ALGORITMO E APLICATIVO PARA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE LESÃO POR PRESSÃO

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1 MAIÚME ROANA FERREIRA DE CARVALHO ALGORITMO E APLICATIVO PARA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE LESÃO POR PRESSÃO Trabalho Final de Mestrado Profissional, apresentado à Universidade do Vale do Sapucaí, para obtenção do título de Mestre em Ciências Aplicadas à Saúde. POUSO ALEGRE - MG 2016

2 MAIÚME ROANA FERREIRA DE CARVALHO ALGORITMO E APLICATIVO PARA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE LESÃO POR PRESSÃO Trabalho Final de Mestrado Profissional, apresentado à Universidade do Vale do Sapucaí, para obtenção do título de Mestre em Ciências Aplicadas à Saúde. Orientador: Prof. Dr. Geraldo Magela Salomé Coorientador: Prof. Dr. José Dias da Silva Neto POUSO ALEGRE - MG 2016

3 Carvalho, Maiúme Roana Ferreira de. Algoritmo e aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão. / Maiúme Roana Ferreira de Carvalho. Pouso Alegre: UNIVÁS, f. Trabalho Final do Mestrado Profissional em Ciências Aplicadas à Saúde, Universidade do Vale do Sapucaí, Título em inglês: Algorithm and application for prevention and treatment of pressure injury. Orientador: Prof. Dr. Geraldo Magela Salomé Coorientador: Prof. Dr. José Dias da Silva Neto 1. Úlcera por pressão. 2. Prevenção & controle. 3. Algoritmos. 4. Aplicativos móveis. 5. Protocolos clínicos. 6. Medição de risco. I. Título.

4 UNIVERSIDADE DO VALE DO SAPUCAÍ MESTRADO PROFISSIONAL EM CIÊNCIAS APLICADAS À SAÚDE Coordenador: Prof. Dr. Taylor Brandão Schnaider Linha de Atuação Científico-Tecnológica: Padronização de Procedimentos e Inovações em Feridas.

5 Nenhum obstáculo é grande demais quando acreditamos em Deus... Se Deus disse que eu posso, então eu posso! Irei e não temerei mal algum. (Filipenses 4:13)

6 DEDICATÓRIA Aos meus pais, MARCIO APARECIDO DE CARVALHO e ODETE FERREIRA DE CARVALHO, que com humildade me ensinaram a dar valor às pequenas e mais simples coisas da vida e me ensinaram que família é a base de tudo. Ao meu amado esposo, ALEXSANDRO CORTEZ DA SILVA, que sempre esteve presente em todas as etapas deste trabalho, apoiando-me em todos os momentos difíceis e de superação da minha vida. Obrigado pela paciência, incentivo e companheirismo. Aos meus irmãos, pelo auxílio e incentivos nos momento difíceis. i

7 AGRADECIMENTOS A DEUS, acima de tudo. Obrigada, Senhor, por estar sempre ao meu lado, guiando meus passos nos caminhos da vida. Sei que, por mais tortuosos que sejam esses caminhos, Sua mão me guia em segurança; quando os meus pés vacilam, a Sua mão está ali para me ajudar a levantar e prosseguir. Obrigada por tudo que tem feito e por tudo que ainda fará. Ao meu querido Orientador, PROFESSOR DOUTOR GERALDO MAGELA SALOMÉ, PROFESSOR DOCENTE DO MESTRADO PROFISSIONAL EM CIÊNCIAS APLICADAS À SAÚDE DA UNIVERSIDADE DO VALE DO SAPUCAÍ, meu mais sincero agradecimento, pela paciência, apoio, dedicação e por demonstrar esse amor que você tem em cuidar de pacientes com feridas, e pela pesquisa. Obrigada pelos momentos de conforto, pelas palavras de carinho e incentivo; eles foram fundamentais para esta caminhada. Meu sincero agradecimento pelo tempo dedicado a mim e à nossa pesquisa. Sou grata, de todo coração. Tenho orgulho de olhar para minha trajetória e ver que há e sempre haverá uma parte sua nela. Agradeço a Deus por ter colocado o senhor na minha vida. Ao PROFESSOR DOUTOR JOSÉ DIAS DA SILVA NETO, DOCENTE DO MESTRADO PROFISSIONAL EM CIÊNCIAS APLICADAS À SAÚDE DA UNIVERSIDADE DO VALE DO SAPUCAÍ por ter sido incentivador desta conquista, pelo apoio e pela grandiosa colaboração nesta pesquisa. Aos PROFESSORES DO MESTRADO PROFISSIONAL EM CIÊNCIAS APLICADAS À SAÚDE, obrigada pelo conhecimento que nos transmitiram e pela dedicação de vocês aos alunos deste curso. Ao PROFESSOR DOUTOR TAYLOR BRANDÃO SCHNAIDER e PROFESSORA DOUTORA DANIELA FRANCESCATO VEIGA, COORDENADOR E COORDENADORA ADJUNTA DO MESTRADO PROFISSIONAL EM CIÊNCIAS APLICADAS À SAÚDE DA UNIVERSIDADE DO VALE DO SAPUCAÍ, pela dedicação e empenho demonstrado no ensino da ciência. Aos meus AMIGOS DISCENTES DO MESTRADO, KASSANDRA ELFRIDA PAULIELLO, BRUNO MENDES, DIEQUISON RITE DA CUNHA, MARCELO RENATO MASSAHUD JUNIOR, FERNANDA AUGUSTA MARQUES PINHEIRO, ANA CAROLINA BRASIL BERNARDES, pelos momentos compartilhados. Foi bom poder contar com vocês! À FAMÍLIA UNIVÁS VIRTUAL, que me acolheu com tanto carinho no tempo em que passamos juntos, em especial à PROFESSORA MESTRE JULIANA CHIARINI, ii

8 pelo exemplo de profissional, dedicada, compromissada com o trabalho e amorosa no que faz; você é um exemplo para mim; e ao PROFESSOR MESTRE CLÉBERSON DISESSA, pelo trabalho desenvolvido nesta família. Enfim, a todos aqueles que, direta ou indiretamente, contribuíram e torceram por mim para a concretização deste trabalho. iii

9 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality CINAHL Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature CNPq Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico EPUAP European Pressure Ulcer Advisory Panel HCSL Hospital das Clínicas Samuel Libânio INI International Nursing Index LILACS Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde MEDLINE Medical Literature Analysis and Retrievel System Online MG Minas Gerais ml mililitros NPUAP National Pressure Ulcer Advisory Panel PHMB Polihexametileno de Biguanida SCIELO Scientific Electronic Library Online SF Solução Fisiológica SOBENDE Associação Brasileira de Enfermagem em Dermatologia SOBEST Sociedade Brasileira de Estomaterapia SPSS Statistical Package for Social Sciences TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UNIVÁS Universidade do Vale do Sapucaí iv

10 SUMÁRIO 1 CONTEXTO OBJETIVOS MÉTODO Tipo de estudo Local de estudo Casuística Critérios de inclusão Critérios de não-inclusão Critérios de exclusão Coleta de dados Desenvolvimento dos algoritmos para avaliação e tratamento de lesão por pressão Validação e confiabilidade dos algoritmos para prevenção e tratamento da lesão por pressão Construção do aplicativo Aspectos éticos Análise dos dados RESULTADOS Caracterização dos participantes da pesquisa Avaliação dos participantes da pesquisa aos algoritmos PRODUTOS Algoritmo prevenção de lesão por pressão Algoritmo tratamento de lesão por pressão Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão APLICABILIDADE CONCLUSÃO IMPACTO SOCIAL REFERÊNCIAS Apêndice 1- Carta de autorização para pesquisa Apêndice 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Apêndice 3- Algoritmo prevenção de lesão por pressão encaminhado aos participantes da pesquisa v

11 Apêndice 4-Algoritmo tratamento de lesão por pressão encaminhado aos participantes da pesquisa Apêndice 5-Questionário para elaboração de um algoritmo para prevenção e tratamento de lesão por pressão: desenvolvimento de um aplicativo Apêndice 6- Carta-convite Anexo 1- Parecer Consubstanciado do CEP vi

12 Lista de Figuras Figura 1 - Desenho esquemático do banco de dados do aplicativo Figura 2 - Tempo de formação dos participantes da pesquisa Figura 3 - Pós-graduação dos participantes da pesquisa Figura 4- Distribuição,por região, das atividades laborais dos participantes da pesquisa 14 Figura 5 - Algoritmo prevenção de lesão por pressão Figura 6 - Algoritmo tratamento de lesão por pressão Figura 7 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela Figura 8 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela Figura 9 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela Figura 10 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela Figura 11 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela Figura 12 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela Figura 13 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela Figura 14 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela Figura 15 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela Figura 16 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela Figura 17 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela Figura 18 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela Figura 19 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela vii

13 Lista de Tabelas Tabela 1 - Faixa etária e gênero dos participantes da pesquisa Tabela 2 - Tempo de experiência no ensino, dos participantes da pesquisa Tabela 3 - Tempo de experiência na assistência, dos participantes da pesquisa Tabela 4 - Caracterização e conteúdo do algoritmo prevenção de lesão por pressão, segundo a avaliação dos participantes da pesquisa Tabela 5 - Opinião dos participantes da pesquisa quanto à capacidade de o algoritmo de apoiar o profissional na prevenção de lesão por pressão Tabela 6 - Consistência interna das questões, apresentadas no algoritmo prevenção de lesão por pressão Tabela 7 - Caracterização e conteúdo do algoritmo tratamento de lesão por pressão, segundo a avaliação dos participantes da pesquisa Tabela 8 - Opinião dos participantes da pesquisa quanto à capacidade de o algoritmo de apoiar o profissional no tratamento de lesão por pressão Tabela 9 - Consistência interna das questões, apresentadas no algoritmo tratamento de lesão por pressão viii

14 Lista de Quadros Quadro 1 - Síntese da análise qualitativa das alterações sugeridas pelos participantes da pesquisa, relacionada ao algoritmo prevenção de lesão por pressão Quadro 2 - Síntese da análise qualitativa das alterações sugeridas pelos participantes da pesquisa, relacionada ao algoritmo tratamento de lesão por pressão ix

15 RESUMO Contexto: As feridas constituem um importante problema de saúde, em especial a lesão por pressão, exigindo cuidado sistematizado e orientado por protocolos, instrumentos e tecnologias para prevenção e tratamento de lesão por pressão. Objetivos: Construir e validar algoritmos para prevenção e tratamento de lesão por pressão e desenvolver aplicativo baseado nos algoritmos. Método: Estudo prospectivo, descritivo e analítico. Participaram do estudo 38 enfermeiros. A coleta de dados foi realizada após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, parecer número , e após envio por correio eletrônico de carta-convite juntamente com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), contendo todos os dados referentes à pesquisa, cujo aceite em participar do estudo deu-se pelo acesso e resposta do questionário por meio de um link eletrônico enviado. Resultados: A maioria dos participantes da pesquisa foi do gênero feminino, com idade entre 30 a 39 anos; o tempo de formação na área, da maior parte, foi de 10 a 15 anos, sendo que 47,4% declararam possuir mestrado, possuíam experiência na docência e assistência (26,3 e 23,7%) e exerciam suas atividades de trabalho na região Sudeste (84,2%). Trinta e cinco (92,1%) dos participantes da pesquisa opinaram favoravelmente quanto à capacidade dos algoritmos em apoiar na prevenção e tratamento de lesão por pressão. Todas as questões apresentadas no algoritmo de prevenção e referente ao tratamento de lesão por pressão contribuíram favoravelmente para a consistência interna do instrumento, consecutivamente Alpha de Cronbach de 0,863 e 0,880. O percentual para ótimo, relativo ao algoritmo de prevenção de lesão por pressão, foi obtido no quesito sequência instrucional do algoritmo com 78,9%. Quanto ao algoritmo de tratamento de lesão por pressão, o percentual de ótimo foi obtido pelo quesito classificação, de acordo com o estadiamento da lesão, com 80%. Cada questão apontou o instrumento como ferramenta capaz de auxiliar o profissional na tomada de decisão quanto à prevenção e tratamento de lesão por pressão. Conclusões: Os algoritmos na versão validada mostraram confiabilidade para prevenção e tratamento de lesão por pressão. O aplicativo foi desenvolvido para prevenção e tratamento de lesão por pressão, o qual, depois de registrado, será disponibilizado. Descritores: Úlcera por Pressão, Prevenção & controle, Algoritmos, Aplicativos Móveis, Protocolos Clínicos, Medição de Risco. x

16 ABSTRACT Context: The wounds are an important health problem, in particular, the pressure injury, requiring careful systematized and guided by protocols, instruments and technologies for prevention and treatment of the injury. Objectives: To develop and validate algorithm for prevention and treatment of pressure ulcers and develop application based on algorithms. Method: Prospective, descriptive and analytical. Study participants were 38 nurses. Data collection was performed after approval of the Research Ethics Committee Approval number and after sending by invitation letter together with the Consent and Informed (IC) containing all data related to the project, which accepted to participate in the study was given by the access and questionnaire response through the electronic link sent. Results: The majority of respondents were female, aged 30 to 39 years, the time of training in most were 10 to 15 years, and 47.4% reported having Master, had experience in teaching and assistance (26.3 and 23.7%) and performed their work activities in the Southeast (84.2%). Thirty-five (92.1%) of survey participants opined favorably about the ability of algorithms to support the prevention and treatment of pressure ulcers. All questions in the prevention and treatment related to the pressure ulcer algorithm contributed positively to the internal consistency of the instrument consecutively Cronbach's alpha of and The percentage for optimal for the pressure ulcer prevention algorithm was obtained in the item instructional sequence algorithm with 78.9%. As for the pressure ulcer treatment algorithm, the optimal percentage was obtained by the item classification according to the stage of the lesion with 80%. Each question pointed the instrument to be able to assist the professional tool in making decision regarding the choice of the proposed therapy. Conclusions: The algorithm in validated version showed reliability for prevention and treatment of pressure ulcers. It was also developed the application for prevention and treatment of pressure ulcers, which, after registered, will be available. Keywords: Pressure Ulcer, Prevention & control, Algorithms, Mobile Applications, Clinical Protocols, Risk Assessment. xi

17 1 CONTEXTO O termo úlcera por pressão foi recentemente substituído por lesão por pressão, segundo o National Pressure Ulcer Advisory Panel Injury (NPUAP, 2016). Em reunião com mais de 400 profissionais na cidade de Chicago, Estados Unidos da América (EUA), nos dias 8 e 9 de abril de 2016, estabeleceu-se mudanças na terminologia, que a partir de então, passou a descrever com mais precisão as lesões de pressão para pele intacta e ulcerada. Números árabes são agora utilizados nos nomes das fases. Segundo a NPUAP (2016), lesão por pressão é definida como lesão localizada na pele e/ou tecido subjacente, geralmente sobre uma proeminência óssea ou relacionada com um dispositivo médico ou outro, resultante de intensa pressão e/ou prolongada ou de pressão combinada com cisalhamento. A NPUAP acrescenta que a tolerância do tecido mole para pressão e cisalhamento também podem ser afetadas pelo microclima, nutrição, perfusão, comorbidades e condição do tecido mole. A classificação em fases, proposta pelo NPUAP (2016), baseia-se na profundidade da lesão e no tipo e tecido envolvido. Seu tratamento ocupa o terceiro lugar em gastos em saúde, sendo ultrapassado somente pelo tratamento do câncer e cirurgia cardíaca (SERPA et al., 2011; LOURENÇO et al., 2014; DUTRA et al., 2015; CAMPANILI et al., 2015; LIMA et al., 2016; FERREIRA et al., 2016). No Brasil, estudos identificaram que a incidência de lesão por pressão tem variado de 13,13% a 62,5% e a prevalência entre 9,2% e 37,41%, dependendo da população, região em que o estudo foi realizado e a unidade hospitalar (CHACON et al., 2009; GOMES et al., 2010; GOMES et al., 2010; INOUE e MATSUDA, 2015; MARCHIORE et al., 2015; MELLEIRO et al., 2015; CIDRAL et al., 2016; HABIBALLAH e TUBAISHAT, 2016). Estudos demonstram que a lesão por pressão contribui para o prolongamento do tratamento e internações no âmbito hospitalar, colaboram com complicações que interferem na recuperação dos pacientes, como as infecções que prolongam o tempo de internação, além da dor e sofrimento físico, aumentando a morbidade e os custo diretos e indiretos em saúde (MIYAZAKI et al., 2010; SALOMÉ, 2010; BERGQUIST-BERINGE et al., 2011; SILVA et al., 2014; ALMEIDA et al., 2014; LOURENÇO et al., 2014; SILVEIRA et al., 2014; LIMA et al., 2015; VIEIRA et al., 2015), sendo necessária a implementação de protocolos clínicos de prevenção e tratamento nas instituições. A lesão por pressão representa importante problema para as instituições de saúde e a comunidade, acometendo tanto a população adulta quanto a infantil. Interferem prejudicialmente no tratamento, influenciam drasticamente no aumento do período de 1

18 hospitalização, gerando sofrimentos físicos e emocionais, o que é demonstrado pelas queixas dos pacientes: dor, deformidade anatômica e hospitalização prolongada. Entretanto, atendimento imediato e efetivo pode minimizar os efeitos deletérios, o afastamento do convívio familiar, o desconforto da dor e de outras complicações que podem ocorrer, além do elevado custo do tratamento e alta precoce para minimizar custos (PEREIRA et al., 2012; OLKOSKI e ASSIS, 2016; RAO et al., 2016; ALAVI et al., 2016; SARDO et al., 2016). A escolha do tratamento adequado para o cuidado de indivíduos com lesão por pressão decorre do conhecimento fisiopatológico e bioquímico da reparação tecidual e, para isso, destaca-se a necessidade de formação e conhecimento dos profissionais que prestam assistência. É necessário que os profissionais de enfermagem desenvolvam e aperfeiçoem suas habilidades clínicas na avaliação dos riscos para o desenvolvimento de feridas, subsidiados pelo conhecimento científico (POTT et al., 2013). Sendo assim, é imprescindível que os profissionais de saúde utilizem novas tecnologias para prevenção e tratamento de lesão por pressão, com adoção de instrumentos de medida, escalas, protocolos e diretrizes clínicas de utilização, algoritmos e aplicativos, a fim de auxiliar os profissionais a avaliar riscos, formular diagnósticos, determinar planos de cuidados e planejar condutas preventivas. Os algoritmos definem sequência de instruções bem precisas que podem ser realizadas sistematicamente. No âmbito da saúde os algoritmos são instrumentos simples, diretos e de fácil acesso, além de serem ferramentas primordiais no gerenciamento da qualidade, destacando-se como importante meio na organização de processos (POTT et al., 2013; JELINEK et al., 2013; HESS, 2013). O conhecimento tecnológico cria no meio profissional métodos inovadores para a prevenção e terapêutica; principalmente os sistemas computacionais de tecnologia móvel (softwares em computadores, tablets e celulares), realidade dos tempos atuais (LEE et al., 2015). Em tempos em que a tecnologia digital se configura com uma ferramenta indispensável nas tarefas cotidianas da maioria das profissões, na área da saúde isso se caracteriza de forma ainda mais intensa, mediante as necessidades de informações rápidas, precisas e seguras. Para isso, a engenharia da computação se encarrega de desenvolver ferramentas que auxiliem os profissionais no desempenho de suas habilidades técnicas através dos softwares. O aplicativo é um software que tem uma função específica capaz de auxiliar em uma determinada tarefa; consiste em instruções sequenciadas de programas de computador 2

19 que, quando são executadas, fornecem características, funções e desempenho desejados. É uma estruturação de dados que permite ao programa manipular informações adequadamente, tanto na forma impressa quanto na virtual (PRESSMAN, 2011). Desta maneira, justifica-se a realização deste estudo profissional, pela relevância científica e aplicabilidade. 3

20 2 OBJETIVOS Construir e validar algoritmos para prevenção e tratamento de lesão por pressão. Desenvolver aplicativo (software) a partir dos algoritmos de prevenção e tratamento de lesão por pressão. 4

21 3 MÉTODO 3.1- Tipo de estudo Estudo prospectivo, descritivo, analítico Local do estudo Este estudo foi realizado no Hospital das Clínicas Samuel Libânio (HCSL), com os enfermeiros assistenciais e com enfermeiros pós-graduados em estomatorapia, registrados na Sociedade Brasileira de Estomaterapia (SOBEST) e pós-graduados em dermatologia, registrados na Associação Brasileira de Enfermagem em Dermatologia (SOBENDE), após assinatura da autorização para pesquisa (Apêndice 1). Também foi realizada busca na plataforma Lattes do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) pelos assuntos úlcera por pressão e ferida, para seleção de participantes para o estudo Casuística Foram contatados nominalmente por correio eletrônico 200 profissionais; 38 responderam ao questionário no tempo pré-estabelecido. Estes foram determinados os participantes do estudo, todos com experiência em avaliação e tratamento de pacientes com lesão por pressão Critérios de inclusão - Ser portador de certificado do Curso de Graduação em Enfermagem. - Ter experiência em avaliar e cuidar de pacientes em risco para desenvolver lesão por pressão por pelo menos 12 meses. - Concordância em participar do estudo Critérios de não-inclusão - Enfermeiros com tempo de experiência assistencial, ao indivíduo com lesão por pressão, inferior a 12 meses. 5

22 - Profissionais que não concordarem em participar da pesquisa e não assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice 2) Critérios de exclusão - Profissionais que não responderem o questionário denominado Questionário para elaboração de um algoritmo para prevenção e tratamento da úlcera por pressão: desenvolvimento de um aplicativo, até o final e o enviaram Coleta de dados Desenvolvimento dos algoritmos para prevenção e tratamento de lesão por pressão. Para construção dos algoritmos, foi realizada revisão junto às bases de dados das Ciências da Saúde, como: Biblioteca Cochrane, Scientific Electronic Library Online(SCIELO), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciência da Saúde (LILACS), a National Library of Medicine-USA (MEDILINE), International Nursing Index (INI) e o Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), além de consultar bibliografias, livros e teses da área dos últimos 10 anos, utilizando como descritores: Úlcera por Pressão, Prevenção & controle, Algoritmos, Aplicativos Móveis, Protocolos Clínicos, Medição de risco. Portanto, após a realização de ampla pesquisa bibliográfica em periódicos indexados nacionais e internacionais citados acima, e após leitura dos resumos, foram selecionados tais artigos: (BAJAY e ARAÚJO, 2006; TAYAR et al., 2007; FRANCO e GONÇALVES, 2008; MORAIS et al., 2008; ARON e GAMBA, 2009; COSTA et al., 2009; DEALEY, 2009; PAES et al., 2009; RIOS e VELÔSO, 2010; COLTRO et al., 2011; DEALEY et al., 2012; ROGENSKI e KURCGANT, 2012; SANTO et al., 2013; MATTOS et al., 2013; POTT et al., 2013; SOUZA et al., 2013; GEOVANINI, 2014), que descreviam a classificação da lesão por pressão, definição de lesão por pressão, escala de Braden, fatores de risco para desenvolver lesão por pressão, cuidado de enfermagem aos pacientes com risco para desenvolver lesão por pressão e coberturas utilizadas no tratamento de feridas. Esses procedimentos auxiliaram na obtenção de dados para a construção dos algoritmos. A partir deste levantamento os algoritmos de prevenção (Apêndice 3) e tratamento (Apêndice 4) da lesão por pressão foram elaborados. A estruturação do algoritmo de prevenção de lesão por 6

23 pressão compreendeu sequência descrita em duas etapas: avaliação clínica por meio de exame físico e escala de Braden e intervenção de enfermagem. Etapas para elaboração do algoritmo prevenção de lesão por pressão. Primeira etapa: Buscaram-se instruções bem definidas que pudessem ser realizadas de forma sistemática com o objetivo de otimizar a avaliação de enfermagem e reduzir o desenvolvimento da lesão por pressão. Quanto ao exame físico, avaliaram-se fatores intrínsecos e extrínsecos atuantes na gênese da lesão por pressão. Em relação à escala de Braden, utilizou-se o grau de risco de desenvolvimento da lesão por pressão por meio de escores numéricos definidos entre sem risco, risco baixo, moderado, alto e muito alto, com seis fatores de aferição: três fatores relativos a determinantes clínicos de exposição para prolongada pressão: percepção sensorial (capacidade do paciente em reagir à pressão relacionada ao desconforto), atividade (grau de atividade física do paciente) e mobilidade (capacidade de mudar e controlar a posição do corpo). Os demais aferem tolerância tecidual à pressão: fricção e cisalhamento (grau de contato entre a pele do paciente e o lençol), umidade (exposição da pele à umidade) e nutrição (consumo alimentar) (NPUAP, 2014). Segunda etapa: Após determinar o grau de risco de desenvolvimento da lesão por pressão, por meio do escore numérico da escala de Braden, e avaliar o risco pelo exame físico, propõem-se nesta etapa as intervenções de enfermagem, baseadas nos fatores identificados na escala de Braden e nos fatores intrínsecos, tais como: idade, doenças crônico-degenerativas, temperatura corporal, estresse emocional, edema e incontinência, bem como os fatores extrínsecos, como: pressão, coloração da pele, tabagismo, higiene corporal inadequada, alcoolismo e utilização de colchões inadequados, avaliados por meio do exame físico e anamnese. A estruturação do algoritmo de tratamento de lesão por pressão foi direcionada a paciente com lesão por pressão e compreendeu sequência descrita em quatro etapas: avaliação da lesão, limpeza, classificação e proposta do agente terapêutico. Etapas para elaboração do algoritmo tratamento de lesão por pressão. Primeira etapa: Teve como objetivo avaliar a lesão por pressão com relação às características da mesma, como: margem, tipo de tecido presente no leito da lesão, tipo de exsudato presente e quanto à sua quantidade e coloração, bem como à presença de sinais clínicos de infecção. Segunda etapa: Esta etapa baseou-se na limpeza da lesão tendo em vista o tipo de tecido presente no leito da lesão, com distribuição dos tecidos em desvitalizado e viável. Ambas as 7

24 limpezas preconizadas, orientam a utilização de uma seringa 20 ml e agulha 40x12mm preenchida com solução fisiológica 0,9% morna a 37ºC, porém diante da presença de tecido desvitalizado tem-se a possibilidade da realização de desbridamento (DEALEY, 2008; IRON, 2012; GEOVANINI, 2014). Terceira etapa: Nesta etapa do algoritmo tem-se a classificação das lesões por meio da classificação proposta pela NPUAP (2014), de acordo com o grau de comprometimento tecidual. Quarta etapa: Esta última etapa teve por objetivo fornecer aos profissionais propostas de agentes terapêuticos de acordo com o tipo de tecido presente no leito da lesão Validação dos algoritmos para prevenção e tratamento de lesão por pressão. Validação é um procedimento metodológico em que se avalia a qualidade de um instrumento. A validade pode ser relacionada ao contexto em que o mesmo está sendo utilizado e suas variáveis podem ser adaptadas ao referencial teórico adotado (POLIT e HUNGLER, 2011). Para averiguar a validade dos algoritmos elaborados, optou-se em submetê-los à apreciação de juízes, junto com o questionário de preenchimento (Apêndice 5). Foi estabelecido o valor de 70% para o total de respostas positivas (bom e ótimo). Segundo Alexandre et al. (2013), o método estatístico Alfa de Cronbach compara cada questão de uma escala simultaneamente uma com a outra e mede a correlação média entre todos os itens, devendo ter um valor maior ou igual a 0,70. Para a validação do algoritmo, o mesmo foi submetido à apreciação de 38 enfermeiros com experiência em avaliar, prevenir e tratar indivíduos com lesão por pressão. Os participantes da pesquisa foram contatados, nominalmente, por correio eletrônico e convidados a participar do estudo por meio de carta-convite (Apêndice 6), contendo os objetivos e a metodologia do estudo, sendo enviado um link de acesso ao formulário de avaliação do instrumento, construído via Google Docs <docs.google.com> juntamente com o TCLE. O profissional que concordou em participar da pesquisa acessou o link no texto do , preenchendo o questionário denominado Questionário para elaboração de um algoritmo para prevenção e tratamento da úlcera por pressão: desenvolvimento de um aplicativo, até o final e enviando-o. O questionário ficou disponível no sistema por 10 dias após o envio do . O questionário enviado aos participantes da pesquisa para avaliação dos algoritmos de prevenção e tratamento de lesão por pressão foi composto por duas partes. A primeira, direcionada à caracterização dos participantes do estudo, com questões relacionadas 8

25 à idade, gênero, qualificação profissional, experiência profissional, tempo de experiência no ensino e na assistência e região de atuação profissional. A segunda parte referiu-se à avaliação dos algoritmos de prevenção e de tratamento de lesão por pressão. Estes foram avaliados pelos participantes do estudo, de forma igual, segundo a sua adequação em relação aos seguintes requisitos: quanto à apresentação gráfica, quanto à facilidade de leitura, à sequência instrucional dos algoritmos, quanto ao vocabulário, atualização do tema, e se eram exequíveis. Foram acrescidos itens específicos de avaliação ao algoritmo de prevenção de lesão por pressão, como: relacionado à escala de Braden, quanto à descrição dos fatores de risco para o desenvolvimento da lesão por pressão e às intervenções de enfermagem para a prevenção de lesão por pressão. Quanto aos itens específicos avaliados no algoritmo de tratamento de lesão por pressão elencou-se em relação à avaliação da lesão por pressão, limpeza, classificação da lesão por pressão quanto ao seu estadiamento e quanto à proposta do agente terapêutico. Segundo Polit e Hungler (2011), a validação de um instrumento pode ser realizada submetendo-o à apreciação de juízes com experiência na área. Esses juízes analisam o conteúdo, a apresentação, a clareza e a compreensão do instrumento. O roteiro de avaliação dos algoritmos foi construído após revisão de literatura relacionada ao tema (BAJAY e ARAÚJO, 2006; TAYAR et al., 2007; MORAIS et al., 2008; FRANCO e GONÇALVES, 2008; GEOVANINI, 2010; ARON e GAMBA, 2009; COSTA et al., 2009; PAES et al., 2009; RIOS e VELÔSO, 2010; BEITZ e VAN, 2012; DEALEY et al., 2012; SANTO et al., 2013; MATTOS et al., 2013; POTT et al., 2013; ROGENSKI e KURCGANT, 2012; SOUZA et al., 2013). As alternativas de resposta para a avaliação de ambos os algoritmos foram: ótimo (10 a 8 pontos), bom (7 a 6 pontos), regular (5 a 4 pontos), ruim (3 a 0 ponto). Foi considerado um percentual de 70% para mais, ou seja, maior que 0,84, das respostas positivas compatíveis (ótimo, bom) como instrumento aplicável. No caso de inadequações nos itens avaliados dos algoritmos, os participantes da pesquisa foram encorajados a apresentar sugestões e justificativas, a fim de que os itens pudessem ser refeitos, modificados e melhorados Construção do aplicativo A tendência atual para a utilização de smartphones se dá pela sua facilidade de uso, sua estética e sua capacidade de acessar internet, além de agregar múltiplas funções por meio de seus aplicativos. Esse equipamento já se tornou quase uma unanimidade no mercado consumidor de aparelhos no Brasil. 9

26 O aplicativo é um software que tem uma função específica, sendo capaz de auxiliar em uma determinada tarefa. Os smartphones são importantes ferramentas, pois a maioria da população os possui e quase sempre estão disponíveis, tendo em conta a sua portabilidade. Levando-se em conta estas características, foi desenvolvido aplicativo para dispositivos móveis em plataforma Android por meio do aplicativo Android Studio, disponibilizado pela Google. O aplicativo ora desenvolvido tem uma interface gráfica voltada ao usuário e de fácil manejo. A interface do projeto consta de um banco de dados composto de dois cadastros; o primeiro ou principal é o cadastro do paciente, que contém seus dados pessoais, bem como uma pequena avaliação do profissional em relação aos aspectos clínicos do paciente (Figura 1). O segundo, vinculado ao primeiro, é o cadastro e avaliação da ferida e os fatores de risco para o paciente desenvolver lesão por pressão, onde é feito o cadastro de uma ou mais úlceras presentes no paciente, e no qual constam o local no corpo do paciente onde a lesão se encontra e outros dados para sua identificação. Também consta o resultado do escore total da escala de Braden. Neste tópico também o aplicativo indica as intervenções preventivas de enfermagem relacionadas ao escore obtido por meio da escala de Braden e aos fatores intrínsecos e extrínsecos que o paciente apresenta. Após o cadastro sobre o paciente e as condições da lesão por pressão, o aplicativo apresenta a tela de edição e está relacionado ao algoritmo de tratamento de lesão por pressão. A primeira tela apresenta a avaliação da lesão por pressão, posteriormente é orientado o tipo de limpeza, classificação da lesão por pressão, e por último as propostas terapêuticas para o tratamento de lesão por pressão a serem adotadas, relacionadas ao tecido e ao exsudato presente. A interface é simples, constando apenas de três telas de edição de dados principais. A primeira tela de cadastro é do paciente, com seus dados pessoais. A segunda principal é relacionada ao algoritmo de prevenção de lesão por pressão e a última é relacionada ao algoritmo de tratamento de lesão por pressão. O aplicativo é denominado Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão, o que traduz a sua forma de utilização e a sua finalidade. 10

27 Figura 1- Desenho esquemático do banco de dados do aplicativo DADOS PESSOAIS DO PACIENTE INFORMAÇÕES SOBRE O PACIENTE ANAMNESE Aplicação da escala de Braden, exame físico AVALIAÇÃO DA LESÃO LIMPEZA CLASSIFICAÇÃO PROPOSTA DO AGENTE TERAPÊUTICO 3.8- Aspectos Éticos O presente estudo obedeceu à Resolução de número 466, de 12 de dezembro de 2012, do Ministério da Saúde, que trata da ética em pesquisa, envolvendo seres humanos. Foram respeitados os aspectos éticos relacionados com anonimato total dos participantes da pesquisa, sua privacidade e autonomia de aceitar ou não a participação no estudo. O TCLE foi enviado aos participantes da pesquisa juntamente com a cartaconvite, por meio do correio eletrônico e, posteriormente, solicitada a sua assinatura e reenvio do TCLE. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas Dr. José Antônio Garcia Coutinho da UNIVÁS, sob o Parecer Consubstanciado nº (Anexo 1) Análise dos dados Os dados obtidos foram tabulados eletronicamente com auxílio do programa Microsoft EXCEL - 97 e analisados quantitativamente sob orientação da empresa NRM Consultoria Estatística. O programa utilizado para a análise estatística foi SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versão 2.0. Foram utilizados no estudo o teste de Coeficiente Alfa de Cronbach, teste Qui-quadrado de independência e teste não-paramétrico de Friedman. O nível de significância foi estabelecido em 5% (p < 0,05). 11

28 4 RESULTADOS 4.1- Caracterização dos participantes da pesquisa A tabela 1 demonstrou que a maioria dos participantes da pesquisa era do gênero feminino 31(81,60%), com idades entre 25 a 64 anos, média de 41 anos e com predomínio de idade entre a faixa de 30 a 39 (39,40%) anos. Tabela 1- Faixa etária e gênero dos participantes da pesquisa. Idade N % % válido % acumulado 25 a 29 anos 03 07,90 08,10 08,10 30 a 39 anos 15 39,40 40,50 45,50 40 a 49 anos 12 31,60 32,40 78,40 50 a 64 anos 08 21,10 21,60 100,0 Total ,0 100,0 Valor do p 0,671 Gênero N % % válido % acumulado Feminino 31 81,60 81,60 81,60 Masculino 07 18,40 18,40 100,0 Total ,0 100,0 Valor do p *0.001 Teste Qui-quadrado de independência. *Nível de significância p < 0,05. A Figura 2 demonstra que, 13 (34,20%) juízes possuíam tempo de formação de 10 a 15 anos e 12 (30,80%) tinham acima de 20 anos de formados. Figura 2- Tempo de formação dos participantes da pesquisa. Valor do p (0,671). Teste Qui-quadrado de independência. *Nível de significância p < 0,05. 12

29 No que se refere ao tipo de pós-graduação, a casuística se mostrou composta por profissionais bem qualificados, os quais possuíam pós-graduação, sendo 18 (47,40%) com Mestrado, 15 (39,50%) com Especialização na área e 5 (13,20%) com Doutorado, conforme observado na Figura 3. Figura 3- Pós-graduação dos participantes da pesquisa. Valor do p (0,657). Teste Qui-quadrado de independência. *Nível de significância p < 0,05. Conforme Tabelas 2 e 3, a maioria dos enfermeiros possuía experiência na docência e assistência, sendo que 10 (26,30%) e 9 (23,70%) dos participantes tinham tempo na docência entre 1 a 5 anos e 6 a 10 anos respectivamente, enquanto que na assistência predominaram os períodos de 11 a 15 anos, com 9 (23,70%), e 10 (26,30%) acima de 20 anos. Tabela 2- Tempo de experiência no ensino, dos participantes da pesquisa. Tempo de experiência no ensino N % % válido % acumulado Menos de 1 ano 06 15,80 15,80 15,80 De 1 a 5 anos 09 23,70 23,70 39,50 De 6 a 10 anos 10 26,30 26,30 65,80 De 11 a 15 anos 05 13,20 13,20 78,90 De 16 a 20 anos 03 7,90 07,90 86,80 Acima de 20 anos 05 13,20 13,20 100,0 Total ,0 100,0 Valor do p 0,861 Teste Qui-quadrado de independência. *Nível de significância p < 0,05. 13

30 Tabela 3- Tempo de experiência na assistência, dos participantes da pesquisa. Tempo de experiência na assistência N % % válido % acumulado De 1 a 5 anos 06 15,80 15,80 15,80 De 6 a 10 anos 08 21,10 21,10 36,80 De 11 a 15 anos 09 23,70 23,70 60,50 De 16 a 20 anos 05 13,20 13,20 73,70 Acima de 20 anos 10 26,30 26,30 100,0 Total ,0 100,0 Valor do p 0,813 Teste Qui-quadrado de independência. *Nível de significância p < 0,05. Quanto à região onde exerciam seu trabalho, sobressaiu a Sudeste, com 32 (84,20%) dos juízes da pesquisa, seguida das regiões Nordeste 3 (7,90%), Sul 2 (5,30%) e Centro-Oeste com apenas 1 (2,6%), de acordo com o Figura 4. Figura 4- Distribuição, por região, das atividades laborais dos participantes da pesquisa. Valor do p (*0,001). Teste Qui-quadrado de independência. *Nível de significância p < 0, Avaliação dos participantes da pesquisa aos algoritmos Na Tabela 4 evidenciou-se a classificação das características e dos conteúdos apresentados no algoritmo de prevenção de lesão por pressão. Verificou-se escore máximo 14

31 para o conceito ótimo, com 30 (78,90%) respostas para o item sequência instrucional do algoritmo; 28 (73,30%) juízes responderam ótimo quanto à atualização do tema; 27 (71,10%) pontuaram como ótimo o item descrição dos escores da escala de Braden; os itens vocabulário utilizado no algoritmo e descrição dos fatores de risco para o desenvolvimento da lesão por pressão se distribuíram de forma equitativa quanto ao conceito ótimo, com 19 (50%) para ambos os itens; quanto à apresentação gráfica, 18 (47,40%) classificaram-na como ótimo e houve 11 (29,70%) respostas ótimo para o item facilidade de leitura. Quanto ao conceito bom, o maior valor foi 18 (47,40%) e 17 (44,70%) para os itens vocabulário e apresentação gráfica, respectivamente. Na avaliação regular, o maior escore foi de 11 (29,70%) respostas para o item facilidade de leitura e 3 (8,6%) respostas quanto ao item descrição das intervenções de enfermagem para prevenção de lesão por pressão. Houve apenas cinco questões avaliadas como ruim, sendo 2 (5,3%) sobre descrição dos fatores de risco para o desenvolvimento da lesão por pressão e 1 (2,6%) quanto à apresentação gráfica, facilidade de leitura, vocabulário do algoritmo e descrição das intervenções de enfermagem para prevenção de lesão por pressão. Tabela 4- Caracterização e conteúdo do algoritmo prevenção de lesão por pressão, segundo a avaliação dos participantes da pesquisa. Questões apresentadas ao algoritmo prevenção de lesão por pressão Ruim Regular Bom Ótimo N % N % N % N % Valor do p Apresentação gráfica 01 2, , , ,40 *0,001 Facilidade de leitura 01 2, , , ,70 0,078 Sequência instrucional do algoritmo 00 0, , , ,90 *0,001 Vocabulário 01 2, , , ,00 *0,049 Atualização do tema 00 0, , , ,70 *0,001 Escores da escala de Braden 00 0, , , ,10 *0,001 Fatores de risco para o desenvolvimento da lesão por pressão Intervenções de enfermagem para prevenção de lesão por pressão 02 5, , , ,00 *0, , , , ,70 0,082 Teste Qui-quadrado de independência. *Nível de significância p < 0,05. A opinião dos juízes foi favorável quanto à capacidade do algoritmo em apresentar informações capazes de apoiar a decisão do profissional na prevenção de lesão por pressão, sendo que 35 (92,10%) responderam sim neste quesito, conforme Tabela 5. 15

32 Tabela 5- Opinião dos participantes da pesquisa quanto à capacidade do algoritmo de apoiar o profissional na prevenção de lesão por pressão. Opinião dos participantes da % N % % válido pesquisa acumulado Valor do p Sim 35 91,90 92,10 91,90 Não 03 08,10 07,90 100,0 *0.001 Total ,0 100,0 Teste Qui-quadrado de independência. *Nível de significância p < 0,05. A Tabela 6 demonstra questões do algoritmo referente à prevenção de lesão por pressão que contribuíram favoravelmente para a consistência interna do instrumento, uma vez que o Alfa de Cronbach foi de 0,863. Tabela 6- Consistência interna das questões apresentadas no algoritmo prevenção de lesão por pressão. Questões apresentadas ao algoritmo prevenção de lesão por pressão Média do algoritmo se excluído o item Variância do algoritmo se excluído o item Correlação do item com o algoritmo, se excluído o item Alfa de Cronbach se excluído o item Alfa de Cronbach 0,863 Apresentação gráfica 24,11 11,751 0,6870 0,838 Facilidade de leitura 24,51 11,316 0,638 0,846 Sequência instrucional do 23,77 12,182 0,805 0,829 algoritmo Vocabulário 24,06 12,585 0,584 0,850 Atualização do tema 23,83 12,617 0,657 0,843 Escores da escala de Braden 23,86 13,950 0,318 0,875 Fatores de risco para o desenvolvimento da lesão por pressão Intervenções de enfermagem para prevenção de lesão por pressão Teste Alpha de Cronbach. > 0,7. 24,09 11,904 0,647 0,843 24,17 11,911 0,620 0,846 O Quadro 1 demonstra as sugestões apresentadas pelos participantes que validaram o algoritmo de prevenção de lesão por pressão. Foram consideradas as sugestões, conforme embasamento científico. 16

33 Quadro 1- Síntese da análise qualitativa das alterações sugeridas pelos participantes da pesquisa, relacionada ao algoritmo prevenção de lesão por pressão. Dados do Participante Sugestões Número 3 Sugiro colocar as referências nos conceitos e estratégias de prevenção. Tempo de Formação Acima de 20 anos Especialização Doutorado Número 12 Sugiro colocar o tempo necessário de mudança de decúbito. Tempo de Formação 5 a 10 anos Especialização Mestrado Número 16 Seria válido acrescentar o ítem dermatite associada à incontinência (DAI) Tempo de Formação Acima de 20 anos ao lado da palavra umidade. Especialização Mestrado Número 17 Incluir intervenções de enfermagem para prevenção de fricção e Tempo de Formação 1 a 5 anos cisalhamento em Risco Moderado, como por exemplo evitar sujeitar a Especialização Mestrado pele à pressão ou forças de torção (cisalhamento). Incluir fatores extrínsecos capazes de contribuir para o desenvolvimento de úlcera por pressão, como higiene corporal inadequada, utilização colchões inadequados, alcoolismo, entre outros. Número 22 Senti falta dos seguintes itens: comorbidades, exames laboratoriais Tempo de Formação Acima de 20 anos (hemograma, albumina); Especialização Mestrado Número 25 Não seria mais interessante trocas as cores dos escores da escala de Tempo de Formação 5 a 10 anos Braden: baixo risco ser verde e risco moderado na cor amarela? Especialização Mestrado Número 26 Revisão do algoritmo, principalmente em relação aos fatores intrínsecos e Tempo de Formação 10 a 15 anos extrínsecos relacionados às lesões por pressão. Há necessidade de uma Especialização Doutorado ampliação destes fatores: presença de incontinências, perda da função motora, anemia, doenças circulatórias, dentre outros. Sugiro que, ao invés de hipertensão arterial, utilize doenças crônico-degenerativas, pois o diabetes e doenças autoimunes também podem facilitar o aparecimento das UPs. Os fatores extrínsecos devem considerar pressão, força de cisalhamento e fricção, que são determinantes para a formação das UPs.. Não acho viável determinar o tipo de emoliente a ser utilizado (creme de ureia), pois nem todas as instituições têm acesso. Sugiro acrescentar ao exame físico, a anamnese, pois a avaliação do estresse do cliente se dá muitas vezes através da entrevista realizada com o mesmo. 17

34 Quanto à avaliação das respostas, referente ao algoritmo de tratamento de lesão por pressão, conforme Tabela 7, verificou-se o valor máximo para o conceito ótimo com 28 (80%) respostas para o item classificação, de acordo com o estadiamento da lesão; 25 (67,60%) dos juízes responderam ótimo quanto ao item apresentação gráfica, 24 (63,20%) pontuaram como ótimo o item atualização do tema. Os itens referentes à facilidade de leitura e descrição da limpeza da lesão se distribuíram de forma equitativa quanto ao conceito bom: 18 (48,60%) dos participantes. No que se refere ao conceito bom, o maior escore foi 19 (51,40%) para o item proposta terapêutica ao tratamento de lesão por pressão. Quanto ao conceito regular, o maior escore foi 8 (21,60%), das respostas para o item facilidade de leitura. Houve quatro questões avaliadas como ruins, sendo 2 (5,4%) referentes à descrição da limpeza da lesão, e quanto à proposta terapêutica para o tratamento de lesão por pressão, e 1 (2,6%) dos juízes responderam como ruim quanto à apresentação gráfica, facilidade de leitura. Tabela 7- Caracterização e conteúdo do algoritmo tratamento de lesão por pressão, segundo a avaliação dos participantes da pesquisa. Questões apresentadas ao Ruim Regular Bom Ótimo algoritmo tratamento de lesão Valor do p por pressão N % N % N % N % Apresentação gráfica 01 2, , , ,60 *0,021 Facilidade de leitura 01 2, , , ,60 0,083 Sequência instrucional do algoritmo 00 0, , , ,50 *0,029 Vocabulário 00 0, , , ,30 *0,019 Atualização do tema 00 0, , , ,20 *0,025 Descrição da limpeza da lesão 02 5, , , ,60 0,088 Classificação de acordo com o estadiamento da lesão 00 0, , , ,00 *0,001 Proposta terapêutica para tratamento de lesão por pressão 02 5, , , ,50 *0,017 Teste Qui-quadrado de independência. *Nível de significância p < 0,05. Quanto à opinião dos juízes no que se refere à capacidade do algoritmo em apoiar o profissional na tomada de decisão no tratamento de lesão por pressão, constatou-se que foi favorável, sendo que 35 (92,10%), responderam de forma afirmativa, conforme Tabela 8. 18

35 Tabela 8- Opinião dos participantes da pesquisa quanto à capacidade de o algoritmo apoiar o profissional no tratamento de lesão por pressão. Opinião dos participantes % N % % válido da pesquisa acumulado Valor do p Sim 35 92,10 92,10 92,1 Não 03 7,90 7,90 100,0 0,001 Total ,0 100,0 Teste Qui-quadrado de independência. *Nível de significância p < 0,05. A Tabela 9 expõe todas as questões apresentadas no algoritmo de tratamento de lesão por pressão que contribuíram de forma positiva à consistência interna do instrumento, uma vez que o resultado foi de 0,880. Tabela 9- Consistência interna das questões, apresentadas no algoritmo tratamento de lesão por pressão. Questões apresentadas ao algoritmo tratamento de lesão por pressão Média do algoritmo se excluído o item Variância do algoritmo se excluído o item Correlação do item com o algoritmo, se excluído o item Alfa de Cronbach se excluído o item Alfa de Cronbach 0,880 Apresentação gráfica 24,06 14,596 0,731 0,856 Facilidade de leitura 24,32 14,892 0,594 0,873 Sequência instrucional do algoritmo 24,10 15,957 0,623 0,867 Vocabulário 24,13 16,516 0,513 0,877 Atualização do tema 24,03 16,299 0,556 0,874 Descrição da limpeza da lesão 24,29 13,880 0,758 0,852 Classificação da lesão de acordo com o estadiamento da lesão por pressão Proposta terapêutica para tratamento de lesão por pressão Teste Alpha de Cronbach. > 0,7. 23,81 16,828 0,664 0,868 24,32 14,292 0,783 0,849 No Quadro 2, foram descritas as sugestões de alteração apresentadas pelos participantes que validaram o algoritmo de tratamento de lesão por pressão. Foram consideradas as sugestões, conforme embasamento científico. 19

36 Quadro 2- Síntese da análise qualitativa das alterações sugeridas pelos participantes da pesquisa, relacionada ao algoritmo tratamento de lesão por pressão. Dados dos participantes Sugestões Número 5 Sugiro para desbridamento papaína a partir de 8%. Para esfacelo Tempo de Formação Acima de 20 anos sugiro papaína a partir de 6%. Especialização Doutorado Número 7 Questiono um pouco a utilização de água para a limpeza da ferida, Tempo de Formação Acima de 20 anos pois não há como garantir a qualidade adequada desta. Kolagenase não Especialização Mestrado funciona em ambiente seco, pois a enzima necessita de umidade para ser ativada. Em fase de granulação não há necessidade de usar prata. Número 10 Rever a utilização da gaze com PHMB. Sugiro substituição por Tempo de Formação 5 a 10 anos cobertura antimicrobiana com PHMB. Hoje temos no mercado solução Especialização Mestrado líquida, gel com PHMB, além da gaze. Número 15 Má avaliação da ferida "Margem"; os termos Queratose e Invaginação Tempo de Formação 10 a 15 anos me geraram certo desconforto em relação à terminologia! Queratose Especialização Especialização seria Hiperqueratose? Invaginação seria Epibolia? Número 16 Senti a falta da escarificação antes da administração da papaína. Tempo de Formação Acima de 20 anos Especialização Mestrado Número 25 Não é possível mensurar-se a quantidade de exsudato, portanto sugiro Tempo de Formação 10 a 15 anos colocar "PEQUENA, MÉDIA, GRANDE QUANTIDADE". Na Especialização Mestrado classificação das feridas, pela nova classificação, não se diz mais "estágio" e sim "CATEGORIA"; na cobertura do tecido granulado sem exsudação poderia diminuir-se a concentração da Papaína para 2%. Número 26 Acrescentar profundidade na mensuração. Em relação à limpeza do Tempo de Formação 10 a 15 anos tecido desvitalizado, a escrita está confusa. O ideal é colocar Especialização Doutorado primeiramente que deve ser utilizada seringa de 20ml com agulha 40/12 preenchida com soro fisiológico morno. A limpeza com esfregaço em tecido desvitalizado nem sempre é indicada, pois geralmente temos mais de um tecido na mesma lesão. Tecido de granulação com infecção? Se há infecção a ferida não melhora e permanece na fase inflamatória, portanto desconheço ferida com tecido de granulação e infecção simultaneamente. Além disso, se já está em fase de granulação não há necessidade de usar prata. Número 30 Visto que seu foco é UP, não convém colocar Limpeza da UP e Tempo de Formação 5 a 10 anos Avaliação da UP? Especialização Mestrado 20

37 5 PRODUTOS Os algoritmos de prevenção e tratamento de lesão por pressão foram construídos a partir da validação dos juízes, conforme Figuras 2 e Algoritmo prevenção de lesão por pressão. Figura 5- Algoritmo prevenção de lesão por pressão. 21

38 5.2- Algoritmo tratamento de lesão por pressão. Figura 6- Algoritmo tratamento de lesão por pressão. 22

39 5.3- Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão A tela inicial é composta pelo nome do aplicativo e dois menus suspensos, referente primeiro ao algoritmo de prevenção de lesão por pressão, que abrirá as primeiras telas referentes a este algoritmo e o segundo referente ao algoritmo de tratamento de lesão por pressão, conforme Figura 7. Figura 7 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela 1 23

40 Tanto o algoritmo de prevenção quanto o de tratamento terão menu referente ao cadastramento de novos pacientes pelo item Novo Paciente. Quanto ao item Filtrar por, para pesquisas de pacientes já cadastrados no sistema. Ao indicar Novo Paciente se abrirá a tela para a inclusão de um novo paciente: Todos os pacientes e Pesquisar pacientes, que possibilita localizar um registro de paciente já cadastrado (Figura 8). Figura 8 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela 2 24

41 Na tela inicial, ao clicar em Novo Paciente, abrir-se-á tela de cadastro de paciente com os dados básicos, como: nome completo, sexo e data de nascimento. Todos os campos são de preenchimento obrigatório (Figura 9). Figura 9 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela 3 25

42 Nesta tela, inicia-se a primeira etapa de avalição do algoritmo de prevenção a lesão por pressão, por meio da avaliação clínica (Figura 10). Frente à escolha do item escala de Braden, o aplicativo direcionará o profissional à avaliação por meio dos itens que compõem a escala de Braden, conforme Figura11. Figura 10 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela 4 26

43 Figura 11 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela 5 Após a avaliação de todos os itens que compõem a escala de Braden, como atividade, mobilidade, nutrição, fricção e cisalhamento, são somados os escores numéricos classificatórios em: sem risco (escore entre 19 e 23), risco baixo (escore entre 15 e 18), risco moderado (escore entre 13 e 14), risco alto (escore entre 10 e 12) e risco muito alto (escore entre 6 e 9), observado nas Figuras 12, 13 e 14, respectivamente. Juntamente com a classificação são apresentadas as intervenções de enfermagem direcionadas aos itens da escala 27

44 de Braden. Os dados serão armazenados no próprio dispositivo, ficando a cargo do usuário a responsabilidade pela sua guarda e manutenção. Figura 12 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela 6 28

45 Figura 13 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela 7 29

46 Figura 14 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela 8 Após o término da avalição por meio da escala de Braden, ao clicar em Finalizar o aplicativo abrirá uma nova tela inicial, referente ao algoritmo tratamento de lesão por pressão (Figura 15) e iniciará a avaliação da lesão por pressão, por meio dos itens: mensuração da lesão, margem, tipo de tecido presente no leito da lesão, tipo de exsudato presente, quantidade e coloração do exsudato, bem como a presença de sinais clínicos de infecção. 30

47 Figura 15 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela 9 Após o término da avalição de todos os itens descritos, parte-se para a segunda etapa de avaliação do algoritmo tratamento de lesão por pressão, compreendida por limpeza da lesão. Nesta etapa é definida a limpeza da lesão por meio da avaliação do tecido presente no leito, conforme Figuras 16 e 17, respectivamente. 31

48 Figura 16 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela 10 32

49 Figura 17 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela 11 A terceira etapa foi a avaliação do algoritmo compreendida por classificação da lesão por pressão, de acordo com seu estadiamento (Figura 18). 33

50 Figura 18 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela 12 E, como última etapa, o aplicativo demonstra a proposta terapêutica de acordo com o estadiamento da lesão por pressão (Figura 19). 34

51 Figura 19 - Aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão - Tela 13 35

52 6 APLICABILIDADE O número de pessoas com lesões de pele é crescente devido aos fatores: aumento da expectativa de vida da população, hábitos de vida não saudáveis, sedentarismo, má alimentação, tabagismo e ingestão de bebidas alcoólicas, que consequentemente predispõem essa população a condições crônicas e complicações, dentre elas o surgimento de feridas. Tais feridas apresentam processo de cicatrização deficitário e prolongado, geram impacto econômico e social aos serviços de saúde, dificuldade para desenvolver atividades diárias, alteração na qualidade de vida, autoestima, autoimagem, sexualidade e têm como consequência o isolamento social, familiar e afastamento do lazer (REZENDE et al., 2008; COLTRO et al., 2010; ALVES et al., 2013; ALMEIDA et al., 2014; GONÇALVES et al., 2014; PEREIRA et al., 2014; SILVEIRA et al., 2014; SALOMÉ et al., 2014; SALOMÉ et al., 2015). Em nível mundial, cerca de 4 milhões de pessoas apresentam algum tipo de úlceras crônicas (TONIOLLO e BERTOLIN, 2012; GONÇALVES et al., 2015; ABREU e OLIVEIRA, 2015; ARAÚJO et al., 2016). Neves et al. (2014) destacaram uma prevalência de 14% da população mundial, podendo atingir 22,8%. A esse respeito, Pereira et al. (2012) afirmaram que as úlceras crônicas podem ser encontradas tanto em ambiente hospitalar quanto na comunidade. Dentre elas, destaca-se a lesão por pressão. A lesão por pressão influencia drasticamente o período de hospitalização, com repercussões diretas no desconforto e dor ocasionados aos pacientes acometidos por estas lesões. Estudos apontam elevados índices de prevalência e incidência de lesão por pressão em pacientes hospitalizados (ROGENSKI e SANTOS, 2005; SOUZA, 2013; ASLAN e GIERSBERGEN, 2016; SARDO et al., 2016; GREENWOOD e MCGINNIS, 2016; SMITH et al., 2016). Devido à gravidade do problema, foram incluídas pela Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) como um dos indicadores de qualidade da assistência a saúde. Diante desta problemática, torna-se imprescindível estabelecer condutas com vistas à redução da incidência desse agravo, bem como minimização dos danos e complicações causadas por sua evolução, o que aponta a necessidade de medidas preventivas. O cuidar do portador de úlcera é primordial para a efetivação do tratamento e, consequentemente, da cicatrização da lesão em um período de tempo reduzido, por isso as orientações são tão importantes e devem ser apresentadas aos pacientes de forma clara e de fácil entendimento (OLIVEIRA e RODRIGUES, 2003; SOARES, 2010; KENNETH, 2016; HYOCHOL et al., 2016). 36

53 Para o eficaz gerenciamento relacionado tanto às práticas curativas quanto preventivas das lesões por pressão, é necessário que o enfermeiro se mantenha constantemente vinculado às bases científicas do cuidado, à pesquisa, consciente da sua relevância para a prática (SOUZA et al., 2013), sendo necessário que o enfermeiro perceba que essas competências são intrínsecas ao seu cotidiano (DEALEY, 2008; FERREIRA et al., 2008). A maioria dos participantes do presente estudo foi do gênero feminino, 31 (81,60%), com idades entre 25 e 64 anos, média de idade de 41 anos e com predomínio de idade na faixa etária de 30 a 39 (39,40%) anos, o que vem ao encontro das características da profissão apontadas por diversos autores (GUERRER e BIANCHI, 2008; SALOMÉ e ESPÓSITO, 2008; SILVA e ROGENSKI, 2010; SALOMÉ et al., 2014; CUNHA e SALOMÉ, 2015). Em relação à realização de cursos de pós-graduação, todos os profissionais os possuíam, sendo 18 (47,40%) com Mestrado, 15 (39,50%) com Especialização na área e 5 (13,20%) com Doutorado. Isso demonstra que os profissionais de saúde estão cada vez mais preocupados com seu desenvolvimento e aperfeiçoamento profissional. Atualmente, o mercado de trabalho cada vez mais, exige profissionais capacitados. Realizar pós-graduação significa diferencial. Tais resultados corroboram os achados de vários estudos (SILVA e ROGENSKI, 2010; MOREIRA e TOJAL, 2013; SALOMÉ et al., 2014; FICO, 2015; CUNHA e SALOMÉ, 2015). Carmo et al. (2007) enfatizaram a necessidade de atualização profissional, frente à deliberação 65/00 do Conselho Regional de Enfermagem-Minas Gerais, de 22 de Maio de Esta norma refere-se ao tipo de tratamento a ser utilizado, bem como sua avaliação, prescrição, além de orientação e por supervisão da equipe de enfermagem na execução do curativo. Sendo assim, é fundamental a atualização constante de conhecimentos. A prática de cuidados a pessoas com feridas é uma especialidade dentro da enfermagem, reconhecida pela Sociedade Brasileira de Enfermagem em Dermatologia (SOBENDE) e Associação Brasileira de Estomaterapia (SOBEST). Desafio que requer conhecimentos específicos, habilidades e abordagem holística, além da busca de novos conhecimentos (BRITO et al., 2013). Neste contexto, o enfermeiro é o profissional mais bem qualificado para liderar programas de prevenção e tratamento de pacientes com lesão por pressão, pois despende parte do seu tempo junto ao paciente, avaliando as alterações cutâneas que influenciam no risco do desenvolvimento e evolução da lesão, além de gerenciar o cuidado (POTT et al., 2013; CREEHAN et al., 2016). 37

54 No presente estudo, a maioria dos enfermeiros possuía experiência na docência e assistência, sendo que 10 (26,30%) e 9 (23,70%) dos participantes tinham tempo na docência entre 1 a 5 anos e de 6 a 10 anos respectivamente, enquanto que na assistência predominaram os períodos de 11 a 15 anos, com 9 (23,70%) e 10 (26,30%) acima de 20 anos. O tempo de experiência na docência e na assistência, declarado pelos participantes da pesquisa, evidenciou vivência profissional com articulação docência-assistência capaz de viabilizar transformações e aperfeiçoamentos nos processos formativos e assistenciais (REIBNITZ et al., 2012), confirmando a capacidade dos participantes do estudo para a apreciação dos formulários utilizados na avaliação dos algoritmos de prevenção e tratamento de lesão por pressão. Quanto à região em que os juízes deste estudo exerciam suas atividades de trabalho, sobressaiu a Sudeste com 32 (84,20%), seguida das regiões Nordeste com 3 (7,90%), Sul com 2 (5,30%) e Centro-Oeste com 1 (2,6%). Estes dados corroboram pesquisa realizada por Costa et al.,(2015), que teve por objetivo apresentar o processo de construção e validação de instrumento para avaliar o cuidado à pessoa com ferida, para aplicação com graduandos de enfermagem, evidenciando-se que 56,7% dos juízes da pesquisa exerciam suas atividades laborais na região Sudeste, seguida de Nordeste, com 20%. O tratamento de feridas necessita de intervenção avançada, centrada em abordagem holística, norteando os profissionais da saúde à fundamentação da prática em evidências científicas. As inovações tecnológicas favorecem o aprimoramento do cuidado, ressaltando sua utilização no cuidado a pacientes com feridas. Esse conhecimento inicia-se durante habilitação formal nos cursos de graduação e prossegue na pós-graduação, constituindo-se fator primordial para a viabilização e implementação de cuidados, tanto para a prevenção como no tratamento de feridas (RANGEL e CALIRI, 2009; CARDOSO e SILVA, 2010; MIYAZAKI et al., 2010; MILLER et al., 2016). Sendo assim, é de responsabilidade dos profissionais da saúde a elaboração de ciência e produtos, associando conhecimento, tecnologia e inovação à prática clínica. A adoção de instrumentos de medida, escalas de risco para desenvolvimento de lesão por pressão, protocolos, diretrizes clínicas de prevenção e tratamento, auxiliam profissionais de saúde a avaliar o risco, formular o diagnóstico, determinar o plano de cuidados, incluindo condutas preventivas (TAYAR et al., 2007; RANGEL e CALIRI, 2009). Além das escalas de avaliação, outra tecnologia que contribui para o gerenciamento do cuidado ao paciente em risco, ou com lesão por pressão são os algoritmos. Constituem sequência finita de instruções bem definidas que podem ser realizadas sistematicamente. No âmbito da saúde, os algoritmos são instrumentos simples, diretos e de fácil acesso, além de 38

55 serem ferramentas primordiais ao gerenciamento da qualidade, destacando-se como importante meio na organização de processos (CHANES et al., 2008; JELINEK et al., 2013; POTT et al., 2013; HESS, 2013). O algoritmo proporciona ao enfermeiro e sua equipe subsídios para atuar preventivamente e também na tomada de decisão mais rápida, com menores chances de erros e maior probabilidade de acertos (SOARES, 2010). O presente estudo elaborou dois algoritmos: o primeiro, relacionado à prevenção, e o segundo referente ao tratamento de lesão por pressão. Algoritmos clínicos são considerados mapas gráficos, determinam maior visualização dos componentes e processos de um problema, possibilitam passos corretos da evolução de um aspecto específico no cuidado ao paciente. A maioria das avaliações dos participantes desta pesquisa em relação à classificação das características e dos conteúdos apresentados no algoritmo de prevenção de lesão por pressão indicou como ótimos os seguintes itens: apresentação gráfica (47,40%), sequência instrucional do algoritmo (78,90%), vocabulário (50%), atualização do tema (73,70%), escores da escala de Braden (71,10%), fatores de risco para o desenvolvimento da lesão por pressão, e intervenções de enfermagem (50,00%). O item facilidade da leitura foi considerado bom (37,80%). O instrumento foi considerado ferramenta capaz de ajudar o profissional de saúde na avaliação e prevenção de lesão por pressão. O item que obteve o maior escore dentro do algoritmo de prevenção de lesão por pressão foi a sequência instrucional. Algoritmos têm sido desenvolvidos para cuidar, guiar decisões clínicas e tratamento de feridas agudas e crônicas. São estudos validados e resultados de recomendações baseadas em pesquisas para a prática (RIJSWIJK e BEITZ, 2013; RIJSWIJK e BEITZ, 2015). Outro item que obteve escore alto foi referente à escala de Braden, utilizada no algoritmo para a prevenção de lesão por pressão. A referida escala é instrumento bastante utilizado nos Estados Unidos da América por ter demonstrado maior sensibilidade que as demais escalas, possuir os melhores valores preditivos reportados, constituindo-se em um ótimo referencial agregado ao julgamento clínico da enfermagem. Formaliza a avaliação em seis fatores distintos: percepção sensorial, umidade, atividade, mobilidade, nutrição, fricção e cisalhamento (SOUZA et al., 2013, POTT et al., 2013; DWIVEDI et al., 2016). Entende-se que a combinação de diversos fatores propicia a formação da lesão por pressão, o que demonstra a importância da avaliação de risco, formal e sistematizada. Além disso, a partir da formalização da avaliação de risco por meio de escalas podem-se desenvolver diretrizes clínicas para prevenção, referentes a riscos específicos (PITTMAN et al., 2016). 39

56 Ao analisar os fatores de risco para o desenvolvimento da lesão por pressão e intervenções de enfermagem, os juízes deste estudo indicaram conceito bom: 50,00%. Segundo Dealey (2008) e Soares (2010), tanto fatores externos como fatores internos, denominados intrínsecos, contribuem para a gênese da lesão por pressão, tais como: estado geral do paciente, idade, alteração da pressão arterial por suprimento sanguíneo (doenças cardiovasculares), peso corpóreo e os itens avaliados na escala de Braden, estado nutricional do paciente, mobilidade e incontinência. Quanto à análise da confiabilidade do algoritmo prevenção de lesão por pressão, neste trabalho, o instrumento obteve Alpha de Cronbach 0,863, salientando sua consistência interna. O método estatístico Alfa de Cronbach compara cada questão de uma escala simultaneamente a outra e mensura a correlação média entre todos os itens, devendo ter valores acima de 0,7 como aceitáveis, acima de 0,8 bons e acima de 0,9 excelentes (ALEXANDRE et al., 2013). As contribuições dos juízes mediante informações relevantes modificaram a escrita e a ilustração dos algoritmos. Houve concordância com a aplicabilidade para a prática clínica a partir da afirmação: este instrumento é mais uma importante ferramenta que contém informações capazes de apoiar a decisão do profissional, na avaliação e na prevenção de lesão por pressão. O segundo algoritmo desenvolvido no presente estudo elucida o tratamento de lesão por pressão. A maioria das avaliações feitas pelos participantes da pesquisa em relação à classificação das características e dos conteúdos apresentados no algoritmo de tratamento de lesão por pressão considerou ótimo os seguintes itens avaliados: classificação de acordo com o estadiamento da lesão (67,60%) e apresentação gráfica (63,20%). Os itens atualização do tema, facilidade de leitura e descrição da limpeza da lesão se distribuíram de forma equitativa quanto ao conceito bom: 18 dos participantes (48,60%). Os profissionais de enfermagem ao avaliarem feridas, devem tomar decisões fundamentadas no conhecimento da anatomia da pele, em princípios de fisiologia da reparação tissular e fatores que neles interferem. Devem também conhecer as características avaliadas na lesão, bem como as diversas formas de tratamento existentes, sendo capazes de desenvolver habilidade para observar a perda tecidual, o aspecto clínico da lesão, sua localização e dimensão, presença de exsudato, características da pele que circundam a ferida, dor e sinais de infecção (BAJAY e ARAÚJO, 2003; SANTO et al., 2013; GARDONA et al., 2013; ALMEIDA et al., 2014; DUTRA et al., 2015). A utilização de protocolos, algoritmos e diretrizes clínicas facilita o trabalho dos profissionais de saúde, por tornar padrão o procedimento de avaliação das feridas e escolha do tratamento, além de permitir o registro da evolução da ferida, análises de custo-benefício, 40

57 sistematização da assistência, e oferecer melhor qualidade de vida ao paciente (BAJAY e ARAÚJO, 2003; TAYAR et al., 2007; SANTO et al., 2013; GARDONA et al., 2013; ALMEIDA et al., 2014; GONÇALVES et al., 2014; GABISON et al., 2015; DUTRA et al., 2015; OLIVEIRA et al., 2016). No algoritmo tratamento de lesão por pressão do presente estudo, ao avaliar a necessidade de implementar o cuidado, inicialmente analisa-se a lesão para definir suas características: margem da lesão, tipo de tecidos presentes na lesão, como necrótico liquefativo, esfacelo, necrótico coagulativo, escara, granulação e epitelização, presença ou ausência de exsudato, bem como suas características e a presença ou não de sinais clínicos de infecção. Todos os itens relatados direcionam inicialmente ao tipo de limpeza da lesão. Preconizou-se no algoritmo a limpeza da lesão, a utilização com seringa de 20 ml e agulha 40x12mm preenchida com solução fisiológica 0,9% aquecida a 37ºC. O uso de solução fisiológica aquecida e em jato propicia o desbridamento mecânico da lesão, previne a diminuição da temperatura do leito e estimula a vasodilatação local, acelerando o processo cicatricial (DEALEY, 2008; IRON, 2012; GEOVANINI, 2014). A utilização da solução fisiológica é recomendada por ser isotônica e não interferir no processo de cicatrização (RANGEL e CALIRI, 2009). O algoritmo deste trabalho associou limpeza com SF 0,9 % aquecida em jato ao desbridamento, dependendo do tipo de tecido presente na lesão. O desbridamento é procedimento frequentemente empregado para o tratamento de feridas. As diretrizes para o tratamento de lesão por pressão indicam desbridamento para remoção de qualquer tecido desvitalizado, desde que seja consistente às condições clínicas do paciente e as metas para o tratamento de lesão por pressão (NPUAP, 2014). Portanto, desbridamento é componente essencial para que a terapia tópica seja bem-sucedida e o manejo da ferida desenvolva seu potencial. Essa etapa da terapia tópica reduz a carga bacteriana da ferida, de modo a prevenir as infecções e facilitar a sua visualização e avaliação. Em nível molecular, o desbridamento interrompe o ciclo da ferida crônica. O desbridamento mecânico consiste na aplicação de força mecânica (esfregaço, fricção) diretamente sobre o tecido desvitalizado, usando gaze ou esponja embebida com solução apropriada de limpeza da ferida. Esse esfregaço deve ser realizado no leito da ferida em um único sentido (GONÇALVES et al., 2014). Na sequência, o algoritmo de tratamento de lesão por pressão do presente trabalho definiu a lesão por pressão segundo seu estadiamento. A classificação em categorias foi proposta pelo National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) e European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), embasados na profundidade da lesão e no tipo de tecido envolvido. Recentemente, O National Pressure Ulcer Advisory Panel redefiniu a classificação de lesão 41

58 por pressão durante a NPUAP (2016) Staging Conferência de Consenso, realizada nos dias 08 e 09 de abril de O termo úlcera por pressão foi substituído por lesão por pressão, e os estadiamentos, denominados por fase e números cardinais e não romanos como anteriormente. É necessário avaliar o tipo de tecido presente na lesão e a quantidade de exsudato presente, a fim de direcionar a melhor conduta terapêutica para o tratamento de lesão por pressão. Os agentes terapêuticos como: papaína nas concentrações de 8 a 10%, hidrogel, hidrogel e alginato de cálcio e colagenase foram escolhidas para o tratamento de lesão por pressão com presença de tecido desvitalizado (escara e esfacelo sem presença de exudato). A papaína provém do látex do fruto mamoeiro (Carica papaya), é encontrada comumente no Brasil desde 1983 e pode ser encontrada na apresentação de polpa, pó, gel em creme associado à uréia e/ou clorofila e spray (sendo as duas últimas formulações não encontradas no Brasil. Trata-se de uma mistura complexa de enzimas proteolíticas e peroxidases, que promovem a proteólise do tecido desvitalizado (LEITE et al., 2012). Além de ser utilizada como desbridante, a papaína possui ação antiinflamatória, atuando na contração e junção dos bordos de feridas, podendo ser utilizada em diversas fases da cicatrização, com concentrações de acordo com o tipo de tecido da ferida (IRON, 2012). Atualmente, preconiza-se para tecido de granulação uma concentração de 2% de papaína; na presença de necrose de liquefação, 4 a 6% e na necrose de coagulação, 8 a 10% (SOBENDE, 2010; CARVALHO et al., 2010; MARTINS et al., 2011; JUNIOR e FERREIRA, 2015). A aplicabilidade e efetividade da papaína nas concentrações de 10% e 2% foram avaliadas em estudo, desenvolvido por Salomé e Arbage (2008), com o objetivo de relatar estudo de caso de um paciente com úlcera por pressão em região calcânea utilizando a papaína em pó a 10% e 2%. Inicialmente a lesão apresentava necrose de coagulação, onde, após realização de escaratomia, foi aplicada papaína na concentração de 10%. A úlcera apresentou diminuição da necrose coagulativa por meio do desbridamento, com área inicial de 0,54 cm 3. A úlcera apresentou diminuição da necrose de coagulação, com aumento do tecido de granulação no centro e esfacelo no leito. A conduta foi modificada para papaína 2% na granulação e manteve-se papaína 10% no esfacelo. Após 30 dias de tratamento, houve redução de 44% de área, com aumento do tecido de granulação e epitelização da borda. Uma nova conduta foi estabelecida com apenas a utilização de papaína a 2%. Após 50 dias de tratamento a ferida apresentava área de 0,06cm 2 e encontrava-se em fase final de cicatrização. A colagenase é uma preparação enzimática obtida a partir de filtrados de Clostridium Hystoliticum, que digere o colágeno, mas não é ativo contra a queratina, gordura ou fibrina. É indicada para desbridamento químico, atuando efetivamente na remoção de 42

59 detritos. O ph ideal da ferida para seu uso é de 6-8 (RANGEL e CALIRI, 2009; SILVA et al., 2010). Segundo Leite et al. (2012), a proteólise, ocasionada pela papaína quanto à colagenase, é importante, pois a presença de tecido necrótico e de fragmentos celulares na ferida retarda o processo de cicatrização. O hidrogel é um gel consistente e uma rede de polímeros hidrofílicos; é interligado, composto basicamente de 20% a 96% de água. Mantém a umidade da lesão, o que evita a desidratação das terminações nervosas, reduzindo a dor, e promove a autólise tecidual (IRON, 2012). Em relação à proposta terapêutica para os tecidos vitalizados, o atual estudo orientou a utilização dos agentes terapêuticos: papaína 2% a 4%, hidrogel, hidrogel com alginato, ácidos graxos essenciais e petrolato. Os ácidos graxos essenciais promovem a quimiotaxia para os leucócitos, facilitando a entrada de fatores de crescimento na célula, mitose e a proliferação celular. Os ácidos graxos essenciais são amplamente utilizados no Brasil sem contraindicações e efeitos colaterais (FERREIRA et al., 2012). O hidrogel em tecidos de granulação propicia o meio ideal para a reparação tecidual. O petrolato é um agente terapêutico que não adere ao leito da lesão e não traumatiza na remoção do curativo primário, além de manter a umidade do leito (IRON, 2012). A efetividade dos géis de papaína a 2% e 4% no reparo tecidual das úlceras venosas foi avaliada em estudo, com amostra consecutiva de 16 pacientes com 30 úlceras venosas, atendidos no ambulatório de hospital universitário, de abril a novembro de 2011, com formulário para avaliação clínica do paciente e da lesão. Encontrou-se: predomínio do sexo feminino; idade entre 51 e 59 anos; obesas; com Hipertensão Arterial Sistêmica. Quanto às úlceras, houve redução média de 7,9 cm2 (50% do tamanho) em 90 dias; 20% cicatrizaram completamente em 56,67 dias. Houve aumento da epitelização, redução significativa do esfacelo e do edema, melhora na profundidade, no tipo e na quantidade de exsudato (p < 0,0001). Os géis de papaína a 2% e 4% foram efetivos na cicatrização de úlceras venosas (RIBEIRO et al., 2015). A efetividade do petrolato, hidrogel e ácidos graxos essenciais no reparo tissular de uma deiscência abdominal e evisceração foi avaliada em estudo de caso, no Hospital de Base de São José do Rio Preto, de maio a agosto de Paciente de 75 anos, submetido a cirurgia de retossigmoidectomia, com deiscência de sutura abdominal e evisceração. Inicialmente a lesão apresentava-se com 136 cm 2 e optou-se pelo uso do petrolato associado ao hidrogel, com troca a cada três dias. Na primeira troca do curativo foi avaliado melhora da lesão com aumento do tecido de granulação e área de 104 cm 2. A conduta foi mantida e no 43

60 53 o dia de tratamento; foi avaliada área da lesão de 20 cm 2, sendo a conduta mudada para curativo com ácidos graxos essenciais. Após 79 dias de tratamento a lesão encontrava-se cicatrizada (GONÇALVES et al., 2008). Estudos têm mostrado que, além de ácidos graxos essenciais, lecitina de soja e vitaminas A e E também contribuem para o processo de reparação tecidual. As vitaminas A e E possuem propriedades antioxidantes e protegem a membrana celular do ataque dos radicais livres. Lecitina de soja, além de ser um agente de proteção, proporciona a manutenção da hidratação dos tecidos e ajuda no processo de cicatrização da pele (MAGALHÃES et al., 2008; MANHEZI et al., 2008; FERREIRA et al., 2012). Quanto ao tecido de epitelização, foram escolhidos filme transparente, ácidos graxos essenciais e hidrocolóide extrafino. O hidrocolóide extrafino e o filme transparente são utilizados para reduzir as forças de fricção e proteger áreas recém-epitelizadas. A cicatrização compreende um complexo processo sistêmico que exige do organismo a ativação, produção e inibição de vários componentes moleculares e celulares. Em sequência ordenada e contínua, determinam o processo de reparação tissular. Para que haja a otimização da cicatrização da ferida é imprescindível a manutenção da umidade da lesão. A partir deste preceito, para o tratamento de feridas sob a condição de ambiente úmido, são disponibilizadas muitas coberturas que favorecem a cicatrização, como os utilizados neste algoritmo. A construção e a validação do algoritmo definiram-no como estratégia de formação, principalmente na relação teoria e prática assistencial, assim como na inter-relação de saberes e contextualização da aprendizagem dos profissionais que prestam assistência ao paciente com lesão por pressão. No processo de análise da confiabilidade do algoritmo de tratamento de lesão por pressão, o instrumento obteve Alpha de Cronbach 0,880, que favoreceu a sua consistência interna. A partir destas constatações, realizou-se a confecção de software para adaptação dos algoritmos às práticas modernas em ambientes multimídia. Foi construído aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão com finalidade de nortear a tomada de decisão frente às questões clínicas do cuidado de pacientes com risco ou lesão ativa, no tocante à prevenção e tratamento de lesão por pressão. A conduta será individualizada e sistematizada. Este estudo tem como perspectiva a validação deste aplicativo. 44

61 7 CONCLUSÃO Os algoritmos para prevenção e tratamento de lesão por pressão elaborados e validados, demonstraram confiabilidade interna para ambos. A partir dos algoritmos, o aplicativo (Software) foi desenvolvido. 45

62 8 IMPACTO SOCIAL A utilização dos algoritmos e do aplicativo tem como impacto social nortear e padronizar a tomada de decisão frente à questões clinicas do cuidado, acrescentam racionalidade científica e sistematizam os cuidados prestados ao paciente em risco ou com lesão por pressão ativa, no tocante à prevenção e tratamento de lesão por pressão. Possibilita informações acerca da melhor conduta profilática e/ou terapêutica a ser adotada a cada avaliação clínica, norteando com maior segurança os profissionais de saúde no processo de avaliação, prevenção e tratamento das lesões por pressão. Embora a temática lesão por pressão seja ampla, esta pesquisa trouxe questões importantes como possíveis benefícios para as pessoas susceptíveis a desenvolver o agravo, pelo aumento da possibilidade de evitá-los, e melhoriaa na melhor qualidade de vida dos envolvidos. Além de poder representar um ponto de partida para políticas públicas de saúde adequadas. 46

63 REFERÊNCIAS Abreu AM, Oliveira BGRB. Estudo da bota de unna comparado à bandagem elástica em úlceras venosas: ensaio clínico randomizado. Rev Latino-Am Enfermagem. 2015;23(4):71-7. Ahn H, Cowan L, Garvan C, Lyon D, Stechmiller J. Risk factors for pressure ulcers including suspected deep tissue injury in nursing home facility residents: analysis of national minimum data set 3.0. Adv Skin Wound Care. 2016;29(4): Alavi A, Sibbald RG, Ladizinski BM, Saraiya A, Lee KC, Maibach H. Wound-related allergic/irritant contact dermatitis. Adv Skin Wound Care. 2016;29(6): Alexandre NMC, Gallasch CH, Lima MHM, Rodrigues RCM. A confiabilidade no desenvolvimento e avaliação de instrumentos de medida na área da saúde. Rev Eletr Enferm [online]. 2013;15(3): Almeida SA, Salomé GM, Dutra RA, Ferreira LM. Feelings of powerlessness in individuals with either venous or diabetic foot ulcers. J Tissue Viability. 2014;23(3): Alves SG, Gardona RGB, Reis BC, Vilela LHR, Salomé GM. Associação dos fatores sociodemográficos e da lesão relacionados aos sentimentos de impotência e esperança em indivíduos com úlcera venosa. Rev Bras Cir Plást. 2013;28(4): Araújo RO, Silva DC, Souto RQ, Pergola-Marconato AM, Costa IKF, Vasconcelos-Torres G. Impacto de úlceras venosas na qualidade de vida de indivíduos atendidos na atenção primária. Aquichan. 2016;16(1): Aron S, Gamba MA. Preparo do leito da ferida e a História do TIME. Rev Estima. 2009;7(4):20-4. Aslan A, Giersbergen MYV. Nurses' attitudes towards pressure ulcer prevention in Turkey. J Tissue Viability. 2016;25(1): Bajay HM, Araújo IEM. Registro da evolução de feridas: elaboração de um instrumento. Rev Gaúcha Enferm. 2003;24(2):

64 Bajay HM, Araújo IEM. Validação e confiabilidade de um instrumento de avaliação de feridas. Acta Paul Enferm. 2006;19(3): Bergquist-Beringer S, Gajewski B, Dunton N, Klaus S. The reliability of the national database of nursing quality indicators pressure ulcer indicator: a triangulation approach. J Nurs Care Qual. 2011;26(4): Beitz JM, Rijswijk LV. Development and validation of an online interactive, multimedia wound care algorithms program. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2012;39(1): Brito KKG, Sousa MJ, Sousa ATO, Meneses LBA, Oliveira SHS, Soares, MJGO. Feridas crônicas: abordagem da enfermagem na produção científica da pós-graduação. Rev Enferm UFPE[on line]. 2013;7(2): Campanili TCGF, Santos VLCG, Strazzieri-Pulido KC, Thomaz PBM, Nogueira PC. Incidência de úlceras por pressão em pacientes de Unidade de Terapia Intensiva Cardiopneumológica. Rev Esc Enferm USP [online]. 2015;49(Esp):7-14. Cardoso GB, Silva ALA. O processo de trabalho na enfermagem: articulação das tecnologias do cuidado. Rev Enferm UERJ. 2010;18(3): Carmo SS, Castro CD, Rios VS, Sarquis MGA. Atualidades na assistência de enfermagem a portadores de úlcera venosa. Rev Eletr Enferm [online]. 2007;9(2): Carvalho FIC, Silva JPN, Bittencourt MC, Brito Junior LC. Uso de papaína no tratamento de lesões ulcerativas de pacientes portadores de pé diabético: relato de cinco casos. Rev Para Med. 2010;24(2): Chacon JMF, Blanes L, Hochman B, Ferreira LM. Prevalência de úlcera por pressão em instituições de longa permanência para idosos em São Paulo. São Paulo Med. J [online]. 2009;127(4): Chanes DC, Dias CG, Gutiérrez MGR. Extravasamento de drogas antineoplásicas em pediatria: algoritmos para prevenção, tratamento e seguimento. Rev Bras Cancerol. 2008;54(3):

65 Cidral S, Silva WF, Visentin A, Borghi ACS, Mantovani MF, Hey AP. Assessment of the risk of pressure ulcer development among hospitalized HIV/Aids patients. Rev Bras Enferm [online]. 2016;69(1): Coltro PS, Ferreira MC, Batista BPSN, Nakamoto HA, Milcheski DA, Júnior PT. Tratamento cirúrgico das feridas complexas: experiência da cirurgia plástica no Hospital das Clínicas da FMUSP. Rev Med. 2010;89(3/4): Coltro PS, Ferreira MC, Batista BPSN, Nakamoto HA, Milcheski DA, Júnior PT. Atuação da cirurgia plástica no tratamento de feridas complexas. Rev Col Bras Cir. 2011;38(6): Costa JB, Peres HHC, Rogenski NMB, Baptista CMC. Proposta educacional on-line sobre úlcera por pressão para alunos e profissionais de enfermagem. Acta Paul Enferm. 2009;22(5): Costa RKS, Torres GV, Salvetti MG, Azevedo IC, Costa MAT. Instrumento para avaliar o cuidado de graduandos de enfermagem à pessoa com ferida. Rev Esc Enferm USP. 2015;49(2): Creehan S, Cuddigan J, Gonzales D, Nix D, Padula W, Pittman J, Pontiere-Lewis V, Walden C, Wells B, Wheeler R. The VCU pressure ulcer summit-developing centers of pressure ulcer prevention excellence: a framework for sustainability. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2016;43(2): Cunha JB, Salomé GM. Algoritmo e software para avaliação e tratamento de feridas. (Dissertação de Mestrado). Pouso Alegre (MG): Mestrado Profissional em Ciências Aplicadas à Saúde, Universidade do Vale do Sapucaí Dealey C. Cuidando de feridas: um guia para enfermeiras. 3 ed. São Paulo: Atheneu; Dealey C. Joint collaboration: international pressure ulcer guidelines. J Wound Care. 2009;18(9):

66 Dealey C, Chambers T, Beldon P, Benbow M, Fletcher J, Fumarola S, Guy H, Nixon J, Price J, Purser K, Stubbs N, Way L, Weafer K. Achieving consensus in pressure ulcer reporting. J Tissue Viability. 2012;21(3): Dutra RA, Salomé GM, Alves JR, Pereira VO, Miranda FD, Brito MJ, Ferreira LM. Using transparent polyurethane film and hydrocolloid dressings to prevent pressure ulcers. J Wound Care. 2015;24(6): Dwivedi MK, Srivastava RN, Bhagat AK, Agarwal R, Baghel K, Jain A, Raj S. Pressure ulcer management in paraplegic patients with a novel negative pressure device: a randomised controlled trial. Journal of Wound. 2016;25(4): Ferreira AM, Bogamil DDD, Tormena PC. O enfermeiro e o tratamento de feridas: em busca da autonomia do cuidado. Arq Ciênc Saúde [online]. 2008;15(3): Ferreira JDL, Aguiar ESS, Lima CLJ, Brito KKG, Costa MML, Soares MJGO. Ações preventivas para úlcera por pressão em idosos com declínio funcional de mobilidade física no âmbito domiciliar. Rev Estima. 2016;14(1): Ferreira AD, Souza BMV, Rigotti MA, Loureiro MRD. Utilização dos ácidos graxos no tratamento de feridas: uma revisão integrativa da literatura nacional. Rev Esc Enferm USP. 2012;46(3): Fico C. A pós-graduação em história: tendências e perspectivas da área. Hist Ciênc Saúde- Manguinhos. 2015;22(3): Franco D, Gonçalves LF. Feridas cutâneas: a escolha do curativo adequado. Rev Col Bras Cir. 2008;35(3): Gabison S, McGillivray C, Hitzig SL, Nussbaum E. A study of the utility and equivalency of two methods of wound measurement: digitized tracing versus digital photography. Adv Skin Wound Care. 2015;28(6):

67 Gardona RGB, Ferracioli MM, Salomé GM, Pereira MTJ. Avaliação da qualidade dos registros dos curativos em prontuários realizados pela Enfermagem. Rev Bras Cir Plást. 2013;28(4): Geovanini T. Tratado de feridas e curativos: enfoque multiprofissional. 1ed. São Paulo: Rideel, Geovanini T, Junior Oliveira AG. Manual de curativo. 1.ed. São Paulo: Corpus, Gomes FSL, Bastos MAR, Matozinhos FP, Temponi HR, Velásquez-Meléndez G. Fatores associados à úlcera por pressão em pacientes internados nos Centros de Terapia Intensiva de Adultos. Rev Esc Enferm USP. 2010;44(4): Gonçalves MBB, Rabeh SAN, Nogueira PC. Terapia tópica para ferida crônica: recomendações para a prática baseada em evidências. Rev Estima. 2014;12(1):42-9. Gonçalves MBB, Rabeh SAN, Terçariol CAS. Contribuição da educação a distância para o conhecimento de docentes de enfermagem sobre a avaliação de feridas crônicas. Rev Latino- Am Enfermagem. 2015;23(1): Gonçalves AC, Anselmo AM, Simões CMF, Pelegrini A, Poletti NAP, Maia M. A utilização de curativos no tratamento de evisceração: relato de caso. Rev Nursing. 2008; 11(121): Greenwood C, McGinnis E. A retrospective analysis of the findings of pressure ulcer investigations in an acute trust in the UK. J Tissue Viability. 2016;25(2):91-7. Guerrer FJL, Bianchi ERF. Caracterização do estresse nos enfermeiros de unidades de terapia intensiva. Rev Esc Enferm USP. 2008;42(2): Habiballah L, Tubaishat A. The prevalence of pressure ulcers in the paediatric population. J Tissue Viability. 2016;25(2): Hess CT. Processes workflows drive documentation compliance. Adv Skin Wound Care. 2013;26(10):

68 Inoue KC, Matsuda LM. Cost-effectiveness of two types of dressing for prevention of pressure ulcer. Acta Paul Enferm [online]. 2015;28(5): Iron G. Feridas: novas abordagens, manejo clínico e atlas em cores. 2ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, Jelinek HF, Prinz M, Wild T. A digital assessment and documentation tool evaluated for daily podiatric wound practice. Wounds. 2013;25(1):1-6. Junior LCB, Ferreira PL. Cicatrização de feridas contaminadas tratadas com papaína. Rev Med Ribeirão Preto. 2015;48(2): Kenneth O. Organ Failure, Hypoperfusion, and Pressure Ulcers Are Not the Same as Skin Failure: A Case for a New Definition. Advances in Skin & Wound Care. 2016;29(4):150. Lee CP, Xu Z, Burke RP, Baucom RB, Poulose BK, Abramson RG, Landman BA. Evaluation of five image registration tools for abdominal CT: Pitfalls and opportunities with soft anatomy. Proc Spie Int Soc Opteng. 2015;(20) Leite AP, Oliveira BGRB, Soares MF, Barrocas DLR. Uso e efetividade da papaína no processo de cicatrização de feridas: uma revisão sistemática. Rev Gaúcha Enferm. 2012;33(3): Lima EL, Brito MJ, Souza DM, Salomé GM, Ferreira LM. Cross-cultural adaptation and validation of the neonatal/infant Braden Q risk assessment scale. J Tissue Viability. 2016;25(1): Lima AFC, Castilho V, Rogenski NMB, Baptista CMC, Rogenski KE. Custos da implantação de um protocolo de prevenção de úlceras por pressão em um hospital universitário. Rev Eletr Enferm [online]. 2015;17(4):1-9. Lourenço L, Blanes L, Salomé GM, Ferreira LM. Quality of life and self-esteem in patients with paraplegia and pressure ulcers: a controlled cross-sectional study. J Wound Care. 2014;23(6):

69 Magalhães MS, Fechine FV, Macedo RN, Monteiro DL, Oliveira CC, Brito GA, Moraes ME, Moraes MO. Effect of a combination of medium chain triglycerides, linoleic acid, soy lecithin and vitamins A and E on wound healing in rats. Acta Cir Bras. 2008;23(3): Manhezi AC, Bachion MM, Pereira ÂL. Utilização de ácidos graxos essenciais no tratamento de feridas. Rev Bras Enferm. 2008;61(5): Marchiore AC, Alves AC, Leite EMP, Moreira LR, Oliveira MRJS, Ana VMS, Morita ABPS, Paula MAB. Utilização das escalas de avaliação de risco para úlcera por pressão em Unidades de Terapia Intensiva de São Paulo. Rev Estima. 2015;13(2): Martins MD, Fernandes KPS, Pavesi VC, França CM, Mesquita-Ferrari RA, Bussadori SK. Healing properties of papain-based gel on oral ulcers. Braz J Oral Sci. 2011;10(2): Mattos RM, Santos VEP, Paes LSS, Mendes KM, Melos FBS. Métodos e coberturas utilizados para prevenir e tratar lesões de pele em recém-nascidos. Rev Estima. 2013;11(1): Melleiro MM, Tronchin DM, Baptista CM, Braga AT, Paulino A, Kurcqant P. Pressure ulcers prevalence indicators and patient falls incidence in teaching hospitals in the city of São Paulo. Rev Esc Enferm USP [online]. 2015;49(n.spe):55-9. Miller N, Frankenfield D, Lehman E, Maguire M, Schirm V. Predicting pressure ulcer development in clinical practice: evaluation of Braden scale scores and nutrition parameters. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2016;43(2): Miyazaki MY, Caliri MHL, Santos CB. Knowledge on pressure ulcer prevention among nursing professionals. Rev Latino-Am Enfermagem. 2010;18(6): Morais GFC, Oliveira SMS, Soares MIGO. Avaliação de feridas pelos enfermeiros de instituições hospitalares da rede pública. Texto Contexto-Enferm. 2008;17(1): Moreira EC, Tojal JBAG. Prioridades dos programas de pós-graduação stricto sensu em educação física: a visão dos egressos. Rev Bras Ciênc Esporte. 2013;35(1):

70 National Pressure Ulcer Advisory Panel. National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) announces a change in terminology from pressure ulcer to pressure injury and dates the stages of pressure injury Disponível em: http// National Pressure Ulcer Advisory Panel. National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP). Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Emiliy Haesler (Ed). Campridge Media: Osborne Park, Western Australia; Neves JS, Azevedo RS, Soares SM. Atuação multiprofissional na construção de grupo operativo envolvendo pacientes com lesão de membros inferiores. Revista Norte Mineira de Enfermagem [online]. 2014;3(1): Oliveira BGRB, Rodrigues ALS. Cicatrização de feridas cirúrgicas e crônicas: um atendimento ambulatorial de enfermagem. Rev Esc Anna Nery. 2003;7(1): Oliveira FP, Oliveira BGRB, Santana RF, Silva BP, Candido JSC. Classificação de intervenções e resultados de enfermagem em pacientes com feridas: mapeamento cruzado. Rev Gaúcha Enferm [online]. 2016;37(2):e Olshansky K. Organ failure, hypoperfusion, and pressure ulcers are not the same as skin failure: a case for a new definition. Adv Skin Wound Care. 2016;29(4):150. Olkoski E, Assis GM. Aplicação de medidas de prevenção para úlceras por pressão pela equipe de enfermagem antes e após uma campanha educativa. Rev Esc Anna Nery.2016;20(2): Paes LSS, Valença MP, Ferreira JSF, Bezerra ACMA, Mendes CCC, Moura EPB. O uso da escala de Braden na prevenção para formação de úlceras por pressão. Rev Estima. 2009;7(1):20-4. Pereira MTJ, Salomé GM, Openheimer DG, Espósito VHC, Almeida SA, Ferreira LM. Feelings of powerlessness in patients with diabetic foot ulcers. Wounds. 2014;26(6):

71 Pereira A, Jarnalo M, Rocha S. A eficácia do tratamento de feridas crônicas infectadas, em pessoas adultas/idosas, tendo em conta as vantagens do mel face à prata. Journal of Agin and Innovation [online]. 2012;1(6): Pittman J, Beeson T, Terry C, Dillon J, Hampton C, Kerley D, Mosier J, Gumiela E, Tucker J. Unavoidable pressure ulcers: development and testing of the Indiana University Health Pressure Ulcer Prevention Inventory. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2016;43(1):32-8. Polit DF, Hungler BP. Fundamentos de pesquisa em enfermagem.7ed.porto Alegre:Artes Médicas; Pott FS, Ribas JD, Silva OBM, Souza TS, Danski MTR, Marineli MJ. Algoritmo de prevenção e tratamento de úlcera por pressão. Cogitare Enferm. 2013;18(2): Pressman RS. Engenharia de software: uma abordagem profissional. 7ed. Porto Alegre: Bookman Editora; Rao AD, Preston AM, Strauss RM, Stamm R, Zalman DC. Risk factors associated with pressure ulcer formation in critically ill cardiac surgery patients: a systematic review. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2016;43(3): Rangel EML, Caliri MHL. Uso das diretrizes para tratamento da úlcera por pressão por enfermeiros de um hospital geral. Rev Eletr Enferm. 2009;11(1):70-7. Reibnitz KS, Daussy MFS, Silva CAJ, Reibnitz MT, Kloh D. Rede docente assistencial UFSC/SMS de Florianópolis: reflexos da implantação dos projetos Pró-Saúde I e II. Rev Bras Educ Med. 2012;36(1): Rezende KF, Nunes MAP, Melo NH, Malerbi D, Chacra AR, Ferraz MB. Internações por pé diabético: comparação entre o custo direto estimado e o desembolso do SUS. Arq Bras Endrocrinol Metab. 2008;52(3): Ribeiro APL, Oliveira BGRB, Soares MF, Barreto BMF, Futuro DO, Castilho SR. Effectiveness of 2% and 4% papain gels in the healing of venous ulcers. Rev Esc Enferm USP. 2015;49(3):

72 Rijswijk LV, Beitz JM. Creating a pressure ulcer prevention algorithm: systematic review and face validation. Ostomy Wound Manage. 2013;59(11): Rijswijk LV, Beitz JM. Pressure ulcer prevention algorithm content validation: a mixedmethods, quantitative study. Ostomy Wound Manage. 2015;61(4): Rios LC, Velôso IBP. Cuidados de enfermagem na prevenção de úlcera por pressão em um hospital público de Feira de Santana, Bahia. Rev Estima. 2010;8(2):20-7. Rogenski NMB, Santos VLCG. Estudo sobre a incidência de úlceras por pressão em um hospital universitário. Rev Latino-Am Enfermagem. 2005;13(4): Rogenski NMB, Kurcgant P. Avaliação da concordância na aplicação da escala de Braden interobservadores. Acta Paul Enferm. 2012;25(1):24-8. Salomé GM, Arbage CC. A aplicabilidade da papaína no tratamento de úlcera por pressão de calcâneo: relato de experiência. Rev Nursing. 2008;11(123): Salomé GM. Processo de viver do portador com ferida crônica: atividades recreativas, sexuais, vida social e familiar. Saúde Coletiva. 2010;46(7): Salomé GM, Almeida SA, Ferreira LM. Association of sociodemographic factors with hope for cure, religiosity, and spirituality in patients with venous ulcers. Adv Skin Wound Care. 2015;28(2): Salomé GM, Blanes L, Ferreira LM. The impact of skin grafting on the quality of life and self-esteem of patients with venous leg ulcers. World J Surg. 2014;38(1): Salomé GM, Espósito VHC. Vivências de acadêmicos de enfermagem durante o cuidado prestado às pessoas com feridas. Rev Bras Enferm. 2008;61(6): Santo PFE, Almeida SA, Silveira MM, Salomé GM, Ferreira LM. Use of the Pressure Ulcer Scale for Healing Tool to evaluate the healing of chronic leg ulcers. Rev Bras Cir Plást. 2013;28(1):

73 Sardo PM, Simões CS, Alvarelhão JJ, Costa CT, Simões CJ, Figueira JM, Simões JF, Amado FM, Amaro AJ, Melo EM. Analyses of pressure ulcer point prevalence at the first skin assessment in a Portuguese hospital. J Tissue Viability. 2016;25(2): Serpa LF, Santos VLCG, Campanili TCGF, Queiroz M. Validade preditiva da escala de Braden para o risco de desenvolvimento de úlcera por pressão em pacientes críticos. Rev Latino-Am Enfermagem. 2011;19(1):1-8. Silva PN, Almeida OAE, Rocha IC. Terapia tópica no tratamento de feridas crônicas. Enfermería Global [online]. 2014;33(s.n): Silva CCR, Rogenski NM. Uso da papaína: conhecimento de enfermeiros em um hospital da cidade de São Paulo. Rev Estima. 2010;8(1):12-7. Silva JLM, Silva DAC, Castro ACM, Oliveira RM. O tratamento de lesões teciduais por pressão com o uso de pomada com colagenase e cloranfenicol. Enfermagem Brasil. 2010;9(1): Silveira MM, Santo PFE, Salomé GM, Almeida SA, Pereira MTJ. Avaliação do nível de depressão em indivíduos com feridas crônicas. Rev Bras Cir Plást. 2014;28(4): Smith IL, Nixon J, Brown S, Wilson L, Coleman S. Pressure ulcer and wounds reporting in NHS hospitals in England part 1: audit of monitoring systems. J Tissue Viability. 2016;25(1):3-15. Soares F. Análise da educação em serviço para implementação da diretriz clínica de prevenção da úlcera por pressão [Trabalho de Conclusão de Curso]. Curitiba (PR): Universidade Federal do Paraná, Sociedade Brasileira de Enfermagem em Dermatologia/Sociedade Brasileira de Estomaterapia. Pronunciamento quanto ao uso da papaína [online] Souza TS, Danski MTR, Johann DA, Lazzari LSM, Mingorance P. Prevention's pressure ulcers heel with transparent polyurethane film. Acta Paul Enferm. 2013;26(4):

74 Tayar G, Peterlini MAS, Pedreira MLG. Proposta de um algoritmo para seleção de coberturas, segundo o tipo de lesão aberta em crianças. Acta Paul Enferm. 2007;20(3): Toniollo CL, Bertolin TE. Úlcera venosa crônica: um relato de caso. Revista Brasileira de Ciências do Envelhecimento Humano [online]. 2012;9(3): Vieira CSCA, Bastos FCN, Silva RA, Goldner A, Balista AL, Santos TCMM, Paula MAB, Silva EM. Úlcera por pressão: avaliando riscos em idosos internados em instituição de longa permanência. Rev Estima. 2015;13(4):

75 Apêndice 1 Carta de autorização para pesquisa 59

76 Apêndice 2 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Eu, pesquisador Geraldo Magela Salomé, docente do Mestrado Profissional em Ciências Aplicadas à Saúde da Universidade do Vale do Sapucaí - UNIVÁS, realizarei uma pesquisa nesta instituição de ensino, intitulada como: Algoritmo e aplicativo para prevenção e tratamento de lesão por pressão. Esta pesquisa é de grande relevância para os profissionais que atuam em clínicas que tratam de lesão por pressão, pois, ao propor um algoritmo para construção de software que irá padronizar os parâmetros para enfermeiros avaliarem, prevenirem e tratarem indivíduos com lesão por pressão, com fundamentação científica. Esta pesquisa tem como objetivos: construir e validar algoritmos para prevenção e tratamento de lesão por pressão e desenvolver aplicativo (software) a partir dos algoritmos de prevenção e tratamento de lesão por pressão. Para a validação dos algoritmos, os mesmos serão submetidos à apreciação de enfermeiros com experiência na área de avaliar, prevenir e tratar pessoas com lesão por pressão. Estes profissionais vão responder a um questionário, em que eles analisarão a apresentação gráfica, a facilidade de leitura, a sequência do algoritmo, a definição de lesão por pressão, fatores de risco para o paciente desenvolve lesão por pressão, tipo de cobertura e as condutas de enfermagem. As alternativas de resposta serão: ótimo, bom, regular, ruim e haverá espaço para comentários e/ou sugestões. A coleta de dados somente terá início após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências da Saúde Dr. José Antônio Garcia Coutinho. Para a realização desta pesquisa, o(a) senhor(a) não será identificado(a) pelo seu nome. Será mantido o anonimato, assim como o sigilo das informações obtidas e será respeitada a sua privacidade e a livre decisão de querer ou não participar do estudo, podendo retirar-se dele em qualquer momento, bastando para isso expressar a sua vontade. A realização deste estudo não lhe trará consequências físicas ou psicológicas, podendo apenas lhe trazer, não necessariamente, algum desconforto mediante a entrevista, porém serão tomados todos os cuidados para que isso não ocorra. Serão estabelecidos e mantidos o anonimato total e a privacidade. A coleta de dados só terá início após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências da Saúde Dr. José Antônio Garcia Coutinho. Em caso de dúvidas e se quiser ser mais bem informado(a), poderá entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências da Saúde Dr. José Antônio Garcia Coutinho, que é o órgão que irá controlar a pesquisa do ponto de vista ético. O CEP funciona de segunda a sexta-feira e o seu telefone é (35) , Pouso Alegre, MG. O senhor(a) concorda em participar deste estudo? Em caso afirmativo, deverá ler a Declaração, que segue abaixo, assinando-a no local próprio ou fazendo a impressão digital do polegar direito. O estudo seguirá os preceitos estabelecidos pela Resolução 466/12 e também serão estabelecidos e mantidos o anonimato total e a privacidade. DECLARAÇÃO Declaro para os devidos fins que fui informado(a) sobre esta pesquisa, estou ciente dos seus objetivos, da entrevista a ser feita e da relevância do estudo, assim como me foram esclarecidas todas as dúvidas. Mediante isto, concordo livremente em participar da pesquisa, fornecendo as informações necessárias. Estou também ciente de que, se quiser e em qualquer momento, poderei retirar o meu consentimento deste estudo. Para tanto, lavro minha assinatura (ou impressão digital do polegar direito) em duas vias deste documento, ficando uma delas comigo e a outra com o pesquisador. 60

77 Pouso Alegre,, 2016 Pesquisador: Prof. Dr. Geraldo Magela Salomé Pesquisadora: Maiúme Roana Ferreira de Carvalho 61

78 Apêndice 3 - Algoritmo prevenção de lesão por pressão, encaminhado aos participantes da pesquisa. 62

79 Apêndice 4 - Algoritmo tratamento de lesão por pressão, encaminhado aos participantes da pesquisa. 63

80 Apêndice 5 - Questionário para elaboração de um algoritmo para prevenção e tratamento de lesão por pressão: desenvolvimento de um aplicativo. 64

81 65

82 66

83 67

84 68

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89 Apêndice 6 Carta-convite Ilmo(a) Sr(a) Eu, Maiúme Roana Ferreira de Carvalho, acadêmica do curso de Mestrado Profissional em Ciências Aplicadas à Saúde, juntamente com o Professor Dr. Geraldo Magela Salomé, aluna e docente, respectivamente, da Universidade do Vale do Sapucaí (UNIVÁS), Pouso Alegre- MG, estamos realizando uma pesquisa intitulada ALGORITMO E APLICATIVO PARA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE LESÃO POR PRESSÃO, conforme carta-convite abaixo. Venho, por meio deste, solicitar a participação de V. Sª. para compor o Corpo de Juízes da pesquisa. Para tanto solicito, se nos honrra com sua participação, clicar no link do final da cartaconvite para acessar o questionário. Obrigado. Maiúme Roana Ferreira de Carvalho CARTA-CONVITE AOS JUÍZES DA PESQUISA Aos avaliadores, Vimos, por meio desta, respeitosamente, convidá-lo a compor o Corpo de Juízes da pesquisa de mestrado intitulada ALGORITMO E APLICATIVO PARA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE LESÃO POR PRESSÃO, que tem como objetivos construir e validar algoritmos para prevenção e tratamento de lesão por pressão e desenvolver aplicativo (software) a partir dos algoritmos de prevenção e tratamento de lesão por pressão. Certos de sua valiosa contribuição nessa etapa da pesquisa e por reconhecer sua experiência profissional, solicitamos sua colaboração na leitura e apreciação dos instrumentos, assim como sugestões acerca da modificação na redação, manutenção ou substituição dos itens, caso julgue necessário. Posteriormente assinale a qualidade de cada item indicando: ótimo (10 pontos), bom (oito pontos), regular (seis pontos) e ruim (zero pontos). A avaliação deste material compõe a primeira etapa da pesquisa, que obteve parecer favorável junto ao Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas Dr. José Antônio Garcia Coutinho FACIMPA, sob o parecer número As informações obtidas serão utilizadas para fins científicos, obedecendo à resolução 466/12. Caso nos honre com a sua participação para compor o quadro de juízes, o material a ser analisado está disponibilizado por meio de um formulário eletrônico que deverá ser avaliados em 10 dias a contar da data de recebimento deste , contendo o link de acesso aos instrumentos. O TCLE estará em anexo neste . Na certeza de contarmos com a sua colaboração e empenho, agradecemos antecipadamente. Atenciosamente, Geraldo Magela Salomé Docente do Curso de Mestrado Profissional em Ciências Aplicadas à Saúde da Universidade do Vale do Sapucaí UNIVÁS. Maiúme Roana Ferreira de Carvalho Mestranda: Mestrado Profissional em Ciências Aplicadas à Saúde UNIVÁS. Por favor, copie o link abaixo em uma nova aba de acesso para alcançar os questionários, ou clique no link abaixo e aparecerá uma caixa denominada Opções de link e clique em seguir link. Se necessário utilize o recurso de Zoom de seu navegador para melhor visualizar a imagem anexa ao questionário: orm 73

90 Anexo 1 - Parecer Consubstanciado do CEP 74

91 75

92 76