ESTUDO DA RELAÇÃO ENTRE CPO-D (NÚMERO DE DENTES PERMANENTES CARIADOS, PERDIDOS E OBTURADOS) E SEVERIDADE DE CÁRIE

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1 UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ IZOLDA MARIA CUSTÓDIO NOGUEIRA ESTUDO DA RELAÇÃO ENTRE CPO-D (NÚMERO DE DENTES PERMANENTES CARIADOS, PERDIDOS E OBTURADOS) E SEVERIDADE DE CÁRIE FORTALEZA CEARÁ 2009

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3 Estudo da relação entre CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e severidade de cárie 1 IZOLDA MARIA CUSTÓDIO NOGUEIRA ESTUDO DA RELAÇÃO ENTRE CPO-D (NÚMERO DE DENTES PERMANENTES CARIADOS, PERDIDOS E OBTURADOS) E SEVERIDADE DE CÁRIE Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado Profissional em Saúde da Criança e do Adolescente da Universidade Estadual do Ceará, como requisito parcial para obtenção do Grau de Mestre. Área de Concentração Saúde da Criança e Adolescência. Orientador: Prof. Dr. José Wellington de Oliveira Lima. FORTALEZA CEARÁ 2009

4 Estudo da relação entre CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e severidade de cárie 2 IZOLDA MARIA CUSTÓDIO NOGUEIRA ESTUDO DA RELAÇÃO ENTRE CPO-D (NÚMERO DE DENTES PERMANENTES CARIADOS, PERDIDOS E OBTURADOS) E SEVERIDADE DE CÁRIE Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado Profissional em Saúde da Criança e do Adolescente, da Universidade Estadual do Ceará, como requisito parcial para obtenção do Grau de Mestre. Defesa em: 03/06/2009 Conceito obtido: Satisfatório Nota obtida: 10,0 (dez) Banca Examinadora Prof. Dr. José Wellington de Oliveira Lima (Orientador) Universidade Estadual do Ceará Prof.ª Dr.ª Léa Maria Bezerra de Menezes Universidade Federal do Ceará Prof. Dr. José Jeová Siebra Moreira Neto Universidade Federal do Ceará

5 Estudo da relação entre CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e severidade de cárie 3. A minha amada e tão preciosa família: meu marido, José Roosevelt; meus filhos, André, Flávio e Renata; minhas noras, Larissa e Camille, a quem eu amo, na verdade.

6 Estudo da relação entre CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e severidade de cárie 4 AGRADECIMENTOS Ao meu Maravilhoso Senhor e Salvador Jesus Cristo, por tudo que Ele é e por me amar com amor eterno. Ao meu orientador, Prof. Dr. José Wellington de Oliveira Lima, por sua paciência e competência na orientação deste trabalho, contribuindo para que minha tarefa se tornasse menos árdua. Também pela análise, organização e processamento dos dados obtidos na pesquisa de campo. À Prof.ª Dr.ª Maria Veraci Oliveira Queiroz, coordenadora do Curso de Mestrado Profissional em Saúde da Criança e do Adolescente da UECE; aos demais professores, funcionários e colegas, pelo incentivo, convívio e troca de saberes. Ao Prof. Dr. José Jeová Siebra Moura Neto, por sua solicitude e valiosas sugestões que tanto contribuíram para enriquecer este trabalho. À Prof.ª Dr.ª Léa Maria Bezerra de Menezes, por sua atenção, disponibilidade e valorosa contribuição para o aprimoramento deste trabalho. A minha mãe, Maria Izolda Carvalho Custódio, de quem eu tenho a honra de ter o mesmo nome, por tudo que me ensinou não só com palavras, mas principalmente com o exemplo, para que eu chegasse até aqui. Aos meus irmãos da Igreja Batista Manancial e outros também amados irmãos em Cristo, por terem orado para que o SENHOR me capacitasse para este desafio e, no final, Ele me concedesse a vitória. Ao meu querido sobrinho, Prof. Valdinar Custódio Filho, pela correção ortográficogramatical desta dissertação, realizando-a de modo primoroso. Ao meu caro cunhado, Prof. Armando Oswaldo Dias, por sua presteza e excelência ao fazer a correção ortográfico-gramatical do resumo, em inglês, deste trabalho. Aos que fazem o Centro Especializado de Odontologia Dr. Jonas José da Silva CEO-Centro, local da nossa pesquisa, principalmente aqueles que estiveram mais próximos durante todo o tempo do trabalho de campo. Aos dois alunos do Curso de Odontologia da Faculdade de Farmácia e Odontologia do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Ceará, Mário César Bezerra de Menezes Filho e Suzanny Teixeira Guimarães, pela relevante colaboração na coleta dos dados desta pesquisa.

7 Estudo da relação entre CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e severidade de cárie 5 A minha cara amiga, Dr.ª Regina Lúcia Portela Diniz, pelo incentivo e ajuda na elaboração do projeto inicial de pesquisa, um dos pré-requisitos para participar do processo seletivo deste curso de mestrado. À colega e amiga, Prof.ª Clélia Maria Nolasco Lopes, por suas palavras animadoras num tempo oportuno desta minha caminhada no mestrado e também por sua ajuda na indicação de publicações relativas a este trabalho. Aos adolescentes e seus responsáveis, que de forma abnegada aceitaram participar desta pesquisa, como um meio de contribuir para o desenvolvimento da ciência.

8 Estudo da relação entre CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e severidade de cárie 6 São muitas, SENHOR Deus meu, as maravilhas que tens operado, e também os teus desígnios para conosco; ninguém há que se possa igualar contigo. Eu quisera anunciá-los e deles falar, mas são mais do que se pode contar. (Salmo 40:5)

9 Estudo da relação entre CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e severidade de cárie 7 RESUMO Até agora, na maioria dos estudos realizados no mundo, na área de saúde bucal, a severidade de cárie, em dentes permanentes, é avaliada pelo índice CPO-D. O objetivo deste estudo foi conhecer a relação existente entre CPO-D e severidade de cárie. Para tanto, avaliamos a severidade de cárie por dois métodos: o índice CPO- D, que mede esta severidade tendo como base o número médio de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados; e o CMLC (Criterio de la Magnitud da Lesión Cariosa), proposto por Gutiérrez e Morales (1987), que leva em conta a gravidade ou extensão das lesões cariosas. Avaliou-se ainda a relação da severidade de cárie com os fatores socioeconômicos e dietéticos. O estudo foi do tipo transversal, cuja amostra constituiu-se de 300 adolescentes de 11 a 18 anos (110 meninos e 190 meninas), escolhidos aleatoriamente nas clínicas do Centro Especializado de Odontologia CEO-Centro, unidade de referência da Secretaria de Saúde do Estado do Ceará, Brasil. A coleta dos dados foi realizada por meio de exame clínico bucal nos adolescentes e da aplicação de um formulário com suas mães ou responsáveis. A análise estatística foi feita utilizando-se o teste do quiquadrado, o teste exato de Fisher e o teste de tendência de Kuzick. Quando os dois métodos (CPO-D e CMLC) foram comparados, observou-se que existia uma associação positiva entre eles, ou seja, quanto mais elevado o valor do CPO-D, maior a percentagem de indivíduos com lesões de cárie mais graves (p = 0,000). Nosso estudo também mostrou que há uma importante influência dos fatores socioeconômicos na severidade de cárie. Isto foi observado não somente quando se utilizou o índice CPO-D, mas também quando esta severidade foi avaliada pelo CMLC. Os resultados do nosso estudo não mostraram uma associação estatisticamente significante entre a severidade de cárie e a cariogenicidade das merendas consumidas pelos adolescentes. Esta associação não foi significante tanto quando a severidade de cárie foi avaliada pelo índice CPO-D (p = 0,087) como pelo CMLC (p = 0,634). Talvez isto tenha acontecido porque as questões do formulário não conseguiram investigar de forma precisa a realidade daquela população de estudo, no que diz respeito aos seus hábitos alimentares. Sugerimos que outros estudos semelhantes a este sejam realizados, a fim de que se possa progredir no sentido de alcançar resultados cada vez mais consistentes e conclusivos, contribuindo assim para o avanço do conhecimento na área da saúde bucal. Palavras-chave: Severidade de cárie; Índice CPO-D; Fatores socioeconômicos; Dieta.

10 Estudo da relação entre CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e severidade de cárie 8 ABSTRACT So far, in the majority of studies carried out in the world, in the area of oral health, the severity of caries in permanent teeth is assessed by the DMFT index (sum of the Decayed, Missing and Filled Teeth). The goal of this study was to know the relation existing between DMFT index and severity of caries. So, we assessed this severity by two methods: The DMFT index that measures this severity based on the average number of decayed, missing and filled permanent teeth; and CMLC (Criterio de Magnitud de la Lesión Cariosa) proposed by Gutiérrez and Morales (1987) which takes into account the seriousness or extent of carious lesions. One still assessed the relation between the severity of caries and the dietetic and socioeconomic factors. It was used the cross-sectional study whose sample was composed of 300 adolescents from 11 to 18 years old (110 boys and 190 girls) randomly chosen in the clinics of Centro Especializado de Odontologia CEO-Centro, unity of reference of Secretaria de Saúde do Estado do Ceará, Brasil. The collection of data was carried out through oral clinical exam in adolescents and a questionnaire to be filled in with their mothers or responsible. The statistical analysis was carried out using the Quisquare test, Fisher s exact test and Kusick s tendency test. When both methods (DMFT and CMLC) were compared, one noticed that there is a positive association between them, that is, the higher the value of DMFT, the higher the percentage of people with more serious caries lesions (p = 0,000). Our study also disclosed that there is an important influence of socioeconomic factors in the severity of caries. This was noticed not only when one used the DMFT index, but also when this severity was assessed by CMLC. The results of our study didn t reveal a statistically significant association between the severity of caries and cariogenicity of snacks consumed by sampled adolescents. This association wasn t significant neither when the severity of caries was assessed by the DMFT index (p = 0,087) nor by the CMLC (p = 0,634). Maybe this has happened because the questions in the form couldn t inquire in an accurate way into the reality of the sampled population regarding its nutritional habits. We suggest that other studies similar to this one should be carried out so that one can advance towards achieving ever more consistent and conclusive results, thus contributing to the progress of knowledge in the area of oral health. Key words: Severity of dental caries; DMFT index; socioeconomic factors; diet.

11 Estudo da relação entre CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e severidade de cárie 9 LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS ceo-d CMLC CDC CEO CONEP COSAB CPO-D - Número de dentes decíduos cariados, extraídos e com extração indicada, e obturados - Critério de Magnitude da Lesão Cariosa - Centro de Controle de Doenças de Atlanta (EUA) - Centro Especializado de Odontologia - Conselho Nacional de Ética e Pesquisa - Coordenadoria de Saúde Bucal - Número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados DES x RE - Desmineralização versus Remineralização EUA FDI FUNASA IBGE OMS SAS UFC Km 2 - Estados Unidos da América - Federação Dentária Internacional - Fundação Nacional de Saúde - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - Organização Mundial de Saúde - Secretaria de Atenção à Saúde - Universidade Federal do Ceará - World Health Organization - arroba - quilômetro quadrado % - por cento

12 Estudo da relação entre CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e severidade de cárie 10 LISTA DE FIGURAS 1 Diagrama de Keys, representando os três fatores essenciais na etiologia da cárie (KEYS, 1962) Diagrama de Newbrun, representando os fatores essenciais na etiologia da cárie, acrescentando o fator tempo ao diagrama de Keys (NEWBRUN, 1988) Apresenta os valores médios de CPO-D na faixa etária de 6-12 anos, no Brasil, obtidos no levantamento epidemiológico realizado em Municípios sorteados para compor a amostra do Levantamento Epidemiológico em Saúde Bucal no Estado do Ceará. Ceará, (CEARÁ, 2004) Índice CPO-D e componentes, aos 12 anos, dos municípios da amostra e do Estado do Ceará. Ceará, (CEARÁ, 2004)... 48

13 Estudo da relação entre CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e severidade de cárie 11 LISTA DE QUADROS 1 Declínio de cárie aos 12 anos de idade, medido pelo CPO-D (número médio de dentes cariados, perdidos e obturados), em países desenvolvidos e em desenvolvimento Dados do levantamento epidemiológico em saúde bucal, realizado no Brasil em Brasil - CPO-D aos 12 anos de idade / por macrorregião Comparação entre as metas propostas pela OMS/FDI para o ano 2000, em relação à cárie dentária, e os resultados do Projeto SB Brasil. Brasil, Brasil ceo-d =0 na faixa etária de 5-6 anos / por macrorregião 43 6 Número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados aos 12 anos de idade, nos municípios de Fortaleza, Icó e no Estado do Ceará, e percentual de redução do CPO-D, de acordo com estudos realizados nos anos de 1986, 1993, 1994 e Número médio de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados (CPO-D), no grupo etário de 12 anos, nos municípios de Fortaleza, Juazeiro do Norte, Acaraú, Russas, Sobral, Icó, Aracati, Quixeramobim e no Estado do Ceará, em Número médio de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados (CPO-D), no grupo etário de 12 anos, em alguns municípios do Ceará em Número médio de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados (CPO-D), no grupo etário de 12 anos, nos municípios de Iguatu, Fortim, Icapuí, Quixadá e Icó, em Critério de Magnitude da Lesão Cariosa (CMLC), proposto por Gutiérrez e Morales (1987)... 58

14 Estudo da relação entre CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e severidade de cárie 12 LISTA DE TABELAS TABELA 1 TABELA 2 TABELA 3 TABELA 4 TABELA 5 TABELA 6 TABELA 7 TABELA 8 TABELA 9 TABELA 10 Composição final da amostra para o Levantamento epidemiológico em saúde bucal do Estado do Ceará. Ceará, Descrição dos adolescentes incluídos num estudo para avaliar a relação entre CPO-D e severidade de cárie Descrição das mães dos adolescentes incluídos num estudo para avaliar a relação entre CPO-D e severidade de cárie Posse de bens duráveis de consumo das famílias dos adolescentes incluídos num estudo para avaliar a relação entre CPO-D e severidade de cárie Condições do domicílio onde residem os adolescentes incluídos num estudo para avaliar a relação entre CPO-D e severidade de cárie Relação entre CPO-D e severidade de cárie numa amostra de adolescentes atendida num centro odontológico do SUS, na cidade de Fortaleza, Ceará CPO-D e severidade de cárie numa amostra de adolescentes atendida num centro odontológico do SUS, na cidade de Fortaleza, Ceará, segundo as características dos adolescentes. 70 CPO-D e severidade de cárie numa amostra de adolescentes atendida num centro odontológico do SUS, na cidade de Fortaleza, Ceará, segundo as características das mães e dos pais dos adolescentes CPO-D e severidade de cárie, segundo a posse de bens duráveis de consumo das famílias, numa amostra de adolescentes atendida num centro odontológico do SUS, na Cidade de Fortaleza, Ceará CPO-D e severidade de cárie numa amostra de adolescentes atendida num centro odontológico do SUS, na cidade de Fortaleza, Ceará, segundo as condições do domicílio onde residem os adolescentes... 73

15 Estudo da relação entre CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e severidade de cárie 13 SUMÁRIO LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS... 7 LISTA DE FIGURAS... 8 LISTA DE QUADROS... 9 LISTA DE TABELAS INTRODUÇÃO A cárie dentária Índices para avaliar a saúde bucal Índice CPO-D Índice ceo-d O papel dos microrganismos na etiologia da cárie O papel da dieta no desenvolvimento e prevenção da cárie Cárie e os fatores socioeconômicos e comportamentais A cárie dentária no mundo Dados epidemiológicos da cárie no Brasil Dados epidemiológicos da cárie no Ceará 43 2 JUSTIFICATIVA OBJETIVOS Geral Específicos METODOLOGIA Natureza do estudo Local do estudo População-alvo Critérios de exclusão Coleta de dados Exame clínico O formulário Ocupação da mãe Posse de bens Classificação dos alimentos Análise estatística Aspectos éticos... 63

16 Estudo da relação entre CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e severidade de cárie 14 5 RESULTADOS DISCUSSÃO Severidade de cárie e fatores socioeconômicos Severidade de cárie e cariogenicidade das merendas CPO-D e CMLC CONCLUSÕES REFERÊNCIAS APÊNDICE A APÊNDICE B APÊNDICE C TERMO DE CONHECIMENTO LIVRE ESCLARECIDO APÊNDICE D OFÍCIO ENCAMINHADO A DIRETORA DO CEO-CENTRO APÊNDICE E OFÍCIO ENCAMINHADO A presidente DO CEP da UECE ANEXOS A

17 Estudo da relação entre CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e severidade de cárie 15 INTRODUÇÃO

18 Estudo da relação entre CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e severidade de cárie 16 1 INTRODUÇÃO Nesta introdução, pretendemos apresentar os conceitos de cárie dentária desenvolvidos ao longo dos tempos. Para tanto, iniciaremos com o que foi formulado por Black, no início do século XX, até chegarmos às definições mais atuais de outros autores. Em seguida, faremos um breve histórico e apresentação dos dois índices mais utilizados mundialmente para medir a prevalência e severidade de cárie, que são o CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e o ceo-d (número de dentes decíduos cariados, extraídos e obturados). Também é nosso intuito apresentar uma revisão da literatura sobre o papel dos microrganismos na etiologia da cárie dentária, a importância da dieta no desenvolvimento e prevenção desta patologia, e ainda a sua associação com os fatores socioeconômicos e comportamentais. No final, pretendemos expor alguns dados epidemiológicos da cárie dentária, registrados na literatura, não somente no que diz respeito ao contexto mundial, mas também no que se refere a dados do Brasil e, mais especificamente, do Estado do Ceará. 1.1 A cárie dentária Em 1914, Black (apud FEJERSKOV; KIDD, 1995, p. 4), definiu a cárie dentária da seguinte forma: A cárie dentária, na sua mais simples expressão, consiste na dissolução química dos sais de cálcio do dente pelo ácido lático, acompanhada pela decomposição da matriz orgânica, ou corpo gelatinoso, que, na dentina, ocorre após a dissolução dos sais de cálcio. Na cárie de esmalte, toda a substância tecidual é removida pela dissolução de sais de cálcio, havendo tão pouca matriz orgânica no esmalte que ele não irá se manter íntegro e, consequentemente, uma cavidade é formada pela simples dissolução dos sais de cálcio dos quais o esmalte é composto. Esta dissolução sempre se inicia na superfície, nunca no interior. A destruição do dente é, portanto, causada por um agente atuando fora do dente, nunca dentro dele. É algo estranho ao dente, atuando na superfície no início e penetrando pouco a pouco na sua superfície. (Tradução do texto alemão).

19 Estudo da relação entre CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e severidade de cárie 17 De acordo com Keys (1962), a cárie é uma doença multifatorial, onde existem três fatores primários e essenciais que interagem entre si. São eles: o hospedeiro principalmente a saliva e os dentes, a microbiota e a dieta. Os três círculos sobrepostos apresentados na figura 1 indicam que estes três fatores devem estar simultaneamente envolvidos para que a doença cárie se instale. Hospedeiro (dentes e saliva) Sem cárie Microrga nismos CÁRIE Sem cárie Sem cárie Substrato (dieta) FIGURA 1 Diagrama de Keys, representando os três fatores essenciais na etiologia da cárie (KEYS, 1962). Newbrun (1988) acrescentou um quarto fator o tempo ao diagrama proposto por Keys, como podemos ver na Figura 2. Em outras palavras, para que ocorra a cárie, se faz necessária a presença de um hospedeiro susceptível, de uma microbiota bucal cariogênica e de uma dieta adequada por um período suficiente de tempo. Para este autor, a prevenção da cárie deve atuar, então, na modificação destes quatro fatores: primeiro, aumentando a resistência do hospedeiro através da terapia com flúor, selantes oclusais e imunização como, por exemplo, através do uso da clorexidina; segundo, diminuindo o número de microrganismos em contato com os dentes através do controle de placa; terceiro, modificando a dieta através da

20 Estudo da relação entre CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e severidade de cárie 18 seleção de alimentos não ou menos cariogênicos; e quarto, limitando a frequência da ingestão de alimentos que contenham sacarose. Sem cárie Sem cárie Sem cárie Sem cárie FIGURA 2 Diagrama de Newbrun, representando os fatores essenciais na etiologia da cárie, acrescentando o fator tempo ao diagrama de Keys (NEWBRUN, 1988). O conceito de cárie dado por Shaffer (1985) diz que ela é uma doença microbiana dos tecidos calcificados dos dentes, caracterizada pela desmineralização da parte inorgânica e pela destruição da substância orgânica do dente. Quando o autor publicou a quarta edição de sua obra intitulada Patologia Bucal, em 1985, ele afirmava que, apesar das inúmeras investigações feitas por pesquisadores no campo da Odontologia, muitos aspectos sobre a etiologia da cárie dentária ainda eram sombrios. Na avaliação de Oppermann (1994), o conceito clássico que define a cárie como sendo uma doença caracterizada pela dissolução dos tecidos mineralizados do dente, devida à ação de ácidos que são produzidos na presença de carboidratos fermentáveis e se concentram na placa bacteriana, expressa apenas

21 Estudo da relação entre CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e severidade de cárie 19 uma faceta do que realmente se entende por processo carioso. O autor complementa afirmando que o processo de desenvolvimento da cárie é dinâmico e, dependendo do ph da placa bacteriana aderida à superfície do dente, tanto pode haver desmineralização como remineralização do tecido calcificado do dente, o que pode variar de uma pessoa para outra e de um local para outro no mesmo indivíduo, acontecendo inúmeras vezes durante a vida. Ele relata quatro fatores biológicos como sendo os principais que interferem nesta dinâmica: o primeiro é a quantidade e a qualidade da flora bacteriana presente na placa; o segundo é a quantidade e a frequência do consumo de carboidratos fermentáveis, especialmente a sacarose; o terceiro é o fluxo e a capacidade tampão da saliva; e o quarto é a presença de flúor no esmalte, principalmente nas interfaces esmalte-placa e placa-saliva. Para Thylstrup e Fejerskov (1995), a doença cárie não se resume a uma cavidade no dente. A cavidade é apenas um sinal tardio da doença. Na verdade, a doença cárie é um processo dinâmico que ocorre entre a substância do dente e o fluido da placa adjacente, resultando em uma perda de mineral na superfície dentária. Esta perda pode se apresentar clinicamente de várias formas, desde opacidades no esmalte, muitas vezes difíceis de serem discernidas, até grandes cavidades que atingem a polpa dental. De acordo com Loesche (1996), a cárie dentária é uma doença infectocontagiosa, caracterizada por uma perda mineral localizada, causada pelos ácidos orgânicos provenientes da fermentação microbiana dos carboidratos da dieta. Para este autor, a saliva exerce um papel fundamental no processo de remineralização da superfície do dente, através da diluição e tamponamento dos ácidos da placa. Podemos dizer ainda que a cárie é uma doença infecciosa de origem bacteriana, cujo agente etiológico é transmissível de um indivíduo para outro. Ela tem um caráter multifatorial e é, usualmente, crônica. O aparecimento de uma lesão cariosa é decorrente da perda de tecido mineral do dente, devida ao desequilíbrio da desmineralização e remineralização (DES x RE) quando a desmineralização está sendo favorecida. A desmineralização ocorre quando o ph da placa, que em condições habituais fica em torno de 6,7 a 7,2 (ph neutro), atinge um valor crítico,

22 Estudo da relação entre CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e severidade de cárie 20 normalmente abaixo de 5,5 (OPPERMANN, 1994; WEYNE, 1998; ARAÚJO; BARATA, 2003). Segundo Mejàre e Mjör (2005), a cárie dentária é uma doença dinâmica, pois, constitui-se numa batalha entre a desmineralização e a remineralização. Ela depende de diversos fatores, sendo que muitos deles podem ser controlados pelo paciente, se este for bem informado e atento. Dentre os vários fatores que podem ser controlados pelo próprio paciente estão a higiene bucal, o controle da dieta (principalmente a ingestão de carboidratos) e o uso do flúor. Um acompanhamento pelo cirurgião dentista é essencial, até para manter o paciente motivado, fazendo com que ele possa aderir às instruções oferecidas. De acordo com Lima (2007), o conceito de cárie dentária como uma doença infecto-contagiosa e dieta-dependente deve ser revisto, e os fatores etiológicos, melhor interpretados e entendidos, a fim de gerar estratégias mais eficientes e menos equivocadas tanto de prevenção como de tratamento. Em seu interessante e inédito artigo Cárie dentária: um novo conceito, o autor afirma que o homem primitivo não desenvolvia lesão de cárie no esmalte por estar inserido em uma biodiversidade determinada pela presença de todos os elementos que influenciavam a fisiologia da cavidade bucal em condições naturais, como alimentação, microrganismos e secreção salivar, mantendo o equilíbrio físicoquímico e permitindo que o fenômeno da desmineralização e remineralização funcionasse de forma perfeitamente natural. O autor conclui que a cárie dentária não deve ser considerada uma doença, porém, simplesmente uma lesão do esmalte de causa local, sem fatores etiológicos determinantes, mas provocada pelo desequilíbrio de fatores fisiológicos que fazem parte da biodiversidade do ser humano e, mais especificamente, da sua cavidade bucal. Para justificar o seu novo conceito de cárie, Lima (2007) lança mão de três argumentos: o primeiro é que a simples presença de microrganismos na saliva ou na placa bacteriana não é um fator determinante para o aparecimento da cárie, visto que tem sido documentado um declínio acentuado nos índices de cárie dentária, mesmo sem uma mudança aparente no nível de estreptococos mutans na saliva. O segundo é que inúmeras pesquisas sobre o papel da dieta na etiologia da cárie dentária apresentam resultados inconclusivos; e o terceiro é que, por mais que

23 Estudo da relação entre CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e severidade de cárie 21 se procure aumentar a resistência do hospedeiro, através de métodos químicos e mecânicos, sempre se fica na dependência do desafio cariogênico a que o indivíduo será submetido. Para ele, uma boa estratégia de prevenção deveria buscar o equilíbrio biológico sem esquecer a qualidade de vida do indivíduo. 1.2 Índices para avaliar a saúde bucal De acordo com Chaves (1986), os índices são proporções ou coeficientes que servem de indicadores da frequência com que ocorrem certas doenças e certos eventos em uma comunidade, podendo ou não incluir uma indicação do grau de severidade da doença. Para aferir o grau de saúde bucal de uma população, o dentista sanitarista lança mão de diversos índices ou unidades de medida. Atualmente, inclusive por recomendação da Organização Mundial de Saúde (WHO, 1997), para medir a prevalência e severidade de cárie dentária, dois índices principais são utilizados: o índice CPO-D e o índice ceo-d. O índice CPO-D é usado para dentes permanentes e o ceo-d para dentes decíduos. A letra D ou d no final da sigla serve para indicar a sua aplicação ao dente Índice CPO-D Como uma importante ferramenta epidemiológica para medir e comparar o ataque de cárie em populações, este índice foi criado por Klein e Palmer em 1937, porém, alguns anos antes, Gafafer e Messner utilizaram uma forma muito semelhante (CHAVES, 1986). No indivíduo examinado, o índice CPO-D representa o resultado da soma do número de dentes permanentes cariados mais o número de dentes perdidos e o número de dentes obturados ou restaurados. Portanto, como a dentição permanente em um indivíduo adulto constitui-se de 32 dentes, o valor do CPO-D pode variar de 0 (zero) a 32. Em uma população, este índice é o resultado da soma de todos os dentes atacados por cárie (cariados, obturados, e extraídos por cárie) dividida pelo número de indivíduos examinados, ou seja, ele é a média do número total de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados em um grupo de pessoas (FRAZÃO, 2003).

24 Estudo da relação entre CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e severidade de cárie 22 A Organização Mundial de Saúde (WHO, 1997) estabeleceu o CPO-D aos 12 anos de idade como indicador internacional para análise da prevalência e severidade de cárie Índice ceo-d O índice ceo-d é uma forma adaptada do índice CPO-D para ser utilizado na dentição decídua. Quando foi proposto por Gruebbel (1944), ele expressava a média de dentes decíduos cariados, com extração indicada e obturados, por criança. (CHAVES, 1986). Nos estudos epidemiológicos atuais, seguindo recomendações da Organização Mundial de Saúde (WHO, 1997) para a dentição decídua, são considerados os dentes cariados (c); dentes extraídos ou com extração indicada por cárie (e); e obturados (o). A OMS também recomenda a idade de cinco anos para análise da prevalência e severidade de cárie na dentição decídua. 1.3 O papel dos microrganismos na etiologia da cárie As superfícies dos dentes, diferentemente das superfícies mucosas, não sofrem renovação constante por meio da descamação celular. Em virtude disto, estão mais susceptíveis à aderência de microrganismos. Estes microrganismos aderem à superfície do dente através de uma fina camada acelular composta por proteínas salivares e outras macromoléculas que recobrem o dente (chamada de película adquirida), formando-se, então, a placa bacteriana. A placa dental apresenta uma composição complexa e diversificada, em que são encontradas mais de trezentas espécies de bactérias. As principais bactérias que aderem à estrutura dentária são estreptococos e, mais especificamente, os estreptococos do grupo mutans. Neste grupo, a espécie mais prevalente é o S. mutans (presente em 90% das pessoas que abrigam estreptococos do grupo mutans na sua microbiota), seguida da espécie S. sobrinus (presente em sete a 35% da população de portadores do grupo mutans). Outras bactérias que normalmente aderem à superfície dental são algumas espécies de Actinomyces. Estes últimos têm

25 Estudo da relação entre CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e severidade de cárie 23 preferência pela margem gengival e superfície radicular (WEYNE, 1998; GUEDES PINTO, 1995; PEREIRA; GONÇALVES, 2003). Pesquisas recentes têm demonstrado a existência de outros grupos com potencial cariogênico além dos estreptococos do grupo mutans e dos lactobacilos (L. casei), que supostamente são capazes de iniciar lesões cariosas, mas somente os mutans preenchem os requisitos conhecidos em microbiologia médica (WEYNE, 2007). De acordo com Shafer (1985), o S. mutans foi isolado a partir de lesões cariosas de pacientes ingleses e foi descrito por Clark em Shafer, porém, afirma que o interesse pelo estreptococo mutans permaneceu latente até a década de 1960, quando foi redescoberto. A evidência de que os lactobacilos estavam diretamente relacionados com o processo de desenvolvimento da cárie era o pensamento dominante no meio científico no início da década de Quando Clark isolou um estreptococo atípico das lesões iniciais de cárie, o S. mutans, também demonstrou que, ao contrário do que acontecia com os lactobacilos que não conseguiam aderir-se ao dente, os S. mutans formavam uma placa aderente. Atualmente existem muitas evidências de que os estreptococos do grupo mutans desempenham papel importante no processo carioso em seres humanos, sendo considerados os mais potencialmente cariogênicos. A sua eliminação ou controle reduz a incidência de cárie. As pesquisas também indicam que os lactobacilos não estão essencialmente envolvidos com o início da cárie e sim com o seu desenvolvimento, principalmente nas pessoas que usam flúor com frequência, pois estes microrganismos são mais resistentes ao flúor do que os estreptococos (LOESCHE, 1993; WEYNE, 1998; MARSH; NYVAD, 2005). Devido necessitarem de superfícies dentárias para se colonizarem, os estreptococos do grupo mutans não estão presentes na cavidade oral de crianças antes da erupção dos dentes, nem de indivíduos desdentados totais, ou seja, aqueles que já perderam todas as suas unidades dentárias (WEYNE, 1998). A contaminação da cavidade bucal de um indivíduo por microrganismos envolvidos no processo de desenvolvimento da cárie dentária ocorre, na maioria das vezes, por transmissão de mãe para filho, quando este se encontra na faixa etária

26 Estudo da relação entre CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e severidade de cárie 24 de 19 a 31 meses, período este chamado de discreta janela da infectividade (CAUFIELD; CUTTER; DASANAYAKE, 1993; LI; CAUFIELD, 1995). Acerca disso, Dalcico e Dias (2006) ressaltam que todos os esforços disponíveis devem estar direcionados para se evitar a contaminação precoce das crianças por microrganismos cariogênicos (especialmente os estreptococos do grupo mutans). Os autores lembram que o trabalho preventivo deve começar com as mães. Portanto, além de receber o tratamento odontológico necessário, incluindo instruções de higiene oral e dieta, as mães precisam ser orientadas a controlarem os contatos salivares entre elas e seus filhos, evitando compartilhar utensílios ou alimentos que possam carrear os microrganismos. Além disso, muitas mães manifestam carinho por seus filhos beijando-os na boca, o que deve ser evitado pelo mesmo motivo já exposto. É interessante observar que Emanuelssen et al. (apud DALCICO; DIAS, 2006) não encontraram amostras de estreptococos do grupo mutans geneticamente iguais entre pais (gênero masculino) e filhos, mesmo quando estes passavam bastante tempo cuidando de suas crianças. Já entre mães e filhos, os estudos revelam que as cepas de estreptococos do grupo mutans encontradas nas crianças são geneticamente idênticas às de suas mães. 1.4 O papel da dieta no desenvolvimento e prevenção da cárie A dieta alimentar está relacionada com a saúde oral de muitas formas, exercendo importante papel na prevenção de doenças bucais como cárie dentária, erosão dentária, defeitos de desenvolvimento do esmalte, doenças da mucosa oral e, em menor grau, das doenças periodontais. Com relação à cárie dentária, vários estudos têm evidenciado, de forma convincente, que os açúcares são os alimentos que mais contribuem para o desenvolvimento da cárie dentária. Portanto, o controle do consumo de açúcares é um fator de suma importância na prevenção da cárie. Pesquisas têm demonstrado que, quando o consumo anual de açúcares livres (sacarose, por exemplo), por pessoa, é inferior a 10 kg, o nível de cárie é baixo. Apesar de estudos experimentais e em animais sugerirem que frutas e alimentos ricos em amido são cariogênicos, isto não é respaldado pelos dados epidemiológicos, os quais mostram que o alto consumo de frutas, vegetais e alimentos à base de amido está associado a baixos níveis de cárie dentária. As

27 Estudo da relação entre CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e severidade de cárie 25 recomendações em todo o mundo são para que se aumente a quantidade destes alimentos na dieta e se diminua o consumo de açúcares livres, a fim de que se consiga uma boa proteção não somente da saúde oral, mas também da saúde geral do indivíduo (MOYNIHAN, 2005). Com relação aos carboidratos também conhecidos por glicídios eles são definidos como compostos formados de carbono, oxigênio e hidrogênio, encontrando-se estes dois últimos elementos na mesma proporção que na água (donde veio o antigo nome hidrato de carbono). Geralmente, os carboidratos (amido, glicose, sacarose e lactose) representam mais da metade dos alimentos energéticos da dieta humana. A sacarose, o açúcar com maior potencial cariogênico, é um carboidrato do tipo dissacarídeo extraído da cana-de-açúcar e da beterraba, formado por duas moléculas de monossacarídeos (glicose + frutose) (REY, 2003). O primeiro estudo experimental que mostrou a influência dos carboidratos, principalmente dos açúcares, no processo de desenvolvimento da cárie foi realizado em 1950 por Kite; Shaw e Sogrnaes (apud GUEDES PINTO, 1995, p.548). Eles alimentaram dois grupos de ratos com uma dieta rica em carboidratos fermentáveis, sendo que um dos grupos foi alimentado normalmente por via oral e o outro por meio de uma cânula gástrica. O grupo alimentado por cânula não desenvolveu cárie, enquanto que em cada rato do grupo-controle (aqueles alimentados normalmente) surgiram, em média, seis a sete lesões cariosas durante o período do experimento. O mais antigo estudo experimental (ensaio clínico dietético), realizado em humanos, sobre a associação entre os carboidratos da dieta e o surgimento de cárie foi realizado em 1954, por Gustafsson et al. (apud GUEDES PINTO, 1995, p. 549), sendo o local da pesquisa uma instituição para doentes mentais, em Vipeholm, Suécia. Com este estudo, os autores concluíram o seguinte: o açúcar exerce um fator local sobre a superfície dos dentes na etiologia da cárie; o amido (presente no pão, por exemplo) não é tão cariogênico quanto a sacarose; o potencial retentivo dos doces ao dente é crítico para a formação de cárie; e a frequência no consumo de sacarose, e não a sua quantidade, é um fator primordial na atividade de cárie. Por causa de problemas éticos, estudos como este, envolvendo humanos, não podem mais ser realizados.

28 Estudo da relação entre CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e severidade de cárie 26 A dieta tem um papel importante entre os fatores que contribuem para o desenvolvimento da cárie dentária. Portanto, o seu controle, associado a outras medidas preventivas, como a higiene oral e o uso do flúor, contribui de forma relevante para a prevenção da cárie. Embora se saiba, há cinquenta anos, que os açúcares são os componentes da dieta mais intimamente relacionados com a etiologia da cárie, é bom lembrar que a dieta atual contém uma crescente variedade de carboidratos fermentáveis, como os alimentos altamente processados à base de amido e alimentos que contêm carboidratos sintéticos, como os xaropes de glicose, a oligofrutose e a maltodextrina. Por outro lado, existe atualmente uma gama de adoçantes não-cariogênicos, que são importantes na prevenção da cárie dentária (MOYNIHAN et al., 2005). Ainda segundo Monyhan et al. (2005) a associação entre cárie dentária e dieta alimentar necessita de uma avaliação criteriosa não apenas com relação à quantidade e ao tipo de carboidrato consumido, mas com relação a vários outros fatores, também importantes, como o padrão de ingestão, a taxa de secreção salivar, a composição da placa dental e o uso do flúor nas suas diversas formas. Os autores afirmam que dados epidemiológicos internacionais de 47 países confirmam uma correlação positiva entre o consumo de açúcar e o desenvolvimento de cárie dentária em crianças de 12 anos de idade expressa pelo índice CPO-D porém, a mesma correlação não foi evidenciada de forma tão evidente quando investigada em 23 países, para crianças de seis anos de idade. No entanto, em ambos os grupos, foi possível concluir que o consumo diário de uma quantidade de açúcar inferior a 50 g por pessoa estava associado a valores de CPO-D e ceo-d inferiores a três. A ingestão frequente de carboidratos fermentáveis leva a uma constante diminuição do ph na cavidade bucal (mais especificamente da placa dental), por ação de bactérias acidogênicas aquelas capazes de produzir ácidos a partir de carboidratos contribuindo para uma solubilização dos minerais do dente, dando origem à cárie (LOESHE, 1996). De acordo com Flório e Gonçalves (2003), tem sido bem documentado que o consumo frequente de alimentos ricos em sacarose contribui para o aumento de S. mutans e Lactobacillus (bactérias cariogênicas) na cavidade bucal. Ainda em consonância com estes autores, a substituição da sacarose por açúcares alcoólicos

29 Estudo da relação entre CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e severidade de cárie 27 fracamente fermentáveis, como o xilitol, resulta na redução do número de S. mutans na boca, contribuindo para a diminuição na incidência de cárie. Os estudos sobre a utilização do xilitol na dieta, em substituição à sacarose, tiveram início na década de 70. Desde esta época, o xilitol vem sendo, então, adicionado como ingrediente em gomas de mascar, cremes dentais e soluções para bochecho. O xilitol é considerado não-cariogênico, pois, como não é fermentado pela maioria dos microorganismos bucais, não promove a formação de produtos finais ácidos pelas bactérias da placa dental. Outra vantagem seria o seu sabor agradável. Como desvantagens, são citados o custo e o seu efeito laxativo, fatores que limitam a sua aplicação pela indústria (GONÇALVES et al., 2001; MENEGHIM, 2003). Revisando a literatura, Mendes Duarte; Coppi e Rosalen (2000) encontraram resultados controversos quanto ao potencial cariogênico e cariostático dos diferentes tipos de leite usados na alimentação humana. Eles avaliaram três tipos de leite: o bovino, o humano (materno) e o leite em fórmulas infantis. O resultado desta pesquisa sugere que o leite bovino, além de não ser considerado cariogênico, possui propriedades cariostáticas bem nítidas. Quanto ao leite materno, os autores afirmam que, segundo trabalhos recentes, ele é considerado um alimento não-cariogênico, embora possa induzir uma espécie de cárie rampante quando associado a outros fatores, tais como: diminuição do fluxo salivar durante o sono, presença de outros alimentos na dieta, alta frequência de consumo e longo período de amamentação. Os leites em fórmulas infantis foram considerados cariogênicos, embora os autores afirmem que as informações disponíveis na literatura sobre este assunto sejam extremamente escassas. Ribeiro e Ribeiro (2004), através de uma revisão da literatura, buscaram evidências científicas sobre o efeito cariogênico do leite materno em lactentes e préescolares, quando este alimento é oferecido durante a noite e em livre demanda. Os autores concluíram que não há evidências cientificamente comprovadas de que o aleitamento materno possa estar relacionado com o surgimento de cárie, sendo esta associação complexa e confundida por diversas variáveis.

30 Estudo da relação entre CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e severidade de cárie 28 Mazzeo et al. (1985) demonstraram o efeito anticariogênico do cacau e do leite através de uma pesquisa realizada com ratos submetidos à dieta cariogênica. Neste estudo, o cacau a 5% foi eficaz em reduzir os escores de cárie de esmalte e de dentina, enquanto o leite, na mesma concentração, reduziu apenas os escores de cárie de esmalte. Os autores sugerem, inclusive, que o chocolate possa ser utilizado como alimento anticariogênico, desde que o açúcar seja substituído por um adoçante não-cariogênico. 1.5 Cárie e os fatores socioeconômicos e comportamentais A avaliação de indicadores socioeconômicos é de grande relevância nos estudos de saúde infantil, pois permite descrever a situação da comunidade através do conhecimento de suas condições de vida, moradia e saneamento. Dentre estes indicadores, a renda familiar é considerada uma variável de alto poder discriminatório, ou seja, crianças que pertencem a famílias com diferentes níveis de renda apresentam importantes desigualdades no que diz respeito aos indicadores de saúde. Variáveis relativas ao grau de escolaridade dos pais também são de grande interesse, pois pesquisas realizadas em vários países revelam uma forte associação destas variáveis com a morbimortalidade infantil (TOMITA et al., 1996; LEITE; RIBEIRO, 2000). Gomes e Pereira (2005) nos alertam para as inúmeras mudanças que vêm ocorrendo no nosso país, nos últimos vinte anos, no plano social, econômico e cultural, em decorrência da globalização e de uma economia pautada no capitalismo. Admitem que os investimentos públicos no Brasil, no âmbito social, estão cada vez mais atrelados ao desempenho da economia. Tudo isso gera enormes desigualdades que se refletem também na área da saúde como um todo e, consequentemente, na saúde bucal da população brasileira. Vários trabalhos têm mostrado a influência dos fatores socioeconômicos e comportamentais no desenvolvimento da cárie dentária, tanto no que diz respeito a sua prevalência quanto a sua severidade. Entre estas pesquisas, estão os estudos de Peres, Bastos e Latorre (2000); Nomura, Bastos e Peres (2002); Rihs et al. (2005); Gushi et al. (2005); Brandão et al. (2006) e Meneghim et al. (2007).

31 Estudo da relação entre CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e severidade de cárie 29 Mesmo quando não encontramos diferenças no CPO-D (número de dentes cariados, perdidos e obturados) e na proporção de indivíduos livres de cárie, ao pesquisar populações de níveis socioeconômicos distintos, estas mesmas populações podem apresentar valores diferentes para os componentes P de perdido e O de obturado, como é o caso do estudo de Cangussu et al. (2002). Estes autores pesquisaram a experiência de cárie dentária em adolescentes de 12 e 15 anos de idade de escolas públicas e privadas do município de Salvador, Bahia, Brasil, e encontraram uma predominância do componente obturado nas escolas particulares e do componente perdido ou extraído nas escolas públicas, embora não tenham encontrado diferenças nem no CPO-D, nem na proporção de indivíduos livres de cárie, nos dois grupos. Neste estudo, a variável acesso ao dentista no último ano revelou-se associada a estas diferenças encontradas e, por causa disso, os autores chamam a atenção para a importância do acesso aos bens de consumo e serviços de saúde, a fim de se garantir equidade em saúde bucal. Baseado em dados apresentados pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em 1978, de pesquisas feitas na Nova Zelândia e no Japão ao longo de 30 anos, Buischi (1996) deixou claro que a prestação de tratamento exclusivamente curativo, mesmo que seja de alta qualidade e extensivo a toda a comunidade, além de requerer maiores gastos, é altamente ineficiente. Ele enfatiza que a restauração de uma cavidade de cárie não é elemento essencial ao tratamento odontológico, já que, por si só, não evita que a doença progrida nem que haja posterior perda de dentes. Saito, Deccico e Santos (1999), realizaram uma pesquisa com 156 crianças de 18 a 48 meses de idade, objetivando estudar o efeito das práticas de alimentação infantil e de fatores associados sobre a ocorrência da cárie dentária, e encontraram que quanto mais cedo era introduzido o açúcar na dieta, maior era a prevalência de cárie. Isto condiz com o que afirmou Loesche (1996, p.170): A ingestão frequente de sacarose, especialmente entre as refeições, é o contribuinte mais evidente para a aquisição de cárie dental pelos seres humanos. O estudo revelou ainda que as crianças cujos pais eram profissionais que possuíam alguma graduação em ensino superior tinham significativamente menos cáries do que aquelas cujos pais eram operários ou possuíam apenas o nível técnico.

32 Estudo da relação entre CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e severidade de cárie 30 Em estudo realizado por Peres, Bastos e Latorre (2000), com o objetivo de identificar as condições sociais e de comportamento que poderiam atuar como fatores de risco para a alta severidade de cárie dentária em crianças de 12 anos de idade, os autores concluíram que a renda familiar foi o fator socioeconômico de maior importância. Nesta pesquisa, crianças cuja renda familiar foi menor que cinco salários-mínimos tiveram 4,18 vezes mais chances de apresentar alta severidade de cárie quando comparadas com as que apresentaram renda familiar superior a este mesmo valor. Além disso, este estudo também revelou que o alto grau de escolaridade do pai da criança pesquisada estava associado com baixa severidade de cárie. Com relação às variáveis comportamentais, apenas a frequência de consumo de doces e o motivo da consulta odontológica apresentaram significação estatística. Crianças que consumiam alimentos cariogênicos duas a três vezes ao dia, todos os dias, apresentaram 4,41 vezes mais chances de ter alta severidade de cárie quando comparadas com as que consumiam estes alimentos no máximo uma vez ao dia. As crianças com baixa severidade de cárie procuraram mais o dentista, para controle, do que as de alta severidade de cárie. O critério de severidade de cárie foi aquele estabelecido pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e se baseia no índice CPO-D. Nomura, Bastos e Peres (2002), em pesquisa realizada com 181 crianças de uma escola estadual de Florianópolis, em Santa Catarina, também encontraram que, quanto mais baixa a escolaridade da mãe e quanto mais baixa a renda familiar, mais alto foi o ataque de cárie. Ardenghi (2007) avaliou a influência de fatores socioeconômicos na redução dos índices de cárie em crianças com 12 anos de idade nas capitais brasileiras. Em sua pesquisa, ele concluiu que municípios com melhores perfis socioeconômicos apresentaram uma menor experiência de cárie dentária, indicando que estratégias públicas de saúde devem ser direcionadas para estes determinantes. Os resultados também sugerem que a redução de cárie dentária demanda ações governamentais amplas que busquem diminuir as iniquidades socioeconômicas. Moreira; Nations e Alves (2007) realizaram estudo antropológico com 31 moradores do Dendê comunidade de baixa renda em Fortaleza, Ceará, Brasil.

33 Estudo da relação entre CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e severidade de cárie 31 Estes moradores, por meio de entrevistas abertas, narraram suas experiências vividas por conta de problemas dentários. Para os autores, ficou evidente que as precárias condições de vida dificultam priorizar os cuidados com a saúde, e que as desigualdades sociais manifestam-se diretamente nos problemas odontológicos e nos tratamentos solicitados aos serviços, levando ao incremento das doenças bucais nos grupos de baixa renda. A péssima condição de saúde bucal é lamentada pelos moradores do Dendê, mas veem a visita ao dentista como um luxo e não como um direito do cidadão. Os autores também concluíram que o difícil acesso e a baixa qualidade dos serviços odontológicos levam os moradores a optarem pela extração dentária. 1.6 A cárie dentária no mundo Evidências arqueológicas e antropológicas mostraram que a cárie dentária existiu em todas as épocas do homem civilizado, variando somente o padrão de distribuição das lesões, portanto, a cárie é uma doença da civilização (GUEDES PINTO, 1995). De acordo com Weyne (2007), embora a cárie dentária seja uma doença relativamente nova, pois estudos com fósseis africanos revelaram que ela só começou a aparecer quando o homem deixou de ser caçador e passou a utilizar o açúcar, o Centro de Controle de Doenças (CDC) de Atlanta (EUA) importante organização internacional na área de doenças infecciosas considera a cárie como a mais prevalente de todas as doenças infecciosas bacterianas que acometem o homem. Weyne, porém, é otimista e diz que, embora seja previsível que o dentista do futuro ainda tenha de tratar lesões de cárie no exercício de sua atividade profissional diária, a maior parte de seu tempo deverá ser dedicada ao diagnóstico precoce das lesões, às intervenções biológicas visando à paralisação e ao controle da atividade do processo carioso, e à educação para a saúde. Para ele, os tempos mudam e nós temos de mudar também. Apesar do avanço nas pesquisas científicas sobre a etiologia, patologia e epidemiologia da cárie e de diversas ações e inúmeros programas preventivos como a fluoretação das águas de abastecimento, o uso de dentifrícios fluoretados e

34 Estudo da relação entre CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e severidade de cárie 32 bochechos com solução de fluoreto de sódio nas escolas, é notório que a cárie dentária ainda continua sendo uma das doenças mais prevalentes em todo o mundo, constituindo-se em um dos maiores problemas de saúde pública. Para Weyne (2003), isso acontece até por conta do expressivo custo financeiro necessário ao tratamento odontológico. Newbrun (1988) nos relembra que a cárie quando não é tratada pode causar dor ou desconforto, e que a restauração de dentes cariados ou a reposição de dentes perdidos por cárie envolvem milhões de horas por ano, além de serem causas de absenteísmo na escola e no trabalho. Outro dado importante relatado pelo mesmo autor é que as crianças e adolescentes são mais susceptíveis à cárie de esmalte do que o resto da população. Como relata Buischi (1996), a cárie dentária embora venha fazendo parte da história da humanidade através dos tempos ela só se tornou um problema de saúde pública no final do século XIX, com a industrialização do açúcar refinado. Segundo a autora, o desenvolvimento da cárie aconteceu de modos diferentes nas diversas partes do mundo. Por exemplo, nos países industrializados, após a segunda guerra mundial, ocorreu um aumento assustador na prevalência e incidência de cárie, chegando a atingir percentuais de quase 100% entre as crianças, nas décadas de 1950 e A partir da década de 1970, começou a ocorrer um declínio acentuado na prevalência de cárie na maioria dos países desenvolvidos, chegando inclusive a cumprirem, bem antes do prazo previsto, a meta da Organização Mundial de Saúde (OMS), a qual estabelecia que as crianças de 12 anos de idade deveriam apresentar, até o ano 2000, um CPO-D menor ou igual a três. Este declínio pode ser visto no Quadro 1, que nos mostra valores de CPO-D do grupo etário de 12 anos, de alguns países desenvolvidos e em desenvolvimento, abrangendo dados das décadas de 1950 a 1990.

35 Estudo da relação entre CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e severidade de cárie 33 Quadro 1 Declínio de cárie aos 12 anos de idade, medido pelo CPO-D (número médio de dentes cariados, perdidos e obturados), em países desenvolvidos e em desenvolvimento. País Ano CPOD Ano CPOD Ano CPOD Ano CPOD Austrália Brasil , Costa Rica Cuba Dinamarca EUA Finlândia França Holanda Reino Unido Suécia Suíça Fonte: Adaptado de Weyne (2003). Melo et al. (2003) reconhecem que os indicadores de saúde bucal no mundo têm mostrado um declínio na prevalência da cárie dentária nos países desenvolvidos. Os autores também entendem que essa visão ampliada da saúde bucal em diferentes regiões do nosso planeta sugere que a redução na prevalência de cárie é mais facilmente atingida quando estas sociedades industrializadas implantam projetos políticos que atendem às exigências do desenvolvimento econômico, da justiça social e da democracia. Também, no que diz respeito à saúde bucal, universalizam medidas coletivas de utilização do flúor, atividades educativas e preventivas, inclusive recrutando pessoal auxiliar odontológico para a realização das mesmas. De acordo com Weyne (2003), a importante redução no número de dentes cariados de crianças e adolescentes tem sido documentada e, embora as razões para este declínio ainda não estejam bem definidas, com certeza têm relação com a utilização do flúor nas suas diversas formas, principalmente na água de abastecimento e nos dentifrícios. Segundo ele, outros fatores também têm sua relevante parcela de contribuição como, por exemplo, programas preventivos em escolares de vários países, inclusive no Brasil, e uma maior conscientização da população para a importância da saúde bucal até por conta da mídia, com anúncios de produtos de higiene oral nos horários nobres da propaganda eletrônica.

36 Estudo da relação entre CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e severidade de cárie 34 De acordo com Peres et al. (2000), pesquisadores verificaram que a redução da cárie dentária em todo o mundo ocorreu acompanhada de um fenômeno conhecido como polarização da doença, que se caracteriza pela concentração de índices mais elevados de cárie em pequenos grupos da população dentro de um mesmo país ou região. Weyne (2003) nos dá como exemplo a Austrália, cujas pesquisas realizadas com crianças de 12 anos, entre 1963 e 1983, revelaram que a doença cárie e necessidades de tratamento se concentravam em pouco mais de dez por cento das crianças examinadas. Ele afirma que situações semelhantes de polarização foram observadas tanto em crianças como em adultos, e não somente no Brasil, mas em outros países em desenvolvimento como a Arábia Saudita, e também em nações ricas como os Estados Unidos e o Reino Unido, mesmo em comunidades que apresentavam uma baixa prevalência de cárie. 1.7 Dados epidemiológicos da cárie no Brasil O quadro epidemiológico brasileiro reflete algumas características da nossa sociedade como crise econômica prolongada, grandes desigualdades sociais e salariais, uma agricultura voltada para a exportação, a educação enfatizando o ensino superior em detrimento dos ensinos fundamental e médio, uma considerável parcela da população constituída de pessoas de baixa renda e muitos vivendo em pobreza relativa ou absoluta (PINTO, 2003). Narvai; Frasão; Roncalli e Antunes (2006) analisaram a evolução da experiência de cárie dentária entre escolares brasileiros no período de 1980 a 2003 e determinaram a distribuição da cárie e o acesso dessa população ao tratamento da doença. Concluíram que houve um declínio relevante (61,7%) nos valores do CPO-D neste período que, segundo eles, foi devido à elevação no acesso à água e creme dental fluoretados e mudanças nos programas de saúde bucal coletiva. Os autores também constataram que, apesar da melhora, a distribuição da cárie era desigual, pois, os dentes atingidos por cárie passaram a se concentrar numa proporção menor de indivíduos. Segundo eles, a redução das disparidades socioeconômicas e medidas de saúde pública dirigidas aos grupos mais vulneráveis

37 Estudo da relação entre CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e severidade de cárie 35 permanecem como um desafio para todos os que formulam e implementam as políticas públicas no Brasil. Gushi et al. (2008) compararam os dados obtidos a partir de levantamentos epidemiológicos em saúde bucal realizados no Estado de São Paulo em 1998 e 2002, com adolescentes de 12 e 18 anos de idade, e observaram que houve declínio da cárie entre os adolescentes, durante este período. Aos 12 anos de idade, o índice CPO-D foi de 3,72 em 1998 e de 2,52 em 2002, enquanto que aos 18 anos foi de 8,64 e 7,13, respectivamente. Dentre os indivíduos com 12 anos de idade, 20,0% estavam livres de cárie no ano de 1998, aumentando para 32,9% em Aos 18 anos, 6,8% e 5,4% dos adolescentes, nos dois anos respectivamente, apresentaram-se livres de cárie. No Brasil, o primeiro levantamento epidemiológico em saúde bucal de abrangência nacional foi realizado em 1986, por iniciativa do Ministério da Saúde. O estudo incluiu crianças, adolescentes, adultos e idosos, dos quais foram coletados dados referentes à cárie dentária, doença periodontal e acesso a serviços odontológicos. Foi um passo importante, porém os dados foram obtidos apenas nas capitais, sendo incluídas na pesquisa dezesseis das vinte e sete capitais brasileiras. Os resultados encontrados revelaram que a saúde bucal da população brasileira era muito precária. A prevalência de cárie ultrapassava os 90%, inclusive nas crianças de 12 anos de idade, em cujo grupo etário também foi detectado um CPO-D de 6,7 um dos maiores do mundo (BRASIL, 1988; PINHEIRO et al., 2006; TRAEBERT, 2002). Em 1996, foi realizado o segundo levantamento epidemiológico em saúde bucal, no Brasil. Desta vez, entraram na pesquisa as vinte e sete capitais brasileiras, mas ainda somente as capitais. A pesquisa coletou dados relativos à cárie dentária somente em crianças na faixa etária de seis a 12 anos de algumas escolas públicas e privadas destas capitais. Havia intenção de se realizar uma segunda etapa do levantamento, onde seria incluída a população adulta e se investigariam outras doenças bucais, porém isto não aconteceu. As escolas foram selecionadas aleatoriamente, em cada capital, sendo uma escola pública da periferia, uma escola pública de bairro e duas escolas do centro (uma pública e outra particular). A amostra totalizou escolares em todo país, sendo por cidade. Foram

38 Estudo da relação entre CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e severidade de cárie 36 examinadas 40 crianças na referida faixa etária, em pelo menos quatro escolas de cada capital. O Ministério da Saúde contou com a parceria da Associação Brasileira de Odontologia, Conselho Federal de Odontologia, e das secretarias estaduais e municipais de saúde. (BRASIL, 2000; 2003; 2006). O figura 3 e quadro 2 apresentam, de forma sintética, dados do segundo levantamento epidemiológico realizado no Brasil, em ,06 3,0 2,5 1,87 2,38 2,0 1,53 1,5 1,0 0,70 1,15 0,5 0,28 0, Fonte: Adaptado de BRASIL (2006) FIGURA 3 Apresenta os valores médios de CPO-D na faixa etária de 6-12 anos, no Brasil, obtidos no levantamento epidemiológico realizado em QUADRO 2 Dados do levantamento epidemiológico em saúde bucal, realizado no Brasil em Levantamento epidemiológico em saúde bucal (1996) relativo à cárie dentária Amostra pessoas em 27 municípios Problema pesquisado Cárie dentária Idade Média do índice CPO-D Percentual de contribuição do componente P no CPO-D 12 anos 3,06 9,42% Fonte: Adaptado de BRASIL (2006).

39 Estudo da relação entre CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e severidade de cárie 37 Por meio deste levantamento foi possível conhecer os níveis de incidência e prevalência de cárie na faixa etária de seis a 12 anos da população urbana das capitais brasileiras. Crianças de 12 anos de idade, da região Norte, apresentaram CPO-D médio de 4,27, enquanto nas capitais das regiões Sul e Sudeste a média do CPO-D foi 2,41 e 2,06 respectivamente. Isto é apenas um ponto que evidencia as relevantes diferenças regionais existentes no nosso país (BRASIL, 2003; BRASIL, 2006). A análise comparativa destes dados de 1996 com aqueles de 1986, com relação à cárie dentária em escolares de 12 anos de idade, revela que houve uma redução em torno de 54% no índice CPO-D, no nosso país, declinando de 6,7 para 3,06. O trabalho de campo do terceiro levantamento epidemiológico de âmbito nacional, realizado no Brasil, aconteceu no ano de Este projeto recebeu o nome de SB Brasil Condições de Saúde Bucal da População Brasileira e foi bem mais amplo do que os dois anteriormente aqui citados, pois avaliou tanto a população urbana como a rural. Foram coletados dados de 250 municípios, representando as cinco macrorregiões brasileiras, compondo uma amostra total aproximada de 108 mil indivíduos, de diversas faixas etárias. Foi planejado e executado pelo Ministério da Saúde em parceria com o Conselho Federal e conselhos regionais de Odontologia, Associação Brasileira de Odontologia e suas secções regionais, as faculdades de Odontologia, além do relevante apoio das secretarias estaduais e municipais de saúde (BRASIL, 2003). Apesar dos estudos epidemiológicos realizados no Brasil revelarem que houve uma redução significante na prevalência e severidade da cárie dentária, a situação do nosso país, neste aspecto, ainda não é a desejável. Segundo os dados do último levantamento epidemiológico realizado pelo Ministério da Saúde, em 2003, atingimos as metas da Organização Mundial de Saúde (OMS) e Federação Dentária Internacional (FDI) para o ano 2000 somente na idade de 12 anos, principalmente por causa das crianças das regiões Sul e Sudeste, mas em todas as outras idades os níveis estão aquém das referidas metas. Vale ainda salientar que o declínio da cárie dentária na população infantil brasileira está ocorrendo de modo desigual. Por exemplo, a proporção de dentes cariados não tratados é sensivelmente maior nas regiões Norte e Nordeste (BRASIL, 2003).

40 Estudo da relação entre CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e severidade de cárie 38 Afora estes três levantamentos epidemiológicos de abrangência nacional, muitos estudos pontuais têm sido realizados em diversas localidades do Brasil. Alguns deles serão citados a seguir. Sendo o Brasil um país de tamanho continental, com muitas desigualdades socioeconômicas e culturais, é esperado que os estudos revelem disparidades com relação à prevalência e severidade da doença cárie nas diversas comunidades estudadas. Grando (1985), em estudo objetivando avaliar a prevalência de cárie somente em primeiros molares permanentes de 684 crianças com idades entre sete a 12 anos, alunos de escolas municipais da zona rural da ilha de Santa Catarina, Florianópolis, concluiu que a cárie dentária se fez presente em 76,79% dos primeiros molares permanentes examinados, e encontrou um valor de CPO-D médio de 3,07, sendo 3,05 para os meninos e 3,10 para as meninas. Basting, Pereira e Meneghim (1997) realizaram um estudo na cidade de Piracicaba, SP, Brasil, onde um dos objetivos foi avaliar a evolução das prevalências de cárie dentária nos anos de 1971 (quando se iniciou a fluoretação das águas de abastecimento público), 1977, 1980, 1992 e As amostras foram constituídas por escolares entre sete e 12 anos de idade, de ambos os sexos. Eles observaram que houve uma diminuição gradativa do índice CPO-D nas diferentes faixas etárias nos vários estudos epidemiológicos realizados, indicando uma melhora das condições de saúde bucal dos escolares de Piracicaba. Comparando os anos de 1971 e 1996, constataram que houve uma redução de 79% do índice CPO-D, após 25 anos de fluoretação da água de abastecimento público. Em 1996, a cidade de Piracicaba apresentava um índice CPO-D igual a 2,0 para a idade de 12 anos, tendo alcançado já naquela época a meta proposta pela OMS para o ano 2000, que era de um valor menor ou igual a 3,0 para esta idade. Com o objetivo de conhecer a prevalência de cárie e necessidades de tratamento em escolares do interior do Estado de Goiás, Brasil, os pesquisadores Freire et al. (1999) examinaram uma amostra constituída por crianças de seis a 12 anos de idade, de ambos os sexos, que frequentavam 25 escolas públicas na zona urbana de nove municípios daquele Estado. Os autores encontraram um valor muito alto de prevalência de cárie. Por exemplo, a percentagem de escolares livres de cárie aos 12 anos foi de 4,4%, ou seja, uma prevalência de 95,6% nesta idade. O

41 Estudo da relação entre CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e severidade de cárie 39 índice CPO-D variou de 0,41 aos seis anos a 5,19 aos 12 anos e o índice ceo-d de 4,93 aos seis anos a 0,29 aos 12 anos. Estes valores eram muito altos quando comparados com as metas da OMS para o ano Outros estudos realizados em localidades menos favorecidas do Brasil revelaram valores de CPO-D ainda mais elevados, quando comparados com estes do Estado de Goiás, como é o caso dos trabalhos de Normando (1990) na Região Amazônica (CPO-D = 7,7) e de Medeiros Júnior (1995) em Macaíba no Estado do Rio Grande do Norte (CPO-D = 8,0). Traebert et al. (2001) investigaram a prevalência e a severidade de cárie e as necessidades de tratamento em escolares de seis e 12 anos de idade no município de Blumenau em Santa Catarina e encontraram os seguintes resultados: a prevalência de cárie na dentição decídua nos escolares de seis anos foi de 60,9 % em escolas públicas e de 34,9% nas escolas particulares; o índice ceo-d aos 6 anos foi 2,98 em escolas públicas e 1,32 em escolas privadas; a prevalência de cárie na dentição permanente nos escolares de 12 anos das escolas públicas foi de 54,7% e o CPO-D igual a 1,46. Barros et al. (2001) avaliaram as condições de saúde bucal de 340 crianças de 0-30 meses de idade, em 20 creches de Salvador. Eram crianças saudáveis, todas pertencentes a famílias de baixa renda (72,5% dos pais ou responsáveis recebiam até um salário mínimo por mês) e frequentadoras das creches mantidas pela Secretaria do Trabalho e Ação Social do Governo do Estado da Bahia. Nenhuma destas creches tinha programa de atenção odontológica. Quando todos os estágios da lesão cariosa foram considerados, observou-se uma prevalência de cárie de 55,3%. Quando foram consideradas apenas as manchas brancas ativas, a prevalência caiu para 49,7% e foi de 17,6% quando foram computadas apenas as lesões cavitadas. Observou-se um aumento na prevalência de cárie estatisticamente significante proporcional à idade e ao número de dentes irrompidos. Na pesquisa de Luz e Campos (2003), o objetivo central foi analisar a relação dos condicionantes sociais com a prevalência de cárie na dentição permanente de escolares de 12 anos de idade que estudavam em escolas públicas, privadas e comunitárias do bairro do Pici, em Fortaleza, Ceará, durante os anos de

42 Estudo da relação entre CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e severidade de cárie e Foram examinados 200 escolares e a prevalência de cárie na amostra pesquisada foi de 70% (140 escolares), indicando que 30% dos escolares (60) apresentavam-se livres de cárie na dentição permanente. O CPO-D médio observado foi de 2,29 (baixa severidade) estando, portanto, abaixo da meta estabelecida pela OMS para o ano O condicionante social fortemente associado à cárie, nesta pesquisa, foi a condição inadequada de consumo de água. Nos domicílios cujas famílias não consumiam água tratada ou não possuíam canalização interna em suas residências, as crianças de 12 anos apresentavam uma maior prevalência de cárie. Silva et al. (2008), com o objetivo de analisar a experiência de cárie dentária na população ribeirinha residente às margens dos rios Machado e Preto (Rondônia, Brasil), em 2005 e 2006, examinaram 469 indivíduos na faixa etária de 4 a 74 anos, obtendo os seguintes resultados: Na faixa etária de 4-5 anos, ceod = 4,30 e 19,64% livres de cárie; 6-10 anos, CPO-D = 1,04, ceod = 3,52 e 17,05% livres de cárie; aos 12 anos, CPO-D = 2,65 e 30,76% livres de cárie; aos 18 anos, CPO-D = 5,41 e 19,51% livres de cárie; anos, CPO-D = 17,74 e 2,98 livres de cárie; anos, CPO-D = 21,56 e 4,34% livres de cárie. Os autores concluíram que o índice de cárie dentária apresentava-se elevado em todas as faixas etárias analisadas, neste intervalo de tempo, sendo de extrema importância à implementação de programas educativos, preventivos e curativos na região. Alves Filho; Santos e Vettore (2009) realizaram uma pesquisa objetivando descrever a situação de saúde bucal em índios guarani do Estado do Rio de Janeiro, Brasil. Neste estudo, foram examinados 508 indivíduos, com idade mínima de 18 meses. Eis alguns dos resultados: aos cinco anos, 38,5% das crianças estavam livres de cárie e aos 12 anos o CPO-D foi igual a 1,7. Observou-se que 54,2% dos indivíduos entre anos e 12% entre apresentavam 20 ou mais dentes. O número de dentes para e anos foi de 18,5 e 8,5. Apesar dos resultados de cárie para os guarani serem melhores que as médias nacionais em todas as idades, e a perda dentária em adultos e idosos ter se mostrado semelhante aos achados do inquérito nacional, o nível de saúde bucal dos índios guarani esteve aquém das metas da OMS para 2000, exceto para o CPO-D aos 12 anos. Os resultados evidenciam que a evolução da cárie desde a infância até os idosos

43 Estudo da relação entre CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e severidade de cárie 41 indígenas, bem como a perda dentária, constituem-se em um aspecto relevante no planejamento de medidas preventivas. O fenômeno de polarização da doença cárie também foi observado no estudo de Peres et al. (2008) realizado no município de Itaí, São Paulo, em Os autores pesquisaram 390 indivíduos, dos quais 178 eram adolescentes aos 12 anos de idade, e observaram que 34% destes adolescentes concentraram 70% da doença. Observaram ainda que a localização geográfica interferiu nas condições de saúde bucal da população estudada, sendo que não houve diferenças entre os gêneros. Também foi notado que os problemas bucais eram mais intensos em uma pequena parcela da população, a qual, segundo eles, requer maior atenção odontológica. Os autores afirmam que os agravos e a desigualdade na distribuição da cárie dentária entre os adolescentes podem ser minimizados por meio da integralidade, contemplando prevenção, promoção e tratamento de saúde bucal. O Quadro 3 apresenta valores de CPO-D por macrorregião e a média nacional nos anos de 1986, 1996 e 2003, onde se vê claramente que os menores índices encontram-se nas regiões Sul e Sudeste, e os maiores nas regiões Nordeste e Centro-Oeste. QUADRO 3 Brasil - CPO-D aos 12 anos de idade / por macrorregião. CPO-D / 12 anos Região Norte 7,5 4,3 3,1 Região Nordeste 6,9 2,9 3,2 Região Sudeste 6,0 2,1 2,3 Região Sul 6,3 2,4 2,3 Região Centro-Oeste 8,5 2,9 3,2 Total / Brasil 6,7 3,1 2,8 Fonte: Ministério da Saúde / Coordenadoria de Saúde Bucal (COSAB). O Quadro 4 apresenta resultados do Projeto SB - Brasil 2003 em comparação com as metas da Organização Mundial de Saúde (OMS) e Federação Dentária Internacional (FDI), estabelecidas em 1981 para o ano 2000.

44 Estudo da relação entre CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e severidade de cárie 42 QUADRO 4 Comparação entre as metas propostas pela OMS/FDI para o ano 2000, em relação à cárie dentária, e os resultados do Projeto SB Brasil. Brasil, 2003 Idade (anos) Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Brasil 5-6 Brasil ,04 34,92 44,92 43,35 41,73 40,62 OMS % livres de cárie 12 Brasil ,13 3,19 2,30 2,31 3,16 2,78 OMS 2000 CPO-D < 3 18 Brasil ,13 45,07 66,53 66,55 65,74 55,09 OMS % com P=0 (todos os dentes presentes na boca) Brasil ,34 49,97 63,35 55,13 58,36 53,96 OMS % com 20 ou mais dentes presentes na boca Brasil ,58 11,07 9,32 10,41 11,22 10,23 OMS % com 20 ou mais dentes presentes na boca Fonte: Adaptado de BRASIL (2003). Como podemos ver, a maioria das metas da OMS/FDI para o ano 2000, em relação à cárie dentária, não foram alcançadas pelo Brasil. As únicas macrorregiões que conseguiram reduzir o CPO-D aos 12 anos de idade para um valor abaixo de 3,0 foram a Sul e a Sudeste. Com relação ao ceo-d na faixa etária de cinco a seis anos, nem estas duas macrorregiões mais desenvolvidas conseguiram atingir a meta de 50% das crianças livres de cárie. Para o grupo etário de 18 anos a OMS e FDI estabeleceram que até o ano 2000 pelo menos 80% do grupo deveria ter todos os dentes na boca. No mesmo quadro vemos que o Brasil está bem distante deste alvo. Com relação aos adultos, a OMS/FDI estabeleceu que pelo menos 75% dos indivíduos incluídos na faixa etária de 35 a 44 anos e 50% daqueles com idades entre 65 a 74 anos deveriam ter 20 ou mais dentes presentes na boca. A meta referente a esta última faixa etária talvez seja aquela que o Brasil esteve mais distante de alcançar, o que revela outro problema grave no nosso país a perda precoce de dentes. De acordo com o SB - Brasil 2003, a necessidade de algum tipo de prótese começa a partir da faixa etária de 15 a 19 anos. O Quadro 5 mostra a percentagem de crianças brasileiras na faixa etária de cinco a seis anos de idade com ceo-d igual a zero, por região, e a média nacional nos anos de 1996 e 2003.

45 Estudo da relação entre CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e severidade de cárie 43 QUADRO 5 Brasil ceo-d =0 na faixa etária de 5-6 anos / por macrorregião Ceo-d / 5-6 anos Região Norte 28,57 35,04 Região Nordeste 31,25 34,92 Região Sudeste 52,19 44,92 Região Sul 42,92 43,35 Região Centro-Oeste 39,22 41,73 Total / Brasil 36,13 40,62 Fonte: Ministério da Saúde / Secretaria de Atenção à Saúde (SAS) Comparando estes dados com a meta da OMS/FDI para o ano 2000, apresentada no Quadro 4, que seria 50% das crianças nesta faixa etária livres de cárie, podemos ver que até o ano 2003 nenhuma macrorregião do Brasil havia atingido esta meta. O único dado que supera os referidos 50% é aquele referente à região Sudeste no ano de 1996 (52,19%), que declina para 44,92 % em Dados epidemiológicos da cárie no Ceará No que se refere ao Estado do Ceará, Luz e Campos (2003) relataram que os dados epidemiológicos são escassos, como em muitas outras localidades do Brasil. Os poucos dados que são obtidos, na maioria das vezes, nem chegam a ser publicados oficialmente. Não são realizadas coletas e análises de dados de modo periódico e sistemático, e os poucos dados disponíveis procedem de pesquisas isoladas realizadas por algumas instituições públicas. Ainda com relação ao Estado do Ceará, a afirmação de Lopes (2003) é concernente com a dos autores Luz e Campos (2003) de que há realmente uma carência de informações epidemiológicas disponíveis sobre a situação de saúde bucal nos diversos municípios, e que o Estado nem sequer dispõe de um estudo linha de base que possa subsidiar o planejamento de estratégias de ação nesta área ou a estruturação do sistema nacional de vigilância epidemiológica em saúde bucal. Segundo a autora, há registro de estudos epidemiológicos isolados no Ceará, realizados no âmbito acadêmico, geralmente em escolares de seis a 14 anos de idade e em municípios assistidos pela antiga Fundação SESP (Fundação Serviços

46 Estudo da relação entre CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e severidade de cárie 44 de Saúde Pública), atual FUNASA (Fundação Nacional de Saúde), que, segundo a autora, foi uma instituição pioneira nesta iniciativa. Alguns desses dados referentes ao grupo etário de 12 anos são apresentados nos Quadros 6 a 9. QUADRO 6 Número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados aos 12 anos de idade, nos municípios de Fortaleza, Icó e no Estado do Ceará, e percentual de redução do CPO-D, de acordo com estudos realizados nos anos de 1986, 1993, 1994 e Localidade\Anos Redução Fortaleza % Iço % Ceará % Fonte: Adaptado de Fundação SESP (apud LUZ; CAMPOS, 2003). QUADRO 7 Número médio de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados (CPO-D), no grupo etário de 12 anos, nos municípios de Fortaleza, Juazeiro do Norte, Acaraú, Russas, Sobral, Icó, Aracati, Quixeramobim e no Estado do Ceará, em LOCALIDADE CPO-D Fortaleza Juazeiro do Norte 9.20 Acaraú 8.90 Russas 8.40 Sobral 8.10 Icó 8.10 Aracati 7.50 Quixeramobim 6.80 Ceará 8.40 Fonte: Adaptado de Fundação SESP (apud LUZ; CAMPOS, 2003). Quadro 8 Número médio de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados (CPO-D), no grupo etário de 12 anos, em alguns municípios do Ceará em MUNICÍPIO CPO-D Acaraú 5.70 Itaitinga 5.60 Itapiúna 5.40 Missão Velha 5.00 Pindoretama 5.00 Palhano 4.42 Aracati 4.30 Aurora 4.00 Crato 3.40 Quixeramobim 3.12 Maracanaú 2.72 Fonte: Adaptado de CEARÁ, 1999 (apud LUZ; CAMPOS, 2003).

47 Estudo da relação entre CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e severidade de cárie 45 QUADRO 9 Número médio de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados (CPO-D), no grupo etário de 12 anos, nos municípios de Iguatu, Fortim, Icapuí, Quixadá e Icó, em MUNICÍPIO CPO-D Iguatu 6.64 Fortim 5.82 Icapuí 5.40 Quixadá 5.10 Icó 3.80 Fonte: Adaptado de GOYA, 1996 (apud LUZ; CAMPOS, 2003). Para compor a amostra do Projeto SB Brasil 2003, foram sorteados cinco municípios do Ceará de um total de 50 da região Nordeste. Estes municípios são: Palhano, representando os municípios com menos de 10 mil habitantes; Brejo Santo, representando os municípios de 10 a 50 mil habitantes; Quixadá e Tianguá, escolhidos dentre os municípios de 50 a 100 mil habitantes; e Fortaleza, como município de mais de 100 mil habitantes. Depois disso, o Governo do Ceará, interessado em uma amostra mais representativa, buscou consultoria especializada na área de Epidemiologia a fim de que fosse delineado um levantamento epidemiológico em saúde bucal para o Estado do Ceará. Este foi denominado SB Ceará, cuja coleta de dados foi realizada durante o ano de 2004 e foram incorporados mais 20 municípios aos cinco que já faziam parte do SB Brasil-2003, totalizando uma amostra de 25 municípios. A escolha foi feita por sorteio, sendo utilizado o mesmo critério do SB Brasil 2003 (CEARÁ, 2004). A figura 4 mostra a adequada distribuição destes municípios dentro do Estado do Ceará, onde vemos que as diversas áreas do Estado foram contempladas com municípios de diferentes portes. A tabela 1 apresenta a relação dos 25 municípios que totalizaram a amostra do Levantamento Epidemiológico SB Ceará, já incluindo os cinco que fizeram parte do SB Brasil 2003, com suas respectivas quantidades populacionais e as proporções em relação à população total do Estado. É possível observar que a amostra foi bastante significativa, visto que representou quase 50% da população do Estado.

48 Estudo da relação entre CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e severidade de cárie 46 FIGURA 4 Municípios sorteados para compor a amostra do Levantamento Epidemiológico em Saúde Bucal no Estado do Ceará. Ceará, (CEARÁ, 2004). Paralelamente ao que tem acontecido no restante do Brasil e no mundo, os estudos revelam que tem havido um declínio na severidade de cárie (medida pelo índice CPO-D) não somente em Fortaleza, mas também em outros municípios do Ceará, ao longo das duas últimas décadas. Analisando os dados da doença cárie no Estado do Ceará, apresentados neste trabalho, podemos também ver indícios de polarização. Este fenômeno se tornaria mais evidente, se tivéssemos políticas governamentais que valorizassem mais as questões epidemiológicas das doenças bucais. Conhecer a real situação de saúde bucal de cada município possibilitaria o estabelecimento de programas preventivos e de estratégias de intervenção mais específicos para cada população, de acordo com as suas necessidades, contribuindo para minimizar ao máximo as diferenças entre estas comunidades e fazendo com que todas elas pudessem atingir patamares de excelência.

49 Estudo da relação entre CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e severidade de cárie 47 TABELA 1 Composição final da amostra para o Levantamento epidemiológico em saúde bucal do Estado do Ceará. Ceará, Fonte: CEARÁ (2004)

50 Estudo da relação entre CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e severidade de cárie 48 Na figura 5 está retratado o índice CPO-D e componentes aos 12 anos dos municípios pesquisados pelo SB Ceará, e a média do Estado, com exceção do Município de Parambu. Figura 5 Índice CPO-D e componentes, aos 12 anos, dos municípios da amostra e do Estado do Ceará. Ceará, (CEARÁ, 2004).