Aliança para um Futuro Livre de Cárie Prevenir AGORA para um Futuro Livre de Cárie Um Recurso de Saúde Oral

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1 Avaliação de risco Resumo completo Descrição e uso: A avaliação de risco é uma estratégia para a melhoria na eficácia dos procedimentos e programas de prevenção. Os protocolos de avaliação de risco, que se baseiam em modelos estatístico que incluem uma coletânea de indicadores/fatores de riscos são utilizados para predizer coletivamente o risco de doença de um indivíduo. Esses modelos são utilizados para determinar os indivíduos/grupos de alto risco a fim de desenvolver planos de tratamento apropriado para a intervenção, mediante os fatores de risco identificados, determinar os intervalos apropriados de retorno do paciente e identificar os indivíduos de alto risco para os tratamentos preventivos. 1,2 Enquanto os modelos de avaliação de risco geralmente são utilizados para predizer o risco de cárie dental no nível individual, sua utilidade pode ser maior quando aplicado no nível populacional. O manejo da cárie dentária através da avaliação de risco é um protocolo com base em evidências por meio do qual os clínicos podem identificar a causa subjacente da doença, com base em (indicadores de risco - sinais de doença, fatores de risco fatores de predisposição biológica, incluindo variáveis clínicas e comportamentais e fatores protetores uma variedade de componentes clínicos, comportamentais e terapêuticos). 3,4 Infelizmente, não há consenso na literatura quanto ao uso dos termos fator de risco e indicador de risco. 5 Os tipos de variáveis utilizadas para predizer o risco de cárie dentária são geralmente fatores de risco de nível individual, como variáveis sócio-demográficas, comportamentais e clínicas que vão variar em sua previsibilidade de acordo com a idade e a população estudada. No entanto, os fatores de risco de nível comunitário, como pacientes de baixa renda, porcentagem de crianças participando de um programa de almoço na escola a custo reduzido ou sem custo e o número de mercados do bairro também são demonstrados como significantemente associados à cárie dentária entre as crianças em fase escolar. 6-8 Os modelos de avaliação do risco primriamente focaram no risco de cárie coronária entre crianças jovens e, em grau menor, o risco de cárie radicular entre adultos mais velhos.1,9 A experiência de cárie dentária demonstrou ser o melhor meio de prognóstico para a futura experiência com cárie dentária em vários modelos de predição, ao passo que outros fatores de risco contribuintes variam dependendo da população em particular sob estudo Aliança para um Futuro Livre de Cárie PÁGINA 1/8

2 Várias ferramentas estão disponíveis para a avaliação de risco de cárie dentária, duas dessas são formulários para preenchimento, o Caries-Risk Assessment Tool (CAT Ferramenta para avaliação do risco de cárie) da American Academy of Pediatric Dentistry 2 e o Caries Management by Risk Assessment (CAMBRA Gestão de cárie por avaliação de risco), que está disponível para diferentes faixas etárias e sugere uma cultura bacteriana para subgrupos particulares. 10 O cariograma é um programa de informática que produz um gráfico de pizza ilustrando a contribuição dos fatores de risco de um paciente dentro de categorias amplas e sua futura suscetibilidade à doença, com base em um algoritmo predeterminado. 11 Eficiência e eficácia: A eficácia do modelo de avaliação de risco é mais frequentemente baseado nas medidas de sensibilidade (SN), especificidade (SP) e valores preditivos positivos e negativos (PPV e NPV, respectivamente). Cada um desses parâmetros varia com base na faixa etária sob estudo e as variáveis no modelo de predição. O índice mais preditor de futuras cáries dentárias depende muito da dentição do paciente e da presença de selantes e/ou restaurações. 9 Crianças de 1 a 3 anos Crianças em fase pré-escolar Entre as crianças pequenas (de 1 a 3 anos até a fase pré-escolar) a capacidade preditiva dos modelos de avaliação de risco para classificar corretamente crianças utilizando uma combinação de fatores de risco geralmente demonstrou ser alta, com SN e SP maior que 0,80. 9, 12 No entanto, uma vez que as crianças cheguem a 2,5 anos, a experiência de cárie dentária anterior isoladamente parece ser o único melhor preditor de cárie. Alguns estudos avaliaram as lesões não-cavitadas; contudo, esses repetidamente demonstraram ser preditivos de cárie futura para os indivíduos e podem ser úteis na identificação de grupos de alto risco antes do início da cárie dentária. 13, 14 As lesões cariosas nos dentes decíduos foram avaliadas como um preditor de cárie dentária futura na dentição permanente. Embora a qualidade dos estudos seja heterogênea, a cárie dentária nos dentes decíduos é um forte preditor da experiência de cárie futura, com SN=62% e SP=79%, em média 1. Enquanto as contagens de Streptococcus Mutans e Lactobacillus na saliva são frequentemente avaliadas como preditores potenciais, elas demonstraram uma precisão deficiente (combinação de sensibilidade e especificidade) quando utilizadas como único preditor. De forma similar, a presença de placa visível nas superfícies vertibulares dos dentes anteriores demonstra uma sensibilidade deficiente com uma alta especificidade (SN=26%, SP=88%), distinguindo as crianças que não desenvolverão cárie dentária, contudo identificando mal aquelas que as desenvolverão. 1 Esses resultados corroboram resultados dos dados de Aliança para um Futuro Livre de Cárie PÁGINA 2/8

3 higiene oral, sugerindo que as crianças (de 1 a 3 anos) que escovam os dentes pelo menos uma vez por dia com creme dental fluoretado apresentam uma probabilidade menor de desenvolver cárie aos 3 anos do que aquelas com má higiene oral. 1 Os fatores dietéticos são consistentemente observados como preditores importantes nos modelos da avaliação de risco para crianças pequenas. Sabe-se bem que o açúcar é uma causa necessária para a desmineralização. No entanto, a associação entre o açúcar e a cárie é muito mais fraca entre as crianças que apresentam uma exposição consistente ao fluoreto, seja a ingestão de açúcar medida como quantidade total ou frequência da ingestão. 15 Ensino fundamental à adolescência Entre as crianças com idade escolar e adolescentes, as lesões cariosas anteriores são o único melhor preditor do risco de cáries dentárias, com pouco ou nenhum benefícios adicional no desempenho do modelo pela inclusão de fatores de risco adicionais. 1,5,16-18 Beck et al. 17 comparou a seleção e o desempenho dos preditores entre 3 modelos de avaliação de risco (qualquer risco de cárie dentária, alto risco de cárie dentária e um modelo de risco de cárie dentária etiológico) entre uma população de crianças de duas cidades, acompanhadas durante 3 anos. Os autores encontraram uma variação substancial na seleção final dos preditores significativos entre cada modelo com base na cidade e ano escolar. Por exemplo, etnia e educação foram preditores significativos em uma população, mas não em outra, enquanto entre os participantes de Aiken, Carolina do Sul, no primeiro ano, a etnia foi um preditor significativo no modelo qualquer risco, mas não entre aqueles que se encontravam no quinto ano. A educação dos pais adicionalmente demonstrou aumentar a previsibilidade em alguns estudos. 19,20 A literatura destaca claramente as limitação na generalização dos modelos de avaliação de risco e a necessidade de modelos de fator de risco específicos da população. Além disso, nos dentes permanentes, o risco de desenvolvimento de uma lesão cariosa é mais alta logo após o nascimento 1, que exige o uso de prevenção para proteger os dentes vulneráveis a cárie. 21,22 Adultos e idosos Estudos entre adultos focaram na avaliação de risco de cárie radicular entre adultos mais velhos. 9 Os indicadores da experiência de cárie dentária passada permanecem os preditores mais fortes do risco de cárie dentária entre as populações de adultos mais velhos, independentemente dos preditores adicionais. 9 Não houve nenhum estudo que relatou avaliação de risco de cáries dentárias em adultos jovens. Recomendações para o protocolo comunitário: Aliança para um Futuro Livre de Cárie PÁGINA 3/8

4 Um único modelo de avaliação de risco não pode ser utilizado para todas as populações. Em vez disso, para obter precisão, os modelos devem ser desenvolvidos com base na idade, características da população e níveis de doenças. 16 Amstutz et al 7 fez amostras de crianças em salas de aula em toda a Carolina do Norte, e examinou o relacionamento entre os vários indicadores sócio-econômicos comunitários com dfs Pontuação + DMFS. Os autores encontraram ampla variação, até 36 vezes, nas pontuações ceo e CPO (dependendo no nível) em todo o estado. Tellez et al 8 avaliou a associação entre os fatores de vizinhança e as leões cariosas entre uma população de afro-americanos de baixa renda. Os autores relataram uma diminuição na gravidade das lesões de cárie associada a um número mais alto de igrejas, ao mesmo tempo em que observavam uma gravidade maior nas lesões de cárie associadas com o número de supermercados. Embora aparentemente paradoxal, os mercados nas áreas de baixa renda são geralmente pequenas lojas com disponibilidade limitada de alimentos frescos, normalmente oferecendo uma abundância de alimentos refinados e processados. Evidências limitadas para o poder preditivo acrescentado de variáveis adicionais nos modelos de avaliação de risco em certas populações não indica que os indicadores/fatores de risco em potencial devam ser ignorados nos planos de tratamento de avaliação de risco individualizados. Quando esses fatores de risco não conseguem demonstrar o poder preditivo nos modelos estatísticos, isso pode simplesmente destacar uma fraqueza dos dados disponíveis para avaliar seu papel no risco de cárie dentária Aliança para um Futuro Livre de Cárie PÁGINA 4/8

5 Custo: Badovinac et al 23 avaliou um modelo de avaliação de risco de cárie dentária na identificação de crianças de alto risco na primeira série para a aplicação de selante a fim de evitar lesões cariosas nos primeiros molares permanentes, por volta da 4a série. Utilizando um limiar de ceo + CPO > 0 (qualquer histórico de cárie dentária) em uma simulação de 100 crianças, os autores constataram que 69,4% das cárie dentária na 4ª série poderiam ter sido evitadas e 44,5% das crianças que nunca teriam desenvolvido cárie, teriam tido selantes colocados. A análise de custo dos autores demonstrou uma economia geral de US$4.038,42 nos custos do programa versus a aplicação de selantes em todas as 100 crianças, independentemente de seu perfil de risco de cárie dentária. De modo similar, Griffin et al. 24 conduziu uma análise de custo de 3 diferentes programas de selantes: selamento em todas, selamento em nenhuma ou selamento nas crianças avaliadas como alto risco. Os autores concluíram que o selamento de todas as crianças ou daquelas em alto risco era menos custosa do que o selamento de nenhuma. Contudo, à medida que o modelo de avaliação de risco SN e SP aumentava, o selamento das crianças de alto risco tornou-se o programa com maior eficácia em relação ao custo. Desse modo, a avaliação do risco de cárie dentária fornece um método de identificar os grupos de alto risco para maximizar os verdadeiros positivos ao mesmo tempo em que os falsos negativos são minimizados (identificar incorretamente indivíduos de alto risco e fornecer tratamento para quem não desenvolveria cárie dentária) para melhorar a eficácia em relação ao custo quando os recursos são limitados. Além disso, o custo poderia ser minimizado ainda mais com o uso de profissionais de saúde habilitados que não são dentistas para a colocação de selante. Segurança: A avaliação de risco de cárie dentária fornece um método para a identificação dos grupos de alto risco a fim de maximizar a alocação de recursos limitados, como aplicação de selantes ao mesmo tempo em que se retêm eticamente os serviços das populações de baixo risco. O uso de uma avaliação de risco de cárie tem o potencial de má classificação de indivíduos como falsos positivos (classificar um indivíduo que não desenvolveria cárie dentária como de alto risco) e falsos negativos (classificar incorretamente um indivíduo que desenvolveria cárie dentária como de baixo risco). Avaliação de risco de cárie dentária pode ser utilizada para maximizar os verdadeiros positivos, minimizando falsos negativos para mitigar potenciais preocupações de segurança dos cuidados de retenção de indivíduos classificados erroneamente que mais tarde desenvolveriam lesões de cárie, que poderiam levar à perda do dente Aliança para um Futuro Livre de Cárie PÁGINA 5/8

6 Resumo e recomendações: Com base nos achados da literatura, a avaliação de risco de cárie pode ser eficaz na identificação de indivíduos em alto risco de desenvolvimento de cárie, que necessitam de serviços preventivos e da gestão dos fatores de risco. A literatura atual tem focado fortemente no desenvolvimento de modelos de avaliação de risco para a cárie dentária entre as populações de crianças pequenas e, em menor grau, para a cárie radicular entre adultos mais velhos. A experiência de cárie passada demonstrou ser o único melhor preditor para a experiência de cárie futura, independentemente da idade entre os vários modelos de predição. Outras variáveis diferem em sua previsibilidade de acordo com a idade e população sob estudo. Desse modo, um modelo de avaliação de risco não pode ser utilizado para todas as populações. A avaliação de risco de cárie fornece um método não-invasivo e aceitável para o paciente, a fim de identificar os grupos de alto risco e para maximizar a alocação de recursos limitados nos programas de prevenção comunitários. A avaliação de risco de cárie pode ser utilizada para maximizar os verdadeiros positivos ao mesmo tempo em que os falsos negativos são minimizados, a fim de mitigar as preocupações de segurança potenciais (ou seja, reter o atendimento) Aliança para um Futuro Livre de Cárie PÁGINA 6/8

7 Referências: 1. Report: Caries-Diagnosis, Risk Assessment and Non-Invasive Treatment: A Systematic Review. 2008, The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care. 2. American Academy of Pediatric Dentistry, Policy on Use of a Caries-risk Assessment Tool (CAT) for Infants, Children, and Adolescents, in Oral Health Policies p Young, D.A., J.D. Featherstone, and J.R. Roth, Curing the silent epidemic: caries management in the 21st century and beyond. J Calif Dent Assoc, (10): p Ramos-Gomez, F.J., et al., Caries risk assessment appropriate for the age 1 visit (infants and toddlers). J Calif Dent Assoc, (10): p Twetman, S. and M. Fontana, Patient caries risk assessment. Monogr Oral Sci, : p Gooch, B.F., et al., Preventing dental caries through school-based sealant programs: updated recommendations and reviews of evidence. J Am Dent Assoc, (11): p Amstutz, R.D. and R.G. Rozier, Community risk indicators for dental caries in school children: an ecologic study. Community Dent Oral Epidemiol, (3): p Tellez, M., et al., Assessment of the relationship between neighborhood characteristics and dental caries severity among low-income African-Americans: a multilevel approach. J Public Health Dent, (1): p Powell, L.V., Caries prediction: a review of the literature. Community Dent Oral Epidemiol, (6): p Featherstone, J.D., et al., Caries risk assessment in practice for age 6 through adult. J Calif Dent Assoc, (10): p , Bratthall, D. and G. Hansel Petersson, Cariogram--a multifactorial risk assessment model for a multifactorial disease. Community Dent Oral Epidemiol, (4): p Grindefjord, M., et al., Prediction of dental caries development in 1-year-old children. Caries Res, (5): p Klock, B. and B. Krasse, A comparison between different methods for prediction of caries activity. Scand J Dent Res, (2): p Aliança para um Futuro Livre de Cárie PÁGINA 7/8

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