1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO UTENTE

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1 Data de Inscrição: Data de Admissão: N.º de Utente: Ponto da Situação da Inscrição: Diretor de Serviços Saída da Instituição Transferência de Resposta Social Motivo: Data: / / Data: / / 1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO UTENTE Nome Completo Nome a ser tratado Estado Civil Data de Nascimento Idade Sexo Morada Código Postal Localidade Doc. Identificação Civil N.º Telefone NIF SNS NISS 2.BREVE CARACTERIZAÇÃO INDIVIDUAL E DO AGREGADO FAMILIAR Vive com o Nome Idade Parentesco Utente Meio de vida Rendimento principal (1) Mensal Sim Não Utente Total: 3. MOTIVO DO PEDIDO Permanente Temporária Fundamentação: 1

2 4.IDENTIFICAÇÃO DO REPRESENTANTE LEGAL Nome Data de Nascimento Parentesco/Relação Morada Código Postal Localidade Telefone Telemóvel Ocupação Assinatura dos Responsáveis: 4.1.DADOS DE IDENTIFICAÇÃO E CONTACTO(S) DA (S) PESSOA(S) PRÓXIMA(S) DO UTENTE Nome: Data de Nascimento: / / Parentesco/Relação: Morada: Código Postal: - Localidade: Telefone: Telemóvel: Ocupação: Nome: Data de Nascimento: / / Parentesco/Relação: Morada: Código Postal: - Localidade: Telefone: Telemóvel: Ocupação: 5.SAÚDE Grupo Sanguíneo: Nome do Médico/Assistente: Centro de Saúde: Telefone: Nome (s) do (s) médico (s) da (s) especialidade(s): Alergias: Transferência de processo clínico para a Extensão de Saúde de Figueira de Lorvão em / / ANTECEDENTES CLÍNICOS RELEVANTES PROBLEMAS DE SAÚDE 2

3 PROBLEMAS DE SAÚDE Respiratórios Urinários Reumatismo Limitações físicas incapacitantes Cardíacos Hipertensão Infecto-Contagiosas Outros. Quais? Diabetes Doenças Cancerígenas Sistema Nervoso Demência Depressivos Auditivos Visão 6.NECESSIDADES ESPECIAIS (BREVE CARACTERIZAÇÃO) 7. AVALIAÇÃO SUMÁRIA DA FUNCIONALIDADE DO UTENTE Autónomo Necessita de apoio pontual Necessita de apoio permanente Banho Cuidados de Higiene e Imagem Vestir-se Ir ao WC Alimentação Mobilidade Tratamento de Roupas Acompanhamento ao Exterior Aquisição de Bens e Serviços Toma Medicamentosa Ocupação do Tempo Livre 8. SERVIÇOS A MOBILIZAR Serviços Solicitados Quais? Observações 2ª a 6ª feira Fins-de-Semana e feriados Refeições Pequeno Almoço Meio da Manhã Almoço Lanche Jantar Ceia 3

4 Hipolipídica Alimentação (Tipo de Dieta) Hipoglucídica Hipoglucídica Passada Normal Normal Passada Pobre em fibras Enriquecida passada Tratamento de Roupas Lavar Engomar Marcação de Roupa Cuidados de Higiene Cuidados de Imagem Higiene Matinal Higiene Noturna Banho Higiene Oral Manicure / Pedicure Secagem e penteação de cabelo Aplicação de creme hidratante Vestir / Despir Depilação/ Barbeação Dia(s): Acompanhamento de Saúde Idas ao Médico de Família Idas a Médicos Especialistas Serviços de Enfermagem Toma medicamentosa Apoio na Aquisição de Bens e Aquisição de Medicação Serviços Aquisição de Produtos de Higiene Acompanhamento ao Exterior Outro, Qual? 9. REDE SOCIAL DE SUPORTE O candidato necessita de suporte para satisfazer e/ou desenvolver actividades da vida diária? Sim Não Identifique o actual suporte assegurado ao candidato: Diário e permanente Pontual Diário pontual Inexistente O utente usufrui, atualmente, de serviços de/está integrado em: Nenhum Tem alguém que seja da sua relação próxima a frequentar a Instituição? Sim Não Se Sim, quem e em que serviço? O utente foi encaminhado por outra Instituição/Serviço? Sim Não Se Sim, qual? 4

5 10. DOCUMENTAÇÃO ENTREGUE Fotocópia de Documento de Identificação Civil Fotocópia do Nº de Contribuinte Fotocópia do Comprovativo de Pensionista Fotocópia do Cartão do Serviço Nacional de Saúde Boletim de Vacinas Declaração Médica de como não sofre de doenças infecto-contagiosas Prescrição Médica da medicação habitual Documentos dos Responsáveis pelo utente (BI/CC, NIF, IRS) Outro 11. VISITA ÀS INSTALAÇÕES Sim Não Se não, porquê? 12. DECLARAÇÕES -CONSENTIMENTO INFORMADO Os dados pessoais do utente, incluindo dados de saúde, bem como a identificação do representante legal, serão tratados sob sigilo, no domínio do Centro de Bem Estar Social da Freguesia de Figueira de Lorvão para sua exclusiva e estrita utilização para efeitos de tratamento de dados nos serviços prestados pela resposta social: Centro de Dia. O responsável pelo tratamento é o Centro de Bem Estar Social da Freguesia de Figueira de Lorvão. O utente e/ou o responsável pode aceder e retificar os dados que respeitam mediante solicitação escrita nesse sentido ao CBESFFL. De forma livre e esclarecida e para os devidos efeitos, Declaro consentir os meus dados pessoais ao CBESFFL, nos termos acima referidos. Declaro que recuso o consentimento dos meus dados pessoais ao CBESFFL. -REGULAMENTO INTERNO Declaro que recebi fotocópia do regulamento interno da resposta social de Centro de Dia. 13. REGISTOS/OBSERVAÇÕES 14.VALOR DA MENSALIDADE % Assinaturas: Utente Representante Legal Pelo Estabelecimento Data / / 5