Prótese Parcial Removível

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1 Prótese Parcial Removível Definição Estrutura metálica fundida para suporte de dentes artificiais, destinada a restabelecer as seguintes principais funções orais: Mastigação Estética Fonética Prevenção da inclinação, migração ou extrusão dos dentes remanescentes Estabilização de dentes enfraquecidos Balanceio muscular no complexo oro-facial A PPR é conhecida como a prótese que estraga os dentes. Alguns estudos relatam que cerca de 50% das PPRs realizadas não são utilizadas pelos pacientes, porque eles não se "acostumam" com elas. Isto resulta da falta de planejamento biomecânico correto, da falta de preparo da boca para receber a prótese e da qualidade técnica insatisfatória das próteses parciais removíveis, em geral. O planejamento não é obtido por fórmulas matemáticas, mas por princípios biológicos e muito bom senso. (Dr. Cláudio Kliemann) É difícil prever o comportamento exato das reações biológicas frente ao tratamento realizado. Quando se aplica uma força sobre uma estrutura não-viva, o problema é saber se ela suportará, ao passo que se for aplicada a mesma força sobre uma estrutura viva, o problema é outro: como reagirá? (Dr. Todescan) A experiência clínica do dentista e laboratorial do protético são fatores de real importância, porque não é possível determinar leis rígidas e precisas para as ciências biológicas, tais como as usadas nas ciências exatas. PPR no Laboratório 1

2 Classificações A classificação dos desdentados ajuda-nos a estabelecer regras de planejamento e de desenho. Ela tem uma função didática e serve como meio de comunicação entre profissionais, facilitando a explicação de casos clínicos conhecidos. Temos combinações de desdentamento possíveis para cada arco (Cummer 1921), e possibilidades de desenho (DeFranco, 1984). Existem muitas diferentes classificações, como por exemplo a classificação universal, a classificação funcional, a classificação mecânica, a classificação biomecânica, a classificação topográfica, porém somente algumas delas têm uma real aplicação no dia-a-dia do laboratório. Classificação topográfica (Kennedy 1925) A mais utilizada, tem a vantagem da visualização imediata do caso, facilitando e sistematizando planejamento e desenho das futuras peças protéticas. Classe I: Classe II: Classe III: Desdentado posterior Desdentado posterior Desdentado bilateral unilateral intercalar Classe IV: Desdentado anterior Classe I: Modificações Classe II: Modificações Classe III: Modificações A Classe IV não admite modificações, pois, se existisse mais de um espaço protético, enquadrar-se-ia em uma das outras três Classes. As classes de Kennedy se escrevem com letras romanas 2 PPR no Laboratório

3 Princípios biomecânicos Uma PPR em função deve respeitar os três princípios biomecânicos seguintes: Retenção É a resistência às forças que atuam sobre uma prótese no sentido cérvicooclusal, durante a mastigação de alimentos pegajosos. Suporte É a resistência às forças que atuam sobre uma prótese no sentido oclusocervical, durante a mastigação de alimentos duros. Estabilidade É a resistência às forças que atuam sobre uma prótese no plano horizontal, decorrentes de contatos oclusais em planos inclinados. Micromovimentos Durante a mastigação, a inserção ou a remoção, as próteses parciais removíveis e as selas sofrem dois tipos de movimentos: rotação e translação. A rotação É o movimento de um corpo em torno de um de seus eixos. A translação É o movimento de deslizamento de todas as partes de um corpo. Estes dois movimentos podem ocorrer simultaneamente, em três planos. O planejamento adequado visa a impedir esses movimentos. Plano horizontal Plano frontal Plano sagital PPR no Laboratório 3

4 Grampos Equadores O equador do dente, por analogia com o equador terrestre, é uma linha imaginária correspondente à maior circunferência da coroa. O equador anatômico do dente é o maior contorno de cada dente considerado individualmente. O equador protético é o equador em relação a todos os dentes, considerando um mesmo eixo de inserção e as diferentes inclinações dos dentes entre si. Área expulsiva Equador Área retentiva Forma do grampo A medida ideal do grampo prevê que ele seja afilado, meia-cana, adelgaçando-se suavemente até atingir a metade de sua espessura inicial, na área da ponta ativa. Partes do grampo A ponta ativa, delgada e flexível, tem a função de retenção. Secundariamente, o corpo do grampo, mais espesso e menos flexível, tem a função de estabilização da prótese. Corpo Equador Ponta ativa Corpo Ponta ativa Apoio Braço de oposição Sem dificultar a remoção voluntária da prótese, os grampos devem ser suficientemente retentivos para que a prótese não seja deslocada por esforços funcionais normais. A indicação do tipo de grampo a ser utilizado depende do tamanho e da localização dos espaços desdentados, do grau de inclinação dos dentes suportes e da retenção disponível. O volume dos freios labiais, a estética e o conforto do paciente, são igualmente determinantes. A estética é um fator que deve ser sempre levado em consideração, desde que não comprometa a funcionalidade da prótese. 4 PPR no Laboratório

5 Grampos circunferenciais Grampo circunferencial de Ackers ou GCA O grampo circunferencial de Ackers é indicado para molares, pré-molares e eventualmente caninos, nos casos da Classe III de Kennedy. O braço de oposição, rígido, é indicado para todos os tipos de grampos e não deve invadir a área retentiva. Ele segue a linha do equador sem nunca ultrapassá-la. Grampo de ação posterior (Back-action ou Nally & Martinet) O nome Ação posterior, ou Back-action, vem do fato de que este tipo de grampo dá uma certa flexibilidade, uma ação nas selas posteriores, através do conector maior. Dentro da família dos grampos circunferenciais, o Nally & Martinet é o grampo mais indicado para extremidades livres, casos da Classe I e II de Kennedy. Grampo M.D. (Mesial, Distal) ou Equipoise Sobre caninos ou pré-molares, o MD é o grampo mais discreto da família dos grampos circunferenciais. Indicado para a Classe III ou IV de Kennedy, o grampo MD precisa de uma retenção distal suficiente, e não pode ser indicado numa extremidade livre. Mesial Distal Vista distal Grampo Geminado, Ackers Duplo ou Bonwill O grampo geminado pode ser considerado como uma combinação de dois grampos circunferencial de Ackers, com a particularidade de criar uma retenção anterior e outra posterior. PPR no Laboratório 5

6 Grampo de Ney n 1 O grampo de Ney n 1 possui uma retenção vestibular e outra lingual. Grampos a Barra (por ação de ponta) Grampo de Roach (T) O grampo de Roach é indicado sobre pré-molares na Classe III de Kennedy. Roach idealizou cinco formas básicas de grampos a barra, dando-lhes nomes de acordo com a forma: T, U, L, I, C. Grampo T Grampo U Grampo L Grampo I Grampo C Grampo RPI ou API (Apoio, Placa proximal, Grampo em forma de I) O grampo API é o grampo a barra mais indicado para casos de extremidade livre. Devido a seus três componentes, ele dá uma certa flexibilidade nas selas através do conector maior, função similar ao grampo de ação posterior. I Placa proximal Apoio P A Grampo em I 6 PPR no Laboratório

7 Grampo de Ney n 2 O grampo de Ney n 2 pode ser comparado a um grampo de Roach T lingual e outro vestibular sobre molar. O grampo de Ney n 2 é indicado sobre molares isolados e coroas clínicas curtas em desdentados da Classe IV de Kennedy. Grampos diversos Grampo de contenção Os grampos de contenção, ou unhas-de-gato, têm como função principal a estabilização de dentes com mobilidade. Grampo contínuo de Kennedy Este grampo é indicado sobre o cíngulo dos dentes anteriores, na Classe I ou II de Kennedy, e como contenção de dentes com mobilidade. Outra função importante do grampo contínuo de Kennedy é atuar como retentor indireto, impedindo o deslocamento cervico-oclusal da prótese, causado por alimentos pegajosos. PPR no Laboratório 7

8 Apoios A função principal dos apoios é a de assegurar que uma parte, ou a totalidade, das cargas exercidas sobre os dentes artificiais durante a mastigação seja transmitida aos dentes suportes. Os nichos preparados na boca, pelo dentista, e destinados a receber os apoios da prótese, devem ser feitos em forma de colher, para distribuir as forças oclusais em direção à raiz. Dentes naturais são aptos a receber cargas axiais e não laterais. O planejamento da prótese parcial removível leva em consideração dois tipos de apoios. Apoios diretos Os apoios diretos, são localizados diretamente ao lado dos espaços desdentados. Eles são utilizados para a transmissão de forças aos dentes suportes. Apoios indiretos Os apoios indiretos, são localizados distantes dos espaços desdentados, utilizados para neutralizar os movimentos de rotação da prótese. Localização dos apoios A determinação da localização dos apoios diretos e indiretos está relacionada com a localização dos espaços protéticos e a linha de fulcro da prótese. Espaço desdentado intercalar Os espaços desdentadas intercalares receberão um suporte direto, por meio de apoios diretos. Extremidades livres Desdentados da Classe I ou II de Kennedy receberão apoios indiretos. Dente isolado Com a função de restabelecer pontos de contato proximais, os dentes pilares isolados receberão um apoio duplo, ou seja, dois apoios diretos. Espaço desdentado intercalar estendido Espaços desdentados estendidos funcionam da mesma maneira que extremidades livres. Usam-se apoios indiretos para evitar torque direto sobre dentes suportes. 8 PPR no Laboratório

9 Apoio oclusal Apoio oclusal simples Apoio oclusal duplo Apoio oclusal geminado Apoio de cíngulo O apoio de cíngulo é o apoio mais indicado sobre caninos. Ele tem prioridade de indicação sobre os apoios incisais quando as características anatômicas do cíngulo são favoráveis. Apoio incisal A única indicação do apoio incisal é sobre os dentes anteriores. Pouco utilizado, ele tem a grande desvantagem de criar uma alavanca muito grande sobre os dentes suportes. Outro aspecto negativo deste grampo é a estética desfavorável. Macroapoio O macroapoio restabelece o equilíbrio, evitando o deslocamento dos dentes opostos, e normalizando a curva de Spee. PPR no Laboratório 9

10 Selas As selas são os elementos da prótese parcial removível propostos para preencher os espaços protéticos, suportar e unir os dentes artificiais entre si. Elas também podem ter a função de transmissão das forças mastigatórias sobre a fibromucosa. Resiliência dos suportes A resiliência da membrana periodontal dos dentes naturais é 4 a 20 vezes menos depressível que a fibromucosa do rebordo alveolar. Os implantes não têm resiliência. Uma resiliência pode ser obtida através dos elementos protéticos. 1,3 mm 0,1 mm 0,01 mm Alívios Um espaço mínimo de 0,5 mm será deixado sob as redes metálicas, para que a resina tenha uma resistência adequada. Na presença de implantes ou no planejamento de futura colocação de implantes, será deixado um espaço maior, de 2 a 3 mm, embaixo das retenções. Dentes artificiais isolados são sempre mais frágeis que um grupo de dentes, por causa do pouco volume de resina que os envolve. Uma retenção adicional, em forma de pino retentivo, será colocada em tais casos. Dentes artificiais anteriores receberão um pino retentivo em cada elemento, mesmo que sejam vários dentes unidos. 10 PPR no Laboratório

11 Finish line (linha de acabamento, de término) A junção entre metal e resina deve ser muito bem definida, tanto na superfície externa como na superfície interna da prótese. Oclusal metálica A falta de espaço deixa a resina muito fina, sem resistência às forças matigatórias. Nestes casos, a realização de oclusais metálicas seria uma solução. Estas oclusais metálicas não são necessariamente dentes maciços, mas podem ter o lado vestibular em resina, melhorando assim a estética (Veneer). Conectores menores Além de unir os apoios e os grampos nas selas e nos conectores maiores, eles servem de via de transmissão das cargas oclusais para os dentes suportes, por meio dos apoios. Eles têm também a função de estabilizar a prótese, e de guiá-la durante sua inserção e remoção. Conectores menores diretos Os conectores menores diretos são localizados ao lado dos espaços protéticos. Conectores menores indiretos Os conectores menores indiretos são localizados distantes dos espaços protéticos. PPR no Laboratório 11

12 Conectores maiores Os conectores maiores são os elementos encarregados de conectar os outros componentes da prótese entre si, de maneira a constituir um corpo único. Pode-se comparar o conector maior ao chassi de um automóvel, garantindo a rigidez e o bom funcionamento de todas as demais partes do veículo. Superior Placa palatina simples Indicada para desdentados da Classe III ou IV de Kennedy. Placa palatina ampla Mais estendida que a placa palatina simples, ela é indicada para desdentados da Classe I e II de Kennedy, quando a prótese é mucodentossuportada (maior suporte pela mucosa). Placa palatina em forma de U Indicada para desdentados de todas as Classes, na presença de tórus palatino, ou palato muito profundo. Barra palatina Os riscos de quebra tornam a barra palatina não muito recomendável. Placa palatina unilateral Realizada somente sob exigência e responsabilidade do dentista e do paciente. Este tipo de prótese não possui estabilidade, tem pouca retenção. É fácil de engolir. Placa palatina chapeada (chapeado palatino) As placas palatinas chapeadas são muito usadas para conter dentes com mobilidade, quando a prótese estiver na sua posição de assentamento final. 12 PPR no Laboratório

13 Barra combinada anterior-posterior A barra palatina combinada anteriorposterior pode ser indicada para qualquer Classe de Kennedy. Placa palatina completa A única indicação da placa palatina completa é para desdentados totais. Grade retentiva ou micro mesh A grade retentiva metálica é um reforço eficiente para a prótese total. Inferior A barra lingual, em forma de meia pêra, pode ser diminuída na espessura, mas deverá ser aumentada em altura para ter a rigidez adequada. A distância mínima a respeitar entre o limite superior da barra lingual e o colo dos dentes anteriores ou posteriores é de 4 mm. Barra lingual simples Indicada para os desedentados de todas as Classes de Kennedy. Barra lingual simples com o grampo contínuo de Kennedy Além de ser um excelente estabilizador, o grampo contínuo de Kennedy serve de reforço para uma barra lingual estreita. PPR no Laboratório 13

14 Barra lingual chapeada ou laminar A barra lingual chapeada é utilizada como estabilizador de dentes anteriores com problemas periodontais e dá rigidez ao conector maior, quando houver pouca altura disponível, devido a um tórus ou a um freio lingual alto. Barra lingual unilateral Realizada somente sob exigência e responsabilidade do dentista e do paciente. Este tipo de prótese não possui estabilidade, tem pouca retenção. É fácil de engolir. Placa lingual completa A única indicação da placa lingual completa é para desdentados totais. Mantém precisão em sua forma, e reforça eficientemente uma prótese total. Grade retentiva ou micro mesh A grade retentiva metálica é um reforço eficiente para a prótese total. A realização deste tipo de estrutura exige três pontos de apoio para posicioná-la a uma distância de 0,5 mm do modelo, ideal para a prensagem do acrílico. Conector maior dentário ou de cíngulo O conector maior dentário é uma solução para freio lingual alto, presença de tórus lingual ou pouca altura. Indicado para desdentados da Classe III de Kennedy, próteses dentossuportadas. Contra-indicado sobre dentes com mobilidade. Conector maior labial Pouco encontrado, o conector maior labial é indicado na presença de dentes muito inclinados lingualmente, especialmente pré-molares inferiores linguovertidos. 14 PPR no Laboratório

15 Eixo de inserção O eixo de inserção é a trajetória que a PPR executa, desde o primeiro contato com os dentes até a sua posição de assentamento final. Cada caso tem várias trajetórias de inserção possíveis. Método de Roach ou dos três pontos A técnica dos três pontos é muito simples: deve-se marcar sobre o modelo 3 pontos, formando um plano entre si. A trajetória de inserção será perpendicular a este plano. Método de Roth ou das bissetrizes A técnica das bissetrizes leva em consideração o grau de inclinação do longo eixo dos dentes suportes, para posicionar o modelo em duas direções: ântero-posterior e látero-lateral. Método de Applegate ou das tentativas A técnica de Applegate consiste em equilibrar o melhor possível a altura do equador protético de todos os dentes presentes no arco. O equador protético deve encontrar-se entre o terço cervical e o terço médio do dente. PPR no Laboratório 15

16 Planos-guia Os planos-guia são desgastes paralelos de 2 a 3 mm, feitos pelo dentista no esmalte dos dentes suportes. Eles podem ter várias indicações: Reciprocidade dos grampos de retenção. Diminuição dos ângulos mortos nos conectores menores. Adequação da inserção do conector maior, na presença de dentes lingualizados. Calibradores de retenção Três medidores de retenção podem ser utilizados para calibrar ou medir uma retenção. A calibragem de uma retenção depende da liga a ser utilizada. Para as ligas de Co-Cr por exemplo, utilizadas em 95% da confecção das PPR, o grau de retenção ideal é de 0,25 mm. 0,50 mm para as ligas de Ouro e 0,75 mm para fio ortodôntico. 16 PPR no Laboratório

17 Referências recomendadas BOREL, J. C. Manuel de prothèse partielle amovible. Paris: Masson, CAESAR, H. H. La tecnica dello scheletrato. Villa Carcina: Editrice M.E.A., De FIORI, S. R. Atlas de prótese parcial removível. 4 ed. São Paulo: Pancast, DESPLATS, E. M.; KEOGH, T. P. Prótesis parcial removible, clínica y laboratorio. Madrid: Mosby/Doyma libros, DITTMAR, K. Sistematiche moderne nella tecnica dello scheletrato. Villa Carcina: Teamwork media, GRABER, G. Removable partial dentures. Stuttgart: Thieme Medical, KLIEMANN, C.; OLIVEIRA, W. de. Manual de prótese parcial removível. São Paulo: Santos, KRATOCHVIL, F. J. Partial removable prosthodontics. Philadelphia: Saunders, MARXKORS, R. Die Einstückgussprothese. Dental Labor, n.49, p , p , p , p ; n.50, p , Feb. 2001/2002. McCRACKEN, W. L. Partial denture construction. 2 ed. St. Louis: Mosby, McGIVNEY, G. P.; CASTLEBERRY, D. J. McCracken s removable partial prosthodontics. 8 ed. St. Louis: Mosby Co., MILLER, E. L.; GRASSO, J. E. Prótese parcial removível. São Paulo: Santos, NALLY, J.-N. La prothèse partielle amovible à chassis coulé, principes et techniques. 2 éd. Genève: Médecine et hygiène, NALLY, J.-N. Materiaux et alliages dentaires, composition, applications et techniques. Paris: Julien Prélat, PHILLIPS, R.W. Materiais dentários. 10.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, TODESCAN, R. et al. Atlas de prótese parcial removível. São Paulo: Santos, VIERLING, P. Etude comparative de la conception et du tracé des prothèses partielles amovibles. Strasbourg, p. Thèse (Doctorat) Faculté de Chirurgie Dentaire de Strasbourg, Université Louis Pasteur. ZACH, G. A. Advantages of mesial rests for removable partial dentures. J Prosthet Dent, v.33, n.1, p.32-35, PPR no Laboratório 17