Universidade Federal de Juiz de Fora Faculdade de Fisioterapia OPORTUNIDADES AMBIENTAIS E DESENVOLVIMENTO MOTOR DE LACTENTES COM ASMA

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1 Universidade Federal de Juiz de Fora Faculdade de Fisioterapia OPORTUNIDADES AMBIENTAIS E DESENVOLVIMENTO MOTOR DE LACTENTES COM ASMA ALINE ISIDORO COUTO JÚLIA PACE CARREIRA Novembro 2011 Juiz de Fora - Minas Gerais

2 Universidade Federal de Juiz de Fora Faculdade de Fisioterapia OPORTUNIDADES AMBIENTAIS E DESENVOLVIMENTO MOTOR DE LACTENTES COM ASMA ALINE ISIDORO COUTO JÚLIA PACE CARREIRA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade de Fisioterapia da Universidade Federal de Juiz de Fora, como requisito para a obtenção da aprovação na disciplina Trabalho de Conclusão de Curso II. Área de concentração: Avaliação do desempenho infantil Orientadora: Prof a Dr a Jaqueline da Silva Frônio UFJF Co-orientadora: Fisioterapeuta Ms. Érica Cesário Defilipo HU/CAS- UFJF Novembro 2011 Juiz de Fora - Minas Gerais

3 Couto, Aline Isidoro. Oportunidades ambientais e desenvolvimento motor de lactentes com asma / Aline Isidoro Couto, Júlia Pace Carreira f.: il. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia) Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, Recém-nascido. 2. Asma. 3. Desenvolvimento infantil I. Carreira, Júlia Pace. II. Título. CDU

4 UFJF ALINE ISIDORO COUTO OPORTUNIDADES AMBIENTAIS e JÚLIA PACE CARREIRA DESENVOLVIEMNTO MOTOR

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6 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus por mais uma etapa cumprida! Por ter me guiado em todos os momentos, principalmente naqueles de insegurança, dúvidas e fraquezas. Obrigada pela força, perseverança e equilíbrio que me fizeram concluir este trabalho. Agradeço à Jaqueline, mais que uma orientadora, um exemplo de pessoa e profissional. Nunca esquecerei das reuniões, dos momentos de risada e até mesmo dos merecidos puxões de orelha. Obrigada pela paciência e apoio. Levarei comigo seu amor pela profissão! À nossa querida co-orientadora Érica, sua ajuda foi essencial! Obrigada por acreditar na nossa capacidade, por não nos deixar desanimar e por estar sempre presente quando precisamos, sem você tudo teria sido mais difícil! Aos membros da banca, Rosa Carvalho e Paula Chagas, pela dedicação e carinho com que analisaram o trabalho. À minha família, principalmente aos meus pais. A eles, meu carinho, meu respeito e minhas desculpas pelos momentos de ausência. Às amigas, que já faziam parte da minha vida e também àquelas que conquistei ao longo da faculdade. Em especial, Ju e Jana, pelas palavras de incentivo e tranquilidade nesses últimos momentos. Nunca esquecerei das frases: Todo esforço será recompensado e Calma, vocês irão vencer!!!. Por fim, à minha grande amiga e também dupla de TCC, Júlia! Minha admiração por você que já era enorme, agora é infinita. Dividimos momentos de desespero, cansaço, stress, porém juntas, demos a volta por cima e descobrimos o tamanho da nossa capacidade. Aproveito para agradecer sua família, por ter me aguentado durante finais de semana e feriados. Provamos que o TCC não destrói as amizades, pelo contrário fortalece! Obrigada por fazer parte da minha vida há tantos anos e por continuar comigo em todos os momentos. Finalizamos com chave de ouro mais uma etapa!!! Aline Isidoro Couto

7 Em primeiro lugar agradeço a todas as forças superiores que nunca me deixaram desistir nos momentos em que achei que nada daria certo. À minha orientadora Jaqueline. Sua brilhante dedicação e profissionalismo trazem pra mim um exemplo de vida! Não tenho palavras para agradecer tudo àquilo que de uma maneira tão espontânea você fez por nós. À querida Érica. Tenha certeza que não consideramos você apenas como uma coorientadora, pois sua participação nesse trabalho foi muito além. Obrigada pelo carinho e disponibilidade. Agradeço à Aline, que habita minha vida há tantos anos com sua amizade essencial. Não poderíamos deixar de estar juntas num dos momentos mais difíceis da vida acadêmica: o tão temido TCC. Confesso que passar por esse momento ao seu lado foi mais prazeroso do que eu imaginava, pois sua paciência e companheirismo se fizeram presentes em todos os momentos. Aproveito também para agradecer a Cida, mãe dessa grande amiga, que com toda a boa vontade do mundo me acolheu tantas vezes em sua casa. À minha família, em especial aos meus pais, pelo amor e confiança e à minha irmã, pela amizade eterna. Perdoem-me pelos momentos que não pude estar junto a vocês devido aos dias infinitos de trabalho. Nós sabemos que nossa união vai além da presença física! Amo vocês com todo o meu coração e toda minha alma... Ao meu amor Alexandre. Obrigada pela calma e compreensão quando tantas vezes tive que negar a sua adorável companhia. Sem o seu apoio nada teria sido possível... Agradeço o dom da amizade! Nos momentos que mais precisei meus verdadeiros amigos se fizeram presentes. Vocês sabem quem são... Não poderia deixar de agradecer aos membros da banca, Paula Chagas e Rosa carvalho, pela extrema competência com que analisaram o nosso trabalho, desde o TCC1. Enfim, agradeço a todos aqueles que de uma forma tão especial fizeram parte desse momento. Obrigada por tudo! Júlia Pace Carreira

8 RESUMO Introdução: O desenvolvimento motor é um processo sequencial e contínuo no qual o ser humano adquire grande quantidade de habilidades motoras. Esse processo está susceptível a diversas influências, podendo ser moldado por fatores biológicos e ambientais. Objetivo: Verificar o desenvolvimento motor e as oportunidades de estimulação motora presentes no ambiente domiciliar de lactentes entre três e 18 meses com asma e comparar com o de lactentes sem alterações respiratórias. Métodos: Foi realizado um estudo transversal com amostra composta por 38 lactentes divididos em grupo de estudo (com asma) e controle (sem asma), pareados quanto à idade, sexo e nível socioeconômico, sendo esses avaliados através da Alberta Infant Motor Scale (AIMS) e do questionário Affordance in the Home Environment for Motor Development Infant Scale (AHEMD-IS). Para comparação entre os grupos foram empregados testes não paramétricos de Mann- Whitney (variáveis contínuas), Qui-Quadrado e Exato de Fischer (variáveis categóricas), considerando estatisticamente significativos valores de p<0,05 e tendências de diferenciação inferiores a 0,10. Resultados: Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas nos resultados da AIMS e AHEMD-IS (total e dimensões) entre os grupos. Quanto às variáveis de controle, encontrou-se tendência de diferenciação na escolaridade materna e aleitamento (p=0,076 e p=0,076, respectivamente) com a AIMS, e diferença estatisticamente significativa destas mesmas variáveis com o Escore total (p=0,025 e p=0,012, respectivamente) e a dimensão brinquedos (p=0,031 e p=0,004, respectivamente) do AHEMD-IS. Conclusão: Os resultados indicam que a presença da asma, isoladamente, não pode explicar os achados no desenvolvimento motor e nos níveis de estimulação presentes no domicílio de lactentes entre três e 18 meses, reforçando que é a atuação de um conjunto de fatores de risco que aumenta a chance do lactente apresentar comprometimento no seu desenvolvimento e nos níveis de estimulação domiciliar. Palavras chaves: Desenvolvimento infantil. Asma. Lactente. Ambiente.

9 ABSTRACT Background: Motor development is a continuous sequential process in which human beings get large amount of motor skills. This process is susceptible to several influences and can be shaped by biological and environmental factors. Objective: The aim of this study is to investigate the motor development and motor stimulation opportunities present in the home environment of infants between three and 18 months with asthma and to compare with that of infants without respiratory changes. Methods: Cross-sectional study with of 38 infants divided into study (asthma) and control (no asthma) group, matched for age, sex and socioeconomic status, assessed by Alberta Infant Motor Scale (AIMS) and questionnaire Affordance in the Home Environment for Motor Development Infant Scale (AHEMD-IS). For statistical analysis were used non-parametric Mann-Whitney test (continuous variables), chi-square and Fisher exact (categorical variables), considering statistically significant p values <0.05 and trends of differentiation less than Results: Were not found statistically significant differences in the results of the AIMS and AHEMD-IS (total and size) between groups. Regarding the control variables, was found a trend towards differentiation and lactation on maternal education (p = and p = 0.076, respectively) with the AIMS, and statistically significant difference of these variables with the same total score (p = and p = 0.012, respectively) and the dimension "toys" (p = and p = 0.004, respectively) AHEMD-IS. Conclusions: The results indicate that the presence of asthma alone can not explain the findings in motor development and levels of stimulation present in the home of infants between three and 18 months, which is enhancing the performance of a set of risk factors that increases the chance to present the infant in its development and commitment levels of stimulation at home. Keywords: Child development. Asthma. Infant. Environment.

10 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVOS Objetivo Geral Objetivos Específicos METODOLOGIA Desenho de Estudo Seleção dos Sujeitos Critérios de inclusão Critérios de exclusão Variáveis estudas e conceitos Variáveis dependentes Variável independente Variáveis Pareadas Variável de controle Procedimentos Análise dos dados Aspéctos Éticos ARTIGO CIENTÍFICO...28 REFERÊNCIAS...48 APÊNDICES...53 Apêndice 1 Autorização para a utilização do banco de dados pelo coordenador da pesquisa...53 Apêndice 2 Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa...54 ANEXOS...56 Anexo 1 Affordance in the Home Environment for Motor Development- Infant Scale (AHEMD-IS)...56

11 Anexo 2 Alberta Infant Motor Scale (AIMS)...65 Anexo 3 Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa...71 Anexo 4 Folha de Registro da Criança...69 Anexo 5 Critério de Classificação Econômica Brasil ABEP...76 Anexo 6 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido...80

12 11 1 INTRODUÇÃO O desenvolvimento motor é considerado um processo sequencial e contínuo pelo qual o ser humano adquire uma grande quantidade de habilidades motoras que ocorrem de maneira dinâmica, sendo susceptível a diversas influências e podendo ser moldado por inúmeros estímulos externos. Diversos fatores podem colocar em risco o curso normal do desenvolvimento de uma criança, sendo que as principais causas de atraso motor são baixo peso ao nascer, prematuridade, distúrbios respiratórios, cardiovasculares e neurológicos, infecções neonatais, desnutrição, baixas condições sócio-econômicas e nível educacional precário dos pais (WILLRICH; AZEVEDO; FERNANDES, 2009). Portanto, é importante a investigação tanto dos fatores biológicos (centrados na criança), quanto daqueles relacionados ao ambiente, pois juntos podem potencializar suas influências, trazendo consequências para o desenvolvimento (MANCINI et al., 2004). Quanto maior for o número de fatores de risco que atuarem sobre a criança, maior será a possibilidade de comprometimento do seu desenvolvimento motor (WILLRICH; AZEVEDO; FERNANDES, 2009). O ambiente pode oferecer diferentes nuances ou modificar aspectos do comportamento motor (WILLRICH; AZEVEDO; FERNANDES, 2009). Para muitas crianças a casa é o primeiro ambiente vivenciado no início da vida, local onde passam a maior parte do tempo, o que torna o ambiente domiciliar o principal agente para a aprendizagem e desenvolvimento da criança (RODRIGUES; SARAIVA; GABBARD, 2005). Além da casa, a variabilidade de estimulação, a interação com os pais e a disponibilidade de brinquedos são indicadores críticos para a qualidade do ambiente domiciliar (ILTUS, 2006). Durante a primeira infância, os vínculos, os cuidados e os estímulos necessários ao crescimento e desenvolvimento são fornecidos pela família (ANDRADE et al., 2005). Torna-se evidente a influência do contexto imediato vivenciado pela criança, pois é durante os primeiros anos de idade que ocorre uma otimização para a construção de comportamentos motores necessários à adaptação e exploração do meio (GABBARD; CAÇOLA; RODRIGUES, 2008; RODRIGUES; GABBARD, 2007a).

13 12 De acordo com Willrich, Azevedo e Fernandes (2009) um ambiente adequado, com estímulos variados, age como facilitador do desenvolvimento normal, possibilitando maior exploração e interação do lactente com o meio. Em contrapartida, segundo Pilz e Schermann (2007), um problema biológico pode ser agravado por um ambiente não estimulador. Dessa forma, o ambiente domiciliar pode oferecer proteção ou potencializar os fatores de risco existentes (ANDRADE et al., 2005). Os desfechos do desenvolvimento infantil são, portanto, influenciados pela interação dinâmica das características da criança, da família e do ambiente, o que ilustra a complexidade inerente do desenvolvimento infantil (SOUZA et al., 2006). As alterações respiratórias estão entre as principais causas de atraso no desenvolvimento motor (WILLRICH; AZEVEDO; FERNANDES, 2009). É descrito na literatura que as condições respiratórias crônicas tornam o lactente clinicamente vulnerável e podem interferir nos desfechos de diferentes aspectos do desenvolvimento (SOUZA et al., 2006). Portanto, as crianças com essas alterações frequentemente apresentam comprometimentos que ultrapassam a função respiratória. Na verdade, doenças respiratórias, como a asma, podem ser bastante limitantes para a criança, principalmente quando as manifestações clínicas estão associadas aos fatores ambientais desfavoráveis (MANCINI et al., 2002). A asma é definida pelas Diretrizes Brasileiras para o manejo da Asma (IV) (2006) como uma doença inflamatória crônica, caracterizada por hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao despertar. Resulta de uma interação entre genética, exposição ambiental a alérgenos e irritantes, e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas. A asma é citada como uma das doenças de maior prevalência na infância e há evidências de que essa prevalência tenha aumentado consideravelmente nos últimos 20 anos, estando associada a crescentes taxas de morbidade e de mortalidade infantis, bem como internações, o que gera ao Sistema Único de Saúde grandes gastos com a doença (IV Diretrizes Brasileiras para o manejo da Asma, 2006; GINA, 2010). Dados atuais indicam que a asma acomete cerca de

14 milhões de indivíduos em todo o mundo, sendo que o Brasil ocupa a oitava posição mundial em prevalência da doença, com estimativas que variam de menos que 10 a mais do que 20% entre crianças e adolescentes escolares, de acordo com as cidades, a região e a faixa etária considerada (BRASIL, 2010). Em função de sua extensão territorial, ainda são limitados os estudos epidemiológicos sobre a asma no Brasil (BOECHAT et al.; 2005). É importante ressaltar que nos indivíduos asmáticos, há recrutamento excessivo da musculatura acessória da respiração, em resposta à obstrução ao fluxo aéreo. Esses músculos, quando colocados sob tensão, encurtam-se e perdem a flexibilidade, resultando na redução do seu comprimento e na capacidade de gerar força. Dessa forma, qualquer desequilíbrio respiratório, trará reflexos sobre a mecânica corporal global, interferindo na postura do indivíduo (LUCE; CULVER, 1982; LAVIETES et al.; 1988; CALA; EDYVEAN; ENGEL, 1992). Indivíduos asmáticos tendem a apresentar menor tolerância ao esforço físico comparados a não asmáticos devido a fatores como o grau de obstrução da via aérea no repouso, a ocorrência do broncoespasmo induzido pelo exercício, a diminuição da capacidade ventilatória e a maior sensação de dispneia, que determinam uma interrupção precoce da atividade física e um estilo de vida mais sedentário. (RUBIN et al.; 2002; PIANOSI; DAVIS, 2004). Apesar da alta prevalência da asma e suas elevadas taxas de morbimortalidade, foram encontrados poucos estudos na literatura que abordassem o ambiente domiciliar e o impacto dessa doença no desenvolvimento motor de lactentes. Alguns estudos são centrados em lactentes pré-termos, como no de Laughon et al. (2009), que relataram que crianças prematuras apresentam maiores riscos de doenças respiratórias crônicas e atraso no desenvolvimento mental e motor. Outros são voltados para crianças na faixa etária escolar ou adolescentes, como no estudo de Melo e Pereira (2006) que compararam crianças aos sete e oito anos de idade com e sem asma, constatando que a presença dessa alteração respiratória poderia interferir na aquisição de habilidades motoras. A literatura aborda os fatores de risco associados à condição respiratória de crianças sem, no entanto, fazer correlação desta condição com o desenvolvimento motor. Maia et al. (2004), encontraram que a asma está associada ao convívio com animais domésticos, localização urbana das escolas e história familiar. Lasmar et

15 14 al. (2002), analisaram a ocorrência e os fatores de risco associados à hospitalização de um grupo de crianças asmáticas e verificaram que da população estudada, um pouco mais de 60% das crianças já haviam sido hospitalizadas e a maioria dessas internações ocorreu no primeiro ano de vida. Partindo-se deste pressuposto, o presente estudo tem como objetivo comparar as oportunidades do ambiente domiciliar e o desenvolvimento motor de lactentes entre três e 18 meses de idade, com e sem asma. Pretende-se verificar se há diferença entre as oportunidades de estimulação em lactentes com asma e sem esta condição e se a presença dessa alteração respiratória interfere no desenvolvimento motor dos mesmos e assim, fornecer subsídios que permitam delinear melhores estratégias de promoção, prevenção e intervenção que visem garantir uma melhor qualidade de vida à população infantil. 2 OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GERAL Verificar as oportunidades de estimulação motora presentes no ambiente domiciliar e o desenvolvimento motor de lactentes entre três e 18 meses de idade com asma e comparar com o de lactentes sem alterações respiratórias. 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Descrever as oportunidades do ambiente domiciliar de lactentes de três a 18 meses de idade com e sem asma, através do questionário Affordance in the Home Environment for Motor Development- Infant Scale (AHEMD-IS) (ANEXO 1).

16 Avaliar o desenvolvimento motor dos lactentes de três a 18 meses de idade com e sem asma, através da Alberta Infant Motor Scale (AIMS) (ANEXO 2). 15 Comparar o desenvolvimento motor e as oportunidades de estimulação motora no ambiente domiciliar de lactentes asmáticos com os de lactentes sem alterações respiratórias. Verificar as possíveis variáveis (aleitamento materno, escolaridade materna e convívio com o pai) associadas ao desenvolvimento motor e às oportunidades de estimulação motora presentes no ambiente domiciliar de lactentes entre 3 e 18 meses. 3 METODOLOGIA 3.1 DESENHO DE ESTUDO Trata-se de um estudo transversal que utilizou o banco de dados previamente coletado na pesquisa Oportunidades do ambiente domiciliar e fatores associados para o desenvolvimento motor entre três e 18 meses de idade (DEFILIPO, 2011) que foi parte de um estudo maior intitulado Inquérito de Saúde no Município de Juiz de Fora, MG (UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA, 2011), aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Juiz de Fora UFJF (Parecer n 277/2009) (ANEXO 3) e realizada pelo Núcleo de Assessoria, Treinamento e Estudo em Saúde (NATES) da Universidade Federal de Juiz de Fora. A utilização do banco de dados foi autorizada pelo coordenador da pesquisa (APÊNDICE 1).

17 SELEÇÃO DOS SUJEITOS O banco de dados do estudo Oportunidades do ambiente domiciliar e fatores associados para o desenvolvimento motor entre três e 18 meses de idade foi composto por 239 lactentes, com idade entre três e 18 meses, residentes na região administrativa norte da cidade de Juiz de Fora MG. Os participantes do referido estudo foram selecionados por processo de amostragem aleatória estratificada, conglomerada, em múltiplos estágios. As unidades primárias de amostragem foram os setores censitários. Para o sorteio, os setores foram agrupados em estratos, definidos de acordo com as diferentes modalidades de atenção à saúde, subdivididas em: Atenção Primária, Atenção Secundária e áreas sem cobertura pelo sistema público de saúde. A seleção dos setores foi feita com probabilidades proporcionais ao seu tamanho, baseada na população residente na região administrativa Norte do município de Juiz de Fora, segundo o Censo Demográfico de A escolha da região administrativa norte foi baseada no fato desta ser a que melhor representa o município, sendo o segundo maior contingente populacional, com maior disponibilidade territorial na área urbana, maior concentração de assentamento subnormal, grande variabilidade econômica e por possuir a maior concentração de crianças (UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA, 2011). A base populacional utilizada foi construída a partir de uma triagem prévia. Nesta triagem, um a cada cinco domicílios foi selecionado e visitado, com o objetivo de identificar a existência de residentes pertencentes ao grupo de interesse. Também foram levantadas informações referentes aos domicílios vizinhos (dois localizados à esquerda e dois localizados à direita). Todos os lactentes com idade entre três e 18 meses residentes nos setores censitários sorteados foram convidados a participar do estudo que deu origem ao banco de dados que serviu de base para a composição da amostra do estudo atual, não havendo critério de exclusão. Os participantes do presente estudo foram selecionados e divididos em grupo de estudo, formado por lactentes com asma, e grupo controle, formado por lactentes sem distúrbios respiratórios, sendo estes pertencentes ao mesmo banco

18 17 de dados. O grupo controle foi pareado com o grupo de estudo de acordo com a idade (em meses), o sexo e o nível socioeconômico. Nos casos em que não foi possível realizar o pareamento, o potencial participante não foi incluído no grupo de estudo e quando foi encontrado mais de um possível par, realizou-se sorteio entre esses participantes Critérios de inclusão Foram incluídos no estudo, lactentes nascidos a termo, com peso maior ou igual a 2500g e com idade entre três e 18 meses, residentes na região administrativa norte do município de Juiz de Fora MG, sendo o grupo de estudo formado por lactentes com asma e o grupo controle por lactentes sem asma Critérios de exclusão Foram excluídos do estudo, lactentes que apresentassem malformação congênita, comprometimento neurológico, ortopédico, cardiológico e outras doenças respiratórias (que não a asma), síndromes genéticas, desnutrição, intolerância à lactose, problemas de audição ou visão, alterações sensoriais, ou outras intercorrências/alterações que pudessem comprometer o desenvolvimento motor. Também foram excluídos do grupo de estudo, aqueles onde não foi possível encontrar no banco de dados um participante para o adequado pareamento e composição do grupo controle. A amostra final do presente estudo ficou composta por 38 lactentes com idade entre três e 18 meses, sendo 19 do grupo de estudo e 19 do grupo controle.

19 VARIÁVEIS ESTUDADAS E CONCEITOS Variáveis dependentes Oportunidades de estímulo ambiental presentes no domicílio As oportunidades de estímulo ambiental presentes no domicílio foram avaliadas, no estudo anterior, através da aplicação do questionário: Affordance in the Home Environment for Motor Development- Infant Scale (AHEMD-IS) (ANEXO 1). O AHEMD visa avaliar de forma simples, rápida e eficaz as oportunidades (affordances) presentes no contexto do ambiente domiciliar para o desenvolvimento motor (RODRIGUES; GABBARD, 2007a.; RODRIGUES; GABBARD, 2007b; GABBARD; CAÇOLA; RODRIGUES, 2008). É um questionário preenchido pelos pais, no qual é reportada a existência na casa de pessoas, materiais e espaços e a utilização destes pelas crianças (RODRIGUES; GABBARD, 2007a.; RODRIGUES; GABBARD, 2007b; GABBARD; CAÇOLA; RODRIGUES, 2008). O projeto AHEMD foi desenvolvido pelo Instituto Politécnico de Viana do Castelo (Portugal) em conjunto com o Laboratório de Desenvolvimento Motor da Texas A&M University (EUA), partindo da idéia de que a casa proporciona à criança oportunidades para o movimento que conduzem à estimulação natural do comportamento motor (RODRIGUES e GABBARD, 2007a; RODRIGUES e GABBARD, 2007b). O objetivo desse grupo de pesquisadores é desenvolver um questionário específico para cada faixa etária. A primeira parte desenvolvida do instrumento (AHEMD meses) contemplou especificamente a faixa etária de 18 a 42 meses, e foi validado em Portugal, no ano de 2005 (RODRIGUES; SARAIVA; GABBARD, 2005). Trata-se de um questionário, com a parte inicial destinada à identificação das características da criança e sua família, e 67 perguntas relacionadas ao ambiente familiar, sendo dividido em cinco subescalas: espaço exterior, espaço interior, variedade de estimulação, material de motricidade fina e material de motricidade grossa.

20 19 Após o preenchimento do questionário, os dados coletados são introduzidos em um programa Microsoft Excel (AHEMD Calculator VPbeta1.5.xls), um tipo de calculadora construída pelos idealizadores do Projeto AHEMD, disponibilizada no endereço eletrônico ( A partir da pontuação obtida, o programa fornece a classificação das oportunidades em Baixa, Média e Alta (PROJECTO AHEMD, [S.d.]; RODRIGUES; GABBARD, 2007a). Foi também criado, o questionário AHEMD Infant Scale (AHEMD-IS) destinado à avaliação de lactentes entre três e 18 meses de idade. O AHEMD-IS foi traduzido e adaptado às condições sócio-culturais brasileiras pelo Laboratório de Desenvolvimento Motor - Texas A&M University (EUA) em colaboração com o Laboratório de Pesquisa em Desenvolvimento Neuromotor Universidade Metodista de Piracicaba - UNIMEP (Brasil) e está em fase final de validação, tendo sido adaptado à realidade do Brasil, o que permitiu torná-lo mais adequado ao perfil de nossas crianças. O AHEMD-IS é constituído por quatro seções distintas: caracterização familiar; espaço físico da residência; atividades diárias; brinquedos e materiais existentes. A seção Caracterização Familiar inclui dados da criança (como nome, sexo, idade gestacional, peso ao nascer e o tempo em que frequenta creche), dados dos pais (como nome, escolaridade, rendimento mensal), além de tipo de residência, número de quartos, número de adultos e crianças que vivem no domicílio. As 48 questões do instrumento foram agrupadas em três dimensões: Espaço Físico, Atividades Diárias e Brinquedos. Estas dimensões foram divididas em cinco subescalas: espaço interior, espaço exterior, variedade de estimulação, materiais de motricidade fina e materiais de motricidade grossa. As dimensões do AHEMD-IS foram espelhadas nas dimensões do AHEMD original (18-42 meses), as quais foram determinadas após análise fatorial confirmatória (RODRIGUES, 2005). A primeira dimensão avalia o Espaço Físico da Residência, analisando o espaço físico interno e externo, aparatos internos e externos, superfícies internas e externas e espaço interno para brincadeiras existentes no lar. A segunda dimensão Atividades Diárias avalia se a criança brinca com outras crianças e com os pais, se convive com outros adultos, se escolhe seus

21 20 brinquedos, além de verificar as brincadeiras estimuladas pelos pais, o tipo de roupa usada para brincar, e o tempo em que a criança permanece em determinados ambientes. A última dimensão Brinquedos permite identificar quais e quantos brinquedos a criança possui em sua casa, podendo este ser classificado em materiais de motricidade fina ou grossa. Todas as questões específicas sobre as oportunidades (affordances) presentes na casa foram formuladas com clareza para serem respondidas pelos pais, sendo divididas em questões dicotômicas (sim ou não), de escala de Likert (com vários níveis de resposta), e de descrição de materiais com imagens ilustrativas dos brinquedos. Batistela (2010) estudou a confiabilidade interobservadores e intraobservadores e a aplicabilidade da primeira versão do AHEMD-IS e afirma que o instrumento é passível de auto-administração pelos pais por apresentar excelente confiabilidade interobservadores, além de fornecer respostas estáveis em um intervalo de tempo, uma vez que apresentou suficiente confiabilidade intraobservadores. No caso de analfabetos, o preenchimento era realizado pelo entrevistador junto ao entrevistado, segundo orientações do questionário. Avaliação do desenvolvimento motor grosso Para avaliar o desenvolvimento motor foi utilizada a Alberta Infant Motor Scale AIMS (ANEXO 2) uma escala predominantemente observacional que requer manuseio mínimo, desenvolvida para monitorar o curso do desenvolvimento motor em lactentes nos primeiros 18 meses de vida. A aplicação e interpretação da escala foram feitas de acordo com o recomendado no seu manual (PIPER e DARRAH, 1994) e em artigos publicados sobre o seu uso (DARRAH et al., 1998; DARRAH; PIPER; WATT, 1998; CAMPBELL et al., 2002). A AIMS foi elaborada para avaliar o desenvolvimento motor global desde o nascimento até a marcha independente e é composta de 58 itens que descrevem o desenvolvimento da movimentação espontânea e de habilidades motoras em quatro posições básicas:

22 21 prono (21 itens), supino (9 itens), sentado (12 itens) e de pé (16 itens). Cada item corresponde a uma posição adotada pelo lactente sendo pontuado como O (observado) ou NO (não observado) de acordo com critérios que avaliam a postura, a descarga de peso e os movimentos espontâneos antigravitacionais, específicos para cada posição. As respostas obtidas pelo lactente são anotadas em uma folha de registro (Score Sheet) formada por desenhos que correspondem aos itens avaliados, seguindo uma ordem crescente de complexidade e aparecimento esperado, da esquerda para a direita (PIPER e DARRAH, 1994). Para se calcular a pontuação do lactente, deve-se fazer a contagem dos itens que foram observados naquela postura e somar ao número de itens que ficaram à esquerda do primeiro item observado. A pontuação obtida em cada uma das posturas deve ser somada, chegando-se à pontuação total. Desta forma, obtêm-se o Escore Bruto (Raw Score) que deve ser convertido para Índices Percentis (centile ranks) e comparado às curvas normativas para cada idade, através do gráfico que acompanha a escala (PIPER e DARRAH, 1994). Trata-se de um instrumento de triagem, que classifica os lactentes em uma curva de desenvolvimento. Quanto mais alto o percentil de classificação, menor a probabilidade de atraso ou alteração no desenvolvimento motor (CAMPOS et al., 2006). Claramente, quanto mais baixo o índice percentil, maior é a probabilidade de o lactente estar exibindo desenvolvimento motor atrasado ou atípico (PIPER e DARRAH, 1994). Em um estudo realizado por Darrah e colaboradores (1998) foi recomendado como ponto de corte com níveis aceitáveis de especificidade e sensibilidade na AIMS o percentil dez para o quarto mês e os percentis cinco e dez para o oitavo mês. As propostas específicas da AIMS são: identificar atrasos ou desvios no desenvolvimento motor e avaliar ou monitorar as mudanças ao longo do tempo decorrentes da intervenção e/ou maturação do sistema nervoso central (PIPER e DARRAH, 1994). Para o presente estudo foram analisados os dados dos lactentes avaliados entre três e 18 meses de idade e, para análise, serão utilizados o escore bruto e o índice percentil de cada lactente, sendo considerado alterado aquele que estiver abaixo do percentil dez da curva de desenvolvimento da escala.

23 Variável independente O estudo tem como variável independente a asma, que é uma doença inflamatória crônica das vias respiratórias caracterizada por obstrução reversível, inflamação e hiperresponsividade brônquica. A reação inflamatória da mucosa das vias aéreas leva às manifestações clínicas da doença: episódios recorrentes de tosse, constrição torácica, dispnéia e sibilância. Esses sintomas ocorrem predominantemente à noite e pela manhã ao despertar, sendo que os principais fatores desencadeantes são as mudanças bruscas de temperatura ou contato com substâncias inaladas que são alérgenas ou irritantes das vias aéreas (IV Diretrizes Brasileiras para o manejo da Asma, 2006; GINA, 2010). No presente estudo a informação sobre a presença ou não da asma, foi colhida com base no relato dos pais, não sendo solicitado documento comprobatório do diagnóstico pelo médico. Esta informação foi colhida com base na Folha de Registro da Criança, onde constava a pergunta A criança apresenta alguma patologia? Em caso afirmativo Qual? (ANEXO 4) Variáveis Pareadas Sexo: classificado como variável categórica nominal em masculino ou feminino. Idade: foi considerada a idade cronológica em meses (todos os participantes eram nascidos a termo), não sendo permitida nenhuma variação. Nível socioeconômico: foi utilizado a classificação socioeconômica da ABEP (2010) (ANEXO 5) para pareamento do nível socioeconômico da família da criança, permitindo uma variação de 2 níveis acima ou abaixo para as classes subdivididas (A, B e C) e variação de 1 nível acima ou abaixo para as classes sem subdivisão (D e E), de acordo com o que for encontrado no banco de dados, de modo a permitir o adequado pareamento das outras variáveis. O mesmo parâmetro foi utilizado para todos os participantes.

24 Variáveis de controle Escolaridade da mãe (ANDRACA et al., 1998; ANDRADE et al., 2005; MANCINI et al., 2004; MARTINS et al., 2004; SAMEROFF et al., 1993; SEIFER et al., 1996): Classificada como variável quantitativa discreta onde foram considerados os anos de estudo com aproveitamento. Para permitir melhor análise dos dados, posteriormente as mães dos participantes foram classificadas em duas categorias: com até 8 anos ou com mais de 8 anos de estudo. Tempo de aleitamento (ALBERNAZ et al., 2008; HALPERN et al., 2000): Classificado como variável quantitativa discreta e posteriormente transformada em variável categórica, descrita da seguinte forma: até 6 meses e 7 meses ou mais. Convívio com o pai (PROJECTO AHEMD, [S.d.]) (ANDRACA et al., 1998; ANDRADE et al., 2005; PILZ; SCHERMANN, 2007): Analisada a partir da divisão em escala de Likert, baseado nas mesmas categorias adotadas no instrumento AHEMD-IS: nunca, quase nunca, quase sempre e sempre. Para as análises essas categorias foram reagrupadas em apenas duas: nunca/quase nunca e sempre/quase sempre. As variáveis pareadas e de controle foram obtidas de acordo com a entrevista estruturada através do preenchimento de um formulário de identificação da criança, denominado Folha de Registro da Criança (ANEXO 4). 3.4 PROCEDIMENTOS No projeto que deu origem ao banco de dados, os instrumentos foram aplicados por uma pesquisadora supervisora e por uma equipe de oito acadêmicos da Faculdade de Fisioterapia da Universidade Federal de Juiz de Fora UFJF. Todos receberam treinamento prévio para a entrevista, aplicação da AIMS e para o esclarecimento de dúvidas dos pais acerca do preenchimento do Affordance in the Home Environment for Motor Development AHEMD-IS.

25 24 Para aplicação do instrumento de avaliação do desenvolvimento motor grosso, a AIMS, a equipe foi submetida a um treinamento realizado em quatro etapas: teórica, prática piloto, treinamento prático e cálculo do índice de concordância (ICC), obtido com base em 10 avaliações de lactentes de diferentes idades. Para todos os membros envolvidos, foi obtido o ICC de Para o treinamento dos demais instrumentos, primeiramente foi realizada uma revisão teórica de todos os itens que compõem o questionário AHEMD-IS, o questionário de classificação socioeconômico da ABEP (ANEXO 5) e a Folha de Registro da Criança (ANEXO 4). Posteriormente, teve início o estudo piloto que constava da aplicação dos questionários em indivíduos que não fariam parte da amostra final do estudo com subsequente debate em conjunto das principais dificuldades, até que houve nivelamento de habilidades entre todos os membros da equipe. Após todas estas fases, os entrevistadores começaram a coleta de dados. O domicílio foi visitado pelo menos uma vez e caso os residentes estivessem ausentes no momento da visita, foram feitas mais duas tentativas em dias e horários distintos. No momento da visita, se o responsável pelo lactente aceitasse a participação na pesquisa, mas não fosse possível a realização da coleta, uma nova data e horário eram agendados, de acordo com a disponibilidade do mesmo e da equipe responsável. O entrevistador explicou ao responsável como seria realizada a coleta de dados (instrumentos, avaliações, entrevista), enfatizando que a participação era voluntária e que não haveria custos, despesas ou contrapartidas. Caso o residente concordasse, era entregue o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE (AXEXO 6), que deveria ser preenchido corretamente. O entrevistador portava duas vias do TCLE: uma cópia foi entregue para o entrevistado e a outra cópia assinada foi arquivada pela equipe. A coleta do estudo que deu origem ao banco de dados foi dividida em quatro etapas. Na primeira, foram identificados os domicílios que possuíam crianças com idade entre três e 18 meses. Na segunda, foram colhidas, as informações de identificação, características da criança e de sua família, que compunham a Folha de Registro da Criança (ANEXO 4). Na terceira, aplicou-se o questionário de nível socioeconômico ABEP (ANEXO 5). Por fim, a quarta etapa compreendeu o preenchimento do questionário AHEMD-IS pelos pais/cuidadores e simultaneamente foi realizada a avaliação do lactente utilizando a AIMS.

26 25 O acadêmico aplicou a AIMS utilizando um kit padrão composto de: tapete EVA (1x1m); brinquedos padronizados, caso a criança não possuísse; e um kit limpeza composto por álcool 70% e papel toalha, para a higienização de todos os materiais. Terminada a avaliação do desenvolvimento motor, foi fornecido um retorno para o responsável de acordo com o Índice Percentil encontrado na escala. Durante o trabalho de campo, a equipe teve supervisão direta dos responsáveis pela pesquisa, sendo acompanhados, avaliados e reciclados durante todo o período. A partir do banco de dados previamente existente, de acordo com os critérios de inclusão e exclusão, foram selecionados todos os lactentes nascidos a termo, com peso superior a 2500g e com asma. Estes lactentes compuseram o grupo de estudo e cada um foi pareado com outro participante, conforme descrição prévia, de acordo com o sexo, idade e nível socioeconômico, formando o grupo controle. 3.5 ANÁLISE DOS DADOS Os dados de cada participante do estudo foram arquivados no programa SPSS 14.0 e foram testados quanto à hipótese de normalidade através do teste Shapiro-Wilk. Como três conjuntos de dados não atenderam aos critérios (Percentil exato da AIMS, escore bruto da AIMS e dimensão brinquedos do AHEMD-IS) e devido ao pequeno número da amostra, optou-se por empregar testes estatísticos não paramétricos. Para comparar variáveis contínuas entre grupos, foram utilizados testes não paramétricos de Mann-Whitney e para comparar variáveis categóricas foi utilizado o teste Qui-quadrado e Exato de Fisher (este último, quando o número esperado de lactentes em cada grupo era menor ou igual a cinco). Para interpretação dos achados foram considerados estatisticamente significativos valores de p<0,05 e tendências de diferenciação aqueles inferiores a 0,10. O perfil da amostra foi caracterizado por meio de estatística descritiva onde para as variáveis categóricas foram calculadas as frequências e para as variáveis contínuas foram calculados os valores de média, mediana, desvio padrão, valores mínimo e máximo e rank médio.

27 26 Como ainda não existe normatização para o cálculo da pontuação do AHEMD-IS, foi utilizado um sistema de pontuação que vem sendo empregado pelo grupo responsável pela sua validação (BATISTELA, 2010; PROJECTO AHEMD, 2010). Nela cada item dicotômico é pontuado como zero ou um, e os que não o são, recebem pontuação de zero até o número de opções de respostas existentes, sendo considerado o maior valor como a melhor oportunidade possível naquele item. Com isto, o escore de uma dimensão é calculado pela soma dos pontos obtidos para todas as questões dentro de cada dimensão. Logo, a pontuação máxima possível no instrumento é obtida pela soma dos escores das três dimensões. Foram consideradas as pontuações obtidas pelo AHEMD-IS como um todo (amplitude de zero 167 pontos) e em cada uma das suas três dimensões: espaço físico (amplitude de zero 16 pontos), atividades diárias (zero 25 pontos) e brinquedos (zero 126 pontos), sendo esta última dimensão a que mais contribui para pontuação total (75,4%). Para classificação do AHEMD-IS, total e dimensões, foram criadas categorias que melhor representassem a variabilidade da presente amostra quanto as oportunidades de estimulação presentes no ambiente domiciliar. Os limiares das categorias quanto ao Escore Total do AHEMD-IS foram obtidos com base nos Índices Tercis encontrados (considerando os percentis 33,33 e 66,66 como pontos de corte) e Quartis para as três dimensões (considerando os percentis 25, 50 e 75 como pontos de corte). Com relação ao Escore total do AHEMD-IS, considerou-se Baixa oportunidade quando a pontuação foi de até 41 pontos; Média oportunidade para valores entre 42 e 57; e Alta oportunidade para pontuações superiores a 58 (RODRIGUES e GABBARD, 2007a). Para as dimensões espaço físico, atividades diárias e brinquedos, as pontuações foram classificadas em muito fraco, fraco, bom e muito bom (RODRIGUES e GABBARD, 2007a), de acordo com a Tabela 1. Os resultados, a discussão e a conclusão serão apresentados em formato de artigo (Capítulo 4), que será enviado para possível publicação em revista científica da área e será adequado às normas do periódico assim que este for definido e após sugestões da banca.

28 27 Tabela 1: Classificação AHEMD-IS por dimensão Oportunidades Espaço Físico Atividades Diárias Brinquedos Muito Fraco Fraco Bom Muito Bom Fonte dos dados brutos: Universidade Federal de Juiz de Fora (2011) 3.6 ASPECTOS ÉTICOS O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF) pelo Parecer n. 222/2011 (APÊNDICE 2). Os responsáveis pelas crianças assinaram um termo autorizando sua participação no projeto que originou o banco de dados (ANEXO 6), não havendo, no presente estudo, nenhum contato direto com o lactente ou responsável. Os dados dos participantes serão utilizados apenas para fins científicos, não sendo identificados em nenhuma publicação resultante do estudo, e, além disso, ficarão arquivados junto com os instrumentos utilizados na pesquisa, com o pesquisador responsável por um período de 5 anos, e após esse tempo serão adequadamente destruídos.

29 28 4 ARTIGO CIENTÍFICO OPORTUNIDADES AMBIENTAIS E DESENVOLVIMENTO MOTOR DE LACTENTES COM ASMA Introdução O desenvolvimento motor é considerado um processo sequencial e contínuo pelo qual o ser humano adquire uma grande quantidade de habilidades motoras que ocorrem de maneira dinâmica, sendo susceptível a diversas influências e podendo ser moldado por inúmeros estímulos externos. Diversos fatores podem colocar em risco o curso normal do desenvolvimento de uma criança, sendo que as principais causas de atraso motor são baixo peso ao nascer, prematuridade, distúrbios respiratórios, cardiovasculares e neurológicos, infecções neonatais, desnutrição, baixas condições sócio-econômicas e nível educacional precário dos pais (WILLRICH; AZEVEDO; FERNANDES, 2009). Portanto, é importante a investigação tanto dos fatores biológicos (centrados na criança), quanto daqueles relacionados ao ambiente, pois juntos podem potencializar suas influências, trazendo consequências para o desenvolvimento (MANCINI et al., 2004). O ambiente pode oferecer diferentes nuances ou modificar aspectos do comportamento motor (WILLRICH; AZEVEDO; FERNANDES, 2009). Torna-se evidente a influência do contexto imediato vivenciado pela criança, pois é durante os primeiros anos de idade que ocorre uma otimização para a construção de comportamentos motores necessários à adaptação e exploração do meio (GABBARD; CAÇOLA; RODRIGUES, 2008; RODRIGUES; GABBARD, 2007a). De acordo com Willrich, Azevedo e Fernandes (2009) um ambiente adequado, com estímulos variados, age como facilitador do desenvolvimento normal, possibilitando maior exploração e interação do lactente com o meio. Em contrapartida, segundo Pilz e Schermann (2007), um problema biológico pode ser agravado por um ambiente não estimulador. Dessa forma, o ambiente domiciliar

30 29 pode oferecer proteção ou potencializar os fatores de risco existentes (ANDRADE et al., 2005). É descrito na literatura que as condições respiratórias crônicas tornam o lactente clinicamente vulnerável e podem interferir nos desfechos de diferentes aspectos do desenvolvimento (SOUZA et al., 2006). As doenças respiratórias, como a asma, podem ser bastante limitantes para a criança, principalmente quando as manifestações clínicas estão associadas aos fatores ambientais desfavoráveis (MANCINI et al., 2002). A asma é definida pelas Diretrizes Brasileiras para o manejo da Asma (IV) (2006) como uma doença inflamatória crônica, caracterizada por hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao despertar. Resulta de uma interação entre genética, exposição ambiental a alérgenos e irritantes, e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas. A asma é citada como uma das doenças de maior prevalência na infância e há evidências de que essa prevalência tenha aumentado consideravelmente nos últimos 20 anos, estando associada a crescentes taxas de morbidade e de mortalidade infantis, bem como internações, o que gera ao Sistema Único de Saúde grandes gastos com a doença (IV Diretrizes Brasileiras para o manejo da Asma, 2006; GINA, 2010). É importante ressaltar que nos indivíduos asmáticos, há recrutamento excessivo da musculatura acessória da respiração, em resposta à obstrução ao fluxo aéreo. Esses músculos, quando colocados sob tensão, encurtam-se e perdem a flexibilidade, resultando na redução do seu comprimento e na capacidade de gerar força. Dessa forma, qualquer desequilíbrio respiratório, trará reflexos sobre a mecânica corporal global, interferindo na postura do indivíduo (LUCE; CULVER, 1982; LAVIETES et al.; 1988; CALA; EDYVEAN; ENGEL, 1992). Indivíduos asmáticos tendem a apresentar menor tolerância ao esforço físico comparados a não asmáticos devido a fatores como o grau de obstrução da via aérea no repouso, a ocorrência do broncoespasmo induzido pelo exercício, a diminuição da capacidade ventilatória e a maior sensação de dispneia, que determinam uma

31 30 interrupção precoce da atividade física e um estilo de vida mais sedentário. (RUBIN et al.; 2002; PIANOSI; DAVIS, 2004). Apesar da alta prevalência da asma e suas elevadas taxas de morbimortalidade, foram encontrados poucos estudos na literatura que abordassem o ambiente domiciliar e o impacto dessa doença no desenvolvimento motor de lactentes. Partindo-se deste pressuposto, o presente estudo teve como objetivo comparar as oportunidades do ambiente domiciliar e o desenvolvimento motor de lactentes entre três e 18 meses de idade, com e sem asma. Métodos Trata-se de um estudo transversal que utilizou o banco de dados previamente coletado na pesquisa Oportunidades do ambiente domiciliar e fatores associados para o desenvolvimento motor entre três e 18 meses de idade (DEFILIPO, 2011) que foi parte de um estudo maior intitulado Inquérito de Saúde no Município de Juiz de Fora, MG (UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA, 2011), realizado pelo Núcleo de Assessoria, Treinamento e Estudo em Saúde (NATES). O presente projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF) sob parecer n. 222/2011. O banco de dados foi composto por 239 lactentes, com idade entre três e 18 meses, residentes na região administrativa norte da cidade de Juiz de Fora MG. Os participantes da pesquisa que originou o banco de dados foram selecionados por processo de amostragem aleatória estratificada, conglomerada, em múltiplos estágios. As unidades primárias de amostragem foram os setores censitários. Para o sorteio, os setores foram agrupados em estratos, definidos de acordo com as diferentes modalidades de atenção à saúde, subdivididas em: Atenção Primária, Atenção Secundária e áreas sem cobertura pelo sistema público de saúde. A seleção dos setores foi feita com probabilidades proporcionais ao seu tamanho, baseada na população residente na região administrativa Norte do município de Juiz de Fora, segundo o Censo Demográfico de A escolha dessa região foi baseada no fato desta ser a que melhor representa o município, sendo o segundo

32 31 maior contingente populacional, com maior disponibilidade territorial na área urbana, maior concentração de assentamento subnormal, grande variabilidade econômica e por possuir a maior concentração de crianças (UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA, 2011). A base populacional utilizada foi construída a partir de uma triagem prévia. Nesta triagem, um a cada cinco domicílios foi selecionado e visitado, com o objetivo de identificar a existência de residentes pertencentes ao grupo de interesse. Todos os lactentes com idade entre três e 18 meses residentes nos setores censitários sorteados foram convidados a participar do estudo, não havendo critério de exclusão. Durante a coleta, no projeto que deu origem ao banco de dados, primeiramente os responsáveis forneceram informações para o preenchimento do Protocolo de Identificação da Criança e do Critério de Classificação Econômica do Brasil ABEP. Em seguida, preencheriam o questionário Affordance in the Home Environment for Motor Development AHEMD-IS (PROJECTO AHEMD, 2010), enquanto era aplicada a Alberta Infant Motor Scale AIMS (PIPER e DARRAH, 1994) à criança pelo entrevistador. Os instrumentos foram aplicados por uma pesquisadora supervisora e por uma equipe de oito acadêmicos da Faculdade de Fisioterapia da Universidade Federal de Juiz de Fora UFJF. Todos receberam treinamento prévio para a entrevista, aplicação da AIMS e para o esclarecimento de dúvidas dos pais acerca do preenchimento do Affordance in the Home Environment for Motor Development AHEMD-IS. Para aplicação do instrumento de avaliação do desenvolvimento motor grosso, a AIMS, a equipe foi submetida a um treinamento realizado em quatro etapas: teórica, prática piloto, treinamento prático e cálculo do índice de concordância (ICC), obtido com base em 10 avaliações de lactentes de diferentes idades. Para todos os membros envolvidos, foi obtido o ICC de Para o treinamento dos demais instrumentos, primeiramente foi realizada uma revisão teórica de todos os itens que compõem o questionário AHEMD-IS, o questionário de classificação socioeconômico da ABEP e a Folha de Registro. Posteriormente, teve início o estudo piloto que constava da aplicação dos questionários em indivíduos que não fariam parte da amostra final do estudo com subsequente debate em conjunto das principais dificuldades, até que houve nivelamento de

33 32 habilidades entre todos os membros da equipe. Após todas estas fases, os entrevistadores começaram a coleta de dados. O domicílio dos potenciais participantes foi visitado pelo menos uma vez, e caso os residentes estivessem ausentes no momento da visita, foram feitas mais duas tentativas em dias e horários distintos. No momento da visita, se o responsável pelo lactente aceitasse a participação na pesquisa, mas não fosse possível a realização da coleta, uma nova data e horário eram agendados, de acordo com a disponibilidade do mesmo e da equipe responsável pela coleta. O entrevistador explicou ao responsável como seria realizada a coleta de dados (instrumentos, avaliações, entrevista), enfatizando que a participação era voluntária e que não haveria custos, despesas ou contrapartidas. Caso o residente concordasse, era entregue o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE, que deveria ser preenchido e assinado corretamente. A partir do banco de dados previamente existente composto por 239 lactentes, foram selecionados todos os lactentes com asma, nascidos a termo e com peso superior a 2500g. Estes lactentes compuseram o grupo de estudo (com asma) e cada um foi pareado com outro participante, sem asma, de acordo com o sexo, idade e nível socioeconômico, para formar o grupo controle (sem asma). Os participantes de ambos os grupos pertenciam ao mesmo banco de dados. Foram definidos como critérios de exclusão, tanto para o grupo de estudo quanto para o grupo controle: malformação congênita, comprometimento neurológico, ortopédico, cardiológico e outras doenças respiratórias (que não a asma para o grupo de estudo), síndromes genéticas, desnutrição, intolerância à lactose, problemas de audição ou visão, alterações sensoriais, ou outras intercorrências/alterações que poderiam comprometer o desenvolvimento motor. Nos casos em que não foi possível realizar o pareamento, o potencial participante não foi incluído no grupo de estudo e quando foi encontrado mais de um possível par, realizou-se sorteio para definição. A amostra final do presente estudo ficou composta por 38 lactentes com idade entre três e 18 meses, sendo 19 do grupo de estudo (com asma) e 19 do grupo controle (sem asma). O questionário Affordance in the Home Environment for Motor Development AHEMD foi utilizado com intuito de avaliar as oportunidades (affordances) de

34 33 estimulação ambiental presentes no domicílio (RODRIGUES e GABBARD, 2007a.; RODRIGUES e GABBARD, 2007b; GABBARD; CAÇOLA; RODRIGUES, 2008), O AHEMD-IS é constituído por três dimensões distintas: espaço físico, atividades diárias e brinquedos. Todas as 48 questões específicas sobre as oportunidades presentes no domicílio são respondidas pelos próprios responsáveis pelo lactente de forma dicotômica (sim ou não) ou em formato Likert (quatro níveis de resposta), além do preenchimento de questões descritivas utilizando ilustrações dos diferentes tipos de brinquedos (PROJECTO AHEMD, 2010). No caso de analfabetos, o preenchimento deve ser realizado pelo entrevistador junto ao entrevistado, segundo orientações do questionário. Para cálculo da pontuação do AHEMD-IS, foi utilizado um sistema de pontuação que vem sendo empregado pelo grupo responsável pela sua validação (BATISTELA, 2010; PROJECTO AHEMD, 2010), já que ainda não existe normatização para esse cálculo. Nela, cada item dicotômico é pontuado como zero ou um, e os que não o são, recebem pontuação de zero até o número de opções de respostas correspondentes, sendo considerado o maior valor como a melhor oportunidade possível. Com isto, o escore de uma dimensão é calculado pela soma dos pontos obtidos para todas as questões dentro de cada dimensão. Logo, a pontuação máxima possível no instrumento é obtida pela soma dos escores das três dimensões. Foram consideradas as pontuações obtidas pelo AHEMD-IS como um todo (amplitude de zero 167 pontos) e em cada uma das suas três dimensões: espaço físico (amplitude de zero 16 pontos), atividades diárias (zero 25 pontos) e brinquedos (zero 126 pontos), sendo esta última dimensão a que mais contribui para pontuação total (75,4%). Para classificação, foram criadas categorias que melhor representassem a variabilidade da presente amostra quanto as oportunidades de estimulação presentes no ambiente domiciliar. Os limiares das categorias quanto ao Escore Total do AHEMD-IS foram obtidos com base nos Índices Tercis encontrados (considerando os percentis 33,33 e 66,66 como pontos de corte) e Quartis para as três dimensões (considerando os percentis 25, 50 e 75 como pontos de corte). Com relação ao Escore total do AHEMD-IS, considerou-se Baixa oportunidade quando a pontuação foi de até 41 pontos; Média oportunidade para valores entre 42 e 57; e Alta oportunidade para pontuações superiores a 58 (RODRIGUES e

35 34 GABBARD, 2007a). Para as dimensões espaço físico, atividades diárias e brinquedos, as pontuações foram classificadas em muito fraco, fraco, bom e muito bom (RODRIGUES e GABBARD, 2007a), de acordo com a Tabela 1. Tabela 1: Classificação AHEMD-IS por dimensão Oportunidades Espaço Físico Atividades Diárias Brinquedos Muito Fraco Fraco Bom Muito Bom Fonte dos dados brutos: Universidade Federal de Juiz de Fora (2011) Com relação ao desenvolvimento motor, todos os lactentes participantes foram avaliados através da Alberta Infant Motor Scale (AIMS), desenvolvida por Piper e Darrah (1994). A AIMS é uma escala observacional, realizada para monitorar o curso do desenvolvimento motor em lactentes nos primeiros 18 meses de vida, sendo composta por 58 itens que descrevem o desenvolvimento através da movimentação espontânea e de habilidades motoras em quatro posições básicas: prono (21 itens), supino (nove itens), sentado (12 itens) e de pé (16 itens). Para análise estatística, foi utilizado o Índice Percentil de cada lactente, sendo considerado alterado aquele que estivesse abaixo do percentil dez da curva de desenvolvimento da escala. No intuito de verificar se outros aspectos, que não o ambiente propriamente dito, influenciavam o desempenho motor dos lactentes, foram controladas as variáveis: aleitamento materno, escolaridade materna e convívio com o pai. Estas informações foram obtidas de acordo com a entrevista estruturada pelos acadêmicos através do preenchimento da Folha de Registro da Criança. Os dados de cada participante do estudo foram arquivados no programa SPSS 14.0 e foram testados quanto à hipótese de normalidade. Como três conjuntos de dados não atenderam aos critérios (Percentil exato da AIMS, Score bruto da AIMS e Dimensão Brinquedos do AHEMD-IS) e devido ao pequeno número da amostra, optou-se por empregar testes estatísticos não paramétricos

36 35 para verificar a significância das associações. Para comparar variáveis contínuas entre grupos, foram utilizados testes não paramétricos de Mann-Whitney e para comparar variáveis categóricas foi utilizado o teste Qui-quadrado e Exato de Fisher (este último, quando o número esperado de lactentes em cada grupo era menor ou igual a 5). Para interpretação dos achados foram considerados estatisticamente significativos valores de p<0,05 e tendências de diferenciação aqueles inferiores a 0,10. O perfil da amostra foi caracterizado por meio de estatística descritiva onde para as variáveis categóricas foram calculadas as frequências e para as variáveis contínuas foram calculados os valores de média e desvio padrão. As variáveis dependentes foram descritas por grupo, sendo que para as variáveis categóricas foram calculadas as frequências e para as variáveis contínuas foram calculados os valores de média, mediana, desvio padrão, valores mínimo e máximo e rank médio. Resultados A base de dados utilizada para seleção dos participantes do presente estudo era composta por 239 lactentes entre três e 18 meses de idade, sendo que 29 (12,1%) apresentavam asma. Destes, cinco não puderam participar do grupo de estudo por apresentarem os seguintes critérios de exclusão: intolerância à lactose (um lactente), idade gestacional inferior a 37 semanas e/ou peso ao nascimento inferior a 2500 gramas (quatro lactentes). Foram excluídos também aqueles em que não foi possível realizar o pareamento de acordo com os critérios determinados para o estudo (cinco lactentes). Assim, 19 lactentes compuseram o grupo de estudo, sendo estes pareados com os 19 participantes que compuseram o grupo controle de acordo com a idade, o sexo e o nível socioeconômico pela ABEP. As características dos lactentes e de suas famílias estão descritas na Tabela 2.

37 36 Tabela 2 Características dos participantes por grupo quanto ao sexo, classificação sócioeconômica (ABEP), aleitamento materno, estado civil da mãe, convívio com o pai, idade, escolaridade da mãe, escolaridade do pai, tempo de aleitamento e renda per capita (freqüência absoluta e relativa para as variáveis categóricas e média e desvio padrão para as contínuas). Variáveis Grupo de estudo Grupo controle Sexo Masculino Feminino 12 (63,2%) 12 (63,2%) 7 (36,8%) 7 (36,8%) ABEP B1/B2 C1 C2 3 (15,8%) 4 (21,1%) 7 (36,8%) 4 (21,1%) 4 (21,1%) 9 (47,4%) Aleitamento materno Estado civil da mãe D/E 5 (26,3%) 2 (10,5%) 6 meses 14 (73,7%) 11 (57,9%) 7 meses 5 (26,3%) 8 (42,1%) Casada/ união 12 (63,2%) 14 (73,7%) Solteira/divorciada/viúva 7 (36,8%) 5 (26,3%) Convívio com o pai Sempre/quase sempre 10 (52,6%) 17 (89,5%) Nunca/quase nunca 9 (47,4%) 2 (10,5%) Idade (meses) 10,05 ± 3,98 10,05 ± 3,98 Escolaridade da mãe (anos) 7,79 ± 2,82 8,16 ± 2,11 Escolaridade do pai (anos) 7,47 ± 3,70 9,17 ± 2,45 Renda per capta (reais) 279,64 ± 281,78 272,28 ± 128,70 Fonte dos dados brutos: Universidade Federal de Juiz de Fora (2011) Legenda: ABEP=Critério de classificação econômica da Associação Brasileira de Empresas e Pesquisas Na amostra do presente estudo, houve predomínio do sexo masculino (63,2%), observando-se que a idade média dos participantes foi de 10,05 meses, o

38 37 que indica uma grande concentração de lactentes no segundo semestre de vida. Quanto ao nível socioeconômico, não foi encontrado nenhum participante pertencente à classe A da ABEP, sendo que a maioria destes pertencia à classe C em ambos os grupos, indicando representação similar à da população brasileira (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE EMPRESAS DE PESQUISA, 2010). Com relação à renda per capta, foi encontrada grande dispersão no grupo de estudo, pois o valor do desvio padrão (R$281,70) foi superior ao da média (R$279,00), o que não aconteceu no grupo controle, indicando uma distribuição de renda mais homogênea. Foi verificado que a maioria dos lactentes em ambos os grupos foram amamentados por seis meses ou menos (73,7% no grupo de estudo e 57,9% no grupo controle) e que os do grupo controle tinham um maior convívio com o pai (89,5%). Foi verificado ainda que a maior parte das mães eram casadas ou estavam em união conjugal estável (63,2% no grupo de estudo e 73,7% no grupo controle) e que a escolaridade materna e paterna teve média próxima a 8 anos, em ambos os grupos, não possuindo grande dispersão. Destas variáveis, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos, à exceção do convívio com o pai (p=0,012). A análise descritiva e a comparação entre grupos quanto ao AHEMD-IS e a AIMS encontram-se na Tabela 3. Quanto ao Escore Total do AHEMD-IS nota-se que nenhum participante atingiu o valor máximo possível (167 pontos) e que a distribuição foi homogênea e simétrica em ambos grupos, com valores de média e mediana próximos e pequenos desvios-padrão. Esta distribuição mais homogênea e simétrica também foi encontrada nas dimensões espaço físico e atividades diárias em ambos os grupos. Já na dimensão brinquedos do AHEMD-IS e no percentil exato da AIMS, houve grande diferença entre os valores de média e mediana no grupo de estudo, com altos desvios-padrão, indicando distribuição assimétrica e não homogênea dos dados, enquanto no grupo controle houve proximidade entre a média e mediana, mas alto valor de desvio-padrão, indicando distribuição mais simétrica, porém com grande dispersão dos dados. Em relação ao escore bruto da AIMS, nota-se distanciamento entre os valores de média e mediana, porém proximidade dos valores de desvio padrão no grupo de estudo e controle, o que indica distribuição assimétrica, porém com pouca dispersão dos dados.

39 38 Tabela 3: Análise descritiva e comparação entre grupos (Teste de Mann-Whitney) das variáveis dependentes Variáveis Grupo Média ± DP Mín. Mediana Máx. Rank médio p-valor AHEMD-IS Escore Total Estudo Controle 49,53 ± 16,34 53,26 ± 16, ,00 52, ,18 20,82 0,583 AHEMD-IS Espaço Físico Estudo Controle 9,63 ± 2,83 10,21 ± 3, ,00 11, ,47 20,53 0,863 AHEMD-IS Atividades Diárias Estudo Controle 18,84 ± 3,57 18,74 ± 3, ,00 18, ,84 19,16 0,418 AHEMD-IS Brinquedos Estudo Controle 21,05 ± 16,28 24,32 ± 14, ,00 22, ,00 21,00 0,470 AIMS Percentil Exato Estudo Controle 56,84 ± 36,73 46,56 ± 30, ,00 43, ,45 17,55 0,284 AIMS Escore Bruto Estudo Controle 43,37 ± 17,48 42,95 ± 16, ,00 52, ,21 18,79 0,708 Legenda: DP= desvio padrão; Mín.= mínimo; Máx.= máximo; AHEMD-IS= Affordance in the Home Environment for Motor Development-Infant Scale; AIMS= Alberta Infant Motor Scale Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas do escore total da AIMS, percentil exato, AHEMD-IS total e suas dimensões entre os grupos. Como foi utilizado teste não paramétrico para a análise, estes achados podem ser melhor interpretados pela proximidade encontrada nos valores dos ranks-médios entre os grupos em todas as variáveis. Os achados a respeito das possíveis associações entre a classificação dos níveis de estimulação ambiental ou do desenvolvimento motor com a asma podem ser visualizados na Tabela 4.

40 39 Tabela 4: Associação entre os grupos com a classificação obtida pelo AHEMD-IS (Escore Total e dimensões) e o desenvolvimento motor pela AIMS. GRUPO Estudo (com asma) ƒ (%) Controle (sem asma) ƒ (%) Total p-valor Baixa estimulação 8 (42,1) 5 (26,3) 13 AHEMD-IS Escore Total Média estimulação 5 (26,3) 6 (31,6) 11 0,586* Alta estimulação 6 (31,6) 8 (42,1) 14 AHEMD-IS Espaço Físico Muito fraco/fraco 8 (42,1) 8 (42,1) 16 Bom/Muito bom 11 (57,9) 11 (57,9) 22 1,000* AHEMD-IS Atividades Muito fraco/fraco 8 (42,1) 10 (52,6) 18 Bom/Muito bom 11 (57,9) 9 (47,4) 20 0,516* AHEMD-IS Brinquedos Muito fraco/fraco 11 (57,9) 7 (36,8) 18 Bom/Muito bom 8 (42,1) 12 (63,2) 20 0,194* Normal 16 (84,2) 16 (84,2) 32 AIMS 1,000** Alterado 3 (15,8) 3 (15,8) 6 Legenda: *Teste χ² (Qui-quadrado); ** Exato de Fisher; AHEMD-IS= Affordance in the Home Environment for Motor Development-Infant Scale; AIMS= Alberta Infant Motor Scale Inicialmente, as dimensões do AHEMD-IS foram analisadas considerando as quatro categorias descritas no método ( muito fraco, fraco, bom e muito bom ). Como foram encontrados cruzamentos nos quais o número de participantes era muito pequeno, os dados foram reagrupados em apenas duas categorias ( muito fraco/fraco e bom/muito bom ). Foi então realizada a análise dos dados onde não

41 40 foram encontradas diferenças estatisticamente significativas ou tendências de diferenciação entre a classificação obtida pelo AHEMD-IS (Escore Total e dimensões) e a classificação do desenvolvimento motor pela AIMS, quando associados aos grupos estudo e controle. Não foi realizada análise de variância devido ao pequeno número da amostra, mas para verificar as possíveis influências das variáveis de controle (aleitamento materno, convívio com o pai e escolaridade materna) nos desfechos (variáveis dependentes), foi empregado o teste Qui-quadrado e Exato de Fisher, considerando a classificação dos níveis de estimulação e do desenvolvimento motor. As variáveis que indicaram associação estatisticamente significativa com o Escore Total do AHEMD-IS foram: aleitamento materno (p=0,025) e escolaridade materna (p=0,012), onde lactentes que foram amamentados por 7 meses ou mais apresentaram maior nível de estimulação, assim como filhos de mães que estudaram por mais de 8 anos. Com relação às dimensões atividades diárias e espaço físico do AHEMD-IS não foram encontradas associações estatisticamente significativas, porém na dimensão brinquedos essa associação mostrou-se significativa com as variáveis aleitamento (p=0,031) e escolaridade materna (p=0,004), onde lactentes que foram amamentados por menos de 7 meses apresentaram menor nível de estimulação, assim como filhos de mães que estudaram por 8 anos ou menos. Quanto ao desempenho motor obtido pela AIMS, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas, mas houve tendência de diferenciação nas variáveis escolaridade materna (p=0,076) e aleitamento (p=0,076), onde todos os lactentes que apresentaram alterações no desenvolvimento eram filhos de mães com oito anos estudo ou menos e foram amamentados por menos de sete meses. Discussão Este estudo teve como objetivo principal comparar as oportunidades do ambiente domiciliar e o desenvolvimento motor de lactentes entre três e 18 meses de idade, com e sem asma. Dessa forma, acredita-se que os resultados podem

42 41 contribuir para um melhor entendimento acerca das possíveis influências dessa alteração respiratória no desenvolvimento motor e nas oportunidades no domicílio, já que foram encontrados poucos trabalhos na literatura que abordem o tema. Dos trabalhos encontrados, nenhum utilizou os instrumentos de avaliação AIMS e AHEMD-IS, e todos eram referentes a idade pré-escolar, escolar e adolescência, sendo necessário fazer a discussão de forma indireta com os presentes achados. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas nos resultados da AIMS e AHEMD-IS (total e dimensões) entre os grupos, sugerindo que o desenvolvimento motor e os níveis de estimulação no ambiente domiciliar não podem ser explicados isoladamente pelo fato do indivíduo ter ou não asma. Uma hipótese para este resultado é a faixa etária estudada, pois a maioria dos participantes ainda estava no primeiro ano de vida, indicando um curto período de atuação da asma, podendo este ser insuficiente para permitir a visualização dos seus efeitos no organismo e principalmente no desenvolvimento motor. Estes resultados não corroboram os estudos de Melo e Pereira (2006) e de Mancini et al. (2002). O primeiro comparou crianças aos sete e oito anos de idade com e sem asma, através do instrumento de avaliação BPM (Bateria Psicomotora), constatando que a presença dessa alteração respiratória poderia interferir na aquisição de habilidades motoras. O segundo avaliou o impacto da asma no perfil funcional de crianças de um a quatro anos de idade utilizando o teste PEDI (Pediatric Evaluation of Disability Inventory), encontrando que crianças com asma não controlada apresentaram desenvolvimento funcional inferior, quando comparadas às com asma controlada e sem essa alteração respiratória. Deve-se ressaltar que a faixa etária dos dois trabalhos foi bem superior à do presente estudo, o que pode ter influenciado os achados, reforçando a hipótese de que o tempo de atuação da asma no organismo dos participantes pode ter sido insuficiente para interferir no curso do desenvolvimento motor. O fato de ter sido feito o pareamento dos grupos pelo nível socioeconômico e terem sido excluídos todos os fatores de risco biológicos que pudessem comprometer o desenvolvimento motor (exceto a asma), seriam outras possíveis explicações para os achados. Sendo assim, a presença ou não da asma pode não ter gerado impacto identificável nos desfechos investigados e na faixa etária estudada (três a 18 meses).

43 42 Reforçando essa afirmativa, segundo Willrich, Azevedo e Fernandes (2009), o desenvolvimento motor pode ser explicado pelo conjunto de fatores de risco que atuam sobre a criança, ou seja, quanto maior o número de fatores de risco atuantes, maior a possibilidade de comprometimento. Dentre as variáveis do ambiente, o nível socioeconômico é considerado um importante fator de risco para alteração no desenvolvimento motor e para redução de oportunidades de estimulação no lar (HALPERN et al., 2000; PILZ; SCHERMANN, 2007; GODINHO; FIGUEIREDO, 2010; MARTINS et al., 2004). Esses autores verificaram que crianças de renda mais baixa demonstraram maiores chances de apresentarem suspeita de atraso no desenvolvimento motor quando comparadas com as de maior renda, assim como estão expostas à ambientes com menor estimulação. Como o nível socioeconômico está associado a muitos fatores de risco para alterações no desenvolvimento (MANCINI et al., 2004), o pareamento por esta variável parece ter tido um efeito indireto em outras, tanto que as variáveis de controle (exceto o convívio com o pai) não foram significativamente diferentes entre os grupos, tornando a amostra muito homogênea. O fato da maioria dos participantes com asma do presente estudo ser do sexo masculino vai ao encontro de diversos estudos como os de Wehrmeister e Peres (2003) e Fonseca et al. (2006), porém, não foram encontradas possíveis explicações para isto, mas acredita-se que se deva a diferenças anatômicas e fisiológicas do sistema respiratório entre os sexos. As variáveis de controle foram definidas pelo fato de existirem evidências de sua associação com as oportunidades de estimulação ambiental e o desenvolvimento motor. Como não foi possível incluí-las em um modelo de regressão univariada devido ao tamanho amostral, foram verificadas as possíveis associações destas com os desfechos investigados, independente do grupo a que pertencia o participante. Nesta análise o aleitamento e a escolaridade materna foram os únicos que se mostraram associados com o nível de estimulação ambiental e com o desenvolvimento motor. Apesar da maioria das crianças do presente estudo ter sido amamentada por seis meses ou menos, não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos (com ou sem asma). Quando realizado o cruzamento desta variável com a AIMS, foi encontrada tendência de associação entre elas, o que vai ao encontro dos

44 43 achados de Zajons, Müller e Valentine (2008), onde foi observado que o menor tempo de amamentação estava associado a desempenhos motores inferiores e que o desmame precoce causou impacto negativo no desenvolvimento motor dos lactentes. Ao comparar o AHEMD-IS e a amamentação, encontrou-se associação estatisticamente significativa com o Escore total e com a dimensão brinquedos, sendo a amamentação por mais de seis meses um fator positivo para as oportunidades de estimulação ambiental. Corroborando com esses achados, Defilipo (2011) demonstrou a importância do tempo de amamentação para as oportunidades disponíveis no domicílio relacionadas ao desenvolvimento motor dos lactentes entre três e 18 meses. A mesma autora ainda sugere que mães que amamentam parecem ter mais contato físico com suas crianças, o que fortalece o vínculo mãe-bebê, podendo gerar benefícios tanto para a mãe quanto para o lactente. Acredita-se que o fortalecimento deste vínculo torna a mãe mais perceptiva e atenta às necessidades do filho, provendo-o de um ambiente mais estimulador. Com relação à escolaridade materna, os anos de estudo da mãe mostrou tendência de associação com o desenvolvimento motor pela AIMS e associação significativa com o AHEMD-IS (Total e dimensão brinquedos ), onde melhores desempenhos na AIMS e melhores ambientes domiciliares ocorreram no grupo de mães com mais de oito anos de estudo. Esses achados vão ao encontro dos de Halpern et al. (2000), que afirmam que o risco de atraso ou alteração no desenvolvimento motor aumenta conforme diminui a escolaridade da mãe. O estudo de Andrade et al. (2005), relata que o nível de escolaridade materna apresenta associação positiva com a qualidade da estimulação ambiental recebida pela criança. Foi encontrado que os lactentes do grupo controle tiveram um maior convívio com o pai quando comparado ao grupo de estudo (com asma), havendo diferença estatisticamente significativa entre eles. Apesar disso, não houve associação entre esta variável e o desenvolvimento motor e as oportunidades ambientais, indicando que o grupo controle (sem asma) não foi beneficiado pelo fato de ter convivido mais com o pai. Contrário aos presentes achados, Defilipo (2011) afirma que lactentes que convivem diariamente com o pai podem possuir ambiente mais rico em oportunidades, sendo que esta diferença pode estar relacionada à composição da amostra, não existindo fatores de exclusão ou variáveis controladas no referido

45 44 estudo. Atualmente o pai não pode ser visto apenas como um coadjuvante no cuidado e apoio à mãe, pois deve ser estudado também como um partícipe importante do desenvolvimento, porque influencia e é influenciado em sua interação direta com a criança (CREPALDI et al.; 2006), sugerindo a necessidade de mais estudos para melhor entendimento do seu papel no nível de estimulação domiciliar. Uma das limitações do atual estudo é a inexistência de uma normatização para o cálculo do escore alcançado no questionário AHEMD-IS, já que este se encontra em fase de validação. Apesar disto, a forma de pontuação utilizada foi recomendada e está sendo empregada pela equipe de pesquisadores envolvidos na normatização do instrumento (BATISTELA, 2010). Outra limitação é o fato de não ter sido possível incluir na amostra níveis socioeconômicos mais elevados. Como houve maior concentração de famílias na classe C da ABEP e não houve nenhum participante na classe A, não se pode inferir se os achados seriam os mesmos com uma melhor representatividade de todas as classes. Ainda pode-se destacar como limitação a não exigência da comprovação do diagnóstico de asma, sendo apenas necessário o relato do entrevistado da existência desta alteração no lactente, além de não terem sido investigadas as medicações em uso e se as crises estavam ou não controladas. De acordo com os resultados encontrados no presente estudo, pode-se concluir que a presença da asma, isoladamente, não pode explicar os achados no desenvolvimento motor e nos níveis de estimulação presentes no domicílio de lactentes entre três e 18 meses, reforçando que é a atuação de um conjunto de fatores de risco (biológicos e/ou ambientais) que aumenta a chance do lactente apresentar comprometimento no seu desenvolvimento e nos níveis de estimulação domiciliar. Considerando-se as limitações do estudo e a pequena literatura nesta faixa etária, sugere-se a realização de outros trabalhos que comparem a asma com as oportunidades do ambiente domiciliar e o desenvolvimento motor de lactentes para melhor esclarecimento dos achados.

46 45 REFERÊNCIAS 1 ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE EMPRESAS DE PESQUISA (ABEP). Critério de Classificação Econômica Brasil Disponível em: < Acesso em: 30 out ANDRADE, S. A. et al. Ambiente familiar e desenvolvimento cognitivo infantil: uma abordagem epidemiológica. Revista de saúde pública, São Paulo, v.39, n.4, p , ago BATISTELA, A. C. T. Relação entre as oportunidades de estimulação motora no lar e o desempenho motor de lactentes-um estudo exploratório f. Dissertação (Mestrado) Faculdade de Ciências da Saúde - Programa de Pós- Graduação em Fisioterapia, Universidade Metodista de Piracicaba. Piracicaba, CALA, S. J.; EDYVEAN, J.; ENGEL, L. A. Chest wall and trunk muscle activity during inspiratory loading. Journal Applied Physiology, v. 73, n.6, p , CREPALDI, M. A.; ANDREANI, G.; HAMMES, P. S.; RISTOF, C. D.; ABREU, S. R. A participação do pai nos cuidados da criança,segundo a concepção de mães. Psicologia em Estudo, Maringá, v. 11, n. 3, p , set./dez DEFILIPO, E.C. Oportunidades do ambiente domiciliar e fatores associados para o desenvolvimento motor entre três e 18 meses de idade f. Dissertação (Mestrado) Faculdade de Medicina Programa de Pós Graduação em Saúde Coletiva, Universidade Federal de Juiz de Fora. Juiz de Fora, Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma IV. Jornal brasileiro de pneumologia, v.32, n.7, p , FONSECA, A. C. C. F.; FONSECA, M. T. M., RODRIGUES, M. E. S. M.; LASMAR, L. M. L. B. F.; CAMARGOS, P. A. M. Pico do fluxo expiratório no acompanhamento de crianças asmáticas. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 82, n. 6, p , GABBARD, C.; CAÇOLA, P.; RODRIGUES, L. P. A New Inventory for Assessing Affordances in the Home Environment for Motor Development (AHEMD- SR). Early childhood education journal, v.36, p. 5-9, Global Iniciative for Asthma (GINA). Pocket guide for asthma management and prevention, Disponível em: < >. Acesso em: 10 jul Essas referências são apenas as utilizados no manuscrito, capítulo 4.

47 GODINHO, A. P. C.; FIGUEIREDO, P. L. Estímulos ambientais e desenvolvimento motor de lactentes de três a nove meses de idade f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia) Faculdade de Fisioterapia, Universidade Federal de Juiz de Fora. Juiz de Fora, HALPERN, R. et al. Fatores de risco para suspeita de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor aos 12 meses de vida. Jornal de pediatria, Rio de Janeiro, v.76, n.6, p , nov./dez LAVIETES, M. H.; GROCELA, J. A.;MANIATIS, T.; POTULSKI, F., RITTER, A. B.; SUNDERAM, G. Inspiratory muscle strength in asthma. Chest, v. 93, n. 5, p, ,1988. LUCE, J. M.; CULVER, B. Respiratory muscles function in health and disease. Chest, v.8, n.2, p.82-90,1982. MANCINI, M. C. et al. O impacto da asma infantil no perfil funcional de crianças entre um e quatro anos de idade. Revista paulista de pediatria, v.20, n. 02, p.69-77, MANCINI, M. C.; MEGALE, L.; BRANDÃO, M. B.; MELO, A. P. P.; SAMPAIO, R. F. Efeito moderador do risco social na relação entre risco biológico e desempenho funcional infantil. Revista brasileira de saúde materno infantil, Recife, v.4, n.1, p.25-34, jan./mar MARTINS, M. F. D. et al. Qualidade do ambiente e fatores associados: um estudo de crianças de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. Cadernos de saúde pública, Rio de Janeiro, v.20, n.3, p , maio/jun MELO, T. R.; PEREIRA, K. Perfil psicomotor de crianças com asma grave aos sete e oito anos. Fisioterapia em movimento, Curitiba, v.19, n.4, p , out./dez., PIANOSI, P. T.; DAVIS, H.S. Determinants of physical fitness in children with asthma. Pediatrics,v. 113, n. 3, p , PILZ, E. M. L.; SCHERMANN, L. B. Determinantes biológicos e ambientais no desenvolvimento neuropsicomotor em uma amostra de crianças de Canoas/ RS. Ciência e saúde coletiva, v.12, n.1, p , PIPER, M.C.; DARRAH, J. Motor assessement of developing infant. W B Saunders, Philadelphia, PROJECTO AHEMD: oportunidades de estimulação motora na casa familiar. [S.d.]. Disponível em: < Acesso em: 08 jun

48 RODRIGUES, L.; GABBARD, C. O. Avaliação das oportunidades de estimulação motora presentes na casa familiar: projecto affordances in the home environment for motor development. In: BARREIROS, J.; CORDOVIL, R.; CARVALHEIRA, S. Desenvolvimento motor da criança, Lisboa: Edições FMH, p , 2007a. RODRIGUES, L.; GABBARD, C. O AHEMD. Instrumento para avaliação das oportunidades de estimulação motora de crianças entre os 18 e os 42 meses de idade. In: CONGRESSO INTERNACIONAL DE APRENDIZAGEM NA EDUCAÇÃO DE INFÂNCIA, 2, 2007, Maia. Anais do Congresso Internacional de Aprendizagem na Educação de Infância. Maia: Escola Superior de Educação de Paula Frassinetti, 2007b. RUBIN, A. S., PEREIRA, C. A. C.; NEDER, J. A., FITERMAN, J.; PIZZICHINI, M. M. M. Hiperresponsividade brônquica. Jornal de Pneumologia, v. 28, Supl. 3, p , SOUZA, A.P. et al. Mobilidade funcional em crianças asmáticas de 1 a 4 anos. Fisioterapia e pesquisa, v.13, n. 3, p , UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA. Núcleo de Assessoria Treinamento e Estudos em Saúde. Inquérito de Saúde no Município de Juiz de Fora MG: relatório técnico. Juiz de Fora, Trabalho não publicado. WEHRMEISTER, F. C.; PERES, K.G.A. Desigualdades regionais na prevalência de diagnóstico de asma em crianças: uma análise da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios, Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 26, n. 9, p , set., WILLRICH, A.; AZEVEDO, C. C. F.; FERNANDES, J. O. Desenvolvimento motor na infância: influência dos fatores de risco e programas de intervenção. Revista neurociência, Rio de Janeiro, v. 17, n.1, p.51-56, ZAJONZ, R.; MÜLLER, A. B.; VALENTINI, N. D. A influência de fatores ambientais no desempenho motor e social de crianças da periferia de Porto Alegre. Revista da Educação Física/UEM, Maringá, v.19, n.2, p , 2008.

49 48 REFERÊNCIAS 2 ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE EMPRESAS DE PESQUISA (ABEP). Critério de Classificação Econômica Brasil Disponível em: < Acesso em: 30 out ALBERNAZ, E. et al. Influence of breastfeeding support on the tendencies of breastfeeding rates in the city of Pelotas (RS), Brazil, from 1982 to Jornal de pediatria, São Paulo, v.84, n.6, p , ANDRACA, I. et al. M. Factores de riesgo para el desarrollo psicomotor en lactantes nacidos en óptimas condiciones biológicas. Revista de saúde pública, São Paulo, v.32, n.2, p , abr ANDRADE, S. A. et al. Ambiente familiar e desenvolvimento cognitivo infantil: uma abordagem epidemiológica. Revista de saúde pública, São Paulo, v.39, n.4, p , ago BATISTELA, A. C. T. Relação entre as oportunidades de estimulação motora no lar e o desempenho motor de lactentes-um estudo exploratório f. Dissertação (Mestrado) Faculdade de Ciências da Saúde - Programa de Pós- Graduação em Fisioterapia, Universidade Metodista de Piracicaba. Piracicaba, BOECHAT, J. L.; RIOS, J. L.; SANT ANNA, C. C.; FRANÇA, A. T. Prevalência e gravidade de sintomas relacionados à asma em escolares e adolescentes no município de Duque de Caxias, Rio de Janeiro. Jornal brasileiro de pneumologia, v. 31, n.2, p , BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Cadernos de Atenção Básica, Doenças respiratórias crônicas. Brasília: Ministério da Saúde, Série A. Normas e Manuais Técnicos. CALA, S. J.; EDYVEAN, J.; ENGEL, L. A. Chest wall and trunk muscle activity during inspiratory loading. Journal Applied Physiology, v. 73, n.6, p , CAMPBELL, S. K.; KOLOBE, T. H. A.; WRIGHT, B.D.; LINACRE, J. M. Validity of the Test of Infant Motor Performance for prediction of 6-9- and 12-month scores on the Alberta Infant Motor Scale. Developmental medicine e child neurology, v.44, p , Essas referências foram citadas em todo o trabalho.

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51 LASMAR, L.; GOULART, E.; SAKURAI, E.; CAMARGOS, P. Fatores de risco para hospitalização de crianças e adolescentes asmáticos. Revista de saúde pública, v. 36, n.4, p , LAUGHON, M. et al. Chronic lung disease and developmental delay at 2 years of age in children born before 28 weeks' gestation. Pediatrics, v. 142, n. 2, p , LAVIETES, M. H.; GROCELA, J. A.;MANIATIS, T.; POTULSKI, F., RITTER, A. B.; SUNDERAM, G. Inspiratory muscle strength in asthma. Chest, v. 93, n. 5, p, ,1988. LUCE, J. M.; CULVER, B. Respiratory muscles function in health and disease. Chest, v.8, n.2, p.82-90,1982. MAIA, J. G. S.; MARCOPITO, L. F.; AMARAL, A. N.; TAVARES, B. F.; SANTOS, F. A. N. L. Prevalência de asma e sintomas asmáticos em escolares de 13 e 14 anos de idade. Revista de saúde pública, v. 38, n. 2, p , MANCINI, M. C. et al. O impacto da asma infantil no perfil funcional de crianças entre um e quatro anos de idade. Revista paulista de pediatria, v.20, n. 02, p.69-77, MANCINI, M. C.; MEGALE, L.; BRANDÃO, M. B.; MELO, A. P. P.; SAMPAIO, R. F. Efeito moderador do risco social na relação entre risco biológico e desempenho funcional infantil. Revista brasileira de saúde materno infantil, Recife, v.4, n.1, p.25-34, jan./mar MARTINS, M. F. D. et al. Qualidade do ambiente e fatores associados: um estudo de crianças de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. Cadernos de saúde pública, Rio de Janeiro, v.20, n.3, p , maio/jun MELO, T. R.; PEREIRA, K. Perfil psicomotor de crianças com asma grave aos sete e oito anos. Fisioterapia em movimento, Curitiba, v.19, n.4, p , out./dez., PIANOSI, P. T.; DAVIS, H.S. Determinants of physical fitness in children with asthma. Pediatrics,v. 113, n. 3, p , PILZ, E. M. L.; SCHERMANN, L. B. Determinantes biológicos e ambientais no desenvolvimento neuropsicomotor em uma amostra de crianças de Canoas/ RS. Ciência e saúde coletiva, v.12, n.1, p , PIPER, M.C.; DARRAH, J. Motor assessement of developing infant. W B Saunders, Philadelphia, 1994.

52 PROJECTO AHEMD: oportunidades de estimulação motora na casa familiar. [S.d.]. Disponível em: < Acesso em: 08 jun RODRIGUES, L. Development and validation of the AHEMD-SR (Affordances in the Home Environment for Motor Development-Self Report) f. Tese (Doutorado em Filosofia) Texas A & M University, College Station (USA), RODRIGUES, L.; GABBARD, C. O. Avaliação das oportunidades de estimulação motora presentes na casa familiar: projecto affordances in the home environment for motor development. In: BARREIROS, J.; CORDOVIL, R.; CARVALHEIRA, S. Desenvolvimento motor da criança, Lisboa: Edições FMH, p , 2007a. RODRIGUES, L.; GABBARD, C. O AHEMD. Instrumento para avaliação das oportunidades de estimulação motora de crianças entre os 18 e os 42 meses de idade. In: CONGRESSO INTERNACIONAL DE APRENDIZAGEM NA EDUCAÇÃO DE INFÂNCIA, 2, 2007, Maia. Anais do Congresso Internacional de Aprendizagem na Educação de Infância. Maia: Escola Superior de Educação de Paula Frassinetti, 2007b. RODRIGUES, L.; SARAIVA, L.; GABBARD, C. Development and Constructo validation of an inventory for assessing affordances in the home environment for motor development. Research quarterly for exercise and sport, v.76, n.2, p , RUBIN, A. S., PEREIRA, C. A. C.; NEDER, J. A., FITERMAN, J.; PIZZICHINI, M. M. M. Hiperresponsividade brônquica. Jornal de Pneumologia, v. 28, Supl. 3, p , SAMEROFF, A. J. et al. Stability of intelligence from preschool to adolescence: the influence of social and family risk factors. Child development, Malden, v.64, n.1, p.80-97, Feb SEIFER, R. et al. Parental psychopathology, multiple contextual risks, and one-year outcomes in children. Journal of clinical child psychology, St. Louis, v.25, p , SOUZA, A.P. et al. Mobilidade funcional em crianças asmáticas de 1 a 4 anos. Fisioterapia e pesquisa, v.13, n. 3, p , UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA. Núcleo de Assessoria Treinamento e Estudos em Saúde. Inquérito de Saúde no Município de Juiz de Fora MG: relatório técnico. Juiz de Fora, Trabalho não publicado. WEHRMEISTER, F. C.; PERES, K.G.A. Desigualdades regionais na prevalência de diagnóstico de asma em crianças: uma análise da Pesquisa Nacional por Amostra 51

53 52 de Domicílios, Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 26, n. 9, p , set., WILLRICH, A.; AZEVEDO, C. C. F.; FERNANDES, J. O. Desenvolvimento motor na infância: influência dos fatores de risco e programas de intervenção. Revista neurociência, Rio de Janeiro, v. 17, n.1, p.51-56, ZAJONZ, R.; MÜLLER, A. B.; VALENTINI, N. D. A influência de fatores ambientais no desempenho motor e social de crianças da periferia de Porto Alegre. Revista da Educação Física/UEM, Maringá, v.19, n.2, p , 2008.

54 53 APÊNDICES APÊNDICE 1 AUTORIZAÇÃO PARA UTILIZAÇÃO DO BANCO DE DADOS PELO COORDENADOR DA PESQUISA Universidade Federal de Juiz de Fora Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva Mestrado Acadêmico DECLARAÇÃO Eu, Luis Cláudio Ribeiro, coordenador da pesquisa Inquérito de Saúde no município de Juiz De Fora - MG, autorizo o uso do banco de dados do estudo Oportunidades do ambiente domiciliar para o desenvolvimento motor de lactentes entre três e 18 meses de idade e fatores associados para o desenvolvimento do projeto intitulado Oportunidades ambientais e desenvolvimento motor de lactentes com asma, sob autoria das acadêmicas Aline Isidoro Couto e Júlia Pace Carreira, orientado pela profª. Doutora Jaqueline da Silva Frônio e coorientado pela mestre Érica Cesário Defilipo. Juiz de Fora, 14 de Junho de 2011 Prof. Doutor Luis Cláudio Ribeiro Departamento de Estatística do Instituto de Ciências Exatas da UFJF Professor do Programa de Pós Graduação em Saúde Coletiva da UFJF

55 APÊNDICE 2 APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA 54

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57 56 ANEXOS ANEXO 1 AHEMD- Affordance in the Home Environment for Motor Development- Infant Scale (AHEMD-IS) Questionário (3 a 18 meses)

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66 ANEXO 2 ALBERTA INFANT MOTOR SCALE (AIMS) 65

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72 ANEXO 3 PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA 71

73 72 ANEXO 4 FOLHA DE REGISTRO DA CRIANÇA 1. IDENTIFICAÇÃO Data: / / Nome da criança: Data de Nascimento: / / Idade: meses. Sexo: ( )F ( )M Nome do entrevistado: Parentesco com a criança: Endereço: Telefone: 2.CARACTERÍSTICAS DA CRIANÇA Peso ao nascimento: gramas (verificar na Caderneta da Criança): ( ) Extremo baixo peso ( ) Baixo peso ( ) Muito baixo peso ( ) 2.500g Idade Gestacional: semanas (verificar na Caderneta da Criança): ( ) Prematuro extremo ( ) A termo ( ) Prematuro ( ) Pós termo No caso de ausência de dados na Caderneta de Saúde da Criança, descrever: Local de Nascimento: Número do cartão SUS:. Presença de irmãos: ( ) Não ( ) Sim Quantos:

74 73 Ordem de nascimento:. Gemelaridade: ( ) Não ( ) Sim: ( )gêmeos ( )trigêmios ( )quadrigêmios ( )mais Óbito: ( ) Não ( ) Sim Quantos? A criança alimenta ou alimentou com o leite da mãe? ( ) Não ( ) Sim Por quanto tempo? A criança convive com o pai? ( ) Não ( ) Sim ( ) Sempre ( ) Quase sempre ( ) Quase nunca A criança frequenta creche? ( ) Não ( ) Sim ( )particular ( ) pública Tempo: ( ) Integral ( ) Meio período A criança realiza algum tipo de intervenção ou frequenta programa de follow up? ( ) Não ( ) Sim Tipo: Local: A criança permaneceu internada durante o primeiro ano de vida? ( ) Não ( ) Sim: ( ) 1vez ( ) 2 vezes ( ) 3 vezes ( ) 4 ou mais vezes Motivo: A criança apresenta alguma patologia ou problema de saúde? ( ) Não ( ) Sim: Qual? 3. CARACTERÍSTICAS DA FAMÍLIA Chefe da família (Quem é considerado o chefe da família?): ( ) mãe ( ) avó ( ) pai ( ) outro: ( ) avô

75 74 Cuidador da criança (quem cuida a maior parte do tempo da criança?): ( ) mãe ( ) babá ( ) pai ( ) irmão/ irmã ( ) avô ( ) outro: ( ) avó Idade materna: anos. Trabalho materno: A mãe trabalha fora do domicílio? ( ) Não ( ) Sim Quantas horas/dia? Escolaridade da mãe: até que série estudou? Anos de estudo com aproveitamento: anos. Escolaridade do pai: até que série estudou? Anos de estudo com aproveitamento: anos. Estado civil da mãe: ( ) Solteira ( ) Divorciada ou Desquitada ( ) Casada ( ) Viúva ( ) União conjugal estável ( ) Não respondeu Outro: Renda mensal da família: soma dos salários = R$ Número de pessoas que residem no domicílio: pessoas. Critério de Classificação Econômica (ABEP) Posse de itens Quantidade de itens ou + Televisão em cores Rádio Banheiro Automóvel

76 75 Empregada mensalista Maquina de lavar Vídeo Cassete e/ou DVD Geladeira Freezer (independente ou geladeira duplex) Grau de Instrução do Chefe da Família Analfabeto/ Primário Incompleto Analfabeto/ Até a 3ª Série Fundamental 0 Primário Completo/ Ginasial Incompleto Até 4ª Série Fundamental 1 Ginasial Completo/ Colegial Incompleto Fundamental Completo 2 Colegial Completo/ Superior Incompleto Médio Completo 4 Superior Completo Superior Completo 8 TOTAL DE PONTOS: CLASSE A1 A2 B1 B2 C1 C2 D E PONTOS CLASSE: A1( ) A2( ) B1( ) B2( ) C1( ) C2( ) D( ) E( ) OBSERVAÇÕES Entrevistador responsável: Supervisor responsável:

77 ANEXO 5 CRITÉRIO DE CLASSIFICAÇÃO ECONÔMICA BRASIL 76

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