Extração seriada: considerações clínicas

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1 Trabalho original Extração seriada: considerações clínicas Serial extraction: clinical considerations Maysa de Carvalho Vasconcelos 1, Patrícia Pigatto Schneider 1, Dirceu Barnabé Raveli 2, Luana Paz Sampaio 3, Taísa Boamorte Raveli 3, Marcelo Ferrarezi de Andrade 4 RESUMO O tratamento precoce das más-oclusões tem despertado interesse crescente da comunidade ortodôntica. Dentre estes, destaca-se a extração seriada que visa conciliar as diferenças entre a quantidade conhecida do material dentário e a defi ciência permanente do osso de suporte. A técnica é aplicada na dentadura mista, por meio de uma sequência pré-determinada de exodontias entre dentes decíduos e permanentes, na busca do alinhamento imediato, de preferência espontâneo, dos dentes permanentes remanescentes com uma terapia ortodôntica mecânica mínima. Será relatado um caso clínico no qual foi realizada a extração seriada em um paciente com má-oclusão de Classe I, em crescimento, com apinhamento severo e biprotruso. Todos os objetivos estéticos e funcionais foram alcançados. Unitermos Extração seriada; Dentição mista; Má-oclusão. ABSTRACT The early malocclusion treatment has increased interest of orthodontic community. Among these is the serial extraction that harmonizes the differences between the amount of dental material and permanent defi ciency of supporting bone. The technique is applied in mixed dentition through a predetermined sequence of extractions between deciduous and permanent teeth, in order to reach spontaneous immediately alignment of remaining permanent teeth with a minimum orthodontic mechanics. It will be reported a case where the serial extraction was performed in a growing patient with biprotrusion, Class I malocclusion and severe crowding. All functional and aesthetics goals were reached. Key words Serial extraction; Dentition mixed; Malocclusion. 1 Alunas do curso de Mestrado em Ortodontia Unesp Araraquara. 2 Professor adjunto do curso de Mestrado e Doutorado em Ciências Odontológicas, área de Ortodontia Unesp Araraquara; Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia Unesp Araraquara. 3 Professoras do Curso de Especialização em Ortodontia Gestos/Famosp Araraquara; Doutoras em Ortodontia Unesp Araraquara. 4 Professor livre-docente do Curso de Mestrado e Doutorado em Ciências Odontológicas, área de Dentística Restauradora Unesp Araraquara. Recebido em mar/2014 Aprovado em abr/ OrtodontiaSPO 2014;47(2):163-70

2 Ortoclínica Introdução O apinhamento dentário primário constitui um problema preponderante de má-oclusão na fase da dentadura mista 1. Por isso, do ponto de vista ortodôntico, merece uma atenção especial referente ao diagnóstico e à conduta terapêutica. Este apinhamento dentário tem maior incidência na região dos incisivos inferiores e representa a discrepância negativa na relação entre o tamanho dos dentes e maxilares, resultando em quebra de contato e rotação dos dentes 2. São consideradas causas do apinhamento, além da hereditariedade, os seguintes aspectos: presença de cáries interproximais nos dentes decíduos, discrepância no tamanho dos dentes, restaurações e coroas de grandes dimensões, sequência de erupção alterada e retenção prolongada de dentes decíduos 3. As alternativas para a resolução do apinhamento primário fundamentam-se nas seguintes premissas: expansão sagital e/ou transversal dos arcos ou desgastes dentários e/ou extrações 4. O primeiro método de tratamento ortodôntico precoce, que envolvia extrações dentárias para eliminar defi ciências no comprimento do arco, foi introduzido em Este conceito foi retomado, na primeira metade do século 20, e denominado extração seriada 6 ou orientação de erupção 7. Foi na década de e que este método de tratamento passou a ser divulgado. Apesar das diferentes nomenclaturas, as extrações seriadas são um recurso ortodôntico preventivo utilizado durante a dentadura mista, que objetiva corrigir o apinhamento dentário, eliminando a diferença entre o volume dos dentes e bases ósseas maxilares insufi cientes, por meio de extrações dentárias 1,5-6,8, Indicações A indicação principal desta técnica é para casos de más-oclusões, Classe I, com trespasses horizontal e vertical normal, boa harmonia entre o sistema esquelético e muscular, arcada dentária com comprimento insufi ciente para acomodar o volume dos dentes 12, linhas médias superior e inferior coincidentes entre si e com a face 3,13-15, e discrepância de modelo negativa por volta de 10 mm 16. Contraindicações Este procedimento está contraindicado em casos de pequenas discrepâncias nas estruturas ósseas dentárias, quando houver ausências de dentes, em crianças com saúde bucal insatisfatória 3,13-14,17 e crianças com o perfi l facial reto ou levemente côncavo 18. Protocolos O início do tratamento deve ocorrer entre os oito e dez anos de idade O método de tratamento da extração seriada consiste na realização de extrações de elementos dentários, decíduos e permanentes, em sequência ordenada e em intervalos de tempo que variam individualmente. Existem duas sequências clássicas de remoção de dentes para realização da extração seriada 22. A técnica tida como mais vantajosa, por não causar uma inclinação exagerada dos incisivos para lingual, o que diminui a tendência à sobremordida e a concavidade do perfi l provocada pelas extrações em série, é realizada em duas etapas 9 : 1. Extração dos primeiros molares decíduos (até oito anos), mantendo os caninos decíduos no arco. O apinhamento anterior não é a preocupação inicial desta técnica. 2. Extração dos caninos decíduos juntamente com os primeiros pré-molares, quando estes se mostram à margem gengival. A técnica pioneira e a mais utilizada pelos ortodontistas é dividida em três etapas 23 : 1. Remoção de caninos decíduos (entre oito e nove anos), dessa forma os laterais permanentes podem erupcionar e se alinhar nas arcadas. 2. Remoção dos primeiros molares decíduos (nove e dez anos), visando acelerar a erupção dos pré-molares quando estes se encontram com 2/3 de raiz formada. 3. Remoção dos primeiros pré-molares, antes da erupção dos caninos permanentes, com o objetivo do canino irromper no espaço que acabou de ser criado. Estas técnicas devem ser consideradas individualmente para cada paciente porque, ocasionalmente, pode haver alterações na sequência de extração dos dentes 8, como quando no momento de extração do primeiro molar decíduo o canino erupcionar antes do primeiro pré-molar. Nestes casos, os primeiros pré-molares são enucleados no momento da extração do primeiro molar decíduo 21. Ancoragem Deve-se instalar previamente ao início das exodontias, com o intuito de manter o perímetro do arco, o arco lingual de Nance na arcada inferior; e na arcada superior o botão de Nance, que pode estar associado a uma barra transpalatina. OrtodontiaSPO 2014;47(2):

3 Vasconcelos MC Schneider PP Raveli DB Sampaio LP Raveli TB de Andrade MF Vantagens da extração seriada Entre as vantagens, está o alinhamento precoce dos dentes no arco dentário, melhorando a autoestima do paciente Existe a possibilidade de eliminar ou reduzir o tempo de Ortodontia corretiva subsequente, bem como gerar uma melhor estabilidade 5,8,12,25. Com isso, gera menor exposição às forças ortodônticas, diminuindo a incidência de reabsorções radiculares externas e lesões periapicais 26. Desvantagens da extração seriada Algumas desvantagens têm sido discutidas, tais como o período total de tratamento mais prolongado, necessitando maior número de consultas de acompanhamento 12,25, possíveis espaços remanescentes na área dos dentes extraídos, retroinclinação dos incisivos, sobremordida aumentada, aumento da curva de Spee, concavidade do perfi l e problemas periodontais 10. Proposição Este artigo teve o propósito de apresentar um caso clínico no qual foi realizado o programa de extração seriada. Relato de Caso Clínico Diagnóstico Exame clínico Paciente melanoderma, brasileiro, gênero masculino, nove anos de idade, com bom estado de saúde geral, apresentou-se para tratamento ortodôntico. Durante a análise facial, foi observado um padrão de crescimento vertical, altura facial anteroinferior (Afai) aumentada e perfi l convexo (Figura 1). No exame intrabucal, o paciente encontrava-se na fase da dentadura mista, com má-oclusão, Classe I de Angle, mordida aberta dentária anterior e apinhamento dentário. (Figura 2). Exame radiográfico No exame radiográfi co foram feitas análises da panorâmica (Figura 3), onde se observa falta de espaço para os germes dos caninos e pré-molares permanentes erupcionarem. Foi detectada a presença de um mesiodente, e solicitada a remoção do mesmo. A telerradiografi a em norma lateral pode ser observada na Figura 4, e seus valores no Quadro 1. Plano de tratamento Sequência do tratamento Foi detectada radiografi camente a presença de um mesiodente, e solicitada a remoção do mesmo. Previamente às extrações, foi instalado um botão de Nance no arco superior e um arco lingual no arco inferior. Em seguida, foram realizadas as exodontias de primeiros molares decíduos, seguido dos primeiros pré-molares permanentes juntamente com os caninos decíduos superiores. Após a erupção de todos os dentes permanentes, foi instalado o aparelho fi xo convencional. Após três anos e nove meses de tratamento, o apinhamento severo havia sido corrigido, e os arcos estavam alinhados e nivelados. Figuras 1 Fotografi as faciais iniciais. 256 OrtodontiaSPO 2014;47(2):163-70

4 Ortoclínica Figuras 2 Fotografi as intrabucais iniciais. Figura 3 Radiografi a panorâmica inicial. Figura 4 Telerradiografi a em norma lateral inicial. QUADRO 1 METAS E ESTRATÉGIAS DO TRATAMENTO Metas Corrigir a discrepância dentária Fechar a mordida aberta anterior Melhorar a biprotrusão facial Estratégias Extração seriada Extração dentária e elástico vertical Extração dentária OrtodontiaSPO 2014;47(2):

5 Vasconcelos MC Schneider PP Raveli DB Sampaio LP Raveli TB de Andrade MF Resultados Ao fi nal do tratamento, notava-se suave alteração no posicionamento dos lábios, relação Classe I de molar, alinhamento e nivelamento dos dentes, linhas médias dentárias coincidentes e correção da mordida aberta anterior (Figuras 5 e 6). Houve controle do crescimento vertical dos maxilares com leve rotação anti-horária mandibular, e redução da altura facial anteroinferior. Os incisivos superiores e inferiores foram verticalizados (Figura 7 e Tabela 1). Observar a sobreposição cefalométrica total (Figura 8). A fase fi nal do tratamento de uso da aparatologia fi xa teve como objetivo alinhar e nivelar os dentes, e proporcionou relações dentárias satisfatórias com características de oclusão muito bem estabelecida, que indicam boa estabilidade funcional e saúde periodontal para o futuro (Figura 9). Discussão Embora a realização de extrações dentárias seja vista com certa antipatia por alguns pacientes e familiares, as vantagens de se aplicar esta técnica devem ser refl etidas e Figuras 5 Fotografi as faciais fi nais. Figuras 6 Fotografi as intrabucais fi nais. 258 OrtodontiaSPO 2014;47(2):163-70

6 Ortoclínica Figura 7 Telerradiografi a em norma lateral fi nal. Figura 8 Sobreposição cefalométrica total. Figura 9 Radiografi a panorâmica fi nal. TABELA 1 GRANDEZAS CEFALOMÉTRICAS INICIAIS E FINAIS Inicial Final Normal S-N.A g 85,89 g 82,00 S-N.B 77,94 g 79,58 g 80,00 A-N.B 9,08 g 6,31 g 2,00 SNGo-Gn 46,84 40,73 32,00 Ângulo facial 96,88 85,06 90,00 1/.NA 18,25 g 21,13 g 22,00 /1.NB 43,68 g 32,49 g 25,00 1/./1 108,99 g 120,07 g 131,00 H-nariz -11,23 mm -8,54 mm 10, ,00 OrtodontiaSPO 2014;47(2):

7 Vasconcelos MC Schneider PP Raveli DB Sampaio LP Raveli TB de Andrade MF exploradas como uma opção de se melhorar a má-oclusão durante a dentadura mista antes de se partir para um tratamento mais complexo 6. Os resultados positivos alcançados com o caso clínico apresentado nos levam a crer que a aplicação de uma sequência estratégica e pré-determinada leva à correção precoce do apinhamento dentário 10,25. Além disso, é uma opção econômica e acessível. Isso explica o prestígio desta técnica entre os cirurgiões-dentistas que trabalham no sistema público de saúde 6,10,25. Um aspecto negativo deste tratamento está no período longo de acompanhamento, já que depende da resposta biológica e individual de cada paciente durante as trocas dentárias. Muitas vezes, a discrepância negativa de espaço é resolvida apenas com o emprego desta técnica. Mas, em alguns casos, uma mecanoterapia subsequente pode ser necessária para adequar alterações que estejam atrapalhando o correto posicionamento do dente no arco dentário. É importante ressaltar que, se empregada, obviamente o tempo de sua atuação será consideravelmente menor do que se comparado a casos onde não houve intervenção do mau posicionamento dentário durante a dentadura mista 25. É importante salientar que uma correção antecipada de apinhamento dentário por esta forma de tratamento não garante estabilidade, e pequenas recidivas não devem invalidar a sua realização 10. Conclusão Para a obtenção de bons resultados, é imprescindível que se trate a extração seriada de uma maneira objetiva e sistemática, obedecendo adequadamente a todas as etapas, realizando-se acompanhamento radiográfi co e tratando cada caso de maneira individual, respeitando assim, a resposta biológica durante as trocas dentárias de cada paciente. O protocolo de extração seriada, se levado a ser praticado em Programas de Saúde Pública por um profi ssional especialista, estaria gerando benefícios à população, além de ser uma opção econômica e acessível a todos. Nota de esclarecimento Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio fi nanceiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de como enviar seus trabalhos vindos de organizações que com fi ns lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades com interesse fi nanceiro nesta área. Endereço para correspondência Maysa de Carvalho Vasconcelos Rua Humaitá, Ed. Mário de Andrade Apto. 87 Centro Araraquara SP maysa_odontologia@hotmail.com Referências 1. Silva fi lho OG, Ozawa TO, Almeida AM, Freitas PZ. Serial Extraction Program: A Contemporary Orthodontic View. Revista Dental Press 2001;6(2): Lima Filho RM. Transverse dimension alterations using rapid maxillary expansion. Rev Dental Press 2009;14(5): Dale JG. On Serial Extraction On Serial Extraction. Part 2. J Clin Orthod 1976;10(2): Kawauchi MY, Oliveira VMB, Tróia Junior MG. Preventive and Interceptative Treatment of Crowding. 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