Hemorragias da Primeira Metade da Gestação

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1 Hemorragias da Primeira Metade da Gestação Principais Causas Abortamento; Gravidez ectópica; Neoplasia trofoblástica gestacional. Definição abortamento OMS/FIGO: O abortamento é definido como a interrupção da gestação antes de semanas completas, com concepto pesando menos de 500 gramas. MEDICINA LEGAL: É indispensável o dolo, a intenção consciente e livre de eliminar o concepto. É necessária a morte ocorrida in útero ou após a expulsão, como consequência da imaturidade. Peso e idade do concepto não importam, diferindo as definições obstétrica e médicolegal. A expulsão do ovo pode não ocorrer. Fundamental é determinar-lhe a morte, o que vem a ser sinônimo de interromper a gravidez. Incidência Sub-clínico: quando ocorre antes da próxima falha menstrual, possui uma incidência de 50%; Clínico: quando ocorre após gravidez confirmada pela dosagem do β-hcg e/ou USG, possui uma incidência de 15 a 20%; Alterações cromossômicas: ocorrem com menos de 10 semanas e acontece por uma seleção natural. Entidades clínicas do aborto Ameaça de aborto: Conceito: Hemorragia transvaginal com ou sem cólicas, sem história de eliminação de tecidos ou rotura de membranas; Colo: impérvio; USG: integridade e regularidade do saco gestacional, BCF presentes. Abortamento inevitável (ou Trabalho de Abortamento): Conceito: Hemorragia vaginal com cólicas, sangue em cavidade vaginal oriundo do OCE e/ou presença de líquido amniótico; Ao toque: colo pérvio (OCI). Abortamento incompleto: Conceito: Hemorragia vaginal com cólicas e eliminação de tecidos; Especular: coágulos e tecidos sendo eliminados pelo OCE em vagina, colo aberto. 1

2 Aborto completo: Conceito: pequeno sangramento pelo OCE, útero contraído no exame bi manual, colo fechado; USG: mostrando cavidade uterina vazia. Aborto retido: Conceito: sangramento discreto intermitente ou ausente, colo fechado, útero menor que o esperado para a IG; USG: saco gestacional íntegro, e ausência de BCF. Aborto séptico: Conceito: Sangramento transvaginal, colo aberto, febre sem outras causas e secreção purulenta ou fétida, com hipersensibilidade abdominal, uterina e anexial. Etiologia dos abortamentos Fatores genéticos São as causas mais comuns de abortamentos, correspondem por cerca de 50 a 60 % dos abortamentos espontâneos clínicos e subclínicos, sendo trissomias as aneuploidias mais encontradas e as mais frequentes são as do cromossomo 16. Infecções sistêmicas Rubéola, toxoplasmose, hepatites virais, clamídia, ureaplasma e micoplasma, sífilis (perdas tardias). Doenças maternas Diabetes melito (principalmente se estiver mal controlada no período da concepção); Hipertireoidismo ou hipotireoidismo; Doenças cardiovasculares ou renais, hipertensão arterial sistêmica crônica, doenças do tecido conjuntivo (LES). Fatores uterinos Incompetência istmo-cervical: é uma causa de abortamento tardio, onde o feto não é retido até o fim da gestação porque o colo não se mantém fechado; Miomatose: principalmente os do tipo submucoso; Cicatriz uterina prévia, útero unicorno, bicorno, didelfo ou septado; Sinéquias uterinas: síndrome de Asherman, que decorre por agressões às camadas mais profundas do endométrio, como curetagem vigorosas e repetidas, o diagnóstico é feito por histeroscopia e o tratamento por lise endoscópica. Fatores imunológicos. Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide. Patogenia A hemorragia na decídua basal leva a necrose tecidual que funciona como foco irritante que estimula as contrações miometriais que determinam maior descolamento placentário. 2

3 Fatores de Risco Idade materna avançada; Uso de álcool; Uso de gás anestésico; Uso excessivo de cafeína; Tabagismo; Uso de cocaína; Nova gestação após 3 a 6 meses do parto anterior; Uso de DIU; Medicações: misoprostol, retinóides, metotrexate, AINE; Múltiplos abortamentos provocados prévios; Abortamento espontâneo prévio. Condutas de acordo com as formas clínicas Ameaça de aborto Ocorre em 25% de todas as gestações, a probabilidade de evolução para abortamento espontâneo é de 50%, caracteriza-se por sangramento transvaginal de pequena intensidade, podendo persistir por dias ou semanas, normalmente acompanhado de dor lombar e em baixo ventre. Ao exame ginecológico o colo esta fechado, e o útero encontra-se com tamanho esperado para idade gestacional. A princípio, o tratamento é ambulatorial devendo internar somente se instável hemodinamicamente (sangramento transvaginal importante). Deve-se indicar repouso relativo e abstinência sexual até parada do sangramento e/ou das cólicas, prescrever antiespasmódicos se necessário e fornecer apoio psicológico. Caso fator Rh -: administrar imunoglobulina anti-rh (Matergan 1 ampola IM (300 mg). A ultrassonografia deverá ser solicitada em todos os casos de ameaça de abortamento, para: Atestar a presença do embrião com batimentos cardíacos positivos no interior da cavidade uterina; Afastar a possibilidade de ovo cego e de gestação extrauterina, bem como de abortamento incompleto (restos ovulares). Abortamento inevitável Caracteriza-se pela presença de um ovo integro, porém inviável, quase sempre é precedido por um período de ameaça de abortamento. Ao exame ginecológico o colo do útero está aberto e a bolsa amniótica pode estar herniada para o canal cervical, existe a presença de sangramento vaginal que pode ser intensa, associado existe dor em cólica cíclica em baixo ventre e região lombar. Na ultrassonografia, observa-se sinais de descolamento decidual com formação de hematomas retrocorial, saco gestacional irregular e ausência de BCF. Em 70% dos casos que ocorrem até 8 semanas, a resolução é espontânea no prazo de 72 horas, porém a paciente deve ser internada e submetida a hidratação venosa para corrigir a volemia e, nos casos que não se resolveram espontaneamente deve-se instituir o 3

4 esvaziamento uterino, e se houver manipulação da cavidade uterina administra-se antibioticoterapia profilática. Deve-se prescrever imunoglobulina anti-rh (Matergan 1 ampola IM), para prevenir aloimunização em pacientes Rh negativo. Abortamento completo Caracteriza-se pela expulsão espontânea e total do feto e dos anexos, que clinicamente se caracteriza pela parada ou diminuição súbita do sangramento e das cólicas, sendo mais frequente antes da 8ª semana de gestação. No exame ginecológico, ao toque o útero encontra-se contraído e pequeno para a idade gestacional, e o colo, fechado na maioria das vezes. Se questionada a mulher refere eliminação de material amorfo pela vagina. Na ultrassonografia, observam-se imagens compatíveis com coágulos. O médico deve encaminhar a paciente para acompanhamento ambulatorial, e nas gestantes Rh negativo, deve-se administrar a imunoglobulina anti-rh. Abortamento incompleto Dois quadros clínicos são compatíveis: abortamento incompleto com colo fechado e abortamento incompleto com colo aberto. Pode caracteriza-se pela presença de material ovular no exame físico ginecológico e o colo aberto com sangramento e cólicas moderadas sendo chamado de abortamento em curso; em outro caso pode ocorrer expulsão espontânea do feto e dos anexos, que clinicamente se caracteriza pela parada ou diminuição súbita do sangramento e das cólicas, sendo o diagnóstico feito exclusivamente pelo encontro de restos ovulares na ultrassonografia. Em ambos os casos o útero é menor do que o esperado para a idade gestacional e a conduta deve ser o esvaziamento uterino. A dosagem de β-hcg costuma ser negativa. Na ultrassonografia, observam-se ecos endometriais amorfos e mal definidos. Resumo na conduta de abortamento inevitável, completo e incompleto Internar e estabilizar os sinais vitais; Solicitar HMG, VDRL, TS e USG transvaginal; Se Hb < 7 ou VG < 21, transfundir concentrado(s) de hemácias; Se Rh negativo, Matergan 1 ampola IM; Curetagem (exceto no aborto completo); Se IG > 12 sem: SG 5% 500 ml + ocitocina 20 U EV 20 gotas/min (antes do procedimento). Abortamento retido Definido pela interrupção da gravidez com retenção do ovo morto por período prolongado, caracterizando-se por regressão dos sintomas da gravidez, exceto pela amenorréia persistente. O volume uterino se estabiliza ou involui. Na ultrassonografia, visualiza-se irregularidade do saco gestacional, alterações da vesícula vitelínica e ausência dos BCF. Deve repetir o exame 15 dias após a realização do primeiro para confirmar o diagnóstico. 4

5 Conduta: 1. Solicitar hemograma, fibrinogênio, KPTT, TAP e TS; 2. Se < 12 sem: curetagem, se > 12 sem: macroindução iniciar 20 U ocitocina ml SG5%, acrescentando 10 U a cada 100 ml de soro infundido, até obter contrações eficazes; 3. Misoprostol: 100 mcg (4 comprimidos de 25 mcg) via vaginal 6/6 h; 4. Pode-se esperar eliminação do concepto até 15 dias (manuseio conservador ambulatorial); 5. Ou seja, o tratamento consiste no esvaziamento uterino. Aborto séptico É uma complicação do abortamento incompleto, associada frequentemente à manipulação da cavidade uterina em tentativas de provocar o abortamento. Inicia-se pela endometrite e se não tratado adequadamente, pode progredir para peritonite, choque séptico, insuficiência renal, coagulopatia, síndrome do sofrimento respiratório e morte materna. Na ultrassonografia, observam-se imagens de restos ovulares e/ou de coleções purulentas no fundo de saco de Douglas. Conduta: 1. Internação hospitalar; 2. Controle rigoroso de SSVV e débito urinário; 3. Solicitar HMG, TAP e KPTT, PU, TS. Casos graves: creatinina, transaminases, bilirrubinas, hemocultura, Raio-x de tórax e abdome; 4. Ocitocina + antibiótico (4 h antes do esvaziamento); 5. Ampicilina 1 g EV 6/6H + Gentamicina 240 mg/dia + Metronidazol 500 mg EV 8/8 h. 6. Curetagem, até sendo possível necessidade de histerectomia (infecção uterina maciça, abscesso pélvico ou falha de tratamento). Na alta hospitalar 1. Sulfato ferroso VO; 2. Evitar relações sexuais até o fim do sangramento e evitar duchas ou tampões vaginais pelo risco de infecção; 3. Retorno para revisão em 30 dias na UBS; 4. Recomenda-se intervalo de pelo menos 3 meses para próxima gestação e uso de ácido fólico neste período. Legislação do abortamento no Brasil Aceito em 2 situações (Art. 128 do Código Penal). 1. Se não há outro meio de salvar a vida da mãe; 2. Se a gravidez resultar de estupro e o aborto é precedido do consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu representante legal. 5

6 Prenhez Ectópica Definição É a gravidez ectópica quando o ovo (blastocisto) se implanta fora do útero (endométrio), e ela pode ocorrer nas tubas uterinas, ovário e na cavidade abdominal. Incidência A prevalência é 0,3 a 1% de todas as gestações; Mais frequente em mulheres com idade acima de 30 anos e nas que já conceberam anteriormente, esse grupo representa 80-90% dos casos; Mesmo em grandes centros, a prenhez ectópica pode ser considerada a terceira causa mais frequente de óbito materno; Nos EUA é considerado um problema de saúde pública, sendo a primeira causa de mortalidade materna no primeiro trimestre de gravidez; A localização mais frequente é na trompa uterina que é chamada de prenhez tubária. Formas de apresentação e localizações 1. Fímbrica (4,6%); 2. Ampular (> 85%); 3. Ístmica (12,1%); 4. Intersticial (1-3%); 5. Ovariana (1-2%); 6. Cervical (0,2%); 7. Abdominal (< 1%); 8. Ligamento Largo. Etiologia Quando o trânsito do ovo para o útero for lentificado, obstruído ou sua capacidade de implantação for antecipada tem um risco da ocorrência de prenhez ectópica. Patogênese Tudo que embargue, mecanicamente, ou alongue o trânsito do ovo para a cavidade uterina pode ser causa de prenhez ectópica, são mais comuns: Doença inflamatória pélvica: principalmente salpingites e endossalpinges, principalmente por Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae; Endometriose; Cirurgias anteriores: plásticas, ligaduras tubárias, uteropexias e abortamentos provocados; Hipertransmigrações (externa e interna): transito lento favorecendo a implantação antes da chegada à cavidade uterina. Externa quando a migração do ovo vai de um lado ao outro, mas seguindo a via abdominal (extra-uterina); interna quando a migração do ovo corre de uma trompa para a trompa oposta (casos com ovarectomia sem salpingectomia); DIU; 6

7 Fertilização in vitro combinada à ovulação induzida. Fatores de risco Raça negra; Gravidez ectópica anterior; Tabagismo; 1 intercurso sexual com menos de 18 anos; Falha anticoncepcional; Cesariana anterior; Uso de ACO com progestogênio exclusivamente. Formas de apresentação: clínica e evolução Prenhez ovariana Representa menos de 2% dos casos, a implantação pode ser superficial (ovo permanece na periferia da gônada) ou profunda (fecundação ocorre no próprio folículo, antes da postura, ficando o ovo circundado pela gônada). A prenhez ovariana pode evoluir com: Rotura precoce com passagem do ovo p/ cavidade peritoneal, levando a hemorragia não grave; Ovo pode permanece in situ, envolvido por coágulo sanguíneo (mola ovárica); Pode haver a reabsorção total do mesmo; Porém a continuação da gravidez até viabilidade fetal (extremamente raro). Prenhez cervical É a implantação do ovo no canal cervical, representa a forma menos comum de prenhez ectópica; Cursa com sangramento vaginal indolor e ao exame físico observa-se colo alargado ou distendido hiperemiado ou cianótico. Raro ultrapassar 20 semanas de gestação, porque quase sempre necessita de intervenção cirúrgica devido ao sagramento. Prenhez abdominal O ovo implanta-se em qualquer ponto do abdome e nos diferentes órgãos que o peritônio visceral reveste. A gestação pode evoluir com morte ovular precoce com reabsorção ou até mesmo ao crescimento e maturação até o termo, apesar de 50% evoluem para morte fetal ou morte a partir do 4º mês, isso ocorre devido às más condições de irrigação sanguínea nos locais onde ocorre a nidação. Prenhez tubária É responsável por 95-98% dos casos de prenhez ectópica, sendo mais frequentemente ampular e em seguida ístmica. Na gravidez ectópica esta ampular ou ístmico, ocorrem todas as modificações da gravidez normal, inclusivamente as modificações da vulva e da vagina. A tuba uterina se divide nos seguintes segmentos de proximal a distal: 7

8 Interstício; Ístimo; Ampola; Infundíbulo; Frimbrías. Sintomas clássicos de gravidez ectópica são: Dor abdominal Amenorréia; Sangramento vaginal. Possíveis evoluções: Rotura tubária: o ovo esta localizado no istmo e ocorre intensa hemorragia interna; Abortamento: quando o ovo tem localização ampular, ocorrendo queda dele na cavidade abdominal, causando hemorragia intracavitária discreta; Evolução aguda: Representa 30% dos casos de prenhez tubária, geralmente a localização é ístmica, ocorrendo normalmente nas primeiras semanas de maneira espontânea. A rotura se associa a abundante hemorragia intraperitoneal, dor aguda e intensa na fossa ilíaca ou hipogástrio, com choque hipovolêmico. Pode ocorrer dor cervical, escapular ou no ombro pela irritação do nervo frênico (sinal de Laffon). O abdome torna-se doloroso à palpação, podendo ter uma massa abdominal no local da rotura ou equimose periumbilical (sinal de Cullen). O sangramento vaginal esta presente na maioria dos casos e ocorre pela interrupção do suporte hormonal ao endométrio após a rotura da tuba, e ele pode ser escasso e escurecido, intermitente ou contínuo. Ao exame ginecológico, existe dor e desconforto à mobilização do colo uterino e abaulamento do fundo de saco de Douglas (sinal de Proust). Esse abaulamento é resultado do sangue acumulado no fundo de saco posterior, levando a sensação de peso em reto e bexiga, dor à evacuação e micção (hematocele de Douglas). Para investigação de sangramento na suspeita de gravidez ectópica pode ser feita a culdocentese. Evolução subaguda: Representa 70% dos casos de prenhez tubária, geralmente na porção ampular. Nesses casos não ocorre rotura tubária, mas sim a separação parcial do trofoblasto e da placenta decorrente da distensão da trompa, a separação é incompleta já que o trofoblasto fica aderido à camada muscular da trompa provocando hemorragia intraperitoneal persistente. Sintomas: náuseas, vômitos, distensão abdominal, abdome doloroso à palpação, leucocitose e estado subfebril. Dor à mobilização do colo e pressão do fundo de saco. 8

9 Critérios de diagnóstico Deve ser suspeitada em toda paciente que apresente dor pélvica aguda com história de atraso ou irregularidade menstrual; β-hcg plasmático positivo; USG transvaginal: ausência de saco gestacional, pseudo saco gestacional, massa complexa anexial com líquido livre na cavidade peritoneal; Culdocentese; Progesterona sérica Doppler: patologia ovariana neovascularização; Laparoscopia ou laparotomia. Conduta na prenhez ectópica Controle rigoroso dos sinais vitais maternos; Hemograma, TAP, KPTT e TS; Prenhez ectópica íntegra: laparoscopia, laparotomia ou tratamento medicamentoso (Methotrexate); Prenhez ectópica rota: laparotomia. Indicação Methotrexate (50 mg IM dose única): Paciente sem abdome agudo; Gestação inicial (< 6 sem); Diâmetro do saco gestacional inferior a 3,5 cm; Ausência de BCF. 9

10 Doença Trofoblástica Gestacional (DTG) Introdução A DTG ocorre em cerca de 1 para cada 10 mil gestações; É definida como o surgimento da proliferação anormal do trofoblasto, que se apresenta por blastomas originários do tecido de revestimento das vilosidades coriônicas, sinciciotrofoblasto e citotrofoblasto. São tumores produtores de gonadotrofinas. É uma das neoplasias mais curáveis, mesmo em formas avançadas. Classificação Mola hidatiforme. Corioadenoma Destruens. Coriocarcinoma. Tumor trofoblástico do sítio placentário. Benigna: Mola Hidatiforme Maligna: Tumor trofoblástico gestacional Mola completa Mola incompleta Mola invasora (corioadenoma destruens) Coriocarcionma Tumor trofoblástico do sítio placentário. Fatores de risco Idade maior que 40 anos; Intervalo interpartal curto; Síndrome de ovários policísticos; Abortamentos prévios; Mola hidatiforme anterior; Inseminação artificial; Tabagismo; Uso de ACO. Fatores de proteção Gestação anterior normal. Mola hidatiforme Conceito: ocorre degeneração hidrópica das vilosidades coriônicas associado a hiperplasia dos elementos trofoblásticos; É uma condição benigna; Possui maior incidência no oriente, população pobre, desnutridos e mulheres acima dos 40 anos; Ocorre em 2/3 das gestações anembrionadas; 10

11 Pode ser de dois tipos: Parcial; Total (ou Completa). Mola parcial Representa 75% das gestações molares; Nesse caso verifica-se a existência de feto e/ou âmnio; Cariótipo triploide é o mais frequentemente encontrado: 2n de origem paterna e 1n de procedência materna, 69XXY, 69XXX, 69XYY. Mola completa. Representa 25% das gestações molares; Caracteriza-se pela eliminação de grandes vesículas e pela ausência de feto e/ou âmnio; Em relação a genética a mola sempre tem um cariótipo diplóide e todos os cromossomos são de origem paterna, ou seja, apresentam natureza androgenética; 96% das vezes ela é homozigótica: cariótipo 46XX (fertilização de óvulo por um espermatozoide 23X que por duplicação do genoma da origem a um embrião com cromossomo totalmente de origem paterna, fenômeno esse chamado de androgênese); 4% heterozigótica. Cariótipo 46XY (fertilização do óvulo por dois espermatozoides distintos, 23X e 23Y, possui um risco de 20% de evolução para tumores agressivos). Quadro clínico Gestose: náuseas e vômitos; Toxemia gravídica: hipertensão arterial, edema, proteinúria, se aparecer antes das 24 semanas, sugere mola hidatiforme; Hemorragia intermitente, com aumento de volume de forma gradual levando a anemia; Corrimento sanguinolento abundante; Existe a emissão de vesículas que é considerado um sinal patognomônico da doença; Útero em sanfona: útero cresce pelas hidátides, vai contraindo e diminuindo, até expulsar o conteúdo e parar de sangrar. DIAGNÓSTICO β-hcg maior que UI sugerem mola hidatiforme; USG do 1 trimestre. Difícil diagnóstico: mola incompleta, presença de embrião; USG do 2 trimestre. Vesículas, imagem em favo de mel (ou flocos de neve ), cistos tecaluteínicos maiores que 5 cm; Corioadenoma destruens. Evolução em 16% dos casos. Coriocarcinoma. Evolução em 2,5% dos casos. Corioadenoma destruens (mola invasiva) Corresponde a 70-90% dos casos de tumor trofoblástico gestacional; Ele invade a parede miometrial e produz metástase, mas mantém histologicamente a estrutura vilositária o que diferencia ele do coriocarcinoma; 11

12 Pode regredir espontaneamente. Raro. Quase todos iniciam como mola hidatiforme. Mas pode se originar de gravidez normal, ectópica, molar e abortamento. Coriocarcinoma É a forma maligna da doença trofoblástica e representa 10-30% dos casos de tumor trofoblástico gestacional; Origem de qualquer tipo de gestação prévia (normal, ectópica ou molar); Em geral toma todo o útero invadindo peritônio; Histologicamente não há vilosidades, sendo notados trofoblastos anaplásicos; No diagnóstico a maioria apresenta metástase hematogênica para: 1. Pulmões; 2. Vagina; 3. Cérebro; 4. Fígado. Quadro clínico: 1. História de gravidez recente principalmente molar com sangramento persistente; 2. O útero encontra-se aumentado; 3. β-hcg aumentado. TUMOR TROFOBLÁSTICO DO SÍTIO PLACENTÁRIO É um tumor raro que compromete o útero, endométrio e miométrio; Pode ser benigno ou maligno; É constituído de células intermediárias do citotrofoblasto, com presença de células produtoras de gonadotrofinas e prolactina; Ele se desenvolve no local de implantação placentária anos após uma gravidez a termo que representa a maior parte dos casos, ou também nos casos de gestação molar ou abortamento; Diagnóstico: 1. Longo tempo após última gestação 2. β-hcg baixo. Suspeita: 1. Sangramento atípico; 2. Gestação anterior de longa data; 3. USG com conteúdo uterino atípico, espessamento do endométrio. Para os casos de tumor trofoblástico do sítio placentário devem ser solicitados. 1. USG; 2. β-hcg; 3. Raio-X de tórax; 4. Hemograma; 5. T3, T4, TSH; 6. TGO, TGP e creatinina; Tratamento: esvaziamento uterino, e envio do material para anátomo patológico. 12