Nova Farmácia Saúde. Ivan Miranda Ramos

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1 Nova Farmácia Saúde Ivan Miranda Ramos

2 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Nova Farmácia Saúde fevereiro de 2016 a julho de 2016 Ivan Miranda Ramos Orientador: Dr.ª Mª Rita de Azevedo Menezes de Araújo Monteiro Osório Leite Tutor FFUP: Susana Isabel Pereira Casal Vicente setembro de 2016 ii

3 Declaração de Integridade Eu, Ivan Miranda Ramos, abaixo assinado, nº , aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, de de Assinatura: iii

4 Agradecimentos Terminado o meu estágio curricular em farmácia comunitária, o único sentimento que possuo é de enorme gratidão por toda a equipa da Nova Farmácia Saúde, por toda a ajuda prestada nos quatro meses de caminhada na respetiva farmácia. Sem dúvida foram estas pessoas, a Dr.ª Alexandra Gonçalves, a Dr.ª Tânia Mateus, a Fátima Lopes e a Sofia Frazão que fizeram este difícil e sinuoso percurso, uma experiência única de vida, que certamente me permitirá possuir bases de conhecimento científico e de relacionamento interpessoal, que me serão bastante úteis na minha vida pessoal e profissional. O início de uma experiência como um estágio curricular, é algo complicado de entrar no ritmo, dado que a mentalidade de um estudante intrinsecamente é distinta de um estagiário, daí que denoto um enorme crescimento nesse âmbito. Felizmente, sempre tive um forte apoio desde família a amigos, não esquecendo todos os colaboradores da farmácia, que sempre confiaram na minha personalidade e acreditaram nas minhas capacidades. Tentei sempre ser um bom ouvinte, aprender com quem sabia mais do que eu, mas sempre tentando manifestar a minha opinião e as minhas ideias, sempre na busca da melhoria dia após dia, sempre com a intenção de melhor servir a população, dado é para isso que somos farmacêuticos, e é nisso que devemos ter orgulho. Também não posso deixar de agradecer à Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto e a todos os seus professores, pelos ensinamentos partilhados durante estes últimos cinco anos. À Comissão de Estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, por todo o empenho e dedicação na elaboração e organização dos estágios curriculares, e em especial à Professora Susana Casal, minha tutora de estágio, pelo incansável apoio e ajuda neste período. A todos os que contribuíram para que o meu estágio fosse melhor, o meu especial obrigado. iv

5 Resumo O farmacêutico comunitário, sendo um profissional de saúde, e dada a sua relação direta com a comunidade com a qual está inserido, possui uma enorme relevância no bem-estar do utente que se dirige à farmácia em busca de aconselhamento e ajuda. Deve possuir não só uma componente ética bastante acentuada, mas também um elevado profissionalismo e competência. O estágio em farmácia comunitária possui como grande objetivo o colocar em prática diariamente os conhecimentos científicos adquiridos durante os vários anos de ensino universitário, daí ser apelidado de estágio profissionalizante. Este estágio é a rampa de lançamento de um jovem estagiário para o mercado de trabalho, aumentando a sua credibilidade como profissional e incutindo no mesmo rotinas e responsabilidades, que façam do mesmo um farmacêutico do século XXI, dinâmico, conhecedor e empreendedor. Nesta minha passagem pela Nova Farmácia Saúde, de estágio curricular, senti-me perfeitamente integrado na equipa, executando desde uma fase inicial do meu estágio as mais diversas funções realizadas por um farmacêutico comunitário. Contribui ativamente para a dinâmica diária da farmácia, realizando a receção de encomendas, o armazenamento das mesmas, realizei controlo de stock dos produtos e prazos de validade, verifiquei receitas médicas (no decorrer do meu estágio em menor número, devido à utilização de receitas eletrónicas) e realizei atendimentos ao balcão, sempre tendo em vista o melhor aconselhamento farmacêutico possível. Durante o aconselhamento, numa fase inicial do meu estágio, pude observar como se procedia, sendo que rapidamente me deram autonomia e confiança para realizar esta complicada mas motivadora tarefa, sendo que sempre que possuí alguma dúvida tentei esclarecê-la junto dos farmacêuticos, para melhor ajudar o utente. Estes quatro meses de estágio foram sem dúvida os mais desafiantes e recompensadores. Cresci muito a nível pessoal, mas sobretudo a nível de conhecimento científico. As diversas situações com as quais tive de lidar, todas elas inesperadas, tornaram-me sem dúvida um profissional de saúde pronto para o mercado de trabalho e preparado para todo e qualquer desafio que surja, independente da área que prossiga. Decidi que a minha passagem por esta farmácia, e por esta comunidade, tinha de ser profícua não só para mim, mas também para os utentes, daí que tenha desenvolvido alguns projetos, sempre tendo em vista a melhoria da farmácia e das condições e serviços prestados por esta aos utentes. Posto isto, foi um enorme prazer realizar estes projetos, que irei descrever mais adiante, sendo que o feedback recolhido da equipa e da população não poderia ter sido melhor. v

6 Índice Declaração de integridade Agradecimentos Resumo Índice Lista de abreviaturas iii v v vi ix Parte 1 - Apresentação da Nova Farmácia Saúde Organização física e funcional da farmácia Localização, horário de funcionamento e perfil dos utentes Espaço físico exterior e interior Recursos humanos Comunicação interna Comunicação externa Fontes bibliográficas e de informação Gestão de stock, encomendas e aprovisionamento Sistema informático Gestão de stock Realização de encomendas Receção de encomendas Armazenamento Gestão dos prazos de validade e devolução de produtos Dispensa de medicamentos e produtos de saúde Medicamentos sujeitos a receita médica Receita médica Validação da prescrição e dispensa de medicamentos Comparticipação de medicamentos Conferência de receituário Avaliação farmacêutica e aconselhamento Informações a prestar ao utente Medicamentos genéricos e sistemas de preços de referência Medicamentos não sujeitos a receita médica Medicamentos manipulados Produtos fitoterápicos Produtos homeopático Produtos destinados a uma alimentação especial e produtos dietéticos Dispositivos médicos 22 vi

7 Produtos de cosmética e higiene corporal Medicamentos de uso veterinário Serviços farmacêuticos prestados Marketing da farmácia Formação complementar Cronograma de atividade 26 Parte 2: Projetos desenvolvidos na Nova Farmácia Saúde 28 Projeto I: A intervenção do farmacêutico no cancro colorretal 28 a) Contextualização 28 b) Sintomatologia 28 c) Fatores de risco 28 d) Métodos de rastreio e diagnóstico 29 d1) Pesquisa de sangue oculto nas fezes 30 d2) Exames imagiológicos 30 e) Papel do farmacêutico comunitário 31 Projeto II: Alteração da área dos produtos de uso animal na farmácia 33 Projeto III: Introdução do serviço de podologia na farmácia 34 Projeto IV: Utilização do método SCORE para calcular o risco de desenvolver doenças cardiovasculares 35 a) As doenças cardiovasculares em Portugal 35 b) A importância da prevenção 36 c) Risco cardiovascular 36 d) Importância e limitações das ferramentas de cálculo do risco cardiovascular 37 e) Ferramentas de cálculo do risco cardiovascular: um pouco de história 38 f) Método SCORE 39 g) Rastreio cardiovascular: as vantagens e a utilização do SCORE 39 Conclusão 41 Bibliografia 42 Anexos 45 Anexo 1- Espaço exterior da farmácia 45 Anexo 2- Balcão de atendimento 46 Anexo 3- Gôndola central e lineares de exposição presentes na área de atendimento ao público 47 Anexo 4- Gabinete de atendimento personalizado 48 Anexo 5- Frigorífico para armazenar medicamentos e produtos que necessitam de refrigeração 49 Anexo 6- Área de receção de encomendas 50 vii

8 Anexo 7- Gavetas deslizantes e estantes para medicamentos 51 Anexo 8- Armazém 52 Anexo 9- Gabinete da direção técnica 53 Anexo 10- Sala utilizada nas consultas de nutrição 54 Anexo 11- Caixa plástica que transporta os medicamentos e produtos para a farmácias 55 Anexo 12- Caixa plástica que transporta produtos especiais 56 Anexo 13- Contentor VALORMED 57 Anexo 14- Planificação do rastreio do Cancro Colorretal 58 Anexo 15- Panfleto de divulgação do rastreio do Cancro Colorretal 59 Anexo 16- Critérios de inclusão dos utentes no rastreio do Cancro Colorretal 60 Anexo 17- Indicações a cumprir na preparação para exames laboratoriais 61 Anexo 18- Intervenção farmacêutica no rastreio do Cancro Colorretal 62 Anexo 19- Expositores de balcão dos Produtos Uso Veterinário 63 Anexo 20- Reestruturação dos Produtos de Uso Veterinário 64 Anexo 21-Material de divulgação dos Produtos de Uso Veterinário 65 Anexo 22- Inquérito de satisfação: alteração do local dos produtos de uso veterinário e perceção do consumidor 66 Anexo 23-Instalações do serviço de podologia na farmácia 67 Anexo 24- Taxa de mortalidade padronizada para acidentes vasculares cerebrais por habitantes em Portugal continental ( ) 68 Anexo 25- Taxa de mortalidade padronizada para enfarte agudo de miocárdio, por habitantes, em Portugal Continental ( ) 69 Anexo 26- Contextualização do Risco Cardiovascular 70 Anexo 27- Tabela SCORE em populações com alto risco cardiovascular 71 Anexo 28- Tabela SCORE em populações com baixo risco cardiovascular 72 Anexo 29- Resultados relativos ao Rastreio Cardiovascular 73 Anexo 30- Resultados relativos ao Rastreio Cardiovascular (continuação) 74 viii

9 Lista de abreviaturas ANF- Associação Nacional das Farmácias BPF- Boas Práticas da Farmácia CC- Colonoscopia CNP- Código Nacional Português CU- Colite Ulcerosa CRC- Cancro Colorretal DC- Doença de Crohn DCI- Denominação Comum Internacional DM- Dispositivo Médico DML- Diabetes Mellitus DL- Decreto Lei DT- Diretor Técnico FAP- Polipose Adenomatosa Familiar FEFO- First Expired, First Out Glintt- Global Intelligent Technologies IMC- Índice de Massa Corporal INFARMED- Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. MNSRM- Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica MSRM- Medicamentos Sujeitos a Receita Médica MUV- Medicamentos Uso Veterinário NFS- Nova Farmácia Saúde PCHC- Produtos de Cosmética e Higiene Corporal PIC- Preço Impresso na Cartonagem PNV- Plano Nacional de Vacinação PVF- Preço Venda à Farmácia PVP-Preço Venda Público PSOF- Pesquisa Sangue Oculto nas Fezes RCM- Resumos de Características do Medicamento RM- Receita Médica RE- Receita Eletrónica SNS- Serviço Nacional de Saúde SL- Síndrome de Lynch VALORMED- Sociedade responsável pela gestão dos resíduos e embalagens e medicamentos fora de uso ix

10 Parte 1: Apresentação da Nova Farmácia Saúde 1.1 Organização física e funcional da farmácia Localização, horário de funcionamento e perfil dos utentes A Nova Farmácia Saúde (NFS) está localizada na Rua Hintze Ribeiro, número 292/296, código postal , na freguesia de Leça da Palmeira, conselho de Matosinhos, no distrito do Porto. Localiza-se perto da orla marítima, a 5 minutos da zona centro de Leça da Palmeira, sendo que é uma zona residencial de comércio tradicional e restauração, de fácil acessibilidade para viaturas privadas e transportes público. Relativamente a acessos, não existe metro nem comboio, sendo que o principal meio de transporte é o autocarro, posicionando-se uma distância relativamente curta de escolas e do edifício da Junta de Freguesia. Encontra-se a 400 metros de distância em linha reta da farmácia mais próxima em conformidade com o disposto na Portaria n.º 352/2012 [1], de 30 de outubro, relativa às normas para concurso de abertura de farmácias. O horário de atendimento ao público da NFS efetua-se de segunda-feira a sexta-feira entre as 9:00h e as 19h:30min, e aos sábados com um horário matinal entre as 9:00h e as 13:00h, sendo que aos domingos e feriados encontra-se encerrada. A farmácia cumpre a legislação em vigor relativamente ao horário de funcionamento das farmácias de oficina e do período mínimo de funcionamento das mesmas, regulada e definida Decreto de Lei (DL) n.º 53/2007, de 8 de março, alterado pelo DL n.º 7/2011, de 10 de janeiro, procedido de uma segunda alteração pelo DL n.º 172/2012, de 1 de agosto [2], que eliminou os turnos de reforço, alterou os prazos para comunicação das alterações aos períodos de funcionamento e modificou a capitação para a exigência das farmácias de turno permanente, com o objetivo de equilibrar as obrigações públicas de serviço com as necessidades de acesso da população a medicamentos. Relativamente aos turnos de serviço permanente, as associações representativas das farmácias, nomeadamente, a Associação Nacional das Farmácias propõe à Administração Regional de Saúde, até ao dia 30 de setembro, as escalas de turnos de serviço permanente e de regime de disponibilidade para o ano seguinte. Durante este turno, a farmácia encontra-se em funcionamento ininterruptamente desde a hora de abertura até à hora de encerramento do dia seguinte. O atendimento em dias de serviço permanente é realizado na entrada da farmácia por um postigo de atendimento. Os utentes da NFS pertencem maioritariamente à classe média/baixa, sendo maioritariamente idosos, doentes crónicos e polimedicados que vivem nas redondezas. O fácil acesso à farmácia aliado ao ambiente familiar, de elevada cumplicidade e empatia criado com o farmacêutico torna-os frequentadores assíduos da mesma. 1

11 1.1.2 Espaço físico exterior e interior O espaço exterior da farmácia apresenta-se apelativo, sendo que possui uma porta automática e duas montras que ocupam a maior parte do espaço (Anexo 1). Ambas as montras possuem uma rotação frequente da sua decoração de acordo com a sazonalidade ou apresentação de novos produtos e também determinadas placas de informação, tais como o horário de funcionamento da farmácia e as farmácias de serviço. Apresenta ainda dísticos de colaborações com entidades como por exemplo com a VALORMED e também de acessibilidade facilitada a pessoas com deficiência. Todas estas particularidades cumprem as obrigações dispostas no artigo 28º do DL n.º 307/2007 [3]. Relativamente ao espaço físico externo, de acordo com as Boas Práticas da Farmácia (BPF)[4] a NFS detém uma fachada em vidro com aspeto profissional e agradável. Sobre a sua fachada encontra-se o nome da farmácia e ainda a cruz verde luminosa identificativa de farmácia, como estipulado no artigo 28º do DL n.º 307/2007, de 31 de agosto [3]. No portal de entrada encontram-se afixado o horário de funcionamento da NFS, o nome do Diretor Técnico (DT), o postigo reservado aos serviços permanentes da farmácia, o calendário de serviços permanentes e ainda o símbolo indicativo de como a NFS pertence ao grupo Farmácias Portuguesas (cruz com inscrição Farmácias Portuguesas, conforme aprovado pela Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P (INFARMED)) segundo a Deliberação n.º 414/ CDE/2007, de 29 de outubro [5]. O acesso externo à farmácia está facilitado por esta se encontrar em pequena praça ampla sem degraus, como consta das Boas Práticas Farmacêuticas (BPF). O espaço físico interior da NFS compreende apenas um piso composto com um acesso para o público em geral e outro acesso para colaboradores e para as entregas realizadas na farmácia, constituído por diferentes divisões em harmonia com as Normas de Instalação de Farmácia no que compreende as áreas obrigatórias. Existem três divisões com maior relevância e impacto no funcionamento da farmácia: -Área de atendimento ao público O ambiente físico do espaço da farmácia apresenta-se adequado para o armazenamento de medicamentos, dispositivos médicos e outros à temperatura ambiente, sempre que não necessitem de um armazenamento em regime de frio, garantido por um sistema de ar condicionado, onde a temperatura e a humidade são controladas através de um plano de monitorização e medicação. Existe também um frigorífico que possibilita a existência de um ambiente frio, para produtos que necessitem do armazenamento no frio, como por exemplo vacinas, insulinas, entre outros, controlado pelo plano de monitorização e medição. A farmácia opera em condições atmosféricas, de luminosidade e de níveis de ruído adequados à execução das suas atividades e ao bem-estar dos seus utentes e dos seus colabora- 2

12 dores. As condições de higiene e limpeza são asseguradas através de procedimentos de limpeza e desinfeção periódicos (três vezes por semana), que incluem ainda um circuito de eliminação de resíduos. A área de atendimento ao público em geral, possui cerca de 100 m2, sendo que é um espaço amplo e bem organizado, facilitando a livre circulação de clientes pela farmácia (Anexo 2). Existem lineares e gôndolas dispostas com o intuito de aumentar a capacidade e a eficiência do espaço (Anexo 3), sem diminuir ou dificultar o acesso dos utentes com ou sem limitações locomotoras e ainda, compreende três postos de atendimento ao público individualizado. Os três postos de atendimento existentes estão equipados com o sistema informático Sifarma 2000 e respetivo hardware necessário ao normal funcionamento da farmácia (computador, impressora, leitor ótico de códigos de barras e terminal de multibanco). Sobre o balcão encontram-se ainda expositores de produtos de venda livre, normalmente produtos sazonais, cosméticos ou de dermofarmácia. O espaço atrás do balcão é ocupado por gavetas contendo produtos com elevada rotatividade para mais fácil acesso ao farmacêutico e ainda lineares com produtos de venda livre maioritariamente sazonais, de modo a captar a atenção do utente aquando do atendimento. Num passado recente foi utilizado um sistema de senhas (somente com uma designação), analisou-se e decidiu-se que não era necessário esta faceta, pois os utentes de forma civilizada colocam-se em fila e respeitando esta ordem não existe confusões (os colaboradores da farmácia quando estão no balcão de atendimento, também visualizam o que está a ocorrer e intervêm quando necessário). Se o volume de vendas da farmácia compreendesse uma separação de áreas de atendimento (ex. cosmética, puericultura, medicamentos de uso veterinário, etc.) justificar-se-ia a utilização das senhas, sendo que não é o caso. Nos lineares que se encontram atrás dos postos de atendimento pode-se encontrar essencialmente medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM), enquanto noutros lineares mais dispersos pela farmácia se pode encontrar desde cosmética, a puericultura, passando pelos medicamentos de uso veterinário. Fora da área dos postos de atendimento, os produtos encontram-se cuidadosamente organizados, sendo repostos com frequência. Existe ainda uma disposição rotativa das gôndolas que está dependente da altura do ano, por exemplo na altura pré-verão e verão, os produtos dispostos na gôndola principal e com melhor localização da farmácia, foram os protetores solares, bem como póssolares e produtos para escaldões, demonstrando assim uma boa organização e estudo adequado às necessidades dos utentes em cada época do ano. Pela área de atendimento estão dispostos vários flyers informativos quer sobre os serviços fornecidos pela farmácia, quer de alertas para determinadas doenças e a promoção de produtos. Existe também uma balança que realiza a medição de peso, altura, índice de massa corporal (IMC). 3

13 - Gabinete de atendimento personalizado O gabinete de atendimento personalizado compreende um espectro variado de atividades que necessitam de uma maior privacidade e de um local que permita ao utente sentir-se calmo e em segurança, sem as constantes interrupções que existem nos postos de atendimento (Anexo 4). Estas atividades incluem: determinação de parâmetros bioquímicos (colesterol, triglicerídeos, glicemia), fisiológicos (pressão arterial), servindo também como local para a resolução de qualquer emergência que ocorra e que haja a necessidade da atuação dos colaboradores da farmácia. Este gabinete também se destina à limpeza e curativos de ferimentos ligeiros. A sua utilização, por vezes é direcionada para palestras de intervenção na comunidade, bem como palestras para os colaboradores da NFS, ou ações de formação com os comerciais. - Área de apoio ao atendimento ao público / Área de gestão de encomendas Este espaço localizado numa zona central no interior da NFS permitindo um trabalho complementar ao do serviço no balcão. É uma das zonas nevrálgicas do local, dado que sem uma organização interna eficiente, o armazenamento dos produtos vai ser ineficiente o que levará a uma desorganização durante o atendimento ao público. Este espaço está equipado com dois computadores (os dois possuem ligação à internet e ambos podem ser usados no controlo de receituário), três impressoras (sendo que duas destas também são fotocopiadoras) e três telefones que auxiliam os colaboradores no desenvolvimento da sua prestação de serviços e na resolução dos mais variados problemas, sendo que possui todo o hardware necessário para a gestão de todas as encomendas de produtos, nomeadamente um terminal informático com leitor ótico de código de barras, uma impressora de etiquetas para a marcação dos produtos de venda livre e uma impressora. Neste espaço estão também presentes livros obrigatórios, impressos variados, folhetos informativos e ainda outros documentos relevantes. Um frigorífico (Anexo 5) de armazenamento de produtos de frio (2ºC- 8ºC) também está presente nesta área. Esta divisão, assim como o armazém e o atendimento, possuem um termohigrómetro que regista e memoriza diariamente os valores de temperatura e humidade, de forma a controlar as condições de armazenamento impostas pelo DL n.º 176/2006, de 30 de agosto [6]. Esta área destina-se em parte à receção de encomendas (Anexo 6), devoluções, atualizações de stocks, etiquetagem, entre outros procedimentos que necessitem de privacidade e não devem ser realizados na área de atendimento. Nesta divisão são também armazenados grande parte dos medicamentos e outros produtos não medicamentosos (como dispositivos médicos) em gavetas deslizantes (Anexo 7) dispostas ao longo de uma parede, segundo a forma farmacêutica, ordem alfabética e finalmente a dosagem. Todos os produtos são armazenados segundo o modelo FEFO (First Expired, First Out) a fim de garantir um stock de produtos com prazos de validade confortáveis e seguros para a sua dispensa. 4

14 Existem outras divisões no espaço interior da farmácia que são relevantes para a harmonia e eficiência da mesma: - Armazém Este espaço está anexo à área de receção de encomendas e permite o armazenamento de todo o stock de medicamentos e outros produtos que não possuam lugar na área de atendimento (lineares e ou/gavetas), por se encontrarem em maiores quantidades (Anexo 8). Normalmente, estes são produtos sazonais ou de maior rotatividade. A organização deste local está efetuada de acordo com a tipologia do produto, isto é: medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) por ordem alfabética de A-Z e os restantes produtos. Dado que a NFS não possui sala de arrumos, este local tem também essa função, em que todos os caixotes que possam ter utilidade são aqui colocados, o VALORMED encontra-se aqui e também todos os expositores e gôndolas que não estão a ser utilizados e podem vir a sê-lo. É também o local onde ocorre o primeiro contacto entre os produtos que chegam diariamente dos armazenistas e a farmácia, sendo que permanecem temporariamente aqui antes da sua receção. - Escritório e instalações sanitárias É no escritório que a DT desenvolve o seu trabalho de organização e gestão da farmácia e recebe os delegados de informação médica ou os representantes de entidades, entre outros (Anexo 9). Este gabinete possui também a função de armazenamento de dossiers com toda a contabilidade e secretariado da NFS. Os lavabos são destinados a toda a equipa e encontram-se adjacentemente ao escritório, com todas as condições necessárias. - Sala de separação de receituário/consultas de nutrição/administração de vacinas/quarto para as noites de serviço Neste espaço realizam-se atividades muito distintas, desde separação de receituário a consultas de nutrição (Anexo 10). É fundamental a organização efetuada do receituário neste local, devido ao elevado número de receitas que são aviadas mensalmente na farmácia (a partir de agora com as receitas eletrónicas este número irá tendencialmente diminuir, dado que não é necessário esta mesma correção). As consultas de nutrição têm lugar quinzenalmente das 14h as 18h às 6as feiras, sendo que são realizadas por marcação prévia. Estas têm de ocorrer neste local, dado que possibilita a existência da privacidade desejada para este tipo de atividade, porque em mais nenhum local da farmácia tal podia acontecer. Também aqui ocorre a administração de vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinação (PNV) por um farmacêutico qualificado, de acordo com a Portaria n.º 1429/2007, de 2 de novembro [7]. Nesta divisão existe uma cama embutida no armário, onde fica o colaborador a descansar nas noites de atendimento permanente. 5

15 1.1.3 Recursos humanos Atualmente os Recursos Humanos da NFS são compostos por uma equipa cinco elementos, de acordo com o estipulado no DL n.º 307/2007, de 31 de agosto [3], e subsequentes alterações relativas ao regime jurídico de farmácias de oficina. O Quadro de farmacêuticos é constituído pela Dr.ª Maria Rita Osório Leite (Diretora Técnica), pela Dr.ª Alexandra Gonçalves (Farmacêutica Adjunta) e pela Dr.ª Tânia Mateus (Farmacêutica Substituta). Já o Quadro não-farmacêutico é composto pela Fátima Lopes (responsável pelo armazenamento e pelo atendimento ao publico) e pela Sofia Frazão (responsável por encomendas e gestão de stocks). Cada função apresenta uma série de responsabilidades, e além disso cada pessoa acumula também responsabilidades mais específicas que poderão ser partilhadas em caso de necessidade, como por exemplo: controlo de validades e stocks, receção de encomendas e devoluções, reposição de stocks, gestão de encomendas, gestão da verificação do receituário, decoração e disposição dos produtos na farmácia (ex: montras, gôndolas e lineares), entre outras Comunicação interna A comunicação interna na NFS realiza-se de diversas formas. É possível encontrar um quadro com toda a informação localizado junto ao escritório, sendo que desde o começo do meu estágio o número de reuniões internas aumentou de forma gradual, promove-se também a circulação de documentos, para uma atualização do conhecimento por parte de todos os colaboradores. Esta comunicação interna é imprescindível para o desenvolvimento das atividades na farmácia, independentemente da função de cada colaborador. Por haver horários bastante diferentes faz com que muitos colaboradores não tenham a possibilidade de estar pessoalmente uns com os outros, fazendo com que a comunicação interna seja ainda mais importante nesta equipa Comunicação externa A NFS preza pela sua comunicação externa, sendo que a atividade demonstrada a este nível é de assinalar. Os meios de comunicação usados são os mais variados, em que o meio de comunicação de eleição é o website, dado que qualquer alteração na farmácia é de imediato atualizada, podendo este ser consultado através de Nesta plataforma é possível encontrar informação bastante completa sobre a farmácia (e sua história), os seus serviços, as suas campanhas, e não mais importantes os seus contactos e horários de funcionamento. Além da página de internet, o meio mais utilizado é o Facebook. Este apresenta cerca de mil e quinhentos seguidores, o que é um valor considerável tendo em consideração que a maioria dos utentes que frequenta a farmácia nem sequer possui internet, muito menos uma conta numa rede social. Outra forma de comunicação utilizada são as mensagens de texto (através de uma plataforma online chamada de iclient) direcionadas a 6

16 um perfil específico de clientes, de acordo com o motivo da comunicação. Em casos especiais, como por exemplo no Rastreio Cardiovascular realizado durante o meu estágio, existe também uma comunicação feita através de panfletos e pósteres. A forma privilegiada para a transmissão de informação no contexto da NFS é a comunicação boca-a-boca uma vez que a farmácia é de bairro, o público-alvo pertence maioritariamente à terceira idade e a forma mais usada de captar a sua atenção é através de uma aposta num grande número campanhas, rastreios e outras atividades. A comunicação externa é também realizada através da decoração da montra, sempre bastante dinâmica e apelativa e com informação relevante, nomeadamente sobre as campanhas em vigor, como por exemplo numa campanha de uma marca de cosméticos, em que se o cliente comprasse dois protetores solares teria uma terceira unidade gratuita Fontes bibliográficas e de informação A biblioteca e as fontes de informação presentes na NFS proporcionam aos colaboradores uma aprendizagem contínua nas mais diversas áreas, como por exemplo na área da farmacologia. Em conformidade com o DL n.º 307/2007, de 31 de Agosto [3], e a Deliberação do INFARMED n.º 414/CD/ 2007, de 29 de outubro [5], a NFS possui as fontes de informação de acesso obrigatório na área de apoio ao atendimento ao público, nomeadamente a última edição do Prontuário Terapêutico e a Farmacopeia Portuguesa. Outras fontes bibliográficas podem ser aí encontradas, como o Índice Nacional Terapêutico, o Simpósio Terapêutico, o Manual de Medicamentos Não Prescritos, o Simpósio Veterinário, o Formulário Galénico Português e publicações periódicas, como as revistas Farmácia Distribuição, Farmácia Portuguesa, e Farmácia + Saúde. Durante o estágio recorri a estas fontes de informação, bem como à pesquisa em plataformas digitais, nomeadamente à procura de Resumos de Características do Medicamento (RCM) no website do INFARMED [8]. Existem ainda outras entidades que podem fornecer informações importantes, como por exemplo o Centro de Informação Antivenenos, o Centro de Informação do Medicamento da Ordem dos Farmacêuticos, Centro de Documentação e Informação de Medicamentos e o Laboratório de Estudos Farmacêuticos. Estas fontes bibliográficas revelaram-se de elevada utilidade durante o meu estágio curricular. 1.5 Gestão de stock, encomendas e aprovisionamento Sistema informático O sistema informático utilizado na NFS, em todos os postos de atendimento e no servidor da sala de apoio ao atendimento ao público, é o Sifarma 2000, da Global Intelligent Technologies (Glintt), reconhecido pelo INFARMED. Fruto da cooperação do setor farmacêutico com a empresa Glintt, o sistema engloba os processos do funcionamento normal da farmácia e monitoriza todos os movimentos dos medicamentos e produtos entre a farmácia e o exterior (fluxo bidirecional). Cada usuário deste sistema dentro da NFS possui um perfil (inclusive os estagiários) e um código de acesso, desta forma é possível controlar as tarefas efetuadas dentro do sistema e identificar o seu responsável. 7

17 Este é o sistema mais utilizado pelas farmácias de todo o país. Além de ser o sistema utilizado no atendimento ao público, tem muitas outras funções que auxiliam no quotidiano da farmácia: gestão da venda de medicamentos, fornecendo informação científica importante para um melhor aconselhamento ao utente, organizando automaticamente as receitas em lotes e criando fichas de cliente com toda a sua informação pessoal e suas compras efetuadas; informatização do stock de produtos na farmácia e gestão do mesmo, por quantidade, caducidade e conforme os dados estatísticos das suas vendas; criação, envio e receção de encomendas após gestão dos valores mínimos e máximos necessários em stock; pesquisa de medicamentos por Denominação Comum Internacional (DCI) ou por grupos terapêuticos e sua respetiva informação científica. No que se refere ao atendimento, este sistema revela-se uma ferramenta de grande utilidade pois permite uma série de atividades, nomeadamente consulta de vendas, fichas de utente, informação científica sobre o medicamento, informação sobre o produto (localização, vendas, compras, etc.), entre muitas outras. Apesar de a sua utilização não ser intuitiva, após aprendizagem permite um grande conforto ao seu utilizador e é sem dúvida uma mais-valia para o funcionamento da farmácia. O sistema possui funcionalidades de acompanhamento a utentes, contudo, devido ao elevado número de atendimentos da NFS não é possível fazer este acompanhamento aos utentes. Existem também algumas particularidades que não estão abrangidas pelo sistema, como por exemplo uma funcionalidade que permitisse a distinção de produtos reservados a utentes, facilitando o processo de reservados. Contudo, acredito que existem algumas falhas no sistema, entre elas o facto de possuir certas funcionalidades que se apresentam muito lentas e não facilitam o atendimento em tempo útil, sendo que o cliente pode por vezes ficar a aguardar algum tempo e até ir embora Gestão de stock A gestão de stock tem um papel muito importante no bom funcionamento da farmácia, pois atividades como a qualidade do serviço, ganhos comerciais e financeiros estão dependentes disso. É importante existir uma boa relação entre o número de produtos dispensados e o número de produtos em stock, de forma que nem o utente fique prejudicado por não levar o produto ou ter que regressar mais tarde, nem a farmácia fique com produtos sem saída acumulados até estes passarem o prazo de validade. Dado que o Sifarma 2000 regista todas as movimentações de produtos entre a farmácia e o exterior, este possui os valores precisos de stock atual, tornando-o uma ferramenta imprescindível para uma gestão racional e precisa das quantidades de produtos existentes na farmácia. Após avaliação do perfil de vendas de um medicamento ou produto (diariamente, mensalmente ou até anualmente), cabe ao farmacêutico responsável definir e programar informaticamente um valor mínimo e máximo de quantidade desse produto na farmácia, o que levará a que o programa elabore automaticamente uma proposta de encomenda diária com todos os produtos cujo valor em stock seja em inferior ao valor estabelecido Ponto de Encomenda. Esta proposta de encomenda é revista e aprovada pelo farmacêutico responsável antes de proceder ao seu envio por via informática, sendo passível de ser ajustada 8

18 quanto à necessidade da farmácia relativamente a algum produto ou grupo de produto. O papel do farmacêutico é extremamente importante para a gestão do stock, uma vez que assim é evitada a imobilização de capital na farmácia e a falta de um produto quando este é necessário para um utente, com risco de descredibilização da farmácia, o que poderá levar à perda de clientes se esta gestão não for realizada de uma forma rigorosa. Na NFS, esta gestão é feita de forma muito cuidadosa, tendo em consideração as vendas dos meses anteriores, bem como a sazonalidade dos produtos (nunca esquecendo as realidades vividas nos anos passados, usados como termos de comparação). É desejável manter um stock altamente rotativo, de forma a não existirem produtos que se aproximem do fim do prazo de validade. No caso dos MNSRM, a NFS faz uma campanha especial com desconto nos produtos cujo prazo de validade está a terminar, tendo o cuidado de informar o utente sobre o prazo de validade. Pessoalmente, tive a oportunidade de acompanhar a gestão do stock de alguns produtos na farmácia aquando da necessidade de aumentar ou diminuir a sua quantidade em armazém, não tendo participado na aprovação da proposta diária de encomenda por ser uma tarefa tratada fora do meu horário na NFS Realização de encomendas Diariamente, na NFS são realizadas duas encomendas, com os produtos que atingiram o Ponto de Encomenda e que passam automaticamente para a proposta de encomenda. Uma no final da tarde, até às 19h para ser entregue no dia seguinte de manhã e outra até às 13h para ser entregue durante a tarde. Apesar da encomenda diária colmatar as falhas no stock geradas pelas vendas efetuadas, há necessidade de realizar encomendas adicionais de medicamentos ou produtos a fim de satisfazer a procura dos utentes da farmácia (no caso da farmácia não possuir em stock o produto pretendido pelo utente, por exemplo). As encomendas de produtos de venda pouco habitual ou produtos em falha no stock são feitas através do sistema informático dos armazenistas que estão presentes em todos os computadores da farmácia, mas especificamente através do carrinho de compras. Através desta ferramenta sabe-se de imediato se está disponível nos armazenistas, e a sua hora de chegada à farmácia, caso não seja possível liga-se diretamente ao armazenista para averiguar a disponibilidade do respetivo produto para entrega. Uma vez que existem vários horários de entrega de encomendas pelas distribuidoras, o produto requerido pode ser normalmente armazenado e/ou dispensado no próprio dia, sendo entregue no máximo no dia seguinte se a encomenda for enviada numa hora que não permita o seu envio na última distribuição do dia. As encomendas são feitas na sua maior parte aos armazenistas, por vezes são encomendadas diretamente ao laboratório do produto. A escolha do armazenista, normalmente depende da rapidez e frequência da entrega, da quantidade de produto quem possuem em stock, dos preços que pratica, da flexibilidade de pagamento. Para as suas encomendas, a NFS utiliza como principais armazenistas a Cooprofar e a OCP, e como armazenista secundário a Empifarma. Na minha passagem na NFS pude realizar várias encomendas instantâneas e por via telefónica, 9

19 atendendo sempre às necessidades presentes de valor de stock dos produtos ou às necessidades do utente que recorre à farmácia Receção de encomendas As encomendas dão entrada na NFS em contentores específicos de cada armazenista (distinguidos pelas suas respetivas cores) (Anexo 11), e quando o terminal informático se encontra livre (existindo disponibilidade por parte do colaborador responsável), estas são levadas para este local e são rececionadas. Por vezes, as encomendas fazem-se acompanhar de contentores térmicos, sendo que são logo encaminhadas para o frigorífico (depois a receção proporciona-se da mesma forma). Todas as encomendas encontram-se acompanhadas de uma nota de encomenda ou de uma fatura identificativa do fornecedor, o destinatário, os produtos encomendados, a quantidade pedida, a quantidade efetivamente entregue, o Preço de Venda à Farmácia (PVF), o Imposto de Valor Acrescentado (IVA), e quando aplicável, ainda o Preço de Venda ao Público (PVP) e o Código Nacional Português (CNP). Caso a encomenda em questão inclua psicotrópicos e estupefacientes, a requisição destes acompanha a encomenda (Anexo 12). Estes últimos, juntamente com os produtos de armazenamento a frio são imediatamente retirados da encomenda, uma vez verificada e armazenados nos locais respetivos. No sistema operativo Sifarma 2000 existe um separador denominado Receção de encomendas que possui listadas todas a encomendas efetuadas e pendentes com seus respetivos códigos identificativos. Apenas as encomendas realizadas por carrinho de compras e através da via telefónica não se apresentam neste separador, tendo que ser criadas informaticamente no separador Gestão de encomendas com os produtos pedidos nas quantidades encomendadas. Após a seleção da encomenda que queremos rececionar, toda a identificação dos produtos e sua entrada no stock informático ocorre com recurso ao leitor ótico que identifica os seus códigos de barras. Durante este processo são verificados os prazos de validade dos produtos, devendo ser sempre alterados caso o stock esteja a zero ou o novo produto caduque primeiro que um semelhante já existente na farmácia. Após a informatização de todos os produtos da encomenda, procede-se à verificação dos valores de PVF e de PVP, em que o somatório final dos PVF no terminal informático deve igualar o valor presente na guia. A encomenda é finalmente encerrada e um comprovativo da sua receção é impresso. Para todos os produtos que não possuam Preço Impresso na Cartonagem (PIC) são geradas automaticamente etiquetas com o PVP e o respetivo código de barras identificativo. Em caso de falha no envio de algum produto ou algum destes seja recebido sem ser encomendado, o farmacêutico responsável contacta o armazenista a fim de esclarecer a situação, sendo os produtos em falta enviados numa seguinte distribuição e os produtos em excesso recolhidos. As faturas impressas são arquivadas juntamente com os duplicados das guias de transporte para futura revisão contabilística, uma cópia extra é emitida quando as faturas contêm produtos estupefacientes e psicotrópicos. Após o término aparece a hipótese de impressão de etiquetas, dando-se de seguida a etiquetagem. Seguidamente, é verificado o arquivo 10

20 dos medicamentos pedidos, para que se possa fazer a separação dos mesmos. Se existir alguma inconformidade, esta deve ser dada a conhecer ao fornecedor o mais cedo possível. Tive a oportunidade de realizar diversas vezes o processo de receção de encomendas, encontrando-me familiarizado com o sistema informático e com as diferentes etapas acopladas a este processo. Todo o processo revelou-se de uma tremenda importância numa fase inicial do meu estágio, pois permitiu-me me conhecer os fármacos e os demais produtos comercializados na farmácia e seu local de armazenamento, otimizando a eficácia dos meus atendimentos futuros Armazenamento Finalizada a receção da encomenda procede-se ao armazenamento de todos os produtos rececionados. Este processo é condicionante de um bom funcionamento do atendimento ao público, tendo de ser executado de forma rápida e cuidada. Para tal, os produtos farmacêuticos são colocados na respetiva gaveta/prateleira tendo em conta a forma farmacêutica, a ordem alfabética da sua denominação e finalmente a dosagem. Alguns estão divididos em grupos consoante as formas farmacêuticas, mas algumas delas são específicas para uma só classe de produtos, como é o caso dos produtos de uso veterinário. As gavetas deslizantes, na área de apoio ao atendimento externo são constituídas essencialmente por comprimidos, colírios e pomadas. Nos armários adjacentes encontram-se os pós para inalação, saquetas, xaropes e também produtos de higiene íntima e numa zona mais afastada os psicotrópicos e estupefacientes. Os produtos que necessitem de ser conservados a baixa temperatura são colocados no frigorífico e no armazém os produtos em excesso que têm um armazenamento específico noutro local. O armazenamento é feito de acordo com o método FEFO, aplicado no armazenamento de todos os produtos a fim de garantir um stock com prazos de validade confortáveis e seguros de serem dispensados, garantido através do apoio dos colaboradores. Os produtos são organizados por ordem de prazo de validade, sendo que os com menor prazo de validade são dispensados em primeiro lugar, o que leva à diminuição das devoluções por término do prazo de validade e a uma gestão económica mais rentável para a farmácia. Estes encontram-se armazenados de forma controlada a uma temperatura ambiente de 25ºC (+/-1ºC) e a uma humidade de 60%. O processo de armazenamento é de extrema importância para uma boa gestão económica da farmácia, sendo parte integrada do meu estágio curricular. Esta tarefa facilitou-me o acesso aos produtos e medicamentos durante os atendimentos Gestão dos prazos de validade e devoluções de produtos Mensalmente, a equipa da NFS emite listas que permitem o controlo dos produtos, tanto em prazo de validade como em número físico, procedendo a este ato de uma forma rigorosa. Quando se dá entrada dos produtos, estes permanecem com o prazo de validade do exemplar de menor prazo de validade, e nos casos em que não há esvaziamento de stock, o prazo de validade mantém-se porque possivelmente correspondente ao menor prazo de validade dos produtos em stock. 11

21 Após verificação dos prazos de validade reais dos produtos armazenados e correção no Sifarma 2000 caso existam produtos com maior validade que a descrita na listagem, são retirados do stock todos os produtos a caducar e colocados em contentor próprio para serem devolvidos ao armazenista. Este processo difere no que toca aos Medicamentos de Uso Veterinário (MUV) e aos produtos incluídos no Protocolo de Diabetes Mellitus (DML), sendo devolvidos seis meses e cinco meses antes de o prazo de validade expirar, respetivamente (os outros produtos são cerca de 60 dias antes do término do prazo de validade). Após o controlo efetuado, dá-se a atualização de prazos de validade e a contagem física, em que é efetuada a devolução dos produtos com prazo de validade próximo do fim que possam ser devolvidos. O perigo que um produto farmacêutico caducado pode representar para a saúde de um utente justifica a rigidez deste controlo, assim como a antecipação da desvalorização de um produto que não poderá ser devolvido. Existem várias situações que podem justificar uma devolução de um produto, estas são: prazo de validade próximo do fim, inconformidade do produto, encomenda por engano ou produto não encomendado, pedido de recolha pelo INFARMED e ainda revisão anual de preços. Estas devoluções são auxiliadas pelo sistema informático (Sifarma 2000 ) é emitida uma Nota de Devolução em triplicado, em que deverão conter os produtos devolvidos, a sua quantidade, o motivo da devolução, a identificação do fornecedor, a referência da fatura da respetiva encomenda e quando aplicável o CNP. Após assinados e carimbados pelo farmacêutico responsável, um dos exemplares (triplicado) permanece na farmácia e os restantes (original e duplicado) são incluídos no contentor. Depois de recebida a devolução pelo fornecedor, este pode aceitar ou não. Caso haja aceitação da devolução por parte do armazenista, este pode emitir uma Nota de Crédito para a farmácia ou trocar os produtos por iguais com maior caducidade. 1.6 Dispensa de medicamentos e produtos de saúde A atividade farmacêutica é abrangida por um inúmero leque de ações e serviços dentro da ciência do medicamento e da saúde, contudo a dispensa de medicamentos é considerada a função primordial. Como tal, é necessário que esta obedeça a um molde devidamente regulamentado e eticamente aceite, visando sempre uma maior eficácia e segurança no tratamento do utente, a maior adesão à terapêutica e também a sustentabilidade económica da farmácia. Nos dias que correm, inúmeros utentes recorrem às farmácias mesmo antes de se dirigirem a um médico, fruto da confiança ganha ao longo dos anos nos serviços prestados pelos farmacêuticos. É do maior interesse para o farmacêutico manter elevada esta confiança, assegurando sempre o melhor interesse do utente e a comunicação médico-utente-farmacêutico. 12

22 Desde o início do meu estágio, em fevereiro, foi possível entrar em contacto com os produtos existentes na farmácia de diversas formas, quando estava mais presente na zona do armazém, na área de receção de encomendas e também quando guardava os produtos, isto fez-me possuir uma imagem que não tinha da maior parte dos produtos (independentemente da sua classe) Medicamentos sujeitos a receita médica A definição de um MSRM é todo o medicamento que apenas pode ser dispensado numa farmácia mediante a apresentação por parte do utente de uma receita médica prescrita por um profissional de saúde habilitado. De acordo com a legislação portuguesa (DL n.º 176/2006, de 30 de Agosto [6]), são considerados MSRM os medicamentos que encaixem numa das seguintes categorias: constituem um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, mesmo quando usados para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica; constituem um risco, direto ou indireto, para a saúde, quando sejam utilizados com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que destinam; contenham na sua constituição substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja atividade ou reações adversas seja indispensável aprofundar (devem ser revistas e aprofundadas pelo profissional de saúde); se destinam a ser administrados por via parentérica (injetável). Pertencente ao grupo dos MSRM existem alguns subgrupos: medicamentos sujeitos a receita médica renovável; medicamentos sujeitos a receita médica especial; medicamentos sujeitos a receita médica. Os medicamentos sujeitos a receita médica especial estão incluídos estupefacientes e psicotrópicos, nos termos do DL n.º 15/93, de 22 de janeiro [9], que possam originar abuso medicamentoso ou ainda substâncias que se considerem de precaução por serem novidade ou pelas suas propriedades. Medicamentos sujeitos a receita médica restrita são aqueles que por exemplo se destinam ao uso exclusivo hospitalar, ou a tratamento em ambulatório, entre outras razões Receita médica No decorrer do meu estágio pude entrar em contacto com 3 modelos diferentes de Receita Médica (RM): o modelo de receita médica materializada, que apresenta uma validade de 30 dias após o momento da prescrição; o modelo de receita médica materializada renovável, que apresenta uma validade de 6 meses a partir do momento da prescrição, podendo apresentar 3 vias; e ainda o modelo de receita médica pré impressa, que exige o preenchimento manual e no qual se tem que especificar a exceção legal que obrigou a utilizar este modelo (falência informática, inadaptação do prescritor, prescrição ao domicílio e máximo de 40 receitas por mês). Durante o meu estágio tive também a oportunidade de trabalhar com o sistema de Receita Eletrónica (RE), que se apresenta como uma medida de racionalização do acesso ao medicamento, no âmbito do Serviço Nacional de Saúde (SNS). Este sistema foi estabelecido sob o princípio da obrigatoriedade de prescrição eletrónica para que seja obtida comparticipação dos medicamentos e com o objetivo final da completa desmaterialização da receita, sendo que esta já está a ser enviada por meios eletrónicos do local de prescrição para a farmácia. Os utentes têm de apresentar apenas a guia de tratamento, uma vez que é esta que apresenta os 13

23 códigos de acesso e pin, que permitem a dispensa eletrónica de medicamentos. A maioria das RM são denominadas RE, uma vez que são emitidas recorrendo a aplicações tecnológicas de informação e comunicação aprovadas pelas entidades competentes, mas ainda são admitidas as receitas manuscritas denominadas Receitas Manuais (em número bastante reduzido), emitidas e justificadas caso sejam efetuadas no domicílio, caso ocorra falência no sistema eletrónico, se o profissional tiver um volume de prescrição mensal inferior a 40 receitas ou em caso de outro tipo de condição excecional. A emissão destas RM obedece a um modelo definido que possui um prazo de validade de 30 dias após a data de emissão, variando este modelo nas RM renováveis que são impressas eletronicamente em três vias distintas com 6 meses de validade cada. A emissão diferencial destas receitas é justificada pela existência de tratamentos posológicos de longa duração, como tratamentos tiroideos, hipertensão arterial e hipercolesterolemia. Atualmente, o modelo de RM utilizado consta da atualização descrita no Despacho n.º 15700/2012 [10]. É importante referir como regras da emissão de RM a prescrição de um máximo de quatro embalagens por receita de medicamentos distintos e que apenas podem ser prescritas um máximo de duas embalagens de um mesmo medicamento, excetuando-se os casos em que o medicamento se apresente em forma unitária (prescrição máxima de quatro embalagens nessas situações). Os medicamentos estupefacientes e psicotrópicos requerem o preenchimento de um formulário emitido automaticamente pelo sistema operativo, com dados referentes ao médico prescritor da medicação, doente a que a medicação se destina e utente que adquire a medicação na farmácia com apresentação do respetivo cartão de cidadão Validação da prescrição e dispensa de medicamentos Exige a legislação em vigor que a prescrição seja efetuada por DCI da substância ativa e ainda que a mesma apresente a forma farmacêutica, dosagem e apresentação, devendo também ser indicada a posologia. Apenas em alguns casos é possível a prescrição por nome comercial, por exemplo quando não existam medicamentos comparticipados dentro do mesmo grupo homogéneo do prescrito, ou ainda devido a uma das seguintes exceções justificadas pelo médico: a) medicamentos com margem ou índice terapêutico estreitos; b) quando há suspeita, devidamente reportada ao INFARMED, de intolerância ou reação adversa a um medicamento com a mesma substância ativa; e c) quando o medicamento é destinado a assegurar a continuidade de um tratamento com duração estimada superior a 28 dias. O ato de dispensa de medicação acarreta uma enorme responsabilidade por parte do farmacêutico, quanto à validação da prescrição médica e dispensa da medicação adequada, sempre com o intuito de uma maior eficácia e segurança da mesma para o utente. Mas também é importante a verificação da conformidade da RM, a fim de não ser futuramente devolvida e gerar prejuízo económico para a farmácia, nem causar nenhum tipo de prejuízo para o utente. Antes de recolher a prescrição, o farmacêutico deve avaliar se a RM se encontra bem prescrita, verificando se as regras de prescrição anteriormente citadas são cumpridas e tendo especial atenção 14

24 ao verificar o número da receita e sua representação em código de barras, a identificação do médico prescritor e respetivo código de barras ou vinheta identificativa (no caso das receitas manuais), o nome e o número do utente, entidade financeira responsável pela comparticipação (caso aplicável), se possui regime especial de comparticipação (verificando presença de respectivo despacho), o prazo de validade da RM e se está assinada pelo médico prescritor. Em caso de falha de alguma desta informação, cabe ao farmacêutico averiguar se é possível ou não realizar a dispensa, contornando alguma falha na informação da forma mais adequada e correta possível (ex. dispensa de medicamento com a menor dosagem com menor número de unidades na embalagem quando ambas as informações não são apresentadas). Caso não haja o cumprimento destes elementos, a receita não poderá ser validada e não é aceite pela farmácia. Na NFS as situações mais frequentes do incumprimento dos requisitos legais são a falta de assinatura do médico, bem como a apresentação de receitas fora do prazo de validade. Validada a RM, o farmacêutico deve proceder a uma avaliação da adequação da prescrição, enquadrando o contexto clínico do paciente e intervindo ativamente em caso de deteção de contra-indicação ou interação. Na recolha da prescrição e apresentação desta ao utente, o farmacêutico deve sempre verificar se a mesma corresponde à medicação habitualmente tomada ou se é uma nova posologia, procedendo com o aconselhamento necessário consoante os medicamentos em causa e garantindo que o utente fica esclarecido quanto às características do que adquiriu e como deve ser a sua toma. Caso seja um medicamento novo e passível de escolha por parte do utente, o farmacêutico deve informar a existência de genéricos similares ao prescrito, comparticipados pelo SNS, e qual o mais barato. Com as RE, caso as RM preencham os requisitos necessários para que se possa utilizar o software de leitura de receitas eletrónicas, a venda dos medicamentos é iniciada pela leitura ótica do número da receita ou do cartão de cidadão do utente a quem esta pertence seguido da leitura do código de acesso presente na guia da RM. Isto fará com que toda a medicação presente na RM passe automaticamente para o menu de dispensa de MSRM do Sifarma 2000 já com as devidas comparticipações, tendo apenas o farmacêutico que definir o medicamento a dispensar (caso pertença a um grupo homogéneo de medicamentos à escolha do utente), retirar algum medicamento do menu, caso o utente não o queira levar, verificar se os PVP dispostos correspondem aos PIC e acrescentar à comparticipação uma complementaridade caso seja aplicável. Após validação deste processo, um menu de verificação é aberto automaticamente e o farmacêutico verifica se todos os produtos que previamente recolheu são os corretos (de forma a evitar erros na dispensa), fazendo uma leitura ótica dos seus códigos de barras. Uma vez que, este processo é maioritariamente automatizado e a verificação final confirma a correta dispensa de medicação (desde dosagem a número de embalagens), este processo revela-se extremamente vantajoso e redutor de erros associados. Caso a RM não preencha os requisitos necessários para utilização desse novo software ou tenham sido prescritas manualmente, a inserção dos medicamentos no menu de dispensa assim como a definição do organismo de comparticipação e possíveis complementaridades e exceções são levadas a cabo manualmente pelo farmacêutico, procedendo igualmente a uma verificação final similar. Nas duas situações as vendas são fechadas com o preenchi- 15

25 mento dos dados do utente (nome e número de identificação fiscal - caso o utente deseje), e a impressão do documento de faturação no verso da RM só acontece caso seja uma RM (que deve ser assinado pelo utente declarando que recebeu a medicação descrita e o devido aconselhamento farmacêutico, exercendo ou não poder de escolha dependendo da presença ou ausência de exceções na RM), sendo que nas RE este procedimento não existe, no final existe a emissão de uma fatura a carimbar e entregar ao utente. Na eventualidade do utente não querer aviar toda a RM de uma só vez, a NFS dá a oportunidade de se fazer venda suspensa com comparticipação dos produtos a levar no momento, anexando o recibo da venda à RM e guardando ambos em arquivo específico para que no futuro se proceda à faturação total da RM, na aquisição dos restantes produtos pelo utente. No caso das RE, este procedimento não ocorre, no caso de o utente não querer aviar a totalidade da receita, sendo que das vantagens que a RE apresenta é a possibilidade de o utente apenas aviar os medicamentos que desejar e a quantidade que pretende, de forma oposta às receitas manuais, caso vá buscar um medicamento a uma farmácia não necessita de no futuro dirigir-se à mesma. Sem dúvida que o atendimento ao público e o ato de dispensa de medicamentos foi o mais desafiante deste meu estágio, mas também o que mais gostei de fazer. Todos os dias me deparei com situações distintas, evoluindo no meu processo de aprendizagem. Pude atravessar todas as etapas anteriormente descritas, aprendendo e aperfeiçoando o meu atendimento de modo didático e bastante autónomo Comparticipação de medicamentos Grande parte dos MSRM são alvo de comparticipação por parte do SNS ou de outras entidades financeiras no custo efetivo destes para o utente. Posto isto, o utente paga uma fração do custo dos medicamentos e a restante fração é assumida pela farmácia (montante que depois lhe é devolvido pelo estado). A comparticipação depende da entidade financiadora a que o utente pertence ou com a qual estabeleceu algum tipo de acordo, havendo variação na percentagem de comparticipação, quer por grupo de medicamentos, quer por organismos de comparticipação. O SNS é o organismo maioritário na comparticipação do custo de medicamentos, tendo diferentes escalões estabelecidos no DL n.º 48- A/2010, de 13 de maio [11], alterado pelo DL n.º 106-A/ 2010, de 1 de outubro [12]. O regime principal de comparticipação é feito com o SNS e encontra-se dividido em escalões de forma a beneficiar os utentes com mais necessidades. A comparticipação está dividida em 4 escalões em que o SNS comparticipa uma determinada percentagem do PVP do medicamento: escalão A (90%); escalão B (69%); escalão C (37%); e escalão D (15%). Os beneficiários do regime especial são pensionistas, cujo rendimento total anual não exceda a retribuição mínima mensal garantida em vigor no ano civil transato ou 14 vezes o valor do indexante dos apoios sociais em vigor, quando este ultrapassar aquele montante. Neste caso, a comparticipação do estado no preço dos medicamentos é acrescida de 5% para o escalão A e de 15% para os escalões B, C e D. Relativamente aos regimes especiais de comparticipação, estes devem constar nas receitas médicas e comportam 2 tipos de comparticipação: 16

26 em função dos beneficiários e em função das patologias ou de grupos especiais de utentes. Os portadores de determinadas doenças podem usufruir de um regime especial e nesse caso a receita deve conter o respetivo despacho, como é exemplo o caso de dor crónica, para medicamentos opióides para dor crónica não oncológica, e a comparticipação equivalente a 95%. Durante o meu estágio foi possível entrar em contacto com entidades com as quais existem acordos, por exemplo a Administração dos Portos do Douro, Leixões e Viana do Castelo, SA e o Serviço de Assistência Médica Social (do Norte, Quadros, entre outros), entre outros. Nestes casos é necessário enviar para a respetiva entidade uma fotocópia da receita validada. Uma das minhas grandes dificuldades consistiu em distinguir os diferentes organismos quando queria fazer a respetiva comparticipação no sistema informático Conferência de receituário Após a dispensa de MSRM é necessário confirmar e corrigir o que consta do impresso no verso das RM. Cabe ao farmacêutico, verificar primordialmente toda a informação após a dispensa, sendo as RM ainda verificadas por outros farmacêuticos até serem agrupadas segundo lotes, a fim de minimizar erros. Todos os meses os lotes de receitas são organizados e enviados às entidades competentes, fazendo-se acompanhar do respetivo Verbete de Identificação do Lote, do Resumo de Lotes e da Fatura Mensal do Organismo. Os lotes de receitas pertencentes ao SNS são assim enviados para a Administração Central do Sistema de Saúde Centro de Conferência de Faturas e as restantes para a ANF, intermediário com os restantes organismos. Estes organismos podem rejeitar as RM devido a alguma irregularidade, sendo as receitas reenviadas para a farmácia com o intuito de se averiguar e tentar solucionar a situação em causa. Hoje em dia, as RM estão em número reduzido em comparação com as RE, sendo que esta função que é realizada na NFS por parte da Farmacêutica Adjunta e da Farmacêutica Substituta está esporadicamente a diminuir, pois as RM são cada vez menos. Acompanhei de perto a conferência de receituário na minha passagem pela NFS, sendo sempre um farmacêutico responsável que conferia e agrupava os lotes Avaliação farmacêutica e aconselhamento Esta etapa final, resume-se ao conhecimento científico adquirido durante os cinco anos de curso, sendo que deve ser posto em prática no caso em questão. O papel do farmacêutico torna-se nesta fase bastante relevante, dado que é necessário compreender se os medicamentos prescritos são indicados para o utente em questão, se existe alguma interação com outros medicamentos ou alguma contraindicação, entre outras questões relevantes. Devemos analisar estas situações da forma mais cuidada possível, uma vez que é preciso assumir que por vezes o que está prescrito não é o mais indicado para o utente, e existem diversas razões para isso, como por exemplo, erros na prescrição, mais que 17

27 um médico a prescrever para o mesmo utente, situações de urgências em que o médico não conhece o historial clínico do utente, entre outras. Sempre que existe alguma dúvida em relação à prescrição, o farmacêutico deverá contactar o prescritor. No caso de MNSRM, dada a quantidade de informação que é divulgada nos meios de comunicação social, quer em televisões, jornais, revistas e nas redes sociais, levam a que os utentes cheguem à farmácia com um maior conhecimento ou com a ideia que o possuem. Por vezes, o utente pode pedir um produto específico ou pedir uma sugestão para uma situação específica, nomeadamente no alívio dos sintomas ou tratamento da patologia. Nestas situações, é necessária uma avaliação por parte do farmacêutico (deve ter em consideração os sintomas e preocupações do utente), tendo o farmacêutico de recolher o máximo de informações relevantes, tanto clínicas como não clínicas, para um posterior aconselhamento. Assim, através das informações recolhidas, o farmacêutico deve indicar o MNSRM mais benéfico para o utente, bem como as medidas não farmacológicas necessárias. As situações mais comuns que necessitaram o meu aconselhamento e dispensa de MNSRM, na NFS, foram casos de tosse e pequenas constipações, algo perfeitamente compreensível dado a estação do ano em que realizei o estágio Informações a prestar ao utente Durante o atendimento, deve existir uma constante comunicação entre o utente e o farmacêutico, existindo informações que devem estar sempre presentes. Uma das mais importantes, para o sucesso da terapia é a informação sobre a posologia e o modo de administração, dado que muitas vezes é a primeira vez que o utente vai fazer aquele medicamento ou posologia, ou ainda, mesmo que não seja a primeira vez, é sempre importante relembrar, porque muitos utentes não fazem a toma da medicação de forma adequada. De forma a complementar as informações prestadas, e como garantia que nenhum erro na toma ocorre, pode-se recorrer à transmissão escrita de informação, quer na guia de tratamento (no caso de um MSRM), quer na embalagem do medicamento. Durante o meu estágio curricular, a promoção da adesão à terapêutica foi das temáticas que sempre tive em consideração, pois apercebi-me que muitos dos utentes não completam a medicação ou porque já denotam melhorias ou porque pensam que não está a fazer efeito, acabando por não transmitir esta informação ao médico. As medidas não farmacológicas possuem uma função essencial, pois com estas o efeito da medicação pode ser potenciado. Também o estado de conservação dos medicamentos em casa, é de papel fundamental, porque se as suas condições físico-químicas forem alteradas, o seu efeito será também alterado, devendo-se armazenar determinados medicamentos à temperatura ambiente, ou no caso de antibióticos reconstituídos informar sobre a necessidade de conservar no frigorífico Medicamentos genéricos e sistemas de preços de referência Medicamentos genéricos possuem a mesma substância ativa, forma farmacêutica e dosagem dos medicamentos que lhe serviram de referência, em que a indicação terapêutica para ambos é 18

28 similar. O sistema de preços de referência abrange os medicamentos comparticipados, prescritos no âmbito do SNS, para os quais existem medicamentos genéricos autorizados comercializados e comparticipados. Outro dos aspetos relevantes é conseguir compreender o sistema de preços de referência, para explicar o seu funcionamento quando questionado sobre isso. A comparticipação é realizada tendo em conta a média de PVP dos 5 medicamentos mais baratos, sendo que este valor sofre um ajuste de 3 em 3 meses, daí que se possam verificar alterações no valor pago pelo utente, e também pode acontecer que o medicamento tomado pelo utente pode já não ser um dos 5 medicamentos mais baratos, daí que a comparticipação é alterada e o valor a pagar pelo utente é superior. O farmacêutico tem a função de explicar aos utentes da farmácia, da forma mais concreta possível, o sistema de comparticipação dos medicamentos genéricos e preços de referência, matérias que têm gerado alguma controvérsia. Muitas vezes, durante o meu estágio, chegavam muitos utentes à farmácia com a necessidade de perceber esta comparticipação, sempre tentei ser o mais esclarecedor possível, sempre com os mesmos procedimentos e protocolos de explicação. Às queixas explicadas por uma falta de adaptação ao genérico, explicava que a falta de adaptação ao genérico não era sinónimo que se adaptassem melhor aos laboratórios de marca, dado que existiam inúmeros laboratórios de genéricos (não esquecendo que podia ser a parte psicológica a funcionar, em que este paradigma não expunha aos utentes dada a sua difícil compreensão). Utilizava também outra vertente, colocava à disposição do utente o medicamento de marca e seu respetivo genérico, e analisava com o mesmo a composição química, mostrava que a substância ativa e a dosagem eram as mesmas, mostrando que a única variação é na composição e na quantidade dos excipientes Medicamentos não sujeitos a receita médica Dentro desta categoria enquadram-se todos os medicamentos que não preencham os requisitos relativamente aos MSRM, podendo ser adquiridos na farmácia ou em locais de venda autorizados sem necessidade de RM. Os MNSRM são normalmente requeridos e dispensados durante o tratamento de transtornos menores de saúde, como é o caso de cefaleias, dores musculares, distúrbios gastrointestinais e distúrbios menores do sono, sendo que esta classe de medicamentos tem que conter indicações terapêuticas que se incluam na lista de situações passíveis de automedicação. Estes possuem um valor de PVP sujeito a um regime de preço livre. O farmacêutico tem o dever de prestar o melhor aconselhamento possível face à situação que lhe é apresentada pelo utente. Para isso, cabe ao farmacêutico enquadrar-se no caso clínico, recolhendo toda a informação relativa a sintomatologia, duração e recorrência da mesma a fim de apurar um melhor MNSRM na dose mais adequada, atendendo sempre ao seu perfil de interações e contraindicações. Cabe também ao farmacêutico informar o utente acerca da posologia e modo como este deve ser administrado, assim como da duração do tratamento e da possibilidade de associação com um trata- 19

29 mento natural. No caso de se tratar de um transtorno de maior severidade, o farmacêutico deve encaminhar o utente para a consulta médica. A importância do aconselhamento farmacêutico na dispensa de MNSRM torna-se evidente face ao aumento da prática da automedicação. Apesar de se encontrarem devidamente regulamentadas as situações passíveis de serem automedicadas, o maior acesso à informação e o grande apelo do marketing (sobretudo através dos meios de comunicação social, mais precisamente nas televisões) leva a que a aquisição e a utilização destes seja feita de forma despreocupada e irracional, sem a devida informação e por vezes de forma incorreta, pondo em risco a saúde do consumidor. Durante a minha estadia na NFS, sempre que deparado com uma situação de dispensa de MNSRM que me suscitasse dúvida, pedia auxílio a um dos farmacêuticos da equipa disponíveis no momento, de modo a não cometer nenhum erro na dispensa e assim prestar o melhor serviço possível. Esta foi uma das tarefas mais difíceis que executei durante o estágio, uma vez que falhava em conhecimento prático de algumas situações e de alguns produtos, pelo que também foi uma das áreas onde sinto que mais evolui Medicamentos manipulados Considera-se medicamento/produto manipulado, toda a fórmula magistral e/ou preparado oficinal preparado e dispensado sob a supervisão do farmacêutico. A fórmula magistral é distinguida do preparado oficinal por ser preparada segunda a indicação médica e não segundo protocolos de uma farmacopeia ou formulário [13]. Cabe ao farmacêutico responsável a preparação do produto, garantir a qualidade do mesmo e verificar a sua segurança no que concerne às doses das substâncias ativas e à existência de interações que ponham em causa a ação do medicamento ou a segurança do utente. Devido à baixa procura destes medicamentos, a NFS não prepara nenhum manipulado, não podendo eu intervir nesta vertente. Todos os pedidos de manipulados eram enviados por fax para uma outra farmácia que procedia à sua preparação e envio para posterior venda ao utente Produtos fitoterápicos Os produtos fitoterápicos são aqueles que são elaborados devido à sua composição, a partir de extratos de plantas medicinais, podendo ser uma combinação de diferentes plantas. Estes produtos encontram-se regulamentados no Estatuto do Medicamento. Podem apresentar-se como medicamentos, suplementos alimentares ou produtos de consumo cosmético. A classificação da categoria é da competência do seu fabricante, que a deverá propor às entidades competentes antes da sua comercialização. Em Portugal, os medicamentos à base de plantas são aprovados pelo INFARMED e os suplementos alimentares submetidos à Autoridade de Segurança Alimentar e Económica [14]. Apesar de não serem produtos com elevada rotação na NFS, é de ressalvar a expressão destes produtos para o tratamento de transtornos menores do sono e ansiedade (Valdispert ), distúrbios gas- 20

30 trointestinais (Cholagutt e Chá Bekunis ), cansaço das pernas (Antistax ) e resolução de hematomas (pomadas à base de arnica) Produtos homeopáticos Como consta do Estatuto do Medicamento, os produtos homeopáticos são obtidos a partir de substâncias ou matérias-primas homeopáticas, de acordo com o processo de fabrico descrito (protocolado) na Farmacopeia Europeia ou, em alternativa, numa outra farmacopeia de um Estado Membro da União Europeia [15]. Os medicamentos homeopáticos diferenciam-se dos medicamentos à base de plantas, apesar de poderem ser preparados a partir das mesmas matérias-primas. Esta diferenciação é feita pelos métodos de fabrico utilizados na sua preparação e pela forma como são prescritos. A preparação de medicamentos homeopáticos envolve a utilização de quantidades mínimas das substâncias ativas, obtidas através de diluições e dinamizações sucessivas, com base na doutrina de Samuel Hahnemann, defensor da doutrina do semelhante cura semelhante e das altas diluições de compostos como potenciadoras do efeito curativo no paciente [16]. Durante a minha estadia na NFS, a procura destes produtos foi praticamente nula, em que não me foi possível contactar fortemente com esta classe de produtos Produtos destinados a uma alimentação especial e produtos dietéticos Os produtos destinados a uma alimentação especial adequam-se a um regime nutricional estabelecido para um determinado utente, variando na sua composição ou processo de fabrico. Desde utentes com condições fisiológicas que necessitam de regime nutritivo especial até lactentes e crianças de 1 a 3 anos de idade, é considerável a saída deste tipo de produtos numa farmácia, estando a NFS equipada com papas, leites adaptados e de transição e ainda suplementos nutricionais [17]. Os suplementos alimentares definem-se como géneros alimentícios compostos por um conjunto de substâncias de efeitos nutricionais e fisiológicos que se destinam a complementar e/ou suplementar o regime alimentar normal. Uma vez que são vastamente procurados quer por recomendação médica quer pelos meios de comunicação, são produtos com enorme rotação na NFS, tendo contactado e aprofundado o meu conhecimento relativamente a este grupo de produtos durante o meu estágio, a fim de garantir um melhor aconselhamento. Os produtos dietéticos destinam-se a grupos populacionais com necessidades específicas. Usualmente,estes produtos estão isentos de determinados nutrientes, como por exemplo açúcares, ou estão formulados para necessidades nutricionais. Na área da nutrição de adultos, cada vez mais existe mais informação disponibilizada, sendo que muitas vezes esta é sensacionalista e incorreta. Desta forma, cabe à farmácia e ao farmacêutico fornecer informações corretas à comunidade. No caso da dietética infantil, existe uma diversidade de 21

31 leites, fórmulas e papas disponíveis. Estas apresentam diferenças entre si como por exemplo características anti vómito ou anti-flatulência Dispositivos médicos De acordo com a legislação em vigor, entende-se como Dispositivo Médico (DM) qualquer instrumento, aparelho, equipamento, software, material ou artigo utilizado isolado ou em combinação, cujo principal efeito pretendido no corpo humano não seja alcançado por meios farmacológicos, imunológicos ou metabólicos, utilizado especificamente, para fins de prevenção, diagnóstico ou tratamento de uma doença humano. Estão divididos em categorias de acordo com o risco inerente à sua utilização: I (baixo), II-A (médio-baixo), II-B (médio-alto) e III (alto). Na NFS é possível encontrar uma diversa gama de dispositivos médicos, material de penso e de sutura, seringas, preservativos, testes de gravidez e artigos de puericultura. Esta classe de produtos encontra-se definida e legislada no DL n.º 145/2009, de 17 de junho [18]. Material ortopédico, pertencente a esta classe, está disponível, tais como: bengalas, colares cervicais, meias elásticas, entre outros. Durante o meu percurso enquanto estudante na Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, tive a oportunidade de frequentar a Unidade Curricular de Dispositivos Médicos, estabeleci contacto com diversos tipos de dispositivos durante as aulas, contudo o contacto com profissionais de saúde conhecedores destes produtos revelou-se extremamente vantajoso para a minha aprendizagem e para o meu aconselhamento. Tenho a enfatizar os conhecimentos que pude aprofundar no que toca aos DM durante a minha passagem pela NFS Produtos de cosmética e higiene corporal Entende-se por produtos cosméticos e higiene corporal (PCHC) qualquer substância ou mistura destinada a ser colocada em contacto com as partes externas do corpo humano (epiderme, sistemas piloso e capilar, unhas, lábios e órgãos genitais externos), ou com os dentes e mucosas bucais, tendo em vista, exclusiva ou principalmente, limpá-los, perfumá-los, modificar-lhes o aspeto, protegê-los, mantê-los em bom estado ou de corrigir os odores corporais. Tendo em conta a elevada procura destes produtos por parte dos utentes, podendo esta se tratar de uma prescrição médica/dermatológica ou apenas de uma vontade pessoal, a NFS detém no seu stock uma série de marcas e gamas de PCHC disponível à comercialização. Estes, encontram-se regulamentados pelo DL n.º 189/2008, de 24 de setembro [19] e subsequentes alterações. É fundamental deter um conhecimento aprofundado acerca deste tipo de produtos, tendo em conta a frequência com que os utentes requerem ou necessitam de um aconselhamento quanto ao produto ideal para a situação que apresentam. A fim de manter os profissionais das farmácias sempre a par de todas as mudanças nas gamas de produtos que comercializam, bem como a assegurar os seus conhecimentos já detidos relativamente a estes, as diferentes marcas de PCHC organizam formações regulares para assegurar o 22

32 melhor aconselhamento na sua venda. Estas formações tendem a ser creditadas pela Ordem dos Farmacêuticos como incentivo à formação contínua dos farmacêuticos Medicamentos de uso veterinário De acordo com a legislação portuguesa em vigor, um medicamento de uso veterinário é definido como toda a substância ou associação de substâncias, que possuem propriedades curativas ou preventivas de doenças em animais ou dos seus sintomas, ou que possa ser administrada no animal com vista a estabelecer um diagnóstico médico-veterinário, entre outras características. Apesar de serem uniformizados numa classe individual devidamente regulamentada pelo DL n.º 148/2008, de 29 de julho [20], os MUV são em muito aspetos semelhantes aos medicamentos para uso humano, nomeadamente no que toca à sua produção, distribuição, armazenamento e níveis de eficácia, qualidade e segurança que devem assegura. Na NFS, os MUV se forem sujeitos a receita médica são armazenados numa gaveta específica (diferente dos mais diversos medicamentos) na parte interior da farmácia, caso sejam de venda livre estão na parte exterior da farmácia numa zona de enorme contacto com o público. É de realçar que também medicamentos para uso humano podem ser administrados em animais, desde que cumpram os requisitos quanto à composição e à dosagem e posologia (ex. Lepicortinolo para afeções dermatológicas), sendo que os antiparasitários são os medicamentos para animais mais vendidos. Uma vez que a temática dos MUV nunca foi abordada durante o meu percurso académico, tive a oportunidade de contactar e aprender mais sobre estes produtos, tendo sempre apoio de um farmacêutico durante o aconselhamento e dispensa. 1.7 Serviços farmacêuticos prestados A determinação de parâmetros fisiológicos e bioquímicos é um serviço indispensável que a NFS proporciona à comunidade. Estas determinações rápidas permitem aos utentes uma melhor gestão das suas patologias, bem como a sua prevenção, e ainda a monitorização da terapêutica e a identificação de utentes não diagnosticados. Cada vez mais, as farmácias evoluem a fim de responder às necessidades do seu utente, promovendo a sua saúde e o seu bem-estar. O DL n.º 307/2007, de 31 de agosto [3], vem permitir a prestação de serviços farmacêuticos nas farmácias comunitárias e a NFS não podia deixar de também o fazer. Os serviços farmacêuticos prestados são os seguintes: - Determinação da Pressão Arterial: deve garantir-se que o utente está sentado, confortável e tranquilo, sendo que também não deverá ter fumado ou ingerido estimulantes na meia hora anterior (ex: cafeína). De seguida, o utente despe a roupa, para que o braço onde irá ocorrer a medição se encontre livre, e procede-se à medição com o mesmo apoiado corretamente sobre a mesa e com a palma da mão virada para cima, recorrendo a um medidor de braço automático presente na área de atendimento ao público é efetuada a medição da pressão arterial do utente (seguindo as instruções). O utente não 23

33 deve falar durante a medição. No fim de qualquer medição deverá ser anotado o valor obtido num cartão de registo dado pela farmácia ou do próprio utente, sendo que nesta altura o farmacêutico pode aproveitar para aconselhar o utente, referir medidas não farmacológicas e até indicar a consulta médica. O farmacêutico deve também fazer-se acompanhar dos valores de referência, de forma a fazer uma melhor avaliação do caso. Na NFS os parâmetros de avaliação da pressão arterial utilizados são os descritos pela Direção Geral de Saúde. - Determinação do Índice de Massa Corporal: é efetuado numa balança que fornece o valor do peso em kg e da altura em cm. Este valor é calculado pelo aparelho eletrónico, através da relação das duas variáveis acima descritas. - Determinação de Parâmetros Bioquímicos: a glicemia, o colesterol total e os triglicerídeos são os PB determinados na NFS. Estes realizam-se através do sangue, é necessário fazer uma avaliação das condições de forma a averiguar se a determinação é indicada (exemplo a determinação de colesterol e triglicerídeos são idealmente realizadas de manhã, em jejum). De acordo com a determinação seleciona-se o equipamento adequado e respetivas tiras de teste e procede-se à determinação, de acordo com as regras de segurança e higiene. A determinação da glicemia é realizada com o intuito de prevenção e controlo de patologias como a DML, em que é para isso usado o sistema FreeStyle Lite. Já o controlo do colesterol total é feito recorrendo ao sistema MultiCarein e visa a prevenção e o controlo de dislipidemias, impulsionadoras de complicações cardiovasculares a longo prazo. Os triglicerídeos são determinados recorrendo ao Accutrend. Estas análises são efetuadas no gabinete de atendimento personalizado, permitindo um ambiente de maior conforto e privacidade, e consequentemente uma relação mais próxima entre o farmacêutico e o utente. O farmacêutico tem um papel fundamental nesta área de intervenção, dado que deve enquadrar os valores obtidos pelos utentes (consoante a sua situação clínica) e a partir daí aconselhar quais os hábitos que devem ser mantidos/alterados, e também analisar a necessidade de intervenção farmacológica por parte do médico, sempre com um discurso preocupado mas pouco alarmante. Analisando o número de determinações bioquímicas realizadas na minha passagem pela NFS, tive uma grande intervenção numa fase inicial dos parâmetros fisiológicos (IMC e pressão arterial) e numa fase mais intermédia/final pude ter um maior contacto com os parâmetros bioquímicos e consequentemente uma maior intervenção na comunidade. - Outros serviços prestados Participação no protocolo VALORMED: esta é uma sociedade gestora de resíduos de medicamentos fora de uso, sem fins lucrativos, criada com o objetivo de gerir os resíduos de embalagens de medicamentos vazias e medicamentos fora de uso, que se apresenta como uma ferramenta fundamental no processo de uso racional do medicamento e para a prevenção de danos ambientais. Para tal, a VALORMED distribui contentores (em papelão reciclado) (Anexo 13) de recolha destes resíduos pelas 24

34 farmácias, sendo estes selados, pesados, rotulados pelos farmacêuticos e entregues a alguns armazenistas quando não possuem maior capacidade de recolha. Estes resíduos serão finalmente reciclados ou incinerados. Dado que é um projeto que já existe há alguns anos, os utentes estão bastante familiarizados com o mesmo, participam com elevada frequência, fazendo deste um dos projetos com maior sucesso na farmácia. Administração de Vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinação: a administração deste tipo de vacinas tem de ser executada por farmacêuticos com formação adequada reconhecida pela OF, usando-se o gabinete de atendimento personalizado para este efeito. 1.8 Marketing da farmácia Atualmente, é indispensável qualquer farmácia possuir uma estratégia/plano de marketing, de forma a considerar um número de pormenores, que podem fazer diferença na relação com o público em geral. Não só do ponto de vista económico, como também na gestão dos próprios produtos e de campanhas de vendas, não esquecendo a gestão do espaço de expositores. Para tal, a NFS possui na sua área de atendimento ao público a sua oferta de produtos de venda livre expostos em lineares devidamente identificados quanto à marca. Destes produtos destacam-se os produtos de venda sazonal dispostos atrás do balcão de atendimento e os PCHC expostos para que possa existir contacto direto com o produto e até mesmo usar os testers dispostos. É apanágio da NFS ter um conhecimento aprofundado dos seus clientes usuais, e respetivos hábitos de consumo, com o intuito de melhorar o serviço e assegurar a sua fidelidade, sempre com interesse na prestação dos melhores cuidados de saúde em detrimento da área comercial. Esta, tem uma forte presença na área de marketing, utilizando diversas ações de divulgação, promocionais e também através dos meios de comunicação social. Deste modo, a NFS modula o seu stock de produtos a fim de atender a estas exigências, assim como informa os seus clientes habituais de campanhas promocionais que possam estar a decorrer por via de mensagem telefónica (especialmente se o interesse dos utentes for de encontro com a promoção em curso). O principal objetivo do uso destas plataformas é o de fidelizar clientes, não só dos que já possui pelo trabalho efetuado pelos seus inúmeros anos de história e compromisso com a comunidade, mas também na procura de um público-alvo diferente do habitual, sendo este mais jovem, com outro tipo de necessidades e de escolha de produtos, em que está a procura de outras oportunidades de compra. A NFS, possui o seu próprio cartão de descontos, a partir do acumular de pontos que são conseguidos na compra de medicamentos/produtos na farmácia. Também existem diversas campanhas pontuais, sobretudo para produtos com menor rotação e/ou produtos em que o prazo de validade está a terminar, são outras estratégias de marketing que a NFS utiliza. Para além disso, a farmácia tem por hábito celebrar certos dias especiais, tais como o Dia da Mãe, Dia do Pai, Dia Mundial da Criança, o aniversário da farmácia, e também certas semanas, tais como a semana da saúde, a semana da pele, a semana do coração, entre outras. 25

35 De forma a promover e disseminar a nome e a imagem da NFS, são afixados cartazes publicitários ou cartazes com as campanhas em vigor, por parte das marcas dos produtos ou pela farmácia, sendo que são também são utilizados meios online, como o website da NFS ou a página do Facebook da mesma (não esquecendo as mensagens de telemóvel para os clientes da farmácia já referidas anteriormente), meios através dos quais a informação flui mais rapidamente da farmácia ao utente. Esta é das áreas em que mais gostei de colaborar durante o meu estágio, pois pude fazer o planeamento atempado de várias campanhas promocionais, desde suplementos alimentares, cosméticos, protetores solares, não esquecendo os produtos com o prazo de validade a expirar. Possuí um papel ativo na elaboração de cartazes para as diversas campanhas, de textos de promoção que foram usados na página do Facebook, e na escrita de mensagens para os clientes, assim como na disseminação da imagem da NFS durante o explorar dos temas a serem apresentados na segunda parte do relatório. 1.9 Formação complementar Para que o farmacêutico estagiário se mantenha atualizado na sua área, é de interesse não só do mesmo, como da farmácia que este marque presença em ações de formação complementar. Com estas, o ato farmacêutico aumenta a sua qualidade pois o conhecimento científico relativamente aos medicamentos que dispensa diariamente e aos demais produtos comercializados na farmácia aumenta. Esta atualização científica do profissional de saúde pode ser realizada através da leitura de publicações bibliográficas, e principalmente, através de formação por parte dos laboratórios dos produtos farmacêuticos. A NFS vê estas ações como essenciais, durante o meu estágio tive a oportunidade de participar em diversas maioritariamente na farmácia, como por exemplo da Boeringher Ingelheim, Bayer e da Generis. As outras palestras realizadas por laboratórios de cosméticos, num ambiente externo à farmácia, tive a possibilidade de atender apenas a uma formação da La Roche Posay, uma vez que foi uma época menos propícia a estas formações e também ocorreram de forma inoportuna face às necessidades de recursos humanos na farmácia Cronograma de atividade A primeira informação que me foi dada foi que os estagiários desde muito cedo iriam para o balcão de atendimento, pois esta era das áreas em que a NFS mais necessitava. Desde os primeiros tempos de estágio, tive a oportunidade de realizar as demais tarefas da farmácia, sendo que nos primeiros dias tive a armazenar os medicamentos nas gavetas e também o excesso dos mesmos no armazém. Ainda na primeira semana, realizei entrada de encomendas, etiquetagem e conferi receituário. Acompanhei também os mais diversos colaboradores da farmácia ao balcão, com o intuito de me preparar para o que aí vinha. Senti dificuldades nas primeiras abordagens do Sifarma 2000, por isso li o manual de utilização do mesmo, sendo que coloquei em prática no computador de apoio na parte interior da farmácia. A partir da segunda semana fui incentivado pela minha orientadora de estágio a realizar 26

36 atendimentos de forma autónoma possuindo ajuda de todos os colaboradores sempre que necessário. Felizmente, durante os meus atendimentos estes estavam sempre atentos aos meus procedimentos, e as correções foram sempre realizadas de forma construtiva, oportunas, dando-me sempre confiança para esta função, que por toda a sua envolvência era complicada logo no início do estágio. Por falta de confiança (normal para uma aprendizagem que tem de ser repentina e tem de ser feita de uma forma correta e ética), sentia-me muitas vezes com receio de ir para o balcão, sentimento que foi ultrapassado pela prática e pela confiança demonstrada por todos. Outra das tarefas que realizei desde a fase inicial do meu estágio, foi a medição sempre que necessária dos parâmetros bioquímicos, tanto de pressão arterial, glicemia, colesterol e triglicerídeos. Um dos balcões de atendimento era próximo desta zona, em que a colaboradora responsável durante a minha ida para a sala de atendimento realizar estas provas, prestava sempre atenção para me indicar o que estava a realizar corretamente ou não, de forma a melhorar no futuro. No final de cada mês pude participar na verificação dos prazos de validade e acompanhar de perto a conferência de receituário e a elaboração de lotes pelos farmacêuticos. Na última semana de cada mês tive sempre a oportunidade de participar na elaboração do planeamento das campanhas do mês seguinte (com ideias e sugestões) e também participei na elaboração de diverso material publicitário. Durante todo o estágio executei inúmeras encomendas instantâneas e também por telefone, executei gestões de stock da farmácia sempre que necessário, ajudando também na dinamização das redes sociais da farmácia. 27

37 Parte 2: Projetos realizados na Nova Farmácia Saúde Projeto I: A intervenção do farmacêutico no Cancro Colorretal a) Contextualização Segundo dados da Direção Geral de Saúde [21], atualmente o cancro surge como a principal causa de morte antes dos 70 anos de idade e, no conjunto das causas de mortalidade em todas as idades, ocupa o segundo lugar, depois das doenças cardiovasculares. Na Europa, o Cancro Colorretal (CRC), é o segundo tumor maligno mais comum, apresentando uma elevada taxa de mortalidade [22]. Já em Portugal é o cancro com maior incidência (14,5%), afeta de igual modo homens e mulheres, com cerca de novos casos por ano que resultam em mais de mortes, sendo esta a principal morte por cancro [23]. O cólon e o reto fazem parte do aparelho digestivo, e juntos, formam um longo tubo muscular - o intestino grosso. A maioria dos cancros do cólon e do reto desenvolvem-se a partir de lesões benignas no intestino grosso - os pólipos, que são formações que surgem na camada que reveste a mucosa do intestino grosso. Existem diversos tipos de pólipos, a maioria dos quais benignos (não cancerígenos), sendo que o risco de desenvolver a doença depende do grau do componente viloso dentro do pólipo [24]. b) Sintomatologia O CRC muitas vezes não apresenta sintomas ou, quando estes se manifestam, são sintomas não específicos, tais como hábitos intestinais alterados e desconforto abdominal forte. Os sintomas específicos surgem mais tarde, em fases já avançadas da doença e podem incluir, por exemplo, dor abdominal, náuseas, vómitos e sangramento com ida à casa de banho, sendo que estão relacionados com o tipo e localização do tumor [25]. O diagnóstico é muitas vezes realizado em fase avançada, sendo que os sintomas mais comuns podem envolver: alteração dos hábitos intestinais com o aparecimento de diarreia ou obstipação (ou alternância das duas) sem razão aparente; sangue (vermelho vivo ou muito escuro) nas fezes, sem sensação de dor ou prurido; sensação de fraqueza ou fadiga constante (resultante de anemia); sensação de que o intestino não esvazia completamente; desconforto abdominal generalizado; fezes de menor dimensão que o habitual; perda de peso não justificada; náuseas e vómitos e inquietação [26]. c) Fatores de risco Um fator de risco é uma característica que está relacionada diretamente com a possibilidade de desenvolver a doença. Os indivíduos com determinados fatores de risco têm maior probabilidade de desenvolver CRC em comparação com outros. Para este caso específico de cancro estes são: 28

38 Predisposição genética: 3% dos cancros colorretais estão associadas a doenças genéticas, incluindo Polipose Adenomatosa Familiar (FAP) ou Síndrome de Lynch (SL); Idade superior a 50 anos: como com todos os tipos de cancro, os casos aumentam com a idade, e de forma significativa após os 50 anos de idade, independentemente do sexo; Pólipos do cólon e reto: a maioria dos pólipos é benigna, embora alguns dos pólipos adenomatosos (ou adenomas), se possam tornar cancerígenos; História familiar: Familiares em 1º grau (pais, filhos ou irmãos) com diagnóstico de cancro colateral ou com adenomas do intestino; Antecedentes clínicos: história pessoal de outros tipos de cancro; Doenças inflamatórias no intestino; Doença de Crohn (DC) ou Colite Ulcerosa (CU); Elevado consumo de carne: o consumo de gordura animal está associado a um risco aumentado de cancro, e as carnes fumadas ou cozidas a alta temperatura a uma maior incidência de CRC; Baixo consumo de fibras: uma dieta insuficiente rica em vegetais, frutas e cereais aumentam o risco de ocorrência da doença; Dieta e estilo de vida: dieta baixa em fibras, folatos e cálcio, e alta em gorduras (sobretudo gordura animal), aliadas a uma vida sedentária, aumentam o risco de contrair esta patologia; Tabagismo: o número de casos de CRC é maior entre os fumadores. Da mesma forma, a mortalidade em doentes com este cancro será maior nesta população; Álcool: um alto consumo de álcool aumenta o risco de desenvolver CRC. No entanto, o consumo ocasional ou inferior a 12,5 g / dia não foi associado a este risco; Obesidade: um IMC entre 30 e 35 kg / m2 constitui um fator de risco; Baixa atividade física: com pouca atividade física diária, o excesso de peso pode ocorrer e consequentemente as contrariedades que advém deste [27-28]. Os indivíduos com o risco de desenvolver CRC podem ser classificados em: Muito alto risco: são indivíduos com FAP ou SL. Devem ser direcionados para um especialista de oncologia-genética e serem seguidos por um hepato-gastroenterologista; Alto risco: sofrem de doença inflamatória do intestino (DC, CU), ou têm uma história pessoal ou familiar de primeiro grau do CRC ou adenoma. Devem consultar um hepato-gastroenterologista; Médio risco: sem história pessoal ou familiar de CRC ou adenoma, ou sem histórico de síndrome genética e doença inflamatória do trato gastrointestinal. Devem ser sujeitos a rastreio [29-30]. d) Métodos de rastreio e diagnóstico Através da implementação de rastreios, o risco de CRC pode ser grandemente reduzido, dado que permite a deteção precoce e a remoção de lesões pré-cancerígenas. É recomendado que homens e mulheres iniciem os rastreios aos 50 anos de idade, sobretudo para aqueles que possuem história familiar positiva de CRC, doença inflamatória intestinal, ou síndromes hereditárias [29]. Em função da presença ou ausência dos diferentes fatores de risco, é necessário fazer exames 29

39 de rotina para despiste do cancro: só assim poderá haver detenção precoce, aumentando desta forma a probabilidade de sucesso do tratamento. A deteção e remoção de pólipos existentes podem mesmo prevenir o aparecimento de CRC. Existem basicamente dois tipos de programas de rastreio de CRC em todo o mundo, com base na modalidade primária de triagem que aplicados: a análise das fezes, nomeadamente a Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes (PSOF), e os exames imagiológicos do cólon e reto [31]. d1) Pesquisa de sangue oculto nas fezes Este teste permite identificar a presença de pequenas quantidades de sangue nas fezes, que resultam do sangramento do tumor ou dos pólipos. Por se tratar de um método não invasivo, acaba por ter maior aceitação por parte dos indivíduos, embora não seja o método de rastreio mais eficaz. Devido ao facto dos tumores do intestino não sangrarem todos os dias ou de a quantidade de sangue que perdem ser muito baixa (não detetável), a probabilidade de ocorrerem falsos-negativos é elevada (cerca de 50% são falsos negativos), pelo que, é essencial repetir o teste a cada ano. Um resultado positivo tem obrigatoriamente de ser confirmado com a realização de colonoscopia, para se descobrir a origem do sangramento. De notar que existem condições benignas, como a doença hemorroidária, que pode gerar um resultado positivo, sem que haja presença de carcinoma. Este método de rastreio é mais amplamente adotado como modalidade de rastreio primária, no rastreamento populacional em larga escala, porque pode selecionar especificamente indivíduos com maior risco de adenoma avançado ou de cancro invasivo da grande população-alvo, utilizando assim, de forma mais eficiente os recursos endoscópicos. Embora a sua sensibilidade seja inferior à da Colonoscopia (CC), a sua melhor aceitação pública e a possibilidade de detetar precocemente cancros ou adenoma avançado antes que se tornem cancros fatais, são as suas principais vantagens [31]. d2) Exames imagiológicos Este tipo de exame tem como objetivo detetar não apenas os tumores mas, principalmente, a lesão inicial - os pólipos. Este objectivo pressupõe a observação do intestino, podendo-se optar pelos exames radiológicos ou pelos exames endoscópicos. A CC é o padrão de ouro para o diagnóstico, sendo que é um meio de diagnóstico imagiológico endoscópico que permite, para além da visualização de todo o interior do intestino, caracterizar as lesões observadas e, acima de tudo, remover os pólipos no mesmo ato [23]. A principal desvantagem deste tipo de exame é o facto de ser um método invasivo e por vezes desconfortável, podendo resultar perfuração e/ou sangramento. Contudo, pode ser feito com recurso a anestesia, para maior conforto do utente. A sigmoidoscopia flexível é também um exame endoscópico, mas que permite apenas a observação do intestino grosso na área do reto, sigmóide e cólon descendente. A CC virtual é um exame radiológico, realizado com um equipamento de Tomografia Computorizada, que permite a observação do intestino grosso por um método minimamente invasivo. A principal desvantagem é que este exame não permite o diagnóstico de pólipos planos e, por outro lado, 30

40 quando identifica alguma lesão, o doente terá de realizar a CC endoscópica para a caracterizar e remover. Para fazer o diagnóstico definitivo de um tumor maligno é sempre necessário fazer uma biópsia - realizar a colheita de uma amostra de tecido, feita durante a CC, e proceder à sua análise histológica. Estudos recentes revelaram que a taxa de participação da população na CC é notavelmente inferior em comparação com a PSOF [30]. Nos Estados Unidos estima-se que atrasos de até 12 meses após o resultado positivo de um rastreio por PSOF, possa produzir perdas proporcionais de até cerca de 10% em benefícios globais deste tipo de rastreio. Estes resultados indicam a importância do acompanhamento oportuno de CC em pacientes com resultados positivos na PSOF [32]. Recentemente tem-se vindo a investigar uma nova técnica de rastreio de CRC, mais concretamente o uso de uma biópsia liquida. Esta técnica constitui numa nova fonte de biomarcadores baseados no sangue, sendo que existe o acompanhamento de biomarcadores em fluidos biológicos, oferecendo muitas vantagens, incluindo a capacidade de invasão mínima e a fácil acessibilidade [33]. Estes biomarcadores com elevada especificidade e sensibilidade podem permitir a deteção de CRC numa fase precoce, melhorando assim o prognóstico, a previsão da resposta ao tratamento e o risco de recorrência. Os biomarcadores atualmente testados incluem células tumorais, ADN circulante, RNA e proteínas. Muitos investigadores acreditam que possa ser uma das ferramentas práticas para a deteção deste cancro [34]. e) O papel do farmacêutico comunitário O farmacêutico, como prestador de cuidados de saúde, possui um papel fundamental na prevenção do CRC, através do aconselhamento do estilo de vida e informando o utente acerca da realização de rastreios e informações sobre o mesmo [35]. O objetivo da prevenção é diminuir a incidência de cancro (aproximadamente 75-80% de todos os cancros podem ser atribuídos a fatores externos que, de forma geral, podem ser modificados e, como tal, diminuir a probabilidade de desenvolver cancro) e reduzir a mortalidade (através da deteção do cancro numa fase precoce e, por outro lado, utilização de tratamentos mais específicos e eficazes para cada tipo de cancro). Na prevenção do CRC podem ser consideradas duas fases de prevenção essenciais: a prevenção primária e a prevenção secundária. A prevenção primária é o conjunto de ações desenvolvidas para modificar os hábitos menos saudáveis da população e educar para outros mais adequados (modificações dietéticas), sobretudo através de programas de educação para a saúde, enquanto a prevenção secundária corresponde ao conjunto de ações dirigidas à deteção precoce de determinados tipos de cancro, através dos programas de rastreio. Parte da minha experiência em farmácia comunitária, durante o estágio curricular, foi passada a desenvolver este projeto, o da intervenção do farmacêutico no CRC. Numa fase inicial de pesquisa e de busca por ideias tinha em mente organizar um rastreio relativo a um cancro, em que o seu diag- 31

41 nóstico não fosse muito comum em farmácia comunitária. De facto, nas farmácias comunitárias, por norma, possuem algumas vendas dos recipientes para recolha de fezes, contudo a realização de rastreios organizados por farmácias não eram comuns. De seguida, para que um projeto desta dimensão fosse conseguido, necessitava de um laboratório que me permitisse analisar as amostras de forma gratuita, se possível. Em conversa com as colaboradoras da farmácia surgiu a possibilidade de contactar o grupo Holon, já que estes eram parceiros da farmácia e por vezes possuíam campanhas que eram realizadas na farmácia. Após o contacto com este grupo, e já que a farmácia era parceira do mesmo, estes tinham parceria com a Europacolon (associação sem fins lucrativos que realiza a análise das amostras para o CRC e tem como objetivo a diminuição desta patologia) [36]. O próximo passo para a realização do projeto foi uma planificação detalhada das várias etapas que iríamos realizar, de forma a organizarmo-nos melhor. A planificação foi realizada (Anexo 14) e aprovada pela DT da NFS, e afixada para consulta dos colaboradores em local visível. Seguiu-se a divulgação do rastreio através de panfletos promocionais (Anexo 15) que estavam expostos em cima do balcão, aliando-se também o contacto direto com os utentes, durante o aconselhamento farmacêutico. Dado que a farmácia se localiza numa zona rural, essencialmente constituída por população envelhecida, segundo informações da equipa, a comunicação verbal era mais eficaz, uma vez que a população não prestava atenção a materiais promocionais (como panfletos ou cartazes). Aquando da divulgação durante o aconselhamento farmacêutico, e caso os cidadãos tivessem interessados, preenchia-se o documento com os critérios de inclusão para o rastreio (Anexo 16). Estes critérios foram identificados após uma pesquisa detalhada das características que os utentes deveriam possuir para serem submetidos ao rastreio. Também foi criado um documento de preparação para exames laboratoriais (Anexo 17), em que explica detalhadamente aos utentes, os passos a fazer para realizarem da forma correta a colheita, sendo que este documento seria apenas entregue quando o utente fosse selecionado e se encaminhasse à farmácia para recolher os recipientes de análise. As maiores dificuldades encontradas durante este rastreio foi a aceitação da população para o mesmo, pois por diversos motivos estas não possuíam vontade de participar: muitas delas porque já realizavam frequentemente CC, outras porque não desejavam colher amostras durante três dias consecutivos, em que os utentes com vontade de o fazer, muitos deles não podiam realizar o rastreio, pois não possuíam as características necessárias para o mesmo. Após entendimento com o laboratório, o valor acordado para o número mínimo de indivíduos para o rastreio ser realizado, seria de 10, isto é, um total de 30 amostras. Ao todo, conseguimos 14 indivíduos para análise, sendo que 4 deles seriam contactados apenas caso algum dos outros se mostrasse indisponível. Os participantes do rastreio que foram selecionados foram contactados, por via telefónico, tendo estes garantido a sua ida à farmácia um dia antes do início do rastreio para levantarem os recipientes de análise. No dia anterior ao rastreio, voltamos a contactá-los e a disponibilidade dos mesmos manteve-se. Chegado o dia do rastreio, apenas 3 dos 10 participantes passaram pela farmácia para recolher o material, sendo que os 4 que estavam de reserva, foram contactados mas não compareceram. Deste modo, o rastreio teve de ser cancelado, dado que não possuíamos um número de amos- 32

42 tras suficientes, que justificasse a análise, não sendo possível apresentar resultados do mesmo. Em jeito de conclusão final, considero que este rastreio provavelmente não foi a melhor escolha, apesar de toda a preparação metódica realizada, pois o problema deu-se a nível logístico, pois a população não deseja deslocar-se diversas vezes à farmácia. Hoje em dia, também como existem outros métodos de diagnóstico mais eficazes, apesar de mais dolorosos, estes são mais específicos, daí a preferência. Não consegui realizar a intervenção farmacêutica (Anexo 18) pretendida, quer em caso de análise positiva ou negativa, o que me permitiria desenvolver uma ligação diferente com os participantes do rastreio. Projeto II: Alteração da área dos produtos de uso animal na farmácia Um dos projetos que realizei durante o meu estágio na NFS foi a alteração da localização da área do espaço animal, nomeadamente dos produtos não sujeitos a receita médica que pertencem a esta vertente. Nos primeiros tempos tentei perceber a zona habitacional e populacional em que a farmácia estava inserida e de seguida pensar em algo que pudesse ser otimizado na mesma. Apercebi-me que na zona litoral de Leça de Palmeira existiam muitos animais de companhia, principalmente cães e gatos, sendo que a ideia surgiu após contacto com uma família de invisuais que habitavam bastante perto da farmácia, indo estes com o cão guia à farmácia. Tive a oportunidade de estabelecer uma relação bastante próxima com estes utentes, pois por diversas vezes me faziam questões sobre os produtos de uso veterinário (as quais não tinha conhecimentos suficientes para as ajudar), questionando-me sobre produtos específicos, os quais a farmácia não possuía em stock. Juntando estas variáveis todas, tive a ideia de melhorar este espaço para que os clientes se sentissem satisfeitos pela variabilidade de produto, pela qualidade de atendimento e também levando a uma maior rentabilidade da farmácia. Felizmente após comunicar à DT da farmácia e à restante equipa, todos adoraram a ideia e deram-me confiança para tentar fazer algo de diferente que perdurasse após a minha passagem pela farmácia. O primeiro passo para a minha intervenção foi estudar a área, tentando perceber que produtos existiam no mercado, que estratégias de marketing eram usadas para aumentar as vendas, quem eram os fornecedores a nível nacional e também quem podia dar formação à equipa. Após alguns dias a tentar perceber todos estes pormenores, percebi que os maiores distribuidores em Portugal deste tipo de produtos eram: o Espaço Animal pertencente à (Associação Nacional das Farmácias) e a Bayer. Após pesquisa nas redes sociais em que estas empresas se faziam representar, entrei em contato com as pessoas responsáveis, as quais me responderam prontamente. Com a Bayer estive em contacto com o Dr. Luís Furtado e com o Espaço Animal contactei a Dr.ª Anabela Queirós. A responsável pela ANF foi a primeira a responder ao contacto e a visitar a farmácia de forma a explicar o projeto e as vantagens que existiam para a farmácia, caso existisse parceria entre as duas entidades. Na sua visita à farmácia esta informou a farmácia que a mesma teria de pagar um montante fixo por mês de forma a integrar-se no projeto, existindo aconselhamento de produtos por parte dos 33

43 mesmos e também proporcionariam formação adequada. Tive a oportunidade de estar presente, e verifiquei que existiam demasiadas exigências por parte desta entidade, com demasiados custos fixos associados, desde a fee mensal passando por um conjunto de produtos que tinham de ser comprados numa fase inicial, levando a um investimento inicial bastante elevado. A opinião da equipa da farmácia foi unânime, pois eram exigências um pouco excessivas para a realidade económica da farmácia, dado que não existia muito dinheiro para investir e a opinião de todos seria investir de forma segura, não cometendo excessos nem promessas as quais não poderíamos cumprir. Dias depois desta visita entrei em contacto com o Dr. Luís,que me informou que no meu primeiro contacto não estava no país por razões de formação, agendando rapidamente uma visita sua à farmácia, de forma a partilharmos algumas ideias e opiniões. A primeira visita deste à farmácia serviu para conhecer melhor a farmácia, analisar o que poderia ser alterado para mais tarde vir preparado para nos ajudar. Ao contrário da ANF não necessitávamos de pagar nenhum valor mensal, nem era necessário investimento inicial na compra de produtos. Foi recomendado a colocação de expositores de balcão (onde se pudesse colocar produtos de forma a ter mais impacto visual) (Anexo 19), a reestruturação da zona destes produtos (alterando-se o local e a organização da mesma) (Anexo 20), apostou-se na divulgação através de material de divulgação dos produtos (Anexo 21). A farmácia investiu na compra de mais produtos, sendo que a empresa nos forneceu bibliografia de forma a identificarmos mais rapidamente os produtos e as suas funções, algo bastante útil durante o aconselhamento farmacêutico. Esta informação foi complementada com uma formação por parte deste, durante uma manhã inteira. Esta foi bastante criteriosa e útil, permitindo-me possuir uma noção de uma realidade à qual não estava preparado, não só em medicamentos de uso veterinário não sujeitos a receita médica, mas também de medicamentos pertencentes à mesma classe, sujeitos a receita médica. Através destas mudanças implementadas a farmácia teve um crescimento ao nível das vendas de 20%-30% no espaço de um mês, segundo os dados da contabilidade. Não só através deste indicador, mas também através de um inquérito de satisfação (Anexo 22) realizado aos utentes, o feedback foi bastante positivo e acima de tudo recompensador. Projeto III: Introdução do serviço de podologia na farmácia Nos tempos que correm o serviço de podologia está bastante em voga, existindo diversas farmácias que o possuem. Durante o meu estágio sempre demonstrei empenho em ajudar a farmácia não só desempenhando as tarefas do dia-a-dia, mas também criando algo que pudesse ser usado no futuro. Tentei perceber quais os serviços normalmente implementados nas farmácias e verifiquei que não existia na farmácia o serviço de podologia. Após esta constatação, conversei com toda a equipa da farmácia pedindo as suas opiniões acerca desta temática, sendo que me apoiaram na implementação da ideia, refe- 34

44 rindo que no passado tentaram implementar a ideia, não tendo esta ido para a frente pois as restrições da ANF não iam ao encontro dos meios físicos que a farmácia possuía. De seguida, fui consultar a documentação necessária junto da ANF, e verifiquei que as exigências que eram necessárias serem satisfeitas eram diminutas, sendo estas: uma fonte de água próxima do local onde vão ocorrer as consultas de podologia, uma sala com condições generalistas, sendo que o material específico de podologia seria levado pelos podologistas. A NFS possui instalações com ótimas condições para esta prática, sendo que seria um desperdício não as aproveitar (Anexo 23). As consultas de nutrição já tinham sido implementadas desde há algum tempo por parte da farmácia sendo que têm bastante sucesso junto dos utentes, tendo a farmácia vendas relacionadas com as consultas de nutrição e as consultas retornam para a nutricionista. Também estabeleci contacto com diversos podologistas numa tentativa de perceber a sua disponibilidade e vontade de fazerem parte de um serviço, que possui todas as condições para dar resultado. As condições ainda não tinham sido todas acertadas com o podologista que mostrou disponibilidade, existindo vontade da farmácia de focar este serviço em parâmetros que são idênticos ao serviço de nutrição já existente. Para que este serviço possua a melhor aceitação possível, deve existir um foco na parte de divulgação do mesmo. Sobretudo durante o atendimento ao público, este serviço deve ser divulgado da melhor forma possível, com o auxilio de materiais promocionais que existam, sobretudo cartazes e panfletos permanentes explicativos do serviço, de forma a quando os utentes forem à farmácia possam sempre relembrar-se da existência do mesmo. Na minha ótica a farmácia tem de se distinguir das restantes, prestando serviços que as outras não prestem, e melhorando todas as vertentes de forma a serem melhores dia após dia. Quando terminei o meu estágio curricular, este serviço estava praticamente acertado, sendo que a ideia era iniciar-se no mês seguinte, esperando sinceramente que seja uma mais-valia para a farmácia. Projeto IV: Utilização do método SCORE para calcular o risco de doenças cardiovasculares a) As doenças cardiovasculares em Portugal A Organização Mundial de Saúde prevê que, até 2020, as doenças cardiovasculares (DCV) tornar-se-ão a principal causa mundial de morte e de incapacidade e, refere ainda, que será a principal causa de morte prematura [37]. Estratégias para evitar estas complicações, têm significado elevada prioridade não só para os sistemas de saúde, como também para os indivíduos. As doenças cardiovasculares constituem um enorme desafio aos sistemas de saúde, atendendo à sua expressiva prevalência e aos recursos que mobilizam no seu tratamento. Mantêm-se consistentemente nas últimas décadas como a principal causa de morte em Portugal [38] e no conjunto da Orga- 35

45 nização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico (OCDE), apesar de um progressivo decréscimo do seu peso relativo. As principais manifestações das DCV são o acidente vascular cerebral (Anexo 24) e o enfarte agudo do miocárdio (Anexo 25), representando as principais causas de morte em Portugal, encontrando-se também entre as principais causas de morbilidade, absentismo e perda de anos potenciais de vida 39]. Esta realidade está naturalmente associada à elevada prevalência de doenças crónicas com forte impacto ao nível do sistema cardiovascular, nomeadamente, a hipertensão arterial, a hipercolesterolémia, a Diabetes Mellitus e a obesidade. Os estilos de vida não saudáveis assumem especial relevância neste domínio, em particular a alimentação desequilibrada, com desvirtuamento da tradicional dieta mediterrânica, o consumo excessivo de bebidas alcoólicas, o tabagismo, o sedentarismo e o stress. É assim possível identificar estratégias de intervenção e transmitir conceitos com significativo impacto epidemiológico e que constituem elementos que podem ser bastante importantes a curto e médio prazo [40]. b) A importância da prevenção A prevenção é a melhor estratégia para a redução significativa da mortalidade e morbilidade cardiovascular. Neste sentido, é fulcral a aproximação da farmácia à comunidade onde está inserida, através de iniciativas de sensibilização, que visam simultaneamente a deteção precoce de fatores de risco e a implementação de estratégias para o seu controlo efetivo [41]. Todas as directrizes de prevenção de DCV destacam as pessoas que mais beneficiarão do tratamento são aqueles com maior risco. Os indivíduos com maior risco são os que possuem sintomas atuais de doenças cardiovasculares (como terem sofrido um ataque cardíaco, sofrerem de angina de peito, ou terem recebido revascularização coronária) ou aqueles com sintomas de outra doença arterial (tais como acidente vascular cerebral, ataque isquémico transitório, ou doença vascular periférica) [42]. O objetivo da prevenção deve ser a prevenção de todas as doenças vasculares, incluindo acidente vascular cerebral e doença vascular periférica, além de doença coronária. Toda a população adulta está potencialmente em risco, sendo que são potencialmente elegíveis para realizarem rastreios cardiovasculares [43]. c) Risco cardiovascular A avaliação do risco cardiovascular tem sido um elemento-chave nos esforços para definir fatores de risco para as DCV, para identificar novos marcadores de risco, para identificar e avaliar potenciais alvos de terapia, e para reforçar a implementação rentável de terapias tanto para a prevenção primária e secundária deste tipo de doenças (Anexo 26). As estimativas de risco podem, teoricamente, ser usadas para aumentar a consciência da popu- 36

46 lação de doenças (como as DCV) que causam um aumento significativo de morbilidade e mortalidade, para comunicar o conhecimento sobre esse risco para os indivíduos e subgrupos, e de forma a motivar a adesão às mudanças de estilo de vida recomendadas ou o recurso a terapias. Na prática clínica, as ferramentas de cálculo de risco têm sido utilizadas mais diretamente para identificar indivíduos com alto risco de desenvolver DCV a curto prazo e para selecionar estes indivíduos para intervenções preventivas mais intensivas [44]. O cálculo do risco cardiovascular faculta uma estimativa do efeito sinérgico derivado da concomitância dos diversos fatores de risco individuais. É importante para definir estratégias de intervenção e para envolver os indivíduos nas mesmas, com pleno cumprimento das medidas modificadoras de estilos de vida e farmacológicas, realçando o seu grau de risco e os ganhos potenciais das intervenções propostas. Para a avaliação do risco cardiovascular, nos adultos entre os 40 e os 65 anos de idade, deverá ser utilizado o SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), sendo que se utilizam tabelas de risco SCORE, que auxiliam no processo avaliativo, separando-se em populações com alto risco cardiovascular (Anexo 27) e em populações com baixo risco cardiovascular (Anexo 28) [45]. d) Importância e limitações das ferramentas de cálculo do risco cardiovascular IMPORTÂNCIA Quantificam o risco e identificam quais os indivíduos com risco elevado; De acordo com o valor de risco obtido, definem intervalos de vigilância médica e estabelecem objetivos terapêuticos; Permitem que as decisões médicas não sejam arbitrárias, mas sim assentes em estudos e baseadas na evidência; Avaliam a necessidade e a intensidade da intervenção terapêutica; LIMITAÇÕES Não são considerados parâmetros importantes na avaliação do risco cardiovascular: alteração da glicemia em jejum, tolerância diminuída à glicose, obesidade, excesso de peso, medida do perímetro abdominal, sedentarismo, carga tabágica, hipertrofia ventricular esquerda, etnia, hipertrigliceridemia, menopausa prematura, disfunção renal significativa, antecedentes familiares, aterosclerose subclínica, duração da exposição ao fator de risco ou doença; Não são considerados novos fatores de risco: PCR de alta sensibilidade, homocisteína, fibrinogénio, apolipoproteína B, lipoproteína a; O uso de escalões etários pode ser enganador: o risco é inferior ao calculado quando a idade se aproxima do escalão etário anterior, e superior ao calculado quando se aproxima do escalão a seguir. 37

47 Estabelecem valores de risco, a partir dos quais deve ser ponderada a introdução de terapêutica farmacológica, para além das medidas terapêuticas não farmacológicas; Motivam os indivíduos para alterar comportamentos; São instrumentos muito úteis para explicar o conceito de risco cardiovascular, bem como as implicações de ter um risco elevado; Ilustra quais os benefícios passíveis de serem obtidos com a redução dos fatores de risco existentes; A tomada de consciência e a co-responsabilização do doente pode assim ajudar a conseguir uma melhor adesão às medidas terapêuticas propostas [46-47]. e) Ferramentas de cálculo de risco cardiovascular: um pouco de história MÉTODO FRAMINGHAM Numa cidade do nordeste dos EUA (Framingham) este estudo avaliou, durante 50 anos, a pressão arterial, tabagismo, perfil lipídico, e outras características de indivíduos, de diferentes etnias, com idades entre os 30 e os 74 anos à data da observação inicial, bem como as suas causas de morte e doença; Estes dados foram usados para calcular o risco absoluto de eventos coronários, fatais e não fatais, aos 10 anos; Um risco absoluto global aos 10 anos de 20% significa que, nos próximos 10 anos, em cem indivíduos com os mesmos fatores de risco, vinte vão sofrer um evento coronário (fatal ou não fatal). MÉTODO SCORE Iniciado em 1994, é baseado em dados de mais de indivíduos de um grande número de países europeus com uma grande área geográfica e diferentes níveis de risco cardiovascular, observados durante 10 anos; O valor obtido corresponde ao risco de doença cardiovascular fatal aos 10 anos; É constituído por duas tabelas, uma para cada sexo, subdivididas em duas outras, para fumadores e não fumadores. As idades estão organizadas em escalões, assim como os valores do colesterol e da pressão arterial sistólica; O valor de risco obtido deve ser multiplicado por 4 no caso das mulheres diabéticas e por 2 nos homens diabéticos; Deve ser multiplicado por 1,5 se houver antecedentes pessoais de AVC [ ]. 38

48 f) Método SCORE O método baseia-se numa estimativa do risco cardiovascular total e não somente no risco de desenvolvimento de doença cardíaca coronária. Com o SCORE a estimativa de risco para as doenças cardiovasculares baseiam-se em eventos fatais e em eventos não fatais combinados. Esta foi uma das alterações incluídas no método dado que a morbilidade e a incapacidade causada por eventos de doença cardiovasculares não fatais são dos principais encargos económicos para o sistema de saúde e para a sociedade. Os eventos de natureza cardiovascular não fatal representam, no entanto, uma série de problemas para o desenvolvimento de cardiovascular. Isto representa, uma mudança da preocupação epidemiológica tradicional com as causas das doenças específicas numa perspetiva de saúde pública que incide sobre as consequências dos fatores de risco [49]. O objetivo do método SCORE é desenvolver um sistema de estimativa de risco para a prática clínica na Europa, sendo que este pode ser calibrado para as estatísticas nacionais de mortalidade de cada país. Ao calcular o risco cardiovascular total, espera-se dar uma melhor estimativa do risco para a pessoa, e também um melhor reflexo dos serviços de saúde implicações de fatores de risco cardiovascular. Neste sistema o colesterol total e o colesterol HDL não estão incluídos, dado que múltiplos fatores de risco tendem a ter níveis mais baixos de colesterol HDL. Nas cartas de risco SCORE fornece-se mais detalhes na faixa etária dos 50 a 65, dado que é o período durante o qual o risco muda mais rapidamente. O risco para os 30 anos de idade foi suprimido. Indivíduos com 30 anos de idade são essencialmente livres de risco dentro dos próximos 10 anos, e em muitos dos conjuntos de dados SCORE não houve eventos neste grupo etário [50]. g) Rastreio cardiovascular: as vantagens e a utilização do SCORE Durante o meu estágio curricular em farmácia comunitária, tive a oportunidade de utilizar a metodologia SCORE na medição do risco cardiovascular nos participantes de um rastreio cardiovascular utilizado pela NFS. Este rastreio é realizado todos os anos pela farmácia, sendo já esperado e reconhecido pela população. Devido aos outros projetos que estava a realizar na farmácia, os quais já tive a oportunidade de mencionar, não tive o tempo pretendido para me dedicar à organização logística do rastreio cardiovascular, tal como: preparar os materiais para a medição dos parâmetros bioquímicos, realizar o cartaz de divulgação do rastreio, apenas promovi o evento junto dos utentes da farmácia. Durante o rastreio tive a oportunidade de realizar a medição de todos os parâmetros a todos os utentes (cada um deles com marcação de horário), sendo que cada utente demorava cerca de 20 minutos (com um intervalo de 10 minutos entre cada indivíduo), pois eram vários parâmetros a medir e alguns instrumentos necessitavam de espera para a obtenção dos resultados. Os parâmetros medidos foram: a idade, o sexo, se era fumador(a) ou não, o perímetro abdominal, o índice de massa corporal, pressão arterial sistólica e diastólica, os triglicerídeos, sendo que depois destes parâmetros era realizado o cálculo do SCORE, e 39

49 avaliado o seu risco. A população participante neste rastreio foi sobretudo da faixa etária idosa, dado que a farmácia é maioritariamente constituída por esta população, já estando habituados a rastreios e ao seu modus operandis. Este tipo de rastreios têm a intenção de alertar a população de uma forma diferente àquela a que estes estão habituados, dado que é maioritariamente através dos meios de comunicação social que se informam acerca das patologias que afetam as pessoas da 3a idade, sendo que por vezes também contactam com esta realidade através de flyers e cartazes explicativos. Com estes eventos de aproximação direta ao utente da farmácia, podemos mostrar através de resultados concretos, se o indivíduo tem algum parâmetro fisiológico e/ou bioquímico anormal, e também o que deve fazer para melhorar estes aspetos. Desde as aulas de Fisiopatologia e Farmacoterapia, lecionadas nos dois últimos anos de faculdade, que o meu interesse pelos métodos de rastreio cardiovascular cresceram exponencialmente, sendo que a partir daquele período desejei colocar em prática toda a componente teórica inerente aos mesmos. Também durante o meu percurso universitário, tive a oportunidade de participar enquanto voluntário, em um Rastreio Cardiovascular na Ilha da Madeira, em todas as formas semelhante ao realizado na NFS, sendo que foi a primeira vez que verifiquei a colocação em prática do método SCORE e posterior análise. Uma vez que já possuía experiência não só teórica mas também prática, foi bastante acessível colocar em ação todo o conhecimento, necessitando apenas informar-me quais parâmetros que necessitava saber para realizar o cálculo do SCORE e quais as tabelas mais atuais e indicadas para utilizar. Os resultados do rastreio (Anexo 29, Anexo 30) foram bastante explícitos, dado que a amostra teve maioritariamente grau de risco moderado (73%), seguindo-se grau de risco baixo (14,5%), sendo que o grau de risco elevado foi o que possuiu menor valor (12,9%). A amostra utilizada foi bastante reduzida (61 indivíduos), logo não podemos tirar nenhuma conclusão concreta sobre os resultados. Utilizei estes valores para alertar e consciencializar os participantes do rastreio, que certos estilos de vida e hábitos alimentares não eram os mais corretos, e senão os alterassem poderiam ter problemas acrescidos no futuro. Apesar de algumas pessoas estarem bastantes reticentes, dizendo que estavam numa fase terminal da sua vida, não se querendo ocupar com nada, penso que consegui transmitir a mensagem pretendida. 40

50 Conclusão Os projetos desenvolvidos durante a minha passagem pela farmácia, fizeram com que o meu estágio curricular, fosse aproveitado de uma forma totalmente oposta aquela que imaginei inicialmente. Com estes, tive de desenvolver capacidades e ferramentas que certamente me serão bastante úteis no futuro, tal como o método e o rigor analítico tão comumente utilizados no âmbito das Ciências Farmacêuticas. Realizei dois projetos com uma vertente mais científica, sendo estes: a intervenção do farmacêutico no cancro colorretal e a utilização do método SCORE para calcular o risco de doenças cardiovasculares, em que no final tive a oportunidade de aplicá-los numa componente mais prática realizando dois rastreios. Decidi realizar estes dois projetos de índole teórica, pois no rastreio do cancro colorretal o projeto não teve o sucesso pretendido, pois a adesão ao mesmo foi nula. Não considero falta de organização no mesmo, mas sim dificuldades inatas associadas a um rastreio que a nível logístico e de adesão é por si só complicado. Decidi então utilizar um rastreio já existente na farmácia, o rastreio cardiovascular, utilizando o método SCORE, não esquecendo a componente científica do mesmo. Os resultados práticos deste último, foram totalmente opostos ao anterior, tendo eu oportunidade de retirar algumas conclusões. Tive também a oportunidade de realizar outros dois projetos, estes últimos com ações mais práticas comparativamente aos outros. Decidi pensar em ideias que fizessem com que a minha passagem pela NFS deixasse um cunho pessoal, isto é, inovar em algo que pudesse ser profícuo para a farmácia. Não foi tarefa fácil, dado que a farmácia com meio século de existência, tem quase todas as suas áreas de ação otimizadas ao máximo. Verifiquei que os produtos de uso veterinário não estavam a ser usados da melhor forma possível, e que não existia serviço de podologia, contactei as diversas entidades, informei-me dos parâmetros a proceder, e o serviço podológico ia ser implementado na farmácia e a área animal foi explorada de uma forma totalmente oposta, levando a uma mais-valia não só para os utentes da farmácia, como para a farmácia e sua equipa. A minha visão acerca destes projetos é que estes têm uma importância extrema, uma vez que fazem com que os estagiários aumentem a sua capacidade analítica e crítica, a comunicação interpessoal, e o raciocínio, capacidades fundamentais para um farmacêutico nos dias de hoje. 41

51 Bibliografia [1] Ministério da Saúde, Portaria n.º 352/2012, de 31 de outubro, Diário da República, 1.ª série, n.º 210, pp [2] Ministério da Saúde, Decreto-Lei n.º 53/2007, de 8 de março, Diário da República, 1.ª série, n.º 48, pp [3] Ministério da Saúde, Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de agosto, Diário da República, 1.ª série, n.º 168, pp [4] Santos H, Cunha I, Coelho P, Cruz P, Botelho R, Faria G et al (2009). Boas Práticas Farmacêuticas para a Farmácia Comunitária; 3. [5] Ministério da Saúde e INFARMED, Deliberação n.º 414/CDE/2007, de 29 de outubro. [6] Ministério da Saúde, Decreto-Lei n.º176/2006, de 30 de agosto, Diário da República, 1.ª série, n.º 167, pp [7] Ministério da Saúde, Portaria n.º 1429/2007, de 2 de novembro, Diário da República, 1.ª série, n.º 211, p [8] INFARMED: Requisitos Orientadores de Instalação farmacêutica. Acessível em: [acedido em 13 abril de 2016] [9] Ministério da Justiça, Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro, Diário da República, 1.ª série, n.º 18, pp [10] Ministério da Saúde, Despacho n.º 15700/2012, de dezembro de 2012, Diário da República, 2.ª série, n.º 238, pp [11] Ministério da Saúde, Decreto-Lei n.º 48-A/2010, de 13 de maio, Diário da República, 1.aª série, n.º 93, p. 1654(2) 1654(15). [12] Ministério da Saúde, Decreto-Lei n.º 106-A/2010, de 1 de outubro, Diário da República, 1.ª série, n.º 192, p. 4372(2) 4372(5). [13] Ministério da Saúde, Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto. Áreas do fabrico, controlo da qualidade, segurança e eficácia, introdução no mercado e comercialização dos medicamentos para uso humano. Diário da República, 1ª série, n.º 167/2006. [14] INFARMED: Medicamentos manipulados. Acessível em [acedido em 14 julho de 2016]. [15] MINISTÉRIO DA SAÚDE: Medicamentos homeopáticos. Acessível em saude.pt/ [acedido em 14 de julho 2016]. [16] Encyclopedia Britannica: Samuel Hahnemann. Acessível em: hhtp:// [acedido em 14 jullho de 2016]. [17] INFARMED, I.P: Produtos dietéticos. Acessível em [acedido em 14 julho de 2016]. 42

52 [18] Ministério da Saúde, Decreto-Lei n.º 145/2009, de 17 de junho. Regime jurídico dos dispositivos médicos e acessórios. Diário da República, 1.ª série, n.º 115/2009. [19] Ministério da Saúde, Decreto-Lei n.º 189/2008, de 24 de setembro. Regime jurídico produtos cosméticos e de higiene corporal. Diário da República, 1ª série, n.º 185/2008. [20] Ministério da Agricultura do Desenvolvimento Rural e das Pescas, Decreto-Lei n.º 148/2008 de 29 de julho, Diário da República, 1.ª série, n.º 145, pp [21] Direção Geral de Saúde: Programa Nacional para as Doenças Oncológicas Orientações Programáticas. Acessível em: [acedido em 20 março de 2016]. [22] Europacolon Portugal: Apoio ao Doente com Cancro Digestivo. Acessível em: [acedido em 20 março de 2016]. [23] GLOBOCAN: Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide. Acessível em: [acedido em 21 março de 2016]. [24] Pillon F (2015). Place du pharmacien dans le dépistage du cancer colorectal. Actualités Pharmaceutiques; 54: [25] Ekholm K, Grönberg C, Börjeson S, Berterö C (2013). The next of kin experiences of symptoms and distress among patients with colorectal cancer: Diagnosis and treatment affecting the life situation. European Journal of Oncology Nursing; 17: [26] GLOBOCAN: Colorectal cancer. Acessível em: [acedido em 21 março de 2016]. [27] Patel P, De P (2016). Trends in colorectal cancer incidence and related lifestyle risk factors in year-olds in Canada, Cancer epidemiology; 42: [28] Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva: Carcinoma Colorretal. Acessível em: sped.pt [acedido em 21 março de 2016]. [29] Hsu L, Jeon J, Brenner H, Gruber SB, Schoen RE, Berndt SI, et al (2015). A model to determine colorectal cancer risk using common genetic susceptibility loci. Gastroenterology; 148: [30] Chiu HM, Ching JY, Wu KC, Rerknimitr R, Li J, Wu DC, et al (2016). A Risk-Scoring System Combined With a Fecal Immunochemical Test Is Effective in Screening High-Risk Subjects for Early Colonoscopy to Detect Advanced Colorectal Neoplasms. Gastroenterology; 150: [31] Yörüker EE, Holdenrieder S, Gezer U (2016). Blood-based biomarkers for diagnosis, prognosis and treatment of colorectal cancer. Clinica Chimica Acta; 455: [32] Meester RG, Zauber AG, Doubeni CA, Jensen CD, Quinn VP, Helfand M, Lansdorp-Vogelaar I (2016). Consequences of Increasing Time to Colonoscopy Examination Following Positive Result From Fecal Colorectal Cancer Screening Test. Clinical Gastroenterology and Hepatology. [33]Stock D, Paszat LF, Rabeneck L (2016). Colorectal cancer mortality reduction is associated with having at least 1 colonoscopy within the previous 10 years among a population-wide cohort of screening age. Gastrointestinal endoscopy. [34] Hsu A, Li C (2015). A model to determine colorectal cancer risk using common genetic susceptibility loci. Gastroenterology; 148:

53 [35] Roncucci L, Mariani F (2015). Prevention of colorectal cancer: How many tools do we have in our basket?. European journal of internal medicine; 26: [36] Naik B, Aanand D (2015). The effects of age, education, and treatment on physical, sexual and body concern symptoms among multimorbid, colorectal cancer survivors. Journal of geriatric oncology; 6.4: [37] Administração Central do Sistema de Saúde: Doenças Cardiovasculares. Acessível em: [acedido em 21 setembro de 2016]. [38] Direção-Geral da Saúde: Doenças Cardiovasculares. Acessível em: [acedido em 21 setembro de 2016]. [39] Katzmarzyk G, Peter T (2009). Sitting time and mortality from all causes, cardiovascular disease, and cancer. Med Sci Sports Exerc; 41.5: [40] American Heart Association. Heart facts (2010). The Association. [41] Mendis D, Shanthi H, Pekka P, Bo N (2011). Global atlas on cardiovascular disease prevention and control. World Health Organization. [42] Hobbs FD (2004).Cardiovascular disease: different strategies for primary and secondary prevention?. Heart; 90.10: [43] Vassilaki M (2015). The burden of behavioral risk factors for cardiovascular disease in Europe. A significant prevention deficit. Preventive medicine; 81: [44] Hariram V, Sreenivas KA (2016). Assessment of cardiovascular risk in low resource settings,so much to do so little done. Indian Heart Journal. [45] Grundy J, Scott M (2009). Assessment of cardiovascular risk by use of multiple-risk-factor assessment equations: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association and the American College of Cardiology. Journal of the American College of Cardiology; 34.4: [46] Aula de Fisiopatologia e Farmacoterapia II (2015/2016): Dislipidemias, Aterosclerose e Risco Cardiovascular. [47] Aula de Fisiopatologia e Farmacoterapia II (2015/2016): Dislipidemias e Síndrome metabólico. [48] Selvarajah F, Sharmini J (2014). Comparison of the Framingham Risk Score, SCORE and WHO/ ISH cardiovascular risk prediction models in an Asian population. International journal of cardiology; 176.1: [49] Pepe K, Margaret S, Marie R, Thomas RF (2010). Auxiliary outcome data and the mean score method. Journal of Statistical Planning and Inference; 42.1: [50] Newcombe A, Robert G (2011). Two-sided confidence intervals for the single proportion: comparison of seven methods. Statistics in medicine; 17.8:

54 ! Anexos Anexo 1- Espaço exterior da farmácia. 45

55 ! Anexo 2- Balcão de atendimento. 46

56 ! Anexo 3- Gôndola central e lineares de exposição presentes na área de atendimento ao público. 47

57 ! Anexo 4- Gabinete de atendimento personalizado. 48

58 ! Anexo 5- Frigorífico para armazenar medicamentos e produtos que necessitam de refrigeração. 49

59 ! Anexo 6- Área de receção de encomendas. 50

60 Anexo 7- Gavetas deslizantes e estantes para armazenar os medicamentos. 51

61 ! Anexo 8- Armazém. 52

62 ! Anexo 9- Gabinete da direção técnica. 53

63 Anexo 10- Sala utilizada nas consultas de nutrição. 54

64 ! Anexo 11- Caixa plástica que transporta os medicamentos e produtos para a farmácia. 55

65 ! Anexo 12- Caixa plástica que transporta produtos especiais. 56

66 ! Anexo 13- Contentor VALORMED. 57

67 Anexo 14- Planificação do rastreio do Cancro Colorretal. 58

68 Anexo 15- Panfleto de divulgação do rastreio do Cancro Colorretal. 59

69 Anexo 16- Critérios de inclusão dos utentes no rastreio do Cancro Colorretal. 60

70 Anexo 17- Indicações a cumprir na preparação para exames laboratoriais. 61

71 Anexo 18- Intervenção farmacêutica no rastreio do Cancro Colorretal. 62

72 Anexo 19- Expositores de balcão dos Produtos de Uso Veterinário. 63

73 Anexo 20- Reestruturação dos Produtos de Uso Veterinário. 64

74 Anexo 21- Material de divulgação dos Produtos de Uso Veterinário. 65

75 Anexo 22- Inquérito de satisfação: alteração do local dos produtos de uso veterinário e perceção do consumidor. 66

76 Anexo 23- Instalações do serviço de podologia na farmácia. 67

77 Anexo 24- Taxa de mortalidade padronizada para acidentes vasculares cerebrais por habitantes em Portugal continental ( ). 68

78 Anexo 25- Taxa de mortalidade padronizada para enfarte agudo de miocárdio, por habitantes, em Portugal Continental ( ). 69

79 Anexo 26- Contextualização do Risco Cardiovascular. 70

80 Anexo 27- Tabela SCORE em populações com alto risco cardiovascular. 71

81 Anexo 28- Tabela SCORE em populações com baixo risco cardiovascular. 72

82 Anexo 29- Resultados relativos ao Rastreio Cardiovascular. 73

83 Anexo 30- Resultados relativos ao Rastreio Cardiovascular (continuação). 74

84

85 Hospital Privado da Boa Nova Ivan Miranda Ramos i

86 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Hospital Privado da Boa Nova julho de 2016 a agosto de 2016 Cláudia Calejo da Costa Pereira Ivan Miranda Ramos Orientadora: Dr.ª Patrícia André Simões de Moura setembro de 2016 ii

87 Declaração de Integridade Eu, Cláudia Calejo da Costa Pereira, abaixo assinado, nº , aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, de de Assinatura: iii

88 Declaração de Integridade Eu, Ivan Miranda Ramos, abaixo assinado, nº , aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, de de Assinatura: iv

89 Agradecimentos Estes dois últimos meses no Hospital Privado da Boa Nova (HPBN), de estágio profissionalizante em farmácia hospitalar, foram bastante profícuos para o nosso crescimento, sendo que parte da nossa experiência enriquecedora deve-se às pessoas que nos acompanharam desde o início, contribuindo com um apoio incondicional. Desta forma agradecemos à Diretora dos Serviços Farmacêuticos, a Dr.ª Patrícia Moura, a simpatia e disponibilidade demonstrada sempre que nos recebeu e fundamentalmente ao Dr. André Azevedo, farmacêutico responsável pelos serviços farmacêuticos do HPBN, pela orientação prestada e pela forma cuidadosa que nos encaminhou em todas as vertentes desta etapa. O nosso crescimento em termos de aprendizagem e conhecimento, devem-se muito a ele. Também não nos podemos esquecer de todos os colaboradores desta unidade hospitalar, presentes nos diferentes serviços com os quais contactamos, por toda a simpatia demonstrada. Também gostaríamos de agradecer à Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto e aos seus professores, pelos ensinamentos partilhados durante estes anos. À Comissão de Estágios, por todo o trabalho e dedicação na organização dos estágios curriculares. A todos os que fizeram o nosso estágio, um estágio melhor, o nosso sincero obrigado. v

90 Resumo No âmbito do estágio curricular do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas (MICF) sobre a alçada da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, realizámos o nosso estágio no HPBN pertencente ao Grupo Trofa Saúde (GTS). Este realizou-se nos meses de julho e agosto, sendo que o horário de trabalho foi das 9h às 18h, de 2 a a 6 a feira. Durante os dois meses de estágio, os dois estagiários realizaram sempre as mesmas atividades, não ficando divididos em diferentes áreas, dado que não era política do hospital tendo em conta o contexto que a farmácia hospitalar estava inserida. Apesar de a área da farmácia hospitalar ser bastante reduzida, possui uma excelente organização interna pois o espaço foi disposto de forma bastante eficiente, permitindo uma ótima abordagem de toda e qualquer colaborador da mesma. Um dos maiores ensinamentos que retiramos deste curto mas produtivo período de estágio foi a perceção que tivemos do mesmo, no âmbito de um hospital. Sem os serviços farmacêuticos a trabalhar de forma eficiente e organizada, as repercussões irão afetar todo o hospital, pois este depende de forma direta ou indireta, e quem sentirá com estes efeitos serão os utentes do mesmo. Os serviços farmacêuticos encarregam-se da eficácia e segurança dos medicamentos, da qualidade da terapêutica, da receção, armazenamento e distribuição dos medicamentos, promoção do ensino e a integração da Comissão de Farmácia e Terapêutica. Este estágio tem como maior valia a possibilidade de colocar em prática todos os conhecimentos teóricos que foram aprendidos durante cinco anos de curso, agora numa contextualização mais prática. Para além da componente científica outras vertentes podem ser exponenciadas, tais como entender qual o papel do farmacêutico, as suas competências e responsabilidades, perceber a orgânica dos serviços farmacêuticos (SF) e a sua comunicação com a farmácia central do grupo, conhecer os diversos setores da farmácia hospitalar e a responsabilidade na estrutura, relacionando as competências científicas, não esquecendo as deontológicas. vi

91 Índice Agradecimentos... v Resumo... vi Índice... vii Lista de abreviaturas... ix Lista de figuras... x Lista de tabelas... xi Parte I Grupo Trofa Saúde Hospital Privado da Boa Nova Serviços Farmacêuticos Recursos humanos e farmacêutico no contexto hospitalar Programa informático e gestão hospitalar de armazém e farmácia Circuito do medicamento Gestão de stocks e aquisição de medicamentos Receção de medicamentos Armazenamento de medicamentos Formulário hospitalar Farmacotecnia Medicamentos de autorização de utilização especial Sistema de distribuição de medicamentos Distribuição clássica Distribuição individual diária Distribuição em ambulatório Distribuição de estupefacientes Distribuição de derivados do plasma Sugamadex Mala cardíaca Contagem de stocks vii

92 11. Controlo de prazos de validade Gases medicinais Cronograma das atividades realizadas Parte II Enquadramento na Parte II do Relatório em Farmácia Hospitalar Intervenção Farmacêutica no contexto hospitalar Elaboração de uma planta de emergência dos serviços farmacêuticos do HBPN Criação de um fluxograma do circuito do medicamento no HPBN Conclusão Bibliografia Anexos Anexo I Anexo VII Anexo II Exemplo de um CAUL Anexo III Impresso de autorização de medicamentos de utilização especial Anexo IV Exemplo de um pedido de soros para o bloco operatório Anexo V Exemplo de pedido do bloco operatório Anexo VI Exemplo de satisfação de pedido do bloco operatório Anexo VII Janela de um acerto manual Anexo VIII Exemplo de unidose Anexo IX Anexo X Anexo X Modelo nº1804 Medicamentos hemoderivados Anexo XI Modelo nº1804 preenchido Anexo XII Justificação da utilização do Sugamadex Anexo XIII Problemas relacionados com a medicação viii

93 Lista de abreviaturas AIM - Autorização de introdução no mercado AUE - Autorização de utilização especial CAUL - Certificado de Autorização de Utilização do Lote CSF Coordenadora dos serviços farmacêuticos DCI - Denominação Comum Internacional FC Farmácia central FEFO - First Expired, First Out FH Farmácia hospitalar FMH Formulário hospitalar GM Gases medicinais GTS Grupo Trofa Saúde HPBN Hospital privado da Boa Nova IF Intervenção farmacêutica INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. MICF Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas PRM - Problemas relacionados com a medicação PV Prazo de validade RMN Resultado negativo associado à medicação SF Serviços Farmacêuticos SI Sistema informático ix

94 Lista de figuras Figura 1 Logótipo Trofa Saúde Figura 2 - Fachada principal do HPBN Figura 3 Carros dos comprimidos Figura 4 Estante das ampolas Figura 5 Divisão onde estão organizados os soros Figura 6 - Estante das soluções orais (1º e 2º prateleiras); de oftalmologia (prateleira do meio); anestesia (as duas ultimas prateleiras) Figura 7 - Na estante da direita está o material correspondente à fisioterapia. Na estante da esquerda: nas duas primeiras estão os cremes e pomades; nas de baixo está material de aplicação tópica Figura 8 - Na estante da direita está o material destinado à imagiologia, dentária e nutrição. Na estante da esquerda estão organizados os solutos e detergentes Figura 9 Frigorífico fechado Figura 10 Frigorífico aberto Figura 11 Cofre fechado Figura 12 Cofre aberto Figura 13 Mala cardíaca Figura 14 - Planta dos Serviços Farmacêuticos do HPBN Figura 15 - Fluxograma do circuito do medicamento no HPBN x

95 Lista de tabelas Tabela 1 - Organização dos serviços farmacêuticos Tabela 2 - Análise de diversas intervenções farmacêuticas xi

96 Parte I 1. Grupo Trofa Saúde Figura 1. Logótipo do Grupo Trofa Saúde O Grupo Trofa Saúde assume-se como um projeto global de saúde, integrando uma vasta rede de Unidades Hospitalares, sendo estes o Hospital Privado da Trofa, Hospital Privado de Alfena e Valongo (Farmácia Central e Armazém), Hospital Privado da Boa Nova, Hospital Privado de Braga, Hospital Privado de Braga Centro, Hospital Privado de Gaia, Hospital de dia da Maia, Hospital de dia de Famalicão. 1 Atualmente já serve uma população superior a 2,5 milhões de habitantes, com particular enfoque no norte do país, pretendendo reforçar igualmente o objetivo de se tornar uma referência no setor. O seu principal objetivo é melhorar a forma de cuidar dos seus clientes, proporcionando-lhes cuidados de proximidade. Na saúde a confiança é essencial, sendo exigidos elevados padrões de qualidade a nível técnico e humano. O GTS é já uma referência a nível nacional e dispõe de um dos melhores corpos clínicos, capaz de garantir um serviço de acordo com os padrões mais atuais da medicina moderna. 2 Os serviços que o grupo apresenta são: serviços de urgência de adultos e pediátrica 24 horas, blocos operatórios, unidades de neonatologia 24 horas, maternidades com várias salas de parto, medicina física e reabilitação, consultas externas com mais de 45 especialidades clínicas e um conjunto de diversos meios complementares de diagnóstico Hospital Privado da Boa Nova O HPBN, unidade hospitalar do GTS, assume-se como uma das unidades do setor privado no norte do país com mais experiência a garante assistência a quem procura durante todos os dias do ano. Este hospital assegura uma oferta alargada e multidisciplinar a toda a população nas diversas especialidades médico- Figura 2. Fachada principal do HPBN 1

97 cirúrgicas. O seu serviço de urgência está aberto 24h/365 dias, com 9 especialidades integradas, aliado a uma oferta permanente de cuidados intensivos neonatais e para adultos, constituindo um fator único e diferenciador no panorama da saúde privada da região norte do país. 3 O HPBN posiciona-se como uma organização de confiança alicerçando-se numa equipa experiente liderada pelo Dr. Bento Bonifácio (diretor clínico) e Dr. Jorge Curval (administrador). 2. Serviços Farmacêuticos Os SF hospitalares são regulamentados por Decreto-Lei 4 próprio sendo que são o serviço que, nos hospitais, assegura a terapêutica medicamentosa aos doentes, a qualidade, eficácia e segurança dos medicamentos, integra as equipas de cuidados de saúde e promove ações de investigação científica e de ensino. No GTS, quer no Hospital Privado da Trofa, Hospital Privado da Boa Nova, Hospital Privado de Braga, Hospital Privado de Braga Centro, Hospital Privado de Gaia os SF são assegurados por um farmacêutico, que desempenha o papel de diretor técnico. Nas restantes unidades hospitalares, Hospital Privado de Alfena e de Valongo, os serviços são assegurados por dois farmacêuticos, mais um auxiliar de farmácia, dado que é neste que está localizada a farmácia central (FC) para além da farmácia da unidade. Tabela 1. Organização dos SF Farmácia Central Dra. Patrícia Moura Técnica Auxiliar - Iolanda Silva Farmacêutico (Substituição de férias) - Tiago Pereira Hospital Privado da Trofa Hospital de Dia de Famalicão Dr. Ricardo Carvalho Hospital Privado da Boa Nova Hospital de Dia da Maia Dr. André Azevedo Hospital Privado de Braga Dr.ª Andreia Leite Hospital Privado de Braga Centro Dr.ª Rosa Mendes Hospital Privado de Alfena Dr.ª Andreia Brito Hospital Privado de Gaia Dr.ª Alexandra Soares O horário de funcionamento dos SF foi previamente definido pela comissão executiva do grupo, sendo que este normalmente é de 2 a a 6 a feira de cada semana, entre as 9h e as 18h (8 horas de trabalho diário), sendo que a pausa para almoço é de uma hora, entre as 12h e as 14h30 min. Este encontra-se afixado num local visível, isto é, à porta do local de trabalho. 2

98 A coordenadora dos SF, a Dra. Patrícia Moura encontra-se disponível 24 horas por dia, dada a sua isenção de horário. 3. Recursos humanos e farmacêutico no contexto hospitalar No contexto hospitalar, os farmacêuticos fazem parte da classe dos técnicos superiores de saúde, sendo que nos SF do HPBN trabalha apenas um farmacêutico, o Dr. André Azevedo, desempenhando também o papel de diretor técnico dos serviços. Inserindo-se no contexto hospitalar, o farmacêutico, enquadra-se numa equipa multidisciplinar. Todas as semanas, às quartas-feiras de manhã, têm uma reunião com os chefes de todos os departamentos presentes no hospital debatendo-se temáticas e formas de otimizar os serviços. O farmacêutico tem de estar em completa harmonia com todos os setores do hospital, conhecendo cada um deles da melhor forma possível e percebendo os pontos fortes e fracos de cada um, para que exista eficiência, uma aquisição racional de medicamentos e uma boa gestão do seu serviço e do hospital, preparando com rigor e segurança e distribuindo eficazmente os medicamentos. 5 Outra das suas valências, é a prestação de informação a todo e qualquer serviço, dado que os SF são a ponte de informação do hospital, e se este não funcionar de forma efetiva, o hospital também não funcionará. 4. Programa informático e gestão hospitalar de armazém e farmácia Visto o enorme fluxo de informação que o farmacêutico tem de lidar diariamente, no contexto hospitalar, é imprescindível a existência de ferramentas que permitam a gestão de informação da melhor forma possível. O desenvolvimento de programas informáticos adaptados ao funcionamento de unidades hospitalares permite centralizar numa única plataforma todos os processos associados ao uso do medicamento. Todos os hospitais do GTS utilizam os mesmos programas informáticos de forma a uniformizar a informação. As compras dos medicamentos passam todas pela FC do grupo, sendo que posteriormente são distribuídas a todos os hospitais. De forma a acompanhar este processo e todo o circuito do medicamento de cada unidade hospitalar, esta ferramenta é bastante útil. Os programas informáticos utilizados são três diferentes. O CPC Farmácia/ Logística Hospitalar (Glintt Health Care Solutions) é utilizado numa vasta gama de funções, sendo que as principais utilizações são gestão de stocks, pedidos semanais, satisfação de pedidos, gerar mapa dose unitária, consulta de débitos, emissão de listagens, entre outros. O Intranet é apenas utilizado na FC, sendo a Dra. Patrícia Moura (farmacêutica coordenadora dos serviços farmacêuticos 3

99 (CSF)) a utilizadora, pois é a única que realiza as compras que depois são distribuídas pelos hospitais. Cada unidade faz o pedido no CPC dos medicamentos que necessita, sendo que estes são rececionados e analisados pela CSF, e de seguida o pedido geral é efetuado através do Intranet. Também é através do Intranet que se realiza o pedido de consumíveis para a farmácia, entre eles canetas, folhas, rolos de etiquetas, capas arquivadoras, entre outros. O PHC é utilizado apenas na FC na receção de encomendas, e a nível das unidades hospitalares é usado na emissão de guias de transporte. Os motoristas, quando transportam medicamentos entre farmácias do GTS, necessitam, legalmente, de ter em sua posse uma guia de transporte, daí que esta funcionalidade seja de extrema importância. Estas plataformas são, por estes motivos, de elevada importância para uma gestão mais equilibrada de medicamentos e de toda a logística associada, rentabilizando uma maior qualidade de trabalho e serviço prestado Circuito do medicamento 5.1. Gestão de stocks e aquisição de medicamentos Uma das áreas fundamentais no uso racional e eficaz de medicamentos, é a gestão de stocks e posterior aquisição de medicamentos. O orçamento do hospital apresenta uma percentagem relevante para compra de medicamentos, o que leva a uma responsabilidade acrescida e competência para que o inventário presente em armazém seja o necessário para todas as atividades do hospital, e ao mesmo tempo, não possuir stocks em excesso, sendo que a possibilidade de não se utilizar medicamentos por estes estarem fora do prazo de validade (PV) é maior, demonstrando assim uma má gestão dos recursos existentes, daí que se considere que uma gestão racional dos stocks é essencial para a vitalidade de um serviço. 7 No HPBN, o Dr. André Azevedo definiu os stocks ideais para a farmácia, e para cada um dos serviços do hospital, juntamente com os enfermeiros responsáveis. Estes foram idealizados para permanecerem, em média, cerca de uma semana na farmácia, e, cerca de 3-4 dias em cada um dos serviços. Semanalmente, todas as farmácias do grupo enviam à FC um pedido baseado nas necessidades de cada hospital. A FC envia o pedido total ao departamento de compras do grupo que por sua vez é responsável por efetuar a encomenda aos laboratórios fornecedores. 8 Para a aquisição de medicamentos psicotrópicos e estupefacientes, é necessário enviar por carta registada para o laboratório o Anexo VII (Anexo I) devidamente preenchido. Só depois do laboratório receber o Anexo VII e verificar que está tudo em conformidade é que procede à entrega dos referidos medicamentos. O original é devolvido à FC, depois de assinado pelo 4

100 responsável pelo laboratório, e arquivado durante 5 anos. A requisição de estupefacientes e psicotrópicos é feita uma vez por mês Receção de medicamentos A receção de medicamentos dá-se apenas na FC, dado que é onde se realizam as encomendas. As encomendas chegam todas pelo transportador, confirmando-se numa primeira fase se a mercadoria corresponde à nota de encomenda e à guia de remessa. Posteriormente segue-se a validação dos medicamentos, confirmando-se a quantidade, a integridade das embalagens, o número de lote e o prazo de validade. De seguida dá-se a respetiva entrada da encomenda colocando os dados nos programas informáticos, no PHC e no Intranet, no CPC o stock é atualizado automaticamente. Para satisfazer as encomendas das diferentes farmácias, utiliza-se o CPC, que informa qual e quantos medicamentos são precisos. Há, então, separação dos medicamentos segundo hospital para facilitar o trabalho dos motoristas, evitando ao máximo possíveis erros. Regra geral, o prazo de validade deverá ser superior a 6 meses, ou caso contrário, poderá ser inferior, mas com salvaguarda de troca por parte do fornecedor. Aquando da receção dá-se prioridade aos produtos que necessitam de refrigeração, pois as suas propriedades podem ser facilmente alteradas. 9 Existem também algumas exceções para alguns grupos que precisam ser cumpridas, sendo este o caso dos medicamentos hemoderivados e das matérias-primas. Tanto os medicamentos hemoderivados como as matérias-primas devem ser acompanhados pelos respetivos impressos ou certificados de autorização. Os hemoderivados devem ser acompanhados de um Certificado de Autorização de Utilização do Lote (CAUL) (Anexo II) emitido pelo INFARMED, sendo que este documento deve ser digitalizado e arquivado informaticamente. Já as matérias-primas devem possuir um Boletim de Análise que comprove a qualidade do lote. Depois da verificação, este documento é enviado à produção, onde se comprova a qualidade. Os medicamentos estupefacientes e psicotrópicos são da responsabilidade do farmacêutico, sendo rececionados da mesma forma e armazenados em local apropriado com acesso limitado. Caso existam inconformidades durante este processo de receção, estas devem ser registadas e comunicados para decisão posterior Armazenamento de medicamentos O armazém da FH possui medicamentos e os demais produtos farmacêuticos, sendo esta uma área com enorme importância na unidade de saúde. A gestão tem de ser executada de forma cuidadosa, sendo importante assegurar o constante fluxo de medicamentos e produtos a todos os serviços nos prazos estipulados. 5

101 Os medicamentos são armazenados tendo em conta a sua conservação, com condições adequadas de humidade, luminosidade, temperatura, sendo estas últimas controladas por um sistema de controlo e registo automático e contínuo. Os medicamentos e produtos farmacêuticos encontram-se armazenados em local apropriado e separados por ordem alfabética, de acordo com a sua forma farmacêutica, seguindo as normas da Denominação Comum Internacional (DCI): Comprimidos Figura 3. Carro dos comprimidos Ampolas Figura 4. Estante das ampolas Soros Figura 5. Divisão onde estão organizados os soros 6

102 Soluções orais Oftalmologia Anestesia Figura 6. Estante das soluções orais (1º e 2º prateleiras); de oftalmologia (prateleira do meio); anestesia (as duas ultimas prateleiras) Fisioterapia Cremes e pomadas Aplicação tópica Figura 7. Na estante da direita está o material correspondente à fisioterapia. Na estante da esquerda: nas duas primeiras estão os cremes e pomades; nas de baixo está material de aplicação tópica Imagiologia Dentária Nutrição Solutos e detergentes Figura 8. Na estante da direita está o material destinado à imagiologia, dentária e nutrição. Na estante da esquerda estão organizados os solutos e detergentes. 7

103 Produtos de frio Figura 9. Frigorífico fechado Figura 10. Frigorífico aberto Cofre Figura 11. Cofre fechado Figura 12. Cofre aberto Durante o nosso estágio no HPBN foi possível verificar que se utilizava os princípios de armazenamento segundo o método de rotação First Expired, First Out (FEFO) para a reposição de inventários, garantindo assim que os produtos com prazo de validade mais curto são arrumados à frente, garantindo assim uma maior rotação de stocks, minimizando assim a expiração do prazo de validade e por conseguinte perda de produto. 10 Também durante o estágio assistimos a alguns empréstimos pedidos pelo HPBN a hospitais públicos da área metropolitana do Porto. Quando surgiram casos em que não existiam os medicamentos necessários ao tratamento, um hospital público era contatado para nos emprestar o referido medicamento durante 2/3 dias. Durante esse tempo, a FC encomenda o medicamento ao laboratório em quantidade suficiente para devolver ao hospital e, caso necessário, para o doente continuar o tratamento. De realçar que o HPBN tinha facilidade de empréstimos devido à boa relação profissional entre os farmacêuticos dos hospitais. 8

104 6. Formulário hospitalar O formulário hospitalar (FMH) baseia-se numa lista com todos os medicamentos disponíveis no GTS, tendo sido elaborado pela CSF e pelos diretores clínicos de cada hospital. É de realçar que, devido, ao crescimento exponencial do GTS, cada vez mais, há situações especiais que necessitam de medicamentos que não se encontram contemplados no formulário. É necessário recorrer, então, ao extra-formulário. Caso o médico deseje algum medicamento não incluído no FMH tem de preencher a folha de justificação de receituário de medicamentos, que tem de ser analisada pelo farmacêutico e o diretor clínico (DC) de cada unidade hospitalar, tomando estes a decisão da compra ou não do medicamento para o respetivo doente Farmacotecnia Farmacotecnia é um dos ramos dos SF que tem como objetivo a preparação de medicamentos necessários no hospital, e que não existem disponíveis comercialmente, nas doses necessárias, ou por ser mais vantajosa a sua preparação em contexto hospitalar. A preparação dos medicamentos manipulados obedece às Boas Práticas de Fabrico de Medicamentos Manipulados, que constam na Portaria nº 594/2004 de 2 junho. 12 A existência deste setor no hospital permite garantir a preparação de medicamentos de forma individualizada, com características adaptadas a grupos populacionais específicos, fornecendo resposta à falta de alternativas produzidas industrialmente. Para além disso, neste campo da manipulação de medicamentos devemos também incluir o fracionamento e reembalagem de medicamentos, com vista a serem dispensados a doentes em ambulatório ou na distribuição por dose unitária. Atualmente, todos os medicamentos produzidos no GTS, são produzidos no Hospital de Alfena, sendo que as preparações mais frequentes são: a formulação de preparações estéreis, a formulação de preparações não estéreis (manipulados de uso tópico) e a reembalagem (comprimidos não preparados para dose unitária, porque não possuem lote nem validade no verso de cada comprimido). 8. Medicamentos de autorização de utilização especial Todos os medicamentos comercializados em Portugal possuem obrigatoriamente uma autorização de introdução no mercado (AIM). Se o GTS necessitar de um medicamento que não se encontra comercializado em Portugal, logo não possua AIM, deve pedir uma autorização de utilização especial (AUE) ao Infarmed. Este pedido é realizado diretamente ao Infarmed, anualmente, pela CSF, no qual é descrito uma precisão da quantidade de produto que irá ser utilizado. Se esta quantidade não for suficiente para satisfazer as necessidades durante um ano, outro pedido AUE terá de ser feito à mesma 9

105 entidade. Com o pedido, terá de ser enviado toda a documentação existente sobre o medicamento que normalmente é enviado pelo laboratório. Posteriormente, o Infarmed comunica o seu parecer por ao GTS, e só após esta resposta, o pedido pode ser feito ao laboratório. A documentação deve ser arquivada por um período de 5 anos e facultada a esta entidade sempre que solicitado. O impresso de autorização de medicamentos de utilização especial segue em anexo (anexo III) Sistema de distribuição de medicamentos 9.1. Distribuição clássica O sistema de distribuição clássica tem como principal objetivo o fornecimento de medicamentos para reposição de stocks em quantidades previamente estabelecidas entre o enfermeiro chefe e o farmacêutico baseado nas necessidades semanais de cada serviço (stock ideal). Os pedidos podem ser gerados tanto pelo farmacêutico nos seguintes serviços: hemodinâmica, bloco de partos, bloco operatório (só medicamentos), endoscopia (só medicamentos), internamento, urgência e neonatologia, como pelo próprio serviço: consulta externa, imagiologia, bloco operatório (soros e embalagem vazia (anexo IV)), medicina dentária, fisioterapia, endoscopia e unidade de cuidados intensivos. Quando é necessário algo com urgência o pedido pode ser feito por telefone ou presencial. A nível informático, o primeiro passo é conferir se o stock consegue satisfazer o pedido. Caso o stock (físico e informático) seja suficiente para dar seguimento ao pedido procede-se à transferência direta dos medicamentos/artigos para os serviços (anexo V e VI). Se o stock informático for menor que a quantidade pedida pelos serviços, mas se houver stock físico haverá um acerto manual dos produtos em questão (anexo VII). Por outro lado, se o stock informático for superior ao físico normalmente é porque a encomenda está em trânsito da farmácia central para o HPBN. 14 Os medicamentos, com exceção de ampolas de pequenas dimensões (por questões logísticas), que irão para a urgência e para o bloco são etiquetadas de modo a diminuir erros por falta de débito Distribuição individual diária A distribuição individual diária consiste na dispensa dos medicamentos para 24h segundo prescrição médica. Regularmente, o farmacêutico verifica no sistema informático se houve entrada de novos doentes ou alteração de medicação de doentes já internados para proceder à sua validação. Há certos tipos de medicamentos, como os antimicrobianos, que necessitam justificação por parte do médico para os prescrever. 10

106 Todos os dias e por volta da mesma hora, cerca das 16h, é emitido o mapa da dose individual diária que nos informa quais os doentes internados, o seu quarto e qual a medicação que necessitam para 24h (anexo VIII). Os soros, estupefacientes e medicação habitual do do doente (medicação de casa) não são levadas por se encontrarem no internamento. 15 Depois de retirado o mapa, é feita a identificação das gavetas e separada a medicação. Posteriormente é efetuado o débito da medicação na conta de cada paciente. A mala com a medicação é entregue em cada serviço e é recolhida a do dia anterior. Durante os dois meses de estágio, separamos a medicação para os doentes todos os dias, sendo que à 6ª feira tínhamos de realizar esta mesma distribuição para três dias, 6ª feira, sábado e domingo Distribuição em ambulatório A distribuição de medicamentos em regime de ambulatório possibilita a dispensa de fármacos a doentes que não estejam internados, permitindo assim a redução dos custos diretamente associados ao internamento. No HPBN, os doentes com patologias específicas que vão desde cancro da próstata, cancro da mama, cancro do pulmão e fibrose quistica, usufruem deste serviço. 16 O médico prescreve o medicamento e faz chegar ao farmacêutico a respetiva receita. Já na posse da receita, o farmacêutico é incumbido de encomendar o fármaco. Quando o medicamento chega ao hospital, o farmacêutico liga para o doente de modo a avisá-lo que pode ir levantá-lo. Este processo é repetido todos os meses pois cada embalagem só dá para um mês de tratamento Distribuição de estupefacientes O pedido dos estupefacientes à FC é efetuado na primeira segunda-feira de cada mês. Atualmente, no HPBN, os estupefacientes que existem e que o hospital possui stock são: fentanilo, remifentanilo, alfentanilo, morfina, pasta de cocaína, sufentanilo e petidina. Este stock foi pré-estabelecido entre o farmacêutico e o enfermeiro responsável pelo serviço. Sempre que é utilizado um dos medicamentos acima mencionados, é necessário haver um registo em impresso próprio designado anexo X (anexo IX). 17 Para o preenchimento correto do anexo, o enfermeiro necessita da identificação do serviço, DCI do medicamento, forma farmacêutica, dosagem, nome do utente, número identificativo de cada doente e a quantidade administrada, rubricar e assinar. Cada anexo tem um espaço reservado para o preenchimento até ao máximo de 10 doentes diferentes. Quando o documento está preenchido, o médico responsável (diretor clinico na urgência e internamento e anestesiologista no bloco operatório) e o farmacêutico assinam. 11

107 Cada anexo é composto por duas folhas, o original que fica no arquivo da farmácia e o duplicado que fica no respetivo serviço. De modo a haver um controlo mais apertado, no GTS também existe um ficheiro excel onde estão descritas todas as movimentações destes medicamentos Distribuição de derivados do plasma No HPBN, os derivados do plasma (hemoderivados) utilizados são: a albumina, a fibrina humana e a hemoglobina anti-rh. Sempre que são prescritos, é necessário preencher o modelo nº1804 (anexo X) (requisição, constituída por duas vias, farmácia e serviço) com o nome do hemoderivado, nome do serviço requisitante, número mecanográfico, identificação do doente, dose, duração do tratamento e justificação clinica (anexo XI). O original, depois de assinada pelo enfermeiro que recebe o medicamento, é devolvido à farmácia sendo arquivada durante 5 anos Sugamadex O Sugamadex é um fármaco utilizado para reverter os efeitos do rocurónio e vecurónio (relaxantes muscules) usados em cirurgia. Foi criada uma folha de justificação da sua utilização devido ao seu uso indiferenciado, associado a custos elevados, por parte dos anestesistas. Assim, o Sugamadex só pode ser utlizado em doentes com obesidade mórbida, com dificuldade em intubar e ventilar, com patologias que limitam o uso de atropina e neostigmina ou com episódio respiratório crítico pósoperatório (Anexo XII) Mala cardíaca A mala cardíaca está guardada na farmácia já com as gavetas previamente organizadas pela equipa de enfermagem da cirurgia cardíaca. Quando há cirurgias cardíacas, a mala é preparada e levada ao bloco operatório no dia anterior. Os fármacos contidos na mala são: o ácido aminocapróico, a adenosina, a adrenalina, a aminofilina, a amiodarona, o gluconato de cálcio 10%, o cloreto de potássio 7,5 %, o cloridrato de labetalol, a digoxina, o dinitrato de isossorbito, a dobutamina, a dopamina, a efedrina, a heparina, a lidocaina 1%, a fenileferina, o metoprolol, o nitroprussiato de sódio, a noradrenalina, a papaverina, o propofol 2%, a protamina e o sulfato de magnésio 20 %. Também são enviados os soros: ringer e lactato 1000mL, ringer e lactato 500mL e bicarbonato de sódio 200 ml

108 Figura 13. Mala cardíaca 10. Contagem de stocks A contagem de stocks é um ponto essencial na gestão do HPBN de modo a evitar o máximo possível as perdas. A contagem no internamento 1 e 2, urgência e bloco é feita semanalmente, nos restantes serviços (endoscopia, hemodinâmica, bloco de partos, neonatologia, consultas externas e unidade de cuidados intensivos) é feita trimestralmente. Os medicamentos e os soros em falta são anotados e entregues ao enfermeiro responsável de cada serviço, para correção dos erros. O stock da farmácia hospitalar é avaliado de 4 em 4 meses. Se houver stock em falta é comunicado aos farmacêuticos dos restantes hospitais do grupo para perceber se ocorreu algum erro na entrega dos medicamentos. Se houver stock em excesso em algum dos hospitais, é feita uma transferência direta para acertar os stocks dos dois hospitais Controlo de prazos de validade O controlo do PV é uma das atividades mais importantes de um farmacêutico, não só como forma de minimizar perdas financeiras como também para não por em risco a saúde dos doentes. Para um controlo rigoroso dos PV, existe uma lista excel onde se encontram registados todos os produtos, os serviços onde se encontram e respetivos prazos de validade. Todos os meses, recorrendo a essa mesma lista, é feito um levantamento dos produtos que vão expirar no mês seguinte. Estes em que o PV vai terminar, são retirados e reencaminhados para a farmácia. Na farmácia, é tentado que estes sejam utilizados o mais depressa possível. O ficheiro excel é então atualizado com a indicação "retirado" nesses mesmos produtos

109 12. Gases medicinais Os gases medicinais (GM), ou terapêuticos, são medicamentos. São utilizados para ventilar, oxigenar ou anestesiar um paciente, aliviar a dor aquando um ato doloroso ou, ainda, tratar as infeções respiratórias agudas. 23 Outros gases habitualmente utilizados em alguns atos médicos no HPBN (dióxido de carbono medicinal ou azoto medicinal líquido) são considerados dispositivos médicos, pelo que não são alvo de controlo pelos SF do HPBN. A empresa dos GM que abastece o GTS, incluindo-se o HPBN, é a Air Liquide Medicinal, um laboratório especializado no fabrico e distribuição de gases para uso medicinal. Esta é também responsável pela instalação e manutenção dos equipamentos do HPBN, bem como pela apresentação de todas as informações, indispensáveis à sua correta utilização. Os GM são utilizados nos serviços de urgência, no bloco operatório, nos internamentos e nos restantes serviços do HPBN que possuem carro de emergência. Estes são usados a partir de tomadas que equipam os diferentes serviços ou a partir de uma ligação direta de uma garrafa sobre pressão, sendo que o armazém destes encontra-se na parte exterior do hospital. Os GM devem conservar a sua pureza e estar disponíveis em qualquer momento. O departamento de manutenção do HPBN faz, via , a encomenda direta ao laboratório do tipo de gás e da quantidade necessária com conhecimento dos SF. As garrafas são entregues ao HPBN à 3ª e 5ª feira de manhã e as garrafas vazias são levantadas. O laboratório entrega uma guia de remessa à manutenção na qual especifica a descrição e as quantidades das garrafas entregues. Essa guia é então entregue pela manutenção aos SF do HPBN. Aquando da receção da encomenda pelo laboratório, o responsável da manutenção do HPBN retira, após leitura eletrónica do laboratório, todas as etiquetas que se encontram em garrafas vazias. As etiquetas também são entregues nos SF. No HPBN sempre que uma garrafa termina, um alarme sonoro dispara no serviço de urgência. Procede-se então ao contato com alguém do departamento de manutenção para se efetuar a troca de garrafas. 14

110 13. Cronograma das atividades realizadas DIÁRIO MANHÃ - Verificar se houve levantamento de medicação na farmácia; - Validar prescrições médicas; TARDE - Validar prescrições médicas + Preparar malas unidose para internamento; - Reverter medicação do dia anterior + Debitar unidose; - Conferência de faltas de débito no internamento; 2A FEIRA MANHÃ - Debitar medicação unidos de domingo, segundo altas clínicas; - Fazer encomenda semanal à Farmácia Central; - Gerar e satisfazer pedido de medicamentos, embalagens vazias/soros da Urgência; TARDE - Gerar e satisfazer pedido de medicamentos/soros ao Internamento 1 e ao Internamento 2; - Satisfazer o pedido da Consulta Externa; - Gerar e satisfazer pedido de Bloco de Partos e Neonatologia; - Gerar e satisfazer o pedido de embalagens vazias/soros do Bloco; 3A FEIRA MANHÃ - Gerar e satisfazer pedido de medicamentos do Internamento; - Gerar e satisfazer pedido de medicamentos do Bloco; - Gerar e satisfazer pedido de medicamentos da Endoscopia; TARDE - Gerar e satisfazer pedido de medicamentos do Hospital de Dia da Maia; 4A FEIRA MANHÃ - Reunião de alinhamento operacional; - Gerar e satisfazer pedido de medicamentos do Internamento; - Gerar e satisfazer pedido de medicamentos da Hemodinâmica; TARDE - Inventário de serviços + controlo de prazos de validade; - Satisfazer pedido de Esterilização; - Satisfazer pedido de Imagiologia; - Satisfazer pedido de Dentária; 5A FEIRA MANHÃ TARDE 15

111 - Receber e guardar soros Baxter; - Satisfazer pedido de medicamentos e soros/embalagens vazias da Urgência; - Satisfazer pedido de medicamentos/soros/embalagens vazias do Internamento 1 e 2; 6A FEIRA MANHÃ - Gerar e satisfazer pedido de medicamentos do Internamento; - Gerar e satisfazer pedido de medicamentos do Bloco; - Gerar e satisfazer pedido da Endoscopia; - Repor estupefacientes do Bloco;; TARDE - Preparar malas unidose para 6a feira, sábado e domingo; - Debitar medicação unidose apenas de de 6a feira; 16

112 Parte II Enquadramento na Parte II do Relatório em Farmácia Hospitalar Durante o nosso estágio curricular em FH dedicamos parte do nosso tempo a pensar em algo que poderíamos realizar para que a nossa passagem pelo HPBN não fosse apenas a de mais um conjunto de estagiários. Os projetos desenvolvidos foram os seguintes: Intervenção farmacêutica no contexto hospitalar, a Elaboração de uma planta de emergência dos serviços farmacêuticos no Hospital Privado da Boa Nova e a Criação de um fluxograma do circuito do medicamento no Hospital Privado da Boa Nova. Na nossa ótica o projeto em que dedicamos maior parte do nosso tempo, dada a complexidade do mesmo, foi o da intervenção farmacêutica (IF). Uma vez que, a classe farmacêutica é a nossa, e defendemos o valor do farmacêutico na sociedade e neste caso em contexto hospitalar, decidimos aprofundar o nosso conhecimento nesta temática, explorando diariamente diversos casos clínicos dos doentes que estavam internados no HPBN, realizamos trabalho de pesquisa para cada caso em específico, e com a colaboração do Dr. André Azevedo, conseguimos detetar algumas inconformidades em algumas prescrições médicas. O facto de termos criado algumas rotinas na análise destes casos, conseguimos com que o nosso estágio fosse bastante interessante e enriquecedor, não só para nós, mas também para o Dr. André. Os restantes projetos, a elaboração da planta de emergência e a criação do fluxograma do circuito do medicamento foram mais simples de realizar, encontrando na parte de elaboração das ideias a nossa grande dificuldade, sendo que a vertente prática dos mesmos foi bastante mais simples. Com a planta de emergência pretendemos fundamentalmente que um doente que necessita de um medicamento urgente, não se venha a prejudicar por um enfermeiro não conhecer detalhadamente onde se encontra. Isto é normal, dado que a maior parte destes profissionais de saúde realizam apenas algumas horas semanais no setor privado. Com o último projeto, a criação do fluxograma, desejamos que no futuro os próximos estagiários não possuam nenhuma dificuldade no entendimento do circuito do medicamento, sobretudo se realizarem previamente estágio em farmácia comunitária, pois algumas confusões podem surgir. Os dois últimos projetos aqui descritos foram afixados no nosso local de estágio durante a realização do mesmo, e esperamos que sejam úteis no futuro, esperando também feedback por parte dos SF, daqui a uns meses. 17

113 1. Intervenção Farmacêutica no contexto hospitalar A IF é um processo no qual o farmacêutico durante a validação da prescrição médica identifica potenciais problemas relacionados com a medicação. Depois de identificado o potencial problema, o farmacêutico entra em contato com o médico que pode aprovar ou reprovar a intervenção. A avaliação qualitativa e quantitativa das atividades do farmacêutico hospitalar nas diferentes áreas clínicas é essencial para o desenvolvimento e melhorados cuidados prestados ao doente. Desta forma, os SF, facilitam a evidência dos problemas relacionados com falhas de prescrição e auxiliam na resolução das mesmas. A necessidade de validar as prescrições médicas por parte do farmacêutico, incute uma posição ativa do mesmo relativamente à terapêutica associada ao doente. Na IF o farmacêutico avalia quatro parâmetros farmacoterapêuticos: a necessidade, a adequabilidade, a posologia e as condições do doente usar o medicamento, parâmetros que podem ser analisados no anexo (Anexo XIII) referente aos problemas relacionados com a medicação (PRM). O farmacêutico também precisa ter em atenção, a possibilidade de interações com outros fármacos. Caso exista um resultado negativo associado à medicação (RNM), o farmacêutico analisa a necessidade, a efetividade e a segurança, para que de seguida possa classificar o grau de IF. O GTS, para facilitar a identificação de problemas, utiliza questionários (Anexo XIII) em que se analisam os PRM e os RNM, duas classificações fundamentais para cada IF. No GTS todas as IF são registadas, assim como os resultados destas mesmas, sendo estas analisadas trimestralmente, de forma a verificarem a necessidade ou não de utilização de certos medicamentos. Ao longo do nosso estágio pudemos presenciar algumas IF, sendo que colaboramos com o Dr. André Azevedo na análise de diversos PRM. Após a análise cuidada em conjunto, com o auxílio dos anexos facultados pelo HPBN, organizamos e contextualizamos diversas intervenções farmacêuticas. Em seguida expomos quais as IF que possuíram maior relevo da parte dos SF ao longo dos dois últimos meses de estágio: 18

114 Tabela 2. Análise de diversas intervenções farmacêuticas Medicamento Vancomicina ampola Ácido fusídico pomada Ácido acetilsalicilico 100mg Piperaciclina + tazobactam Endofalk + Fleet phospho soda Descrição da IF Vancomicina prescrita 1,5g 3x/dia. Segundo RCM, dose máxima são 2g/dia Prescrição a doente com microrganismo resistente ao ácido fusídico Prescrição de AAS 100mg 3x/dia. Comunicação que deve ser prescrito 1x/dia Prescrição a um doente alérgico a penicilina Duplicação de prescrição de medicamento para preparação de colonoscopia Classificação da IF Reprovado Aprovado Aprovado Aprovado Aprovado Resultado da IF Manutenção prescrição porque doente era obesa e os doseamentos em pico e vale só atingiam doses terapêuticas deste modo Alteração da prescrição para bacitracina Alteração para AAS 1000mg 3x/dia -> engano na prescrição inicial Alteração da prescrição para levofloxacina ampola Suspensão do Endofalk PRM RNM Grau 3 e) 3 b) I 2 f) 2 b) II 2 i) 3 b) I 2 c) 3 b) I 3 g) 1 a) II 19

115 2. Elaboração de uma planta de emergência dos serviços farmacêuticos do HBPN Figura 14. Planta dos Serviços Farmacêuticos do HPBN A planta dos SF surgiu da necessidade de existir uma perspetiva diferente do local de trabalho, sobretudo para elementos externos ao serviço. Após o horário de trabalho semanal do Dr. André Azevedo e também durante o fim-desemana, os enfermeiros possuem autorização para se deslocarem aos SF, levarem os medicamentos que necessitem para a resolução da complicação, tendo de comunicar posteriormente quais os medicamentos que levaram. Esta planta surgiu para os enfermeiros, em casos de emergência, dado que é necessária uma rápida resolução dos casos saberem de forma rápida onde procurar os medicamentos que necessitam, para o doente não ser prejudicado. Esta também foi criada pois alguns deles causavam alguma desarrumação do serviço, uma vez que não tinham tempo suficiente para arrumar de forma cuidada. A planta está colocada em zona visível dos SF, sendo que o enfermeiro coordenador já foi informado a transmitir a informação a todos os enfermeiros da equipa, para que estes estejam informados. 20

116 3. Criação de um fluxograma do circuito do medicamento no HPBN Farmácia Central Hospital privado da Boa Nova Aquisição de medicamentos Listagem dos medicamentos em falta Distribuição dos medicamentos para os hospitais do grupo Receção Distribuição para o Hospital de dia da Maia Distribuição pelos serviços Figura 15. Fluxograma do circuito do medicamento no HPBN O fluxograma surgiu da necessidade que sentimos, na fase inicial do estágio, em tentar perceber da melhor forma possível a dinâmica dos SF, sendo que o circuito do medicamento do GTS é algo bastante específico. Dado que ambos realizamos estágio curricular em farmácia comunitária antes do estágio em farmácia hospitalar, sentimos que entendíamos melhor o circuito na forma de um esquema. Consultamos diversas vezes ao longo do estágio este fluxograma, sendo que nos foi também útil aquando da realização deste mesmo relatório. Este também foi concebido, para que no futuro, seja entregue aos futuros estagiários que realizem estágio curricular no HPBN. 21

117 Conclusão Estes dois últimos meses de estágio em farmácia hospitalar culminam diretamente com o final do MICF, daí que exista um sentimento ambíguo de felicidade por estarmos a terminar esta magnífica etapa, e tristeza por tudo o que o curso e a faculdade nos deram. Este estágio, foi sem dúvida uma mais-valia para a nossa formação, sendo que nos mostrou uma vertente que não tínhamos qualquer conhecimento e apesar de serem apenas dois meses, estes foram bastante dinâmicos, versáteis e enriquecedores. A possibilidade de entrar em contato com o circuito do medicamento, numa perspetiva completamente diferente à da farmácia comunitária, e também o contacto com diferentes serviços permitiu-nos desenvolver competências importantes para o futuro enquanto farmacêuticos. Um dos projetos que foi desenvolvido por nós durante o estágio, está relacionado com a IF, dado que foi dos parâmetros com que mais nos sensibilizamos. A nossa imagem da IF, foi completamente alterada, dado que não imaginávamos que o papel do farmacêutico hospitalar pudesse ser tão importante. Verificamos que em diversas situações, com consciência do trabalho que está a desenvolver, o farmacêutico pode encontrar algumas situações incongruentes, e se estiver mal prescrito pode ser importantíssima a intervenção do mesmo. Assim concluímos que o estágio curricular em farmácia hospitalar nos permitiu uma consolidação de conhecimentos, compreendendo a importância do especialista do medicamento, dado que é um agente de promoção de saúde no ambiente hospitalar. 22

118 Bibliografia [1] Grupo Trofa Saúde:Quem somos. Acessível em [acedido em 23 de julho de 2016]. [2] Grupo Trofa Saúde: Missão e valores. Acessível em [acedido em 23 de julho de 2016]. [3] Hospital Privado da Boa Nova. Acessível em [acedido em 23 de julho de 2016]. [4] Decreto-Lei n.o 44/204, de 2 de fevereiro de 1962 Regulamento Geral da Farmácia Hospitalar. [5] Brou MHL, Feio JAL, Mesquita E, Ribeiro RMP, Brito MCM, Cravo C, et al (2005). Manual da Farmácia Hospitalar. Ministério da Saúde. [6] Glintt - Sistemas informáticos. Acessível em: [ acedido em 24 de julho de 2016]. [7] Serviços Farmacêuticos Grupo Trofa Saúde, Manual de Procedimentos - Gestão de stocks. [8] Serviços Farmacêuticos Grupo Trofa Saúde, Manual de Procedimentos - Compra de medicamentos. [9] Serviços Farmacêuticos Grupo Trofa Saúde, Manual de Procedimentos - Receção de medicamentos. [10] Serviços Farmacêuticos Grupo Trofa Saúde, Manual de Procedimentos - Armazenamento de medicamentos. [11] Coelho R, Pereira M, Teixeira A, et al. (2006) Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos. 9a edição. [12] Portaria no 594/2004, de 2 de junho - Boas práticas a observar na preparação de medicamentos manipulados em farmácia de oficina e hospitalar. [13] Serviços Farmacêuticos Grupo Trofa Saúde, Manual de Procedimentos - Medicamentos de autorização de utilização especial. [14] Serviços Farmacêuticos Grupo Trofa Saúde, Manual de Procedimentos - Distribuição clássica de medicamentos. [15] Serviços Farmacêuticos Grupo Trofa Saúde, Manual de Procedimentos - Distribuição individual e diária de medicamentos. [16] Serviços Farmacêuticos Grupo Trofa Saúde, Manual de Procedimentos - Distribuição de medicamentos em ambulatório. 23

119 [17] Serviços Farmacêuticos Grupo Trofa Saúde, Manual de Procedimentos - Distribuição de estupefacientes. [18] Serviços Farmacêuticos Grupo Trofa Saúde, Manual de Procedimentos - Distribuição de hemoderivados. [19] Serviços Farmacêuticos Grupo Trofa Saúde, Manual de Procedimentos - Sugamadex [20] Serviços Farmacêuticos Grupo Trofa Saúde, Manual de Procedimentos - Mala cardíaca. [21] Serviços Farmacêuticos Grupo Trofa Saúde, Manual de Procedimentos - Contagem de stocks. [22] Serviços Farmacêuticos Grupo Trofa Saúde, Manual de Procedimentos - Controlo de prazos de validade. [23] Serviços Farmacêuticos Grupo Trofa Saúde, Manual de Procedimentos - Gases medicinais. 24

120 Anexos Anexo I Anexo VII 25

121 Anexo II Exemplo de um CAUL 26

122 Anexo III Impresso de autorização de medicamentos de utilização especial 27

123 Anexo IV Exemplo de um pedido de soros para o bloco operatório 28

124 Anexo V Exemplo de pedido do bloco operatório Anexo VI Exemplo de satisfação de pedido do bloco operatório 29

125 Anexo VII Janela de um acerto manual 30

126 Anexo VIII Exemplo de unidose 31

127 Anexo IX Anexo X 32

128 Anexo X Modelo nº1804 Medicamentos hemoderivados 33

129 Anexo XI Modelo nº1804 preenchido 34

130 Anexo XII Justificação da utilização do Sugamadex 35

131 Anexo XIII Problemas relacionados com a medicação 36

132 37