BÁRBARA SILVA DIAS LESÕES CERVICAIS NÃO CARIOSAS: ALTERAÇÃO NA ESTRUTURA DENTÁRIA POR ABFRAÇÃO.

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1 BÁRBARA SILVA DIAS LESÕES CERVICAIS NÃO CARIOSAS: ALTERAÇÃO NA ESTRUTURA DENTÁRIA POR Seu trabalho será avaliado pelo CopySpider no decorrer do desenvolvimento do trabalho, assim caso seja detectado, ABFRAÇÃO. poderá ser invalidado em qualquer uma das atividades. Leia antes de começar o trabalho o Manual do Aluno e Manual do plágio para compreender todos itens obrigatórios e os critérios utilizados na correção Lauro De Freitas 2017

2 BÁRBARA SILVA DIAS LESÕES CERVICAIS NÃO CARIOSAS: ALTERAÇÃO NA ESTRUTURA DENTÁRIA POR ABFRAÇÃO. Cidade Ano Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à UNIME (União Metropolitana de Educação e Cultura), como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em odontologia. Orientador: Ana Carla Rios Lauro De Freitas 2017

3 BÁRBARA SILVA DIAS LESÕES CERVICAIS NÃO CARIOSAS: ALTERAÇÃO NA ESTRUTURA DENTÁRIA POR ABFRAÇÃO. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à UNIME (União Metropolitana de Educação e Cultura), como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em odontologia BANCA EXAMINADORA Prof. (ª). Ana Carla Rios Prof. (ª). Carmen Mota Lauro De Freitas 2017

4 Dedico este trabalho a todos que me ajudaram de alguma forma concluir mais essa etapa da minha vida...

5 AGRADECIMENTOS A vida é feita de ciclos, o tcc é mais um ciclo que chegou ao fim, e não poderia deixar de agradecer aos que me ajudaram tanto para que esse trabalho fosse concluído com muito sucesso. Agradecer a Deus por ter me dado saúde e força para superar os obstáculos encontrados. Agradecer a minha professora orientadora Ana Carla Rios, por todo esforço e dedicação, e por todo incentivo na elaboração do meu trabalho. Agradecer aos meus pais por sempre me motivarem para cada vez sonhar mais alto e ter um futuro próspero, e que sempre apesar das dificuldades estavam ali para me ajudar e me apoiar sempre, amo muito vocês. Agradecer a minhas amigas e ao meu namorado, por todo apoio, afeto e companheirismo na construção desse trabalho.

6 DIAS, Bárbara. Abfração Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em odontologia) UNIME, Lauro De Freitas, RESUMO As lesões dos tecidos duros do dente na região cervical apresentam grande incidência na população adulta. Frente a etiologia múltipla, muitos cirurgiões dentistas têm dificuldade em fechar diagnóstico desta morbidade dentária, e muito mais de trata-las de forma efetiva, vale destacar que a realização do diagnostico diferencial entre lesões de abfração e outras lesões que podem acometer a região cervical, como aquelas associadas a erosão e abrasão, é parte relevante da etapa diagnóstica que leva a modificações na condução terapêutica dos portadores de cavidades de abfração. O objetivo deste trabalho é realizar revisão na literatura científica publicada nos últimos 10 anos a respeito das lesões cervicais não cariosas (LCNC), destacando as lesões provocadas por abfração. Para a realização dessa revisão de literatura foram realizadas buscas nas principais bases de dados, utilizando a combinação das palavras chave indexadas: abfração, diagnostico, diferenciação das lesões cervicais não cariosas, tratamento, causas. Serão selecionados preferencialmente, os artigos publicados nos últimos 10 anos. Conclui-se que as lesões de abfração que são vinculadas as forças oclusais excessivas, sejam elas decorrentes de contato prematuro, movimentação dentária patológica associada a ausência de dentes contíguos, ou a associação de fatores oclusais que geram dissipação de força para região cervical, imprimindo um caráter multifatorial, então faz-se necessário identificar os fatores etiológicos primários associados as cavidades de abfração e incluir no plano de tratamento o controle destes fatores. Palavras-chave: Abfração; Diagnóstico; Tratamento; Causas; Diferenciação das lesões cervicais não cariosas.

7 Dias, Bárbara. Abfract Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em odontologia) UNIME, Lauro De Freitas, ABSTRACT The lesions of the hard tissues of the tooth in the cervical region present a great incidence in the adult population. Because of the multiple etiology, many dental surgeons have difficulty in diagnosing this dental morbidity, and much more effectively in treating them, it is worth noting that the differential diagnosis between abfract lesions and other lesions that may affect the cervical region, such as those associated with erosion and abrasion, is a relevant part of the diagnostic step that leads to modifications in the therapeutic conduction of the abfract cavity holders. The objective of this study is to review the scientific literature published in the last 10 years regarding non-carious cervical lesions (LCNC), highlighting lesions caused by abfract. In order to perform this literature review, searches were conducted in the main databases, using a combination of indexed keywords: abfraction, diagnosis, differentiation of noncarious cervical lesions, treatment, causes. Articles published in the last 10 years will be selected preferably. It is concluded that abfraction lesions that are associated with excessive occlusal forces, whether due to premature contact, pathological tooth movement associated with absence of contiguous teeth, or the association of occlusal factors that generate force dissipation to the cervical region, imparting a multifactorial character, then it is necessary to identify the primary etiological factors associated with abfraction cavities and to include in the treatment plan the control of these factors. Key words: Abfract; Diagnosis; Treatment; Causes; differentiation of non-carious cervical lesions.

8 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 Lesão cervical não cariosa de origem multifatorial Figura 2 Lesão de erosão na unidade Figura 3 Abrasão por bebida carbonada- desgaste provocado por consumo excessivo de refrigerante, paciente com bruxismo Figura 4 Abfração com um certo grau de abrasão Figura 5 Paciente com má- oclusão e presença de múltiplas recessões gengivais associadas às lesões de abfração...20 Figura 6 O surgimento das lesões de abfração...21 Figura 7 Controle do hábito parafuncional por meio do uso da placa oclusal lisa...24

9 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ABNT ATM LCNC Associação Brasileira de Normas Técnicas Articulação Temporo Mandibular Lesões cervicais não cariosas

10 SUMÁRIO INTRODUÇÃO ETIOLOGIA DAS LESÕES CERVICAIS NÃO CARIOSAS BIOMECÂNICA DA FORMAÇÃO DAS CAVIDDES DE ABFRAÇÃO OPÇÕES DE TRATAMENTO DAS LESÕES DE ABFRAÇÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS... 29

11 INTRODUÇÃO A perda de estrutura dentária na região cervical dos dentes, levando a formação de cavidades podem decorrer de múltiplos fatores: Infeccioso - associado a doença cárie, e não infeccioso vinculado a ação de agentes químicos e mecânicos. A etiologia da perda de estrutura dentária na junção cemento-esmalte pode se vincular a concentração de forças que se propagam perpendicular ao longo eixo do dente decorrente de trauma vinculado às desordens oclusais, deficiência na técnica de escovação dentária, tipo e forma das partículas abrasivas contidas nos dentifrícios, além da ação erosiva de alguns alimentos ou substancias utilizadas no ambiente laboral. A cavidade dentária por abfração é uma lesão cervical não cariosa, que pode ocasionar sensibilidade dentinária pela perda de estrutura amelocementária, causando dor com intensidade variada, além de favorecer periodontopatias e comprometer a estética dentária. O trauma oclusal é considerado o fator etiológico primário deste tipo de lesão, sendo reconhecido nas pesquisas odontológicas com frequência. Lesões de abfração podem ser confundidas com as recessões gengivais sequelas das doenças periodontais. Por isso é de fundamental importância o exame clinico para estabelecimento de diagnóstico diferencial. Esse tipo de lesão é mais frequente em indivíduos que já tem a dentadura permanente, com maior prevalência na fase adulta, fase da vida de intensa atividade social e laboral. Assim, a busca pelo tratamento odontológico habitualmente vinculase a queixa estética, ou sensibilidade dentinária, levando ao tratamento restaurador estético. O cimento de ionômero de vidro e a resina composta têm sido os materiais restauradores de escolha. Assim, essa revisão de literatura de cunho acadêmico tem como problema de pesquisa a seguinte pergunta: frente as possíveis consequências dentárias e periodontais da abfração cervical, qual vai ser a técnica diagnóstica para identificação / diferenciação das lesões cervicais não cariosas durante exame clínico e como tratálas? O objetivo primário do trabalho é realizar revisão na literatura científica publicada nos últimos 10 anos a respeito das lesões cervicais não cariosas (LCNC), destacando as lesões provocadas por abfração. Os objetivos específicos desse trabalho que será abordado no capitulo 1 será: como identificar os fatores etiológicos primários das lesões cervicais não cariosas (LCNC), descrever a técnica de

12 diagnóstico, destacando o diagnóstico diferencial das LCNC. No capítulo 2, abordaremos A biomecânica da formação das cavidades de abfração destacando a importância das interferências oclusais e dos hábitos bucais deletérios e parafuncionais e a relação das LCNC e a doença periodontal, no capitulo 3 discutiremos as opções de tratamento e os possíveis materiais restauradores destacando a importância de tratamento na fase etiológica e na fase reabilitadora. Para a realização dessa revisão de literatura foram realizadas buscas nas principais bases de dados, utilizando a combinação das palavras chave indexadas: Abfração, diagnostico, diferenciação das lesões cervicais não cariosas, tratamento, causas. Foram selecionados preferencialmente, os artigos publicados nos últimos 10 anos.

13 13 1. ETIOLOGIA DAS LESÕES CERVICAIS NÃO CARIOSAS Atualmente com a diminuição da atividade de carie, temos o crescimento das lesões cervicais não cariosas, que são lesões que se caracterizam pela perda de tecido duro, ou seja, de esmalte, e muitas vezes até de dentina, que ficam localizadas na região cervical do dente e que a principal queixa do paciente é a sensibilidade dentinária. (PORTELA, et al, 2009) As lesões cervicais apresentam grande variedade de forma e podem ocorrer nas superfícies vestibular, lingual e/ou proximal de adultos e idosos, embora possam se manifestar em todos os grupos etários. (PORTELA et al, 2009, p.5). Quanto mais velha a população, maior a prevalência de indivíduos que apresentam essas lesões e maior o número de lesões profundas neles encontradas. (CARVALHO, PAULO, 2010, p. 4) Frequentemente, as lesões apenas são detectadas e tratadas quando já são claramente visíveis na região cervical, num estado já avançado, fase essa em que os possíveis tratamentos têm maior probabilidade de insucesso. Assim, é ainda mais importante conhecer os fatores predisponentes das lesões e atuar ao nível preventivo (CARVALHO, PAULO, 2010, p. 4) O conhecimento da etiologia dessas lesões é importante para prevenir o desenvolvimento de novas lesões, interromper a progressão de lesões já existentes, e determinar o tratamento apropriado. Os fatores etiológicos mais comumente citados que podem levar ao desenvolvimento de lesões cervicais são erosão, abrasão e abfração. Normalmente, fatores de risco de natureza diversas estão presentes, atuando com intensidade, duração e frequência variáveis, de forma isolada ou em associação entre si, o que caracteriza a condição como de natureza multifatorial. (PORTELA et al, 2009, p.5) Figura 1- Lesão cervical não cariosa de origem multifatorial.

14 14 Fonte: PORTELA, et al, O termo clínico Erosão Dental é usado para descrever um resultado físico de uma patológica, crônica, localizada e indolor perda de tecido dental duro pelo ataque químico de ácidos, sem envolvimento de bactérias. (MARSIGLIO et al, 2009, p.15) Os ácidos responsáveis pela erosão não são produtos da microbiota intrabucal, mas provenientes de fontes extrínsecas (dietárias e ocupacionais) ou intrínsecas. (PORTELA et al, 2009, p.5) A erosão de natureza extrínseca ocorre devido à ação de ácidos extrínsecos (produzidos fora do organismo) sobre a estrutura dental; como ácidos presentes no ar de ambientes de trabalho (ácidos industriais), na água de piscinas (ácido clorídrico), ou os relacionados à administração oral de medicamentos com baixo ph. (MARSIGLIO et al, 2009, p. 16) Os fatores internos ou intrínsecos são endógenos do paciente, como ácidos gástricos que ficam em contato com a superfície dental durante uma anorexia nervosa, bulemia, hipertireoidismo ou distúrbio gastresofágico e em alguns pacientes portadores de necessidades especiais. (GONÇALVES, 2011, p. 147) A localização destas lesões, acometem severamente e principalmente a região cervical, onde é difícil de higienizar e mais passível de contaminação e mais exposta aos agentes ácidos. (DE AQUINO et al, 2009, p.17) Diferenciam-se neste aspecto das lesões de abrasão e abfração por muitas vezes se estenderem a toda a superfície dentária na sua totalidade. Quando originadas por fatores extrínsecos, verificam-se sobretudo nas faces vestibulares dos dentes anteriores, enquanto que as lesões oriundas de fatores intrínsecos se encontram mais frequentemente nas faces palatinas dos dentes anteriores. (PORTELA et al, 2009, p.5) A perda de estrutura faz os incisivos parecerem encurtados em relação à sua largura. Geralmente as lesões culminam na exposição dentinária, gerando sintomatologia dolorosa e, por vezes, pode mesmo ocorrer exposição pulpar e perda de vitalidade pulpar. (PORTELA et al, 2009, p.5)

15 15 A frequência da lesão de erosão, tem se intensificado com o surgimento cada vez mais de novos alimentos industrializados com muito ácido em sua composição. (VASCONCELOS et al, 2010, p. 60) Figura 2: Lesão de erosão na unidade 11. Fonte: carvalho, et al, 2010, p. 22 Abrasão é a perda de tecido dentário, por um processo mecânico que se repete diariamente, que envolve objetos (escovas de dentes) ou substancias como por exemplo, a pasta de dente. Podendo ser localizada ou em vários dentes. A abrasão ocorre quando uma superfície áspera e dura desliza ao longo de uma superfície mais mole, cortando-a ou sulcando-a na forma de uma série de ranhuras. Muitos fatores estão envolvidos, entre eles: técnica, força aplicada e frequência de escovação; rigidez das cerdas da escova dental; abrasividade do dentifrício usado; uso abusivo do palito e/ou escova interdental e local onde é iniciada a escovação. Hábitos de interpor objetos duros entre os dentes lápis, objetos metálicos, onicofagia - podem levar aos graus diversos de abrasão dental. (PORTELA et al, 2009, p.5) Uma escovagem linear é mais abrasiva que uma escovagem rotativa e, quanto maior a frequência da escovagem e a força aplicada nas mesmas, maior é o desgaste dos tecidos duros. As escovas macias promovem menor desgaste que as escovas duras, e escovas com filamentos arredondados na ponta são menos abrasivas que as de terminações não arredondadas. (CARVALHO, PAULO, 2010, p. 7)

16 16 A área da lesão cervical geralmente é em forma de V, tendo aspesto lisa e brilhante, livre de placa bacteriana e sem descoloração. Muitas vezes as lesões de erosão e abrasão agem juntos, em distintos graus e em tempos diferentes. A abrasão e erosão podem mascarar as lesões de abfração, por isso é muito importante o diagnostico diferencial entre essas lesões. (PORTELA, et al, 2009, p. 5) Os caninos e os pré-molares são os dentes que apresentam maior incidência destas lesões, o que se deve ao facto de possuírem uma convexidade mais acentuada que os restantes dentes na área cervical. (CARVALHO, PAULO, 2010, p. 9) Figura 3: Abrasão por bebida carbonada- desgaste provocado por consumo excessivo de refrigerante, paciente com bruxismo. Fonte: AMARAL, et al, 2012 No universo das lesões dentárias cervicais temos as lesões que se associam as forças oclusais excessivas, que podem ser por iatrogênicas que não respeitam a relação de cúspides, e então fica com contato prematuro, movimentação sejam elas movimentação dentária patológica associada a ausência de dentes antagonistas, a associação de fatores oclusais que geram dissipação de força para região cervical interferência lateral ou protusiva, ou ainda por parafunção que pode ser bruxismo,

17 17 apertamento, sendo assim uma lesão de caráter multifatorial. (SOUZA et al, 2012, p. 23) O termo abfração é usado para descrever uma forma especial de defeito em forma de cunha na região cervical de um dente. Essas lesões podem ser observadas geralmente em um único dente ou em dentes não adjacentes e tem etiologia associada à forças oclusais aplicadas em sentido não axial, levando à flexão do dente e gerando esforços excêntricos de tração. (PORTELA et al, 2009, p.5-7) De acordo com a teoria da flexão do dente, forças parafuncionais em áreas em que ocorrem interferências - principalmente em lateralidade - podem expor um ou mais dentes a fortes esforços tensionais, compressivos ou de cisalhamento. Essas forças se concentram na junção cemento-esmalte, onde provocam micro fraturas no esmalte, através das quais moléculas de saliva e água penetrariam, tornando a região suscetível ao efeito solubilizador de ácidos e efeito abrasivo da escovação. Acredita-se que, com o tempo, as micro fraturas se propagam perpendicularmente ao longo eixo dos dentes sob pressão até o esmalte e a dentina serem quebrados. Os defeitos resultantes em forma de cunha têm bordas afiadas. (PORTELA et al, 2009, p.5-7) As lesões de abfração apresentam-se em forma de V, geralmente profundas, com margens bem definidas e ângulos muito vivos e afiados. Estas lesões localizamse na zona cervical das faces vestibulares, sendo mais frequentes nos pré-molares, seguidamente de molares e caninos, respectivamente. (CARVALHO, PAULO, 2010, p. 9) Segundo Freitas et al. Citado por Portela (2009) encontraram prevalência de 52% de lesões de abfração ao avaliar 25 pacientes portadores de hábitos de bruxismo. Conhecer o quanto cada agente etiológico está contribuindo em uma determinada etapa no processo da lesão instalada é fundamental para tratar e prevenir futuras lesões. Falhas na detecção desses fatores pode resultar em perda continuada da estrutura dental, sensibilidade dental, enfraquecimento do dente, necessidade de tratamento endodôntico, ou perda do dente e a ocorrência de novas lesões em outros dentes. Se existe um forte, vincada e comprovada percentagem de contributo do estado psicoemocional do indivíduo no desenvolvimento destas, então, profissões que envolvam elevados níveis de stresse, pressão e ansiedade, assim como horários de trabalho prolongados, constituem um fator de risco na incidência de lesões de abfracção. (CARVALHO, PAULO, 2010, p. 9)

18 18 De acordo com a literatura pertinente consultada, pode-se concluir que a sobrecarga oclusal, a ação mecânica dos abrasivos dentais, a ação química dos ácidos ou a combinação desses fatores pode ocasionar a perda irreversível de estrutura dental na região cervical dos dentes. (PORTELA et al, 2009, p.5-7) Apesar desta classificação, a realidade clínica não nos apresenta estes fenómenos como processos independentes. Quase sempre estão envolvidos numa mesma lesão cervical não cariosa vários fatores de risco de diversas naturezas, os quais atuam com intensidade, duração e frequência variáveis, conferindo a este tipo de lesões uma dimensão multifatorial que as caracteriza e que dificulta muito o trabalho do médico dentista1-3. Em grande parte dos casos, a abrasão anda de mãos dadas com a abfração, sendo muito complicado realizar um diagnóstico diferencial eficaz. Mais ainda, cada um dos tipos de fatores etiológicos pode despoletar e potenciar o efeito dos restantes numa mesma lesão (CARVALHO, PAULO, 2010, p. 9) Para qualquer tipo de plano de tratamento para as lesões envolvidos, temos que primeiro identificar o fator etiológico e trata-lo, seja ele por alimentos ácidos ou por vômitos recorrentes, interferência oclusal, temos que diagnosticar e assim depois passar para a etapa de restauração, devovendo a estética e funcionalidade que muitas vezes é perdida. Figura 4: Abfração com um certo grau de abrasão Fonte: AMARAL, et al, 2012 Quadro 1: diferenciação das lesões cervicais não cariosas.

19 Fonte: Gonçalves et al 2011 P

20 20 2 BIOMECÂNICA DA FORMAÇÃO DAS CAVIDADES DE ABFRAÇÃO As lesões por abfração, durante a função oclusal, podem originar-se de interferências oclusais, do apertamento dental ou até mesmo da mastigação, principalmente quando forças oclusais excêntricas são introduzidas, e podem ou não ter uma localização subgengival (Guimarães et al, 2013 p. 264), As interferências oclusais nós temos o contato prematuro, por uma restauração que ficou alta, não respeitando a relação entre cúspides, do apertamento, que é o ato de exercer forças sobre o dente, além do normal, é involuntariamente, quando temos interferência também na protrusão e na lateralidade também causa essas microfraturas. As cavidades das lesões de abfração que podem surgir através de algum habito parafuncional, o principal deles, o bruxismo ou o apertamento, em que o paciente pode apresentar, que são cargas flexivas que são transmitidas a região cervical do dente, causando então a cavidade não cariosas, com perda de esmalte até mesmo de dentina. Parece haver uma forte associação entre lesões de abfração e hábitos parafuncionais. Estudos de forças demonstram que o stress concentrado na zona fina de esmalte cervical e a magnitude desse stress quando excedida leva à ruptura do esmalte. (Rees et al., 2003) Segundo Hoeppner et al, (2008); Sousa et al, (2012) Citado por Cavaco, (2015) durante a mastigação, as peças dentárias são submetidos a três tipos de forças, compressão, tração e cisalhamento. Comparativamente ao esmalte e decorrente das suas características histológicas, a dentina deforma-se sem risco de fraturas. Durante a mastigação, as forças laterais, geradas na superfície oclusal dos dentes posteriores, podem resultar na deflexão dos dentes. Consequentemente, observamos compressão na região cervical para o lado que o dente está a flexionar e tração para o lado oposto. Considerando que os substratos esmaltem e dentina possuem elevada resistência à compressão e baixa à tração, o stress da deformação gera quebra nas ligações químicas entre os cristais de hidroxiapatite, havendo o aumento da permeabilidade a substâncias nos espaços formados, o que dificulta o restabelecimento dessas ligações químicas rompidas. Foi avaliado o efeito da variação da posição da força oclusal no estresse gerado na região cervical de segundos pré-molares inferiores. Os resultados mostraram que, quando a carga foi aplicada verticalmente ao dente, os menores valores de estresse

21 21 foram encontrados, ao passo que as forças aplicadas no aspecto interno das cúspides vestibular e lingual produziram valores de estresse que excediam os valores limites de fadiga do esmalte. (ALVES, 2012, p 3) Muitos acreditam que a presença de cavidades classe V em alguns dentes, são causadas pela junção do stress oclusal em que são submetidas, pela parafunção exercida sobre ela, e a abrasão e erosão, juntas, levando a conclusão então que se trata de uma lesão multifatorial, mas nós sabemos que só pelo fato de ter uma dessas disfunção, já podemos encontrar essas lesões na cavidade dentária. Burke et al. em 1995 citado por Andreaus et al (2011) chegaram à conclusão de que as lesões cervicais ocorrem em dentes sujeitos a forças laterais e que, dentes adjacentes que não sejam sujeitos a estas forças permanecem não afetados; as lesões são raramente vistas na face lingual dos dentes; e estas lesões podem ocorrer em zonas subgengivais. Segundo Lima et al., o aparecimento e a formação de LCNCs deve-se a um efeito sinergético de fatores como o bruxismo, trauma oclusal, ingestão de substâncias ácidas e distúrbios sistémicos que provocam regurgitação do suco gástrico. (Lima et al., 2005) Diferentes estudos determinam que há fatores que influenciam a localização e desenvolvimento das lesões, tais como, a espessura do osso, a anatomia da raiz, a direção da carga, o suporte periodontal, assim como a estrutura dentária, a idade dente mais quebradiço- e o envelhecimento dentário. (Cuniberti et al., 2011) As lesões de abfração são muito confundidas pelos cirurgiões dentistas com as recessões gengivais, que são devidas a doença periodontal, que é o deslocamento da gengival na região de junção cemento-esmalte, muitas vezes causando a exposição de raiz. Por isso é extremamente importante o minucioso exame clinico, para traçar o diagnostico diferencial. Mas nós sabemos que as lesões cervicais são identificadas muitas vezes tardiamente, quando já envolve toda a superfície cervical. (SOARES et al, 2013, p. 264) Desta forma faz-se necessário o exame clinico físico-anamnésico minucioso para identificação precoce da lesão e vinculação dos fatores causais as lesões de abfração prejudicariam o suporte da gengiva marginal, podendo gerar uma pressão aumentada que levaria a uma recessão gengival rápida. Todavia, a literatura periodontal explora pouco esta relação, já que não se consegue estabelecer uma

22 22 relação de causa e efeito. Autores acreditam existir relação entre a oclusão e o periodonto, afirrmando ainda que o fator traumatizante oclusal não pode ser considerado um cofator de destruição periodontal. (Guimarães et al, 2013 p. 264) O trauma oclusal não causa doença periodontal, este pode contribuir para o aumento de mobilidade e a alteração na posição dentária e abfração. (Soares et al 2015, p. 267) Como estudado por vários autores, parece haver uma relação entre a área do ligamento periodontal e as lesões de abfração (Antonelli et al.; Pereira et al., Rees et al. (2003) concluíram que os picos de stress são mais elevados nos incisivos maxilares, intermédios nos primeiros pré-molares e baixos para os caninos. Estes resultados podem estar associados com o facto da área de ligamento periodontal presente em cada um deste grupo dentário, sendo que os incisivos têm uma baixa área de LP, estando estes menos aptos para suportar as cargas oclusais e parafuncionais. (Rees et al., 2003) Figura 5: Paciente com má- oclusão e presença de múltiplas recessões gengivais associadas às lesões de abfração. Fonte: Soares et al 2013 Clinicamente, a recessão resulta na exposição do tecido dentinário radicular que, somado a frequente queda do ph da cavidade bucal e/ou ao desgaste mecânico, decorrente da escovação traumática, pode favorecer o aparecimento das lesões cervicais não cariosas (HOEPPNER, 2008, p. 84)

23 23 O fato de termos maior incidência dessas lesões em dentes inferiores, muitos autores acreditam que seja pelo fato de ter menor diâmetro coronário na região cervical desses dentes. As lesões em forma de V, ou seja, a lesão de abfração, muitos autores acreditam que esse tipo de lesão amplifica a tensão exercida nesse dente, apresentando então um comportamento mecânico desfavorável. E as lesões mais profundas, obviamente prejudica mais a dentina. (PORTELA et al, 2009, p. 5-7) O tipo de carga oclusal tem enorme influência no modo de distribuição das tensões: os movimentos não funcionais evidenciaram causar bastante maior tensão que os movimentos funcionais. Estas conclusões corroboram a necessidade do restabelecimento de uma harmonia oclusal para um correto tratamento de lesões de abfração e até das lesões cervicais não cariosas em geral (CARVALHO, 2010, p. 13) As forças oclusais excessivas seriam um fator de codestruição do periodonto, onde a ação destas forças sobre o periodonto resultaria na formação de defeitos ósseos angulares ou bolsas periodontais infraósseas, pela alteração da via de disseminação da inflamação associada à placa bacteriana. Segundo esta teoria, o padrão de comprometimento periodontal seria diferente em um dente não traumatizado. (SOARES et al, 2013, p 266) A abfração pode comprometer um único dente, ou múltiplos dentes, mesmo com um bom suporte ósseo, nós cirurgiões dentistas temos que destacar que primeiro vamos tratar a etiologia desse trauma, a sobrecarga oclusal, para depois fazer o procedimento restaurador. Sendo que o fato que temos que mais nos conscientizar é que temos que distribuir as forças por todo o periodonto. A presença de recessões gengivais, pode estar ligada ao fato de o paciente esteja escovando de forma que lesione o periodonto, com muita força, temos que orientar para a escovação menos traumática, com o objetivo de prevenir a recessão gengival. (SOARES et al, 2013, p. 265) A falta da cobertura do tecido gengival na superfície radicular deixa exposta uma superfície de cemento ou dentina, menos resistente que o esmalte dental, deixando a região cervical exposta aos efeitos deletérios da escovação traumática. Além disso, a abfração poderia, por exemplo, indicar a presença de interferências oclusais sobre os tecidos periodontais, onde já foi demonstrada a existência de maior reabsorção óssea quando a doença periodontal e a oclusão traumatogênica estavam atuando juntas. Foi demonstrado também que dentes que são submetidos a ajuste

24 24 oclusal concomitante ao tratamento periodontal têm maior ganho de inserção clínica e maior diminuição da mobilidade do que dentes que não o recebem. (GUIMARÃES et al, 2013, p. 266) A destruição óssea observada em dentes que sofreram trauma oclusal é reversível, uma vez que tiramos o fator desencadeador do trauma oclusal. Nessa imagem vemos tudo que foi dito nesse capitulo, temos um fator desencadeante oclusal, que faz uma força obliqua no longo eixo do dente, causando a lesão de abfração na região cervical dos dentes. Figura 6: O surgimento das lesões de abfração Fonte: (Cuniberti et al, 2011)

25 25 3 OPÇÕES DE TRATAMENTO DAS LESÕES DE ABFRAÇÃO O tratamento efetivo das cavidades por abfração deve envolver a identificação e controle dos fatores causais associado, a escolha racional do material restaurador e a técnica reabilitadora. As lesões de abfração, tem etiologia multifatorial, por isso ainda é um grande desafio para os cirurgiões dentistas. Por isso a importância de saber diagnosticar corretamente as lesões cervicais não cariosas. Desta forma, a elaboração de protocolos terapêuticos envolvendo o controle etiológico e o bem-estar estético-funcional ainda se faz necessário de serem discutidos e estabelecidos na rotina odontológica. (BRAGA et al, 2010, p. 433) As principais queixas do paciente é a sensibilidade dental e a estética que se dá por conta da perda de tecido dentário na região cervical. Segundo Imfeld (1996), esta deve ser tratada com a obliteração dos túbulos dentinários, utilizando métodos como: aplicação de materiais fluoretados, dentifrícios dessensibilizantes, laser de baixa potência e oxalato de potássio. As lesões de abrasão apresentam maiores níveis de hipersensibilidade dentinária cervical, em segundo as lesões por abfração e em terceiro as lesões de erosão. A hipersensibilidade dentinária está ligada ao fato de termos dentina exposta, e o grau de dor vai depender do paciente, do quanto está exposta, essa dor pode ser exacerbada por um simples copo de agua gelada, ou por um café muito quente, ou um alimento muito ácido, por isso é uma queixa sempre dos pacientes, por ser uma rotina nas vida deles. (AMARAL et al, 2012, p. 99) De acordo com Portela e Junior (2009, p. 7). Outras situações que justificariam a restauração dessas lesões seriam: quando o dente está sob risco de exposição pulpar, a possibilidade de comprometer o planejamento de prótese parcial removível ou fixa devido à localização da lesão, quando a integridade estrutural do dente está ameaçada, para deter ou retardar o desenvolvimento da lesão e para melhorar a saúde gengival por facilitar o controle de placa. Para a indicação de materiais restauradores temos que ver a profundidade da lesão, se tem sintomatologia dolorosa ou não, para sabermos indicar quais materiais

26 26 restauradores utilizar. Quando ainda não identificou a etiologia corretamente, o material restaurador torna-se paliativo. (AMARAL et al, 2010, p. 99) Por sua vez, Pegoraro et al. (2000) ressaltam a importância do diagnóstico das lesões cervicais ainda em estágio inicial para a implementação de um programa preventivo com o propósito de evitar a evolução do quadro ou mesmo o aparecimento de novas lesões. Segundo Portela, (2009, p.7) falhas na detecção desses fatores pode resultar em perda continuada da estrutura dental, sensibilidade dental, enfraquecimento do dente, necessidade de tratamento endodôntico, ou perda do dente e a ocorrência de novas lesões em outros dentes. As lesões de abfração, no quesito remover os fatores etiológicos e identificalos, talvez seja a mais complicada das lesões cervicais não cariosas, pela dificuldade principalmente em identificar a disfunção oclusal, dependendo do que seja essa disfunção vai envolver um extenso plano de tratamento. Os desgastes seletivos permitem a eliminação dos contatos oclusais que estejam interferindo os movimentos de lateralidade e protrusão, o restabelecimento de uma correta guia canina previne a extrusão dos dentes posteriores ao desocluirem em grupo nas lateralidades, quando falamos em hábitos parafuncionais, pensamos no bruxismo, o principal tratamento para essa patologia seria então o dispositivo oclusal, Em casos de o paciente não ter dentes posteriores, uma correta reabilitação protética é essencial para a distribuição de carga. Tratamento ortodôntico ou a cirurgia ortognatia também podem entrar no plano de tratamento, um enxerto mucogengival naquelas lesões que perderam tecido mole, e os pacientes que precisam de apoio psicológicos precisam de uma equipe multidisciplinar. (CARDOSO, 2007, p. 17) Figura 7: Controle do hábito parafuncional por meio do uso da placa oclusal lisa

27 27 Fonte: Alves et al 2012 Depois de eliminar os agentes etiológicos, e tratada a sensibilidade que provavelmente essa lesão vai causar, temos que pensar na fase reabilitadora, temos que ver o quanto esse dente está comprometido estético e funcional. Os materiais que mais utilizamos para restaurações nessas cavidades, são as resinas compostas, Cimento de ionômero de vidro, amalgama, ou a associação deles. Após diagnosticada a lesão cervical não cariosa, o material restaurador de escolha deve ter as seguintes características potencial do material reproduzir e manter a cor e textura de superfície em longo prazo, além da resistência ao desgaste, e também, o módulo de elasticidade do material. (BRAGA et al, 2010, p. 434) O ionômero de vidro modificado por resina era o material de principal escolha, devido a ter um alto poder retentivo, mas hoje em dia sabemos que a resina composta tem propriedades estéticas, mecânicas e adesivas melhores que o ionômero de vidro. As resinas compostas e os cimentos de ionômero de vidro têm-se revelado como os materiais de eleição na restauração das lesões cervicais não cariosas em forma de cunha. As resinas compostas apresentam melhores qualidades físicas e biomecânicas do que os ionómeros de vidro e produzem um melhor resultado estético (CARVALHO, 2010, p. 18) As causas para a não fixação dos materiais restauradores depois de já tratado a etiologia seria o isolamento, para a inserção do material, o contorno e dificuldade de acabamento e polimento, devido à localização cervical. Além disso, as abfrações apresentam margens em esmalte e em dentina radicular

28 28 que respondem de maneira independente às forças mastigatórias. (PEREZ et al., 2012) Segundo Pecie et al (2011) citado por Medeiros (2014, p. 33). Durante muito tempo, o desempenho clínico das resinas compostas em LCNCs foi considerado insatisfatório, devido às suas formas não retentivas e margens deixadas em dentina. Além do mais, a contração de polimerização, as mudanças térmicas e as forças oclusais geram tensões nas interfaces adesivas, ocasionando consequentemente falhas nas mesmas. Ao optar-se pelo uso de resinas compostas neste tipo de cavidades, devem escolher-se resinas com baixo módulo de elasticidade, visto que grande parte das cargas mastigatórias vão ser absorvidas pela restauração. As resinas nanoparticuladas e microparticuladas apresentam menor módulo de elasticidade que as microhíbridas, pelo que são capazes de acompanhar a flexão do dente sob pressão, em vez de se desagregar deste [...]. As resinas fluidas (tipo flow) podem também ser usadas com algumas vantagens em cavidades pouco profundas, embora a sua dificuldade no manuseamento seja um ponto a desfavorável. ( CARVALHO, 2010, p19) Todavia, os ionômeros de vidro obtêm melhores resultados no que diz respeito à retenção e qualidade marginal da restauração em comparação com os compósitos, sendo muito duradouros em restaurações cervicais. Além disso, têm como vantagens a adesão química à estrutura dentária cervical, a libertação de flúor e a sua biocompatibilidade. ( CARVALHO, 2010, p19) Além disso, o uso de uma base de CIV associada à resina composta, a técnica chamada "sanduíche", ou técnica mista, permite associar as boas características de compósitos e CIVs, sendo considerada bastante útil na restauração dos defeitos cervicais não cariosos. (FRANCO et al., 2006) O tratamento das lesões cervicais não cariosas é diversificado e depende da quantidade de estrutura dental perdida, presença ou não de sensibilidade e grau de envolvimento estético. Conhecer a etiologia para o diagnóstico antes que resulte na perda acentuada dos tecidos dentais mineralizados é de grande valia para instituir um tratamento no sentido de modificação dos hábitos nocivos (HOEPPNER, 2008, p. 85) Muitos autores dizem que a contração de polimerização está diretamente relacionada à flexão do dente, o que poderá causar a deterioração do material

29 29 empregado com o tecido dentário, ao longo do tempo, levando a falha das restaurações cervicais. As restaurações devem ser realizadas quando, as lesões estiverem ativas, e não termos sucesso na nossa interrupção, quando a estrutura do dente estiver ameaçada, quando houver risco de exposição pulpar que são aquelas lesões mais profundas em que só são descobertas tardiamente, podendo afetar até mesmo a polpa do dente, quando está comprometendo a estética, e a funcionalidade do dente, quando a dentina está exposta, comprometendo e hipersensibilizado os dentes, por ter uma cavidade no tecido dentário, ter a associação da doença carie. (BARBOSA et al, 2009, p. 9) A preparação de uma caneleta, a confecção de preparo cavitário, ou um bisel. É algo que é bastante discutido já que a própria forma da cavidade, já é capaz de receber os materiais restauradores, então quanto menos invasivo nós formos, melhor. Os procedimentos periodontais incluem enxertos autólogos livres de mucosa, enxertos de tecido conectivo sub-epitelial, entre outros. A abordagem periodontal deve ser considerada nos casos de exposição radicular devido à recessão gengival, e quando as lesões cervicais não-cariosas de estendem para além da junção amelocementária. O recobrimento radicular pode não ser efetivo mesmo em casos em que existe ligamento interproximal suficiente, o uso de compósito combinado com cirurgia periodontal foi proposto com o intuito de melhorar o resultado estético. (Pecie et al., 2011) As falhas nos procedimentos restauradores das cavidades de lesões cavitarias não cariosas, são principalmente, a falta de retenção do tecido dentário com os materiais, a localização que é na região cervical, a idade do paciente, o tipo de dente, o quanto de dentina e esmalte foram perdidos, o tamanho da lesão, se o fator etiológico foi retirado com sucesso mesmo, a não escolha do adesivo da resina composta de maneira correta. (GUIDA et al, 2010, p.16) Para a escolher o sistema adesivo (a adesão da resina ao dente) as evidencias científicas demonstram que os sistemas adesivos de condicionamento de três passos são os mais eficazes quanto a duração das restaurações devido a sua capacidade em formar uma camada híbrida consistente, uniforme e com baixo módulo de elasticidade, capaz de suportar e absorver o estresse gerado pela abfração e pela oclusão. (CAVACO, et al, 2010, p. 29)

30 30 No entanto os sistemas adesivos autocondicionantes de dois passos e os considerados de média e fraca acidez vem ganhando destaque devido a menor sensibilidade da técnica e por causar menor sensibilidade pós-operatória quando comparado à estratégia de condicionamento ácido total, porém quando os sistemas adesivos autoconticionamente forem utilizados, recomenda-se que as superfícies de esmalte sejam previamente condicionadas com ácido fosfórico a 37% com a finalidade de aumentar a resistência de união da restauração2 (KINA, 2015 p. 26) Para um sucesso nos procedimentos restauradores, o controle da umidade quando estamos falando de resina principalmente, é de extrema importância, pois são materiais extremamente sensíveis a umidade, por isso a utilização de isolamento absoluto com grampo é sempre válida. (CAVACO, et al, 2015, p.29) Diante de tudo que foi pesquisado, fica evidente a eficácia das resinas compostas nas restaurações de lesões cervicais não cariosas, principalmente nas abfrações, são as que mais necessitam de restauração para se reestabelecer principalmente função e estética uma vez que causam bastante hipersensibilidade dolorosa e desconforto ao paciente.

31 31 CONSIDERAÇÕES FINAIS Essa revisão de literatura teve como objetivo apresentar a diferenciação das lesões cervicais não cariosas, que como vimos antes, tem caráter multifatorial, mas que é possível traçar um diagnóstico diferencial entre elas. Assim sendo, as lesões de Erosão caracterizada pelo processo gradual de destruição da superfície dental por meio de substancias acidas e sem envolvimento bacteriano, as lesões de abrasão que são perda de substância dental por ação mecânica, decorrente da escovação traumático, uso de dentifrícios com muito abrasivo ou hábitos nocivos, e as lesões de abfração que tem como etiologia a ação de forças tensionais e apresenta-se clinicamente como um defeito em forma de cunha na região cervical do dente. A cavidade causada pela abfração na região cervical dos dentes, sem envolvimento bacteriano, tem como fatores etiológicos contato oclusal/incisal excessivo e repetitivo, acumulo de tensões em locais específicos (região cervical dos dentes), perda dentária de dentes essenciais para a mastigação e fonética, e parafunção. Então o tratamento para as lesões de abfração, é primeiro retirar o fator etiológico, e depois passamos para a fase reabilitadora, os principais tratamentos são o ajuste oclusal, uso de placas miorelaxantes para controlar a parafunção, próteses e por fim restaurações que podem ser com resina comporta, sendo o material mais indicado, já que tem bom polimento e boa adesão. A prevenção e o tratamento adequados das lesões não cariosas dependem do conhecimento dos fatores causais e das características clinicas de cada tipo de lesão.

32 32 REFERÊNCIAS SOARES, Léo Guimarães; CASTAGNA, Lisiane; LOURES, Leandro Bastos; TINOCO, Eduardo Muniz Barretto. A influência das lesões de abfração no periodonto. Perionews 2013;7(2):162-8 ALVES, Maria do Socorro Coelho et al. Diagnóstico clínico e protocolo de tratamento do desgaste dental não fisiológico na sociedade contemporânea. Odontologia Clínico-Científica (Online), Recife, v. 11, n. 3, p , jul./set AMARAL, Simone de Macedo et al. Lesões não cariosas: o desafio do diagnóstico multidisciplinar. Arq. int. otorrinolaringol.(impr.), São Paulo, v. 16, n.1, p , Jan./Fev./Mar BARBOSAA, Lara Portela Batista; JUNIORB, Raimundo Rosendo Prado; MENDESC, Regina Ferraz. Lesões Cervicais Não-Cariosas. Etiologia E Opções De Tratamento Restaurador Non-Carious Cervical Lesions: Origin And Treatment Options. Revista Dentística on line ano, v. 8, n. 18, p. 5-10, jan./mar CAVACO, Gabrielle Sophie Pires. Lesões Cervicais Não-Cariosas Abordagem Histórica, Características Clínicas, Hipersensibilidade Dentinária e Tratamento f. Dissertação (Mestrado Integrado em Medicina Dentária) Universidade GONÇALVES, Patricia Elaine; DEUSDARA, Sabrina Teixeira. Lesões cervicais não cariosas na prática odontológica atual: diagnóstico e prevenção. Revista de Ciências Médicas-ISSN ,Campinas, v. 20, n. 3/4, p , set./dez HOEPPNER, Márcio Grama; MASSAROLLO, Simone; BREMM, Laerte Luiz. Considerações clínicas das lesões cervicais não cariosas. Ciências Biológicas e da Saúde, Ponta Grossa, v. 13, n. 3/4, p , set./dez KINA, Mônica et al. Lesões cervicais não cariosas: protocolo clínico. Archives Of Health Investigation, [S.l.], v. 4, n. 4, p , CORRÊA, Fernanda Nahás Pires et al. Diagnóstico, prevenção e tratamento clínico da erosão dentária. Rev assoc paul cirdent, São Paulo, v. 64, n. 6, p , DE AQUINO MARSIGLIO, Andréia et al. Erosão Dental: da Etiologia ao Tratamento. Journal of Health Sciences, v. 11, n 1, p , TRENTIN, Micheline Sandini; BERVIAN, Juliane. Hipersensibilidade dentinária cervical: uma revisão da literatura. Rfo, passo fundo, v. 19, n. 2, p , maio/ago GUIDA, Bruno; NASCIBEN, Marcelo; CARVALHO, Elisabeth; RIBEIRO, Érica Del Peloso. Recobrimento Radicular De Recessões Gengivais Associadas A Lesões Cervicais Não Cariosas Revisão Da Literatura. R. Periodontia - 20(2):14-21 GONDIM, Roberto César Duarte; LIMA, Darlon Martins; COSTA, José Ferreira; BAUER, José Roberto Oliveira. Hipersensibilidade dentinária de lesões cervicais não

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