RESUMO. Palavras-chaves: laserterapia, periimplantite.

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1 RESUMO Este estudo teve como objetivo, revisar na literatura o uso da laserterapia no tratamento da periimplantite. Devido à previsibilidade dos resultados da osseointegração, cada vez mais pacientes são reabilitados com implantes dentários e conseqüentemente casos de sucesso e insucesso surgem com o passar dos anos. Vários fatores têm sido relacionados e freqüentes casos de periimplantite surgem nas clínicas odontológicas. Visando a descontaminação da superfície de implantes, diversas são as terapias propostas na literatura. A maioria dos estudos mostrou que já é consenso na literatura o beneficio da laserterapia. Contudo mais estudos devem ser realizados para que um protocolo ideal para periimplantite seja alcançado. Palavras-chaves: laserterapia, periimplantite.

2 ABSTRAC This study it had as objective, to revise in literature the use of the lasertherapy in the treatment of the periimplantitis. Due to previsibility of the results of the osseointegration each time more patient is rehabilitated with dental implantations and consequently cases of success and failure appear with passing of the years. Some factors have been related and frequent cases of periimplantite appear in the odontologics clinics. Aiming at the decontamination of the surface of implantations, diverse they are the therapies proposals in literature. The majority of the studies showed that already it is consensus in literature I benefit it of the lasertherapy. However more studies must be carried through so that an ideal protocol for periimplantite is reached. Word-keys: lasertherapy, periimplantitis.

3 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 2 PROPOSIÇÃO 3 REVISÃO DE LITERATURA 3.1 PERIIMPLANTITE Tratamento da periimplantite 3.2 LASER Laser de alta potência Laser de baixa potência 3.3 Terapia fotodinâmica 4 DISCUSSÃO 5 CONCLUSÃO REFERÊNCIA

4 1 INTRODUÇÃO A especialidade odontológica que mais evoluiu nas últimas décadas, tem sido sem dúvida a Implantodontia. Apesar da sua alta previsibilidade, a osseointegração pode ser comprometida ou em alguns casos não ocorrer. Estes casos podem estar relacionados com vários fatores entre eles estão o trauma cirúrgico, qualidade e quantidade óssea inadequada, condição sistêmica do paciente, tabagismo, sobrecarga oclusal, atividade parafuncional e na maioria dos casos infecção bacteriana. Albrektsson e Isidor (1994) definiram a periimplantite como um processo inflamatório que afeta os tecidos ao redor do implante osseointegrado em função, resultando em perda de suporte ósseo. Em casos de implantes insatisfatórios podemos observar sinais clínicos como sangramento, dor, profundidade de sondagem aumentada, supuração, mobilidade, além da radiolucidez radiográfica que indica perda óssea ao redor do implante, semelhantes aos observados nos dentes comprometidos periodontalmente. O fato da microbiota dos processos periodontais infecciosos ser muito semelhante àquela observada como principal causa da periimplantite fez surgir diversas pesquisas para determinar e esclarecer a eficácia da laserterapia no tratamento da periimplantite uma vez que foi comprovada por

5 Ben Hatit et al. (1996) o sucesso do laser na periodontite para descontaminação de bolsas periodontais. Sendo assim o objetivo deste estudo foi revisar na literatura trabalhos que relatam o uso da laserterapia no tratamento da periimplantite. 2 PROPOSIÇÃO A proposta deste estudo foi realizar uma revisão de literatura recente do tratamento da periimplantite por meio da laserterapia.

6 3 REVISÃO DE LITERATURA 3.1 Periimplantite A periimplantite, uma patologia inflamatória que afeta os tecidos ao redor dos implantes e pode ocasionar a perda óssea, torna-se cada vez mais freqüente e contribui em grande parte com o fracasso desse tipo de reabilitação. A perda do implante pode ocorrer em duas fases: a primeira é devido a falhas que ocorrem logo após sua instalação, estas resultam de eventos que podem interferir ou evitar a osseointegração como: deficiente qualidade óssea no leito cirúrgico, pré-existência de infecções próximas ao implante, contaminação elevada de bactérias durante o ato cirúrgico, falha na técnica cirúrgica, uso de tabaco durante período de cicatrização, reposta imunológica individual e alterações sistêmicas do paciente (Franch et al., 2004; Romeo et al., 2005, Isidor,1996). Na segunda fase ocorrem falhas tardias em situações nas quais o implante é perdido mesmo após o processo de osseointegração. Estas falhas estão relacionadas à infecção bacteriana e sobrecarga oclusal (Franch et al., 2004; Alves, 2006; Romeo et al., 2005; Isidor, 1996). Ainda não é bem compreendida a resposta do tecido periimplantar à sobrecarga aplicada durante a função, mas pode envolver o tecido ósseo ao redor do implante. Devido à sobrecarga o tecido na área de osseointegração é destruído e a

7 mobilidade do implante surge como característica principal (Lindhe et al., 2005). Ainda não está estabelecida a prevalência da periimplantite no homem, mas segundo (Espósito et al., 1998, Mombelli e Lang 1998) pode variar de 2% à 10%. A mucosa periimplantar é semelhante anatomicamente à mucosa periodontal e apresenta-se constituída de epitélio bucal queratinizado, epitélio sulcular, epitélio juncional e uma zona de tecido conjuntivo formada por fibras colágenas periimplantares ancoradas na crista óssea marginal e dispostas paralelas à superfície do implante. Porém algumas diferenças na composição tecidual, na organização e na inserção entre as mucosas periodontal e periimplantar tornam as condições de sondagem e resistência a infecções diferentes. De acordo com Lindhe et al.(2005) a mucosa periimplantar parece ser menos eficaz do que a gengiva no controle das lesões associadas a causa. Os tecidos periimplantares ao contrário dos tecidos periodontais são pouco organizados para impedir a progressão das lesões associadas à placa o que também foi confirmado por outros autores em estudos subseqüentes (Marinello et al., 1995, Ericson et al., 1996, Person et al., Gotfredsen et al., 2002). Sinais e sintomas clínicos da periimplantite como edema, vermelhidão da mucosa, sangramento a sondagem e supuração estão relacionados à natureza infecciosa da lesão e ocorrem com freqüência. Radiograficamente é possível observar perda óssea em forma de crateras ao redor do implante (Lindhe et al., 2005). Mobilidade e dor também podem ocorrer, neste estágio da doença pode ser muito tarde para iniciar o tratamento e restabelecer o implante a função (Norowski et al., 2008). A colonização microbiana da infecção periimplantar é muito semelhante à doença periodontal, em pequenas quantidades de placa apresenta predominância de cocos gram positivos com poucos cocos gram negativos, já em grandes quantidades de placa com aumento da proporção de anaeróbios gram negativos e espécies anaeróbicas facultativas (Lindhe et al. 2005). Foram identificados em pacientes parcialmente edêntulos associados à periimplantite alguns patôgenos periodontais oportunistas como Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porfhyromonas gingivalis, Bacteróide forsythus, Prevotella intermédia, Peptostreptococos micros e Fusobacterium nucleatum.

8 (Lindhe et al., 2005). Alguns microorganismos que não estão relacionados à periodontite como Staphylococcus ssp., entéricos e Cândida ssp podem desempenhar importante papel na periimplantite ( Lindhe et al., 2005). Vale ressaltar que existem evidências da possível colonização de bactérias potencialmente patogênicas identificadas ao redor de dentes remanescentes em implantes após 6 meses de exposição do implante ao meio bucal (Lindhe et al., 2005). Sendo assim antes da terapia com implantes é necessária a obtenção da saúde periodontal Tratamento da periimplantite A obtenção da estabilização do processo patológico e a recuperação dos tecidos visando à manutenção do implante em função são os objetivos no tratamento da periimplantite. É altamente variável o tratamento antiinfeccioso da periimplantite e inclui procedimentos cirúrgicos e não cirúrgicos ou a combinação de ambos. A terapia não cirúrgica está relacionada à administração de antibióticos (sistêmica ou local), tratamentos químicos (soluções anti-sépticas) e mecânicos (raspagem, curetagem e jateamento abrasivo) e instrução de higiene ao paciente. O potencial de descontaminação com os métodos mecânicos e químicos são considerados efetivos se, contudo não causarem alterações as propriedades osteocondutoras da superfície dos implantes. Foi demonstrada uma redução efetiva na quantidade de patógenos, média de 92%, porém uma eliminação total não foi conseguida (Dörtbudak et al. 2001). O tratamento cirúrgico inicia-se após o controle efetivo da infecção (Lindhe et al. 2005). São utilizados dois tipos de tratamento cirúrgicos: o ressectivo e o regenerativo (Franch et al.,2004; Lindhe et al., 2005). O tratamento ressectivo pode ser considerado quando o defeito periimplantar não for apto a receber tratamento regenerativo, tem como objetivo reduzir a

9 profundidade de sondagem e obter uma morfologia tecidual que favoreça a higiene e a manutenção da saúde periimplantar (Romeu et al., 2005). A cirurgia regenerativa utiliza técnicas de enxerto e regeneração óssea guiada e tem como objetivo conseguir aumento vertical da crista óssea, recuperando o tecido de suporte perdido, tais métodos demonstraram efetivos resultados no tratamento da periimplantite (Lindhe et al., 2005; Schou et al., 2002; Schou et al, 2003; Nociti et al., 2001; Schou et al., 2003). Para facilitar o procedimento clínico frente às afecções periimplantares foi criado por Lang et al. (2004) um protocolo denominado CIST (Terapia de Suporte Cumulativa e Interceptiva). Esse protocolo incluiu quatro modalidades de tratamento: A = raspagem mecânica e polimento; B = tratamento antiséptico; C = tratamento antibiótico; D = cirurgia regenerativa ou ressectiva. Para o protocolo B indicou-se o uso de digluconato de clorexidina a 0,1% e 0,2%, bochechos com 10 ml por 30 segundos, aplicação do gel de clorexidina 0,2% ou irrigação com clorexidina 0,2%, duas vezes ao dia, de 3 a 4 semanas. O protocolo C inclui ornidazol (1000mg/dia) ou metronidazol (250 mg três vezes ao dia) por 10 dias, ou uma combinação de amoxicilina (375mg três vezes ao dia) com metronidazol (250mg três vezes ao dia) por 10 dias. Foi adotado tratamento antibiótico local com uso de fibras de tetraciclina e microesferas de minociclina. No tratamento cirúrgico, utilizaram-se apenas barreiras de membranas ou combinados ao enxerto ósseo autógeno. O tratamento ressectivo pode ser considerado quando o defeito periimplantar não for apto a receber tratamento regenerativo. Em regiões que a profundidade de sondagem é menor ou igual a 3 mm, não havendo presença de biofilme e sangramento, o tratamento não é necessário, porém se o biofilme e sangramento estão

10 presentes é preciso usar o protocolo A. Quando a profundidade de sondagem for de 4 a 5 mm, utiliza-se o protocolo A+B. O mesmo protocolo é empregado quando a profundidade de sondagem é maior que 5mm, apresenta sangramento a sondagem e não há perda óssea. Quando a profundidade de sondagem for maior que 5 mm, existir sangramento à sondagem e a perda óssea for menor ou igual a 2 mm, o protocolo sugerido é A+B+C, mas se a perda óssea for maior que 2mm o protocolo indicado é A+B+C+D. Os implantes dentários em relação à superfície são classificados em: liso (sem tratamento de superfície) ou rugoso (com tratamento de superfície). Os implantes com tratamentos de superfície, por serem rugosos facilitam a adesão dos osteoblastos, fator importante para o processo de osseointegração, porém permitem maior acúmulo de bactérias, contribuindo para o desenvolvimento da periimplantite, já os implantes de superfície lisa não possuem essa característica e assim dificultam a colonização bacteriana (Maluf et al., 2007). Os tratamentos de superfície dos implantes rugosos podem ser por adição (plasma de titânio, plasma de hidroxiapatita), subtração (ataque ácido, laser, jateamento de areia, zircônia e óxido de alumínio) ou a combinação entre eles (Coelho et al., 2008; Li et al., 2002; Maluf et al., 2007 Wennerberg, 2003). O corpo do implante é de titânio puro, com pequenas quantidades de ferro, oxigênio, nitrogênio, carbono e hidrogênio. Ocorre durante a produção e no processo de limpeza do implante, a formação de uma camada de óxido sobre a sua superfície. Essa camada é de extrema importância, uma vez que fornece ao implante alta energia da superfície o que facilita a interação entre as células e o implante no processo de osseointegração. Caso ocorra contaminação na superfície do implante a energia superficial torna-se baixa,

11 induzindo uma reação de corpo estranho (Lindhe et al., 2005;Johansson et al., 1989; Zhao et al., 2005). 3.2 Laser Os lasers são utilizados na odontologia como terapia complementar e estão divididos em lasers de baixa e alta potência, eles têm comprimento de onda entre o vermelho e infravermelho próximo, portanto na faixa não-ionizante do espectro eletromagnético. Assim, o laser não tem capacidade de provocar mutações celulares e, conseqüentemente, o desenvolvimento de neoplasias (Gutknecht et al., 2004). A energia da luz do laser quando incide sobre um tecido, sofre reflexão, transmissão, absorção e espalhamento, sendo a absorção o processo mais importante para ação dos efeitos biológicos no tecido. Essas interações da luz com o tecido podem acontecer em conjunto e à proporção que ocorre em cada uma delas irá depender do tecido alvo, sua composição, modo de irradiação e das características e parâmetros da luz incidente. Assim, para que a absorção da luz pelo tecido seja a máxima possível, o ângulo de incidência e o de reflexão deve ser igual a zero, para isso é necessário que a irradiação seja perpendicular ao tecido alvo (Gutknecht et al., 2004). A escolha do tipo de laser depende essencialmente da patologia e do modo de absorção desejado. Assim, não existe um laser ideal, mas sim o mais indicado para cada situação clínica (Gutknecht et al., 2004; Marotti et al., 2007).

12 Os comprimentos de onda mais utilizados na laserterapia em baixa intensidade estão na faixa do vermelho (630 a 700 nm) e infravermelho próximo (de 700 a 904 nm). Para lesões superficiais é indicado o comprimento de onda do laser vermelho por penetrar menos nos tecidos, já o laser infravermelho por ser mais penetrante é o comprimento de onda indicado para atingir profundidades maiores no tecido alvo. Com relação ao local de absorção, os comprimentos de onda na faixa do vermelho são absorvidos nas mitocôndrias (Karu, 1989a), enquanto a faixa do infravermelho é absorvida na membrana citoplasmática (Smith, 1991). Contudo ambos os comprimentos de onda podem gerar aumento de íons Ca++ no citoplasma e aceleração da duplicação de DNA e da replicação de RNA no núcleo celular (Karu, 1989a) Laser de alta potência Os lasers de alta potência conhecidos também como lasers em alta intensidade, são utilizados no tratamento da periimplantite, reabertura de cirurgia no segundo estágio cirúrgico e para modificar a superfície do implante visando o aumento da camada de óxido de titânio e da adesão Celular (Deppe et al., 2007; Heinrich et al., 2008; Kreisler et al., 2002; Maluf et al., 2007; Romanos et al., 2008; Romanos et al., 2006; Shibli et al., 2004; Stabholz et al., 2003). De acordo com Kreisler et al. (2002) diversas superfícies de implantes sofreram potenciais alterações pela utilização dos lasers de alta intensidade

13 mais utilizados em Odontologia (Nd: YAG, Ho: YAG, Er: YAG, CO2 e AsGaAl) em diferentes potências. Foi possível constatar por análise através da MEV que os lasers YAG provocaram crateras, rachaduras e derretimento nas diferentes superfícies de implantes. O laser de CO2 provocou alterações superficiais nas superfícies com condicionamento ácido, revestida por hidroxiapatita e por spray de plasma de titânio. Os resultados dos estudos indicaram como não apropriados para uso em descontaminação da superfície de implantes, os lasers de Nd: YAG e Ho: YAG independente da potência utilizada. Os lasers de Co2 e Er: YAG devem ter a potência controlada para evitar danos às superfícies. O modo de irradiação e a potência do laser são fatores relevantes que devem ser considerados. O laser de AsGaAl foi o único que não danificou as superfícies e portanto mostrou ser mais seguro para evitar danos as diversas superfícies de implantes (Kreisler et al., 2002) Laser de baixa potência O Laser de baixa potência é também conhecido como laser em baixa intensidade, sendo que os mais utilizados em odontologia são os de Hélio- Neônio, Argônio, Arseneto de Gálio e Alumínio. Os comprimentos de onda mais utilizados estão na faixa do vermelho (630 a 700nm) e ou do infravermelho próximo (700 a 904nm) do espectro eletromagnético. O laser vermelho é indicado para tratar lesões superficiais como mucosa e pele por te menor profundidade de penetração no tecido e maior afinidade por pigmentos, já o laser infravermelho tem maior profundidade de penetração sendo mais indicado no tratamento de estruturas situadas mais profundamente, por exemplo,

14 músculo e nervo. Assim a estrutura celular a ser tratada define a escolha do comprimento de onda do laser (Karu, 1989a; Karu, 1989b; Gutknecht et al., 2004). Os lasers de baixa potência diferentemente do laser de alta intensidade, não possuem poder de ablação ou descontaminação dos tecidos uma vez que não causam aumento significativo da temperatura. Portanto os lasers de baixa intensidade podem por meio de efeitos fotofísicos, fotomecânicos e fotoquímicos atuar nas células do tecido irradiado promovendo biomodulação, analgesia e modular o processo inflamatório (Karu 1989b; Gutknecht et al., 2004). Na clínica odontológica a laserterapia é utilizada para tratamento de diversas patologias entre elas temos a afta, mucosite, herpes labial, queilite angula, alveolite, pericoronarite, gengivite, periodontite, hipersensibilidade dentinária, parestesia, paralisia, nevralgia, xerostomia, edema, pós-operatório, bioestimulação óssea etc. Entretanto para obtenção de resultados satisfatórios, geralmente a laserterapia é associada às terapias convencionais (Gutknecht; et al., 2004). São muitos os benefícios do laser de baixa potência em implantodontia, muitas pesquisas concluíram que a sua utilização promove aceleração da reparação óssea, formação de um osso com melhor qualidade e mais vascularizado, aumento do índice de osseointegração, maior adesão celular á superfície do implante e proliferação dos fibroblastos, redução da dor e do edema no pós-cirúrgico, aceleração do processo de cicatrização. Assim como melhora no quadro de parestesias e outras iatrogenias que podem ocorrer durante a cirurgia de instalação dos implantes dentários (Dörtbudak et al.,

15 2002; Jakse et al., 2007; Khadra et al., 2004;Khadra, 2005; Khadra et al., 2005a; Khadra et al., 2005b; Kim et al., 2007; Lopes et al., 2007). 3.3 Terapia fotodinâmica A terapia fotodinâmica também conhecida como PDT (Photodynamic therapy) é um processo da associação de uma fonte de luz com um agente fotossensibilizador, juntos produzem espécies reativas de oxigênio que em altas concentrações, são tóxicas para vírus, fungos e bactérias. Esse método possibilita a utilização do laser de baixa potência na descontaminação, pois conforme já relatado, ele não tem essa capacidade quando aplicado isoladamente (Marotti et al., 2008). Mais recentemente a terapia fotodinâmica tem sido empregada na implantodontia, visando à diminuição de bactérias presentes na periimplantite. Clinicamente os resultados são significativos, uma vez que o laser de baixa potência através da PDT promove redução bacteriana sem causar aumento da temperatura e a um baixo custo quando comparado ao laser de alta potência (Gutknecht et al., 2004; Almeida et al. 2006; Marotti et al., 2008). A PDT foi idealizada no início para o tratamento do câncer por ser uma técnica que tem o potencial de atingir as células prejudiciais sem incidir os tecidos normais do hospedeiro. Para que essa terapia seja efetiva, ou seja, para que tenha ação seletiva e localizada é necessário que haja acúmulo

16 preferencial do agente fotossensibilizador na célula alvo e precisão na irradiação da luz (Zanin et al., 2007). Um estudo realizado por Dobson e Wilson (1992) demonstrou bons resultados na redução bacteriana utilizando o laser He-Ne (Hélio-Nêonio), 632,8 nm e 7,3 mw de potência associado aos fotossensibilizantes azul de metileno e azul de toluidina, fitalocianina e hematoporfina. Foram retiradas amostras de Streptococcus sanguis, Actnobacillus actinomycetemcomitans, Fusobacterium nucleatum e Porphyromonas gingivalis presentes no biofilme subgengival de pacientes portadores de periodontite crônica. Para o teste as amostras foram expostas à luz com utilização e não utilização dos corantes na concentração de 50µg/ml. A conclusão dos autores foi que a associação corante e laser obteve uma redução bacteriana muito satisfatória. Porém com a utilização isolada do corante ou do laser a morte celular bacteriana foi insignificante. Assim os autores sugeriram como tratamento coadjuvante ao debridamento mecânico em doenças periodontais, o uso de um corante apropriado associado ao laser de baixa potência, pois o mesmo poderia ser efetivo. Os efeitos da terapia fotodinâmica sobre as bactérias causadoras da periimplantite ocorrem somente se o agente fotossensibilizador for absorvido. Alguns estudos mostram que bactérias gram-negativas assim como as grampositivas sofrem à ação da PDT, embora muitas sejam resistentes (Malik et al., 1990; Bertoloni et al., 1992; Dobson et al., 1992; Meisel et al., 2005). Essa resistência pode ocorrer por seleção de corantes específicos ou devido à mudança na parede celular (Nitzan et al., 1992; Merchat et al., 1996).

17 Na odontologia os fotossensibilizadores mais utilizados para redução bacteriana são: azul de metileno, verde malaquita, azul de orto-toluidina, cristal violeta, fitalocininas, hematopofirinas e protoporfirina (Meisel et al., 2005; Almeida et al., 2006). Um dos corantes mais utilizados na PDT é a protoporfirina IX, bactérias como Phorphiromonas gengivallis e Actnomyces odontyculus são capazes de sintetizar tal corante sem a necessidade da adição de corantes externos. Devido a isso, somente a irradiação com laser em baixa intensidade na faixa do vermelho provoca destruição desses microorganismos e minimiza a inflamação gengival (Yamaha JR et al., 2004). De acordo com Wainwright (1998) a PDT é uma técnica eficaz in vitro para redução de microorganismos patogênicos, inclusive cepas resistentes, com a grande vantagem de excitar o agente fotossensibilizador sem causar, no entanto efeitos colaterais significativos sobre o tecido adjacente. Usacheva et al. (2001) avaliaram a eficácia dos corantes azul de metileno e do azul de orto-toluidina em variadas concentrações: 10, 20, 30, 40, 50, 100, 150, e 200 micrômetro contra as bactérias Staphylococcus pneumoniae, Enterococcus faecalis, Hemophilus influenzae, Escherichia coli e Pseudomonas aeroginosa. Os lasers utilizados no estudo foram o laser de argônio 630nm e o laser de diodo 664nm, com fluência variando de 10 a 60 J/cm² e intensidade de 50 a 100 mw/cm². De acordo com os resultados foram eliminados em diferentes porcentagens todos os microorganismos. Porém, a fotossensibilização dependeu de todos os fatores envolvidos como o corante e sua concentração a fluência e densidade de potência dos lasers utilizados, assim como da bactéria.

18 Prates et al. (2007) estudaram a eficácia do verde de malaquita na PDT sobre culturas da bactéria Actinobacillus actinomycetecomitans presentes no biofilme oral. O laser utilizado foi o laser de diodo em baixa intensidade de 660 nm com 30 mw de potência e os grupos expostos por 3 ou 5 minutos (5,4 J/cm² e 9 J/cm²) com ou sem corante. Os estudos demonstraram que ambas as fluências foram eficientes na PDT, porém o corante e o laser sozinho não eliminaram a bactéria. Dörtbudak et al. (2001) realizaram uma pesquisa com 15 pacientes, após 1 minuto de irradiação utilizando PDT com azul de orto-toluidina e laser de diodo de 690nm em diferentes superfícies de implantes foi possível observar redução de 92% em média para P. intermédia e A. actinomycetemcomitans, sendo 97 para P. gingivalis. Yilmaz et al. (2002) compararam a eficiência da PDT em relação ao tratamento periodontal convencional por alisamento radicular e raspagem. Um total de 10 pacientes foi separado em quatro grupos, sendo G1 terapia convencional + PDT (685 nm, 30 mw, 16,6 J/cm² e azul de metileno a 0,05%); G2 apenas laser; G3 tratamento convencional e G4 apenas técnicas de higiene bucal. Concluíram com esta pesquisa que a PDT quando associada à técnica convencional foi mais eficaz no tratamento da doença periodontal. Hayek et al. (2005) estudaram os efeitos da PDT com o tratamento convencional (raspagem e irrigação com clorexidina a 0,12%) na redução bacteriana em periimplantite em cães induzidas por ligaduras. O laser de diodo de AsGaAl( 660 nm), com potência de 49 mw, energia de 7,2 J por 3 minutos foi utilizado juntamente com fotossensibilizante azuleno. Os resultados

19 mostraram que a PDT é uma técnica efetiva e não invasiva contra microorganismos periimplantares quando comparada a terapia convencional. Shibili et al. (2006) analisaram o efeito da PDT sobre diversas superfícies de implantes dentais em cães com periimplantite. O grupo teste recebeu o tratamento convencional associado a PDT com azul de orto-toluidina 100 µg/ml e laser de diodo AsGaAl 830 nm, 50 mw, 80s, 4J/cm².Os autores concluíram que independente da superfície do implante, o tratamento convencional associado a PDT mostrou melhor re-osseointegração dos implantes e em áreas ao seu redor. Em um estudo realizado por Chan et al. (2003) foi utilizado o azul de metileno a 0,01% para avaliar a eficácia da PDT contra bactérias P. intermédia, P gingivalis, F. nucleatum, A. actinomycetemcomitans e S. sanguis. O laser de He-Ne (632 nm, 30 mw) foi utilizado por 30 e 60 segundos, com fluências de 3,2 J/cm² e 6,4 J/ cm² e o laser de diodo AsGaAl (665 e 830 nm, 100 mw) no mesmo tempo, gerou fluências de 10,6 J/cm² e 21,2 J/cm². Os autores concluíram que o tratamento pela PDT promoveu redução de 95 e 96% para as espécies de A. actinomycetemcomitans e F. nucleatum, respectivamente. Mostraram também que para os dois tipos de laser a efetividade do tratamento dependeu do tempo de irradiação, entretanto, o laser de diodo de 830 nm foi o mais efetivo com exposição de 60s e fluência de 21,2 J/cm² reduzindo de 99 a 100% das bactérias S. sanguis, P. gingivalis e P. intermédia. Gad et al. (2004) utilizou em estudo da PDT, o azul de metileno com laser de 665nm, 40J/cm² sobre cepas de Staphylococcus epidermoides e S. aureus com cápsula e produção de exotoxinas alteradas. Os resultados mostraram alterações na morte celular devido a produção de exotoxinas, que

20 para a PDT pode ser um obstáculo. Demonstrou também que corantes catiônicos quando aliados ao laser podem superar o efeito negativo da presença de exotoxinas. De acordo com Garcia et al. (2007) fatores como sangue, conteúdo de água, presença de exsudato, ph do meio, tempo de permanência e concentração do agente fotossensibilizante, comprimento de onda, energia utilizada e tempo de exposição ao laser entre outros, podem influenciar a eficácia da PDT. Matevski et al. (2003) analisaram a influência do sangue ou soro fisiológico, simulando fluido gengival sobre colônias de bactérias P. gingivalis, Bacterioides forsythus, F. nucleatum, P. intermédia e A. actinomycetemcomitans. Foi utilizado o laser He-Ne 635nm e lâmpada de xenônio com filtro vermelho. O azul de orto-toluidina foi o fotossensibilizador eleito nas concentrações de 12,5 e 50µg/ml. O estudo mostrou que tratamento foi mais efetivo na concentração de 12,5µg/ml, com fluência de 10 J/cm² e intensidade de 100 mw/ cm². Concluiu-se que durante a PDT a ação do corante e da luz do laser pode sofrer interferência na presença de sangue e fluido gengival. Marotti (2008) realizou uma pesquisa com objetivo de avaliar a eficácia da PDT no tratamento da periimplantite, para o estudo foram utilizados 60 implantes com tratamento de superfície por anodização, divididos igualmente nos grupos G1 e G2 (grupos controles), G3 e G4 que foram divididos em subgrupos G3a, G3b, e G4a, G4b sendo 10 implantes para cada. Em G1 não houve descontaminação (controle negativo), no grupo G2 utilizou-se solução de gluconato de clorexidina a 0,12% para descontaminação convencional (controle positivo). Em G3a e G3b teve a descontaminação através da PDT (associação

21 de corante e laser) por 3 e 5 minutos respectivamente. Em G4a utilizou somente irradiação a laser na descontaminação da superfície dos implantes por 3 minutos, enquanto que o G4b recebeu irradiação por 5 minutos. Pode-se concluir neste estudo que o grupo G1 apresentou um número superior de bactérias; os grupos G2, G3a e G3b apresentaram menos bactérias que os grupos G4a e G4b; os grupos G4a e G4b não apresentaram diferenças estatísticas significantes entre si; os grupos G2, G3a e G3b apresentaram melhores resultados, porém a utilização da PDT por não provocar resistência bacteriana em longo prazo e proporcionar benefícios aos tecidos ao redor do implante devido ao uso de laser de baixa potência seria mais indicada que a irrigação com clorexidina para a descontaminação da superfície dos implantes.

22 4 DISCUSSÃO Nesta revisão de literatura foram relatados estudos sobre diversas terapias para tratamento da periimplantite. Atualmente o que se pretende obter é um protocolo ideal de tratamento com o máximo benefício. A utilização da laserterapia ainda é recente na odontologia, porém diversos estudos demonstram sua eficácia em muitas especialidades. Os lasers são divididos em lasers de alta e baixa potência e são utilizados como coadjuvante no tratamento de muitas patologias. Kreisler et al. (2002) demonstraram que os lasers em alta intensidade em diferentes potências podem causar alterações quando utilizados sobre as superfícies de implantes. O resultado dos estudos indicou os lasers de Nd: YAG e Ho: YAG independentes da potência aplicada, como não apropriados para uso em descontaminação da superfície de implantes. Os lasers CO2 e Er: YAG devem ter a potência controlada a fim de evitar danos às superfícies dos implantes. O único que mostrou ser mais seguro não danificando as superfícies dos implantes foi o AsGaAl.

23 De acordo com Gutknecht et al. (2004) e Karu (1989b) o laser de baixa potência diferentemente do laser em alta intensidade não possui poder de ablação e descontaminação dos tecidos por não causarem aumento significativo de temperatura. Para obtenção de resultados satisfatórios se faz necessário a associação da laserterapia aos tratamentos convencionais. Contudo muitos autores, concluíram que a utilização do laser em baixa intensidade promove muitos benefícios em implantodontia como: aceleração da reparação óssea, formação de osso mais vascularizado e com melhor qualidade, maior índice de osseointegração, aumento da adesão celular ao implante, redução da dor e edema, aceleração do processo de cicatrização entre outros (Dörtbudak et al., 2002; Jakse et al., 2007; Khadra et al., 2004;Khadra, 2005; Khadra et al., 2005a; Khadra et al., 2005b; Kim et al., 2007; Lopes et al., 2007). Visando a diminuição das bactérias presentes na periimplantite, porém sem causar danos às superfícies dos implantes, muitos estudos têm demonstrado bons resultados com o uso da PDT. Na terapia fotodinâmica um agente fotossensibilizador é associado a uma fonte de luz. Esse método possibilita o emprego do laser de baixa potência na descontaminação, podendo ser utilizado nesse tipo de tratamento (Marotti et al., (2008). Todavia o efeito da PDT sobre as bactérias causadoras da periimplantite ocorrem somente se o agente fotossensibilizador for absorvido. É importante ressaltar que embora muitas bactérias sejam resistentes, alguns estudos mostram que mesmo as bactérias gram-negativas sofrem à ação da PDT (Malik et al., 1990; Bertoloni et al., 1992; Dobson et al., 1992 Meisel et al., 2005). Uma pesquisa realizada por Dörtbudak et al. (2001) também

24 demonstrou eficácia da PDT na redução significativa das bactérias. O mesmo foi relatado por Wainwright (1998). Foi demonstrado por Dobson e Wilson (1992) e Prates et al. (2007) que a utilização isolada do laser e do corante não causa morte bacteriana, contudo o uso de um corante apropriado associado ao laser de baixa potência pode ser efetivo como tratamento coadjuvante ao tratamento convencional em doenças periodontais. Para avaliar a eficácia da PDT dois tipos de lasers, bem como o modo de utilização dos mesmos foram avaliados e de acordo com Chan et al. (2003), o laser de diodo AsGaAl de 830nm, 100 mw foi mais efetivo com exposição de 60s e fluência de 21,2 J/cm² reduzindo de 99 a100% as bactérias S. sanguis, P. Gengivallis e P. intermédia em comparação ao laser He-Ne 632 nm,30 mw, com fluências 3,2J/cm² e 6,4 J/cm² utilizados por 30 e 60 segundos. A PDT quando associada à técnica convencional de tratamento periodontal é mais eficaz nesse tratamento. De acordo com Yilmas et al. (2002) a PDT foi realmente mais efetiva associada ao tratamento convencional por alisamento e raspagem radicular. Hayek et al. (2005) concluíram que a PDT é uma técnica efetiva e não invasiva no tratamento para redução bacteriana em periimplantite quando comparada ao tratamento convencional por raspagem e irrigação com clorexidina 0,12%. O tratamento da periimplantite de acordo com Shibili et al (2006) mostrou melhor re-osseointegração dos implantes e em áreas ao seu redor quando associou-se a PDT ao tratamento convencional independente da superfície do implante.

25 Um estudo realizado por Marotti (2008) para avaliar a eficácia da PDT no tratamento da periimplantite mostrou que a PDT e a irrigação com gluconato de clorexidina a 0,12% foram efetivas contra as bactérias, porém a utilização da PDT seria mais indicada por proporcionar benefícios aos tecidos ao redor do implante além de não provocar resistência bacteriana. Garcia et al. (2007) e Matevski et al. (2003) concordaram que a eficácia da PDT pode ser influenciada por vários fatores como sangue, fluido gengival, tempo de permanência e concentração do fotossensibilizador, tempo de exposição, energia e comprimento do laser entre outros.

26 5 CONCLUSÃO De acordo com essa revisão de literatura pode-se concluir que a laserterapia principalmente quando empregada na terapia fotodinâmica pode ser considerada um método eficiente no tratamento da periimplantite. Embora muitos estudos tenham comprovado sua eficiência, sua utilização deve ser associada ao tratamento convencional. Contudo para que se estabeleça um protocolo ideal de tratamento para a periimplantite mais pesquisas se fazem necessárias.

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