PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIAS CENTRO DE ESTUDOS AVANÇADOS E FORMAÇÃO INTEGRADA ESPECIALIZAÇÃO EM FISIOTERAPIA DERMATO-FUNCIONAL

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1 3 PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIAS CENTRO DE ESTUDOS AVANÇADOS E FORMAÇÃO INTEGRADA ESPECIALIZAÇÃO EM FISIOTERAPIA DERMATO-FUNCIONAL NATÁLIA ALVES DE OLIVEIRA ESTUDO COMPARATIVO DO TRATAMENTO DA HIPERIDROSE: TOXINA BOTULÍNICA X SIMPATECTOMIA Goiânia 2013

2 4 NATÁLIA ALVES DE OLIVEIRA ESTUDO COMPARATIVO DO TRATAMENTO DA HIPERIDROSE: TOXINA BOTULÍNICA X SIMPATECTOMIA Projeto apresentado ao curso de Especialização em Fisioterapia Dermato-Funcional do Centro de Estudo Avançados e Formação Integrada, chancelado pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás como critério de avaliação da disciplina de Metodologia Cientifica Oficina de Projetos. Orientadora: Prof. Ms. Alessandra Noronha Goiânia 2013

3 5 RESUMO Introdução: A hiperidrose é caracterizada pela excessiva produção de suor, podendo ocorrer na região plantar, axilar, palmar e facial. Objetivo: Comparar por meio da revisão literária os efeitos da simpatectomia e da toxina botulínica no tratamento da hiperidrose. Metodologia: Trata-se de um estudo de revisão literária, baseada em artigos encontrados em bibliotecas virtuais de saúde e em bibliotecas locais, além de textos de livros, ambos com publicação no período de 1998 a 2012, levando em consideração bibliografias em português, inglês e espanhol. Resultados: A maioria dos portadores de hiperidrose relataram grande incômodo em relação ao convívio social, devido a isso optaram para realização da Simpatectomia e aplicação da toxina botulínica. Conclusão: Tanto a Simpatectomia quanto a Toxina Botulinica mostraramse bastante eficazes no tratamento da hiperidrose.

4 6 INTRODUÇÃO Concebe-se como hiperidrose a condição caracterizada pela excessiva produção de suor, podendo ser generalizada ou focal. Quando generalizada, acomete todo o corpo e pode ser parte de uma afecção preexistente, como infecção, doença endócrina ou neurológica. Já a hiperidrose focal é idiopática e acomete uma ou mais áreas do corpo. A hiperidrose primária ou idiopática é definida como suor excessivo além das necessidades fisiológicas, que resulta em suor profuso nas regiões palmar, plantar, axilar e facial 1. A média de idade de inicio é 25 anos, mas depende principalmente da área afetada. A hiperidrose palmar e a hiperidrose axilar tem inicio precoce, em média dos 13 aos 19 anos, respectivamente, sendo que aproximadamente 82% dos pacientes com a forma palmar relatam seu inicio na infância 2. Incide igualmente em ambos os sexos; porém, pelo fato de as mulheres, por seu próprio temperamento, serem mais suscetíveis aos estímulos psíquicos adversos, e conseqüentemente procurarem tratamento com maior freqüência, fica a impressão de que a hiperidrose predomina no sexo feminino 1. É uma situação desconfortável, constrangedora, acarretando prejuízos sociais, profissionais e psíquicos aos seus portadores. Em casos mais graves, ocorre gotejamento espontâneo na região afetada, a pele pode ficar macerada ou mesmo fissurada. O odor fétido pode surgir acompanhado ou não de infecções piogênicas, fúngicas e dermatites de contato. Apesar de não ser considerada doença grave quanto a possíveis complicações, pressupõe uma situação extremamente desconfortável que causa profundo constrangimento social 3. É uma doença associada a angústia emocional, profissional e social, já que interfere nas atividades diárias das pessoas acometidas. Esses pacientes sentem-se

5 7 constrangidos em cumprimentar outras pessoas por meio de aperto de mãos e têm a necessidade de trocar as roupas duas ou mais vezes por dia devido à umidade. 4,5. Não há causa definida para a hiperidrose primária, os pacientes referem sudorese intensa nas regiões específicas, muitas vezes de maneira abrupta, sem necessariamente estar associada a condições climáticas, esforço físico ou comidas condimentadas, podendo sofrer influências de fatores emocionais, talvez seus principais desencadeantes 5. A hiperidrose palmar reveste-se de maior importância clínica, nesse sentido, pelas consequências que produz no âmbito social, afetivo, educacional e profissional. Os pacientes molham todas as estruturas em que tocam, tornando difícil, ou até perigoso, o manuseio de instrumentos de trabalho ou direção de veículos. Têm dificuldades de escrita e de leitura, do convívio social (evitam apertos de mão), chegando a impedir relacionamentos amorosos, todos com importantes consequências na personalidade do indivíduo. Da mesma forma, a hiperidrose axilar causa desconforto pela limitação do tipo de roupa a ser usada, ou pela bromidrose (odor desagradável). Já na hiperidrose plantar, além da bromidrose, os sapatos abertos tornam-se escorregadios, forçando o uso de sapatos fechados e meias, o que propicia infecções fúngicas ou bacterianas. A hiperidrose crânio-facial limita a exposição ao público e as oportunidades profissionais, pois transmite sensação de insegurança ao ouvinte ou interlocutor 4. O diagnóstico da hiperidrose primária é predominantemente clínico, baseado na anamnese e no exame físico, sendo necessários exames complementares caso se suspeite de alguma doença de base, para se afastar a hipótese de hiperidrose secundária, não-cirúrgica 4. A toxina botulínica é uma potente neurotoxina um bacilo gram-positivo, anaeróbio estrito, que pode ser encontrado no solo e também em coleções de água doce ou salgada em todo o mundo 6. Os esporos de C. botulinum são bastante resistentes, podendo

6 8 sobreviver por mais de 2 horas a uma temperatura de 100ºC 7. Estes esporos podem ser encontrados em alimentos e, se ingeridos, podem levar ao botulismo infantil, com produção de toxina botulínica no intestino grosso do hospedeiro 7. Na última década, a introdução da toxina botulínica tipo A no tratamento da hiperidrose tem se mostrado bastante eficaz 8. Essa toxina é produzida pela bactéria anaeróbia Clostridium botulinum, que também dá origem a outros seis sorotipos (B, C, D, E, F e G). O tipo A é o mais conhecido e estudado dentre esses 9. A toxina botulínica tipo A aglutina-se nas terminações nervosas das fibras simpáticas pósganglionares que inervam as glândulas sudoríparas 10. Ela então é internalizada via endocitose e depois liberada no citoplasma axonal. Ao seccionar a proteína de membrana celular SNAP-25, necessária para liberação da acetilcolina, a toxina impede a liberação desse neurotransmisso 11. As glândulas passam, portanto, a não receber o estímulo para a secreção. A simpatectomia videotoracoscópica consiste na secção, ressecção ou clipagem da cadeia simpática torácica entre os níveis T2 a T5, com várias possibilidades de combinação entre os níveis abordados, não havendo consenso atual entre quais níveis seriam ideais para cada caso. De forma geral, pode-se correlacionar a secção do nível T2 para hiperidrose cranio-facial, T3 para palmar e T4 para axilar 9. A cirurgia, sob anestesia geral, é realizada através da introdução de 2 ou 3 trocateres de cada lado do tórax, pelos quais são inseridos instrumentos de visualização (ótica acoplada à câmera de vídeo) e instrumentos de secção (eletrocautério ou bisturi ultrassônico). Há diversas pequenas variações técnicas dependentes da equipe cirúrgica, porém o princípio fundamental é sempre o mesmo, caracterizado pelo bloqueio do(s) gânglio(s) simpático(s) 1. A hiperidrose não é a única doença tratada por simpatectomia videotoracoscópica. Outras indicações para a cirurgia, pouco praticadas atualmente,

7 9 incluem rubor facial, isquemia de membros superiores, síndrome dolorosa póstraumática, síndrome do QT longo, angina de peito e fenômeno de Raynaud 10. Este trabalho tem como objetivo comparar por meio da revisão literária os efeitos da simpatectomia e da toxina botulínica no tratamento da hiperidrose. METODOLOGIA

8 10 Trata-se de um estudo de revisão literária, baseada em artigos encontrados em bibliotecas virtuais de saúde e em bibliotecas locais, além de textos de livros, ambos com publicação no período de 1998 a 2012, levando em consideração bibliografias em português, inglês e espanhol. Os descritores utilizados foram: hiperidrose, toxina botulínica e Simpatectomia isoladas e cruzadas. O levantamento bibliográfico será realizado de Setembro de 2011 a Fevereiro de DISCUSSÃO

9 11 Dados epidemiológicos de prevalência de hiperidrose primária são escassos e insuficientes para uma estimativa precisa. Strutton e cols. citam, no seu artigo, um estudo realizado por Adar e col. entre jovens de Israel em 1977, em que encontraram uma prevalência de hiperidrose entre 0,6 e 1%. Moya e cols. descrevem em seu estudo a hiperidrose como uma condição que afeta mais de 1% da população.3 Ja Han e cols. relatam uma incidência de 0,15-1%. Strutton e cols., em uma recente pesquisa epidemiológica de lares dos EUA, revelam uma prevalência de hiperidrose primaria em 2,8% da população investigada. Mostram que a hiperidrose afeta igualmente ambos os sexos e que a prevalência e maior na faixa etária entre 25 e 64 anos. Lee e cols. descrevem a hiperidrose palmar como uma desordem funcional, comum em áreas subtropicais, com uma incidência estimada em 0,6-1% em Israel e 1,6-3% em Taiwan. De acordo com Alric e cols., a forma palmar e a mais debilitante, sendo observada em 0,5 a 1% da população. Os sintomas usualmente aparecem na puberdade, e 12 a 33% dos pacientes apresentam historia familiar. Essa condição e mais comum em mulheres (50 a 83%). Estudos epidemiológicos tem demonstrado que não ha evidencias de predomínio em grupos étnicos ou localizações geográficas específicos. A prevalência de hiperidrose palmar foi observada em 4,59% dos adolescentes da cidade de Fuzhou, na China, sem haver diferença significativa na prevalência entre os sexos. A história familiar de hiperidrose está presente em 15,3% dos casos. Conforme a pesquisa de Haider e col., a hiperidrose axilar afeta 51% dos pacientes, a plantar afeta 29%, a palmar afeta 25% e a facial afeta 20%. Nenhum estudo encontrado documentou-se sobre a história natural da doença com aumento da idade,

10 12 mas, de acordo com a experiência clínica, a severidade do suor parece diminuir em pacientes com mais de 50 anos. Segue abaixo uma tabela com os principais artigos encontrados, sua metodologia e resultados

11 13 Autor Titulo artigo Metodologia Resultados Conclusões Cardoso PC, Rodrigues KC, Mendes KM, Petroianu A, Resende M, Alberti LR. Boscardim PCB, Oliveira RA, Oliveira AAFR, Souza JM, Carvalho RG Fenili R, Demarchi AR, Fistarol ED, Avaliação de pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de hiperidrose de membros superiores quanto à qualidade de vida e ao surgimento de hiperidrose compensatória. Simpatectomia torácica ao nível de 4ª e 5ª costelas para o tratamento de hiperidrose axilar Prevalência de hiperidrose em uma amostra populacional 50 pacientes consecutivos submetidos a tratamento cirúrgico para hiperidrose palmar. Avaliou-se: o motivo principal que levou o paciente a procurar atendimento médico, a realização prévia de tratamento clínico para hiperidrose, incidência e localização corporal de hiperidrose compensatória e sua relação com a personalidade do indivíduo e o grau de satisfação do paciente com o tratamento. 118 pacientes com diagnóstico de hiperhidrose axilar e submetidos à simpatectomia torácica ao( nível de R4- R5.) Dados relativos à resolução da sudorese axilar, ao grau de satisfação com o resultado da cirurgia e ao efeito compensatório no pós-operatório precoce (7 dias) e tardio (1 ano) foram coletados. Questionário realizado nos terminais urbanos do município de Blumenau, no período de 21 de agosto a 1o de setembro 27 (54%) relataram que o incômodo pessoal com o suor excessivo, os levou a procurar atendimento médico; 23 (46%) tiveram prejuízo na relação social; 22 (44%) tiveram dificuldade relativa ao ambiente escolar, enquanto 20 (40%) relataram que o incômodo causado pela hiperidrose e nas atividades relacionadas ao trabalho levou-o a procurar atendimento médico. 21 (42%) foram considerados tímidos pelas pessoas de seu convívio. 33 (66%) começaram a manifestar a doença na infância (até os 12 anos); 15 (30%) na adolescência e apenas um (2%) na fase adulta. O calor foi responsável pela crise de suor em 17 (34%) pacientese a ansiedade esteve presente em 19 (38%). Irritação gerava crise de suor em 31 (62%). Hiperidrose compensatória ocorreu em 39 (78%) pacientes, sendo que três (6%) tiveram compensação plantar e 28 (56%) no dorso e oito (16%) simultaneamente no dorso e plantar, 46 (92%) consideram que a qualidade de vida após a operação melhorou. Dos 118 pacientes do estudo, 99 (83,9%) e 81 (68,6%) apresentaram resolução total dos sintomas no pós-operatório precoce e tardio, respectivamente. Houve efeito compensatório em 49 pacientes (41,5%) no pós-operatório precoce e em 77 (65,2%) no pós-operatório tardio. Desses 77, 55 (71,4%) consideraram esses efeitos como leves. No pós-operatório precoce, 110 pacientes (93,2%) estavam satisfeitos com os resultados da cirurgia, enquanto 104 pacientes (88,1%) mantinham-se satisfeitos no pós-operatório tardio. Dentre os entrevistados, 45 deles, que correspondem a 9% do total, preencheram os requisitos mínimos para serem classificados como portadores de O tratamento cirúrgico da hiperidrose melhora a qualidade de vida, porém a hiperidrose compensatória ocorre em quase todos os pacientes. A simpatectomia ao nível( R4-R5) é eficaz na resolução da hiperhidrose axilar primária. O grau de satisfação dos pacientes com os resultados em longo prazo é alto. O efeito compensatório leve é o principal efeito colateral relacionado a essa técnica. Observa-se que a prevalência de hiperidrose em Blumenau e maior que a encontrada em outras

12 14 Matiello M, Delorenze LM Broiolo C, Hubner M, Kriesse PR, Schneider A. de Blumenau SC, Brasil Qualidade de vida em pacientes com Hiperidrose primária comparação entre duas técnicas cirúrgicas de Foram incluídas nesta pesquisa 500 pessoas de ambos os sexos e com idade igual ou superior a 18 anos. Amostra de 60 pacientes, os quais responderam o Questionário de Qualidade de Vida. hiperidrose. A faixa etária mais acometida foi entre 18 e 30 anos (11,8%). O número de portadores de hiperidrose do sexo masculino foi maior em números tanto absolutos quanto relativos. A característica mais prevalente foi freqüência de hiperidrose ao menos uma vez por semana, encontrada em 91,11% dos afetados; a menos prevalente foi cessação de suor durante o sono, presente em 37,77%. A Qualidade de Vida após a cirurgia estava melhor em 98,3% e apenas 1,7% não relataram modificação. Houve sudorese compensatória em 80% dos casos, sendo que em comparação às duas técnicas cirúrgicas, houve mais casos de compensação na técnica de ressecção de gânglios simpáticos T3+T4. No aspecto da satisfação, a técnica que incluía também ressecção de T2 apresentou números mais expressivos, sem, no entanto, significado estatístico. pesquisas semelhantes, não evidenciando raridade na presente amostra. A simpatectomia torácica é um método terapêutico eficiente para hiperidrose primária de mãos e axilas. Não há diferenças estatísticas em mudança na qualidade de vida nos pacientes operados pelas duas técnicas cirúrgicas propostas. Uma totalidade de 98,3% relataram melhora em sua qualidade de vida.

13 15 KaufmannP,Campos JRM, Wolosker N, Kuzniec S, Jatene FB, Leão PL Montessi J, Almeida EP, Vieira JP, Abreu MM, Souza RLP, Montessi OVD. Simpatectomia cervicotorácica videotoracoscópica: experiência de 8 anos Simpatectomia torácica por videotoracoscopia para tratamento da hiperidrose primária: estudo retrospectivo de 521 casos comparando diferentes níveis de ablação Foram operados 388 pacientes (378 por hiperidrose, 4 por tromboangeíte obliterante, 4 por causalgia e 2 por síndrome do QT longo). Nos primeiros 45 pacientes da série, realizou-se ressecção da cadeia simpática; em 251, termoablação com o eletrocautério; nos últimos 92, termoablação com o bisturi harmônico. 521 pacientes com hiperidrose primária, submetidos à simpatectomia torácica Grupo I (n = 162): termoablação do tronco simpático, tendo T2 como nível mais cranial da ressecção, independentemente de outros níveis seccionados caudalmente. Grupo II (n = 65): termoablação do tronco simpático, tendo T3 como nível mais alto. Grupo III (n = 294): termoablação do tronco simpático, tendo T4 como nível mais alto. Não houve mortalidade nem necessidade de reverter o procedimento para cirurgia aberta em nenhum paciente. Resultados ótimos ou bons foram obtidos em 90% dos pacientes, incluindo os 10 que apresentavam doenças orgânicas. A principal complicação, nos casos de hiperidrose, foi a hiperidrose compensatória, que ocorreu de forma moderada ou intensa em 64% dos casos, sendo o motivo de arrependimento com relação à cirurgia em 4% dos pacientes. Pós-operatório ótimo no controle da hiperidrose palmar/axilar em, respectivamente, 94/82% dos pacientes do grupo I, 89/89% do grupo II e 80/80% do grupo III. Sudorese reflexa em 67% dos pacientes dos grupos I e II, caindo para 61,29% no grupo III devido à maior termoablação a partir de T4. Ocorreu sudorese reflexa severa em 32% dos pacientes do grupo I, 9% do grupo II e 4% do grupo III. A simpatectomia cervicotorácica videotoracoscópica constitui um método simples, efetivo e seguro no tratamento da hiperidrose e em casos selecionados de isquemia grave de mão, causalgia e síndrome do QT longo. A simpatectomia propiciou excelente grau de satisfação e baixo índice de complicações. Não houve diferença na incidência de sudorese reflexa com diferentes níveis seccionados; porém, a intensidade desta complicação se mostrou menor quando optamos por níveis de bloqueio mais baixos, principalmente T4

14 16 Pessoas com sudorese excessiva sofrem freqüentemente com a tensão psicossocial e restringem suas vidas privada e profissional, apresentando inclusive dificuldades escolares. Campos em seu estudo verificou que os aspectos prejudiciais dessa afecção que levaram os pacientes a procurar assistência médico-cirúrgica foram relacionados ao desconforto no trabalho, o incômodo pessoal e o desajuste no ambiente escolar 5. A, hiperidrose compensatória ocorre em 67% dos casos, sendo os locais de compensação mais freqüentes o dorso e abdome (17%), seguidos pelas coxas (13%) 4. No presente estudo, os locais de hiperidrose compensatória não diferiram dos encontrados por Loscertales entretanto, a sua incidência diferiu em ambos os trabalhos. Segundo seu estudo, tal efeito colateral é moderado e bem tolerado pelos pacientes e tanto a qualidade de vida quanto os sintomas melhoram após o tratamento operatório. Há uma melhora na qualidade de vida em todos os pacientes operados. Sem o mesmo resultado excelente, os pacientes deste estudo também estiveram muito satisfeitos com a operação. Observou-se, então, que a hiperidrose compensatória é uma conseqüência preferível à hiperidrose primária voluntários que produziam cerca de 490 g de suor em cada axila foram tratados com injeções da toxina cujas dosagens não fora relatadas pelo trabalho. Duas semanas depois, houve uma redução da taxa diária de suor para 67 g. Efeitos colaterais não foram citados 12. Foi aplicada a toxina em 24 pacientes com faixa etária entre 19 e 58 anos com hiperidrose axilar. A dose usada foi de 200 U por axila. Após seis dias, todos os pacientes tiveram cessação do suor excessivo. Seus efeitos duraram em média dez meses, e em quatro pacientes duraram sete meses. Dor temporária e ardor durante as injeções foram os únicos efeitos colaterais relatados 13.

15 17 Em um estudo foram tratados quatro pacientes com hiperidrose palmar aplicando doses de 100 MU de toxina em cada mão. A anidrose surgiu após uma semana da aplicação. Esse efeito durou dez meses em um paciente, sete meses em dois pacientes e quatro meses em um outro paciente. Apenas um dos pacientes relatou fraqueza transitória muscular do polegar 14. No estudo 20 pacientes com hiperidrose palmar e digital foram tratados com 165 U de toxina em cada mão. Um paciente desistiu do tratamento. A anidrose ocorreu em 15 pacientes dentro de uma semana e nos quatro restantes em duas semanas. A duração da anidrose foi de nove meses em três pacientes, oito meses em três pacientes, sete meses em oito pacientes, seis meses em três pacientes, cinco meses em um paciente e quatro meses em um paciente. A redução percentual da sudorese foi de 90% em quatro pacientes, 75% em oito pacientes e 50% em sete pacientes. Todos os participantes sentiram dor durante a aplicação. Apenas quatro pacientes relataram fraqueza muscular na porção curta do músculo abdutor 15.

16 18 CONSIDERAÇÕES FINAIS Podemos concluir que a toxina botulínica tipo A mostrou-se eficaz no tratamento da hiperidrose ao reduzí-la significativamente. Seus efeitos colaterais foram pouco relevantes e passageiros, não representando, assim, uma restrição ao seu uso. É um procedimento que não apresenta riscos, não há necessidade de internamento nem de anestesia de grande porte, de modo que o paciente pode retornar às suas atividades no mesmo dia. O aspecto que realmente limita o uso dessa toxina é o seu alto custo A simpatectomia melhora bastante a qualidade de vida, porém a hiperidrose compensatória, que ocorre em muitos pacientes, é muito desconfortável. Mas mesmo assim os pacientes mostram-se bastante satisfeitos com a cirurgia Observou-se, então, que a hiperidrose compensatória é uma conseqüência preferível à hiperidrose primária. Até o momento não há estudos que comparam as duas técnicas, Faz-se necessário um estudo randomizado, duplo cego para essa comparação, com avaliação de custo-benefícios, riscos, satisfação com o tratamento e qualidade de vida.

17 19 REFERÊNCIAS 1. Cardoso PC, Rodrigues KC, Mendes KM, Petroianu A, Resende M,Alberti LR. Avaliação de pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de hiperidrose de membros superiores quanto à qualidade de vida e ao surgimento de hiperidrose compensatória. Rev Col Bras Cir. 2009; 36(1 2. Strutton DR, Kowalski JW, Glaser DA, Stang PE. US prevalence of hyperhidrosis and impact on individuals with axillary hyperhidrosis: results from a nationalsurvey. J Am Acad Dermatol. 2004;51: Timo-Iaria C. Organização do Sistema nervoso. In: Canela HM, Assis JL, Scaff M. Fisiopatologia do sistema nervoso. São Paulo, Sarvier Loscertales J, Arroyo Tristán A, Congregado Loscertales M, Jiménez Merchán R, Girón Arjona JC, Arenas Linares C, Ayarra Jarné J. [Thoracoscopic sympathectomy for palmar hyperhidrosis: immediate results and postoperative quality of life]. Arch Bronconeumol 2004; 40(2): Campos JR, Kauffman P, Werebe Ede C, Andrade Filho LO, Kusniek S, Wolosker N, Jatene FB. Quality of life, before and after thoracic sympathectomy: report on 378 operated patients. Ann Thorac Surg. 2003; 76(3): Horowitz, B.Z. Botulinum toxin. Crit Care Clin,21(4):825-39; Caya, J.G.; Agni, R.; Miller, J.E. Clostridium botulinum and the clinical laboratorian: a detailed review of botulism, including biological warfare ramifications of botulinum toxin. Arch Pathol Lab Med,128(6):653-62, Lam, S.M. The basic science of botulinum toxin. Facial Plastic Surgery Clinics of Borth American,11: , 2003.

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21 23 ABSTRACT Introduction: Hyperhidrosis is characterized by excessive production of sweat, which may occur in the plantar region, axillary, palmar and facial. Objective: To compare through literature review the effects of sympathectomy and of botulinum toxin in treating hyperhidrosis. Methodology: This is a study of literature review, based on papers found in virtual libraries and health in local libraries, as well as textbooks, both published from 1998 to 2012, taking into consideration bibliographies in Portuguese, English and Spanish. Results: The majority of hyperhidrosis patients reported great encômodo in relation to social life, because it chose to perform the sympathectomy and botulin toxin. Conclusion: Both Sympathectomy as botulinum toxin proved to be quite effective in the treatment of hyperhidrosis. Keyword: Hyperhidrosis, sympathectomy, botulinum toxin.