PROCESSO SAÚDE-DOENÇA DA POPULAÇÃO EM SITUAÇÃO DE RUA DA CIDADE DE LONDRINA: ASPECTOS DO VIVER E DO ADOECER

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1 PROCESSO SAÚDE-DOENÇA DA POPULAÇÃO EM SITUAÇÃO DE RUA DA CIDADE DE LONDRINA: ASPECTOS DO VIVER E DO ADOECER HEALTH/SICKNESS PROCESS OF THE HOMELESS IN THE CITY OF LONDRINA: ASPECTS OF LIVING AND ILLNESS Jackeline Lourenço Aristides 1 ; Josiane Vivian Camargo de Lima 2 1 Enfermeira, especialista em saúde mental e residente em Saúde da Família, Universidade Estadual de Londrina. 2 Enfermeira, Docente do Departamento de Saúde Coletiva da Universidade Estadual de Londrina. Correspondência: Jackeline Lourenço Aristides (jackearistides@yahoo.com.br ) RESUMO Os moradores de rua vivem um processo saúde-doença permeado pela hostilidade das pessoas, violência, estresse, más condições de alimentação e higiene, convivência com a aglomeração de pessoas e do acesso à saúde dificultado. Conhecer os motivos que levam a morar na rua, analisar o viver e o adoecer, com hábitos de vida e agravos, compreender o significado de saúde e doença para esses indivíduos e analisar o acesso à saúde dessa população são os objetivos deste trabalho. Para isso, foram entrevistados indivíduos albergados em instituição na cidade de Londrina-Pr. Concluiu-se que a maioria era composta por homens entre 40 e 50 anos e que o desentendimento e/ou perda da família, doença e desemprego foram os motivos de ida às ruas. Problemas psiquiátricos, tuberculose e HIV/aids apareceram nas falas com relação às doenças. O significado de saúde-doença para esse grupo quase sempre expressa a saúde com a ausência de doença, mas também perceberam-se falas que mostram a saúde com sentido de bem-estar e doença ligada à incapacitação. No acesso à saúde, apesar de um contexto nacional de descaso com a saúde do indivíduo em situação de rua, apareceram falas sobre o acesso mais facilitado graças ao programa municipal de assistência social ao morador de rua - SINAL VERDE. Contudo, quando há procura espontânea pelo serviço de saúde, existe a barreira do preconceito. Assim, se reconhece que essas informações denotam uma heterogeneidade de perfis e que a equidade deve ser considerada primordial na abordagem em saúde. Descritores: Processo Saúde-Doença; Sem-Teto; Pesquisa Qualitativa. ABSTRACT Homeless individuals who live in the streets endure a health/sickness process permeated by public hostility, violence, stress, poor dietary and hygiene conditions, living in agglomerated groups and difficult access to healthcare. The objectives of this study were to understand the motives which lead to life on the street, to analyze lifestyle habits and morbidities in this environment, to understand the meaning of health and illness for these individuals and to analyze access to healthcare for this population. To this end, six individuals staying in an institution in Londrina, PR were interviewed. We concluded that the majority were men between 40 and 50 years old and that a falling out with or loss of family, illness and unemployment were the principal motives leading to life on the streets. Psychiatric problems, tuberculosis and HIV/AIDS appeared in conversations about health-related subjects. The meaning of health and illness for this group was universally defined as health is the absence of illness, but we also perceived that health was also connected with well-being and that illness was linked to incapacitation. In spite of a context of national neglect regarding the health of the homeless, we observed statements praising the municipal social service program SINAL VERDE for facilitating such access. However, we observed that when there is a spontaneous request for health services, a barrier of prejudice exists. Through this information we recognized that heterogeneous profiles exist and that equity must be considered of utmost priority. Key Words: Health-Disease Process; Homeless Persons; Qualitative Research. Revista Espaço para a Saúde, Londrina, v. 10, n. 2, p , jun

2 Processo saúde-doença da população em situação de rua INTRODUÇÃO Nos últimos anos tem sido observado o crescimento da população que vive na rua, fruto de uma sociedade globalizada, desigual e com acentuada exclusão social. Pelo fato de que essas pessoas não são percebidas pelos outros que passam, ou por estarem relacionadas, pelo senso comum, ao alcoolismo, vadiagem e criminalidade e, por vêlas mal-cheirosas, sujas, com escabiose, disenteria, piolhos e tuberculose, acabam sendo excluídas de políticas públicas, inclusive relativas à saúde 1. Saúde que fica ainda mais comprometida por viverem em situação de miséria e de inutilidade social 2. Para que se inclua esse grupo em programas especiais de atenção à saúde, o processo saúde-doença deve ser considerado como ferramenta indispensável no desenvolvimento das atividades de promoção, prevenção e reabilitação da saúde. E é necessário fazer uma avaliação mais profunda acerca de suas características, histórias, valores, significados atribuídos, estratégias de sobrevivência, estrutura pessoal, condições de vida, saúde física e mental para que se possa, efetivamente, atuar em todos os aspectos da saúde. É fundamental a compreensão dos motivos que levam essas pessoas a procurarem a rua para sobreviver, o que passa pelo levantamento de dados quantitativos, mas também por análises qualitativas, envolvendo questões subjetivas da leitura do seu cotidiano 3. Considerando que o momento políticoeconômico é um dos determinantes do processo saúde-doença, assim como também o significado de saúde para cada indivíduo, será feita, a seguir, uma abordagem das várias interpretações desse processo. As teorias interpretativas do processo saúde-doença refletem o estágio de desenvolvimento das forças produtivas e das relações de produção que vigoram na sociedade e da forma como se dá o pensamento humano na interpretação desses fatos sociais 4. O processo envolvendo adoecimento e cura tem sido influenciado através dos tempos pelos paradigmas que regem a saúde e doença. Com o avanço da microbiologia, no século XIX, definiram-se as causas para as doenças, desde então o aspecto biológico tem recebido destaque 5. Finalmente, uma série de estudos e conhecimentos provindos, principalmente, da epidemiologia social de meados do século passado esclarece melhor a determinação e a ocorrência de doenças em termos individuais e coletivos 6. A determinação do processo saúdedoença baseia-se na forma como a sociedade se organiza para a construção da vida em comum, onde biológico e social interagem. Sendo assim, esse processo está estritamente ligado às condições negativas (riscos de adoecer ou morrer) ou positivas (possibilidades de sobrevivência), consequentes às formas historicamente adotadas pela sociedade para conduzir sua vida social (trabalho, relacionamento interpessoal, escola, lazer) e, em função do padrão de desgaste ou potencialidades, do consumo e gasto de energia pelos indivíduos no processo de reprodução social. O processo saúde-doença deve nos remeter também aos seus determinantes, já que é fruto condicional da estrutura políticoeconômica, das carências e da desigualdade social, dos fatores culturais, da percepção do indivíduo sobre saúde e doença e do imaginário coletivo 4. Esta pesquisa mostra ao leitor que moradores de rua ao vivenciarem um processo saúde-doença bastante peculiar nas ruas, formulam vários conceitos do que é saúde e doença. Logo, o modo de ver saúde e doença é peculiar de cada indivíduo, e devemos ter em mente essa informação ao abordar um usuário do sistema de saúde 5. Estar ou não doente, tem estreita relação com as estratégias de resolução do problema: a busca de profissionais de saúde ou de outros agentes, a utilização de recursos terapêuticos naturais ou a automedicação, ou ainda, a espera de que o tempo resolva 7. Por isso, a acessibilidade também faz parte do complexo processo saúde-doença e alguns dos itens abordados abaixo são discutidos mais adiante no universo do morador de rua. Compreender acessibilidade é superar o entendimento de que a mera presença ou disponibilidade dos recursos em um lugar, em determinado momento, assegura sua plena utilização 8. Para ampliar esse conceito, deve-se conhecer as barreiras no ajuste entre oferta e busca por saúde, avaliando a acessibilidade geográfica, organizacional, sócio-cultural e econômica. Na acessibilidade geográfica, trata-se da distância da população ao serviço de saúde, refere-se também ao acesso topográfico, pela presença de morros e declives 8. Mesmo garantindo acesso geográfico, não há como assegurar a busca do usuário pelo serviço de saúde, pois fatores como preferência por outros Revista Espaço para a Saúde, Londrina, v. 10, n. 2, p , jun

3 Aristides JL, Lima JVC locais, por outros profissionais e horários também definem a busca. A acessibilidade organizacional está relacionada a fatores ligados à demora em obter uma consulta, tipo de horário, turnos de funcionamento, tempo para ser atendido, características do agendamento, modalidades de produção, adequação do quadro de pessoal, das instalações, dos equipamentos e da integração dos serviços. Na acessibilidade sociocultural encontram-se a percepção de saúde e doença, tolerância à dor, ao medo do diagnóstico e de exames, dificuldades de comunicação com a equipe e vergonha por ser discriminado quando se é portador de doença contagiosa. A acessibilidade econômica caracterizase quando os serviços não conseguem suprir a demanda, obrigando os indivíduos a investir em saúde e em tratamentos e, nesse tipo de acessibilidade, também se definem as perdas de dia de trabalho que fazem com que essas pessoas deixem de procurar atendimento 8. No processo saúde-doença do morador em situação de rua existem determinantes de saúde bastante específicos. Isso porque esse morador sofre um número maior de doenças de pele por dormir no chão, por compartilhar espaços aglomerados, agasalhos e papelão, por ficar mais tempo sem tomar banho, por ter uma alimentação inadequada e estar submetido às alterações climáticas, vivendo sob intenso nível de estresse, com medo de ser roubado ou agredido 9. Há ainda outros problemas de saúde, tais como úlceras tróficas, ferimentos infeccionados e queimaduras 1. As desigualdades socioeconômicas e a incongruência entre os anseios e as condições concretas para satisfazê-los, além de influenciar as diferentes experiências de adoecer e morrer entre esse grupo populacional, são ainda responsáveis pelas condições de estresse e problemas de saúde mental 10. Concorre ainda o fato de que há o desenvolvimento de novas formas de interação e sociabilidade que trazem consequências para a saúde desta população. Esse tipo de sociabilidade pode ser ilustrado pelo caso particular de São Paulo e sua região metropolitana que abriga a convivência de diversas formas de produção, distribuição e consumo. Por isso mesmo, é uma área onde se revelam inúmeros conflitos, em uma coexistência de interesses pela ocupação de espaços públicos, com a delimitação de espaços privados, com as trocas comerciais 10. Diante desse quadro tão complexo e de poucos dados disponíveis sobre o perfil de morbimortalidade, pretende-se ampliar o conhecimento sobre a população de rua. Assim sendo, é de fundamental importância a realização de trabalhos que subsidiem a elaboração de propostas de intervenção do processo saúde-doença desse grupo. METODOLOGIA A pesquisa qualitativa demonstra um aprofundamento maior da realidade, à medida que aprofunda o conteúdo em sua subjetividade. Sendo assim, numa pesquisa qualitativa, há menos preocupação com a generalização e mais com o aprofundamento e abrangência da compreensão de um grupo social. O critério para a amostra é, então, não numérico, considerando que uma amostra ideal é aquela capaz de refletir a totalidade nas suas múltiplas dimensões, ou seja, a constituição do número de entrevistas tem como base o método da exaustividade, que se finaliza na medida em que se consegue contemplar todos os aspectos levantados no roteiro 11. Antes da execução da pesquisa, o projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo seres humanos da Universidade Estadual de Londrina e aprovado por meio do parecer número 119/06. Foram entrevistados seis indivíduos em situação de rua no período de julho a agosto de 2006, com a proposta de quatro questões abertas prédeterminadas e, no decorrer da fala, outras questões foram inquiridas de acordo com o contexto. Após autorização do termo livre e consentido pelos entrevistados, as entrevistas puderam ser gravadas e as fitas inutilizadas após a transcrição das falas. Para a apreciação dos dados foi utilizada a análise de conteúdo que tem como funções: A verificação de hipóteses e/ou questões, para encontrar respostas para as questões formuladas e também para podermos confirmar ou não as afirmações estabelecidas antes do trabalho de investigação (hipóteses). A outra função diz respeito à descoberta do que está por trás dos conteúdos manifestos, indo além das aparências do que está sendo comunicado 12. A análise de conteúdo abrange as seguintes fases: pré-análise, exploração do material, tratamento dos resultados obtidos e interpretação. Na primeira fase é feita uma Revista Espaço para a Saúde, Londrina, v. 10, n. 2, p , jun

4 Processo saúde-doença da população em situação de rua leitura do material, no sentido de se entrar em contato com sua estrutura, descobrir orientações para a análise e registrar impressões sobre a mensagem; na segunda, há leitura exaustiva e aplicação daquilo que foi definido na fase anterior; na terceira, tentou-se desvendar o conteúdo subjacente ao que está sendo manifesto, devendo-se buscar ideologias, tendências e outras determinações características dos fenômenos que estão sendo estudados 12. RESULTADOS E DISCUSSÃO Inicialmente, foram propostas quatro questões abertas, a primeira Conte-me sua história de vida, a segunda Conte-me o que é saúde para você, a terceira Você já ficou doente na rua? Se ficou, por quê? e, por último, a questão Existem dificuldades para se conseguir tratar a doença?. Com a leitura exaustiva das questões respondidas nas entrevistas, foi possível destacar cinco categorias que fazem parte do processo de viver e adoecer e que vão de acordo com a teoria de determinação social: identificação dos indivíduos em situação de rua, viver e adoecer na rua com hábitos de vida e doenças, motivos de ida para as ruas, significado de saúde e doença para esses indivíduos e acesso aos serviços de saúde. A maioria das entrevistas fluiu normalmente, com apenas uma das entrevistadas demonstrando preocupação em responder logo as questões para poder pitar o cigarro do companheiro..., e isto se deve ao fato de fumar ser um prazer para ela, algo que, sob tais circunstâncias, só se consegue com um pouco mais de dificuldade. Nota-se, neste caso, a importância de se valorizar a comunicação não verbal e os valores de cada um desses indivíduos. Vale ressaltar que os nomes dos entrevistados foram preservados e são identificados nas falas a seguir por meio de E e sua respectiva numeração. Identificação dos moradores em situação de rua A maioria dos entrevistados possuía entre 40 e 50 anos e grande parte deles eram homens. A sociedade encara de forma estereotipada os moradores de rua, identificando-os como se todos fossem pertencentes a um grupo homogêneo em que prevalecem pessoas sem objetivos na vida, pedintes e usuários de drogas. Contudo, ao observarmos atentamente, nos deparamos com uma heterogeneidade de perfis e histórias de vida. Dos entrevistados, há os que já são da rua/pertencem à rua ) e outros que estão na rua. O parágrafo a seguir mostra essa história de transição pelas ruas: O termo cair na rua tem sido usado por essa população para simbolizar a ruptura que a leva às ruas e que a torna invisível aos olhos de quem transita pelos grandes centros. Cair na rua se torna a única alternativa de sobrevivência para quem fica desempregado. É fato que, com o aumento do desemprego, há um número cada vez maior de pessoas buscando as ruas como meio de sustento. Esse termo denota também uma maneira de passar para o outro lado da sociedade capitalista, desenvolvendo estratégias de sobrevivência em situações de violência 2. Viver na rua não significa necessariamente viver sem dinheiro, mas, sobretudo, adquirir o essencial para a sobrevivência sem passar pelo mercado, nem se constitui em eliminar o trabalho, mas abandonar o compromisso constante e cotidiano do emprego, substituído por outras formas de ocupação. Não expressa também viver sozinho, e sim estabelecer novos vínculos com diferentes pares 2. Esse movimento de adaptação aos espaços da rua ocorre em três momentos distintos, a saber: ficar na rua, estar na rua e ser da rua. Essa variação semântica parece traduzir um movimento de adaptação que vai do transitório ao permanente na relação com o espaço público 2. Ao cair na rua o primeiro momento é o de ficar na rua, onde o sujeito ainda preserva alguns vínculos, seja com amigos ou parentes, o que lhe permite depender de albergues, pensões e alojamentos para a sobrevivência. Com o decorrer do tempo e com a identificação das rotinas dos colegas de rua, o indivíduo substitui as antigas relações pelas novas, o ambiente das ruas parece menos ameaçador e as alternativas de sobrevivência do espaço urbano vão compondo o dia-a-dia do sujeito. Nesse momento, o sujeito está na rua, e, esse novo ambiente e os demais moradores passam a ser os novos referenciais em sua vida. A partir do instante em que o espaço das ruas se constitui como local de moradia e trabalho, o indivíduo passa a ser da rua 2. Os termos população de rua e população em situação de rua são termos utilizados na literatura; no entanto, ainda existem certas controvérsias quanto ao significado e abrangência desses termos 2. Revista Espaço para a Saúde, Londrina, v. 10, n. 2, p , jun

5 Aristides JL, Lima JVC Motivos de ida para as ruas Em nosso estudo, o principal motivo referido para a saída de casa foi o relacionado com desentendimento e/ou a perda da família, seguido da doença e do desemprego, como podemos observar nas falas dos entrevistados: Ah, eu sou doméstica... Ah, eu perdi toda minha família, minha família morreu, então eu fiquei desesperada e fui para a rua. (E2) Bom, bem quando eu saí, que eu saí lá de Apucarana né? Que eu tava na casa de uma irmã minha, não combinava com ela, aí acabei ficando na rua, né? (E3). Ah, não eu saí de casa, porque minha mãe me expulsou de casa né? Expulsou de casa e eu fui morar na rua, tá fazendo uns três dias mais ou menos que eu tô na rua (E4). A doença figura como segundo fator desencadeante da ida para as ruas entre os entrevistados, incapacitados para o trabalho e, muitas vezes, sem os benefícios da previdência, muitos indivíduos acabam nas ruas: Eu, eu fiquei muito doente né, eu fiquei para a rua (E6). meu avô e aconteceu tudo isso aí (E1). Em todos os casos, observamos histórias de sucessivas perdas, que incluem a perda da família, doença e desemprego, todos agindo como fatores desencadeantes para a ida às ruas. A rua, nesse caso, torna-se a última solução para esses indivíduos, mas não se pode descartar a possibilidade de muitos buscarem esse meio para escapar do desajustamento com o modelo socioeconômico imposto, numa tentativa de fuga de regras e normas. Porém, à medida que passam a ser da rua, vão seguindo as normas de convivência entre os demais moradores de rua. Essas pessoas tentam fugir de regras impostas e encontram apenas um novo modelo nas ruas, pois, mesmo novas, não deixam de ser regras. Viver e adoecer na rua Hábitos de vida A sobrevivência na rua traz particularidades, tanto no que tange ao processo saúde-doença, quanto em relação ao ambiente em que os indivíduos vivem, aos agravos, modos, práticas e relações específicas que compartilham. Ah, minha saúde era... não era boa não, andava doente e também andava só em bebedeira porque eu já tava na rua mesmo, pra mim tanto faz (E1). Como eu cheguei na rua... sou lavrador, sou lavrador, e aconteceu que eu, o médico disse que eu sou deficiente, que tenho problema de coração e não posso mais trabalhar, aí, é o meu motivo de morar na rua, não tenho onde morar né? Aí eu tenho que viver pela rua mesmo, (risos) (E5.) Viver na rua acaba tendo uma conotação diferente, agora passa a ser uma alternativa também para os indivíduos que acabam ficando desempregados, desmitificando o que grande parte da sociedade pensa a respeito da população em situação de rua, como indivíduos que vão para as ruas somente por terem transtornos mentais ou porque fazem uso de drogas lícitas e ilícitas. A fala abaixo ilustra a situação do desemprego como o terceiro motivo de ida para as ruas: O que me levou a morar na rua foi o desemprego, o desemprego e aí eu saí da casa do A gente tem que cuidar da vida da gente né? Cuidar né? Muitas... Muitas drogas né?(e4). Observamos que o álcool e as drogas fazem parte da vida de muitos dos entrevistados, entretanto, não podemos afirmar com certeza se foram hábitos adquiridos na rua, ou se eram prévios e determinantes para a ida às ruas. É reconhecido que a socialização com outros indivíduos traz, muitas vezes, a aquisição de novos hábitos, mas também o ambiente carregado de novas situações como o estresse, a violência e a hostilidade das pessoas que passam, contribuem para o desenvolvimento das dependências químicas. Para esquecerem as amarguras do passado e as dificuldades, e até dores físicas do presente, as drogas lícitas e ilícitas são procuradas por muitos deles. Doenças mais comuns nas ruas Viver na rua e da rua trazem, ainda, a convivência com a aglomeração de pessoas e Revista Espaço para a Saúde, Londrina, v. 10, n. 2, p , jun

6 Processo saúde-doença da população em situação de rua proliferação de doenças, junto à violência, o estresse e a hostilidade das pessoas, sendo que algumas das falas dos entrevistados já trazem o significado de morar na rua carregada de conotação da doença: Então eu acho na rua que a gente pega doença né? (E3). Sabe por quê? Porque a gente fica no tempo né? Frio né? Esfria demais à noite, pneumonia então, fica a noite dormindo na rua, a gente pega uma gripe, por causa do tempo né? Muito frio demais (E4). Fiquei, umas par de vezes, fiquei doente... uma vez me deu uma pneumonia em mim, quase morri, mas fui para o médico... a gente passa sem comer na rua, passa a hora do café, passa a hora da janta... dorme mal (E6). Como se pode observar nas falas, há associação da doença com a vida nas ruas e isso aparece quando fazem referência ao tempo frio, à escassez de alimentos e ao dormir mal, relacionando-os com o surgimento de doenças respiratórias. Percebe-se, também, a ampla relação que fazem entre as más condições de vida com o processo de viver e adoecer. As doenças que aparecem entre os seis indivíduos entrevistados e que permeiam suas frases estão relacionadas a problemas psiquiátricos, tuberculose e uma das falas faz relação ao HIV/aids. As falas que se referem aos problemas psiquiátricos são demonstradas a seguir e, assim como o álcool e as drogas, não podemos apontar com exatidão se são prévios às ruas ou se surgiram nelas, já que vivem em situações estressantes. Sofro de amnésia e estou internada na vila normanda (E2). Percebe-se, nessa frase, como fica marcado o pertencer a um lugar, que acaba se confundindo com a própria existência, já que naquele momento ela se encontrava em um abrigo e não em uma instituição psiquiátrica. Eu tinha não, eu tenho que tô tratando né? Eu sofro nervosismo, o médico diz que pode ser epilepsia, essas coisas né? Então até fiz eletro agora e agora tem que fazer retorno (E1). E tenho problema também de os nervos atacarem né? E também tenho até passo mal, e se eu ficar pensando assim o coração fica batendo acelerado (E6). A tuberculose aparece devido ao fato de estarem submetidos a constantes alterações climáticas, de compartilharem os mesmos espaços e por se alimentarem mal:... de lá para cá sempre eu ficava na rua, já me deu (ininteligível) umas três pneumonias no mesmo pulmão que eu sofria a tuberculose... (E3). No caso da tuberculose, concorre o fator da multirresistência, já que possuem dificuldades na adesão ao tratamento, acesso dificultado aos medicamentos, falta de percepção de sua saúde e por terem seus pertences furtados junto aos remédios no ambiente em que vivem. Outro relato significativo é o do entrevistado citar o HIV/aids como parte de seu cotidiano, e isto se deve ao fato de vivenciarem essa realidade ainda mais presente no processo saúde-doença. A aids é complicado né? (E4). O adoecer e viver na rua traz características muito especiais ao processo saúde-doença desse grupo, as alterações climáticas, o espaçamento entre as refeições, entre outros fatores, predispõem essas pessoas a compartilharem a tuberculose, o HIV/aids e os problemas psiquiátricos. É de se destacar que viver na rua não é uma escolha e sim uma circunstância da vida, e medidas mais saudáveis devem ser inferidas por políticas públicas para esse grupo que tem particularidades nas situações e doenças que vivem.... e remédio também para bastante problema psiquiátrico, que já tive internado em vários hospitais psiquiátricos, então, eu tenho que tomar o diazepam e amplictil de 100 para mim, é, poder dormir (E3). Saúde e doença na visão do morador de rua Culturalmente, quando se pergunta sobre a saúde de alguém, quase sempre se ouvirá que ela está bem por não ter ficado doente, nem ter precisado tomar medicamentos ou por não ter procurado os serviços de saúde. Ao mencionar isso, se esquece que a saúde também significa nossa capacidade de Revista Espaço para a Saúde, Londrina, v. 10, n. 2, p , jun

7 Aristides JL, Lima JVC enfrentar os adoecimentos, buscar ajuda e entender o que está ocorrendo, como, ainda, os momentos da vida, nos quais somos capazes de pensar, sentir e assumir nossos atos e decisões 7. Sentir-se bem está muito próximo da idéia de doença e de saúde e isto varia de pessoa para pessoa e depende de cada cultura, do meio em que está inserida, e do modo como sua relação com o mundo define seu modo de viver. E, o que mais se percebeu no grupo estudado foi a associação da saúde com a ausência de doença. Isso se deve ao fato desse grupo vivenciar mais a doença do que o estado de saúde, e assim, saúde e doença acabam sendo confundidas em algumas falas. Na frase a seguir, visualiza-se a concepção de saúde ligada ao estar bem, enquanto a doença aparece mais ligada à incapacitação para o trabalho: Para mim saúde, eu tenho que estar bom né? Num, agora eu tenho que estar correndo no CAPS (Centro de Atendimento Biopsicossocial), eu tenho que estar, tenho que fazer raio-x aqui uns dias de novo né? Aí, eu tenho que fazer outro eletro, então eu tô incapacitado para pegar até um emprego se fosse para passar por exame nas indústrias, no local (E1). Nessa outra fala, a saúde está relacionada à ausência de doenças; agravos como pneumonias e gripes fazem parte do cotidiano das ruas: Saúde não é ter gripe, não ter pneumonia, não ter nada disso né? (E2). A própria condição de morar na rua, de acordo com o depoimento abaixo, traz a conotação de doença, agravos já conhecidos como pneumonia e tuberculose: Doença, doença é igual eu falei, se o cara ficar na rua ele pega doença, que pousa numa sarjeta né? Que não, no cimento talvez não tenha coberta, não tem nada, acaba pegando aí um, (ininteligível) acaba pegando uma tuberculose de novo, depois acaba pegando uma pneumonia, então a rua traz tudo isso aí... (E3). Aqui, percebe-se como o indivíduo pode conviver com algumas doenças sem se preocupar e sem procurar atendimento médico, enquanto outras doenças o levam à procura por atendimento pela incapacitação que causam: Olha, existem muitas doenças né? Tem doença que, incomoda que eu, que dá até para a pessoa ir trabalhar, a pessoa assim doente dá para ir trabalhar, é isso aí, e tem muitos tipos de doenças, agora a minha doença é uma doença que eu não posso mais trabalhar, que eu tô vendo lá com a ação, eu sofro com a falta de ar, é isso, né? (E5). A saúde, para um dos moradores, tem um sentido de felicidade e a doença, de tristeza e falta de prazer, como se constata em seu depoimento: Ah, eu fico contente, tá, quando a gente tá com saúde né? Eu fiquei (ininteligível) um monte de vez já, e ficando doente... Não tem jeito né? A gente não tem prazer para nada né?..., e a gente não sabe nem que a pessoa tá doente para cá né? Sente muita tristeza de estar doente né? (E6). Já para outro morador, ela tem um sentido de prevenção de dependência química, de procura por abrigo e tratamento, como se observa em sua fala: Ah, ter saúde é a pessoa evitar beber, evitar pousar na rua, procurar um, uma casa, uma assistência, um abrigo né? Para a gente ficar, para a gente fazer o tratamento, né? Por meio dessas falas, verifica-se a heterogeneidade de significados de saúde e doença, que trazem contribuições na forma de intervir no processo de viver e adoecer, inclusive com a relação de saúde como a possibilidade de trabalho. E não há conceitos de saúde e doença maiores ou menores; há, sim, conceitos que fazem sentido para essas pessoas pelo momento que estão vivenciando. Acesso aos serviços de saúde O Sistema Único de Saúde garantiu legalmente o acesso igualitário, integral e com equidade aos serviços de saúde, mas em termos práticos não se vê a extensão desses direitos à população de rua. Vivendo à margem dos processos de inclusão e sofrendo graus acentuados de vulnerabilidade e marginalidade no acesso aos bens e serviços, desenvolvem um processo saúde-doença que os exclui de necessidades Revista Espaço para a Saúde, Londrina, v. 10, n. 2, p , jun

8 Processo saúde-doença da população em situação de rua básicas como habitação, transporte, alimentação, trabalho, lazer, entre outros 10. Embora o acesso aos serviços de saúde seja muitas vezes difícil para qualquer cidadão, no caso da população em situação de rua, há agravantes. Para se conseguir atendimento é preciso chegar muito cedo ao posto e esperar várias horas, e o indivíduo, com frequência, precisa sair para conseguir o almoço, senão, só vai comer à noite. É comum, ainda, que o morador de rua esteja com roupas sujas e/ou não tenha tomado banho, o que faz com que ele seja mal recebido na sala de espera de um posto de saúde ou mesmo de um hospital. Muitas vezes, ele é discriminado e sofre preconceitos por parte de outros usuários e/ou funcionários dos serviços de saúde. Assim, o resultado final de tantas dificuldades é a busca por ajuda apenas em último caso 9. As questões de saúde tornam-se crônicas e por isso mais difíceis de resolver e, para complicar, a internação hospitalar é dificultada porque não há parente ou amigo próximo para se responsabilizar pela internação 10. Dessa forma, percebe-se o quanto o acesso aos serviços de saúde é dificultado pelas normas e regras impostas pelas estruturas que não estão preparadas para atender essa população. Quando foi feita a abordagem das dificuldades encontradas pelos indivíduos em situação de rua referente ao acesso à saúde, chamou-se a atenção para o preconceito que ainda se perpetua na sociedade, inclusive, no setor de saúde. Ainda que, na cidade de Londrina, essa população disponha de um serviço municipal (SINAL VERDE) que aborda integralmente os moradores de rua, oferecendo abrigo em albergue, atendimento em saúde e, muitas vezes, a reinserção social por meio do trabalho, assim, as falas não expressam com tanto vigor a situação de descaso no acesso à saúde. Bom, é um pouco difícil, mas quando vi que eu tava muito doente eu procurava o sinal verde (serviço de abordagem de pessoas em situação de rua da secretaria municipal de assistência social de Londrina) que sempre me ajudou (E3). Eu no estado de São Paulo não tinha atendimento que nem aqui, tem mais atendimento né? Tem mais atendimento de saúde, mais atendimento, amparo né? Para a gente na realidade (E1). Quando utilizaram o serviço por meio da instituição que formalmente tem o objetivo de atendê-los, como é o caso do serviço do Sinal Verde, o acesso foi mais fácil; contudo, quando procuraram espontaneamente o serviço de saúde, sofreram preconceito dos profissionais: Eu fui só no posto de saúde, atendimento médico eu só vim para cá que agora eu tô aqui né?... Agora tão conseguindo achar, quebrar o problema né? Tão fazendo exame tudo, mas não tá conseguindo, não sabe que exame (ruídos)... Eu tô falando isso para a senhora que (ruídos)... né? É a mesma coisa que esses moleques de rua né? Eles num querem, num acreditam muito nas pessoas né? (E6). Apesar de Londrina dispor de um serviço para atenção a esse grupo, observa-se que, quando há a procura do serviço, espontaneamente, o morador de rua sofre com o preconceito. Por isso, ao lado de todas essas iniciativas, deve-se trabalhar sua autoestima e resgatar a percepção do indivíduo em situação de rua em relação à sua saúde, mostrando que ele convive com um problema de saúde, que até então, era percebido como normal e com o qual não precisaria conviver, e que, diante dessas ações, tem a possibilidade de recorrer ao serviço de saúde. E, esta percepção é difícil, pois, quando não se sabe o que vai comer ou onde dormir, tosse, febre e até mesmo dor ficam em segundo plano 9. A valorização de certas enfermidades está ligada ao acometimento, em curto prazo, das atividades do cotidiano, como é o caso das doenças que prejudicam a locomoção na realização de trabalhos temporários, os chamados bicos, ou mesmo na busca de alimentos 2. A frase, a seguir, ilustra como a preocupação pela comida e por abrigo acabam sendo mais importantes num primeiro momento: Eu só via, eu só procuro coisa para mim dormir né? Para eu tomar banho né? Passei três dias sem tomar banho, sem comer também... (E6). O acesso à saúde é uma forma do morador de rua se perceber como sujeito possuidor de direitos. Quando ele se sente incluído, adquire autoestima para vislumbrar possibilidades de saída para as ruas, ou de procurar trabalho, rever a família, procurar formas saudáveis e menos destrutivas na vida. Apesar de a sociedade ter uma visão do morador de rua como descuidado com as questões de higiene, ele se preocupa quando Revista Espaço para a Saúde, Londrina, v. 10, n. 2, p , jun

9 Aristides JL, Lima JVC não consegue o banho. O que demonstra que, apesar de estar fora da sociedade, alguns padrões ainda operaram em sua subjetividade. CONSIDERAÇÕES FINAIS É importante pontuar que há pouca literatura na área sobre o assunto saúde e doença da população em situação de rua. O que se tem são artigos na área das ciências humanas, por isso a dificuldade encontrada ao trazer referenciais teóricos na discussão das categorias. Portanto, é de extrema importância que se tenha, enquanto profissionais de saúde, a preocupação de proporcionar pesquisas sobre o tema, como forma de enfrentamento do processo saúde e doença dessas pessoas. Nessa perspectiva, procurou-se, inicialmente, conhecer os sujeitos, os motivos que os levaram a morar nas ruas, hábitos de vida, agravos mais frequentes, concepção de saúde e doença de cada um deles e acesso à saúde. Assim, concluiu-se que a maioria dos nossos entrevistados era composta por homens entre 40 e 50 anos, e não se pode afirmar se as datas de nascimento são comprovadas por documentos pessoais. O principal motivo que os levou às ruas foi o desentendimento e/ ou a perda da família, seguido pela doença que os incapacitava para o trabalho, tornando-os vulneráveis a morar nas ruas. O Viver nas ruas traz uma conotação de doença, segundo grande parte dos entrevistados, e, igualmente, a convivência com as adversidades do tempo. Quanto aos hábitos de vida, não se pode afirmar com certeza se eram prévios à vida na rua ou se nasceram com o decorrer da vivência nela, acompanhando as tendências das novas interações sociais que adquiriram. Quanto às doenças, os problemas psiquiátricos surgiram nas falas, assim como o álcool e as drogas, e, não se sabe com exatidão se surgiram antes da vida nas ruas ou se advieram das dificuldades encontradas nesse ambiente, como o estresse, a violência e a hostilidade das pessoas. Foi possível perceber entre os entrevistados, um morador que desenvolveu, nesse ambiente, tuberculose, além de outros relatos de problemas respiratórios, como a pneumonia. A concepção do que é saúde também se mostra importante no processo saúdedoença e demonstra, quase sempre, a associação de saúde com a ausência de doença, o que é bastante significativo para esse grupo, como na associação à ausência de pneumonia, já que é um agravo frequente entre eles. Mas encontraram-se, também, falas com o sentido de saúde ligado ao bem-estar, relacionada à felicidade, à prevenção da dependência química, um lugar para se abrigar e à busca por atendimento de saúde. E, além das mencionadas, doença relacionada à incapacitação para o trabalho, à tristeza e à falta de prazer. Por meio dessas falas, verificamos a heterogeneidade de perfis e significados de saúde e doença, que trazem contribuições na forma de intervir no processo de viver e adoecer. Embora se conheça o acesso mais difícil dos moradores de rua aos serviços de saúde nas grandes cidades, verifica-se que, em Londrina, o acesso é mais facilitado pela existência do Programa Sinal Verde que faz o atendimento desses indivíduos por meio da abordagem nas ruas. Mas, não se pode esquecer que, em uma das falas, destaca-se o fato do preconceito existir quando eles procuram espontaneamente o atendimento em saúde. É importante elencar a equidade na saúde para os moradores em situação de rua, que promova o cuidado de forma diferenciada e dê respostas significativas para um grupo que tem suas singularidades. Devemos estimulá-los a buscar por si próprios o atendimento de suas necessidades para a recuperação de sua autoestima; contudo, é preciso estar ciente de que o acesso à saúde ainda é difícil pelo preconceito velado dos profissionais dessa área. Assim, a criação de programas de abordagem aos indivíduos em situação de rua, como o Sinal Verde de Londrina e equipes de saúde específica são essenciais, pois esses indivíduos não se adaptam com tanta facilidade às consultas agendadas, ao uso criterioso de medicamentos e ao seguimento de orientações preventivas. Não se deve encará-los como sujeitos homogêneos, colocando valores morais e retirando-os das ruas; todavia, é obrigatótio apontar-lhes caminhos para uma sobrevivência mais saudável. E, acima de tudo, os serviços de saúde precisam estar mais preparados para cuidar desse grupo, flexibilizando as regras burocráticas estabelecidas, pois estas, muitas vezes, impedem a execução do cuidado. Não sucumbiram vivendo em condições miseráveis; muito pelo contrário, encontraram meios de sobrevivência em uma sociedade que pouco propicia direitos. Muitos empreenderam uma viagem heróica em busca de um novo sentido em suas vidas. Lançaram os seus barcos na fluidez da existência, confiaram na dinâmica do viver Revista Espaço para a Saúde, Londrina, v. 10, n. 2, p , jun

10 Processo saúde-doença da população em situação de rua REFERÊNCIAS 1. Nikiforow A. Os bomzhi -moradores de rua de Moscou. [citado 2006 maio 19]. Disponível em: strar.asp?id= Guirardi MIG, Lopes SR, Barros DD, Galvani D. Vida na rua e cooperativismo: transitando pela produção de valores. Interface Comun Saúde Educ. 2005; 9(18): Abreu PSB. Estudo sobre as condições e de saúde mental de moradores de rua adultos no município de Porto Alegre. [citado 2006 set 19]. Disponível em: 4. Fonseca RMGS. O Processo saúde-doença (das mulheres) enquanto fenômeno social. São Paulo: USP; Silva JLL. O Processo saúde-doença e sua importância para a promoção da saúde. Promoção da Saúde. [Periódico na internet] [citado 2009 abril 20]. Disponível em: s.pdf 6. Neumann C. O conceito de saúde e do processo saúde-doença. [citado 2009 abril 20]. Disponível em: n/index_files/saudedoenca.pdf 7. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Curso de formação de facilitadores e educação permanente em saúde: unidade de aprendizagem análise do contexto da gestão e das práticas de saúde. Brasília: Ministério da Saúde; Rio de Janeiro: FIOCRUZ; Fekete MC. Estudo da acessibilidade na avaliação dos serviços de saúde. In: Santana JP, organizador. Desenvolvimento Gerencial de Unidades Básicas do Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília: OPS; p Oliveira D. O morador de rua não se vê como cidadão. Como alguém que tem direitos. [citado 2006 maio 19]. Disponível em: trar.asp?id= Carneiro Junior N, Silveira C. Organização das práticas de atenção primária em saúde no contexto dos processos de exclusão/inclusão social. Cad Saúde Pública 2003;19(6): Minayo MCS, Deslandes SF, Cruz Neto O, Gomes R (org). Pesquisa social-teoria, método e criatividade. 8ed. Rio de Janeiro: Vozes; Minayo MCS. O desafio do conhecimento- Pesquisa qualitativa em saúde. Rio de Janeiro: HUCITEC-ABRASCO; Alvarez AMS. A resiliência e a história de vida de jovens moradores de rua: a família, os amigos, o sentido da vida. [citado 2006 jul 09]. Disponível em: capitulo/cap12/cap12.htm. Recebido em 12/02/2009. Aprovado em 17/04/2009. Revista Espaço para a Saúde, Londrina, v. 10, n. 2, p , jun