DEFINIÇÃO DE ALVO COMO REDUZIR OS ÍNDICES DE ACIDENTES AERONÁUTICOS NO BRASIL?
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- Nelson de Santarém Barroso
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1 DEFINIÇÃO DE ALVO COMO REDUZIR OS ÍNDICES DE ACIDENTES AERONÁUTICOS NO BRASIL? Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 215 de
2 DEFINIÇÃO DE ALVO OBJETIVO ANALISAR DADOS VISANDO CONHECER A SITUAÇÃO ATUAL DA AVIAÇÃO CIVIL BRASILEIRA NO TOCANTE À OCORRÊNCIA DE ACIDENTES AERONÁUTICOS Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 216 de
3 DEFINIÇÃO DE ALVO ROTEIRO ESTATÍSTICA EXEMPLOS DE OCORRÊNCIAS SÍNTESE Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 217 de
4 Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 218 de
5 Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 219 de
6 63,6% Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 220 de
7 MTOW ACIMA DE 2250 KG HIGH RISK ACCIDENTS: RUNWAY RELATED, LOSS OF CONTROL IN-FLIGHT, CFIT FONTE: STATE OF GLOBAL AVIATION SAFETY ICAO Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 221 de
8 Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 222 de
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13 Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 227 de
14 TRANSPORTE AÉREO REGULAR MTOW ACIMA DE 2250 KG FONTE: STATE OF GLOBAL AVIATION SAFETY ICAO Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 228 de
15 TRANSPORTE AÉREO REGULAR MTOW ACIMA DE 2250 KG FONTE: STATE OF GLOBAL AVIATION SAFETY ICAO Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 229 de
16 Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 230 de
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23 Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 237 de
24 64,9% Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 238 de
25 PT-DJA 01 FEV Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 239 de
26 PT-DJA 01FEV2009 MODELO: PA-28R-180 LOCAL: SANTO ANTÔNIO DO LEVERGER MT TIPO: FALHA DO MOTOR EM VOO OPERADOR: PARTICULAR LESÕES: 03 FATAIS Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 240 de
27 PT-DJA 01FEV2009 HISTÓRICO SAÍDA DO TRÁFEGO FALHA DO MOTOR TENTATIVA DE RETORNO À PISTA BAIXAMENTO TREM DE POUSO COLISÃO COM O SOLO 100 M CABECEIRA Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 241 de
28 PT-DJA 01FEV2009 ANÁLISE TESTEMUNHAS PROCEDIMENTOS E CHEQUES USUAIS CADEADO TANQUE ASA DIREITA NÃO REMOVIDO DECOLAGEM PISTA 18 APAGAMENTO A 1200 FT PROSSEGUIU PARA RETORNO PISTA Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 242 de
29 PT-DJA 01FEV2009 ANÁLISE AFASTOU-SE DA PISTA NA PERNA BASE BAIXOU O TREM DE POUSO FICOU BAIXO NA FINAL PRIMEIRO IMPACTO: ÁRVORE (+/- 20 M ALTURA) PARADA FINAL: 55 M APÓS Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 243 de
30 Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 244 de
31 Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 245 de
32 PT-DJA 01FEV2009 ANÁLISE MOTOR: BICO INJETOR DEFORMIDADE FLUXO E ESGUICHO ANORMAL ANTERIOR AO ACIDENTE LEVE TREPIDAÇÃO Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 246 de
33 Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 247 de
34 PT-DJA 01FEV2009 ANÁLISE MOTOR: BOMBA MECÂNICA PEQUENO VAZAMENTO LINHA DE ENTRADA PRESSÃO SUPERIOR À DE OPERAÇÃO NÃO CAUSARIA APAGAMENTO Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 248 de
35 PT-DJA 01FEV2009 ANÁLISE MOTOR: BOMBA ELÉTRICA PRESSÃO 15 A 40 PSI MEDIDO 05 PSI PODE SER CONSEQUÊNCIA NÃO CAUSARIA APAGAMENTO Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 249 de
36 PT-DJA 01FEV2009 ANÁLISE MOTOR: UNIDADE SERVO INJETORA HASTE DO MANETE DE MISTURA: RESISTÊNCIA AO MOVIMENTO PRESSÃO E FLUXO ABAIXO DOS VALORES PREVISTOS GAXETA (PACKING) INADEQUADA INCHAÇO PONTO DE PRESSÃO FOLGA NO EIXO: VAZAMENTO Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 250 de
37 R$ 5, Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 251 de
38 PT-DJA 01FEV2009 FATORES CONTRIBUINTES MANUTENÇÃO INSTALAÇÃO DE GAXETA INADEQUADA JULGAMENTO AVALIAÇÃO DISTÂNCIA / ALTURA INADEQUADA Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 252 de
39 PT-OHL 23 JAN Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 253 de
40 PT-OHL 23JAN2010 MODELO: CESSNA 210N LOCAL: PONTES E LACERDA MT TIPO: PERDA DE CONTROLE EM VOO OPERADOR: PARTICULAR LESÕES: 01 FATAL Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 254 de
41 PT-OHL 23JAN2010 HISTÓRICO DECOLOU SDZI COM DESTINO A FAZ. SÃO JOÃO TRÁFEGO: PERNA DO VENTO BX ALTURA PRÓXIMA À PISTA CURVA >60 DE INCLINAÇÃO PARA FINAL COLISÃO COM O SOLO Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 255 de
42 PT-OHL 23JAN2010 ANÁLISE AERÓDROMO NÃO HOMOLOGADO PERFIL DE TRÁFEGO DIFERENTE DO PREVISTO Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 256 de
43 PT-OHL 23JAN2010 ANÁLISE INCLINAÇÃO > 60, TREM E FLAPES BAIXADOS (20 ) Fonte: Anatomy of a spin John Lowery Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 257 de
44 PT-OHL 23JAN2010 ANÁLISE > INCLINAÇÃO > FATOR DE CARGA > INCLINAÇÃO > VEL ESTOL FATOR DE CARGA Porcentagem de aumento Vstol INCLINAÇÃO LATERAL INCLINAÇÃO LATERAL Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 258 de
45 PT-OHL 23JAN2010 ANÁLISE VEL ESTOL ASAS NIVELADAS: 66 KT 60 INCLINAÇÃO: 92,4 KT REDUZIDA SEPARAÇÃO LATERAL - > INCLINAÇÃO DESTROÇOS CONCENTRADOS INDICATIVO DE ESTOL Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 259 de
46 Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 260 de
47 PT-OHL 23JAN2010 FATORES CONTRIBUINTES APLICAÇÃO DOS COMANDOS AUMENTO DA INCLINAÇÃO NO ENQUADRAMENTO DA FINAL INDISCIPLINA DE VOO PISTA NÃO HOMOLOGADA, TRÁFEGO JULGAMENTO DE PILOTAGEM APROXIMAÇÃO NÃO ESTABILIZADA Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 261 de
48 Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 262 de
49 Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 263 de
50 Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 264 de
51 Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 265 de
52 PR-JPR 08 MAR Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 266 de
53 PR-JPR 08MAR2009 MODELO: CESSNA A-188B LOCAL: GURUPI - TO TIPO: PERDA DE CONTROLE EM VOO OPERADOR: GARCIA AVIAÇÃO AGRÍCOLA LESÕES: 01 FATAL Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 267 de
54 PR-JPR 08MAR2009 HISTÓRICO ANV PASSOU O DIA FAZENDO PULVERIZAÇÃO FINAL DO DIA: PASSAGENS BAIXAS EM FRENTE AO HANGAR TOUNNEAU COLISÃO COM O SOLO Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 268 de
55 PR-JPR 08MAR Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 269 de
56 Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 270 de
57 PR-JPR 08MAR2009 ANÁLISE CONDIÇÕES METEOROLÓGICAS FAVORÁVEIS ANV COM MANUTENÇÃO EM DIA FADIGA: JORNADA > 11 HORAS AGRÍCOLA: DESGASTE INDISCIPLINA Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 271 de
58 PR-JPR 08MAR2009 FATORES CONTRIBUINTES ASPECTO MÉDICO ASPECTO PSICOLÓGICO APLICAÇÃO DE COMANDOS JULGAMENTO PLANEJAMENTO SUPERVISÃO INDISCIPLINA DE VOO Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 272 de
59 Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 273 de
60 Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 274 de
61 PT-GAB 15 MAR Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 275 de
62 PT-GAB 15MAR2007 MODELO: A-122B LOCAL: SÃO JOSÉ DOS CAMPOS - SP TIPO: PERDA DE CONTROLE EM VOO OPERADOR: AEROCLUBE DE SÃO JOSÉ DOS CAMPOS LESÕES: 02 FATAIS Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 276 de
63 PT-GAB 15MAR2007 HISTÓRICO VOO DE TREINAMENTO: TOQUE E ARREMETIDA TRÁFEGO PISTA 15 QUESTIONADO SE PODERIA CURVAR DE IMEDIATO PARA BASE ESPIRAL DESCENDENTE COLISÃO COM O SOLO Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 277 de
64 Perna Base da pista 15 de SBSJ Perna do vento da pista 15. Decolagem da pista 15 de SBSJ. Parafuso pela direita. Local da queda Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 278 de
65 Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 279 de
66 Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 280 de
67 Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 281 de
68 Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 282 de
69 PT-GAB 15MAR2007 ANÁLISE 06 VOOS MAR/ABR 2005 (AB-115) 08 VOOS MAR/ABR 2006 (AB-115) 04 VOOS FEV/MAR 2007 (A-122B) DESCONTINUIDADE FALTA DE ACOMPANHAMENTO ERROS REPETITIVOS COMENTÁRIOS INCOMPATÍVEIS COM GRAUS Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 283 de
70 PT-GAB 15MAR2007 ANÁLISE TRICICLO X CONVENCIONAL SEM PROVA TEÓRICA A-122B MOTOR: SEM ANORMALIDADES IMPACTO COM BAIXA POTÊNCIA ACEITOU GIRAR BASE MAIS CURTO OUTRA ANV NO TRÁFEGO INSTRUTOR QUESTIONOU OUTRA ANV Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 284 de
71 PT-GAB 15MAR2007 ANÁLISE IN PROVAVEL/E VOLTOU ATENÇÃO PARA A OUTRA ANV TRÁFEGO MAIS CURTO: INCLINAÇÃO >, RAZÃO DE DESCIDA >, MOTOR REDUZIDO ALUNO COM DIFICULDADES NO USO DOS COMANDOS, REALIZAÇÃO DE TRÁFEGO ANV REQUERIA USO DO PEDAL DIREITO COM POTÊNCIA Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 285 de
72 PT-GAB 15MAR2007 ANÁLISE HIPÓTESE + PROVÁVEL: REDUÇÃO MOTOR C/ PEDAL DIREITO APLICADO, NARIZ ALTO, PARAFUSO PARA DIREITA IN ATENÇÃO OUTRA ANV, NÃO PODE RECUPERAR A TEMPO TESTEMUNHAS VIRAM ESPIRAL DESTROÇOS COM INDÍCIOS COMPATÍVEIS Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 286 de
73 PT-GAB 15MAR2007 FATORES CONTRIBUINTES ASPECTO PSICOLÓGICO APLICAÇÃO DOS COMANDOS COORDENAÇÃO DE CABINE INSTRUÇÃO JULGAMENTO DE PILOTAGEM PLANEJAMENTO DE VOO POUCA EXPERIÊNCIA SUPERVISÃO GERENCIAL OUTRO: CARGA DE TRABALHO COORDENAÇÃO DE TRÁFEGO Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 287 de
74 Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 288 de
75 Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 289 de
76 Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 290 de
77 PT-YSG 26 JAN Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 291 de
78 PT-YSG 26JAN2010 MODELO: R-44 LOCAL: SÃO BERNARDO DO CAMPO - SP TIPO: PERDA DE CONTROLE EM VOO OPERADOR: ROTORWEST LESÕES: 02 LEVES, 02 ILESOS Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 292 de
79 PT-YSG 26JAN2010 HISTÓRICO DECOLOU SDIY APÓS DECOLAGEM PERDA DE CONTROLE POUSO CANTEIRO CENTRAL RODOVIA ANCHIETA Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 293 de
80 Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 294 de
81 Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 295 de
82 PT-YSG 26JAN2010 ANÁLISE PAX: 92, 93 E 120 KG (CÁLCULO: 70 KG) CERCA DE 130 LT COMBUSTÍVEL PESO DECOLAGEM: CERCA DE 2455 LB (160 LB ACIMA DO LIMITE) DECOLAGEM PAIRADO NO EFEITO SOLO AO INICIAR DESLOCAMENTO SAIU DO EFEITO SOLO Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 296 de
83 PT-YSG 26JAN2010 ANÁLISE SAÍDA EFEITO SOLO PERDA DE SUSTENTAÇÃO PESO EXCESSIVO AUMENTO DO PASSO QUEDA NA ROTAÇÃO OUVIDA BUZINA POR UM DOS PASSAGEIROS POUSO FORÇADO MOTOR SEM PROBLEMAS APARENTES MOTIVAÇÃO ELEVADA EXPERIÊNCIA NA EMPRESA Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 297 de
84 PT-YSG 26JAN2010 ANÁLISE FALTA DOS DADOS NECESSÁRIOS AO PLANEJAMENTO DO VOO EMPRESA EM EXPANSÃO SEM ESTRUTURA DE APOIO Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 298 de
85 PT-YSG 26JAN2010 FATORES CONTRIBUINTES ASPECTO PSICOLÓGICO INSTRUÇÃO JULGAMENTO DE PILOTAGEM PLANEJAMENTO DE VOO POUCA EXPERIÊNCIA SUPERVISÃO GERENCIAL Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 299 de
86 AVIAÇÃO GERAL HELI- CÓPTERO RBHA 91 AGRÍCOLA INSTRUÇÃO Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 300 de
87 Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 301 de
88 FALHA DO MOTOR EM VOO PERDA DE CONTROLE EM VOO PERDA DE CONTROLE NO SOLO CFIT Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 302 de
89 DEFINIÇÃO DE ALVO OBJETIVO ANALISAR DADOS VISANDO CONHECER A SITUAÇÃO ATUAL DA AVIAÇÃO CIVIL BRASILEIRA NO TOCANTE À OCORRÊNCIA DE ACIDENTES AERONÁUTICOS Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 303 de
90 O RESULTADO DAS ATIVIDADES E DA ATITUDE DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS DE CADA MEMBRO DA COMUNIDADE AERONÁUTICA É MUITO MAIOR QUE A SUA SIMPLES SOMA. Cel Av Frederico A. M. Felipe Chefe da Divisão de Aviação Civil CENIPA dac@cenipa.aer.mil.br Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 304 de
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RELATÓRIO FINAL A - Nº 030/CENIPA/2011
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COMANDO DA AERONÁUTICA CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS
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