MINISTÉRIO DA SAÚDE E DA EDUCAÇÃO GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO CENTRO DE EDUCAÇÃO TECNOLÓGICA E PESQUISA EM SAÚDE ESCOLA GHC

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1 MINISTÉRIO DA SAÚDE E DA EDUCAÇÃO GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO CENTRO DE EDUCAÇÃO TECNOLÓGICA E PESQUISA EM SAÚDE ESCOLA GHC INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL - IFRS SERVIÇO DE ARQUIVO MÉDICO E ESTATÍSTICA NO HOSPITAL NOSSA SENHORA DA CONCEIÇÃO - SAME CARLOS EDUARDO SIEGMANN Porto Alegre 2013

2 CARLOS EDUARDO SIEGMANN SERVIÇO DE ARQUIVO MÉDICO E ESTATÍSTICA NO HOSPITAL NOSSA SENHORA DA CONCEIÇÃO - SAME Relatório apresentado como pré-requisito de conclusão do Curso Técnico em Registros e Informações em Saúde. Orientador: Fernando Santos Lerina. Porto Alegre

3 RESUMO Este relatório tem com objetivo descrever o Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME) do Hospital Nossa Senhora da Conceição em Porto Alegre, setor pelo qual é responsável pela guarda e disponibilização de prontuários, boletim de atendimento, declaração de nascido vivo, declaração de responsabilidade de internação entre outros documentos da instituição, os quais são ordenados e registrados. O prontuário é a principal ferramenta de informações básicas sendo algumas de sigilo médico e conjunto de fatos e assistência sobre saúde do paciente. O SAME disponibiliza de um serviço de solicitação de documentos fornecendo as informações necessárias. O foco do trabalho é mostrar sua importância na forma de arquivamento. 2

4 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO...4 2SAME FUNÇÃO DO SAME ATRIBUIÇÕES DO SAME DESCRIÇÃO DAS ROTINAS NA RECEPÇÃO CONCEITO DE ESTATÍSTICA ESTATÍSTICA...7 4PRONTUÁRIO ETAPAS DE ARQUIVAMENTO DO PRONTUÁRIO ORGANIZAÇÃO DO PRONTUÁRIO DIGITANDO O PRONTUÁRIO NO TERMINAL SOLICITAÇÃO DE EMISSÃO VIA SISTEMA SOLICITAÇÃO DE PRONTUÁRIO DEVOLUÇÃO DO PRONTUÁRIO PESQUISA BOLETINS CONSIDERAÇÕES FINAIS...20 REFERÊNCIAS

5 1 INTRODUÇÃO Este relatório para conclusão do Curso Técnico em Registros de Informação em Saúde da Escola GHC apresenta minha experiência como bolsista do Instituto Federal de Educação Ciência e Tecnologia do campus Porto Alegre através da assistência estudantil, conforme edital de estudantes regularmente matriculados nos cursos presenciais nos níveis técnicos, no Serviço Médico e Estatística SAME. Meu foco principal no trabalho foi relatar a importância do SAME na prestação de serviço no hospital. Meu objetivo foi agregar conhecimentos sobre o setor e esclarecer dúvidas sobre o passo a passo das funções realizadas onde pude relacionar a teoria dada em sala de aula com minha experiência prática. Procurei demonstrar um pouco da rotina do SAME de modo geral, sua função, atribuições, prontuário, estatística, etapas de arquivamento, empresa prestadora de serviço. 4

6 2 SAME O SAME do Hospital Nossa Senhora da Conceição localiza-se no andar térreo com acesso ao corredor do refeitório. Segundo Campagnolli (2008), o SAME interage com os demais serviços técnicos e administrativos da instituição, aprimorando sua relação. 2.1 FUNÇÃO DO SAME É o serviço que avalia como os pacientes são tratados, Interagindo com os serviços técnicos e administrativos prestados. Colaborando com uma melhor assistência é responsável pela organização, auditoria interna e armazenamento de prontuário devido a sua necessidade. Figura 1- Setor do SAME Fonte: Foto feita pelo Autor 2.2 ATRIBUIÇÕES DO SAME Ter controle dos registros para o paciente ter acesso. Guarda dos prontuários Ter acesso a todos os serviços prestados na assistência hospitalar. 5

7 Contribuir com o ensino e a pesquisa. Disponibilizar atestados e declarações. 2.3 DESCRIÇÃO DAS ROTINAS NA RECEPÇÃO O Atendimento funciona das 8:00h às 11:30 e das 13:00 ás 17:30 Figura 2 - Recepção do SAME Fonte: Autoria do Autor A maioria dos atendimentos são para cópias de prontuários, boletins de atendimento, relatório de cirurgia e nota de alta e DNV (Declaração de Nascido Vivo) Figura 3 - Tela de programas do GHC Fonte: sistema do terminal do GHC. Disponível em: 11 dez

8 3 CONCEITO DE ESTATÍSTICA A Estatística é a obtenção de dados mais ampla. Está presente em grande parte dos setores. Sua finalidade é fornecer dados para se ter um padrão ou referência, como atendimento e serviços prestados. 3.1 ESTATÍSTICA É feita no segundo dia útil de cada mês para avaliar a produção do ambulatório através de especialidade, quantidade e para se ter um indicador de consultas programadas, emergência e procedimentos. O relatório da estatística é enviado para controladoria do Hospital Cristo Redentor todo mês para se ter um controle Figura 4 Resumo da produção do Ambulatório Fonte: documento disponibilizado pelo SAME página de relatório de produção Os únicos setores que trazem a estatística pronta até o SAME é o Banco de Sangue, Pneumologia, Hemodialíse e Centro Obstétrico. 4 PRONTUÁRIO O prontuário é um conjunto de documentos padronizados, contendo informações do paciente e assistência prestada. Para Munck (2005). O prontuário tem que ser um documento único, identificado, que concentre as informações relativas a cada paciente. 7

9 4,1 ETAPAS DE ARQUIVAMENTO DO PRONTUÁRIO 1-etapa O prontuário vem dos postos de enfermagem quando recebe a nota de alta e declaração de Óbito. O secretário do Posto coloca no envelope em papel pardo e organiza numa ordem pré-estabelecida com etiqueta do paciente. 2-etapa O estagiário circulante recolhe todos os prontuários dos postos de enfermagem levando até o setor de faturamento para serem faturados com base da tabela do SUS de procedimentos. 3-etapa Depois de serem faturados os prontuários, o técnico administrativo responsável por digitar no sistema os leva até o SAME. Figura 5- Prontuários vindos do faturamento Fonte: Foto feito pelo Autor 4-etapa No SAME os prontuários são colocados em pilhas para serem organizados por data. 8

10 5-etapa Desgrampea-se o sumário em cima do envelope do papel pardo para iniciar a ordem estabelecida do SAME. O processo é feito pelo mesário, estagiário e jovem aprendiz desgrampeando todo o prontuário e vendo atentamente a sequência e as datas correspondentes, Depois de estar totalmente sem grampo o prontuário segue a sequência de ordenação. Reaproveita-se o envelope se não estiver riscado colocando o primeiro nome do paciente, data de alta e o registro do paciente escrevendo de baixo para cima, colocando um travessão no primeiro número e um ponto no terceiro algarismo. Mesário do SAME O auxiliar administrativo que dá apoio ao arquivamento Figura 6- Envelope do prontuário Fonte:Foto feia pelo Autor Reúnem-se todos os prontuários colocando em ordem de registro numa caixa fornecida pela empresa de arquivamento Tabularium. 9

11 Figura 7-caixas dos Prontuários Fonte: foto feita pelo Autor 4.2 ORGANIZAÇÃO DO PRONTUÁRIO É necessário se ter uma sequência de organização do prontuário para melhor manusear e auxiliar a pesquisa para uma melhor compreensão. 1.Declação de óbito 2-SUMÁRIO 3-DECLARAÇÃO DE NASCIMENTO (DNV) 4-ESPELHO DA AIH 5-MEMORANDO DE INTERNAÇÃO 6-LAUDO PARA SOLICITAÇÃO DE AIH 7-LAUDO COMPLEMENTAR (laudo de 2 via que é descartado deixando a 1via) 8-NOTA DE SALA 9-RELATÓRIO DE CIRURGIA 10-RELATÓRIO DE ANESTESIA 10

12 11-DOC. PRÓTESE (NOTA FISCAL, PARECER). 12-FICHA OBSTÉTRICA (ficha de parto ou gestação) 13-FICHA PARA AVALIAÇÃO DE RISCO OBSTÉTRICO 14-DESCRIÇÃO PUERPERAL 15-FICHA RECÉM NASCIDO 16-FICHA IDENTIFICAÇÃO DA PARTURIENTE E DO RN (Ficha de identificação da mulher grávida e do recém nascido) 17-ADMISSÃO DE ENFERMAGEM 18-FOLHA DE EVOLUÇÃO DO PUERPÉRIO (folha de evolução da descrição do parto) 19-NOTA DE ALTA 20-INFORMAÇÕES CADASTRAIS (PACIENTES DO HOSPITAL DA CRIANÇA) 21-BOLETIM 22-BOLETIM ATEND. ENFERMAGEM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO 23-REQUISIÇÃO DE SANGUE HEMOTERAPIA 24-NOTA DE INTERNAÇÃO 25-PRESCRIÇÃO 26-EVOLUÇÃO 27-RESULTADO DE EXAMES QUE DEVE FICAR NO PRONTUÁRIO: SOROLOGIA HIV/HCV/VDRL...(EXAMES QUE SOMENTE O MÉDICO TEM ACESSO), ANÁTOMO 11

13 PATOLÓGICO E EXAMES COM IMAGEM COMO ECOGRAFIAS, CINTOLOGRAFIA, MAP ELETROCARDIO. 28-LISTA DE PROBLEMAS 29-CONSULTORIA 30-FOLHA DE FLUXO 31-AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 32-CONTROLE DE PACIENTES 33-REGISTRO DE CUIDADOS (sinais vitais) 34-RELATÓRIO DE ENFERMAGEM 35-OUTROS (TODOS OS PAPÉIS QUE NÃO ESTÃO RELACIONADOS NA LISTA) 36-INFORMAÇÕES CADASTRAIS (PACIENTE DO HNSC) 37-EXAMES EXTERNOS (DE PERTENCE AO PACIENTE) Não se retira da ordem de um prontuário Exames de HIV carga viral, exames com imagem, exames externos, carteirinha do paciente e anotações de rascunhos do paciente. É retirado: Exames que podem ser impressos no sistema. Escala de enfermagem que pertençam a outro paciente 12

14 EMPRESA PRESTADORA DE SERVIÇO A empresa Tabularium localizada na Av. São Paulo 145 bairro São Geraldo Porto Alegre presta serviço ao Hospital Nossa Senhora da Conceição, Hospital CristoRedentor e Fêmina desde do ano de 2006 é responsável pela guarda dos documentos por meio licitatório de contrato. A tabularium fornece o material de coletaque são a caixa e a tampa DIGITANDO O PRONTUÁRIO NO TERMINAL Confere se a os prontuários estão em ordem na caixa e depois são colocamos no sistema GHC. Como a figura 5 cita. Figura 8- Tela de adicionar Prontuário Fonte: Terminal do GHC tela de paciente do cadastro. Disponível em: 11 dez Lançamento de todos os registros de pacientes e nota de alta que estão em ordem no sistema GHC, finalizando gerando o arquivo final. 13

15 2. Seleção da pasta TEMP para ver a listagem dos registros em arquivo txt 3. Construção de uma planilha colocando em um livro anotando seu protocolo. Figura 9- programa Integro inicio Fonte: Disponível em: 11 dez Representada pelo a figura 6 se acessa o sistema integro fazendo um login de senha Figura 10- Programa Integro locais. Fonte: Disponível em 11 dez

16 Entra no diretório do HNSC Figura 11 - Programa Integro Preenchimento de Dados Fonte: Disponível em 11 dez A figura 8 representa a tela do programa que preenche os campos de controle de prontuários colocando a nota de alta, registro e números da caixa dos prontuários e lote. Gerando um protocolo da Tabularium para se ter controle. Figura 12 - Programa para fazer as etiquetas Fonte: programa excel etiquetas.txt. Disponível em 11 dez

17 Etiqueta das caixas do Prontuário da Tabularium para controle de arquivamento que contem. Hospital, departamento, sigla, caixa, lote e período. A eliminação do prontuário tem um prazo de 20 anos para arquivar. Os lote 25,29,30 são todos de prontuários. O lote atual é 30 que é usado. 4.4 SOLICITAÇÃO DE EMISSÃO VIA SISTEMA Pode se pedir emissão de exames, nota de alta, relatório de cirurgia, declaração de nascimento através da tela do GHC na barra de atendimento hospitalar. Colocando o login indo até os diretórios que o paciente solicitar e vê através do registro do paciente o prontuário via sistema. Como a figura 12 demonstra Figura 13 Tela de Procura de Registro do Paciente Fonte: Terminal do GHC. Disponível em 11 dez SOLICITAÇÃO DO PRONTUÁRIO O paciente deve ter em mãos um documento com foto para solicitar a copia do prontuário assinalando seus dados, endereço, marcando se é cópia do prontuário em partes ou completo, data, justificativa e assinatura. 16

18 Figura 14- Preenchimento para Requisição do Prontuário Fonte: requisição de preenchimento do SAME recepção Se o paciente não puder buscar pessoalmente tem uma autorização de entrega, que oura pessoa busque o prontuário em seu lugar. O representante legal na figura 15 só tem como retirar o prontuário mediante plenos poderes na procuração. Figura 15: Representante legal para tirar o Prontuário Fonte: requisição para tirar o prontuário do SAME 17

19 Pede-se o prontuáriotodos os dias por pesquisa@tabularium.com.brpara Tabularium até as 18h, levando de 3 a 4 dias para ser entregue quando o pedido é normal. Quando o prontuário é urgentíssimo leva 1h para chegar. A empresa Tabularium pode trazer os prontuários em caixas ou em malotes que vem avulso. Existe um controle de atendimento na recepção por mês e uma média que é inserido na planilha. Para buscar os boletins de atendimento na recepção abre-se o programa do lote 30 e seleciona e imprime. Figura 16: Programa do lote 30 Fonte: sistema do GHC. Disponível em 11 dez DEVOLUÇÃO DO PRONTUÁRIO Confere-se o nome do paciente e o registro para ver a data de alta de internação no programa do GHC, depois entrasse no ícone no meio da tela na pasta TEMP, abre-se o arquivo e copia os dados. Logo após abre o arquivo devolução de prontuários na área de trabalho e se coloca os lotes e caixa de cada um, imprimindo duas folhas. 18

20 Colocando uma das folhas dentro da caixa para a Tabularium ter a informação e a tampa da caixa vai constar o número de devoluções. Enche-se uma caixa para fazer a solicitação de devolução, geralmente o funcionário da Tabularium busca no fim da semana. 4.7 PESQUISA Pode ser agendada a pesquisa através de um memorando para Gerência de Internação. Os setores da Cardiologia e Infectologia são os únicos que não precisam autorização. Depois de solicitado os prontuários para pesquisa ficam por 15 dias no setor. Pesquisador anota os dados de data e nome e quantidade para se ter um controle de quem solicitou a pesquisa. 4.8 BOLETINS Os boletins são de atendimentos do Hospital Nossa Senhora da Conceição e do Hospital da Criança Conceição e são classificados como Programados e de Emergência Lote 24,26,27,28 sãotodos os lotes de boletins. O lote atual do boletin é 28 Os boletins vêm já faturados do setor de faturamento do Hospital Nossa Senhora da Conceição e do próprio Hospital da Criança Conceição. O auxiliar administrativo recebe os boletins coloca em uma listagem. Separa por dia amarra em lote especificado encaixota e depois envia para o auxiliar administrativo responsável pelas caixas. 19

21 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS Podemos concluir com esse trabalho, da importância do Serviço Médico e Estatística e sua responsabilidade no gerenciamento dos prontuários. Essa vivência e a relação com o Curso Técnico em Registro e Informação em Saúde, permitiu conhecer mais esse setor e seus fluxos, contribuindo com meu aprendizado além disso, pude viver e observar o trabalho humanizado e o acolhimento e atendimento ao paciente no arquivo médico e estatística, conforme preconiza as diretrizes do SUS. Possibilitou a visão clara e prática da concepção de arquivamento do prontuário e uma visão nova desse setor. Acredito que o SAME deva ser mais bem localizado, de fácil acesso e melhor visualização o que contribuiria com o atendimento aos seus usuários. 20

22 REFERÊNCIAS BRASIL. Ministério da Saúde. Grupo Hospitalar Conceição. Manual para elaboração de relatório técnico cientifico. Porto Alegre: Hospital Nossa Senhora da Conceição, CAMPAGNOLLI, Paula Regina. Sistemas de arquivos médicos e estatísticos: um estudo descritivo como referência básica à implantação e a operacionalização Disponível em <http;/ Acesso em: 11 dez MUNCK, Sérgio; GOMES, Denise da Silva; DIAS, Dora Lúcia e FONSECA, Claudete Vilche. Textos de apoio em registros em saúde. 20. Ed. Rio de Janeiro: Fiocruz,