Doença do Trato Urinário Inferior Felino:

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1 Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro Doença do Trato Urinário Inferior Felino: Um estudo retrospetivo Dissertação de Mestrado Integrado em Medicina Veterinária Paula Alexandra Queiraz Esteves Orientador: Professora Doutora Felisbina Luísa Pereira Guedes Queiroga Coorientador: Doutor Paulo Artur Azevedo Teixeira Pimenta Composição do Júri: Vila Real, 2016 I

2 Agradecimentos À Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro, na figura do seu excelentíssimo reitor, professor António Fontainhas Fernandes, o meu mais sincero agradecimento. À professora doutora Felisbina Queiroga por toda a orientação e apoio prestado na realização desta dissertação de mestrado. Um agradecimento a toda a equipa do Hospital Veterinário de Trás-os-Montes por tão bem me terem recebido nas suas instalações e por todos os ensinamentos, simpatia e amizade. Um agradecimento especial à minha família pelo amor, amizade e apoio incondicional. Mãe, pai e Carolina, sem vocês isto não seria possível. Ao André Cordeiro por toda a paciência e apoio ao longo destes anos. Obrigada! Ao André Gomes pelas fantásticas visitas a Vila Real e pelas noites de música e animação. À Joana Anselmo pela extraordinária paciência para comigo e por toda a amizade e apoio. Às minhas colegas de estágio pela partilha de conhecimentos, risadas e brincadeiras. Em especial à Sara pelas noites de convívio. Às minhas companheiras de curso com quem vivi momentos inesquecíveis. Ana Dias (Vi), Ana Rita Alves e Ana Rita Gaspar obrigada por toda a partilha de conhecimentos e pela amizade e carinho. A todos os restantes colegas de curso e amigos porque sem eles não seria a mesma coisa. II

3 Resumo A Doença do Trato Urinário Inferior Felino (DTUIF) engloba um conjunto de doenças que afeta o trato urinário inferior dos gatos. Esta doença está associada a uma diversidade de entidades nosológicas, fatores de risco, sinais clínicos e tratamentos. Os objetivos desta dissertação visam compreender a influência de vários fatores no desencadear da doença, descrever o leque de sinais clínicos apresentados pelos animais e definir e acompanhar os meios de diagnóstico, os seus resultados e o tratamento e prevenção realizados durante o período de estágio. Durante o estágio foram acompanhados 31 animais com sinais de DTUIF que compareceram à consulta no Hospital Veterinário de Trás-os-Montes no período de 31 de agosto de 2015 a 24 de março de Destes, existe uma predominância de animais do sexo masculino, sem raça definida, sedentários, que habitam exclusivamente no interior e são alimentados com ração seca. A média de idades foi de 6,3 anos e a de peso de 4,3 kg. A maioria dos gatos convivia com outros animais e apenas interagia com os seus proprietários à noite ou fins de semana. É ainda de referir que alguns deles foram sujeitos a situações de stresse anteriores ao episódio de DTUIF. A hematúria, disúria e polaquiúria foram os sinais clínicos mais frequentes, assim como a periúria e o aumento do tempo de permanência na caixa de areia. Dos animais em estudo, 10 manifestavam recidivas e 12 apresentaram-se à consulta obstruídos e com sinais de obstrução como prostração, anorexia e vómitos. Na análise de urina, as alterações mais observadas foram a presença de proteinúria, hematúria e uma densidade urinária igual ou superior a No exame do sedimento urinário grande parte dos animais apresentou piúria, hematúria e cristalúria de estruvite. O diagnóstico definitivo não foi conseguido em 29% dos casos, sendo a cistite idiopática felina o diagnóstico mais comum (42%), seguida de urolitíase (19%), infeção do trato urinário (6%) e alterações comportamentais (3%). A maioria dos animais foi tratada com antibiótico e anti-inflamatório não esteroide e a todos foi aconselhado o tratamento dietético. O internamento foi necessário em 14 casos e, destes, 12 foram algaliados. O tratamento cirúrgico foi efetuado apenas uma vez. A doença evoluiu favoravelmente na maioria dos animais, porém, 23% apresentaram recidivas. Estes resultados estão de acordo com os diversos estudos publicados acerca da DTUIF e esta é um diagnóstico diferencial importante a ter em conta na presença dos sinais clínicos supracitados. Palavras-chave: Doença do Trato Urinário Inferior Felino (DTUIF), sinais clínicos, gato. III

4 Abstract The Feline Lower Urinary Tract Disease (FLUTD) covers a group of diseases which affect the feline lower urinary tract. This disease is associated to a diversity of nosological entities, risk factors, clinical signs and treatments. The purpose of this essay is to understand the influence of several factors in the appearing of the disease, describe the range of the clinical signs observed in the animals, and define as well as go along with the diagnosis methods, the results and the treatments and prevention carried out during the internship. This study concerns 31 animals that were observed with FLUTD signs during the consultations in the veterinary hospital Hospital Veterinário de Trás-os-Montes from August 31st 2015 to March 24th Among these animals, most were male with no defined breed, they were sedentary and living exclusively indoors, as well as fed with dry nutrition. Their average age was 6.3 years and their average weight was 4.3 kg. Most of the cats lived together with other animals and interacted with their owners only at night at the weekend. Besides, some had had situations of stress, prior to the FLUTD episode. The haematuria, dysuria and pollakiuria were the most frequent clinical signs, as well as the periruria and the increase in the time which was spent in the litter box. Among the animals in study, 10 were with recurrences, and 12 came to consultation obstructed and with obstruction signs such as prostration, anorexia and vomits. In the urine exam, the most frequent alterations observed were the presence of proteinuria, haematuria and a urine specific gravity equal or superior of In the sediment exam most of the animals have pyuria, haematuria and crystalluria of struvite. The complete diagnosis was not achieved in 29% of the cases, making the feline idiopathic cystitis the most frequently found (42%), followed by urolithiasis (19%), urinary tract infection (6%) and behavioral disorders (3%). Most of the animals were treated with antibiotic and nonsteroidal anti-inflammatory and a diet treatment was advised to all. Hospitalization was necessary in 14 cases, of which 12 had to use a urinary catheter. Surgery occurred only once. The disease evolved satisfactorily in most animals, nonetheless 23% with recurrences. These results conform to the several studies on FLUTD so far published, and this is a differential diagnosis that ought to be taken into consideration when the clinical signs previously mentioned are observed. Keywords: Feline Lower Urinary Tract Disease (FLUTD), clinical signs, cat. IV

5 Índice geral Resumo... III Abstract... IV Índice de figuras... VII Índice de gráficos... VII Índice de tabelas... VIII Lista de abreviaturas, siglas e símbolos... IX I - Revisão Bibliográfica... 1 I.I. Abordagem geral à Doença do Trato Urinário Inferior Felino (DTUIF) Introdução Etiopatogenia Fatores de risco Diagnóstico Anamnese Exame físico Sinais clínicos Exames complementares... 6 I.II. Entidades nosológicas integradas na DTUIF Cistite Idiopática Felina Urolitíase Tampões uretrais Infeção do Trato Urinário Outras I.III. Abordagem terapêutica à DTUIF Tratamento da obstrução urinária Tratamento da Cistite Idiopática Felina Tratamento da urolitíase Tratamento da ITU Tratamento cirúrgico I.IV. Prognóstico da DTUIF II - Objetivos III - Materiais e métodos IV - Resultados V

6 V Discussão VI Conclusões VII - Referências bibliográficas VI

7 Índice de figuras Figura 1 Refratómetro, gentilmente cedida pelo HVTM Figura 2 - Tiras reativas, gentilmente cedida pelo HVTM Figura 3 Aparelho de hemograma (esquerda) e bioquímica (direita), gentilmente cedida pelo HVTM Figura 4 - Presença de hematúria após algaliação, gentilmente cedida pelo HVTM Figura 5 - Imagem ecográfica que evidencia a presença de urolitíase, gentilmente cedida pelo HVTM Figura 6 - Exemplo de um animal internado sujeito a fluidoterapia e algaliação, gentilmente cedida pelo HVTM Figura 7 - Exemplo de um animal algaliado, gentilmente cedida pelo HVTM Índice de gráficos Gráfico 1 Distribuição dos animais em estudo quanto ao sexo 42 Gráfico 2 Distribuição dos animais em estudo quanto à raça...42 Gráfico 3 Distribuição dos animais em estudo quanto à idade.43 Gráfico 4 Distribuição dos animais em estudo quanto ao peso 43 Gráfico 5 Distribuição dos animais em estudo quanto ao estado reprodutivo..44 Gráfico 6 Distribuição dos animais em estudo quanto ao estilo de vida..44 Gráfico 7 Distribuição dos animais em estudo quanto ao comportamento..45 Gráfico 8 Análise estatística relativa à atenção dada pelos proprietários aos animais em estudo Gráfico 9 Distribuição dos animais em estudo quanto à alimentação..46 Gráfico 10 Análise estatística relativa à frequência de limpeza da caixa de areia utilizada pelos animais em estudo.46 Gráfico 11- Distribuição dos animais em estudo quanto à presença de obstrução..48 Gráfico 12 Análise estatística relativa aos sinais clínicos encontrados nos animais em estudo...49 Gráfico 13 - Análise estatística relativa à presença de leucócitos na análise do sedimento urinário...50 VII

8 Gráfico 14 - Análise estatística relativa à presença de eritrócitos na análise do sedimento urinário...51 Gráfico 15 Análise estatística relativa à composição dos cristais 51 Gráfico 16 - Análise estatística relativa ao diagnóstico da DTUIF nos animais em estudo 52 Gráfico 17 Análise estatística relativa ao tratamento aplicado nos animais em estudo 53 Gráfico 18 Análise estatística relativa ao tempo de internamento nos animais internados..54 Índice de tabelas Tabela 1 - Diagnósticos em gatos com sinais clínicos de DTUIF, adaptada de Dorsch et al., Tabela 2 Lista de parâmetros incluídos no estudo Tabela 3 Análise estatística referente ao convívio com outros animais dos gatos em estudo 47 Tabela 4 Análise estatística referente às situações de stresse a que os animais em estudo foram sujeitos.. 47 Tabela 5 Análise estatística relativa à análise de urina. Frequência absoluta (n) e relativa (%) da densidade, ph e presença de proteínas e sangue na urina dos animais em estudo 50 VIII

9 Lista de abreviaturas, siglas e símbolos %, Por cento, Marca registada CIF, Cistite Idiopática Felina DTUIF, Doença do Trato Urinário Inferior Felino HVTM, Hospital Veterinário de Trás-os-Montes ITU, Infeção do trato urinário Kg, Quilograma LR, Lactato de Ringer NaCl, Cloreto de sódio IX

10 I - Revisão Bibliográfica I.I. Abordagem geral à Doença do Trato Urinário Inferior Felino (DTUIF) 1. Introdução A Doença do Trato Urinário Inferior Felino (DTUIF), anteriormente denominada de Síndrome Urológico Felino, designa um conjunto de doenças que afetam o trato urinário inferior dos gatos. Buffington (2011) apelida a DTUIF de Pandora Syndrome, porque as suas causas e consequências são multifatoriais e a doença é extremamente frustrante para o clínico, proprietário e animal. Os sinais clínicos apresentados não são específicos de uma doença em particular, sendo que os mais comuns são a hematúria, polaquiúria, disúria, estrangúria e periúria (Chew e Buffington, 2016). Segundo DiBartola e Westropp (2014e), em aproximadamente dois terços dos gatos jovens e de meia-idade que apresentam estes sinais clínicos não se consegue chegar a um diagnóstico definitivo, por isso denomina-se de Cistite Idiopática Felina (CIF) ou Doença Idiopática do Trato Urinário Inferior Felino. O diagnóstico mais comum contido na DTUIF é a CIF. No entanto, muitas outras doenças são também responsáveis por este tipo de quadro clínico, como por exemplo urolitíase, infeção do trato urinário (ITU), malformações anatómicas, neoplasias, alterações comportamentais e problemas neurológicos (Gerber, 2008; Dorsch et al., 2014). A semelhança de sinais clínicos encontrados deve-se à resposta limitada e previsível do trato urinário inferior perante uma agressão (Osborne et al., 2014). Deste modo, a DTUIF é um grande desafio para o médico veterinário, sendo que a existência de uma boa relação entre o clínico e o proprietário do animal é de extrema importância para garantir o sucesso diagnóstico e terapêutico (Dowers, 2012). 2. Etiopatogenia A incidência de uma doença é definida como a taxa de aparecimento de novos casos de doença na população em risco de a contrair (Osborne et al., 2014). A DTUIF é muito comum em gatos, mas a sua incidência é desconhecida. Em 1985 era estimada uma taxa de incidência de 0,85% a 1% por ano nos Estados Unidos e Reino Unido. No entanto, estes valores não refletem a situação atual devido à sua antiguidade e ao facto de se basearem apenas nos sinais 1

11 clínicos apresentados pelos animais (Bartges e Kirk, 2006). Hostutler et al. (2005) referem que a incidência global mais recentemente estimada nos Estados Unidos e Reino Unido é de aproximadamente 1,5%. Segundo Burns (2014) a DTUIF é responsável por 7% a 8% da entrada de gatos nos hospitais veterinários. O aparecimento desta doença é mais comum em gatos entre os 2 e os 6 anos de idade, sendo que é raro em animais com idade inferior a 1 ano ou superior a 10 anos. Cerca de 50% dos animais apresentam recidivas (Hostutler et al., 2005). A CIF é o diagnóstico mais comum, representando aproximadamente 65% dos casos de DTUIF (Kruger et al., 2014). Seguem-se a presença de cálculos urinários, os tampões uretrais, a ITU, os defeitos anatómicos, as alterações comportamentais e as neoplasias (Westropp, 2007b; Appleton, 2012). Gerber et al. (2005) realizaram um estudo europeu com 77 gatos. As conclusões não foram muito diferentes das já descritas, no entanto verificaram-se algumas variações. Nesse estudo, a CIF ocorreu em 57% dos casos, a presença de cálculos urinários em 22%, os tampões uretrais em 10%, a ITU em 8% e 3% não obtiveram um diagnóstico. Em 2014, na Alemanha, Dorsch et al. realizaram um estudo com 302 gatos onde verificaram que 55% dos casos de DTUIF se deviam a CIF, 19% a ITU, 10% a tampões uretrais e 7% a urolitíase. Sævik et al. (2011) realizaram um estudo na Noruega com resultados semelhantes. Apesar de os diferentes estudos apresentaram ligeiras variações nas percentagens de ocorrência dos diversos diagnósticos possíveis, pode aferir-se quais são realmente os mais comuns e esses serão abordados ao longo desta dissertação. 3. Fatores de risco A DTUIF é uma doença multifatorial e são muitos os fatores de risco descritos. Estes podem ser divididos em fatores ambientais, nutricionais e intrínsecos ao animal (Forrester, 2007b). A idade, sexo, raça, estado reprodutivo e condição corporal são fatores intrínsecos ao animal que estão relacionados com o aparecimento de DTUIF (Pusoonthornthum et al., 2007; Appleton, 2012). Como referido anteriormente, animais com idades compreendidas entre os 2 e 6 anos têm maior probabilidade de desenvolver a doença. Os gatos com idades entre os 4 e 10 anos apresentam maior risco de aparecimento de urolitíase, obstrução uretral e CIF. Já a partir dos 10 anos estão mais sujeitos a ITU e neoplasias (Hostutler et al., 2005; Burns, 2014). Em relação ao sexo, os machos são os mais afetados, assim como animais castrados, sedentários e com excesso de peso (Cameron et al., 2004; Defauw et al., 2011; Lund et al., 2015). A 2

12 obstrução uretral ocorre maioritariamente em machos devido à conformação da sua uretra (Lund et al., 2015). Forrester (2007b) refere ainda que os cálculos de estruvite estão associados a animais mais novos e os de oxalato de cálcio aparecem em animais significativamente mais velhos. Segundo Westropp (2013) e Forrester (2007), há um maior risco de aparecimento de cálculos de estruvite em raças específicas como Persa, Himalaia, Azul Russo, Chartreux, Oriental de pelo curto e Ragdoll. Já raças como Birmanês, Britânico de pelo curto, Exótico de pelo curto, Oriental de pelo curto, Havana, Himalaia, Persa, Ragdoll e Scottish Fold são mais suscetíveis à formação de cálculos de oxalato de cálcio. Por outro lado, raças como Siamês, Birmanês e Mau Egípcio estão mais sujeitas à ocorrência de cálculos de urato de amónio. Os fatores ambientais são de extrema importância, pois os gatos são muito sensíveis a variações no seu habitat. A introdução de novos animais em casa, o convívio com outros gatos, qualquer alteração na caixa de areia e animais confinados ao interior da casa são importantes fatores de risco para o aparecimento de DTUIF (Buffington et al., 2006b; Defauw et al., 2011; Horwitz, 2014). Num estudo que envolveu 13 gatos com DTUIF e 12 gatos saudáveis, Westropp et al. (2006) concluíram que a permeabilidade da bexiga em gatos com DTUIF é mais elevada nos períodos de stresse. Por isso mesmo este pode ser um fator determinante na génese da doença, sendo fulcral o maneio ambiental da mesma. A alimentação seca, com baixo teor de humidade, e a diminuição da ingestão de água são descritos como fatores de risco nutricionais para o aparecimento de DTUIF (Forrester, 2007b; Gerber, 2008). Quando comparados com a alimentação seca, os alimentos húmidos são associados a um menor número de recidivas da doença. Contudo, não se pode fazer uma associação direta entre a DTUIF e a alimentação seca, já que cerca de 90% dos proprietários alimentam os seus animais com alimento seco ou com uma combinação de alimento seco e húmido e a incidência descrita de DTUIF é inferior a 1,5% (Forrester, 2007b). Forrester (2007) descreve que a alcalinização da ração, a presença de um teor moderado de proteína, baixo teor de gordura e alto teor de fibras, cálcio, fósforo, magnésio e cloreto são considerados fatores de risco para o aparecimento de cálculos de estruvite. Concomitantemente, salienta ainda que animais que vivem exclusivamente no interior de casa e os que são alimentados com rações ácidas ou com acidificantes urinários, de baixo teor de potássio, sódio, proteína e humidade, teor moderado de gordura e hidratos de carbono possuem maior risco para o desenvolvimento de cálculos urinários de oxalato de cálcio. 3

13 4. Diagnóstico Todas as doenças associadas à DTUIF originam apresentações clínicas semelhantes. O diagnóstico deve ser feito de forma rigorosa, metódica e cuidadosa, pelo que deve incluir uma anamnese completa, um exame físico pormenorizado, uma boa interpretação dos sinais clínicos e o recurso a exames complementares apropriados Anamnese A anamnese deve ser o mais completa possível. Deste modo, é imprescindível que sejam recolhidos todos os dados referentes ao animal, nomeadamente o nome, idade, raça, sexo, estado reprodutivo e peso para se proceder à correta identificação do animal (Westropp et al., 2005; DiBartola e Westropp, 2014c). De seguida devem ser colocadas todas as perguntas que possam contribuir para um diagnóstico mais preciso e correto. O proprietário deve ser questionado sobre a principal razão pela qual trouxe o seu animal ao veterinário e todas as alterações que possa ter observado no seu comportamento. Adicionalmente, é de extrema importância determinar a duração do problema, se já existiram recorrências e quais os tratamentos anteriormente aplicados. Todos os pormenores são importantes, por isso, nesta fase, a atenção deve ser centrada no proprietário (Westropp et al., 2005; DiBartola e Westropp, 2014c). Ao mesmo tempo devem ser recolhidas todas as informações sobre o ambiente onde o animal habita, tais como a presença de outros animais, o número e tipo de caixas de areia, se o animal tem acesso ao exterior, se pode ter ingerido tóxicos ou se houve alguma situação de stresse que possa ter despoletado o problema (Westropp et al., 2005; DiBartola e Westropp, 2014c). A alimentação também é um dado significativo, sendo necessário saber qual a ração dada ao animal e se houve, recentemente, alguma alteração. O proprietário deve ainda ser questionado sobre o número de vezes que alimenta o seu animal, bem como a quantidade de alimento que lhe oferece por dia (Westropp et al., 2005; Senior, 2006; DiBartola e Westropp, 2014c). No caso da DTUIF, é fulcral saber se ocorreram mudanças na ingestão de água, no volume e frequência da micção e nas características da urina. Deste modo, é fundamental questionar sobre a presença de hematúria, disúria, polaquiúria, periúria ou se o seu animal deixou de ir ou passa mais tempo na caixa de areia. Para um questionário mais completo, torna- 4

14 se imprescindível aferir sobre a presença de vocalizações excessivas ou alterações no comportamento normal do animal (Westropp et al., 2005; Senior, 2006; DiBartola e Westropp, 2014c) Exame físico Após a anamnese, é obrigatório realizar um exame físico completo de modo a recolher o máximo de informação possível sobre o estado do animal. Este exame deve ser iniciado pelo registo da temperatura corporal do animal para que este valor não seja influenciado pelo stresse associado à manipulação. De seguida, é indispensável examinar as mucosas, a cavidade oral, os olhos e os ouvidos e fazer uma correta palpação do animal para detetar qualquer alteração a nível dos gânglios, rins ou bexiga. O exame retal, vaginal, a avaliação do pénis e a palpação dos testículos também não devem ser esquecidos (Westropp et al., 2005; DiBartola e Westropp, 2014c). A bexiga deve ser avaliada quanto ao grau de distensão, dor, espessura da parede e presença de massas intramurais, como neoplasias, ou intraluminais como cálculos ou coágulos. A sua palpação deve ser realizada antes e depois do esvaziamento, pois uma bexiga cheia pode ocultar a presença de massas ou cálculos urinários (Westropp et al., 2005; DiBartola e Westropp, 2014c). A apresentação da DTUIF pode ser obstrutiva ou não obstrutiva. No exame físico, um gato não obstruído aparenta estar saudável, e a sua bexiga encontra-se pequena e fácil de esvaziar por compressão manual. Dependendo dos casos, a parede da bexiga pode estar espessada e pode, ou não, ser dolorosa à palpação. Pelo contrário, animais obstruídos apresentam dor à palpação abdominal e uma bexiga cheia, distendida, cujo esvaziamento por compressão manual é difícil ou impossível. Neste caso, a palpação deve ser cuidadosa, já que a pressão intravesical pode levar à rotura da bexiga. (Westropp et al., 2005; Kahn e Line, 2010; DiBartola e Westropp, 2014c) Sinais clínicos Os sinais clínicos de DTUIF são variadíssimos e dependem da condição clínica, isto é, se a mesma é, ou não, obstrutiva. Os sinais mais frequentes são a hematúria, poliúria, oligúria, periúria, polaquiúria, disúria e anúria (Bell e Lulich, 2015; Chew e Buffington, 2016). Na consulta, quando o animal se encontra obstruído manifesta-se ansioso e com dor à palpação 5

15 abdominal. Outros sinais de obstrução passam por esforço e incapacidade para urinar, micção em locais inapropriados, vocalização durante a micção, lamber a genitália externa e um pénis congestionado e fora do prepúcio. Se o animal não for tratado atempadamente podem surgir sinais de azotemia pós-renal, tais como anorexia, prostração, desidratação, fraqueza, vómitos, hipotermia ou, em casos mais graves, colapso, acidose ou bradicardia. Quando não tratada, esta condição pode levar à morte do animal. A DTUIF pode originar problemas renais como a doença renal crónica ou insuficiência renal secundária a pielonefrite ascendente. Já na presença de outras doenças concomitantes podem aparecer outros sinais clínicos associados (Westropp et al., 2005; Mathews, 2007; Drobatz, 2009; DiBartola e Westropp, 2014c; O Brien, 2014) Exames complementares Os exames complementares são essenciais para chegar a um correto diagnóstico. O ideal é começar por uma avaliação hematológica do animal, com a realização de um hemograma e de um perfil bioquímico completo para detetar qualquer alteração. A análise da urina é fundamental nestes casos, bem como a sua cultura. Exames imagiológicos como a radiografia, a ecografia, a uretroscopia e a cistoscopia também podem ser realizados. Pode ainda ser necessário recorrer à análise dos cristais ou cálculos urinários presentes (Senior, 2006; Moore, 2007; Dorsch et al., 2014). No entanto, o clínico está, muitas vezes, limitado pelas condições financeiras do proprietário do animal, pelo que apenas os exames mais importantes, como a análise de urina e a radiografia abdominal, são realizados. Se não é possível recolher urina estéril devido ao tamanho reduzido da bexiga ou ao comportamento do animal, o diagnóstico é feito através das informações relatadas na anamnese, do exame físico e sinais clínicos apresentados pelo animal e da resposta ao tratamento (Labato, 2009) Hematologia e bioquímica sérica A hematologia e bioquímica são a base de qualquer diagnóstico. Idealmente, todos os animais deveriam fazer análises de rotina para descartar a presença de doenças. O hemograma é importante para avaliar o estado geral do animal. A nível bioquímico, devem ser analisados diversos parâmetros como a glicose, ureia, creatinina, proteínas totais, cálcio, fósforo, albumina, bilirrubina, colesterol, triglicéridos, fosfatase alcalina (FA), alanina aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST) (DiBartola e Westropp, 2014d). 6

16 A maioria dos animais com DTUIF não apresenta alterações a nível hematológico ou bioquímico, a não ser que esteja presente outra doença concomitante ou que o animal se encontre obstruído. Lee e Drobatz (2003) realizaram um estudo com 223 gatos obstruídos no qual a maioria apresentava alterações analíticas ligeiras. No entanto, 12% contavam já com múltiplos distúrbios metabólicos, com perigo para a vida do animal. Por sua vez, Beer e Drobatz (2016) realizaram um estudo com o objetivo de caracterizar os parâmetros clínicos em gatos com anemia severa associada à obstrução urinária. Esse estudo envolveu 17 gatos com obstrução e anemia grave e 30 com obstrução e sem anemia ou com anemia ligeira. Os autores concluíram que a existência de obstruções urinárias prévias e uma maior duração dos sinais clínicos são importantes fatores de risco para o desenvolvimento de anemia severa em gatos obstruídos. Além disso, os animais que apresentavam anemia foram mais gravemente afetados, apresentando menor pressão arterial, acidose metabólica mais acentuada e valores mais elevados de ureia e creatinina. Bartges et al. (2004) referem que a hipercalcemia pode ser encontrada em cerca de 35% dos gatos com urolitíase de oxalato de cálcio. O aumento da ureia e creatinina consequente à DTUIF, azotemia pós-renal, só é detetado quando se perde 75% da função renal, o que implica um prognóstico mais grave já que o fluxo urinário de ambos os rins está comprometido (Drobatz, 2009; Ford e Mazzaferro, 2012; Drobatz e Saxon, 2012) Análise e cultura de urina A colheita de urina deve ser feita antes de qualquer tratamento e pode ser realizada durante a micção, por algaliação ou por cistocentese. A cistocentese é o método de recolha preferencial porque previne a contaminação da amostra pelas bactérias presentes na uretra distal ou trato genital. Além disso, é bastante bem tolerada pelos animais e é de fácil execução, a não ser que a bexiga se encontre vazia. Nos animais com hematúria pode ser útil analisar também urina recolhida durante a micção espontânea, visto que a cistocentese pode acrescentar eritrócitos à amostra devido ao trauma envolvido na recolha (Gerber, 2008; DiBartola e Westropp, 2014d). A amostra de urina deve ser analisada nos 15 a 30 minutos após a colheita. Se não for possível, deve ser refrigerada para evitar a contaminação bacteriana e autólise. É necessário ter em atenção que a refrigeração pode levar à formação de cristais, originando falsos positivos. Antes de realizar a análise, a urina refrigerada deve ser aquecida à temperatura ambiente (Bartges e Kirk, 2009; Burns, 2014; Bell e Lulich, 2015). A análise de urina é dividida em 3 7

17 partes: a avaliação das propriedades físicas, das propriedades químicas e do sedimento (Forrester, 2004; DiBartola e Westropp, 2014d). Das propriedades físicas da urina fazem parte a aparência e a densidade específica. A urina normal é amarelada, límpida e com odor amoniacal. O exame visual da urina pode fornecer indicações importantes como a presença de sangue ou alterações na sua concentração. A densidade específica deve ser medida por refratometria, pois este é o método mais fiável. Este parâmetro é influenciado pela alimentação do animal. Animais que comem ração seca apresentam densidades mais elevadas quando comparados com animais alimentados com rações húmidas. (Forrester, 2004; DiBartola e Westropp, 2014d). Já as propriedades químicas são avaliadas através de tiras reativas. Destas fazem parte o ph, proteínas, glicose, corpos cetónicos, bilirrubina, urobilinogénio e hemoglobina. A presença de alterações em qualquer um destes parâmetros deve ser cuidadosamente avaliada. O ph normal da urina dos gatos varia entre 5,5 e 7,5, mas estes valores são influenciados pela dieta do animal, pela presença de infeções bacterianas e pelo tipo de urólito presente. Na DTUIF, é comum encontrar proteinúria, hematúria e alterações no valor de ph da urina (Forrester, 2004; DiBartola e Westropp, 2014d). A avaliação do sedimento é fundamental no diagnóstico de DTUIF (Bartges e Kirk, 2009; Lulich, 2014b). A análise do sedimento urinário deve ser realizada em amostras frescas, porque os cilindros e elementos celulares degeneram rapidamente à temperatura ambiente. A urina deve ser previamente centrifugada e corada. No sedimento é avaliada a presença de eritrócitos, leucócitos, células epiteliais, cilindros, cristais e microrganismos. Eritrócitos e leucócitos ocasionais são considerados normais no sedimento urinário. No entanto, valores superiores a três células por campo de grande aumento são considerados patológicos, quando a amostra é recolhida por cistocentese. As células escamosas e epiteliais de transição podem ser encontradas no sedimento urinário, mas têm pouca importância diagnóstica. A presença de cilindros está relacionada com processos patológicos a nível renal. Diferentes tipos de cristais podem ser encontrados na urina, sendo que os de estruvite e oxalato de cálcio são os mais comuns. A cristalúria não é sinónimo de doença, mas representa um importante fator de risco para o aparecimento de cálculos urinários. A presença de cristais é mais significativa em animais com história de urolitíase, obstrução urinária ou cristalúria persistente. A urina normal é estéril, a presença de microrganismos como bactérias, leveduras ou fungos representa contaminação e pode, ou não, indicar uma ITU (Burns, 2014; DiBartola e Westropp, 2014d; Bell e Lulich, 2015). Swenson et al. (2011) realizaram um estudo onde concluíram que o uso 8

18 da coloração de Wright modificada melhora, significativamente, a sensibilidade, especificidade e eficiência na deteção de bacteriúria em gatos. A cultura de urina é o método de eleição para o diagnóstico definitivo de ITU (Lulich e Osborne, 2004). Os resultados da análise de sedimento como a hematúria, piúria e bacteriúria sugerem a presença de ITU, mas esta só pode ser confirmada com a realização de uma cultura de urina. A ausência destas alterações não garante que não existe infeção, daí a importância deste meio complementar de diagnóstico (Burns, 2014). A recolha de urina para cultura deve ser feita por cistocentese. Pode, também, ser realizada por algaliação ou compressão manual da bexiga. No entanto é necessário ter em conta a contaminação que pode advir destes métodos. Tal como para a análise de urina, a amostra deve ser processada no máximo até 30 minutos após a colheita. Se for refrigerada, o tempo de refrigeração não deve exceder as 12 a 24 horas (Lulich e Osborne, 2004; Westropp et al., 2005; DiBartola e Westropp, 2014d). Há circunstâncias em que a terapia antimicrobiana pode ser iniciada antes dos resultados da cultura de urina. No entanto, a amostra de urina para cultura deve ser recolhida antes de qualquer tratamento. Se o animal estiver a ser tratado com um antibiótico, este deve ser interrompido 3 a 5 dias antes da cultura para minimizar a inibição do crescimento bacteriano. Além disso, esta interrupção facilita a diferenciação entre bactérias contaminantes inócuas e patogénicas. A correta identificação das bactérias presentes permite uma escolha mais adequada do antibiótico a aplicar. Para que esta escolha seja o mais acertada possível, devem ser realizados testes de sensibilidade aos antibióticos (Bartges, 2004 e 2005; Lulich e Osborne, 2004). A cultura de urina também pode ser realizada durante o tratamento do animal. Assim, é possível verificar se a escolha do antibiótico foi adequada e se está a ser eficaz. Além disso, permite a deteção precoce de resistências bacterianas e pode ser utilizada como justificação para a interrupção de tratamentos potencialmente tóxicos. Para esta finalidade, a cultura de urina deve ser realizada 3 a 5 dias após o início da terapia, sempre que ocorra recorrência dos sinais clínicos ou alterações laboratoriais durante o tratamento e imediatamente antes de interromper o mesmo. No período de vigilância, a cultura de urina deve ser feita 7 a 14 dias, 1 a 2 meses e 3 a 6 meses após a interrupção do tratamento e sempre que os sinais clínicos reapareçam (Bartges, 2004 e 2005; Lulich e Osborne, 2004). A cultura de urina deveria ser, idealmente, realizada em todos os animais com sinais de DTUIF, porém, nem sempre é possível. Por isso, está indicada para todos os animais cujos 9

19 sinais sejam recorrentes, que tenham idade superior a 10 anos, que apresentem densidade urinária inferior a 1030 ou que já tenham sido sujeitos a uretrostomia perineais ou algaliações. Qualquer falha na realização da cultura de urina ou na interpretação dos seus resultados pode originar erros quer no diagnóstico quer na terapêutica a aplicar (Lulich e Osborne, 2004; Bartges, 2005; DiBartola e Westropp, 2014d). Apesar de a recolha de urina por cistocentese se revelar a mais apropriada, é possível que ocorra contaminação bacteriana pela pele do animal, pela perfuração do intestino durante o procedimento ou pelo manuseamento da amostra. Por isso, embora qualquer microrganismo isolado na cultura seja provavelmente significativo, apenas a presença de mais de unidades formadoras de colónias de bactérias por mililitro é considerada clinicamente relevante (Bartges, 2004; DiBartola e Westropp, 2014d). Eggertsdóttir et al. (2007) realizaram um estudo com 134 gatos noruegueses com o objetivo de detetar a presença de bacteriúria em gatos com DTUIF. Os autores concluíram que a bacteriúria pode ter sido subdiagnosticada ao longo dos anos e que a realização da cultura de urina é essencial nos animais com sinais de doença do trato urinário Imagiologia O diagnóstico de CIF é um diagnóstico de exclusão. Por este motivo, além da análise e cultura de urina, também a imagiologia possui extrema importância na procura de um diagnóstico assertivo. A exclusão de urolitíase, de neoplasias ou de alterações anatómicas só é conseguida com recurso a este tipo de exames complementares Radiologia - Em animais com DTUIF uma radiografia abdominal que inclua todo o aparelho urinário é importante para determinar a causa da doença. Uma visão global do abdómen pode detetar cálculos urinários, tampões uretrais, corpos estranhos e, ainda, alterações a nível dos rins, ureteres, coluna caudal e estrutura óssea. No entanto, resultados negativos não excluem a presença de cálculos urinários, coágulos, neoplasias e defeitos anatómicos. Os cálculos urinários mais radiopacos são os de oxalato de cálcio e estruvite. Paralelamente, existem outros tipos de cálculos que são radiotransparentes, como os de urato de amónio. Neste caso, o recurso a ultrassonografia e a radiografias contrastadas, como a urografia excretora e a uretrocistografia, pode ser útil. A utilização destes exames complementares é, ainda, especialmente indicada para animais com idade superior a 10 anos, cujo diagnóstico de CIF é pouco provável (Lulich, 2007b; Westropp, 2007b; Burns, 2014). 10

20 Ecografia - A ultrassonografia é uma técnica minimamente invasiva que permite a avaliação da bexiga. Contudo, a sua utilidade está limitada pelo tamanho da bexiga e porque a maior parte da uretra se encontra sob a pélvis óssea. Por isso, no momento da realização da ecografia a bexiga deve estar distendida para facilitar a visualização de qualquer alteração que possa estar presente. Esta técnica permite avaliar a parede e conteúdo da bexiga detetando espessamentos ou irregularidades na parede, cálculos urinários, massas e coágulos. Quando este exame não fornece um diagnóstico definitivo deve seguir-se a realização de uretroscopia ou de cistoscopia (Forrester, 2004; Westropp et al., 2005; Gerber, 2008) Uretroscopia - O recurso à uretroscopia raramente é realizado no diagnóstico de DTUIF. Se, aquando da realização dos exames supracitados, não se retirar nenhuma conclusão definitiva, a utilização desta técnica pode ser útil. Em animais com episódios recorrentes a uretroscopia deve ser aconselhada, uma vez que permite detetar a presença de massas, coágulos ou estenoses uretrais. Se mesmo assim não se encontrarem alterações significativas deve realizar-se uma cistoscopia (Forrester, 2004; Westropp, 2006) Cistoscopia - A cistoscopia não é um exame de rotina no diagnóstico de DTUIF. Esta técnica é utilizada para detetar causas menos comuns quando os resultados radiográficos, ecográficos e da cultura de urina são negativos e quando o tratamento médico e ambiental não é eficaz. A cistoscopia permite observar cálculos, divertículos uretrais, ureteres ectópicos e pólipos. É ainda de salientar que esta técnica permite avaliar o grau de gravidade da hemorragia, edema, friabilidade e fibrose que possa estar presente na parede da bexiga. Se necessário, pode realizar-se uma biópsia de bexiga para histopatologia e cultura (Forrester, 2004; Westropp, 2006 e 2007b). As duas últimas técnicas têm como desvantagens a necessidade de anestesia, a contaminação e trauma do trato urinário inferior e a dificuldade de realizar o procedimento em gatos machos (Bartges, 2004). Na DTUIF, um diagnóstico correto pode exigir a realização de diversos exames complementares. É primordial analisar cada um individualmente e incorporá-lo na história clínica do animal. Tudo isto representa um verdadeiro desafio para o médico veterinário, pois 11

21 nem sempre é possível a realização de todos os exames necessários. Por um lado, muitos são os proprietários que apresentam graves restrições financeiras. Por outro, o próprio comportamento do animal condiciona a realização de exames complementares. Na tabela 1, encontra-se um resumo com os principais diagnósticos desta doença e que outros se devem excluir de modo a encontrar o diagnóstico mais correto e assertivo. Tabela 1 - Diagnósticos em gatos com sinais clínicos de DTUIF, adaptada de Dorsch et al., Diagnóstico Definição Exclusão Cálculos urinários identificados em radiografia ou ecografia. Cultura de urina positiva com crescimento Diagnóstico de exclusão. CIF bacteriano significativo. Evidência de neoplasia na radiografia ou ecografia. Crescimento bacteriano Cálculos urinários identificados em significativo em amostras de radiografia ou ecografia. ITU urina obtidas por cistocentese Evidência de neoplasia na radiografia ou bacteriana ou por algaliação. ecografia. Cálculos urinários identificados em radiografia ou ecografia. Deteção de tampões uretrais Cultura de urina positiva com crescimento Tampões na algaliação. bacteriano significativo. uretrais Evidência de neoplasia na radiografia ou ecografia. Evidência de neoplasia na radiografia ou Cálculos urinários ecografia. identificados em radiografia Urolitíase Cultura de urina positiva com crescimento ou ecografia. bacteriano significativo. Neoplasia Identificação de uma massa Cálculos urinários identificados em na radiografia ou ecografia. radiografia ou ecografia. CIF Cistite Idiopática Felina; ITU Infeção do trato urinário 12

22 I.II. Entidades nosológicas integradas na DTUIF 1. Cistite Idiopática Felina A CIF pode ser obstrutiva ou não obstrutiva sendo que a obstrução uretral é muito mais comum em gatos machos. A sua apresentação pode ainda ser aguda ou crónica e os sinais clínicos associados são autolimitantes, podendo desaparecer em 2 a 7 dias, com ou sem tratamento, em 85% dos gatos (DiBartola e Westropp, 2014e). Esta doença resulta de interações complexas entre a bexiga, o sistema nervoso, as glândulas adrenais e o ambiente onde o animal vive (Westropp, 2007b). Na sua fisiopatologia está envolvido o sistema endócrino, através da libertação de cortisol pelas glândulas adrenais, e o sistema nervoso simpático, pela libertação de catecolaminas, norepinefrina e epinefrina (Buffington e Pacak, 2001; Buffington et al., 2002; Westropp e Buffington, 2004). Westropp et al. (2003) realizaram um estudo com 11 gatos saudáveis e 20 com CIF cujos resultados revelaram um tamanho significativamente mais pequeno das glândulas adrenais e uma diminuição da resposta à ACTH nos animais doentes. Na bexiga de gatos com CIF têm sido identificadas alterações epiteliais, histológicas e uma diminuição da excreção de glicosaminoglicanos. A diminuição de excreção de glicosaminoglicanos reduz o efeito protetor do epitélio permitindo a entrada de constituintes da urina como os iões de cálcio e potássio que causam inflamação. Além disso, estes iões podem estimular os neurónios sensoriais na submucosa, o que, após a interpretação cerebral, é associado à dor (Buffington, 2011). As alterações histológicas não são específicas. Porém, pode existir um epitélio intacto ou danificado manifestando edema da submucosa, dilatação dos vasos sanguíneos da submucosa com presença de neutrófilos marginais, hemorragia da submucosa e um aumento da infiltração de mastócitos. Buffington (2004) realizou um estudo onde provou a concomitância de CIF e outras doenças. Isto sugere que as alterações encontradas na bexiga serão mais uma consequência do que origem desta doença. Cameron et al. (2004), Westropp et al. (2006), Westropp (2006), Kruger et al. (2008) e Chew e Buffington (2016) defendem que o stresse está relacionado com o aparecimento de CIF como fator causador ou exacerbador. A CIF é semelhante à Cistite Intersticial Humana, tendo sido colocada a hipótese de que a causa, uma inflamação neurológica exacerbada pelo stresse, seja a mesma para ambas as doenças. Na medicina humana, 90% das pessoas afetadas são mulheres, ao contrário do que acontece com os gatos, em que não há distinção sexual. Contudo, são muitas as semelhanças 13

23 encontradas, como por exemplo a presença de uma urina estéril, neovascularização, edema e ulceração da mucosa da bexiga e uma redução da produção de glicosaminoglicanos (Hostutler et al., 2005; Westropp et al., 2005; Gerber, 2008; Kruger e Osborne, 2009). 2. Urolitíase Os cálculos urinários são concentrações policristalinas compostas, maioritariamente, por cristaloides orgânicos ou inorgânicos e uma quantidade reduzida de matriz orgânica. A urolitíase é comum em gatos, e cerca de 98% dos cálculos urinários ocorre no trato urinário inferior (Bartges, 2012). Os cálculos de estruvite e oxalato de cálcio são os mais comuns e representam 85% dos casos de urolitíase (Bartges, 2012). Existem outros tipos de cálculos urinários, como os de urato de amónio, cistina, sílica, fosfato de cálcio ou até mistos, mas representam menos de 20% dos casos de urolitíase nestes animais (Westropp et al., 2005; Bartges, 2012; DiBartola e Westropp, 2014b). A formação de cálculos ocorre devido a alterações na composição da urina que promovem a supersaturação de uma ou mais substâncias. Se estas não forem solubilizadas ou excretadas podem precipitar e organizar-se, levando à formação de cristais e, posteriormente, cálculos urinários. A sua formação, dissolução e prevenção envolve processos físicos complexos. A supersaturação da urina, o efeito dos inibidores e promotores da cristalização, agregação e crescimento de cristais e os efeitos da matriz orgânica são os principais fatores a ter em conta na urolitíase. A formação de cálculos é imprevisível, estando envolvidos fatores fisiológicos e patológicos (Bartges et al., 2004; Bartges e Kirk, 2006). Diez (2006) realizou um estudo entre os anos de 1994 e 2005 onde verificou um aumento significativo da percentagem de cálculos de oxalato de cálcio, de 26% em 1994 para 54% em 2005, e uma diminuição acentuada dos de estruvite, de 66% para 43%. Cannon et al. (2007) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar a tendência da composição dos cálculos urinários em gatos e concluíram que a percentagem de cálculos de estruvite (44%) era mais elevada do que os de oxalato de cálcio (40%). Nos anos anteriores a este estudo, verificou-se um aumento da concentração de cálculos de oxalato de cálcio em relação aos de estruvite. Deste modo, é de ressalvar que estas conclusões permitem evidenciar que as tendências têm vindo a mudar ao longo dos anos (Houston, 2007; Lulich e Osborne, 2007; Picavet et al., 2007; Osborne, 2008 e 2010; Hunprasit et al., 2014). 14

24 2.1. Cálculos de estruvite O aparecimento de cálculos de estruvite pode ocorrer devido a fatores dietéticos e metabólicos, todavia a sua etiologia ainda não está bem definida. Para que a sua formação seja plena a urina tem de estar saturada de magnésio, amónio e iões fosfato (fosfato amoníaco magnesiano ou estruvite). Cerca de 50% dos cálculos urinários são constituídos no seu todo, ou em parte, por estruvite, sendo que podem ser formados em urina estéril ou induzidos por infeção bacteriana (Matsumoto e Funaba, 2008; Westropp, 2012). Os cálculos de estruvite estéreis são encontrados com igual frequência em machos e fêmeas e atingem maioritariamente animais entre 1 e 10 anos de idade. O risco de formação de cálculos de estruvite diminui a partir dos 6 a 8 anos. Este tipo de cálculos urinários é muito influenciado pelo maneio dietético. A sua prevenção envolve a manutenção do ph da urina a valores inferiores a 6,8, aumentando o volume da urina e diminuindo a excreção de magnésio, amónio e fósforo (Bartges e Kirk, 2006; Bartges, 2012; DiBartola e Westropp, 2014b). Os cálculos urinários induzidos por infeção bacteriana são mais comuns em gatos com idade inferior a 1 ano e superior a 10 e em animais imunodeprimidos. O aparecimento destes cálculos é menos frequente e a sua formação ocorre devido à presença de bactérias urease positivas, principalmente os Staphylococcus spp.. Este tipo de cálculos urinários já não está tão relacionado com a alimentação do animal, sendo que a sua prevenção deve ser feita tratando a ITU e impedindo a sua recorrência (Bartges e Kirk, 2006; Bartges, 2012) Cálculos de oxalato de cálcio - A formação de cálculos de oxalato de cálcio acontece quando a urina está saturada de oxalato e cálcio. Estas alterações na concentração dos iões concomitantemente com alterações das proteínas da urina conduzem à formação e crescimento de cristais de oxalato de cálcio (Bartges e Kirk, 2006). A hipercalcemia é descrita como um fator de risco para o aparecimento deste tipo de cálculos urinários, visto que aumenta a excreção de cálcio e provoca um aumento da quantidade de cálcio na urina. Este aumento é um fator de risco significativo, mas não necessariamente a causa da formação de cálculos de oxalato de cálcio, já que a hipercalciúria pode resultar de uma excessiva absorção de cálcio a nível intestinal, da reabsorção renal de cálcio ou de uma mobilização exagerada deste mineral do esqueleto ósseo. O consumo de dietas acidificantes, de modo a controlar a formação de cálculos de estruvite, tem sido associado com o aumento da excreção urinária de cálcio, representando, assim, um fator de risco para o aparecimento de 15

25 cálculos de oxalato de cálcio. A acidificação da urina altera a função e concentração dos inibidores da agregação, formação e crescimento de cristais (Bartges e Kirk, 2006). Os cálculos de oxalato de cálcio representam cerca de 40% dos casos de urolitíase. No entanto, não existem protocolos médicos para a sua dissolução, sendo a sua remoção por via cirúrgica. O maneio médico e nutricional deve ser considerado para impedir a recorrência, já que esta ocorre num número significativo de gatos 2 anos após o episódio inicial, caso não sejam tomadas medidas preventivas. As metas nutricionais incluem a redução de cálcio e das concentrações de oxalato na urina, a promoção de grandes concentrações e atividade dos inibidores de cálculos urinários, a diminuição da acidez da urina e a presença de uma urina diluída. O aumento do volume da urina é um dos pilares da terapia preventiva da urolitíase por oxalato de cálcio (Bartges e Kirk, 2006; Sparkes, 2006a) Cálculos de urato de amónio - O urato é o terceiro mineral mais comum encontrado em cálculos urinários, representando 5% a 8% dos casos de urolitíase em gatos (Bartges e Kirk, 2006). A sua formação ocorre devido à supersaturação da urina em urato e amónio. As alterações de metabolismo ou a presença de doença hepática levam ao aparecimento destes cálculos urinários, que afetam, maioritariamente, animais com menos de 5 anos. A dissolução não é possível em animais cuja doença hepática não seja tratada e resolvida. A remoção cirúrgica continua a ser o tratamento de eleição para a urolitíase de urato de amónio (Appel et al., 2010; DiBartola e Westropp, 2014b). 3. Tampões uretrais Os tampões uretrais são a causa mais comum de obstrução uretral em gatos. Estes são constituídos por uma matriz orgânica, da qual fazem parte mucoproteínas, albumina e globulina e por uma matriz inorgânica, os cristais. Na sua maioria, os cristais envolvidos são de estruvite, mas qualquer tipo cristal pode ficar preso na matriz. A composição específica da sua matriz ainda não foi completamente determinada, podendo também ser composta por tecido morto, sangue, células inflamatórias, secreção prostática e pela mucoproteína Tamm-Horsfall proveniente das células tubulares renais. Em resposta a um estímulo inflamatório ou a uma irritação da mucosa, as suas células libertam muco em excesso na bexiga e uretra, o que contribui para a formação de tampões uretrais (Houston, 2003; Lulich e Osborne, 2012). 16

26 Matsumoto e Funaba (2008) publicaram um estudo onde revelaram a importância do péptido cauxin que acelera a formação de cristais de estruvite. Cauxin é excretado na urina dos gatos, sendo que a sua excreção é superior nos machos e aumenta com a idade em animais a partir dos 3 meses. A castração dos machos diminui a excreção deste péptido. Com este estudo, o aumento da excreção de cauxin passou a ser considerado um fator de risco para o aparecimento da urolitíase de estruvite e, consequentemente, dos tampões uretrais. Os tampões uretrais causam obstrução quando a matriz orgânica se solta da parede vesical devido a fenómenos de inflamação. Esta inflamação pode ter causas idiopáticas, neurogénicas ou ser secundária a infeção, a neoplasia ou à presença de cálculos urinários (Gunn-Moore, 2003). 4. Infeção do Trato Urinário O trato urinário inferior possui uma variedade de mecanismos de defesa para evitar a ocorrência de infeções. A primeira linha de defesa é o fluxo unidirecional da urina, que é conseguido através do peristaltismo uretral, das pregas longitudinais presentes na uretra proximal, das zonas de alta pressão no interior da uretra e do seu comprimento. Além disto, a mucosa tem propriedades antimicrobianas intrínsecas e uma barreira de defesa constituída por uma camada de glicosaminoglicanos (Gerber, 2007; Lister et al., 2009 e 2011). As ITU s ocorrem devido a falhas nos mecanismos de defesa do hospedeiro que permitem a entrada, adesão, multiplicação e permanência de um determinado número de agentes patogénicos numa porção do trato urinário (Bartges, 2004). Maioritariamente, as ITU s ocorrem devido à presença de bactérias. Todavia, fungos e vírus também podem estar envolvidos neste tipo de infeção. Concomitantemente, é de ressalvar que estas infeções podem afetar uma única porção do trato urinário, como o rim, ureter, bexiga, uretra, próstata e vagina, ou várias simultaneamente, sendo estas menos frequentes em gatos do que em cães (Bartges, 2004; Gerber, 2007; Osborne et al., 2014). As ITU s bacterianas podem ser classificadas de acordo com várias definições. Sykes e Westropp (2013), por exemplo, classificam-nas em simples ou não complicadas, complicadas, recorrentes, refratárias, recidivantes, reinfeções e bacteriúrias subclínicas. A ITU simples é uma infeção esporádica da bexiga que ocorre num indivíduo aparentemente saudável e sem alterações na anatomia do trato urinário. A ITU denomina-se complicada quando está presente uma anormalidade anatómica ou funcional do trato urinário que predispõe à ITU persistente, recorrente ou à ausência de resposta ao tratamento. Quando ocorrem três ou mais episódios de 17

27 ITU num período de 12 meses, diz-se que a ITU é recorrente. Quando, apesar de se ter administrado o tratamento adequado, se isola o mesmo microrganismo mais do que uma vez a ITU é apelidada de refratária. A ITU recidivante ocorre quando se isola o mesmo microrganismo num período de 3 meses de aparente resolução da infeção, entre culturas positivas. Caso se proceda a um isolamento de um microrganismo diferente num período de 6 meses de aparente resolução de uma infeção prévia, diz-se que ocorreu uma reinfeção. A bacteriúria subclínica é a presença de bactérias na urina, confirmada pela realização de uma cultura de urina, sem, no entanto, existirem sinais de doença do trato urinário inferior (Sykes e Westropp, 2013; DiBartola e Westropp, 2014a). Nesta ordem de ideias, as infeções bacterianas são mais comuns em gatos mais velhos, com idade superior a 10 anos, e a incidência aumenta com a idade. Enquanto nos animais mais velhos a ITU pode afetar 10% dos gatos, em animais mais jovens atinge apenas 1% a 3% (Gerber, 2007; Osborne et al., 2014). A presença de cálculos urinários, de urina diluída e a realização prévia de algaliações, uretrostomias perineais e cistotomias aumentam a possibilidade de aparecimento de ITU (Forrester, 2007b; Labato, 2009; DiBartola e Westropp, 2014a; Osborne et al., 2014). Relativamente ao agente patogénico, a Escherichia coli é a bactéria mais frequentemente encontrada nas ITU s, seguida de Staphylococcus spp., Proteus, Klebsiella, Enterococcus spp, Streptococcus spp., Pasteurella e Pseudomonas (Labato, 2009; Lister et al., 2009 e 2011; DiBartola e Westropp, 2014a). Lister et al. (2007) realizaram um estudo para investigar a prevalência das bactérias no trato urinário inferior em gatos na Austrália. No seu estudo, isolaram Escherichia coli em 37,3% dos casos, Enterococcus faecalis em 27%, Staphylococcus felis em 19,8%, Proteus spp. em 4,7%, Enterobacter spp. em 2,4%, Pseudomonas aeruginosa em 1,6%, Staphylococcus aureus em 1,6%, Staphylococcus intermedius em 1,6%, Streptococcus bovis em 1,6%, e Klebsiella pneumoniae em 0,8%. Apenas 20% a 30% das infeções envolvem mais do que uma estirpe bacteriana. As ITU s recorrentes, que não respondem aos antibióticos mais comuns, devem-se muitas vezes a tumores ou pólipos vesicais, cálculos urinários, pielonefrites ou prostatites. Mais raramente estão envolvidas doenças como a insuficiência renal crónica, Diabetes Mellitus, hiperadrenocorticismo ou o tratamento prolongado com corticosteroides (Bartges, 2005 e 2006; Labato, 2009; DiBartola e Westropp, 2014a). Bailiff et al. (2006) realizaram um estudo com 141 gatos diabéticos e verificaram que a ITU é frequente nestes animais, sendo importante uma 18

28 vigilância atenta com exames de rotina, como a análise do sedimento urinário ou cultura de urina. A ITU bacteriana pode originar graves consequências para o animal. Além da disfunção do trato urinário inferior com a presença de disúria, polaquiúria, incontinência urinária, danos no músculo detrusor e na uretra, a ITU pode levar também a prostatites, infertilidade, urolitíase de estruvite, insuficiência renal, pielonefrite, septicemia e anemia crónica (Lulich e Osborne, 2004). As infeções víricas e fúngicas são extremamente raras. Os vírus têm sido considerados como agentes causadores da DTUIF desde Já foram isolados o calicivírus felino, retrovírus, herpesvírus bovino e o vírus formador de sincício na urina de gatos com sinais de DTUIF. No entanto, a sua relação com a presença de infeção ainda não esta bem documentada (Barsanti et al., 1996; Bartges, 2005; Kruger et al., 2008). Os fungos podem também originar ITU, sendo que Candida spp. é o mais associado a este tipo de infeção (Bartges, 2005; Kruger et al., 2008). A infeção por fungos pode ser primária, confinada ao trato urinário, ou secundária resultante de uma infeção sistémica ou disseminada com o aparecimento de fungos na urina. Os animais mais velhos e as fêmeas possuem maior risco de desenvolver este tipo de infeção. (Pressler, 2011). 5. Outras 5.1. Alterações anatómicas As alterações anatómicas podem ser congénitas ou adquiridas, sendo as primeiras as mais comuns. Num estudo com 22 mil gatos com DTUIF, as alterações anatómicas foram responsáveis por menos de 1% dos casos (Forrester, 2007). Destacam-se as anomalias do úraco, nomeadamente o úraco persistente e o divertículo vesico-uretral. Este último é referido como sendo uma consequência da DTUIF e não uma causa. O estreitamento uretral e o mau posicionamento da uretra são também descritos como causadores de DTUIF (Lekcharoensuk, 2001; Forrester, 2007; Osborne et al., 2014) Alterações comportamentais Uma alteração no comportamento do animal pode levar ao aparecimento de DTUIF. O diagnóstico de micção inadequada associada a alterações de comportamento é feito após exclusão de todas as causas médicas. No entanto, é possível que a DTUIF conduza a uma micção inadequada, secundária a uma alteração de comportamento, por aversão, por exemplo, 19

29 à caixa de areia. Assim sendo, existe uma associação significativa entre gatos com história de DTUIF e a manifestação de alterações comportamentais (Lulich, 2007b; Forrester, 2007b). Qualquer alteração na caixa de areia, como o tipo de caixa, o tipo de areia e a sua localização ou ainda a alteração do habitat normal do gato, como a adição de um novo animal em casa ou a chegada de um novo membro à família, pode levar a alterações comportamentais uma vez que estes animais são muito sensíveis a qualquer variação do meio. O stresse resultante destas situações é um fator de risco para o aparecimento de DTUIF, tornando vital a realização de uma anamnese completa e rigorosa (Lulich, 2007b; Kirk et al., 2015). No entanto, torna-se necessário distinguir entre o comportamento de marcação com urina e a micção inadequada. Tynes et al. (2003) referem que a marcação com urina em gatos castrados não está relacionada com a DTUIF e que é fulcral ouvir atentamente as queixas e indicações do proprietário do animal Neoplasias As neoplasias do trato urinário são pouco comuns em gatos. O tipo mais comum é o carcinoma das células de transição, seguido por outros tumores epiteliais malignos, sarcomas, tumores benignos e linfomas (Forrester, 2007). O carcinoma das células de transição pode estar associado a ITU s e ocorre em animais mais velhos, com disúria e hematúria persistentes. Esta neoplasia pode aparecer como um tumor isolado ou ser secundária a inflamação crónica. A castração e idade superior a 10 anos são fatores de risco para o aparecimento de neoplasias (Lekcharoensuk, 2001; Gunn-Moore, 2003; Forrester, 2007b) Traumatismo Num estudo de Lekcharoensuk (2001) o traumatismo foi responsável por 2% dos casos de DTUIF e não foi encontrada associação com raças específicas, idade ou sexo. As lesões traumáticas a nível lombar ou sagrado podem originar uma disfunção do neurónio motor inferior levando ao aparecimento de DTUIF. Quando isto acontece, manifesta-se uma retenção urinária, arreflexia do detrusor e, consequentemente, incontinência urinária. O prognóstico varia com a gravidade da lesão (Westropp et al., 2005) Causas iatrogénicas Lekcharoensuk (2001) realizou um estudo onde as causas iatrogénicas foram diagnosticadas em 0,6% dos gatos com DTUIF. Este autor menciona ainda que machos 20

30 castrados e animais com idades compreendidas entre os 2 e os 7 anos foram os mais afetados por esta causa. Uma das principais causas iatrogénicas para o aparecimento de DTUIF é algaliação. Embora esta técnica seja fundamental no tratamento de DTUIF obstrutiva, a colocação da algália pode originar traumatismo no trato urinário inferior, deixando este suscetível a colonização por bactérias e, consequente, infeção (Westropp et al., 2005). I.III. Abordagem terapêutica à DTUIF O tratamento de casos de DTUIF revela-se também desafiante para o médico veterinário devido às diferentes entidades nosológicas envolvidas e às respostas individuais de cada animal. A terapia deve ser individualizada e adaptada a cada caso clínico. É recomendada uma abordagem multimodal que inclui a identificação e tratamento da causa subjacente e o maneio médico, dietético, ambiental e comportamental. Geralmente a DTUIF é autolimitante, sendo que cerca de 85% dos casos se resolvem em 2 ou 3 dias sem tratamento, principalmente em casos de CIF (DiBartola e Westropp, 2014e). Contudo, 40% dos animais afetados sofrem recorrências dentro de um ano (Burns, 2014). Esta doença é dolorosa para o animal e pode conduzir a obstruções urinárias. Além disso, causa stresse e pode originar alterações comportamentais, pelo que o tratamento é sempre recomendado (Gunn-Moore, 2003; Westropp et al., 2005). 1. Tratamento da obstrução urinária A obstrução uretral é uma emergência médica e representa 10% de todos os casos de emergências em gatos (Westropp et al., 2005). Pode manifestar-se devido a uma obstrução física por cálculos urinários, tampões uretrais e neoplasias ou ser idiopática (Cooper, 2015). Gerber et al. (2008) realizaram um estudo com 45 gatos obstruídos onde verificaram que 29% dos casos ocorreram devido a urolitíase, 18% a tampões uretrais e 53% dos animais apresentavam obstrução idiopática. Os gatos machos, sedentários, com peso excessivo e os animais que vivem exclusivamente no interior da casa e cuja ingestão de água é reduzida são mais propensos a desenvolver obstrução (Segev et al., 2011; Cooper, 2015). O diagnóstico é feito com base na história clínica do animal e no exame físico, no qual está patente a incapacidade de urinar, a vocalização excessiva e a presença de uma bexiga firme e dolorosa à palpação abdominal. A obstrução uretral está associada a taxas de sobrevivência de 90% a 95% e de recorrência em 21

31 14% a 40% dos casos (Segev et al., 2011). Os fatores de risco relacionados com a recorrência incluem o tamanho da algália e o tempo de algaliação, o uso de agentes antiespasmódicos, a idade do animal e o seu estilo de vida (Westropp et al., 2005; Segev et al., 2011; Cooper, 2015). O principal objetivo do tratamento é a reposição do fluxo urinário (Drobatz, 2009; Ford e Mazzaferro, 2012). Assim, o primeiro passo deve ser a colocação de um cateter intravenoso para administrar fluidos ou medicação. A analgesia deve ser realizada logo que possível e é necessário recolher uma amostra de sangue para a realização de análises (Lulich, 2014a). A estabilização do animal é o mais importante. Porém, além de aliviar a obstrução, o tratamento deve ser instituído para resolver a possível azotemia e alterações eletrolíticas e ácido-base que possam estar presentes. Os distúrbios metabólicos graves como a hipercalemia e acidose metabólica devem ser corrigidos de imediato. O essencial para a resolução destes problemas é a fluidoterapia (Little, 2007; Drobatz, 2009; Ford e Mazzaferro, 2012). Apesar de a fluidoterapia ser imprescindível para a resolução da obstrução urinária e das suas consequências, a escolha do fluido a utilizar revela-se complicada. O cloreto de sódio (NaCl) foi considerado o fluido de eleição por ter um maior efeito de diluição do potássio, o que se torna útil na resolução da hipercalemia. No entanto, este é uma solução acidificante que pode exacerbar a acidose metabólica. Por outro lado, a escolha de fluidos mais equilibrados em eletrólitos pode levar a um agravamento da hipercalemia (Riser, 2005; Cooper, 2015). Drobatz e Cole (2008) realizaram um estudo onde compararam o uso de NaCl 0,9% e o de uma solução equilibrada de eletrólitos (Normosol R: cloreto, acetato e gluconato de sódio, cloreto de potássio e magnésio) em gatos com obstrução urinária. Os resultados deste estudo demonstraram que não há diferenças na evolução clínica dos animais nem na redução das concentrações séricas de potássio. No entanto, verificaram que as alterações ácido-base foram corrigidas mais rapidamente nos animais tratados com Normosol R. Por sua vez, Cunha et al. (2010) compararam o uso de NaCl 0,9% e Lactato de Ringer (LR) em 14 animais obstruídos. Os autores chegaram à conclusão de que qualquer um dos fluidos é seguro e eficaz, mas o uso de LR revelou-se mais eficiente na regularização do equilíbrio ácido-base e de eletrólitos. Com base nestes estudos depreende-se que o tipo de fluido não tem um impacto clinicamente relevante na resolução da obstrução urinária e das suas consequências metabólicas. Outro ponto importante da fluidoterapia é a escolha da taxa adequada a cada animal. Muitos animais chegam à consulta extremamente descompensados, e a taxa de choque (50-55 mililitros/kg/hora) pode ser a mais apropriada para a estabilização do animal. Em situações menos graves é utilizada a taxa de manutenção (2-3 mililitros/kg/hora), sendo importante ter- 22

32 se em conta o estado de hidratação do animal. No caso de existir hipercalemia pode recorre-se ao uso de gluconato de cálcio a 10%, insulina e bicarbonato de sódio, adicionando-os ao fluido escolhido (Riser, 2005; Drobatz, 2009; Cooper, 2015). Uma vez alcançada a estabilidade do animal deve proceder-se à desobstrução propriamente dita. Normalmente esta é conseguida pela colocação de uma algália. Antes da algaliação é aconselhado tentar a massagem uretral e a compressão manual da bexiga. Todavia, a compressão manual acarreta graves riscos de rotura da bexiga já que esta se encontra distendida e dolorosa à palpação. O animal deve ser sedado para uma correta manipulação das estruturas genitais e introdução da algália. Contudo, em animais em estado crítico a sedação pode não ser necessária. Existem vários tipos e tamanhos de algálias, sendo defendido o uso das de maior diâmetro, pois o risco de dobras ou obstrução por cálculos urinários ou coágulos é menor. Além disso, é menos provável que alguma urina escape em torno da algália impedindo a medição precisa da quantidade de urina produzida. Porém, o uso de diâmetros superiores está associado a um aumento da irritação e trauma uretral (Westropp et al., 2005; Drobatz, 2009; DiBartola e Westropp, 2014e; Cooper, 2015). Corgozinho et al. (2007) realizaram um estudo com 15 gatos obstruídos que foram sujeitos a uretrostomia perineal, nos quais verificaram que após a algaliação todos os animais tinham alterações no pénis e/ou prepúcio e/ou saco escrotal, 10 desenvolveram estenose uretral e 5 rotura de uretra. Depois de concluída a colocação da algália é necessário realizar lavagens vesicais com soro fisiológico estéril, retrohidropropulsão. A algália deve ser mantida em animais que apresentem azotemia evidente, com fluxo urinário baixo enquanto algaliados e cuja bexiga se encontrava distendida no exame físico (Westropp et al., 2005; DiBartola e Westropp, 2014e). O tempo de manutenção da algália não é consensual, todavia esta deve ser mantida durante 24 horas para permitir a resolução da inflamação e a limpeza de detritos, coágulos ou cristais. Adicionalmente, previne novas obstruções e facilita a monitorização do fluxo urinário. Em contrapartida, a presença de uma algália pode causar irritação do epitélio uretral e potenciar o aparecimento de ITU (Cooper, 2015). Na ausência de estudos mais específicos, o tempo de algaliação deve basear-se no quadro clínico do animal. A resolução das alterações bioquímicas e metabólicas, a restauração do fluxo urinário normal e as características visuais da urina são critérios a ter em conta na remoção da algália. Depois de removida, é fulcral uma vigilância atenta do animal, verificando se consegue urinar sozinho e se os sinais clínicos apresentados não reaparecem (Rieser, 2005; Little, 2007). 23

33 Outra técnica que pode ser posta em prática em casos de obstrução é a cistocentese descompressiva (Cooper, 2015). Embora exista alguma controvérsia na sua utilização, este procedimento possibilita um alívio imediato da pressão no interior da bexiga, permitindo um retorno mais rápido do funcionamento normal do rim. Este método pode ser importante quando, numa situação de emergência, o médico veterinário não disponha de tempo ou do material necessário para a algaliação. A cistocentese descompressiva necessita apenas de uma sedação mínima, o que é benéfico em animais com comprometimento cardiovascular significativo. Além de tudo isto, esta técnica permite a recolha de urina estéril e, com o alívio da pressão, pode facilitar a colocação de uma algália. Não obstante, é preciso ter em consideração as desvantagens desta técnica, pois pode ocorrer extravasamento de urina para a cavidade abdominal. Quanto mais distendida e friável a bexiga se encontra maior é o risco para o animal, e com a cistocentese pode ocorrer laceração da sua parede e, consequentemente, necessidade de intervenção cirúrgica. Este método não é aconselhado como procedimento de rotina no tratamento de obstrução urinária. Contudo, em situações pontuais pode ser a única maneira de salvar a vida de um animal (Gerber, 2008; Cooper, 2015). Em muitos casos são utilizados e prescritos antibióticos para tratar uma possível ITU originada pela algaliação. Atualmente existe uma preocupação crescente com o uso excessivo de antibióticos e com o desenvolvimento de resistências bacterianas aos mesmos. É, por isso, preferível realizar uma cultura de urina aquando da remoção da algália ou solicitar a presença do animal para cistocentese três dias após essa remoção. Deste modo, é possível verificar a existência, ou não, de ITU em vez de recorrer ao uso exagerado de agentes antimicrobianos (Lulich e Osborne, 2004; Gerber, 2008; Cooper, 2015). O uso de agentes antiespasmódicos no tratamento de obstrução urinária é ainda controverso. Vários fármacos, como a fenoxibenzamina, acepromazina e a prazosina, têm sido utilizados em gatos para promover o relaxamento uretral após a remoção do cateter urinário. Mas, para Cooper (2015), são necessários mais estudos para comprovar se a utilização destes fármacos é justificável. 2. Tratamento da Cistite Idiopática Felina Ao longo dos anos têm sido recomendados inúmeros tratamentos para a CIF. Porém, apenas uma minoria foi avaliada em ensaios clínicos com animais afetados (Forrester, 2007a). Esta doença é complexa e pode estar presente em toda a vida do animal. Por isso, uma boa comunicação entre o médico veterinário e o proprietário é essencial para o sucesso do 24

34 tratamento (Heath, 2014a). Os objetivos do tratamento passam pela diminuição da gravidade e duração dos sinais clínicos e pelo aumento do intervalo entre recorrências, uma vez que esta doença não tem cura (Burns, 2014). Nos dias de hoje, o tratamento recomendado para animais com CIF inclui enriquecimento ambiental, redução do stresse, alimentação com comida húmida, aumento da ingestão de água e a utilização de vários agentes farmacológicos (Chew e Buffington, 2007; Lulich, 2014b) Enriquecimento ambiental e redução do stresse - O enriquecimento ambiental e a redução do stresse são recomendados para o tratamento inicial de animais com CIF. O enriquecimento ambiental é um processo de melhoria do ambiente e dos cuidados do animal no âmbito do seu estilo de vida. Os gatos que vivem exclusivamente no interior da casa devem ter os recursos necessários para a redução do stresse, sendo crucial fornecer brinquedos, melhorar a interação com os proprietários, minimizar os conflitos e realizar de forma gradual qualquer alteração necessária para que o animal tenha tempo de se adaptar. Se convivem vários gatos na mesma casa devem ser atendidas as necessidades de cada um. Assim sendo, todos os animais devem ter oportunidades para brincar, trepar, arranhar e descansar. Deste modo, é aconselhada a aquisição de arranhadores, plataformas suspensas, esconderijos, brinquedos e camas apropriadas (Westropp, 2011; Becvarova, 2014; Heath, 2014b). O comedouro do animal deve estar num local calmo, longe de portas e de locais de passagem de pessoas para que o gato possa comer sozinho e sossegado. Além disso, o comedouro não deve estar junto da caixa de areia, sendo necessário trocar a água diariamente, de modo a que esta esteja sempre limpa e fresca. É necessário ter em conta que alguns gatos gostam de ter água em movimento. Em semelhança com o comedouro, também para a caixa de areia é necessário encontrar um lugar tranquilo em que não exista movimentação repentina nem barulhos inesperados, pois o gato é um animal muito sensível e pode criar aversão à caixa de areia. A areia deve ser trocada regularmente e a caixa deve ser limpa, semanalmente, com detergente apropriado. Qualquer alteração no tipo de areia ou de caixa deve ser ponderada (Chew e Buffington, 2007; Westropp, 2011; Ograin, 2013; Heath, 2014b). Outro ponto importante é a relação do animal com os proprietários e habitantes da casa. Se há crianças é útil observar a sua relação com o animal e ver como este reage à sua presença. É também imperativo estar atento à reação do animal perante visitantes (Heath, 2014a). Simples situações do quotidiano podem ser stressantes na perspetiva felina. 25

35 Buffington et al. (2006a) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar os efeitos da modificação ambiental no tratamento de gatos com CIF. Este tratamento foi implementado em 46 animais, os quais foram seguidos durante 10 meses. O resultado mais importante deste estudo foi a redução, estatística e clinicamente significativa, dos sinais clínicos apresentados pelos animais. Adicionalmente, verificou-se uma diminuição do medo, nervosismo e comportamentos agressivos por parte dos animais doentes. Este estudo veio comprovar que as modificações ambientais são promissoras no tratamento da CIF. Seawright et al. (2008) acompanharam e apresentaram um caso clínico de um gato de 5 anos diagnosticado com CIF. Nesse estudo de caso foi realizado um maneio ambiental adequado e, consequente, redução do stresse. O animal foi acompanhado durante 7 meses e os sinais clínicos reapareceram 6 meses depois do início do tratamento, devido a uma falha do proprietário no maneio ambiental estabelecido. Este caso mostra que o enriquecimento ambiental e a redução do stresse são fundamentais no tratamento de animais com CIF Maneio nutricional - O maneio nutricional em animais com CIF visa o aumento da ingestão de água (Sparkes, 2006b; Burns, 2014). Deste modo, ocorre uma diluição da urina, o que pode diminuir a concentração de substâncias que são irritantes para a mucosa da bexiga. Para o aumento da ingestão de água pode recorrer-se a vários métodos. A oferta de água sempre fresca ou de fontes de água, que estão sempre em movimento, pode ser útil para atingir o objetivo (Kerr, 2013; Becvarova, 2014). Todavia, o método mais importante é a alimentação do animal com ração húmida (Forrester, 2007a). Alimentos húmidos têm sido associados a um aumento da ingestão diária de água e do volume da urina quando comparados com alimentos secos. Embora os animais bebam mais água quando alimentados com ração seca, o volume total de água ingerida e excretada na urina é, significativamente, maior quando se alimentam de ração húmida. A transição para alimentação húmida tem de ser feita gradualmente, visto que alguns gatos podem precisar de semanas ou meses para se adaptar. Se o animal não aceitar a alteração de ração pode recorrer-se à adição de caldos de carne ou água na comida habitual (Forrester, 2007a; Kerr, 2013). O número de refeições diárias também tem um papel relevante, sendo que quando comparada com uma única refeição, a alimentação dos gatos duas ou três vezes ao dia aumenta consideravelmente a ingestão de água (Forrester, 2007a). O aumento do teor de sal na alimentação pode também ser considerado, já que o sódio alimentar é altamente eficaz na estimulação do consumo de água e da diurese em gatos (Ograin, 2013; Becvarova, 2014). Contudo, são necessários mais estudos para determinar os efeitos a longo prazo do aumento de cloreto de sódio na dieta. 26

36 Atualmente existem rações comerciais disponíveis no mercado direcionadas para os problemas do trato urinário. Grandes empresas como a Royal Canin, Hill s e Purina desenvolveram dietas apropriadas a animais com DTUIF. Kruger et al. (2013) realizaram um estudo para avaliar a eficácia e segurança de um destes alimentos terapêuticos para prevenir episódios recorrentes de CIF. Para isso, incluíram 25 animais no estudo, 11 gatos no grupo que foi alimentado com a ração terapêutica e 14 no grupo com alimentação de controlo. Os gatos foram alimentados durante 12 meses com uma ração terapêutica específica da Hill s. Os autores concluíram que os animais alimentados com a ração terapêutica apresentaram um número significativamente menor de episódios de CIF, bem como uma redução no número de dias com mais de dois sinais clínicos durante o período de estudo. Além disso, obtiveram uma taxa de recorrência de CIF 89% mais reduzida nos animais alimentados com a ração da Hill s. É de realçar que este é o primeiro estudo a mostrar significativa e definitivamente que alimentos de diferentes perfis nutricionais afetam a expressão dos sinais clínicos de CIF em gatos Amitriptilina - A amitriptilina é um antidepressivo tricíclico com propriedades anticolinérgicas, anti-histamínicas, anti-inflamatórias e analgésicas (Forrester, 2007a; Gerber, 2008). Tem sido utilizada no tratamento de animais com CIF devido à sua capacidade de relaxar o músculo liso do trato urinário. Este fármaco mostra-se eficaz quando administrado por longos períodos de tempo (no mínimo um ano) e só deve ser utilizado em casos graves e recorrentes, sobretudo quando o maneio ambiental e nutricional não funciona. A sua utilização deve ser descontinuada gradualmente durante 2 a 3 semanas e é aconselhado que a administração seja feita à noite, devido aos seus efeitos sedativos (Kruger e Osborne, 2007; Westropp, 2011). Kraijer et al. (2003) realizaram um estudo com o objetivo de estudar a eficácia da administração de amitriptilina no tratamento de animais com CIF e concluíram que a sua utilização a curto prazo, 7 dias, não traz benefícios para o animal. Outras substâncias como a clomipramina e fluoxetina têm sido mencionadas para o tratamento de CIF (Westropp, 2007a e 2008) Anti-inflamatórios e analgésicos - O uso destes agentes é recomendado para diminuir a dor e desconforto em animais com CIF, especialmente em episódios agudos (Forrester, 2007a). Ao longo dos anos têm sido utilizados diversos fármacos, estando a escolha dependente da experiência clínica ou da preferência do veterinário. Da vasta lista podem destacar-se anti-inflamatórios não esteroides, como o cetoprofeno, carprofeno e meloxican, analgésicos, como o butorfanol, buprenorfina, tramadol e fentanil e anti-inflamatórios esteroides, como a prednisolona e a dexametasona (Kruger et al., 2014). A utilização destes 27

37 fármacos deve ser ponderada e adaptada a cada situação clínica, não esquecendo os efeitos secundários que podem ocorrer (Forrester e Roudebush, 2007) Antiespasmódicos - A prazosina e a alfuzosina são fármacos que têm a sua eficácia comprovada no tratamento de CIF. Estas substâncias funcionam como bloqueadores seletivos dos recetores α1-adrenérgicos presentes no trato urinário inferior prevenindo os espasmos da musculatura uretral (Gunn-Moore, 2003; Lane e Westropp, 2009) Feromonas - As feromonas são ácidos gordos que transmitem informação específica entre animais da mesma espécie. Os gatos esfregam a cabeça em determinados objetos quando se sentem seguros e relaxados depositando, assim, uma fração da sua feromona facial. O uso de feromonas tem sido indicado no tratamento de animais com CIF para a redução do stresse (Westropp e Buffington, 2006; Westropp, 2007a e 2011). Gunn-Moore e Cameron (2004) realizaram um estudo onde utilizaram Feliway no tratamento de animais com CIF. Feliway é um análogo sintético da feromona facial felina que foi desenvolvido para diminuir a ansiedade nos gatos. Apesar de não se terem registado diferenças estatísticas entre os dois grupos em estudo, o grupo tratado com a feromona sintética apresentou episódios menos graves e menos recorrências de CIF. Além disso, os animais tratados com Feliway revelaram-se menos agressivos e medrosos Glicosaminoglicanos - Polissulfato de pentosano, glucosamina e sulfato de condroitina são exemplos que podem ser usados no tratamento de animais com CIF (Forrester e Roudebush, 2007). O seu uso deve ser considerado após a implementação do correto maneio ambiental e nutricional. Alguns animais são incapazes de sintetizar a N-Acetilglucosamina, um percursor dos glicosaminoglicanos. Estes formam uma camada protetora na bexiga que evita a deposição de cristais e microrganismos. O percursor pode ser dado ao animal sob a forma de suplemento alimentar contribuindo, assim, para a substituição e manutenção da camada protetora (Gunn-Moore, 2003; Labato, 2005; Kruger e Osborne, 2009). Gunn-Moore e Shenoy (2003) realizaram um estudo para verificar a eficácia da utilização de glucosamina oral no tratamento de CIF. Para esse efeito dividiram 40 animais em dois grupos, a um deles foi administrada N-Acetilglucosamina oral e a outro placebo. O tratamento foi realizado diariamente durante 6 meses, todavia, não encontraram diferenças significativas entre os grupos em estudo. Por sua vez, Wallius e Tidholm (2008) quiseram testar a eficácia de polissulfato de pentosano em animais com CIF. Contudo, também não encontraram diferenças estatisticamente significativas. 28

38 2.8. Propantelina - A propantelina é um fármaco anticolinérgico que leva a um relaxamento da bexiga. Este fármaco tem sido recomendado para o tratamento da incontinência urinária associada a CIF. A utilização deste composto deve ser ponderada se não ocorrer resposta ao uso de anti-inflamatórios e analgésicos durante um episódio agudo de CIF (Forrester e Roudebush, 2007) Agentes antimicrobianos - Doxiciclina, cefalexina, enrofloxacina, amoxicilina, amoxicilina/ácido clavulânico e cloranfenicol são alguns dos antibióticos que têm sido prescritos ao longo dos anos para o tratamento de CIF (Kruger et al., 2014). Estes fármacos são muito utilizados, porque os sinais clínicos tendem a diminuir e desaparecer com a sua administração. No entanto, não são aconselhados no tratamento de rotina de CIF, pois o seu uso indiscriminado leva ao aumento das resistências bacterianas aos antibióticos (Forrester e Roudebush, 2007). 3. Tratamento da urolitíase A deteção de cálculos urinários nem sempre justifica uma intervenção terapêutica. A necessidade de remoção dos cálculos urinários e o tipo de terapia depende dos efeitos que estes exercem sobre o paciente, das suas características, do conhecimento sobre as técnicas de remoção e da disponibilidade de material especializado (Lulich, 2007a). Os objetivos da aplicação de tratamento são a resolução de possíveis obstruções uretrais e o esvaziamento da bexiga, se necessário. Os objetivos mencionados podem ser conseguidos através da algaliação e retrohidropropulsão, cistocentese ou uretrostomia de urgência. Se a presença de cálculos não representa risco imediato para o animal, são tomadas medidas menos invasivas, como o maneio médico e nutricional. O maneio médico conservativo consiste em terapia de suporte para evitar a ocorrência de insuficiência renal. Para isso, é utilizada a fluidoterapia, a qual pode ser associada à administração de fármacos diuréticos. Hoje em dia, com os avanços tecnológicos como a cistoscopia e litotripsia, a remoção cirúrgica tem sido menos utilizada no tratamento da urolitíase. No entanto, há situações em que esta é inevitável. A procura por parte dos proprietários de técnicas não invasivas ou minimamente invasivas, bem como o número de médicos veterinários que prestam estes serviços, estão a aumentar consideravelmente (Lulich, 2006 e 2014b). O aumento da ingestão de água reduz o risco de formação de cálculos urinários, pois a urina encontra-se mais diluída, o que diminui a concentração dos seus constituintes. Por isso, o 29

39 maneio nutricional supracitado é de extrema importância no tratamento e prevenção da urolitíase. (Bartges, 2012). Buckley et al. (2011) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar o efeito da humidade da dieta sobre os parâmetros urinários. Concluíram que os gatos alimentados com dietas mais húmidas conseguiam uma ingestão diária de água maior e, consequentemente, uma urina mais diluída e menor risco de formação de cálculos urinários. Achar et al. (2003) investigaram os efeitos da amitriptilina sobre a musculatura do trato urinário e no tratamento da urolitíase. Os seus resultados indicam que a amitriptilina é um eficaz e potente relaxante do músculo liso do trato urinário e, ainda, que este efeito é mediado pela abertura dos canais de potássio dependentes de voltagem. Os autores evidenciaram que este fármaco tem um papel benéfico no tratamento de urolitíase, ajudando a diminuir a dor e promovendo a eliminação dos cálculos urinários. A retrohidropropulsão é uma técnica não cirúrgica que pode ser eficaz na remoção de cálculos urinários e em alguns gatos pode ser efetuada sem anestesia. O sucesso desta técnica depende do tamanho dos cálculos presentes. Estes têm de ser suficientemente pequenos para conseguir passar na uretra distendida. A retrohidropropulsão possui uma maior taxa de sucesso nas fêmeas, visto que a uretra distal dos machos é mais estreita. Além do tamanho, o contorno dos cálculos também influencia a sua remoção, sendo que os que possuem contornos suaves e arredondados passam mais facilmente pela uretra do que os de contorno irregular (Lulich, 2007a; Kyles e Monnet, 2013). A litotripsia é uma técnica inovadora, minimamente invasiva, que envolve a fragmentação dos cálculos urinários, reduzindo assim o seu tamanho até que possam ser eliminados de forma natural (Berent, 2007). Laser, ultrassons, ondas de choque e electrohidráulica são os vários métodos que permitem a sua realização (Lulich, 2007a; Kyles e Monnet, 2013). Em medicina veterinária, o método de referência é a litotripsia a laser, pois é mais seguro e eficiente. Esta técnica já foi utilizada em cães e gatos, mas o seu custo é elevado. A sua utilização é útil para o tratamento de todo o tipo de cálculos urinários, quer estejam nos ureteres, bexiga ou uretra. A litotripsia a laser pode ainda ser usada em incisões da uretra e ablações de carcinomas das células de transição, adenocarcinomas prostáticos e pólipos urinários (Berent, 2007). A sua utilização está contra indicada em animais com ITU, coagulopatias e obstruções urinárias distais aos cálculos (Adams e Lulich, 2009). A técnica por ondas de choque é mais recomendada para urolitíase do trato urinário superior. Estas são as duas técnicas mais utilizadas e representam uma alternativa de sucesso à remoção cirúrgica dos cálculos urinários. No entanto, é necessário ter em conta os efeitos adversos que podem ocorrer, 30

40 como erosões da mucosa vesical, petéquias e retenção de fragmentos (Lane et al., 2006; Adams e Lulich, 2009). O método de eleição para o tratamento de cálculos de estruvite é a sua dissolução através de dietas apropriadas. As dietas que apresentam restrição em fósforo e magnésio e que visam a obtenção de uma urina ácida são as mais adequadas, pois os cristais de estruvite são mais solúveis em ph ácido. Além disto, algumas dietas possuem um teor mais elevado de sal, o que origina a produção de urina mais diluída e uma diminuição da saturação de cristais de estruvite. Com estas rações terapêuticas, um cálculo estéril pode ser dissolvido em 2 a 4 semanas (Forrester e Roudebush, 2007; Bartges, 2012). Lulich et al. (2014) realizaram um estudo para avaliar a eficácia, segurança e rapidez com que duas rações terapêuticas dissolvem este tipo de cálculos urinários. Para isso, dividiram 37 gatos em 2 grupos, tendo um deles sido alimentado com ração de prevenção e outro com ração de dissolução de cálculos urinários. Em todos os animais foi conseguida a dissolução completa dos cálculos de estruvite. Todavia, o tempo até à dissolução completa foi significativamente diferente entre os tratamentos, sendo a média de 26 dias para a dieta de prevenção e de 13 dias para a de dissolução. A dieta de prevenção utilizada diminuiu em 50% o tamanho dos cálculos num período de 1,75 semanas, enquanto a de dissolução o conseguiu em 0,69. Os resultados deste estudo indicam que a dissolução dietética dos cálculos de estruvite é um método rápido, eficaz e seguro. Os cálculos urinários não estéreis necessitam de tratamento concomitante com antibiótico adequado baseado nos resultados dos testes de sensibilidade. As dietas devem ser aplicadas, em média, durante 8 semanas para uma dissolução completa. Porém, o tempo de tratamento depende do número e tamanho dos cálculos urinários presentes. É de salientar que existem casos de cálculos de estruvite induzidos por infeção que não requerem alteração da alimentação do animal (Bartges, 2012). Na presença de cálculos de estruvite devem ser feitas reavaliações a cada 2 a 4 semanas através da realização de análise de urina e radiografias abdominais. O tratamento dietético deve ser continuado por mais um mês após a dissolução dos cálculos. Se estes persistem após o tratamento nutricional é provável que esteja presente, concomitantemente, outro tipo de cristais. Neste caso está recomendada a sua remoção e envio para análise quantitativa (Forrester e Roudebush, 2007; Bartges, 2012). Atualmente existem rações comerciais para a prevenção da cristalúria de estruvite e formação de cálculos urinários. Após a dissolução ou remoção dos 31

41 cálculos urinários, é recomendado o uso destas rações, sendo indispensável que o proprietário siga as orientações do fabricante do alimento (Lulich et al., 2013). No que diz respeito ao tratamento de cálculos de oxalato de cálcio, ainda não foram desenvolvidos protocolos médicos, pelo que a sua resolução só é possível cirurgicamente (Bartges et al., 2004). A retrohidropropulsão e a litotripsia são alternativas à cirurgia. Assim, devido à possibilidade de recorrência, devem ser tomadas medidas preventivas e realizadas consultas de acompanhamento. Deste modo, os objetivos gerais da prevenção são a diminuição da saturação de oxalato de cálcio na urina, o aumento da atividade ou concentração dos seus inibidores e a promoção de uma urina mais diluída (Forrester e Roudebush, 2007; Hesse e Neiger, 2009). Mais uma vez, um maneio nutricional adequado pode prevenir ou minimizar as recorrências. Para este propósito, é de considerar o uso de alimentos ricos em fibras e citrato de potássio para diminuir a acidez da urina, já que este é um agente alcalinizante. Além disso, o aumento da concentração de citrato de potássio na urina leva a que este se ligue ao cálcio, por isso, este último deixa de estar disponível para a formação de cálculos de oxalato de cálcio (DiBartola e Westropp, 2014b). O glioxilato é, maioritariamente, convertido em oxalato, contudo, na presença de vitamina B6 pode ser transformado em glicina. Assim, esta vitamina leva a uma diminuição da concentração de oxalato na urina, contribuindo para a redução da recorrência destes cálculos. No entanto, as rações disponíveis no mercado são bem complementadas em vitamina B6, não havendo certezas da utilidade de uma suplementação adicional. Todavia, será conveniente recomendar a suplementação no caso de animais alimentados com comida caseira (Forrester e Roudebush, 2007). A este nível, deve ser feita uma reavaliação após 2 a 4 semanas para verificar o cumprimento nutricional e melhorias na cristalúria. Também para a prevenção deste tipo de urolitíase, estão disponíveis, hoje em dia, dietas comerciais (DiBartola e Westropp, 2014b). O recurso à administração de diuréticos tiazídicos tem sido associado com a redução significativa da recorrência de cálculos de oxalato de cálcio. Estes fármacos originam uma reabsorção tubular renal de cálcio, diminuindo a sua excreção urinária e reduzindo, assim, a probabilidade de recorrência. A desidratação e hipercalcemia são efeitos secundários que podem ocorrer com a utilização destes compostos (Bartges et al., 2004; Forrester e Roudebush, 2007). Em relação aos cálculos de urato de amónio, a remoção cirúrgica, a cistoscopia e a litotripsia continuam a ser o tratamento de eleição quando não podem ser dissolvidos, no caso 32

42 de problemas hepáticos concomitantes. Em gatos sem doença hepática subjacente, a dissolução pode ser tentada com recurso a dietas alcalinizantes, diuréticas e com restrição de purina (Labato, 2001; Hesse e Neiger, 2009; Bartges, 2012). A utilização de alopurinol pode ser útil na diminuição da produção de acido úrico e, consequentemente, do aparecimento deste tipo de cálculos. No caso de estar presente, concomitantemente, uma ITU, é importante a erradicação de bactérias produtoras de urease para que a dissolução destes cálculos urinários seja bemsucedida (Drobatz e Saxon, 2012). 4. Tratamento da ITU No tratamento da ITU, o mais importante é encontrar e corrigir a causa subjacente. As recidivas e reinfeções são muito comuns quando não se encontra a causa primária. A correção dos fatores predisponentes aumenta a probabilidade de sucesso do tratamento aplicado (Barsanti, 2009; DiBartola e Westropp, 2014a). A terapia antimicrobiana empírica deve ser evitada, pelo que os fármacos devem ser escolhidos com base nos resultados da cultura de urina e realização de testes de sensibilidade aos antibióticos (Bartges, 2004; Gerber, 2007; Barsanti, 2009). Se há graves restrições financeiras, a escolha pode basear-se, apenas, na identificação da bactéria ou das suas características de coloração (Labato, 2009). Normalmente, utiliza-se amoxicilina ou a associação de amoxicilina/ácido clavulânico no tratamento de bactérias Gram positivas, como o Staphylococcus spp. e enrofloxacina e amoxicilina para as Gram negativas, como a E. coli. Em geral, as ITU s não complicadas são tratadas durante 1 a 3 semanas e as complicadas no mínimo 4. Contudo, a duração do tratamento deve ser adaptada a cada caso clínico. O tratamento só deve ser interrompido quando o animal já não apresenta sinais clínicos e quando a análise e cultura de urina se encontram normais e livres de microrganismos. A eficácia do antibiótico escolhido deve ser comprovada com a realização de controlos no início, durante e após o tratamento (Labato, 2009; DiBartola e Westropp, 2014a). Em estudos realizados por Lister et al. (2007 e 2009) foi testada a sensibilidade de diferentes bactérias. A E. coli mostrou-se sensível à maioria dos antimicrobianos testados. Os Enterococcus isolados foram uniformemente sensíveis à associação de penicilina/ampicilina e amoxicilina/ácido clavulânico e, na sua maioria, resistentes à clindamicina e cefalotina. A maior parte dos S. felis isolados revelaram-se sensíveis a todos os fármacos testados, com exceção de duas estirpes resistentes à penicilina/ampicilina e uma estirpe resistente ao uso de tetraciclina, eritomicina, clindamicina e penicilina/ampicilina. Com base nestes resultados, numa situação 33

43 clínica onde se observe um grande número de bactérias no exame do sedimento urinário, a prescrição de amoxicilina/ácido clavulânico parece ser o mais indicado. Porém, posteriormente é necessário realizar cultura de urina e antibiograma para um diagnóstico definitivo e tratamento mais correto. Lister et al. (2011) descrevem ainda a pradofloxacina e a cefovecina como boas escolhas no tratamento de ITU. É necessário ter um cuidado especial aquando do uso de fluorquinolonas em animais com ITU associada a insuficiência renal crónica. Os fármacos pertencentes a este grupo são tóxicos para a retina quando administrados em doses elevadas. Em gatos com problemas renais, a dose utilizada deve ser menor para diminuir os riscos do aparecimento súbito de cegueira. Ainda assim, os autores afirmam que a pradofloxacina, quando utilizada nas doses recomendadas, não tem efeitos tóxicos para a retina dos gatos. Os mesmos autores referem ainda que existe uma necessidade emergente para a formulação de medicamentos orais palatáveis para animais de companhia, principalmente quando têm de ser administrados cronicamente. 5. Tratamento cirúrgico A decisão de avançar para cirurgia é baseada na severidade e frequência dos sinais clínicos. Se o tratamento médico, farmacológico e nutricional não é possível ou eficaz, tornase necessário recorrer ao tratamento cirúrgico. As indicações mais comuns para a cirurgia são a obstrução urinária recorrente, a resposta fraca ao tratamento recomendado, a incapacidade de algaliação quando o animal chega à consulta, a ocorrência de estenose uretral secundária a cirurgia e a presença de trauma e neoplasia uretral. A escolha da técnica cirúrgica depende da causa da DTUIF, da sua localização e da preferência do cirurgião. A cistotomia, cistotomia associada a uretrostomia, uretrostomia perineal e uretrostomia pré-púbica são as várias opções existentes. A anatomia da uretra felina exclui a possibilidade de realizar uretrotomia. Nos dias de hoje, as duas técnicas mais utilizadas são a cistotomia e a uretrostomia perineal (Igna, 2008; Williams, 2009). Lekcharoensuk et al. (2002) publicaram um estudo onde mostram que o número de uretrostomias realizadas diminuiu ao longo dos últimos 20 anos, paralelamente ao declínio da frequência de obstruções urinárias, tampões uretrais e urolitíase. A cistotomia está indicada para casos de obstrução devido à presença de cálculos urinários na bexiga ou uretra. O objetivo é a remoção desses cálculos, contudo, esta técnica pode também ser utilizada para identificar e recolher amostras de massas presentes na bexiga, bem como para o diagnóstico de ITU s resistentes ao tratamento. As possíveis complicações da 34

44 cistotomia são a persistência de disúria, caso ocorra inflamação da bexiga ou uretra, e o desenvolvimento de peritonite, secundário a uma possível deiscência de sutura (Williams, 2009; Tobias, 2010; Kyles e Monnet, 2013). A uretrostomia perineal é recomendada após múltiplos episódios de obstrução uretral de modo a minimizar a sua recorrência (Igna, 2008; Kyles e Monnet, 2013). Também se utiliza esta técnica quando existe um trauma peniano severo, priapismo ou neoplasia ou para tratar estreitamentos uretrais que possam ocorrer após obstrução ou algaliação (Williams, 2009; Tobias, 2010). A localização perineal é preferida, pois o diâmetro da uretra pélvica ao nível das glândulas bulbouretrais é três a quatro vezes superior ao da uretra peniana. Além disso, diminui a incidência de incontinência urinária quando comparada com a localização pré-púbica. As alterações anatómicas associadas à uretrostomia perineal incluem a diminuição do comprimento da uretra, devido à remoção da uretra peniana, e um maior diâmetro do orifício uretral externo (Hosgood, 2007). É ainda de referir que ocorre uma diminuição da pressão intraluminal. Em conjunto, estas alterações levam a uma perda dos mecanismos de defesa naturais, anteriormente prestados pelo estreitamento da uretra peniana, o que pode aumentar o risco de ITU caso o animal tenha história prévia de DTUIF (Hosgood, 2007; Igna, 2008). A complicação pós-operatória mais comum é a hemorragia no local da uretrostomia (Kyles e Monnet, 2013). O aparecimento de ITU, a deiscência de sutura, a estenose, a incontinência urinária e a hérnia perineal são outras complicações associadas (Tobias, 2010; Fossum, 2013; Kyles e Monnet, 2013). É fulcral mencionar ao proprietário que esta intervenção não elimina a causa e não corrige o problema, visto que novas recorrências podem acontecer (Hosgood, 2007; Igna, 2008). Ruda e Heiene (2012) realizaram um estudo para avaliar o prognóstico a longo prazo em gatos com DTUIF submetidos a uretrostomia perineal. Para isso reuniram as informações clínicas de 86 gatos. O tempo médio de sobrevivência após a cirurgia foi de três anos e meio e 88% dos proprietários referiram que a qualidade de vida do seu animal era boa. A boa qualidade de vida após a cirurgia e a baixa taxa de recorrência de obstrução são as conclusões mais pertinentes deste estudo. 35

45 I.IV. Prognóstico da DTUIF Nos casos de DTUIF, o prognóstico varia de acordo com o diagnóstico subjacente, com a gravidade dos sinais clínicos e com a cooperação do proprietário do animal. O prognóstico é reservado nos gatos que apresentam obstrução recorrente, já que esta condição coloca em risco a vida do animal. A taxa de mortalidade de gatos obstruídos varia de 8,5% a 21% (Gerber et al., 2008; Segev et al., 2011; Fossum, 2013). Esta taxa é bastante elevada, muitas vezes devido às recorrências, à incapacidade de identificar e solucionar a causa primária e às restrições financeiras dos proprietários. Os episódios de recorrência ocorrem em 22% a 51% dos casos, independentemente das causas de obstrução. Nestes casos está recomendada a realização de uretrostomia perineal, já que, quando corretamente executada, esta técnica diminui drasticamente a taxa de recorrência (Gerber, 2008; Fossum, 2013). Gerber et al. (2008) realizaram um estudo que envolveu 45 animais obstruídos. Destes, 51% apresentaram uma recorrência de sinais clínicos, 36% obstruíram novamente e 23% foram eutanasiados devido à DTUIF. Nos animais não obstruídos o prognóstico é favorável caso a entidade nosológica subjacente seja encontrada e corretamente tratada. DiBartola e Westropp (2014e) referem que 50% dos gatos com CIF apresentam recidivas dentro de um ano. Para evitar recorrências e melhorar o prognóstico a longo prazo devem ser seguidas todas as recomendações do médico veterinário e tomadas todas as medidas preventivas de acordo com a entidade nosológica presente. Para o sucesso terapêutico de animais com DTUIF é imprescindível a colaboração do proprietário no maneio ambiental e nutricional do seu animal (Buffington, 2011). 36

46 II - Objetivos A DTUIF é muito comum na prática clínica. Esta doença, de etiopatogenia complexa, está associada a uma grande diversidade de doenças, fatores de risco e tratamentos. Por isso, o objetivo desta dissertação foi o de consolidar e desenvolver os conhecimentos adquiridos sobre a DTUIF através do acompanhamento de casos clínicos. Deste modo, estabeleceram-se os seguintes objetivos mais específicos: - Compreender a influência de vários fatores no desencadear da DTUIF: idade, sexo, raça, peso, castração, alimentação, estilo de vida, convívio com outros animais e com os proprietários, comportamento, atividade, stresse, limpeza e localização da caixa de areia; - Definir o leque de sinais clínicos apresentados pelos animais com DTUIF que compareceram à consulta no Hospital Veterinário de Trás-os-Montes (HVTM) entre o dia 31 de agosto de 2015 e 24 de março de 2016; - Definir e acompanhar os meios de diagnóstico, os seus resultados e o tipo de tratamentos e prevenção realizados nos animais com DTUIF durante o período de estágio; - Comparar os resultados obtidos com a bibliografia de referência. 37

47 III - Materiais e métodos O estágio curricular realizado no HVTM no período de 31 de agosto de 2015 a 24 de março de 2016 foi essencial para a realização deste estudo, pois permitiu acompanhar 31 casos clínicos de gatos que se apresentaram à consulta com sinais de DTUIF. Após este período, os casos clínicos foram, ainda, acompanhados até ao dia 8 de junho de 2016 através da observação e análise das respetivas fichas clínicas. Quando nestas fichas não constava toda a informação necessária para este estudo, foram efetuadas entrevistas telefónicas com os proprietários dos animais, de modo a obter o máximo de dados possíveis. Nos animais observados mais do que uma vez apenas se contabilizou a primeira consulta para fins estatísticos. Os parâmetros estudados encontram-se enumerados na tabela 2. Tabela 2 Lista de parâmetros incluídos no estudo. Idade Convívio com outros animais Análise do sedimento urinário Sexo Convívio com os proprietários Cultura de urina Raça Situações de stresse Hemograma e bioquímica Peso Periodicidade da limpeza da caixa de areia Tratamento médico Estado reprodutivo Sinais clínicos Tratamento cirúrgico Estilo de vida Diagnóstico Obstrução Alimentação Composição dos cálculos urinários Recidiva Comportamento Análise de urina Prevenção Para alcançar um diagnóstico definitivo, recorreu-se à história clínica, exame físico, análise de urina tipo III, hematologia, bioquímica sérica e radiografia e ecografia abdominal. Contudo, não foram realizados todos os passos em todos os animais devido às restrições impostas pelos proprietários. 38

48 O diagnóstico de CIF foi obtido por exclusão, após não se ter identificado nenhuma das outras causas. O diagnóstico de urolitíase foi estabelecido por radiografia e ecografia abdominal. A caracterização dos cálculos foi feita segundo a composição dos cristais na urina. As ITU s diagnosticaram-se pela visualização de leucócitos e bactérias no sedimento urinário. Sempre que possível, foi realizada a análise microbiológica da urina. Na consulta foi realizada uma anamnese pormenorizada e um exame físico rigoroso. A apresentação de resultados no que diz respeito à idade e peso dos animais é semelhante à de Eggertsdóttir et al. (2007) e Lund et al. (2015), de modo a conseguir uma melhor comparação estatística. A palpação da bexiga foi executada em todos os animais presentes à consulta, sendo que estes foram considerados obstruídos quando não conseguiam urinar livremente e a bexiga se encontrava dolorosa e distendida à palpação. As amostras de urina para posterior análise foram recolhidas por cistocentese ecoguiada, após tricotomia e higienização do ponto de punção. Neste procedimento foram utilizadas seringas e agulhas estéreis. A densidade urinária foi determinada por refratometria (Figura 1). Figura 1 Refratómetro, gentilmente cedida pelo HVTM. O exame químico foi efetuado através de tiras reativas (Figura 2). O sedimento urinário, previamente centrifugado, foi observado e analisado por microscopia ótica. As culturas de urina foram realizadas em laboratórios especializados (Segalab, S.A.). 39

49 Figura 2 - Tiras reativas, gentilmente cedida pelo HVTM. A hematologia e bioquímica sérica foram efetuadas através de analisadores automáticos (Figura 3), com recurso a kits comerciais. Os exames imagiológicos necessários foram realizados nas instalações do HVTM. Depois de recolhida e analisada toda a informação, procedeu-se à análise de dados e construção de gráficos com o auxílio do programa Microsoft EXCEL 2013, para melhor ilustrar os resultados. Os resultados obtidos são mostrados em percentagens, sendo estas aproximadas às unidades. As figuras apresentadas foram obtidas durante o acompanhamento dos casos clínicos no período de estágio. 40

50 Figura 3 Aparelho de hemograma (esquerda) e bioquímica (direita), gentilmente cedida pelo HVTM. 41

51 IV - Resultados Nos animais estudados, observou-se uma predominância do sexo masculino em relação ao feminino (Gráfico 1). Dos 31 gatos incluídos, 23 (74%) eram machos e apenas 8 (26%) eram fêmeas. Sexo 26% 74% Machos Fêmeas Gráfico 1 Distribuição dos animais em estudo quanto ao sexo. A grande maioria dos animais estudados (65%, ou seja, 20/31) não tinha raça definida, sendo denominados de Europeu Comum. A raça Persa foi a segunda mais representada neste estudo com 29% (9/31), seguida das raças Siamês e Bosque da Noruega, ambas com 3% (1 animal de cada espécie) (Gráfico 2). Raça 3% 3% 29% 65% Persa Europeu Comum Bosque da Noruega Siamês Gráfico 2 Distribuição dos animais em estudo quanto à raça. 42

52 Neste estudo os animais apresentavam idades compreendidas entre 1 e 14 anos, sendo a média de 6,3 anos. A faixa etária dos 4 aos 6 anos foi a mais representada contando com 35% (11/31) dos animais em estudo. A distribuição das idades está representada no gráfico 3. Idade 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 35% 26% 23% 13% 3% [1-3] [4-6] [7-9] [10-12] >12 (anos) Gráfico 3 Distribuição dos animais em estudo quanto à idade. Os pesos variaram entre os 2,5 kg e os 6,8 kg. 55% (17/31) dos animais possuía um peso entre os 2 kg e 4 kg. A média de pesos foi de 4,3 kg. Quando analisados apenas os animais que apresentaram episódios obstrutivos (12/31), a média de pesos é ligeiramente superior, sendo de 4,6 kg. A distribuição dos pesos está representada no gráfico 4. 60% Peso 50% 55% 40% 30% 35% 20% 10% 0% 10% [2-4] ]4-6] >6 Gráfico 4 Distribuição dos animais em estudo quanto ao peso. (kg) 43

53 Relativamente ao estado reprodutivo observou-se um equilíbrio entre os animais castrados (55%, ou seja, 17/31) e não castrados (45%, ou seja, 14/31) (Gráfico 5). Estado reprodutivo 45% 55% Castrado Inteiro Gráfico 5 Distribuição dos animais em estudo quanto ao estado reprodutivo. A esmagadora maioria dos animais em estudo, 90% (28/31), vivia exclusivamente no interior de casa, sendo que apenas 10% (3/31) tinham, também, acesso ao exterior (Gráfico 6). Nenhum dos animais em estudo vivia exclusivamente no exterior. 61% (19/31) dos proprietários consideraram os seus animais sedentários, enquanto 39% (12/31) afirmaram o contrário. Estilo de vida 10% IN 90% IN/OUT Gráfico 6 Distribuição dos animais em estudo quanto ao estilo de vida. 44

54 Quando avaliados em relação ao comportamento, 65% (20/31) dos animais revelaramse meigos, 19% (6/31) agressivos e 16% (5/31) medrosos (Gráfico 7). Comportamento 16% 19% 65% Meigo Medroso Agressivo Gráfico 7 Distribuição dos animais em estudo quanto ao comportamento. Quando questionados sobre o convívio com o seu animal, apenas 29% (9/31) dos proprietários afirmaram que brincam ou acariciam o seu gato várias vezes ao longo do dia. A maioria (22/31) admite que apenas consegue dar um pouco de atenção ao seu gato à noite ou durante o fim de semana (Gráfico 8). Convívio com os proprietários 29% 71% Diariamente À noite e fim de semana Gráfico 8 Análise estatística relativa à atenção dada pelos proprietários aos animais em estudo. 45

55 Aquando da primeira consulta, 94% (29/31) dos animais eram alimentados exclusivamente com ração seca e apenas a 6% (2/31) dos animais era oferecida, concomitantemente, ração húmida (Gráfico 9). Todos os proprietários referiram que proporcionaram sempre água fresca e limpa ao seu animal. Quando questionados sobre a atração do seu gato por outras fontes de água que não o bebedouro habitual, apenas 5 (16%) responderam afirmativamente. Alimentação 6% Seca Seca e húmida 94% Gráfico 9 Distribuição dos animais em estudo quanto à alimentação. Todos os animais em estudo tinham acesso a uma caixa de areia que, segundo os proprietários, se encontrava num local calmo e afastado da comida. Os hábitos de limpeza da caixa de areia também foram questionados aos proprietários. Em 32% (10/31) dos casos, estes afirmaram que procedem à sua limpeza três vezes por semana, 26% (8/31) fazem-no duas vezes por semana, 23% (7/31) apenas uma vez por semana e 19% (7/31) diariamente (Gráfico 10). Limpeza da caixa de areia diariamente 19% 3 vezes 32% 2 vezes 1 vez 23% 26% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% (por semana) Gráfico 10 Análise estatística relativa à frequência de limpeza da caixa de areia utilizada pelos animais em estudo. 46

56 Dos animais estudados, 64% (20/31) convivia com outros animais, nomeadamente, cães e gatos. Por sua vez, 36% (11/31) dos gatos viviam sozinhos e não tinham oportunidade de conviver com outros animais (Tabela 3). Avaliando somente os animais com diagnóstico definitivo de CIF (13/31), constata-se que 9/13, ou seja, 69%, dividiam a casa com outro animal. Tabela 3 Análise estatística referente ao convívio com outros animais dos gatos em estudo. Convívio com outros animais n % Cães gato gatos 6 19 Sem convívio com outros animais Total Alguns animais (10/31, ou seja, 32%) foram sujeitos a situações potencialmente stressantes anteriormente aos episódios de DTUIF. Na tabela 4 encontra-se a análise estatística relativa às alterações, no ambiente dos animais, descritas pelos proprietários. Tabela 4 Análise estatística referente às situações de stresse a que os animais em estudo foram sujeitos. Situações de stresse n % Alteração de dieta 3 10 Ausência dos proprietários 2 6 Introdução de um novo animal 2 6 Alteração da caixa de areia 1 3 Morte de um animal 1 3 Castração 1 3 Sem associação a stresse Total

57 Dos animais em estudo, 68% (21/31) apresentaram-se à consulta com sinais de DTUIF pela primeira vez, enquanto os restantes (32%, ou seja, 10/31) manifestavam recidivas. Já 39% (12/31) dos animais compareceram à consulta obstruídos (Gráfico 11) e com sinais de obstrução, sendo todos machos. Dos animais não obstruídos, 58% (11/19) eram machos e 42% (8/19) fêmeas. Obstrução 61% 39% obstruído não obstruído Gráfico 11- Distribuição dos animais em estudo quanto à presença de obstrução. As razões que levaram os proprietários a trazer o animal ao HVTM foram das mais variadas, predominando o facto de o animal passar mais tempo na caixa de areia (18/31) e urinar em locais inapropriados (15/31). A presença de hematúria (12/31) (Figura 4), polaquiúria (11/31) e disúria (11/31) foram outros dos sinais clínicos mais observados. No gráfico 12 encontra-se a análise estatística de todos os sinais clínicos observados. Figura 4 - Presença de hematúria após algaliação. 48

58 Sinais Clínicos VÓMITOS PROSTRAÇÃO ANOREXIA LAMBE A GENITÁLIA VOCALIZAÇÕES MAIS TEMPO NA CAIXA DE AREIA PERIÚRIA DISÚRIA POLAQUIÚRIA ANÚRIA HEMATÚRIA 16% 32% 13% 23% 26% 35% 35% 32% 39% 48% 58% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Gráfico 12 Análise estatística relativa aos sinais clínicos encontrados nos animais em estudo. As análises laboratoriais foram realizadas em 61% (19/31) dos animais em estudo, no entanto não se observaram alterações dignas de registo. O recurso a radiografia e ecografia abdominal foi efetuado em 58% (18/31) e 45% (14/31), respetivamente. A análise de urina foi executada em todos os animais, contudo, em 3 deles o sedimento não foi analisado. A cultura de urina foi efetuada apenas em 3 animais, o que representa cerca de 10% da população em estudo e não ocorreu crescimento bacteriano em nenhuma delas. A maioria dos animais (77%, ou seja, 24/31) apresentou uma densidade urinária igual ou superior a O ph da urina variou entre 5,5 e 8, sendo que a média foi de 6,75. A maior parte dos animais em estudo (87%, ou seja, 27/31) apresentou valores de ph urinário entre 6 e 7. No que diz respeito aos restantes parâmetros avaliados através da tira reativa, constatou-se que a maioria dos gatos apresentava proteinúria e hematúria, atingindo percentagens de 87% (27/31) e 77% (24/31), respetivamente. Os resultados mais detalhados em relação a estes parâmetros encontram-se na tabela 5. 49

59 Tabela 5 Análise estatística relativa à análise de urina. Frequência absoluta (n) e relativa (%) da densidade, ph e presença de proteínas e sangue na urina dos animais em estudo. Densidade n % n % [ [ 3 10 Normal 4 13 [ [ Proteínas Total Total ph 5, Normal , Sangue 7, Total Total A análise do sedimento urinário foi realizada em 28 dos 31 casos acompanhados, ou seja, 90% da população em estudo. Destes, após observação microscópica do sedimento, a maioria apresentou piúria e hematúria, com percentagens de 75% (21/28) e 71% (20/28), respetivamente (Gráficos 13 e 14). Leucócitos 39% 36% 25% AUSENTES < 3/CAMPO >3/CAMPO Gráfico 13 - Análise estatística relativa à presença de leucócitos na análise do sedimento urinário. 50

60 Eritrócitos 64% 29% 7% AUSENTES <3/CAMPO >3/CAMPO Gráfico 14 - Análise estatística relativa à presença de eritrócitos na análise do sedimento urinário. A cristalúria foi observada em 75% (21/28) dos animais que se submeteram à análise do sedimento urinário. Dos cristais observados, 86% (18/21) eram de estruvite, sendo que em 14% (3/21) não foi possível determinar a sua composição (Gráfico 15). Composição dos cristais 14% Estruvite 86% Indeterminado Gráfico 15 Análise estatística relativa à composição dos cristais. O diagnóstico definitivo não foi definido em 29% (9/31) dos casos devido às restrições financeiras dos proprietários. A CIF foi o diagnóstico mais comum (13/31), seguida da urolitíase (6/31) (Figura 5), ITU (2/31) e alterações comportamentais (1/31) (Gráfico 16). Quando analisados apenas os casos em que foi estabelecido um diagnóstico definitivo, a CIF atinge uma percentagem de 59% (13/22), a urolitíase 27% (6/22), a ITU 9% (2/22) e as alterações comportamentais 5% (1/22). 51

61 Figura 5 - Imagem ecográfica que evidencia a presença de urolitíase, gentilmente cedida pelo HVTM. Diagnóstico ITU 6% INDEFINIDO 29% CIF 42% UROLITÍASE 19% ALTERAÇÕES COMPORTAMENTAIS 3% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% Gráfico 16 - Análise estatística relativa ao diagnóstico da DTUIF nos animais em estudo. No que concerne ao tratamento (Gráfico 17), a antibioterapia foi utilizada em 97% (30/31) dos animais em estudo. Também o Calmurofel (glucosamina, L-triptofano, sulfato de condroitina e ácido hialurónico) foi prescrito à maioria (30/31) dos gatos com sinais de DTUIF. Em 77% (24/31) dos casos foi administrado um anti-inflamatório não esteroide e o maneio dietético foi aconselhado para todos os animais. Porém, apenas 81% (25/31) dos proprietários 52

62 seguiram as indicações médico-veterinárias. A dieta sugerida foi a Urinary S/O Feline da Royal Canin e todos os proprietários que adquiriram a ração optaram pela formulação seca. Tratamento ANALGÉSICO 16% ALGALIAÇÃO 39% DIETA 81% CALMUROFEL ANTIBIOTERAPIA 97% 97% ANTI-INFLAMATÓRIO 77% FLUIDOTERAPIA 45% ANTIESPASMÓDICO 23% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Gráfico 17 Análise estatística relativa ao tratamento aplicado nos animais em estudo. Dos 31 animais em estudo, 14 (45%) necessitaram de internamento (Figura 6). A fluidoterapia, com NaCl, foi aplicada em todos os animais internados. Destes, 86% (12/14) foram sujeitos a algaliação (Figura 7) e a uma administração adicional de acepromazina (50%, 7/14) e buprenorfina (36%, 5/14). Figura 6 - Exemplo de um animal internado sujeito a fluidoterapia e algaliação, gentilmente cedida pelo HVTM. 53

63 Figura 7 - Exemplo de um animal algaliado, gentilmente cedida pelo HVTM. O tempo médio de internamento foi de 4,4 dias (Gráfico 18) e o de algaliação de 3 dias. Tempo de internamento 29% 29% 21% 7% 7% 7% 2 dias 3 dias 4 dias 5 dias 7 dias 8 dias Gráfico 18 Análise estatística relativa ao tempo de internamento nos animais internados. Em todos os casos acompanhados, o tratamento cirúrgico foi utilizado apenas uma vez. Devido aos vários episódios obstrutivos de CIF, um dos animais foi sujeito a uma uretrostomia. 54