MANUAL DE INSTRUÇÕES PARA A ENTREVISTA CLÍNICA ESTRUTURADA PARA O DSM-III-R SCID

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1 1 MANUAL DE INSTRUÇÕES PARA A ENTREVISTA CLÍNICA ESTRUTURADA PARA O DSM-III-R SCID Robert L. Spitzer, MD; Janet B. W. Williams, D.S.W.; Mirian Gibbon, M.S.W., and Michael B. First, M.D. INTRODUÇÃO HISTÓRIA DA SCID USOS DA SCID VERSÕES DA SCID E COBERTURA DIAGNÓSTICA CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DA SCID APLICAÇÃO CONVENÇÕES E UTILIZAÇÃO INSTRUÇÕES ESPECIAIS PARA OS MÓDULOS INDIVIDUAIS SCID-II TREINAMENTO CONFIABILIDADE E VALIDADE PROCESSAMENTO DE DADOS REFERÊNCIAS Para citação: Robert L. Spitzer; Janet B. W. Williams; Mirian Gibbon, and Michael B. First, M.D. "Instruction Manual for the Structured Clinical Interview for DSM-III-R (SCID, 5/1/89 Revision)" Biometrics Research Department New York State Psychiatric Institute 722 West 168th Street New York New York 10032

2 2 INTRODUÇÃO A Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-III-R (SCID) é uma entrevista semiestruturada para a realização dos diagnósticos maiores do Eixo I e do Eixo II do DSM-III-R. Deve ser administrada por um clínico ou por um profissional de Saúde Mental treinado, familiarizado com a classificação e os critérios diagnósticos do DSM-III-R(1). Os sujeitos podem ser pacientes psiquiátricos, pacientes clínicos em geral, ou indivíduos não identificados como pacientes, tais como sujeitos num estudo comunitário de doença mental, ou em membros da família de pacientes psiquiátricos. A linguagem e a cobertura diagnóstica tornam a SCID mais apropriada para ser aplicada em adultos (18 anos ou mais), mas com pequenas modificações pode ser usada com adolescentes. HISTÓRIA DA SCID A publicação do DSM-III, em 1980, revolucionou a Psiquiatria com a inclusão de critérios diagnósticos específicos para virtualmente todas as doenças mentais(2). Antes de 1980, havia vários conjuntos de critérios diagnósticos, tais como, os Critérios de Feighner(3) e o Research Diagnostic Criteria (RDC)(4), bem como, entrevistas estruturadas, designadas para elaborar diagnósticos de acordo com esses sistemas. Em 1983, em antecipação à ampla adoção dos critérios do DSM-III como uma linguagem padrão para descrever sujeitos de pesquisa, foi iniciado a elaboração da SCID como um intrumento para a realização de diagnósticos baseados no DSM-III. A SCID incorporou alguns princípios que não constavam em instrumentos anteriores, que poderiam facilitar seu uso em pesquisa psiquiátrica, tais como, a seção de Revisão Geral, que permite que o paciente descreva o desenvolvimento do episódio atual da doença, e uma distribuição em módulos, que permite aos pesquisadores a eliminação de classes diagnósticas maiores que são irrelevantes para o seu estudo. Em 1983, o National Institute of Mental Health, reconhecendo também a necessidade de um procedimento para a elaboração do diagnóstico clínico, baseado no DSM-III, solicitou uma Proposta para o desenvolvimento de tal procedimento. Baseado em um trabalho piloto com a SCID, foi outorgado um contrato para o desenvolvimento posterior do instrumento. Em abril de 1985, o Biometrics Research Department r DecoDesãDeverba por dois anos para um teste de campo da SCID e pra drterminar sua confiabilidade

3 3 entrevista da SCID e dos critérios do DSM-III-R foi útil para a detecção de ambiguidades e inconsistências nos critérios em desenvolvimento e para a utilização de palavras mais precisas, que facilitariam o seu uso clínico e em pesquisa. Desde o final do trabalho de campo, em 1987, a SCID passou por várias revisões, baseadas na experência adquirida através do uso amplo por pesquisadores e por clínicos. USOS DA SCID CLÍNICO: A SCID pode ser usada por clínicos de duas maneiras principais. Na primeira, o clínico faz sua entrevista habitual e então usa uma parte da SCID para confirmar e documentar uma suspeita diagnóstica baseada no DSM-III-R. Por exemplo, o clínico, diante de uma descrição do paciente, a qual parece ser um ataque de pânico, pode usar o Módulo de Distúrbios de Ansiedade para inquirir a respeito dos critérios específicos do DSM-III-R para Distúrbio do Pânico. Usando a SCID, o clínico tem acesso não apenas aos critérios atuais do DSM-III-R para Distúrbio do Pânico, mas também às questões que são um meio eficiente de se obter as informações necessárias para o julgamento dos critérios diagnósticos. Em um segundo uso clínico, a SCID completa é administrada como um processo inicial, garantindo que todos os diagnósticos maiores dos Eixos I e II sejam sistematicamente avaliados. A SCID tem sido usada desta forma em hospitais e clínicas, por profissionais de Saúde Mental de diferentes formações, incluíndo psiquiatria, psicologia, psiquiatria social e enfermagem psiquiátrica. PESQUISA: Há três maneiras típicas de uso da SCID por pesquisadores. Mais frequentemente a SCID é utilizada para selecionar os sujeitos de um determinado estudo. Por exemplo, em um estudo sobre a eficácia de vários tratamentos para depressão, a SCID pode ser usada para garantir que todos os sujeitos apresentem distúrbios que satisfaçam os critérios do DSM-III-R para Depressão Maior. A SCID também é utilizada para excluir sujeitos com determinados distúrbios. Por exemplo, no estudo acima mencionado, os pesquisadores podem decidir pelo uso da SCID para excluir todos os pacientes com história de Distúrbio do Uso de Substância Psicoativa. Finalmente, a SCID é frequentemente utilizada para caracterizar uma população em estudo, em termos de diagnóstico psiquiátrico atual e passado. TREINAMENTO: Estudantes da área de Saúde Mental necessitam aprender nvo apenas os critérios do DSM-III-R, mas também as questões úteis para obter do paciente as informações

4 4 que serão a base para o julgamento clínico sobre os critérios diagnósticos. Através de administrações repetidas da SCID, os estudantes se familiarizam com os critérios do DSM-III-R e, ao mesmo tempo, incorporam questões úteis em seu repertório de entrevista. VERSÕES DA SCID E COBERTURA DIAGNÓSTICA Duas versões padrão do instrumento são disponíveis para a realização dos diagnósticos dos Distúrbios Maiores dos Eixos I e II. A SCID-P (versão paciente) é designada para a utilização com sujeitos identificados como pacientes psiquiátricos. Contem os seguintes módulos: SCID-P Folha de Respostas SCID-P Revisão Geral A. Síndromes Afetivos B. Sintomas Psicóticos e Associados C. Distúrbios Psicóticos (Diagnóstico Diferencial) D. Distúrbios Afetivos E. Distúrbios do Uso de Substâncias Psicoativas F. Distúrbios de Ansiedade G. Distúrbios Somatoformes H. Distúrbios da Alimentação I. Distúrbios de Ajustamento Para situações nas quais se supõe que distúrbios psicóticos sejam raros (por exemplo, em uma clínica ambulatorial para pacientes ansiosos) ou em estudos nos quais pacientes com distúrbios psicóticos serão excluídos, existe uma versão reduzida da SCID-P (SCID-P COM TRIAGEM PSICÓTICA). Esta versão substitui os módulos B e C por um módulo combinado B/C, que inclui apenas questões de triagem sobre sintomas psicóticos, omitindo a longa árvore de decisão de distúrbios psicóticos, de maneira que um diagnóstico específico não é realizado. Em adição, a SCID-P (C/TRIAGEM PSICÓTICA) possui uma folha de respostas resumida que não inclui distúrbios psicóticos. A SCID-NP ( versão não paciente) é para uso em estudos nos quais os sujeitos não såo identificados como pacientes psiquiátricos (por exemplo, pesquisas na comunidade, estudo de

5 5 famílias, pesquisas em atendimento primário). Os módulos diagnósticos da SCID-NP são os mesmos da SCID-P (C/TRIAGEM PSICÓTICA); a única diferença entre as duas versões está na introdução da seção de Revisão Geral. Na SCID-NP não há uma pergunta sobre a queixa principal, e outras questões são usadas para inquirir sobre uma história de psicopatologia. A SCID-NP possui os seguintes módulos: SCID-NP Folha de Respostas SCID-NP Revisão Geral A. Síndromes Afetivos B/C. Triagem de Sintomas Psicóticos D. Distúrbios Afetivos E. Distúrbios do Uso de Substâncias Psicoativas F. Distúrbios de Ansiedade G. Distúrbios Somatoformes H. Distúrbios da Alimentação I. Distúrbios de Ajustamento Como ficou perceptível acima, é possível converter a SCID-P em SCID-NP através da substituição da Folha de Respostas, da Revisão Geral e do Módulo de Triagem para Sintomas Psicóticos apropriados para a SCID-NP. A SCID-II é designada para avaliar doze Distúrbios de Personalidade. Onze deles

6 6 Até o momento, existem várias versões modificadas da SCID: SCID-PD para Distúrbios Psicóticos não Afetivos (uma modificação de uma versão anterior da SCID que inclui algumas escalas da BPRS); a SCID-UP-R para estudos detalhados dos Distúrbios de Ansiedade (desenvolvida para os Estudos de Pânico e de Ansiedade Generalizada de Upjhon, inclui medidas da frequência dos ataques de pânico e gravidade da ansiedade antecipatória); SCID- NP-V para Distúrbios de Stress Pós-Traumático (desenvolvida para veteranos, inclui uma história de estressores psicossociais relacionados a atividades militares). O quadro abaixo indica os Distúrbios dos Eixos I e II que são incluídos nos Módulos da SCID. Os Módulos A e B não são listados, já que nesses módulos, não são diagnosticados distúrbios, apenas sintomas e síndromes. DISTÚRBIOS PSICÓTICOS (C) Esquizofrenia Distúrbio Esquizofreniforme Distúrbio Esquizoafetivo Distúrbios Delirantes Psicose Reativa Breve Distúrbio Psicótico SOE DISTÚRBIOS AFETIVOS (D) Distúrbio Bipolar Depressão Maior Distimia (últimos dois anos) Outro Distúrbio Bipolar (incluindo Distúrbio Bipolar SOE e Ciclotimia) Distúrbio Depressivo sobreposto a Distúrbio Psicótico Crônico (diagnosticado como Distúrbio Depressivo SOE no DSM-III-R) DISTÚRBIOS DE ANSIEDADE (F) Distúrbio do Pânico Agorafobia sem Distúrbio do Pânico Fobia Social Fobia Simples Distúrbio Obsessivo-Compulsivo Distúrbio de Ansiedade Generalizada (últimos seis meses) DISTÚRBIOS SOMATOFORMES (G) (apenas atual) Distúrbio desomatização Distúrbio de Dor Somatoforme Distúrbio Somatoforme Indiferenciado Hipocondria DISTÚRBIOS DA ALIMENTAÇÃO (H) Anorexia Nervosa Bulimia Nervosa

7 7 DISTÚRBIOS DO USO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS (E) Álcool Sedativos, Hipnóticos e ansiolíticos Cannabis Estimulantes Opióides Cocaína Alucinógenos/PCP Poli-substâncias Outras Substâncias DISTÚRBIOS DE AJUSTAMENTO (I) (apenas episódio atual) DISTÚRBIOS DE PERSONALIDADE (SCID- II) Evitante Dependente Obsessivo-Compulsivo Passivo-Agressivo Auto-destrutivo Paranóide Esquizotípico Esquizóide Histriônico Narcisista Limítrofe Anti-Social SOE CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DA SCID 1. No início da entrevista, o entrevistador obtem uma revisão geral da doença atual e de episódios passados de psicopatologia, antes de inquirir de forma sistemática sobre sintomas específicos. Ao final da Revisão Geral o entrevistador deverá ter obtido informação suficiente para formular hipóteses de diagnóstico diferencial. 2. A entrevista contem muitas questões abertas, para encorajar o sujeito a descrever os sintomas com suas próprias palavras, ao invés de meramente concordar ou discordar se o sintoma descrito pelo entrevistador está presente. 3. A sequência das questões é planejada de forma a se aproximar do processo de diagnóstico diferencial realizado por um clínico experiente. 4. Já que os critérios diagnósticos do DSM-III-R estão alocados no corpo da SCID e são avaliados conforme a entrevista progride, o entrevistador está, de fato, continuamente testando hipóteses diagnósticas.

8 8 5. Embora o entrevistador esteja fazendo questões estruturadas, as pontuações são dos critérios diagnósticos, e não necessariamente das respostas dadas às questões. O entrevistador deve fazer um julgamento clínico se o critério diagnóstico é preenchido. Se o entrevistador estiver convencido de que um sintoma em particular está presente, ele não deve permitir que uma negação de um sintoma pelo sujeito passe sem ser questionada. Em casos raros, um item pode ser codificado como presente, mesmo quando o sujeito o nega firmemente, por exemplo, um sujeito que dispende duas horas por dia em um ritual de lavagem das mãos afirma que isso não é "excessivo ou irracional". Por outro lado, se um entrevistador duvida que um sintoma esteja presente, mesmo depois de ouvir o sujeito descrevê-lo, o item deve ser codificado como ausente. Não é necessário fazer com que o sujeito concorde que o sintoma está ausente. 6. Com poucas exceções, a SCID determina se um diagnóstico do Eixo I já esteve presente (prevalência ao longo da vida) e se há ou não um episódio atual (definido pelo preenchimento dos critérios diagnósticos durante o último mês). As exceções são os seguintes distúrbios, para os quais apenas episódios atuais são considerados na SCID: Distimia, Distúrbio de Ansiedade Generalizada, todos os Distúrbios Somatoformes, e Distúrbios de Ajustamento. O uso de um mês como o período de tempo para definir "episódio atual" geralmente tem sido satisfatório, mas alguns pesquisadores podem desejar definir um episódio atual com um período de tempo diferente. 7. Ao final de cada seção diagnóstica do Eixo I há uma série de questões sobre a cronologia da doença, que incluem: idade de início, presença ou ausência de sintomas durante o último mês, e duração dos sintomas durante os últimos cinco anos. Para vários distúrbios, uma escala é incluída para avaliar a gravidade atual. 8. Ao final da entrevista, o clínico registra os diagnósticos em uma Folha de Respostas resumida usando um índice diagnóstico que permite ao clínico indicar, quando apropriado, um padrão sublimiar de um distúrbio. (Nas seções de diagnóstico, o clínico é forçado a fazer um julgamento se os critérios completos estão ou não presentes). 9. Uma escala de Avaliação do Funcionamento Global (AFG) (Eixo V do DSM-III-R) também é completada ao final da entrevista. Isto permite ao clínico detectar o nível mais baixo de funcionamento do sujeito no último mês, independente do diagnóstico.

9 9 10. O entrevistador pode usar todas as fontes de informação acessíveis sobre o sujeito para fazer as pontuações. Isto pode incluir notas de referência e observações de membros da família e de amigos. Em alguns casos o entrevistador pode precisar confrontar um sujeito sobre discrepâncias entre as suas informações e aquelas obtidas de outras fontes. APLICAÇÃO Ordinariamente a SCID Eixo I é aplicada em uma única entrevista, levando de 60 a 90 minutos, dependendo da complexidade da história psiquiátrica e da habilidade do sujeito em descrever sua psicopatologia sucintamente. Usualmente a SCID-II é administrada em seguida à SCID Eixo I, algumas vezes em outro dia. (instruções para a adminstração da SCID-II estão na página 30.) CONVENÇÕES E UTILIZAÇÃO 1. O lado esquerdo de cada página da SCID consiste de questões da entrevista e de instruções (em letras maiúsculas) para o entrevistador. Além disso, a coluna da esquerda contem sinalizadores de localização (usados para indicar as localizações alvo para os saltos), indicado por frases em negrito e cercados por asteriscos (por exemplo, * * Esquizofrenia ). As questões da entrevista são posicionadas à esquerda dos critérios para os quais elas são relevantes e que estão colocados no meio de cada página. A coluna da direita de cada página contem os escores para a pontuação dos critérios. 2. A questão inicial de cada diagnóstico geralmente começa com "Você já teve...?" para preparar o sujeito para perguntas sobre uma história ao longo da vida. (O Módulo dos Síndromes Afetivos é uma exceção onde os episódios passados e atuais de síndromes depressivo maior e maníaco são investigados separadamente. 3. As questões que não estão em parênteses devem ser perguntadas literalmente para todos os sujeitos. A única exceção para esta regra básica da SCID é a situação na qual o sujeito já forneceu a informação necessária. Por exemplo, se durante a Revisão Geral o sujeito afirma que veio à clínica para o tratamento de ataques de pânico, o entrevistador não faria a questão específica na entrevista, "Você já teve um ataque de pânico, no qual você se sentiu subitamente apavorado, ansioso, ou extremamente desconfortável?". No lugar

10 10 disso, o entrevistador apenas confirmaria a informação obtida anteriormente, dizendo, por exemplo, "Você descreveu esses ataques de pânico que você está tendo...," codificaria o item correspondente como "3" (para verdadeiro) e passaria para a questão seguinte: "Você já teve quatro ataques como esse em um período de quatro semanas? 4. As questões que estão em parênteses devem ser perguntadas quando é necessário esclarecer respostas. Isso não implica que a informação que a questão deve obter seja menos importante. Por exemplo, a questão para o primeiro item em um síndrome depressivo maior tem a pergunta "até duas semanas?" em parênteses. Isso indica que se o sujeito mencionar a duração do humor deprimido, não é necessário perguntar se isto durou duas semanas. Mas a duração de duas semanas de humor deprimido é ainda uma exigência crítica para pontuar este critério como presente. Em adição, o entrevistador é encorajado a acrescentar tantas questões próprias quanto necessário para se sentir confiante na validade da pontuação. 5. Muitas das questões possuem a frase "EQUIVALENTE PESSOAL DO SUJEITO" em parênteses. Isso indica que o entrevistador deve modificar a questão, usando as palavras do sujeito para descrever aquele sintoma em particular. 6. Cada critério é codificado como "?", "1", "2", ou "3".? = Informação Inadequada para codificar o critério como 1, 2, ou 3. Exemplos: Um paciente nega alucinações mas tem sido observado conversando consigo mesmo de um maneira que sugere que ele pode estar ouvindo vozes. Um sujeito não consegue lembrar se em um episódio anterior de depressão apresentou distúrbio do sono. Quando informação subsequente torna possível recodificar o critério, o "?" deve ser riscado e um círculo deve ser feito ao redor do escore correto. A informação subsequente pode vir de uma outra fonte, ou do próprio sujeito, mais tarde na mesma entrevista, ou em entrevista posterior. Em alguns casos, entretanto, tal como no segundo exemplo acima, pode ser que nunca seja possível obter a informação e o item não poderá ser usado.

11 11 1 = Ausente ou Falso Ausente: o sintoma descrito no critério está claramente ausente (por exemplo, sem perda ou ganho de peso significativo, ou aumento ou diminuição do apetite) Falso: a afirmação do critério é claramente incompleta (por exemplo, apenas um de cinco critérios requeridos está presente; o sujeito esteve deprimido por apenas dois ou três dias de duas semanas requeridas para Depressão Maior). 2 = Sublimiar O limiar para o critério é quase, mas não completamente preenchido (por exemplo, o sujeito esteve deprimido durante dez dias, ao invés das duas semanas requeridas; o sujeito refere perda de interesse em algumas atividades, mas não o requerido de "quase todas as atividades"). 3 = Limiar ou Verdadeiro Limiar: o limiar para o critério é satisfeito exatamente (por exemplo, o sujeito refere estar deprimido por duas semanas) ou mais do que satisfeito (por exemplo, o sujeito refere estar deprimido por vários meses). Verdadeiro: a afirmação do critério é verdadeira (por exemplo, Critérios "A", "B" e "C" são codificado como "3"). 7. Quando "DESCREVA" aparece abaixo de um critério, indica que o entrevistador deve obter e anotar um exemplo ou descrição do sintoma ou do fenômeno que é a evidência para a codificação de "3" do critério. Essa convenção força o entrevistador a pedir uma descrição do comportamento ao invés de simplesmente aceitar uma resposta "sim" para a questão que pode ter sido mal compreendida. Isso facilita também uma revisão posterior da precisão das pontuações. Quando a informação é obtida através de prontuários ou outros informantes que nåo o sujeito, isso também deve ser anotado na SCID. 8. Quando apropriado, são fornecidas instruções para facilitar pular critérios diagnósticos que são irrelevantes para um sujeito em particular. Essas instruções aparecem sob três formas básicas:

12 12 I. NO COMEÇO DE UMA SEÇÃO: Muitas seções tem instruções que informam ao entrevistador as condições nas quais a seção completa pode ser pulada. Por exemplo, a Seção de Fobia Social começa com a instrução: SE: DISTÚRBIO PSICÓTICO ATUAL, OU EM FASE RESIDUAL OU PRODRÔMICA DA ESQUIZOFRENIA, MARQUE AQUI E VÁ PARA * DISTÚRBIO OBSESSIVO- COMPULSIVO *, F.16. O entrevistador avalia cada condição mencionada, e se qualquer uma está presente, pula para a página específica (neste caso para a página F.16), encontra os marcadores de localização naquela página (por exemplo, * DISTÚRBIO OBSESSIVO-COMPULSIVO * ), e continua a partir daí. II. ABAIXO DE UM CONJUNTO DE PONTUAÇÕES: Nestes casos, a instrução de pular é indicada na coluna da direita abaixo dos códigos para a pontuação do critério. Essa convenção é usada tipicamente para capacitar o entrevistador a pular uma seção diagnóstica quando o critério principal é julgado como falso ou ausente. Quando a codificação de um critério leva a um quadro contendo uma instrução como "VÁ PARA * * ESQUIZOFRENIA, C.3", é uma instrução para o entrevistador pular para o número da página especificada, procurar na coluna da esquerda do marcador de localização e continuar a partir desse ponto. Por exemplo:? Vá para * ESQUIZOFRE NIA *, C.3 Isso significa que se for dada a pontuação "1", o entrevistador deve pular para a página C.3, procurar pelo sinalizador de localização * ESQUIZOFRENIA *, e retomar as questões

13 13 a partir desse ponto. Note que isso não indica que o diagnóstico seja Esquizofrenia, mas apenas que a seção na qual é diagnosticada Esquizofrenia está sendo considerada. Neste caso, se são dadas as pontuações de "2" ou "3", o entrevistador deve prosseguir para o item seguinte, de acordo com as regras da SCID, segundo a qual, a não ser que haja uma instrução em contrário, deve-se continuar sempre com o item seguinte. Em alguns casos, a instrução para pular é dependente das pontuações de mais de um critério. Por exemplo, o diagnóstico de um Síndrome Depressivo Maior requer a presença de ou humor deprimido A(1) ou perda de interesse ou prazer A(2). Uma linha vertical conectando as pontuações "1" e "2" para ambos os itens, seguida pela instrução "VÁ PARA * Síndrome Depressivo Maior PASSADO *, A.6", indica que o entrevistador deve passar para a seção de síndrome depressivo maior passado se ambos os critérios forem julgados como ausentes (isto é, são codificados como "1" ou "2"). CRITÉRIO (1)? CRITÉRIO (2)? SE NEM O ITEM (1) NEM O ITEM (2) SÃO CODIFICADO S COMO "3", VÁ PARA * Síndrome Depressiva Maior Passada *, A.6

14 14 III. INSTRUÇÕES NAS COLUNAS DA ESQUERDA E DO MEIO: Os saltos também são indicados por instruções escritas com letra maiúsculas nas colunas da esquerda e do meio. Por exemplo, a instrução na coluna do meio de B.2: SE NUNCA TEVE UM DELÍRIO NÃO ORGÂNICO, MARQUE AQUI E VÁ PARA * ALUCINAÇÕES *, B.4 O entrevistador deve sempre estar atento para as instruções de pular. Quando não há instrução de pular, sempre deve prosseguir com a questão (item) seguinte. 9. Ao término da entrevista, o entrevistador preenche a Folha de Respostas Resumida, localizada no início da SCID. O índice diagnóstico na coluna do meio da Folha de Respostas Resumida indica a extensão na qual os critérios para os distúrbios da SCID foram satisfeitos. Exceto orientações em contrário, refere-se a prevalência durante a vida. Os níveis desse índice são definidos como se segue:? = Informação inadequada para confirmar ou excluir um diagnóstico do distúrbio (por exemplo, uma pontuação de "?" em um critério de exclusåo de causa orgânica, ou em um critério de duração limite). 1 = Ausente: Há informação adequada para julgar que os critérios para o distúrbio não foram satisfeitos, e existem poucas ou nenhuma característica do distúrbio. 2 = Sublimiar: Os critérios completos não são plenamente satisfeitos, mas clinicamente o distúrbio parece provável (por exemplo, o sujeito tem ambos, humor deprimido e perda de interesse ou prazer, mas apenas dois de outros sintomas característicos de episódio depressivo maior; o sujeito tem quatro de cinco sintomas requeridos para Distúrbio Limítrofe de Personalidade).Note que orientações específicas para a pontuação de "sublimiar" não foram estabelecidas nem para sintomas, nem para diagnósticos. 3 = Limiar: O critério completo é satisfeito.

15 15 Para a maioria dos distúrbios do Eixo I, se uma pontuação limiar é feita, o avaliador anota então se os sintomas do distúrbio estiveram presentes durante o último mês. Escalas de gravidade são fornecidas na seção de cronologia para alguns distúrbios, de modo que, um diagnóstico pode ser classificado como atualmente leve, moderado, grave, e em remissão parcial ou completa. 10. Note que alguns dos itens consistem de duas ou mais locuções. Para locuções que são unidas por "OU" (por exemplo, frequentemente toma álcool em grande quantidade OU por um período mais prolongado do que pretendia), uma pontuação de "3" para os itens completos é feita se qualquer uma das locuções for julgada verdadeira. Para locuções que são unidas por "E" (por exemplo, o critério A para Distúrbio do Pânico, o qual afirma que os ataques de pânico devem ser (1) inesperados E (2) não ser um motivo para ser foco da atenção dos outros), uma pontuação de "3" é feita apenas se TODAS as locuções forem verdadeiras. 11. Pares de itens mutuamente exclusivos são indicados por um traço conectando o par de questões ao lado esquerdo da página. Em tais situações, o entrevistador decide qual dos itens do par se aplica. Por exemplo, o Módulo de Sintomas Psicóticos (Módulo B) começa com o seguinte par de itens mutuamente exclusivos: -->SE NÅO RECONHECEU SINTOMAS PSICÓTICOS: Agora eu vou lhe fazer algumas pergun- tas sobre experiências pouco comuns que às vezes as pessoas tem. -->SE RECONHECEU SINTOMAS PSICÓTICOS: Você me disse que (EXPERIÊNCIAS PSI- CÓTICAS). Agora eu vou lhe perguntar um pouco mais sobre este tipo de coisas. Este módulo deve ser introduzido ao sujeito lendo-se apenas uma das duas afirmações introdutórias, sendo a escolha baseada no reconhecimento ou não de sintomas psicóticos pelo sujeito até este ponto da entrevista.

16 A SCID fornece um diagnóstico de Sem Outra Especificação (SOE) apenas para Distúrbios Afetivos e Distúrbios Psicóticos. Outros casos que seriam diagnósticados no DSM-III-R como Sem Outra Especificação (por exemplo, Distúrbio de Ansiedade SOE, Distúrbio da Alimentação SOE) devem ser codificados na Folha de Respostas como Outros Distúrbios do Eixo I do DSM-III-R. Em tais casos, também pode haver uma pontuação sublimiar para mais de um diagnóstico especifíco de uma classe (por exemplo, Distúrbio de Ansiedade SOE e Distúrbio do Pânico SOE). Note que, quando é dado um diagnóstico SOE para uma condição que foi anteriormente codificada como sublimiar na Folha de Respostas, o avaliador deve indicar na Folha de Respostas (ao lado do diagnóstico SOE) a condição sublimiar correspondente. 13. Para muitos diagnósticos, o critério de exclusão orgânica é o último critério. Se o entrevistador sabe, através da Revisåo Geral, que provavelmente aquele diagnóstico será excluído devido a uma etiologia orgânica, ele pode passar diretamente para o critério de exclusão orgânica, ao invés de dispender um longo tempo documentando um síndrome que será excluído com base na etiologia orgânica. Por exemplo, se o sujeito descreve que esteve deprimido durante poucos meses, quando ele estava tomando medicação antihipertensiva, o entrevistador pode perguntar se este foi o único período em que o sujeito esteve deprimido. Caso tenha estado deprimido apenas durante este período, o critério de exclusão orgânica para síndrome depressivo maior pode ser codificado como "1", e o entrevistador deve prosseguir conforme as instruções do quadro. Os critérios de exclusão orgânica na SCID e no DSM-III-R afirmam: "Não pode ser estabelecido que um fator orgânico iniciou ou manteve o distúrbio". Isso significa que se um diagnóstico é excluído, com base em uma etiologia orgânica, o avaliador deve estar confiante de que o síndrome principal é realmente INICIADO e MANTIDO por um fator orgânico. Duas possibilidades podem ser seguidas quando se descobre que um fator orgânico precede o início de um síndrome: 1) o fator orgânico é conhecido como provável causa do síndrome? 2) o síndrome persiste apenas na presença de um fator orgânico? Por exemplo, um episódio depressivo maior pode ocorrer depois de um tratamento com antihistmínicos, mas já que não há evidência de que os anti-histamínicos podem causar um síndrome depressivo, não seria razoável considerar este fator orgânico como causa da depressão. Por outro lado, embora seja reconhecida como sendo etiologicamente relacionada com ataques de pânico, um indivíduo que começa a ter ataques de pânico

17 17 depois de fumar maconha mas continua a ter ataques por semanas após parar o uso de maconha, poderia receber o diagnóstico de Distúrbio do Pânico (ou seja, não se aplicaria o critério de exclusão orgânica). Devido à dificuldade de se fazer este tipo de julgamento, particularmente em casos nos quais tanto o fator orgânico, quanto as alterações psicopatológicas são crônicos, os investigadores devem tentar estabelecer

18 18 2. Use a Revisão Geral para obter a percepção do sujeito sobre o problema. (A Revisão Geral também pode ser usada para colher informações necessárias para um estudo específico, que não é coberto pela SCID, como história familiar.) Na Revisão Geral, não faça perguntas detalhadas sobre sintomas específicos que serão cobertos por seções posteriores da SCID. 3. Obtenha informação suficiente na Revisão Geral da doença atual no começo da entrevista para entender o contexto no qual o doença se desenvolveu. Não se aprofunde em questões específicas sobre sintomas depois de uma Revisão Geral negligente. 4. Atenha-se às questões iniciais como elas estão escritas, exceto se pequenas modificações se fizerem necessárias para obter explicações sobre o que o sujeito disse anteriormente, ou para solicitar elaboração ou clarificação. Não faça as suas próprias questões iniciais por achar que você tem um jeito melhor de obter as mesmas informações. A locução exata de cada questão foi elaborada com muito cuidado. 5. Sinta-se livre para elaborar questões adicionais para esclarecimentos, tais como "Você pode me falar a respeito disso?" ou "Você quer dizer que...?" Não use a entrevista como uma lista de checagem ou um teste de verdadeiro ou falso. 6. Use o seu julgamento sobre um sintoma, considerando todas as informações disponíveis, e confrontando o sujeito (gentilmente, é claro) sobre respostas que estão discrepantes com outra informação. Não aceite necessariamente uma resposta do sujeito se ela contradiz outra informação, ou se você tem razões para acreditar que ela não é verdadeira. 7. Certifique-se de que o sujeito entendeu sobre o que você está perguntando. Pode ser necessário repetir ou reelaborar questões ou perguntar ao sujeito se ele entendeu você.

19 19 Em alguns casos, pode ser valioso decrever o síndrome completo sobre a qual você está perguntando (por exemplo, episódio maníaco). Não use palavras que o sujeito não entende. 8. Certifique-se de que você e o sujeito estão enfocando o mesmo (e o apropriado) período de tempo para cada questão. Não considere que os sintomas que o sujeito está descrevendo ocorreram ao mesmo tempo, em determinada época, a menos que você especificou o período de tempo. Por exemplo, o sujeito pode estar falando sobre um sintoma que ocorreu há um ano atrás e outro sintoma que apareceu há uma semana, quando você está enfocando sintomas que ocorreram conjuntamente durante um período de duas semanas de um possível episódio depressivo maior. 9. Concentre-se em obter a informação necessária para julgar todas as particularidades de um critério sob consideração. Como observado acima, isso pode requerer questões adicionais. Não se dedique apenas em conseguir uma resposta para a questão da SCID. 10. Dê ao sujeito o benefício de qualquer dúvida sobre um sintoma psicótico questionável codificando-o como "1" ou "2". Não chame uma crença religiosa subculturalmente aceita ou uma idéia supervalorizada de delírio. Não confunda ruminações ou obsessões com alucinações auditivas. 11. Certifique-se de que cada sintoma observado como presente é significante para o diagnóstico. Por exemplo, se o sujeito diz que ele sempre teve um sono tumultuado, então este sintoma não deve ser anotado como presente na porção da SCID que se ocupa com o diagnóstico de episódio depressivo maior (a menos que o problema de sono tenha piorado durante o período em investigação). Isso é particularmente importante quando uma condição episódica (como um episódio depressivo maior) é sobreposto por uma condição crônica (como Distimia). 12. Preste a atenção em negativas duplas nos critérios de exclusão.

20 20 Não codifique "1" para um critério de exclusão orgânica quando você quer dizer que não há etiologia orgânica. (Pense: sim, nós não temos bananas.) 13. Faça os diagnósticos de acordo com os critérios na SCID, e anote-os na Folha de Respostas. Não faça diagnósticos que você considera corretos mas não estão de acordo com as regras da SCID. (Seus próprios diagnósticos, se diferirem dos diagnósticos da SCID, podem ser anotados no final da Folha de Respostas). 14. Siga a sequência da SCID, a menos que uma instrução diga para você passar para outra seção. Não pule uma seção sem completar nada por estar certo de que ela não se aplica--por exemplo, não pule a seção de sintomas psicóticos porque você tem certeza devido à Revisão Geral, de que o sujeito nunca teve sintomas psicóticos. 15. Selecione as opções de codificação que estão presentes Não registre códigos que não foram previamente estabelecidos pela própria entrevista ilegitimamente, tal como um "2", quando as opções são "1"ou "3". INSTRUÇÕES ESPECIAIS PARA MÓDULOS INDIVIDUAIS REVISÃO GERAL Este módulo permite que o entrevistador obtenha informação suficiente para elaborar hipóteses de diagnóstico diferencial antes de inquirir de forma sistemática sobre sintomas específicos nos módulos posteriores. A Revisão Geral na SCID-P é dividida em suas seções: doença atual ou exacerbação e história de doença mental prévia. Esta divisão funciona muito bem quando o paciente tem um episódio atual da doença que é distinto de episódios anteriores. Quando há uma doença crônica, com períodos de remissão parcial e exacerbação (por exemplo, Depressão Maior Crônica), o entrevistador deve tomar uma decisão clínica sobre o

21 21 que constitui o período atual da doença. Geralmente este julgamento será baseado na informação sobre quando houve uma mudança marcante no funcionamento (por exemplo, demissão do emprego, abandono da escola). A Revisão Geral da SCID-NP não possui uma queixa principal (doença atual) e pergunta sobre problemas emocionais e qualquer tratamento que o indivíduo pode já ter tido. Se durante a investigação sobre uma história de tratamento passado, ficar claro que o sujeito teve uma hitória complicada, pode ser útil ir para o Gráfico da Vida, no final da Revisão Geral. Este gráfico fornece uma estrutura para o registro de história passada de tratamento em uma distribuição cronológica. Quando a SCID é utilizada para entrevistar sujeitos com sintomas psicóticos, frequentemente é necessário o uso de informações auxiliares para esclarecer respostas da Revisão Geral. Por exemplo, se o sujeito não tem uma queixa principal e refere não ter qualquer idéia sobre o motivo pelo qual foi trazido a um serviço de psiquiatria, o entrevistador poderia dizer: "As anotações de admissão dizem que você estava queimando suas roupas na banheira, e sua mãe chamou a polícia. Como foi isso tudo?" Em muitos casos, nos quais o paciente está atualmente psicótico, a maioria das informações podem ter que ser obtidas através de prontuários ou de outros informantes. Na Revisão Geral, os sujeitos são perguntados sobre todos os tratamentos passados, incluindo medicações. O entrevistador deve estar seguro para questionar um sujeito sobre quaisquer medicações que foram prescritas e que não parecem apropriadas para a condição descrita. Isto frequentemente fornece um indício de problemas que o sujeito não mencionou. Por exemplo, um sujeito que descreve apenas depressão crônica, mas foi tratado com lítio no passado, pode descrever um possível episódio maníaco quando perguntado sobre o motivo pelo qual o lítio foi prescrito. (É claro que uma precrição de medicação não deve ser usada para justificar um diagnóstico sem uma documentação de que aquele distúrbio realmente satisfez os critérios, já que, algumas vezes, a medicação é inapropriadamente prescrita). A. SÍNDROMES AFETIVOS Este módulo identifica síndromes depressivo maior, maníaco e hipomaníaco e o distúrbio Distimia. Os diagnósticos de Depressão Maior e Distúrbio Bipolar são feitos posteriormente, no módulo de Distúrbios Afetivos, depois da investigação de sintomas

22 22 psicóticos nos módulos de Sintomas Psicóticos e Associados ou de Triagem Psicótica. Em contraste, o diagnóstico de Distimia é feito neste módulo. Este é o único módulo no qual há seções separadas para episódios atuais (último mês) e passados. Isso foi feito porque síndromes depressivos maior e maníaco são frequentemente episódicos e podem ser parte de um Distúrbio Afetivo psicótico ou Distúrbio Esquizoafetivo; portanto, o padrão temporal dos síndromes afetivos é fundamental. Quando o entrevistador começa a perguntar sobre um possível período de Depressão Maior, a primeira tarefa é determinar se houve um período de duas semanas de humor deprimido e/ou perda de interesse, que ocorreu no último mês (ou persistiu até o último mês). Se, como frequentemente é o caso, o humor deprimido durou por muito mais que duas semanas, é crucial estabelecer com o sujeito qual período específico de duas semanas a ser enfocado (presumivelmente, as duas piores semanas). Caso haja alguma dúvida se a duração de humor deprimido é realmente de duas semanas completas, o entrevistador deve perguntar sobre os sintomas específicos de qualquer maneira, porque isto frequentemente expõe que um sujeito que minimiza um problema quando inicialmente perguntado pode, em uma reflexão posterior, recordar que ele esteve de fato sintomático por duas semanas completas. Para uma Depressão Maior atual, este período de duas semanas deve, é claro, persistir durante o último mês. Uma vez estabelecido um Episódio Atual de Depressão Maior, o entrevistador não tem que inquirir em detalhes sobre Episódio Passados de Depressão Maior (veja seção de Número de Episódios, abaixo). Se os sintomas não satisfazem os critérios para episódio atual, o entrevistador pergunta em detalhes sobre períodos passados de humor deprimido ou perda de interesse. Se o sujeito descreve mais de um episódio, o entrevistador deveria estabelecer qual dos episódios foi "o pior" e as questões subsequentes deveriam enfocar o período das duas piores semanas dentro do "pior" episódio. Entretanto, há duas exceções para esta regra. Se houve um episódio no último ano, o entrevistador deve perguntar sobre este período, mesmo que não seja este o "pior", porque é mais recente e, portanto, é mais provável que o sujeito se lembre bem dele. Em adição, quando há vários episódios possíveis para escolher, entrevistadores experientes podem optar por evitar enfocar episódios que provavelmente serão excluídos devido à exclusão orgânica ou à exclusão por luto, descrito abaixo. Distimia: Já que o diagnóstico de Distimia não é feito na presença de um Distúrbio Psicótico crônico, há uma instrução para pular esse síndrome se a Revisão Geral indicar que um Distúrbio Psicótico crônico é provável. Em raros casos, pode ser necessário retornar para

23 23 consideração de Distimia se, mais tarde, tornar-se aparente que não há um Distúrbio Psicótico crônico. Na SCID, ao contrário do DSM-III-R, o diagnóstico de Distimia é feito apenas se for atual. Nos casos nos quais há um episódio depressivo maior atual ou passado, é necessário distinguir entre Depressão Maior em Remissão Parcial e Depressão Maior sobreposta a Distimia ("depressão dupla"). A figura 1 (página 22) ilustra graficamente esta distinção. O quadro de cima ilustra Depressão Maior recorrente (com períodos intermediários de humor normal), e o segundo quadro ilustra Distimia Crônica (sem nenhum episódio depressivo maior sobreposto). O quadro intermediário ilustra Depressão Maior em Remissão Parcial, o qual consiste de um episódio depressivo maior seguido por humor cronicamente deprimido. Os dois quadros inferiores ilustram duas maneiras pelas quais "depressão dupla" pode se expressar. A primeira forma (quadro 4) mostra um período de dois anos ou mais de Distimia com um episódio depressivo maior sobreposto a um humor cronicamente deprimido. O entrevistador sabe que NÃO é Depressão Maior em Remissão Parcial devido ao fato de que o período de Distimia não é precedido por um episódio depressivo maior. O último quadro mostra um período de dois anos ou mais de Distimia precedido por um episódio depressivo maior mas, ao contrário do quadro 3 (que mostra Depressão Maior em Remissão Parcial), há um período de seis meses ou mais de remissão entre o episódio depressivo maior e a Distimia, indicando que a Distimia e o episódio depressivo maior são dois distúrbios separados, e que deveriam ser ambos diagnosticados. Nota: Distimia em adição a Depressão Maior deve ser codificada apenas naqueles casos em que não há mais do que um episódio depressivo nos dois últimos anos. Nos casos nos quais houve dois ou mais episódios depressivos maiores nos últimos dois anos, Distimia também não é diagnosticada. Esta regra se aplica apenas para a SCID e NÃO é uma restrição no DSM-III-R. Isso é devido à dificuldade de tentar distinguir um padrão de "depressão dupla" de episódios depressivos frequentemente recorrentes separados por períodos de remissão parcial de Depressão Maior. Na seção de Distimia, o entrevistador escolhe a questão inicial de investigação, de acordo com a existência ou não de um episódio depressivo maior nos últimos dois anos. Há três indagações a serem escolhidas: se não houve um episódio depressivo maior nos dois últimos anos, o entrevistador apenas pergunta se o sujeito esteve deprimido por mais de 50% dos dois últimos anos; se um episódio depressivo maior está presente, o entrevistador deve primeiro determinar a data aproximada que o episódio depressivo maior começou, e então perguntar

24 24 sobre os dois anos anteriores ao início do episódio depressivo maior; se houve apenas um episódio depressivo maior passado, o entrevistador começa determinando a data aproximada em que o episódio depressivo começou e terminou, e então pergunta sobre os dois anos anteriores ao início do episódio depressivo maior, e o período de tempo desde o fim do episódio depressivo maior. Nos casos em que um episódio depressivo maior é sobreposto a uma base de depressão crônica mais leve, é frequentemente útil ao entrevistador explicar ao sujeito o que ele está tentando investigar, ou mesmo desenhar uma figura (semelhante a figura 1) indicando o curso longitudinal da doença. Após determinar o início e o término do episódio depressivo maior em relação à Distimia subjacente, o entrevistador precisa fazer uma distinção entre "depressão dupla" e Depressão Maior em Remissão Parcial. Primeiro, deve ser estabelecido se houve ou não algum episódio depressivo maior nos dois primeiros anos do período distímico, através da comparação da data de início da Distimia com as datas de episódios depressivos passados. Então, o entrevistador deve checar se o período distímico foi precedido por um episódio depressivo maior,e se houve um período sem sinais e sintomas significantes de depressão, com duração de pelo menos seis meses, entre o episódio depressivo maior e o período distímico (isto é, estabelecendo assim, o fim do episódio depressivo maior). Quando ambas as condições são satisfeitas, então ambas, Distimia e Depressão Maior ("depressão dupla") podem ser diagnosticadas.

25 25 FIGURA 1: Depressão Maior (Recorrente) humor normal Distimia humor normal Depressão Maior em Remissão Parcial humor normal Depressão Maior + Distimia (Depressão Dupla) humor normal -----Distimia Distimia Depressão Maior + Distimia (Depressão Dupla) humor normal -Depressão Maior Distimia------

26 26 Episódios Recorrentes: O critério A para síndrome depressivo maior requer que os sintomas estejam presentes quase todos os dias por pelo menos duas semanas. Se um sujeito teve um episódio depressivo maior no passado, e atualmente tem um novo episódio que não satisfaz totalmente os critérios completos, ou satisfaz os critérios para um pouco menos que duas semanas, a folha de respostas deve indicar que ele, entretanto, tem um episódio depressivo maior atual. Da mesma forma, uma recorrência de um episódio maníaco que atualmente não preenche totalmente os critérios sintomáticos é também codificado como um episódio maníaco atual. Essas duas exceções para a aplicação rigorosa dos critérios para um episódio depressivo maior ou maníaco, quando eles representam uma recorrência de um distúrbio, estão de acordo com o DSM-III-R. Este é o ÚNICO caso no qual a codificação na folha de resposta pode não ser a mesma daquela dos módulos, e o entrevistador deve anotar na folha de resposta "síndrome recorrente parcial". Números de Episódios: Se um episódio satisfaz os critérios para um síndrome depressivo maior atual, as instruções no final daquela seção orientam o entrevistador a inquirir sobre o número de episódios. Supõe-se que seja uma estimativa feita pelo sujeito de quantas vezes separadas ele teve um episódio depressivo maior. Não significa que o entrevistador tenha que perguntar sobre cada sintoma de cada episódio. Para a maioria das pesquisas, este tipo de estimativa grosseira de episódios depressivos maiores será suficiente. Entretanto, para alguns estudos pode ser necessário, em adição, passar pela seção de síndrome depressiva maior passada do módulo (A.6-A.12) para documentar um ou mais episódios passados. Ciclagem: Se um sujeito tem um Distúrbio Bipolar com uma história de um Episódio Depressivo Maior e de um Maníaco, qualquer que seja o síndrome presente durante o último mês, o registro deve ser feito nesta seção. Por exemplo, se um síndrome depressivo maior esteve presente por seis semanas, e antes disso o sujeito esteve maníaco por seis semanas, Depressão maior é registrada na seção atual e Episódio Maníaco na seção passada. Se um sujeito ciclou de um Episódio Maníaco para um Episódio Depressivo dentro de um mês, preenchendo os critérios completos para ambos os síndromes, ambos síndrome depressivo maior atual e síndrome maníaco atual devem ser codificados como presentes. Em casos nos quais o indivíduo rapidamente cicla de um Episódio Maníaco para um Episódio Depressivo Maior (mas não preenche a duração completa de duas semanas), a síndrome atual é mista. Estabelecimento de Etiologia Orgânica: Afim de estabelecer uma etiologia orgânica para síndrome de humor, devem ser consideradas a relação temporal e a relação causal potencial

27 27 entre o fator orgânico e o síndrome afetivo. O fator orgânico deve preceder claramente o início da síndrome afetivo e deve haver uma estreita relação temporal entre os dois. Questões úteis incluem: "Você começou a se sentir deprimido antes de começar a tomar aldomet (um antihipertensivo) ou depois de começar a tomá-lo?" ou "Houve alguma vez em que você se sentiu muito bem ou eufórico...quando você não estava sob efeito de drogas?" Frequentemente, entretanto, um sujeito que abusa cronicamente de drogas não pode fazer uma distinção clara entre um síndrome que é induzido por substâncias e um que não é. Isso leva então o entrevistador a tentar determinar se o síndrome JÁ ocorreu na ausência de uma mudança no uso de substância. Ocasionalmente pode ser útil perguntar ao sujeito especificamente sobre a sua visão da sequência, por exemplo: "Você acha que começou a usar cocaína porque você estava se sentindo deprimido, ou você ficou deprimido depois de começar a usar cocaína?" A questão de quais fatores orgânicos devem ser considerados como possíveis fatores etiológicos é ainda mais dífícil. Por exemplo, enquanto está bem estabelecido que hipotireoidismo é uma etiologia orgânica para um síndrome depressivo maior, é menos claro se um síndrome depressivo maior seguindo um Acidente Vascular Cerebral é um síndrome orgânico de humor ou um síndrome funcional de humor provocado por um estressor grave. Nossa posição é de que esta determinação deve ser dependente do plano do estudo individual que está usando a SCID, e deve depender de qual a importância de excluir possíveis síndromes orgânicos de humor. Se isso é importante, então um alto limiar deve ser instituído, ou seja, qualquer associação possível de fator orgânico deve ser considerada como potencialmente etiológica, e o síndrome funcional de humor não deve ser diagnosticado. Nas situações nas quais é menos importante excluir síndromes depressivos maiores que possivelmente tem uma etiologia orgânica, orientações menos rígidas podem ser admitidas. Uma lista de fatores orgânicos claramente estabelecidos é incluída em cada critério orgânico de exclusão. Remissão Parcial: Frequentemente ocorre de um sujeito ser entrevistado com a SCID quando uma Depressão Maior está parcialmente remitida. Por exemplo, dois meses atrás o sujeito estava deprimido com perda de interesse persistente, insônia, diminuição do apetite, baixa energia e idéias de suicídio. No momento da entrevista com a SCID seu humor deprimido e perda de interesse persistem, mas agora ele está dormindo melhor, seu apetite voltou, e ele não pensa mais em suicídio. Seus sintomas não satisfazem os critérios para episódio depressivo maior atual (último mês), mas satisfazem critérios para episódio depressivo maior passado. Na folha de respostas, a condição deste sujeito é codificada como "3" para Depressão ao longo da vida, mas "1" para Critérios satisfeitos no último mês. Na seção de Cronologia, é codificado como "em remissão parcial".