MATERIAIS RESTAURADORES PARA LESÕES CERVICAIS NÃO CARIOSAS

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1 Revista de Odontologia da UBC MATERIAIS RESTAURADORES PARA LESÕES CERVICAIS NÃO CARIOSAS Vol 7, Nº. 1, Jan-Jun 2017 Publicação Digital Semestral 1 2 Moura AG, Beck H. ISSN Alice Gomes de Moura Cirurgiã Dentista RESUMO 2 Haine Beck Professor da Disciplina de Materiais Odontológicos e de Clínica Integrada do Curso de Odontologia da Universidade Braz Cubas contato: alice.gmoura@hotmail.com A lesão cervical não cariosa é caracterizada pela perda da estrutura dentária em um processo irreversível do tecido dental, que não tem ação bacteriana. O presente trabalho enfocou os materiais odontológicos para tratamento das lesões não cariosas. Assim, no âmbito desta investigação foram buscadas informações sobre os diversos fatores que provocam as lesões não cariosas, os aspectos estéticos e outras manifestações clínicas como a dor, as faixas etárias de maior prevalência e as opções de tratamento disponíveis ou mais recomendadas. A metodologia usada foi a da revisão bibliográfica, considerando artigos científicos, livros, teses e dissertações que abordam o assunto. Conclui-se que as lesões não cariosas envolvem fatores comportamentais, químicos e biológicos, provocando sensibilidade e comprometendo a estética, para cujas situações indica-se o tratamento restaurador, além da remoção dos fatores etiológicos. Palavras-Chave: Erosão dentária; abrasão dentária; abfração dentária. Universidade Braz Cubas Diretora Acadêmica: Prof a. Dr a. Niube Ruggiero Coordenador Acadêmico Geral: Prof. Rafael Ribeiro Coordenador do Curso de Odontologia: Prof. Dra.Bianca Freo Corpo Editoral Científico: Profs: Alexandre do Valle Wuo (UBC), Bianca Fréo (UBC), Bruno Bittencourt (NASF-Sta.Marcelina), Claudio Osiris de Oliveira (UBC), Fabio Sartorato (UBC), Haine Beck (UBC), Hugo Lewgoy (UNIBAN), Maristela Dutra-Correa (UNIP), Marcus Grigoletto (APS-Sta. Marcelina), Leandro Tavares Lucato (HC- USP), Rafael Ribeiro (UBC), Tatiana Dias Schalch (UBC). Responsabilidade Editorial A Revista de Odontologia da UBC é uma publicação destinada à divulgação de conteúdos relacionados à Odontologia, não possuindo qualquer vínculo com os trabalhos aqui expostos. Os conceitos e afirmações constantes nos originais são de inteira responsabilidade do(s) autor(es), não refletindo, necessariamente, a opinião da Revista, representada por meio de seu corpo editorial. Em caso necessário, entrar em contato com os autores para adequação do conteúdo. Modelo versão 31 1

2 INTRODUÇÃO Com o crescente cuidado com a saúde bucal e o aumento da espectativa de vida, os dentes permanentes tem sido mantidos até idades mais avançadas. Com isso esses dentes são expostos durante um maior tempo a fatores que podem causar lesões cervicais não cariosas¹. As lesões cervicais não cariosas (LCNC) são caracterizadas pela perda irreversível do tecido duro dental no terço cervical dos elementos dentais próximo a junção amelocementária. Podendo causar exposição da dentina, acarretando a sensibilidade dentinária², ³. São lesões de grande complexidade na área odontológica, pois possuim etiologia multifatorial, sem atividade bacteriana, classificadas conforme seu fator etiológico, sendo: abrasão, abfração e erosão¹. O diagnóstico dessas lesões geralmente é feito pela amanmese, exames visual e tátil. Porém esse diagnóstico torna-se dificil pois as lesões podem apresentar-se associadas¹. Após o diagnóstico, deve ser planejado o tratamento mais adequado, removendo os fatores causais, analise da profundidade e sensibilidade dolorosa para determinar a necessidade do procedimento restaurador. Para o tratamento restaurador há diversos materiais, com suas vantagens e desvantagens. Para a escolha do material restaurador deve-se analisar sua textura, resistência, estabilidade de cor e módulo de elasticidade. A resina composta vem se destacando para esse procedimento por apresentar maior variedade de cores e modulo de elasticidade considerado adequado. Mas também podem ser utilizados cimento de ionomero de vidro, ionomero de vidro modificado e compomeros². O presente trabalho se propõe a realizar uma revisão de literatura referente as caracteristicas clínicas das LCNC e apresentar opções de materiais restauradores indicados para essas lesões. 28

3 MATERIAIS E MÉTODOS Esta revisão de literatura foi realizada através pesquisa bibliográfica em sites especializados (Bireme, LILACS, MedLine). A busca nos artigos-textos selecionados foi predominantemente de até 10 anos. REVISÃO DE LITERATURA ETIOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES CERVICAIS NÃO CARIOSAS Em 1987, Miller foi o primeiro a relatar esse tipo de lesão, quando associou os desgastes de estrutura dental na região cervical dos dentes à fatores químicos e mecânicos 5. Devido à variedade de lesões em esmalte e dentina, em 1991 foi estabelecida uma classificação de acordo com os fatores etiológicos mais comuns no desenvolvimento dessas lesões e foram discutidas caracteristicas específicas de cada lesão, então denominadas: erosão, abfração e flexão dental. A flexão dental gerou novos interesses na patogênese das LCNC, sendo considerada fator primário para o entendimento da erosão e abrasão. As LCNC caracterizam-se pela perda irreversível do tecido mineralizado na região da junção amelocentária, sem presença de microorganismos. Esssa lesão pode levar a exposição dos túbulos dentinários causando hipersensibilidade. Em 2003, a Associação Americana de Dentística Operatória definiu os três tipos de LCNC, em linhas gerais; como: erosão, com perda do tecido dental causada por processo de dissolução ácida sem envolvimento de bactéria. A abrasão, como o desgaste causado por fatores mecânicos extrínsecos. E abfração por flexão, lesão resultante da tensão de cisalhamento que rompe as estruturas cristalinas do esmalte e dentina causando a perda do tecido. A erosão dental é a perda patológica, crônica e assintomática do tecido mineralizado resultante da ação química de ácidos extrínsecos ou intrínsecos. A erosão extrínseca é 29

4 oriunda da dieta alimentar do paciente onde alimentos com o ph abaixo de 4,5, nível crítico para a desmineralização, levam a dissolução dos cristais de hidroxiapatita que constituem o esmalte. Esse tipo de lesão localiza-se em sua maioria nas faces vestibulares dos dentes anteriores. Na erosão intrínseca ocorre o mesmo mecanismo de desmineralização, porém provém de ácidos vindos de doenças como o refluxo gastroesofágico ou xerostomia, localizam-se predominatemente nas faces palatinas dos dentes anteriores. Ambas lesões caracterizam-se clinicamente pela perda de brilho, superfície lisa e polida, côncava formando U, larga e arrendondada, rasa e ângulos nítidos, podendo apresentar alteração de cor. Na erosão ocorre a desmineralização da superfície do esmalte, devido a substâncias ácidas a baixo no ph crítico, que para o esmalte é de 5,5 e em dentina 4,5. Quando menos agressivas, as lesões apresentam-se apenas como manchas brancas e sem brilho, quando mais agresiva pode apresentar concavidades sem ângulos nítidos. A abrasão é o desgaste patológico causado por processos mecânicos externos como a escovação agressiva e horizontal, uso de escovas com cerdas duras e substâncias abrasivas. Clinicamente caracterizam-se por apresentar formas de cunha, muito polidas, rasas e com contornos regulares. Os dentes mais afetados são os caninos e pré-molares por possuírem maior convexidade na área cervical. A abrasão é causada por forças mecânicas sem envolvimento com a oclusão, ocorre apartir de movimentos mecânicos excessivos entre superfícies áspera e dura, o que causa ranhuras nas estrutura dental. Apresenta superfície polida, rasa e contornos regulares, predominantemente em caninos e prémolares 8. A Abfração é uma lesão atribuída ao trauma oclusal que gera forças no sentido axial que levam a flexão do dente, criando tensões de tração na região cervical, rompendo os cristais de hidroxiapatita, o que causa miocrofraturas no esmalte. Essas microfraturas tornam o dente mais propício à abrasão e erosão, tornando o diagnóstico de abfração difícil. As lesões apresentam-se em forma de 30

5 V, profundas, com margens bem definidas, ângulos vivos e afiados. Geralmente nas faces vestibulares de pré-molares e caninos 6,7. A Abfração tem como causa as forças oclusais que causam flexão do dente, essas forças atuam na junção amelocementária, causando microfraturas onde a saliva penetra deixando essa superfície mais suscetível à erosão e abrasão, geralmente os dentes mais acometidos por essa lesão são os prémolares superiores e inferiores e caninos. As LCNC são patologias que afetam a região cervical dos dentes, mais comuns nas faces vestibulares, porém podem ser encontradas nas faces liguais/palatinas. A perda de estrutura dentária nessa região, facilmente expõe a dentina causando dor ao paciente. A progressão e severidade dessas lesões está intimamente relacionada a idade do paciente 4. MATERIAIS PARA LESÕES CERVICAIS NÃO CARIOSAS Para o tratamento restaurador das LCNC deve-se sempre que possível, preservar estruturas dentárias. Deve-se considerar as propriedades estéticas, adesivas e de resistência mecânica do material a ser empregado 12. O Cimento de Ionômero de Vidro foi desenvolvido em 1971 por Wilson e Kent. O objetivo era conciliar as boas propriedades de outros materias, como o cimento de silicato que possui propriedades anticariogênicas devido a liberação de flúor; e do policarboxilato de zinco que possui capacidade de adesão à estruturas dentárias e ocasiona pouca irritação a polpa. Sua composição basicamente é formada por duas partes: pó; formada por sílica (SiO 2), alumina (Al 2O 3) e fluoreto de cálcio (CaF 2); e líquido; formado por ácido alquenóico ou ácido poliacrílico (mais usado), ácido itacônico (resonsável por reduziar a viscosidade da massa e aumentar o tempo de trabalho), ácido tartárico (evita as ligações de moléculas decorrentes do ácido poliacrílico aumentando a vida útil de material) e água. Uma propriedade muito importante desse material é sua adesão quimica aos tecidos dentários, essa adesão ocorre da seguinte forma: quando o ácido poliacrílico ionizado ataca a superfície das partículas do pó 31

6 ele age liberando íons de cálcio, alumínio e flúor. Os íons de cálcio ligam-se ao grupamento poliacrílico, estabelecendo a adesão do material. Outra propriedade é a liberação de flúor, o flúor proveniente do CIV é incorporado aos tecidos dentários tornando-os mais resistentes ao processo de desmineralização, sendo o flúor capaz também de remineralizar lesões de cáries incipientes em dentes adjacentes. A liberação se flúor é mais alta nas primeiras horas, após esse tempo a liberação de flúor continua constante em períodos prolongados. O coeficiente de expansão térmica linear do CIV é semelhante ao do esmalte e à da dentina, o que é considerado como indicativo de bom selamento marginal. Uma desvantagem desse material é sua baixa proriedade estética devido sua falta de translucidez, mais rugosidade superficial devido ao tamanho das particulas, grande porosidade interna, o curto tempo de trabalho, sensibilidade à variações de umidade (sinérise e embebição) e baixa resistência mecânica. Uma forma de melhorar essas desvantagens foi a incorporação de monômeros resinosos como o HEMA e o Bis GMA, mantendo a reação de ácido- base, porém sendo possível agora a realização de um processo de presa ativado por luz. Esse tipo de cimento foi denominado cimento de ionômero de vidro modificado por resina (CIV-MR). Apesar dessa modificação, ainda apresenta estética inferior à resinas compostas e menor liberação de flúor comparado ao CIV convencional. O tratamento restaurador das LCNC pode ser realizado também com resinas compostas que podem apresentar baixo módulo de elasticidade, capaz de absorver parte da energia transmitida derivada da mastigação, preservando a interface dentina-restauração. Desde 1960, quando as resinas compostas começaram a ser estudadas, passaram por várias modificações para melhorar suas propriedades. A resina composta foi criada a partir das estruturas das resinas acrílicas e das resinas epóxicas, com o intuito de juntar as características de ambas para favorecer a resistência, menor contração de polimerização e rápida reação de presa. Foi desenvolvido um monômero chamado 32

7 bisfenolglicidilmetacrilato (Bis-GMA) que passou a ser utilizado como base das resinas compostas. Atualmente as resinas compostas são constituídas por uma matriz orgânica formada por monômeros, iniciadores, modificadores de cor, sistema iniciador/ ativador; uma matriz inorgânica, formada por partículas de carga (quartzo, sílica coloidal, partículas de vidro, zircônia); e um agente de união mais comumente utilizado os organossilanos. As resinas compostas podem ser classificadas pelo tamanho das partículas inorgânicas, responsáveis por aumentar as propriedades mecânicas e reduzir a quantidade da matriz orgânica. Outra classificação das resinas compostas, é quanto a viscosidade, sendo de baixa, média e alta viscosidade. A resina de alta viscosidade trouxe desvantagens como a maior contração de polimerização e a menor capacidade de adaptação às paredes cavitárias, o que levou ao desenvolvimento das resinas de baixa viscosidade, ou resinas flow, são resinas que escoam mais facilmente, facilitando o preenchimento de regiões cavitárias de difícil acesso, como em classe II. Devido a essas duas classificações, as resinas compostas convencionais passaram a ser denominadas resinas de média viscosidade, que são resinas microparticuladas, indicada para dentes anteriores onde não há grande forças mastigatórias como classe III, V e facetas estéticas. E microhíbridas indicadas para dentes anteriores (classes III, IV e V) e posteriores (classe I e II). As resinas compostas e os CIV tem sido considerados como materiais de eleição para restaurar LCNC. A resina composta mostra melhores propriedades físicas, bioquímicas e estéticas do que os CIV. E quando se opta por resina composta para esse tipo de lesão, deve-se escolher resinas de baixo módulo de elasticidade, como resinas nanoparticuladas e microparticuladas, já que a grande parte das cargas mastigatória será absorvida pela restauração. Já os CIV apresentam bons índices de retenção e qualidade marginal das restaurações, tem como grande vantagem a adesão química à estrutura dental, liberação de flúor, 33

8 biocompatibilidade e possui coeficiente de expansão termica próximo dos dentes. Sua limitação é referente à baixa resistência e estética desfavorável 16. Pode se considerar a opção de associar uma base de CIV com resina composta, porém aplica-se apenas em cavidades profundas 6. Em 1993 foi lançado o primeiro compômero com o objetivo de melhorar as propriedades dos CIV- MR. Compômero é um tipo de resina modificada por poliácidos, possui boas propriedades físicas, boa estética, fácil manipulação e liberação de flúor, porém apresenta dureza e desgaste superficial inferior às resinas convencionais. Por possuir em sua estrutura componentes resinosos, é necessário o uso de sistemas adesivos para sua adesão. Sua polimerização ocorre a partir da luz e também por meios químicos, iniciando uma reação ácido-base como acontece no CIV convencional. Por apresentar uma maior gama de cores comparado ao CIV, ter a vantagem da liberação de flúor e possuir boa adesividade à estrutura dentária, o compômero pode ser utilizado como material alternativo. Porém seu uso é limitado a áreas onde não ocorre grandes forças mastigatórias 10. DISCUSSÃO As cavidades classe V decorrentes de LCNC, comprometem a estética e tem como opções para o tratamento restaurador o uso de resinas compostas, cimentos de ionômero de vidro (CIV), cimento de ionômero de vidro modificado por resina (CIV-MR) e compômero. Branco (2008) realizou um estudo sobre o tratamento em casos de pacientes com LCNC: inicia-se com uma anamnese detalhada, com perguntas sobre: higiene bucal, hábitos alimentares, levando em consideração se há consumo de bebidas ácidas, e se há problemas gástricos. Segundo Branco (2008) e Hoeppner (2007), dependendo do 34

9 caso da erosão o tratamento é multidisciplinar, por exemplo, em casos de bulimia, anorexia, xerostomia, diabetes, respiradores bucais ou hábitos alimentares com alimentos industrializados, sendo necessária a ajuda de nutricionistas, médicos e psicólogos para o sucesso 3,12. Em casos de abrasão, deve-se ensinar técnicas de higiene bucal e de abfração, realizar ajuste oclusal. Em complemento a esse dado, outros estudos apontam que pacientes com bruxismo, mais da metade, 52%, possuem abfração 2,14. Para LCNC com pequena exposição a necessidade é para o uso de materiais que obliterem os túbulos dentinários, em contrapartida, para lesões maiores é necessário restaurar o dente, devolvendo a forma, estética e função. Em 1999, Neves e Discacciati observaram clinicamente que as melhores restaurações são as realizadas com resinas compostas microparticuladas, pois estas recebem boa parte da energia que é refletida para a cervical do dente por possuir módulo de elasticidade baixo, porém evitadas em LCNC por abfração, devido a grande força mastigatória, segundo outros autores 2,7,8,14. Em 2009, Barbosa relata que no uso de resinas microparticuladas, que apresentam baixo módulo de elasticidade, podem ocorrer relatos de hipersensibilidade, por a lesão ser profunda, ou também pela contração de polimerização e movimentação dos fluidos dos túbulos dentinários afetando o prolongamento do odontoblasto 2, 14,16. Recentemente surgiram as resinas nanoparticuladas que apresentam inclusão de partículas semelhantes ao percentual das resinas microhíbridas, com desempenho clinico superior, pois facilitam o polimento e manutenção da lisura superficial, sem diminuir a resistência 13,16. Autores afirmam que o uso de resina composta atende a vontade dos pacientes com LCNC, pois resolvem problemas estéticos e sensibilidade 1,2. Esses também indicaram o uso do CIV em pacientes idosos, com baixo fluxo salivar 8,14. Barbosa (2009) relata que, apesar da manipulação ser mais difícil e as propriedades mecânicas serem inferiores à RC, o CIV possui a vantagem de liberação de fluor e adesão química e possui coeficiente de expansão térmico linear mais 35

10 próximo aos das estruturas dentárias, diminuindo a microinfintração. Os CIV são vantajosos perante a filosofia conservadora da não execução de um preparo cavitário para salvar o máximo de estrutura dentária remanescente possível. E diversos autores relatam que sua grande limitação ainda é a baixa resistência e baixa estética 2,11,13, 16. Os CIV-MR também podem ser empregados, porém não usados com tanta frequência pois possuem menor resistência ao desgaste, à compressão e tensão e possuem propriedades estéticas inferiores quando comparadas a resinas compostas. Por outro lado possuem adesão química e mecânica á estrutura dental e liberação de flúor 14. O coeficiente de expansão termico linear é a alteração dimensional que as estruturas dentárias e o material sofrem decorrentes de mudanças de temperaturas, podem causar espaços na interface dente/restauração, por onde pode ocorre infiltração de fluidos, causando irritação pulpar e lesões de cáries. O CIV apresenta coeficiente de expansão termico linear muito próximo ao das estruturas dentárias, o que diminui a microinfiltração. O CIV convencional possui um coeficiente de expansão melhor que que o CIV-MR, que mostram valores semelhantes ao da resina composta 13. No caso de LCNC, deve-se usar materiais resistentes ao desgaste e com estética e lisura. O ionomero de vidro apresenta retenção e taxa de sucesso alta, porém possui estética desfavorável e superfície rugosa. Por esse motivo a resina composta tem sido mais indicada, por apresentar adesão e estética, e superficie mais lisa se comparada ao CIV 14. Outras opções para tratamento restaurador são os compômeros, material lançado com o intuito de melhorar as propriedades dos CIV e CIV-MR, por meio do aumento do percentual de resina, mas necessita do uso do sistema adesivo e e possui coeficiente de expansão térmica linear semelhante da resina microparticulada, sendo tratado como resina. Possui a vantagem da liberação de flúor do CIV e resistência superior 2,4,10. As LCNC são definidas como a perda de tecido dental no terço cervical do dente, de origem 36

11 multifatorial e classificadas como abrasão, abfração e erosão, podendo gerar ao paciente hipersensibilidade por exposição dos túbulos dentinários 1,2. Autores afirmam que, além da escolha adequada do material, deve ser realizado um correto diagnóstico antes de começar o tratamento, pois além de restaurar o dente, é imprescindível identificar a causa do processo, prevenindo o aumento da lesão, caso contrário, o tratamento restaurador poderá fracassar levando a futuras perdas dos tecidos dentais 2,3,4,8. CONCLUSÕES De acordo com a literatura consultada, conclui-se que as LCNC ocasionam a perda irreversível da estrutura dental na região cervical dos dentes. Atualmente materiais restauradores como resinas compostas, compômeros, CIV e CIV- MR, estão disponíveis no mercado. Características como liberação de flúor, expansão térmica linear semelhantes do dente, estética e resistência são desejáveis sendo que o sucesso do tratamento restaurador em LCNC não depende somente do tipo de material utilizado, mas também do correto diagnóstico e remoção dos fatores etiológicos. REFERÊNCIAS 1. Xavier AFC, Pinto TCA, Cavalcanti AL. Lesões cervicais não cariosas: um panorama atual. Rev. Odontol. Univ. Cid. São Paulo; 2012; 24 (1): Barbosa LPB, Prado Junior RR, Mendes RF. Lesões cervicais não Dentística on line UFSM. Rio Grande do Sul; Hoeppner MG, Massarollo S, Bremm LL. Considerações clínicas das lesões cervicais não cariosas. Publ. UEPG Ci. Biol. Saúde, Ponta Grossa; 2007; cariosas: etiologia e opções de tratamento restaurador. Rev. 37

12 4. Sandin R. Lesões cervicais não cariosas: uma revisão bibliográfica. UFSC. Florianópolis; Souza SM. Influência da técnica restauradora no desempenho clínico de restaurações com resina composta em lesões cervicais não cariosas. UFCS. Florianópolis; Carvalho PASM. Lesões cervicais não cariosas: Etiologia, plano de tratamento e relação com profissões de stresse. UP. Portugal; Catelan A, Guedes APA, Santos PH. Erosão dental e suas implicações sobre a saúde bucal. RFO Unesp- Araçatuba - SP; Menegaz SM. Lesões cervicais não cariosas. Uningá. Passo Fundo- RS; Zanatta RL, Palma RG, Navarro MFL. Avaliação in vitro da microinfiltração em cavidades de classe V restauradas com composta e cimento de ionômero de vidro. Rev. Odontol. Uni. São Paulo; Moreno VB, Ribeiro M, Melo AT. Compômero: principais propriedades e indicações. Rev. Biociên., Taubaté. 2000; Paradella TC. Cimentos de Ionômero de Vidro na Odontologia Moderna. Rev. Odontol.UNESP Branco CA, Valdivia ADCM, Soares PBF, et al. Erosão dental: diagnóstico e opções de tratamento. Rev. Odontol. UNESP. 2008; Fook ACBM, Azevedo VVC, Barbosa WPF, et al. Materiais odontológicos: cimentos de ionômero de vidro. Rev. Eletronica de Mat. E processos. Campina Grande- PB; Boufleuer RMD. Lesões não cariosas: da etiologia ao tratamento. Uningá. Passo Fundo- RS; diferentes combinações de resina 38

13 15. Andrade MV, Oliveira LGF, et al. Tendências das resinas compostas nanoparticuladas. Int J Dent, Recife, 8 (2): , abr./jun., Reis A, Loguercio AD. Materiais dentários diretos: dos fundamentos à aplicação clínica - 1ª edição. São Paulo: Santos,