteis Alarme: Geração: Aquando do cancelamento do episódio correcção ou após 10 dias úteis Alarme: Alarme: Geração: quando nova versão correspondente é criada 3. Manual de Conformidades V - 27/32

28 MGIC 2010 [Volume V Apêndices e Anexos] Fase Tipo NC NC Classificação NC Observações Alarmes de irregularidades Capacidade Instalada introdução de dados - Mapeamento - - Comunicação na rede Ficha do colaborador Serviços Motivos Outros mapeamentos s inapropriados Informação inexistente ou incompleta Aplicação: HP; HC com interface Aplicação: HP; HC com interface Aplicação: HP; HC com interface, HD Geração: Manual Impacto: Sistema, HD Alarme: Geração: Aquando da integração de um episódio com um serviço não mapeado no SIG Desactivação: Quando serviço for mapeado ou após 10 dias úteis à integração de um episódio com um serviço não mapeado Alarme: Geração: Aquando da integração de um evento com um motivo não mapeado no SIG Desactivação: Quando o motivo for mapeado ou após 10 dias úteis à integração de um evento com um motivo não mapeado Alarme: Geração: Aquando da integração de um dado sem mapeamento Desactivação: Quando o mapeamento for realizado ou 10 dias úteis à integração da informação sem mapeamento Alarme: Alarme: Geração: Quando é criada uma ficha de um colaborador com informação obrigatória inexistente ou quando não existe ficha apropriada de um subscritor. Desactivação: Quando a informação for introduzida, quando a ficha for criada ou 10 dias úteis após a criação do registo 28/32 - V 3. Manual de Conformidades

29 [Volume V Apêndices e Anexos] MGIC 2010 Fase Tipo NC NC Classificação NC Observações Alarmes de irregularidades Certificado de inscrição na Mobilização de episódio transferido Agendamentos irregulares Suspensões irregulares Intransferível Pendências clínicas emitido/entre gue ao utente no prazo legal em vigor cancelados > TMRG Suspensão > 5 dias consecutivos ou >10 dias interpolados Sem consentiment o escrito do utente Sem consentiment o escrito do utente Impacto: Geração: Automática/Manual Impacto: Geração: Manual ; HD Impacto: Impacto: Utente e Impacto: Utente, Sistema e Geração: Manual Impacto: Utente, Sistema e Geração: Manual Alarme: (apenas situações automáticas) Geração: Aquando da activação de uma proposta Desactivação: Quando certificado for emitido pelo SIG ou 10, 5 ou 2 dias úteis, para prioridade clínica 1, 2 ou 3, respectivamente após a activação da proposta Alarme: Alarme: Geração: Quando a data da eventual realização do evento é ultrapassada cancelamento do agendamento, registo da cirurgia ou 10 dias úteis após a data eventual da realização do evento Alarme: Geração: Aquando do registo de um agendamento do evento crítico para lá do TMRG, com uma antecedência superior a 20 dias úteis alteração do agendamento tendo em conta as regras ou após registo da cirurgia Alarme: Geração: Aquando do registo da suspensão finalização da suspensão, ou atingir os 5 dias consecutivos ou 10 dias interpolados. Alarme: Geração: Desactivação: Alarme: 3. Manual de Conformidades V - 29/32

30 MGIC 2010 [Volume V Apêndices e Anexos] Fase Tipo NC NC Classificação NC Observações Alarmes de irregularidades Pendências pessoais irregulares Cativação incorrecta Sem pedido escrita do utente Tempo pendência> TMRG cativado na data da recepção da NT/VC Eventos HD sem cativação clínico Certificado de cativação não emitido/entre gue não enviado Impacto: Utente, Sistema e Geração: Manual Impacto: Utente, Sistema e Aplicação: HD Geração: Manual Impacto: Aplicação: HD Geração: Automática/Manual Aplicação: HD Geração: Automática/Manual Impacto: Utente e Geração: Automático Alarme: Alarme: Geração: Quando episódios com prioridade 1 e 2 apresentam pendências com tempo = TMRG - 15 dias (consecutivos) e quando em episódios com prioridade 3 são registados pendências pessoais. finalização da pendência ou cancelamento de episódio ou quando atingir o TMRG, mais 10 dias úteis Alarme: Alarme: (apenas situações automáticas) Geração: Quando é realizada a cativação da NT/VC a emissão do certificado ou 5 dias úteis após a cativação Alarme: Alarme: Geração: aquando da cativação da NT/VC no HD Desactivação: quando HO enviar processo o processo clínico (HD acusa recepção) ou 5 dias úteis após cativação do NT/VC 30/32 - V 3. Manual de Conformidades

31 [Volume V Apêndices e Anexos] MGIC 2010 Fase Tipo NC NC Classificação NC Observações Alarmes de irregularidades Conclusão Transversal Transversal Cancelamento incorrecto Registo não atempados Incorrecção nas comunicações na rede cancelado Cancelado inapropriada mente Falta de notificação do utente Sem resposta Geração: Automático Geração: Manual Impacto: Geração: Automática/Manual ; HD Geração: Automático Impacto: ; HD Geração: Automático Alarme: Geração: Episódios devolvidos ao HO para cancelamento ou referenciados com os seguintes motivos de devolução: Óbito, Desiste; activou o NT/VC dentro do prazo; faltou 3 vezes com motivo plausível; recusa 3 vezes o agendamento sem motivo plausível; Operado noutra instituição; Por duplicação; já operado na urgência do HO; Operado no âmbito de outro episódio programado cancelamento do episódio ou 10 dias úteis após a referenciação ou devolução do episódio para cancelamento Alarme: Alarme: (apenas situações automáticas) Geração: Aquando do cancelamento dos episódios a emissão da carta de saída ou 5 dias úteis após o registo do cancelamento Alarme: Alarme: Geração: Aquando da recepção de uma comunicação na rede da UCGIC, URGIC ou outra UHGIC Desactivação: Quando for enviada uma resposta à comunicação na rede ou 15 dias úteis após a última comunicação sem resposta 3. Manual de Conformidades V - 31/32

32 MGIC 2010 [Volume V Apêndices e Anexos] Fase Tipo NC NC Classificação NC Observações Alarmes de irregularidades Transversal Transversal Transversal Contactos incorrectos com o utente Pedidos obrigatórios não efectuados realizados/reg istados Solicitação de correcção de irregularidade não correspondidos Registos não efectuados relativos a eventos Impacto: Aplicação: HD Geração: Automático Impacto: Utente e ; HD Geração: Automática/Manual / Impacto: Utente, Sistema e ; HD Geração: Automático Impacto: Utente, Sistema e ; HD Geração: Automático Alarme: Alarme: Alarme: Geração: Após envio da comunicação na rede solicitando a correcção da irregularidade ao hospital resolução da irregularidade ou 10 dias úteis após a data da comunicação na rede a solicitar a respectiva correcção Alarme: 32/32 - V 3. Manual de Conformidades