RAFAEL BINATO JUNQUEIRA

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1 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA JULIO DE MESQUITA FILHO Campus de São José dos Campos Instituto de Ciência e Tecnologia RAFAEL BINATO JUNQUEIRA INFLUÊNCIA DO COMPRIMENTO DO PINO DE FIBRA DE VIDRO NA RESISTÊNCIA À FRATURA DE RAÍZES FRAGILIZADAS 2015

2 RAFAEL BINATO JUNQUEIRA INFLUÊNCIA DO COMPRIMENTO DO PINO DE FIBRA DE VIDRO NA RESISTÊNCIA À FRATURA DE RAÍZES FRAGILIZADAS Tese apresentada ao curso de Odontologia do Instituto de Ciência e Tecnologia, UNESP - Univ Estadual Paulista, Campus de São José dos Campos, como parte dos requisitos para a obtenção do título de DOUTOR pelo Programa de Pós-Graduação em ODONTOLOGIA RESTAURADORA, Especialidade Endodontia. Orientador: Prof. Adj. Cláudio Antonio Talge Carvalho São José dos Campos 2015

3 Apresentação gráfica e normatização de acordo com: Alvarez S, Coelho DCAG, Couto RAO, Durante APM. Guia prático para Normalização de Trabalhos Acadêmicos do ICT. Rev. São José dos Campos: ICT/UNESP; Junqueira, Rafael Binato Influência do comprimento do pino de fibra de vidro na resistência à fratura de raízes fragilizadas / Rafael Binato Junqueira. - São José dos Campos : [s.n.], f. : il. Tese (Doutorado em Odontologia Restauradora) - Pós-Graduação em Odontologia Restauradora - Instituto de Ciência e Tecnologia de São José dos Campos, UNESP - Univ Estadual Paulista, Orientador: Cláudio Antonio Talge Carvalho. 1. Fragilização. 2. Pinos de fibra de vidro. 3. Resistência à fratura. I. Carvalho, Cláudio Antonio Talge, orient. II. Instituto de Ciência e Tecnologia de São José dos Campos, UNESP - Univ Estadual Paulista. III. Universidade Estadual Paulista 'Júlio de Mesquita Filho'. IV. UNESP - Univ Estadual Paulista. V. Título. Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca Prof. Achille Bassi e Seção Técnica de Informática, ICMC/USP com adaptações - STATi e STI do ICT/UNESP. Dados fornecidos pelo autor. AUTORIZAÇÃO Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio convencional ou eletrônico, desde que citada a fonte. São José dos Campos, 26 de junho de binatojunqueira@gmail.com Assinatura:

4 BANCA EXAMINADORA Prof. Adj. Cláudio Antonio Talge Carvalho (Orientador) Instituto de Ciência e Tecnologia UNESP - Univ Estadual Paulista Campus de São José dos Campos Prof. Dr. Celso Neiva Campos Faculdade de Odontologia Universidade Federal de Juiz de Fora UFJF Campus de Juiz de Fora Profa. Tit. Márcia Careiro Valera Garakis Instituto de Ciência e Tecnologia UNESP Univ Estadual Paulista Campus de São José dos Campos Prof. Dr. Rodrigo Furtado de Carvalho Departamento de Odontologia Universidade Federal de Juiz de Fora - UFJF Campus de Governador Valadares Profa. Adj. Ana Paula Martins Gomes Instituto de Ciência e Tecnologia UNESP Univ Estadual Paulista Campus de São José dos Campos São José dos Campos, 26 de junho de 2015.

5 DEDICATÓRIA Aos meus pais, Suzana e Luiz Eduardo, por confiarem em mim e me apoiarem incondicionalmente. À Fran, meu amor, minha amiga, minha parceira, minha felicidade!

6 AGRADECIMENTOS Agradeço aos meus pais, Maria Suzana Fortes Binato Junqueira e Luiz Eduardo Junqueira, e aos meus irmãos, Laila Maria Binato Junqueira e Joaquim Tiburcio Junqueira Neto, por cada minuto da nossa vida em família. Ter crescido e vivido num lar com tanto amor, carinho e união é com certeza a principal razão que me permitiu chegar até aqui e que motiva a seguir sempre em frente. Aos meus amados avós e padrinhos Yone Fortes Binato e Hugo Binato, por serem meus segundos pais e o maior exemplo de dedicação à família. À Francielle Silvestre Verner, meu amor, minha amiga, minha parceira, minha felicidade! Mais uma vez damos um passo juntos e vamos, pouco a pouco, conquistando nossos sonhos. Muito obrigado por ser tão presente e compreensiva em todos os momentos, mesmo quando a distância não permitiu que estivéssemos tão próximos. À família Silvestre Verner, por me fazerem sentir em casa e me acolherem como um filho. A todos os tios e primos, e em especial aos cunhados Luiz Eduardo de Sousa e Samya Martins de Oliveira Pacheco, cuja torcida é estímulo e conforto.

7 Às pequenas e lindas gêmeas Liz e Júlia, sobrinhas queridas que tornaram os momentos mais leves. Sua chegada representou muito em nossas vidas e ver seu crescimento saudável e feliz nos enche de amor e alegria! À Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - UNESP, em nome do Magnífico Reitor Prof. Tit. Julio Cezar Durigan; à Faculdade de Odontologia do Instituto de Ciência e Tecnologia de São José dos Campos, em nome do Diretor Prof. Tit. Estevão Tomomitsu Kimpara; e aos Programas de Pós-Graduação em Odontologia Restauradora, em nome da Coordenadora Prof. Tit. Marcia Carneiro Valera Garakis, e em Biopatologia Bucal, em nome da Coordenadora Profa. Adj. Juliana Campos Junqueira, por viabilizarem a realização desta e de outras pesquisas de excelência, por meio de infraestrutura e pessoal altamente qualificados. À Universidade Federal de Juiz de Fora, em nome do Magnífico Reitor Prof. Dr. Júlio Maria Fonseca Chebli e à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Juiz de Fora em nome da Diretora Profa. Dra. Maria das Graças Afonso Miranda Chaves, por representarem a base sólida da minha formação e por me acolherem novamente, agora como professor. À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pela concessão da bolsa de Doutorado. Ao meu orientador, Prof. Adj. Cláudio Antonio Talge Carvalho, por me receber de braços abertos e estar sempre pronto para ajudar e

8 contribuir não apenas para a realização deste trabalho, mas para o meu crescimento. À profa. Tit. Marcia Carneiro Valera Garakis, pelos ensinamentos de Endodontia, pesquisa e docência e por ser exemplo de profissional comprometida e sempre disposta a ajudar. À profa. Adj. Ana Paula Martins Gomes, pela torcida e incentivos constantes, pelo convívio prazeroso na clínica e por me acolher tão carinhosamente desde a chegada na UNESP. Ao prof. Dr. Celso Neiva Campos, referência na Endodontia desde a graduação, por aceitar, mais uma vez, contribuir com seu conhecimento para o enriquecimento deste trabalho. Ao prof. Dr. e amigo Rodrigo Furtado de Carvalho, pela presença sempre motivadora em tantos momentos importantes, e pela ajuda e parceria no desenvolvimento desta e de outras pesquisas. À profa. Dra. Anamaria Pessôa Pereira Leite e ao Prof. Dr. Vagner Martins, que generosamente propiciaram a oportunidade de vivenciar o primeiro contato com a docência no laboratório de Endodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Juiz de Fora. Aos professores da área de Endodontia do Programa de Pós- Graduação em Odontologia Restauradora, pela convivência e pelos ensinamentos teóricos, científicos e clínicos: Prof. Adj. Cláudio

9 Antonio Talge Carvalho, Prof. Adj. Carlos Henrique Ribeiro Camargo, Prof. Dr. Bruno das Neves Cavalcanti, Profa. Tit. Marcia Carneiro Valera Garakis, Profa. Adj. Ana Paula Martins Gomes e Prof. Dr. Frederico Canato Martinho. A todos os funcionários do Instituto de Ciência e Tecnologia de São José dos Campos pelos momentos de convívio e atenção dispensada. Em especial à Rosângela da Silva de Melo, Josiana Maria Alves Carneiro, Fernanda Brito, Rosemary De Fatima Salgado, Bruno Shiguemitsu Marques Tanaka, Ivan Oliveira Damasceno, Thaís Cachuté Paradella e Marcos Vestali. Aos amigos do Mestrado e Doutorado da área de Endodontia, pelos momentos de convívio e trocas de experiências. Em especial à Rafaela Andrade de Vasconcelos, Camila Said Moreira, Maria Tereza Pedrosa de Albuquerque, Flávia Martins Leal e Emanuel Rovai. À amiga Caroline Cotes Marinho, por ser uma das principais incentivadoras da ida para a UNESP, pelo convívio desde a graduação e pela ajuda imensurável na condução de parte deste trabalho. Ao amigo Ronaldo Luís Almeida de Carvalho, pela convivência diária que, sem dúvidas, tornou mais pacífica a estadia em São José dos Campos.

10 Aos amigos e colegas de profissão: Guilherme Thomaz de Assis, Cícero Ferreira Maia, Daniel Amaral Alves Marliére, Andressa Pereira Vieira, Yasmine Appes Mota e Rafaela Rodrigues Martins, presentes nos últimos dez anos, compartilhando dificuldades e conquistas! Aos alunos da Disciplina de Endodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Juiz de Fora - Campus Governador Valadares, por partilharem comigo a experiência da docência, e me permitirem aprender muito mais do que tento ensiná-los. Aos eternos amigos de infância, que são o estímulo diário para continuar caminhando, que estão presentes nos momentos difíceis, mas que, sobretudo, se alegram de verdade com as conquistas e comemoram cada vitória: Thomaz Schröder Lameirinhas, Luiz Gustavo Lo-Buono Moreira de Souza Lima, Rodrigo Motta Quinet de Andrade, Raphaela Borges David Binato, Henrique Amaral Binato, Maria Cecília Paes Pereira, Maruscka Alves Grassano e Soraya Rabelo Figueiredo. Por fim, e acima de tudo, agradeço a Deus, por me guiar em todos os momentos da minha vida.

11 SUMÁRIO RESUMO ABSTRACT INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Comportamento mecânico de raízes restauradas com retentor intrarradicular Comportamento mecânico de raízes fragilizadas PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODOS Material utilizado Seleção da amostra Tratamento endodôntico das raízes Preparo dos espécimes Fragilização das raízes e cimentação dos retentores Procedimentos restauradores Ciclagem termomecânica Ensaio mecânico de resistência à fratura Análise do modo de falha Análise estatística RESULTADOS Ensaio de resistência à fratura Comparação entre os grupos Análise do modo de falha DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 74

12 Junqueira RB. Influência do comprimento do pino de fibra de vidro na resistência à fratura de raízes fragilizadas [tese]. São José dos Campos (SP): Instituto de Ciência e Tecnologia, UNESP - Univ Estadual Paulista; RESUMO O objetivo no presente estudo foi avaliar, in vitro, a influência do comprimento do pino de fibra de vidro na resistência à fratura de raízes submetidas a diferentes níveis de fragilização. Noventa incisivos bovinos, de dimensões semelhantes, tiveram as coroas removidas e foram instrumentados, obturados e divididos aleatoriamente em 9 grupos (n =10), de acordo com o protocolo de fragilização (SF - sem fragilização; FM - fragilização moderada; FS - fragilização severa) e o comprimento do pino utilizado (7 mm; 9 mm e 12 mm). Os canais foram preparados para o retentor e, nas raízes fragilizadas, os mesmos foram individualizados com resina composta. Foi utilizado um cimento resinoso quimicamente ativado para a cimentação de todos os pinos. Após a cimentação, foi feita reconstrução coronária com resina composta, com base em matrizes de silicone padronizadas. Para reprodução da mobilidade fisiológica, a porção radicular foi coberta com poliéter e incluída em poliuretano. A ciclagem termomecânica foi realizada sob cargas de 88 N em ciclos, com frequência de 3,8 Hz. Para determinação da resistência à fratura, as amostras foram posicionadas a 45 em uma máquina de ensaios universal, com célula de carga de 100 Kgf e velocidade de 1 mm/min. Após o ensaio mecânico, os espécimes foram analisados em estereomicroscópio para classificação do tipo de fratura gerada (reparável/irreparável). Os valores de resistência obtidos foram submetidos a análise estatística ANOVA dois fatores e teste de Tukey (nível de significância de 5%). As frequências dos tipos de fratura foram comparadas pelo teste qui-quadrado. Os resultados da ANOVA revelaram que a associação entre o comprimento do pino e a fragilização foi estatisticamente significante (p < 0,05). O teste de Tukey indicou que esta diferença foi entre as raízes não fragilizadas e com maior nível de fragilização, quando utilizado o pino de 12 mm de comprimento. O teste qui-quadrado indicou que houve associação entre o modo de falha e os fatores comprimento e fragilização. Concluiu-se que a fragilização severa apresentou os menores valores de resistência, quando utilizado o pino mais longo, com predomínio de fraturas catastróficas. Palavras-chave: Fragilização. Pinos de fibra de vidro. Resistência à fratura.

13 Junqueira RB. Influence of glass fiber post length on the fracture resistance of weakened roots [doctorate thesis]. São José dos Campos (SP): Institute of Science and Technology, UNESP - Univ Estadual Paulista; ABSTRACT The aim in this study was to evaluate, in vitro, the influence of glass fiber posts of different lengths on the fracture resistance of roots submitted to different weakening protocols. Ninety bovine roots, of same dimensions, were endodontically treated and randomly distributed in 9 groups (n =10), according the weakening protocol (NW non-weakened; MW - mediumweakened; HW hard-weakened) and the post length (7 mm; 9 mm e 12 mm). The canals were prepared for the posts and, on the weakened roots, they were individualized with composite resin A chemically activated resin cement was used in all posts. After luting, coronary reconstruction was conducted with composite resin, based on standardized silicon matrix. To reproduce physiological mobility, root portion was covered by polyether and embedded in polyurethane. The thermomechanical cycling was realized under a load of 88 N at cycles, with a frequency of 3.8 Hz. For the resistance of fracture analysis, the specimens were placed at 45 in a universal testing machine, with a load-cell of 100 Kgf, with speed of 1mm/min. After mechanical essay, the specimens were analyzed by stereomicroscope to classify the failure mode (reparable/irreparable). Numerical values (n = 10) obtained for specimens fracture were subjected to statistical analysis ANOVA two-way and Tukey test (5% of significance). The frequencies of failure mode were compared by chi-square test. ANOVA showed that the association between length and weakening was statistically significant (p < 0.05). The post-hoc Tukey s test revealed that this difference was between NW and HW roots for posts of 12-mm in length. Chi-square test indicated association between failure mode and the length and weakening factors. It was concluded that highly-weakened roots with longer posts had lower fracture resistance values, as catastrophic mode was more predominant. Keywords: Weakening. Fracture resistance. Glass fiber posts.

14 13 1 INTRODUÇÃO A perda de estrutura dentinária é comum em dentes tratados endodonticamente, e o uso de retentores intrarradiculares tornouse um recurso muito utilizado, com o objetivo de fornecer retenção e permitir a reconstrução coronária (Cheung, 2005; Arunpraditkul et al., 2009; Silva et al., 2010; Makadi et al., 2011; Ambica et al., 2013). O conhecimento da anatomia radicular, bem como o domínio do sistema de pinos escolhido é fundamental para se evitarem perfurações, desvios e remoção exagerada de tecido dentinário (Alomari et al., 2011). Ao se optar pela utilização de retentores, aspectos importantes devem ser observados, como a quantidade de dentina remanescente e as características internas da superfície radicular. Além disso, fatores relacionados ao pino, como material, módulo de elasticidade, diâmetro e comprimento podem influenciar no comportamento biomecânico das raízes restauradas (Adanir, Belli, 2008; McLaren et al., 2009; Hatta et al., 2011; Le Bell-Rönnlöf et al., 2011). Diversos estudos relataram que o comprimento ideal do pino, independente de seu material, deve ter dois terços do comprimento da raiz, ou ao menos o equivalente ao comprimento da coroa clínica (Fernandes et al., 2003; Cheung, 2005; Alomari et al., 2011). Além disso, deve-se deixar um remanescente de 3 a 6 mm de material obturador na região apical (Cheung, 2005; Hayashi et al., 2008). O aumento do comprimento do pino não aumentaria a resistência à fratura, sendo acompanhado de um desgaste adicional das paredes do canal, o que poderia, inclusive, diminuir a resistência radicular (Pilo et al., 2008; Büttel et al., 2009). Em determinados casos, pinos estéticos de menor

15 13 comprimento apresentaram comportamento favorável em relação aos mais longos (Hatta et al., 2011; Ramírez-Sebastiá et al., 2014) A quantidade de estrutura dentária remanescente pode-se relacionar diretamente com a ocorrência de fratura em dentes obturados (Varvara et al., 2007; Marchi et al., 2008). A perda geral de dentina em dentes não vitais pode contribuir para o aumento da susceptibilidade à fratura, quando submetidos a cargas mastigatórias. O uso de soluções irrigadoras e procedimentos de condensação da guta-percha podem levar à redução da microdureza dentinária, contribuindo para o enfraquecimento de raízes endodonticamente tratadas (Ari et al., 2004; Slutzky-Goldberg et al., 2004). Outros fatores como cáries que avançaram em profundidade, alargamento prévio excessivo do canal, reabsorção interna ou remoção de pinos anteriores levam à fragilização das raízes, tornando a restauração destes dentes um desafio para o clínico. Apesar do uso consagrado de retentores em dentes endodonticamente tratados, sua cimentação direta em raízes enfraquecidas não é recomendada, devido à falta de dentina na porção radicular cervical, o que dificulta a retenção adequada. No caso de núcleos metálicos fundidos, seu elevado módulo de elasticidade, em comparação ao da dentina, leva a uma concentração de stress na porção cervical do canal, aumentando a susceptibilidade à fratura (Yoldas et al., 2005; Ribeiro et al., 2008). A geometria do canal alargado também resulta em um núcleo fundido excessivamente largo, cônico e não retentivo. Nos casos de pinos pré-fabricados, o excesso de espaço poderia ser preenchido com material cimentante. Entretanto, este procedimento não aumenta a resistência da raiz, podendo levar à fratura e consequente perda dentária (Wandscher et al., 2014). Nos últimos anos, a utilização de pinos pré-fabricados de fibra de vidro vem ganhando aceitação na Odontologia, sobretudo em dentes anteriores. O módulo de elasticidade destes, semelhante ao da dentina, permite melhor dissipação das cargas mastigatórias através do

16 14 dente (Marchi et al., 2008; Zhou, Wang, 2013), o que não ocorre com núcleos metálicos fundidos. Além disso, possuem vantagens como melhor estética e maior resistência à corrosão (Fernandes et al., 2003). A preocupação com a manutenção de dentes fragilizados na arcada, preservando função e estética, tem levado ao desenvolvimento de alternativas que melhorem a retenção dos pinos de fibra de vidro nestas raízes, viabilizando a restauração coronária (Alsamadani et al., 2012; Amin et al., 2014; Wandscher et al., 2014). O reforço radicular promovido pelo uso de resina composta associada a pinos de fibra de vidro vem sendo estudado, com o objetivo de formar um monobloco no interior da raiz fragilizada, aumentando potencialmente sua resistência (Schwartz, 2006; Zogheib et al., 2011; Seghi et al., 2013). Apesar dos avanços nos sistemas pré-fabricados estéticos e materiais restauradores adesivos, a melhor abordagem para restauração de dentes com raízes fragilizadas permanece controversa na literatura. Neste contexto, ensaios mecânicos que simulem as condições intrabucais são importantes ferramentas para avaliação dos materiais e técnicas restauradoras, a fim de auxiliar na escolha de determinados protocolos para utilização clínica (de Oliveira et al., 2008; Marchi et al., 2008; Nie et al., 2012). Considerando as características do retentor e o remanescente dentinário como fatores que podem influenciar no comportamento mecânico de dentes tratados endodonticamente, o objetivo no presente trabalho foi avaliar a influência do comprimento do pino de fibra de vidro na resistência à fratura de raízes submetidas a diferentes níveis de fragilização.

17 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Comportamento mecânico de raízes restauradas com retentor intrarradicular Grande parte dos dentes tratados endodonticamente requer o uso de um retentor intrarradicular para recuperação da estética e função. A seleção do sistema de pinos mais adequado para cada caso, diante de uma ampla variedade disponível comercialmente, pode se tornar um dilema para o profissional. Desta forma, Fernandes et al. (2003) realizaram revisão da literatura com o objetivo de identificar os diversos fatores que influenciam na seleção do retentor para dentes tratados endodonticamente. Foram selecionados estudos de língua inglesa, publicados entre 1961 e 2002 na base de dados Medline. As seguintes palavras-chave foram utilizadas: pino, design, retenção, resistência à fratura, sobrevivência e estética. Os autores ressaltaram que a seleção do sistema de pinos e núcleo de preenchimento deve considerar a interação de vários fatores biológicos, mecânicos e estéticos, para otimizar a restauração de dentes não-vitais e permitir o restabelecimento da forma e da função. De um modo geral, quanto maior o comprimento do pino, melhor a retenção e a distribuição de forças. Com relação ao comprimento do pino, foi destacado que este dependerá do comprimento total da raiz, sendo que a maioria dos estudos ressalta a necessidade de deixar um remanescente de 3 a 5 mm de material obturador no terço apical. Em alguns casos, o uso de agentes cimentantes resinosos pode compensar o emprego de um pino mais curto.

18 16 A decisão clínica de quando se utilizar um retentor intrarradicular em dentes tratados endodonticamente representa um desafio para o cirurgião-dentista. Com base nessa questão, Cheung (2005) conduziu estudo de revisão de literatura sobre os princípios do uso de pinos e núcleos de preenchimento e o emprego crescente de materiais como cerâmica e fibras reforçadas. Foi realizada busca na base de dados Medline, de artigos originais de pesquisa e de revisão, com os assuntos tratamento endodôntico e pinos. Fatores como tipo, material e formato dos pinos foram avaliados, bem como diferentes técnicas de cimentação e confecção do preparo do espaço para o retentor. O retentor radicular ideal deve possuir propriedades físicas como módulo de elasticidade, resistência à compressão e coeficiente de expansão térmica que sejam semelhantes aos da dentina. O núcleo metálico fundido traz algumas desvantagens relacionadas à estética e ao fato de precisar de mais de uma sessão para confecção, tendo-se como alternativa os pinos metálicos pré-fabricados de aço, titânio e outras ligas. Com relação à conservação de estrutura dentária, os pinos de confecção indireta requerem maior remoção de tecido dentinário, tornando a raiz potencialmente mais frágil. Desta forma, destaca-se a importância de conhecer a anatomia radicular de cada dente antes do início da desobturação do canal. A utilização de pinos cônicos também é uma forma de promover menor desgaste, uma vez que a instrumentação já confere tal formato às paredes internas. Ao se realizar a desobturação, deve-se deixar de 3 a 6 mm de guta-percha na região apical. Além disso, o comprimento do pino deve ser igual ao da coroa clínica, igual à metade a dois terços da raiz ou corresponder ao equivalente à metade da inserção óssea. Em 2008, Adanir e Belli avaliaram a influência de diferentes comprimentos de pinos de fibra de vidro na resistência à fratura de 78 incisivos centrais superiores. Foram testados pinos de 6, 9 e 12 mm de comprimento, cimentados com Super-Bond C&B e Panavia F. Após a

19 17 cimentação, foram confeccionados núcleos de resina composta (Clearfill PhotoCore) e os espécimes foram testados em uma máquina de ensaios universal, sendo a carga aplicada a 2 mm da margem incisal, na face palatina, com um ângulo de 135 à velocidade de 5 mm por minuto, até que ocorresse a fratura. Os resultados não revelaram diferença estatisticamente significante entre os cimentos (p > 0,05). Os pinos com comprimento menor que a coroa clínica obtiveram fratura radicular sob cargas significantemente menores (p < 0,05), concluindo-se que o uso de pinos mais curtos que as coroas não é indicado. Em condições clínicas, com variações anatômicas como a presença de coroas curtas, o uso de um retentor com o mesmo comprimento que a coroa pode ser uma alternativa viável. Hayashi et al. (2008) avaliaram a resistência à fratura sob cargas estática e dinâmica em dentes tratados endodonticamente restaurados com diferentes tipos de pinos. Foram utilizados pré-molares humanos superiores e inferiores, de dimensões semelhantes, que tiveram as coroas removidas e foram instrumentados e obturados. Em seguida, dois terços dos canais foram desobstruídos e receberam pinos de fibra de quartzo (D.T. Light #3, Bisco Inc.) e pinos metálicos pré-fabricados de aço inoxidável (AD Post #4, Kurary Medical Inc, Tóquio, Japão). Em ambos os grupos foi feita reconstrução coronária com resina composta e as raízes foram incluídas em resina acrílica. Dentes com preparo para coroa total, sem pinos e núcleo de preenchimento, serviram como controle. Os espécimes foram submetidos a carga compressiva vertical (90 ) e oblíqua (45 ), a uma velocidade de 0,5 mm/min, em uma máquina de ensaios universal (Autograph AG500-A, Shimadzu Co, Kyoto, Japão), até que ocorresse a fratura. Os resultados foram submetidos a análise de variância e teste de Scheffé (5% de significância). As fraturas foram classificadas sob inspeção visual, com auxílio de transiluminação e por um sistema de radiografia digital. Foi realizado teste de fadiga com cargas cíclicas sinusoidais nas direções vertical e oblíqua, sendo os limites de fadiga para

20 18 cada restauração calculados através de fórmula específica. Os resultados revelaram que tanto na abordagem estática quanto na dinâmica, sob as cargas verticais e oblíquas, os valores de resistência dos dentes restaurados com pinos de fibra foram significantemente maiores que os das raízes que receberam pino metálico pré-fabricado. Os valores limites de fadiga variaram entre 112 kgf (pinos de fibra) e 82 kgf (pinos metálicos) sob carga vertical e entre 26 kgf e 20 kgf sob carga oblíqua. A combinação de pino de fibra e núcleo de preenchimento de resina composta demostrou, portanto, resistência à fratura superior tanto sob carga compressiva estática quanto sob carga dinâmica (fadiga), sendo estes retentores mais indicados para restauração de dentes endodonticamente tratados. De Oliveira et al. (2008) avaliaram a resistência à fratura de dentes tratados endodonticamente restaurados com pinos pré-fabricados de fibra de carbono, variando a quantidade de dentina coronária remanescente. Foram utilizados 60 caninos superiores extraídos, com raízes ente 16 e 18 mm, aleatoriamente divididos em seis grupos (n = 10). Nos grupos controle positivo (CP) e CP0, os dentes não possuíam estrutura coronária (sem férula) e receberam pinos fundidos e de fibra de carbono, respectivamente. Os grupos CP1, CP2, CP3 receberam pinos de fibra de carbono e possuíam remanescente coronário de 1 mm, 2 mm e 3 mm, respectivamente. Todos os retentores foram cimentados com cimento resinoso dual (Rely X ARC). O grupo controle negativo foi composto por dentes sem pino e sem estrutura coronária. Os espécimes foram submetidos a ciclagem mecânica ( ciclos), e todos aqueles que permaneceram intactos foram submetidos a compressão em uma máquina de ensaios universal, posicionados a 45. Os dados foram submetidos a análise estatística (ANOVA - um fator e teste de Tukey, com significância de 5%). Foram encontradas diferenças significantes apenas entre as médias de resistência à fratura dos grupos testes e controle negativo. Os resultados sugeriram que a quantidade de dentina coronária não

21 19 influenciou na resistência à fratura de dentes tratados endodonticamente e restaurados com pinos de fibra de carbono e resina composta. Büttel et al. (2009) realizaram estudo com o objetivo de investigar o impacto da forma do pino e a influência do seu comprimento na resistência à fratura de dentes extraídos tratados endodonticamente. Noventa e seis dentes monorradiculares humanos tiveram suas coroas removidas abaixo da junção cemento-esmalte, obtendo-se raízes de 13 mm de comprimento, que foram obturadas e divididas em quatro grupos (n = 24). Os espaços para pino foram preparados com uma profundidade de 6 mm (grupos 1 e 3) e 3 mm (grupos 2 e 4). Nos grupos 1 e 2 foi obtida adaptação máxima dos pinos com as paredes dentinárias. Já nos demais grupos (3 e 4) criou-se um espaço maior entre o retentor e as paredes do preparo. Todos os espécimes receberam pinos de fibra de vidro (FRC - Postec, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein), cimentados com cimento resinoso dual (Multicore Flow, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein). Coroas totais de resina composta direta (sem remanescente coronário) foram obtidas e as raízes submetidas a ciclagem termomecânica ( ciclos/ 5-50 C). Em seguida, foi realizado ensaio de resistência à fratura, em uma máquina de ensaios universal (Zwick, Ulm, Germany), com os espécimes posicionados a 45 e velocidade da carga de 0,5 mm/min. Os valores obtidos, expressos em Newton, foram comparados entre os grupos, revelando-se que a adaptação dos pinos não teve influência significante na resistência à fratura, independente do comprimento do retentor. Os grupos 1 e 3 (inserção de 6 mm de pino) obtiveram valores de resistência significantemente maiores que os grupos 2 e 4 (preparo com 3 mm de profundidade). Os autores concluíram que a resistência à fratura de raízes restauradas com pinos de fibra de vidro e coroas de resina composta direta não foi influenciada pelo grau de adaptação do pino no interior do canal. Desta forma, um desgaste excessivo nas paredes dentinárias, visando uma adaptação circunferencial do pino não é necessária para melhorar a resistência à fratura radicular.

22 20 Segundo McLaren et al. (2009), mais estudos devem ser conduzidos para determinar a correlação entre o módulo flexural de pinos metálicos e reforçados por fibras, e a resistência à fratura e modo de falha de dentes restaurados com retentores. Segundo os autores, permanecem questões sobre como o comprimento do pino e suas propriedades flexurais podem aumentar a resistência à fratura destes dentes. Desta forma, conduziram um estudo com o objetivo de comparar a resistência à fratura e o modo de falha de dentes restaurados com diferentes sistemas de pino. Setenta pré-molares unirradiculares tiveram suas coroas removidas, foram submetidos a tratamento endodôntico e divididos em sete grupos (n = 10), de acordo com o material e o comprimento do retentor (fibra de vidro, fibra de quartzo e aço inoxidável; 5 e 10 mm). Um grupo controle negativo foi preparado, sem receber nenhum pino, apenas com núcleo de preenchimento de resina composta. Os espécimes foram submetidos a carga compressiva (90 ), a uma velocidade de 0,5 mm/min, até que ocorresse a fratura. As fraturas também foram classificadas em reversível e irreversível (catastrófica). Os dados obtidos foram analisados pelos testes Anova dois fatores e Tukey (5% de significância), revelando que os grupos que receberam o pino pré-fabricado de aço demonstraram valores de dureza e de resistência à fratura maiores que os demais, restaurados com pinos de fibra. Quanto ao comprimento, os retentores de 10 mm obtiveram valores de resistência maiores que os mais curtos. Apesar disso, nenhum dos espécimes que receberam pino de fibra sofreu fratura radicular (irreversível), o que foi observado em duas raízes do grupo com retentor metálico. Silva NR et al. (2010) avaliaram o efeito do pino, do núcleo, do tipo de coroa e da presença de férula na deformação, resistência e modo de fratura em raízes bovinas. Cento e oitenta incisivos bovinos foram divididos em 12 grupos (n = 15): com e sem férula; restaurado com pino metálico fundido; restaurado com pino de fibra de vidro com núcleo de preenchimento de resina composta; restaurado com pino de fibra de vidro

23 21 e coroa cerâmica. Os espécimes foram submetidos a carga compressiva com 45 de inclinação, em uma máquina de ensaios universal (EMIC DL 2000; EMIC, São José dos Pinhais, PR, Brasil), com velocidade de 0,5 mm/min, até que ocorresse a fratura. Para análise da deformação foi feita medição da tensão ( strain gauge ). Os resultados foram submetidos a estatística (Anova três fatores e teste de Tukey, com 5% de significância). Os resultados mostraram que a presença de férula não influenciou de forma significante a tensão vestibular e a resistência à fratura para os grupos restaurados com cerâmica, independente do tipo de núcleo de preenchimento e coroa. A presença de férula resultou em menores tensões e maior resistência nos grupos com coroas metálicas e os pinos fundidos obtiveram menores valores de tensão do que os pinos de fibra de vidro quando restaurados com este tipo de coroa. Pôde-se concluir que o tipo de núcleo de preenchimento não afetou a deformação e resistência à fratura de incisivos bovinos restaurados com coroas de cerâmica. A presença de férula melhorou o comportamento mecânico dos dentes restaurados com coroas metálicas, independente do tipo de núcleo. Hatta et al. (2011) avaliaram as cargas de fratura de dentes restaurados com pino de fibra de vidro reforçado por resina, de diferentes comprimentos e com dois tipos de polimerização. Setenta e dois dentes bovinos tiveram suas coroas removidas de modo a se obterem raízes de 15 mm de comprimento, que foram divididas em três grupos (n = 8): grupo A: um pino de fibra de vidro foto-ativado antes da cimentação; grupo B: vários pinos de fibra de vidro agrupados até preencher todo o espaço do canal radicular e foto-ativados antes da cimentação; grupo C: um pino de fibra de vidro não foto-ativado inserido no canal preenchido com cimento e foto-ativado no seu interior. Cada um destes grupos foi subdividido em outros três, de acordo com o comprimento do pino utilizado: 10 mm, 7,5 mm e 5 mm. Após a cimentação, foram confeccionadas coroas totais de resina composta (Filltek Z250). Os espécimes foram submetidos a carga compressiva em uma máquina de ensaios universal, com inclinação de

24 22 45 e velocidade de 1 mm/min, até que ocorresse a fratura. Foram obtidos valores mínimo (sem sinais visíveis de danos) e máximo (dano visível) de caga de fratura, que foram submetidos a análise ANOVA (dois fatores) e teste de Tukey. Os resultados revelaram que a carga máxima de fratura dos grupos B e C foram significantemente maiores que o grupo A (p < 0,01). O pino mais curto (5 mm) promoveu maior carga de fratura em todos os grupos, especialmente no grupo C. Desta forma, pôde-se concluir que o uso de um retentor curto e mais largo (mais justo ao canal radicular) demonstrou maior resistência que o uso de um único pino, com diâmetro menor que o canal. Além disso, ao realizar a foto-ativação simultânea do pino e do cimento, houve um aumento da resistência do dente restaurado. Le Bell-Rönnlöf et al. (2011) avaliaram a capacidade de suporte de carga e microtensão de incisivos com diferentes tipos de pinos. Quarenta e quatro incisivos humanos com dimensões semelhantes tiveram suas coroas removidas e foram divididos em quatro grupos: grupo 1 (n = 9): restaurados com pino de titânio; grupo 2 (n = 9): restaurados com pino de fibra de carbono; grupo 3 (n = 10) vários pinos de fibra de vidro juntos, até preencher todo o espaço do preparo; grupo 4 (n = 9) pinos de fibra de vidro divididos, também individualizados. As demais sete raízes não foram restauradas, servindo como controle. Todos os retentores foram cimentados com cimento resinoso dual (Unfil Core, GC, Tóquio, Japão) e coroas de resina composta padronizadas foram construídas a partir de matrizes de silicone. Os espécimes foram incluídos em resina acrílica, deixando-se os 3 mm mais cervicais para fora e foram posicionados a 45 de inclinação em uma máquina de ensaios universal. Em seguida, a uma velocidade de 5 mm/min, foi aplicada carga compressiva na face lingual (3 mm abaixo da borda incisal) até que ocorresse a fratura. Em metade dos espécimes, foi realizada medição da microtensão ( strain gauge ) e análise da emissão acústica nas coroas. Além disso, as fraturas foram classificadas em reparáveis e irreparáveis. Os dados foram submetidos a análise estatística Anova, teste de Tukey e qui-quadrado (5% de significância). A

25 23 microtensão foi maior no grupo controle, diferindo significantemente dos demais. Os dentes restaurados com pinos de fibra de vidro obtiveram a maior quantidade de fraturas reversíveis, concluindo-se que estes apresentam-se como alternativa a ser considerada clinicamente. Makade et al. (2011), em estudo in vitro, compararam a resistência à fratura e o modo de falha de dentes tratados endodonticamente e restaurados com diferentes sistemas de pinos. Quarenta incisivos humanos superiores foram instrumentados, obturados e divididos em quatro grupos (n = 10): A (controle) sem pino e com coroa intacta; B: pino metálico fundido; C: pino de aço inoxidável e núcleo de preenchimento de resina composta; D: pino de fibra de vidro e núcleo de preenchimento de resina composta. Os dentes dos grupos B, C e D tiveram as coroas removidas, obtendo-se raízes de 16 mm de comprimento. Os retentores, nos três grupos, tiveram comprimento de 10 mm. No grupo controle, foi feito apenas o acesso para a intervenção endodôntica, restaurando-se a cavidade com resina composta. A amostra foi posicionada a uma inclinação de 50 e submetida a teste de compressão, em uma máquina de ensaios universal (Model 4467, Instron, Universal Testng Machine), com velocidade de aplicação da carga de 0,5 mm/min, a 4 mm da borda inicisal, na superfície lingual, até que ocorresse a fratura. Foi realizada classificação do modo de falha (fratura reversível/irreversível) e os valores obtidos foram submetidos a análise estatística (Kruskal-Wallis e teste qui-quadrado). Os resultados revelaram diferença significante entre o grupo controle e os demais (p < 0,05). Para o modo de falha, o valor do teste qui-quadrado demonstrou alta significância (p = 0,0009), sendo que o grupo D (pino de fibra de vidro), obteve todas a fraturas favoráveis. Os autores concluíram que os dentes não restaurados com pino obtiveram menores valores de resistência à fratura, destacando-se o pino de fibra de vidro como alternativa viável, uma vez que gerou apenas falhas reversíveis. Nie et al. (2012) investigaram a influência da força mastigatória na resistência à fratura de dentes restaurados com pinos de

26 24 fibra de quartzo e coroas totais. Quarenta e quatro pré-molares inferiores humanos com dimensões diferentes tiveram suas coroas removidas e foram submetidos a tratamento endodôntico. Dois terços dos canais foram desobstruídos e receberam pinos de fibra de quartzo (Astheti-Plus #2, Bisco Inc., Schaumburg, IL, EUA), cimentados com cimento resinoso (Duo- Link; Bisco Inc., Schaumburg, IL, EUA). As raízes receberam coroas totais metálicas e metade da amostra (22 espécimes, representando o grupo experimental) foi submetida a ciclagem mecânica ( ciclos, 6Hz, 127,4 N, equivalente a 5 anos). Em seguida, toda a amostra foi submetida a ensaio de compressão, em uma máquina de ensaios universal (MTS Inc., Arlington, VA, EUA), com velocidade de 1 mm/min. O grupo controle foi aquele em que foi realizado apenas este último ensaio. Os valores obtidos foram submetidos a análise estatística e os resultados revelaram que não houve diferença significante entre os dois grupos testados (p = 0,105). Todos os espécimes em ambos os grupos exibiram padrão de fratura reversível, exceto um, que obteve fratura vertical (grupo experimental). Concluiu-se que, sob as circunstâncias deste estudo, o envelhecimento mecânico não afetou a resistência à fratura nem influenciou no seu padrão, sugerindo que o pino de fibra de quartzo possui boa resistência à fadiga mastigatória. Zogheib et al. (2012) realizaram estudo com o objetivo de comparar os efeitos do diâmetro e formato do pino de fibra de vidro na resistência e modo de fratura de 90 incisivos bovinos. Os dentes tiveram as coroas removidas, obtendo-se raízes de 15 mm de comprimento, que foram incluídas em resina acrílica e camada de silicone. Em seguida, receberam três formatos de pinos (cilíndricos, cônicos e de dupla conicidade), com três diferentes diâmetros cada (pequeno, médio e grande), constituindo nove grupos (n = 10). Todos os retentores tinham 10 mm de comprimento e foram cimentados com cimento resinoso (Panavia F, Kuraray). Matrizes de silicone padronizadas foram utilizadas para se fabricarem os núcleos de preenchimento, com 6 mm de altura. Os espécimes foram posicionados a

27 25 45 em uma máquina de ensaios universal (DL-1000; Emic, São José dos Pinhais, PR, Brasil), com carga aplicada à velocidade de 1mm/min, até que ocorresse a fratura. Em seguida, foram levados a estereomicroscópio para classificação do modo de fratura em favorável (deslocamento do pino, fratura da coroa, e fratura radicular cervical) ou desfavorável/catastrófica (fratura abaixo do terço cervical ou vertical). A análise de variância um fator e o teste de Tukey (5%) revelaram que o tipo de pino influenciou de forma significante nos valores de resistência à fratura (p < 0,0001). Os retentores mais estreitos obtiveram valores maiores de resistência em todos os grupos. O grupo que recebeu pino cilíndrico largo obteve o maior número de falhas catastróficas, enquanto nos demais as falhas foram em sua maioria reparáveis. Concluiu-se que a forma e o diâmetro dos retentores podem influenciar nos valores de resistência à fratura. Ambica et al. (2013) avaliaram a resistência à fratura sob cargas estática e dinâmica em dentes tratados endodonticamente e restaurados com diferentes retentores. Setenta incisivos superiores humanos foram obturados e divididos em quatro grupos: grupo 1 (n = 10 - controle) sem retentor; grupos 2, 3 e 4 (experimentais n = 20) pino de fibra de carbono, fibra de vidro e pino de dentina, respectivamente. No grupo controle, a coroa foi mantida, sendo o acesso para o tratamento endodôntico restaurado com resina composta. Nos grupos experimentais, as coroas foram removidas e 10 mm do interior do canal foram desobstruídos, deixando 4 mm de material obturador intacto. Todos os espécimes foram incluídos em resina acrílica e material elastomérico para simulação de osso alveolar e ligamento periodontal. Para preparação dos pinos de dentina, dez caninos superiores humanos extraídos tiveram as coroas removidas e foram clivados no sentido mésio-distal. Blocos cilíndricos de dentina foram obtidos com brocas diamantadas e submetidos ao sistema CAD-CAM. Foram obtidos 20 pinos de dentina com dimensões padronizadas (1,5 mm de diâmetro e 17 mm de comprimento), similares aos demais retentores utilizados, sendo que todos foram cimentados com

28 26 cimento resinoso dual (Rely X U100, 3M ESPE, St Paul, MN, EUA). Matrizes de silicone foram utilizadas para construção dos núcleos de preenchimento, com 5 mm de altura. A mesma dimensão foi adotada para o preparo coronário dos 10 dentes do grupo controle. Todos os grupos foram submetidos a ciclagem térmica (5000 ciclos, entre 5 e 55 C, com permanência de 30 s). Em seguida, metade dos espécimes de cada grupo foi submetida a força compressiva (carga estática), em uma máquina de ensaios universal (Instron 3369; UKAS Corporation, Norwood, MA, EUA), posicionados a 45, com velocidade de 2,5 mm/min, até que ocorresse a fratura. A outra metade da amostra de cada grupo foi submetida a ciclagem mecânica (carga dinâmica), com força de 49 N, frequência de 1,3 Hz e totalizando ciclos. Os valores obtidos foram submetidos a análise estatística (Anova um fator e Bonferroni), revelando diferença significante entre os grupos. O grupo controle demonstrou a maior resistência à fratura, seguido pelos pinos de dentina, fibra de vidro e de carbono, sob as cargas estática e dinâmica. Na análise dos padrões de fratura, a maioria foi favorável (limitada à porção coronal), sendo as mais catastróficas encontradas no grupo restaurado com pino de fibra de carbono. Pôde-se concluir que o pino de dentina apresentou os melhores resultados, mostrando-se uma possível alternativa à restauração com retentores. As vantagens dos pinos de fibra de vidro sobre os metálicos têm sido demonstradas em diversos estudos. Para atingir o sucesso clínico, diversos fatores devem ser considerados quando se restauram dentes com retentores. Com base nessas afirmações, Bru et al. (2013) realizaram revisão da literatura sobre pinos de fibra, analisando artigos publicados entre 2000 e 2011 nas bases de dados PubMed/Medline. A pesquisa incluiu os termos: pino de fibra ; formato do pino ; adaptação do pino ; retenção do pino ; teste push-out e preparo radicular da dentina. Foram incluídos estudos in vitro e in vivo, prospectivos e retrospectivos, além de revisões sobre cimentação, influência da restauração na retenção e fatores de risco e sobrevida. A posição do dente

29 27 na arcada, o efeito férula, contatos proximais, suporte periodontal e tipo de restauração são fatores importantes que devem ser considerados na abordagem de dentes tratados endodonticamente. Uma vez que os pinos de fibra possuem bom comportamento biomecânico, como resultado do seu modo de elasticidade semelhante ao da dentina, as falhas no tratamento ocorrem mais por problemas de cimentação do que fraturas radiculares, como ocorre nos pinos metálicos. O formato do pino e, consequentemente a espessura do cimento, podem modificar a capacidade de retenção. Pinos anatomicamente confeccionados têm sido desenvolvidos, bem como técnicas que reduzem a interface dentina/cimento. Portanto, diferentes aspectos do preparo podem ser modificados para levar a uma melhor retenção dos pinos de fibra, destacando-se a necessidade de mais estudos, sobretudo clínicos, para se entender melhor como os diferentes fatores influenciam no comportamento dos retentores. Torres-Sánchez et al. (2013) avaliaram a resistência à fratura de dentes tratados endodonticamente restaurados com pinos de fibra de vidro e pinos fundidos de ouro, cimentados com três cimentos diferentes. Quarenta e dois pré-molares foram tratados endodonticamente e divididos em seis grupos experimentais (n = 7). Três grupos foram restaurados com pinos de fibra de vidro e os outros três receberam pino fundido de ouro. Em todos os grupos foram utilizados os seguintes cimentos: cimento de ionômero de vidro modificado por resina, cimento resinoso dual cimento resinoso autopolimerizável. Nos espécimes cujo retentor foi o pino de fibra de vidro, foi confeccionado núcleo de preenchimento de resina composta direta. Coroas metálicas foram cimentadas em todos os grupos e os espécimes submetidos a compressão em uma máquina de ensaios universal, sendo as fraturas classificadas de acordo com a localização (terços cervical, médio ou apical). A análise de variância (dois fatores) e o teste de Scheffé (5% de significância) revelaram diferença significante entre os pinos (p < 0,001) e os cimentos utilizados, e a interação entre eles influenciou significantemente na resistência à fratura.

30 28 A melhor interação entre pino e cimento foi evidenciada quando empregados o pino de fibra de vidro e o cimento de ionômero de vidro modificado por resina, seguido pelo núcleo fundido com o mesmo cimento, concluindo-se que o uso deste material cimentante aumentou a resistência à fratura de dentes tratados endodonticamente. Zhou e Wang (2013) realizaram estudo de revisão sistemática da literatura, comparando por meio de meta-análise a resistência à fratura de núcleos metálicos fundidos e pinos de fibra, em dentes tratados endodonticamente. Foram analisados estudos in vitro provenientes das bases de dados Medline, Cochrane Controlled Trials Register, China National Knowledge Infrastructure e China Biology Medicine. Os seguintes critérios de inclusão foram utilizados: todos os estudos deviam ser randomizados e controlados; apenas dentes humanos unirradiculares, recentemente extraídos, sem restaurações e fraturas prévias; dentes com comprimento e dimensões semelhantes; preparo padronizado para pino após tratamento endodôntico; simulação de ligamento periodontal com material de silicone; termino da coroa 2 mm acima do limite de inclusão da raiz; carga de resistência à fratura aferida em Newton. Após seleção dos artigos por dois revisores de forma independente, treze contemplaram os critérios adotados e foram avaliados. Observou-se que os núcleos metálicos fundidos (de ouro ou níquel-cromo) tiveram resistência à fratura significantemente maior que os pinos de fibra (de vidro, carbono e quartzo). Apesar disso, quanto ao modo de falha, foi constatado que os espécimes restaurados com pino fundido tiveram maior incidência de fraturas catastróficas. Já naqueles que receberam retentores de fibra, as fraturas foram predominantemente reversíveis. Segundo os autores, uma possível explicação para este fato se deve ao módulo de elasticidade deste material ser mais semelhante ao da dentina, facilitando a dissipação de forças. Franco et al. (2014) realizaram estudo com o objetivo de avaliar a influência do comprimento do pino de fibra de vidro na resistência

31 29 à fratura de dentes tratados endodonticamente. Quarenta caninos superiores humanos tiveram suas coroas removidas de modo a se obterem raízes de 15 mm de comprimento, que foram instrumentadas e obturadas. Em seguida, as raízes foram incluídas em resina acrílica, deixando-se 3 mm cervicais sem recobrimento, e foram divididas em quatro grupos, de acordo com as características do retentor utilizado: grupo controle pino metálico fundido de ouro, com comprimento de 2/3 da raiz (10 mm); grupo 1/3 pino de fibra de vidro medindo 1/3 da raiz (5 mm); grupo 1/2 pino de fibra de vidro medindo ½ da raiz (7,5 mm); grupo 2/3 pino de fibra de vidro com comprimento equivalente a 2/3 da raiz (10 mm). Em todos os espécimes foi utilizado cimento resinoso (Panavia 21, Kuraray). Após a cimentação dos retentores estéticos, núcleos de preenchimento de resina composta foram confeccionados a partir de uma matriz de silicone, e, em seguida, todos as raízes receberam coroas totais metálicas. As amostras foram posicionadas a 45 e submetidas a carga compressiva em uma máquina de ensaios universal (Kratus K2000 MP, Dinamômetros Kratos) com célula de carga de 500 N (aplicada 3 mm abaixo da borda incisal, pela face lingual), à velocidade de 0,5 mm/min. Os valores de carga (N) foram submetidos a análise Anova um fator e teste de Tukey (5%). Os resultados revelaram diferença significante entre os grupos (p < 0,002), sendo que o grupo controle apresentou maior resistência à fratura que os demais. Na comparação entre os dentes restaurados com pino de fibra de vidro, não houve diferença quanto ao comprimento (p > 0,05). Embora os dentes restaurados com núcleo fundido tenham suportado maior carga compressiva, todos eles obtiveram padrão catastrófico de fratura. Para as raízes restauradas com pino de fibra de vidro, a falha ocorreu na junção entre a resina composta e a raiz, representando um padrão reversível. Portanto, conclui-se que o comprimento do pino de fibra de vidro não influenciou na resistência à fratura, e quando utilizado o núcleo fundido, este foi mais resistente com comprimento equivalente a 2/3 da raiz.

32 30 Ramírez-Sebastiá et al. (2014) avaliaram a resistência à fratura de dentes anteriores tratados endodonticamente e restaurados com diferentes materiais estéticos, na ausência de retentores e na presença de pinos de fibra de vidro com 5 e 10 mm de comprimento (FRC Postec Plus, #3, Ivoclar, Vivadent). Após o tratamento endodôntico de 48 incisivos superiores humanos, as coroas foram removidas, deixando um remanescente (férula) de 2 mm. As raízes foram aletoriamente divididas em seis grupos (n = 8) de acordo com o comprimento do pino e a restauração coronária: grupo 1 pino de fibra de vidro de 10 mm, núcleo de preenchimento de resina composta a coroa total de cerâmica; grupo 2 pino de fibra de vidro de 5 mm, núcleo de preenchimento de resina composta e coroa total de cerâmica; grupo 3 - pino de fibra de vidro de 10 mm, núcleo de preenchimento de resina composta a coroa total de resina composta; grupo 4 - pino de fibra de vidro de 5 mm, núcleo de preenchimento de resina composta a coroa total de resina composta e grupos 5 e 6, restaurados com cerâmica e resina composta, respectivamente, sem a utilização de retentores. Todos os retentores foram cimentados com o mesmo cimento resinoso (Clearfill Esthetic Cement, Kuraray). Os espécimes foram posicionados a 45 e submetidos a ciclagem termomecânica ( ciclos mecânicos e 1500 ciclos térmicos, variando-se a temperatura entre 5 e 55 C). Em seguida, foi realizado ensaio de compressão, em uma máquina de ensaios universal (Instron, model 1114, Instron Corp, High Wycombe, Great Britain), sendo as amostras posicionadas a uma inclinação de 45 e submetidas a aplicação de carga na face lingual, 3 mm abaixo da borda incisal, a uma velocidade de 1 mm/min, até que ocorresse a fratura. Além dos valores de carga (N) as fraturas foram classificadas quanto à sua localização em reparável (terço cervical, fratura do pino, deslocamento da coroa) e irreparável/catastrófica (fraturas abaixo do terço cervical). A análise estatística (Anova e teste quiquadrado) revelou que a presença de pino, o seu comprimento e o material coronário não influenciaram significantemente na resistência à fratura. Os

33 31 grupos restaurados com coroas sem retentor apresentaram maior número de fraturas reparáveis, em comparação com os demais. Além disso, quando utilizados retentores maiores (10 mm), o padrão de fratura foi predominantemente irreparável, concluindo-se que pinos estéticos mais curtos têm vantagens em relação aos demais, nas condições do experimento.

34 Comportamento mecânico de raízes fragilizadas Yoldas et al. (2005) avaliaram a transferência de forças de diferentes sistemas de pinos para a região cervical de raízes simuladas fragilizadas. Foram confeccionadas 21 raízes de resina acrílica (16 mm de comprimento), a partir de um dispositivo de alumínio, simulando incisivos centrais superiores com fragilização interna (espessura final das paredes cervicais de 1 mm), que foram divididas em três grupos (n = 7): G1 restaurados com núcleo metálico fundido (Ni-Cr); G2 núcleo metálico fundido reforçado com resina composta (Filtek Z250); G3 pinos préfabricados de aço, reforçados com resina composta. Todos os retentores foram cimentados com cimento resinoso (Panavia F, Kurary Medical Inc., Okayama, Japão). As raízes foram incluídas em resina acrílica e posicionadas a 45 de inclinação para realização das medidas de tensão ( strain gauge ). Os valores foram submetidos a Anova um fator e teste de Tukey para comparação entre os grupos. As raízes artificiais restauradas com reforço de resina, independente do tipo de retentor, transferiram taxas significantemente menores de tensão à região cervical do que aquelas em que foi utilizado somente o pino metálico fundido (p = 0,001). Comparandose os grupos 2 e 3, os valores de microtensão foram significantemente menores nas raízes restauradas com pino pré-fabricado. Desta forma, pôde-se concluir que o reforço com resina composta, antes da cimentação dos pinos, reduz o stress na região cervical, tornando-se uma alternativa para canais radiculares fragilizados. Deve-se, nestes casos, evitar a utilização de núcleos metálicos fundidos. Varvara et al. (2007) realizaram estudo in vitro com o objetivo de avaliar o efeito de três diferentes técnicas restauradoras com diferentes quantidades de remanescente dentinário na resistência à fratura e modo de falha de dentes tratados endodonticamente. Três grupos de 40 incisivos superiores, subdivididos em quatro grupos (n = 10), de acordo com

35 33 a altura de dentina remanescente à partir da junção amelocementária (0, 2, 4, 5 mm), nos quais foram feitos núcleos de preenchimento de resina composta (G1), metálicos fundidos (Co-Cr) (G2), e pino de fibra de carbono e resina composta (G3). Posteriormente todas as amostras foram restauradas com coroas metálicas. Os dentes foram posicionados em uma máquina de ensaios universal, com força incidindo 45 em relação ao longo eixo do dente. Os resultados obtidos foram analisados pela análise de variância (Anova) dois fatores e o teste de Bonferroni para amostras independentes. O modo de falha foi classificado em favorável (que permitia reparo) ou catastrófico (sem possibilidade de reparo). Os maiores e menores valores de resistência à fratura foram observados nos grupos 2 e 1, respectivamente, em cada altura de dentina remanescente. Um aumento da altura de dentina remanescente proporcionou maior resistência à fratura. A resistência à fratura do grupo 2 foi, no entanto, semelhante ou apenas ligeiramente maior do que a do grupo 3 quando 2, 4, ou 5 mm de altura de dentina estava presente. Por outro lado, o modo de falha foi favorável para quase todas as amostras do G1 e do G3 e catastrófica na maior parte do grupo G2. Ribeiro et al. (2008) avaliaram a resistência à fratura de dentes tratados endodonticamente com diferentes materiais obturadores. Foram selecionados 72 incisivos inferiores hígidos, que tiveram suas coroas removidas 1 mm abaixo da junção amelocementária, padronizando o comprimento de todas as raízes em 12 mm. Todos os dentes foram tratados endodonticamente com sistema rotatório Profile. Os dentes foram divididos em seis grupos (n = 12) de acordo com o material utilizado para obturação dos canais: G1 - sem obturação (controle); G2 - Endofill e gutapercha; G3 - Sealer 26 e guta-percha; G4 - AH Plus e guta percha; G5 - Epiphany e guta percha; G6 - Epiphany e Resilon. Todos os dentes foram obturados pela técnica de condensação lateral e incluídos em resina acrílica autopolimerizável. As amostras foram posicionadas a 45º em relação ao longo eixo do dente numa máquina de ensaios universal

36 34 (Instron), com força compressiva aplicada à velocidade de 1 mm/min até fraturar. A força máxima necessária para fraturar cada amostra foi registrada em Newton e os resultados foram comparados. Após a realização do ensaio de compressão, foram avaliados os modos de fratura dos fragmentos (adesiva, coesiva e mista). Os resultados obtidos foram analisados estatisticamente pela análise de variância (Anova) um fator. Não houve diferença significante entre todos os grupos testados. Os autores concluíram que os materiais obturadores não influenciam na resistência à fratura de dentes tratados endodonticamente. Arunpraditkul et al. (2009) realizaram um estudo para verificar a resistência à fratura de dentes tratados endodonticamente com diferentes tipos de remanescestes coronários. Foram utilizados 32 segundos pré-molares inferiores hígidos, que foram incluídos em resina acrílica autopolimerizável, 2 mm abaixo da junção amelocementária (JAC). Os dentes foram tratados endodonticamente pela técnica ápice-coroa e obturados por condensação lateral. Posteriormente os dentes tiveram suas coroas removidas 3 mm acima da JAC e preparados com término cervical em chanfro 1 mm acima da JAC. Os dentes foram divididos aleatoriamente em quatro grupos (n = 8): Grupo 1 - controle; Grupo 2 - remoção da parede vestibular; Grupo 3 - remoção da parede lingual; Grupo 4 - remoção da parede mesial. Posteriormente, os dentes foram restaurados com núcleos metálicos fundidos e coroas metálicas de liga Ni-Cr. As amostras foram posicionadas a 45 em relação ao longo eixo do dente, numa máquina de ensaios universal (Instron), com aplicação de força compressiva à velocidade de 5 mm/min até fraturar. Para comparar os valores médios de resistência à fratura em cada grupo foi utilizado o teste Anova um fator. Resultados com diferença estatística significante pelo Anova foram comparados pelo teste Scheffé de comparação múltipla. O grupo controle obteve os maiores valores de resistência à fratura (1190,3 ± 110,5 kg), diferindo de forma significante dos outros grupos (p < 0,05) (grupo 2: 578,5 ± 197,4 kg; grupo 3: 786,6 ± 132,8 kg; grupo 4: 785,4 ± 289,9 kg). Não se

37 35 observou diferença significante entre os grupos testados. O tipo de fratura mais encontrada no grupo 1 foi horizontal no terço médio radicular, enquanto nos outros grupos foi vertical ou oblíqua. Os autores concluíram que dentes com quatro paredes coronárias remanescentes apresentam maior resistência à fratura do que dentes com apenas três paredes coronárias. O local da falta de remanescente coronário não afetou a resistência à fratura de dentes tratados endodonticamente. Em 2011, Alomari et al. investigaram o efeito do preparo do canal radicular e do espaço para pino na espessura de dentina remanescente na região apical de 52 incisivos centrais e laterais superiores. Os dentes, com dimensões semelhantes de comprimento e largura, foram incluídos em resina acrílica e seccionados em dois níveis: a 5 e 7 mm do ápice. Imagens de cada secção foram obtidas e acopladas em um estereomicroscópio para realização das medidas prévias da espessura de dentina em oito regiões: mesial, distal, vestibular, lingual, mésiovestibular, mésio-lingual, disto-vestibular e disto-lingual. Após a aferição, as duas partes foram reposicionadas e os dentes submetidos a tratamento endodôntico (sistema rotatório K3 SybronEndo, Orange, CA, EUA). Novas medidas foram obtidas e, em seguida, foi realizado preparo para pino com diferentes brocas, constituindo cinco grupos (n = 5): grupos 1 a 4 brocas Parapost Fiber Lux (Coltene/Whaldent, Cuyahoga Falls, OH, EUA) de tamanhos 4,5; 5; 5,5 e 6, respectivamente. Grupo 5 broca Gates Glidden #4. Após nova aferição da espessura de dentina, os resultados foram submetidos estatística descritiva, Anova dois fatores e teste t (5% de significância). Houve diferença significante (p < 0,001), nos dois níveis medidos (a 5 mm e a 7 mm do ápice), entre a espessura de dentina inicial e após tratamento endodôntico e preparo para pino em todas as faces medidas. O mesmo foi observado ao se compararem os dois níveis (p < 0,007), em todas as oito faces. A média da quantidade de dentina removida variou de 0,2 a 0,52 mm. Em todos os grupos, e para ambos os dentes, alguns espécimes obtiveram menos de 1 mm de espessura de dentina

38 36 remanescente após os preparos, sobretudo nas faces vestibular e lingual. Concluiu-se que o uso de pinos em incisivos tratados endodonticamente deve ser feito com cautela, já que promove perda considerável de estrutura dentinária. Marchi et al. (2008) avaliaram a influência da espessura de dentina remanescente ao redor de pinos e do envelhecimento termomecânico na resistência à fratura de raízes bovinas. Foram utilizados 288 incisivos bovinos, de dimensões semelhantes (14 mm de comprimento), que tiveram as coroas removidas e foram divididos em 24 grupos (n = 12), de acordo com as condições da raiz (intacta, semifragilizada ou fragilizada) e o sistema de pinos (fundido, pré-fabricado metálico ou pré-fabricado de fibra de carbono, sendo nestes casos associados a um núcleo de preenchimento de resina composta), submetidos ou não a ciclagem térmica e mecânica. Para simulação das fragilizações, foram utilizadas brocas esféricas diamantadas de diferentes diâmetros, introduzidas em profundidades pré-estabelecidas. O terço cervical das raízes ficou com espessura de dentina de 1,2 e 0,5 mm nos grupos semi-fragilizado e fragilizado, respectivamente. Em todos os grupos os pinos tinham 9 mm de comprimento e foram cimentados com cimento resinoso dual (RelyX ARC, 3M ESPE, St. Paul, MN, EUA). As raízes foram incluídas em resina de poliestireno (Cromex, Piracicaba, SP, Brasil) e metade dos grupos foi submetida a envelhecimento térmico (5000 ciclos, variação de 5 a 55 C) e mecânico ( ciclos, 80 N, 3,5 Hz) em máquinas diferentes. Em seguida, todos os espécimes foram submetidos a carga compressiva estática, numa máquina de ensaios universal (EMIC DL 500, São José dos Pinhais, PR, Brasil), posicionadas a 45, com velocidade de 0,5 mm/min até que ocorresse a fratura. Os dados obtidos, após análise estatística (Anova três fatores e Tukey 5%), revelaram que não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos envelhecidos e não envelhecidos, em nenhum dos pinos testados. Os grupos restaurados com pinos fundidos tiveram maior resistência à fratura,

39 37 seguidos pelos pré-fabricados metálicos e de carbono. A fragilização influenciou significantemente as raízes restauradas com núcleo fundido, que obtiveram menores valores de resistência à fratura. Desta forma, concluiu-se que apesar do valor maior de resistência das raízes restauradas com pinos fundidos, o grau de fragilização foi determinante, uma vez nos grupos que receberam pinos pré-fabricados os valores de resistência foram semelhantes. Pilo et al. (2008) realizaram estudo com o propósito de medir a espessura de dentina residual em pré-molares birradiculares, após instrumentação do canal e preparo conservador do espaço para pino. Foram selecionados pré-molares humanos (n = 13) com bifurcação na junção dos terços cervical e médio das raízes, que foram incluídos num dispositivo e seccionados no sentido horizontal, a 2, 4 e 6 mm da junção cemento-esmalte. A espessura de dentina remansecente foi medida nos sentidos vestibular, lingual, mesial e distal, apicalmente à bifurcação e nos mesmos aspectos, coronariamente à bifurcação. Este procedimento foi realizado antes e após o preparo endodôntico (até LK#40) e o preparo do espaço para pino (ParaPost drill #3 e #4). A análise estatística foi feita de forma separada para as direções M-D (Anova quatro fatores) e V-L (Anova três fatores). A instrumentação endodôntica e o preparo para pino reduziram mais dentina na região bifurcação de ambas as raízes, comparando com os espaços externos (p = 0,001). Devido a uma espessura de dentina residual menor que o mínimo recomendado de 1 mm (61% na lingual e 77% na vestibular), o preparo para pino colocou em risco ambas as raízes. Portanto, a falta de estrutura dentinária após tais procedimentos nos canais sugere que a utilização de pinos em pré-molares superiores deve ser evitada. Quando for indicada, recomenda-se que a raiz lingual (palatina) seja priorizada em relação à vestibular. Li et al. (2011) investigaram os efeitos de pinos de fibra auxiliares em dentes com canais alargados, tratados endodonticamente. Cem raízes de incisivos humanos foram submetidas a tratamento

40 38 endodôntico e experimentalmente fragilizadas, utilizando-se brocas cônicas diamantadas (penetração de 6 mm no interior do conduto). As raízes foram divididas em cinco grupos (n = 20), de acordo com o tipo de retentor: um grupo recebeu pinos metálicos fundidos (Ni-Cr). Dois grupos receberam pinos de fibra de vidro unitários (D.T. light e Macro-Lock) e nos demais (2 grupos), os pinos de fibra foram associados a pinos auxiliares (Macro-Lock + 2 e Macro-Lock + 5). Todos os espécimes foram restaurados com coroas totais metálicas e submetidos a ciclagem termomecânica ( ciclos mecânicos e térmicos). Posteriormente, metade da amostra foi submetida a compressão estática em uma máquina de ensaios universal (Model 8841, Instron, Norwood, MA, EUA), posicionados a 45 e com carga incidindo na face lingual, 2 mm abaixo da margem incisal, a uma velocidade de 0,5 mm/min, até que ocorresse a fratura. As outras 50 raízes foram submetidas a teste de pull-out. A análise estatística (Anova um fator e Tukey 5%) dos resultados revelou que os núcleos fundidos apresentaram os maiores valores de resistência no teste de pull-out e a resistência à fratura foi maior nas raízes que receberam pinos auxiliares. Concluiu-se que a aplicação de retentores adicionais pode aumentar de forma significante a resistência à fratura de raízes fragilizadas, não influenciando na retenção. Silva GR et al. (2011) avaliaram os efeitos do tipo de pino e da técnica restauradora na deformação e resistência à fratura de raízes fragilizadas. Cento e cinco incisivos bovinos tiveram as coroas removidas, obtendo-se raízes de 15 mm de comprimento, que foram tratadas endodonticamente e incluídas em resina de poliestireno (Cristal, Piracicaba, SP, Brasil) com material elastomérico para simulação do ligamento periodontal (Impregum, 3M ESPE). As raízes foram divididas em sete grupos (n = 15): dois grupos controle raízes não fragilizadas, restauradas com núcleo metálico fundido (liga de Ni-Cr) ou pino de fibra de vidro (Reforpost RX #3, Angelus); cinco grupos experimentais raízes fragilizadas e restauradas da mesma forma que os grupos controle e

41 39 também com pinos de fibra de vidro acessórios, anatômicos ou com a associação destes. Todos os dentes receberam coroas metálicas e os retentores foram cimentados com cimento resinoso autopolimerizável (Cement Post, Angelus). Foi realizada ciclagem mecânica ( ciclos, com força de 50 N e inclinação dos espécimes de 45 ) e os valores de deformação foram obtidos nas superfícies vestibular, mesial e distal ( strain gauge ). Em seguida, realizou-se teste de compressão estática em uma máquina de ensaios universal (EMIC DL 2000, São José dos Pinhais, PR, Brasil), com carga a velocidade de 0,5 mm/min até que ocorressem as fraturas, que foram classificadas em reversíveis e irreversíveis. Após análise de variância e o teste de Tukey (5% de significância), observou-se que não houve diferença significante nos valores de deformação entre os grupos. As raízes restauradas com núcleo fundido apresentaram os menores valores de resistência e o maior número de fraturas catastróficas em raízes fragilizadas. As técnicas de reembasamento do pino de fibra de vidro com resina composta e o uso de pinos acessórios parecem constituir métodos eficazes que melhoram o comportamento mecânico de raízes fragilizadas. Zogheib et al. (2011) avaliaram in vitro a resistência à fratura de raízes fragilizadas restauradas com diferentes protocolos. Quarenta dentes humanos anteriores de dimensões semelhantes (5 a 5,5 mm no sentido mésio-distal e 7 a 8 mm no sentido vestíbulo-lingual) tiveram suas coroas removidas de modo a se obterem raízes de 13 mm de comprimento, que foram inicialmente preparadas com broca de largo #1 e a broca número 1 do kit de pinos de fibra de vidro Reforpost (até 9 mm de profundidade). Em seguida formaram-se quatro grupos, de acordo com a criação de fragilização e o protocolo de restauração do espaço para pino: G1 = sem fragilização, recebeu pinos de fibra de vidro; G2 fragilização induzida com brocas esféricas diamantadas, deixando espessura de dentina cervical de 1 mm. Restauração do espaço com incrementos de resina composta (Filtek Z250) e pino de fibra de vidro; G3 fragilização

42 40 conforme o grupo 2 e restauração com pino de fibra de vidro principal e três acessórios; G4 fragilização da mesma forma que os demais e confecção de pino anatômico. Em todos os grupos os pinos foram limpos com álcool 96%, tratados com silano (Ceramic Primer-Silano Rely X) e cimentados com cimento resinoso dual (Rely X, 3M ESPE), seguindo-se as recomendações do fabricante. Matrizes de silicone foram utilizadas para obter coroas padronizadas de resina composta e os espécimes foram incluídos em resina acrílica e receberam uma camada de poliéter (Impregum, 3M ESPE) para simulação do ligamento periodontal. Em seguida, foi realizado teste de resistência à compressão, em uma máquina de ensaios universal (EMIC DL 2000, São José dos Pinhais, PR, Brasil), com as amostras posicionadas a 45 e velocidade de carga de 0,5 mm/min, aplicada na face lingual (2 mm abaixo da borda incisal), até que corresse a fratura. Os tipos de fratura também foram classificados em reversível e irreversível (catastrófica). A análise estatística (Dunnet 5%) revelou que o grupo 1 apresentou maiores valores de resistência à fratura, quando comparado aos demais, que apresentaram valores semelhantes entre si. Nenhuma das técnicas de reconstrução melhorou a resistência, mas a técnica incremental (grupo 2) mostrou-se superior, uma vez que gerou maior número de fraturas reversíveis. Concluiu-se que a quantidade de dentina remanescente é mais importante para a dar resistência à raiz do que o protocolo de reconstrução escolhido. Alsamadani et al. (2012) compararam o efeito de diferentes técnicas restauradoras na resistência à fratura de raízes fragilizadas. Cem dentes humanos unirradiculares tiveram as coroas removidas, obtendo-se raízes de 15 mm de comprimento. Dez raízes serviram como controle negativo (G1) e dez foram apenas fragilizadas (G2 - controle positivo), assim como as demais, com auxílio de brocas de aço, atingindo uma espessura de dentina cervical de 1,5 mm. Foram formados quatro grupos experimentais (n = 20): G3 raízes obturadas com guta-percha; G4 obturadas com guta-percha e restauradas com pino de fibra de vidro e

43 41 resina composta; G5 obturadas com resilon; G6 obturadas com resilon e restauradas com pino de fibra de vidro e resina composta. A resistência à fratura foi medida em uma máquina de ensaios universal (Dartec Model Company, EUA), com força vertical aplicada a uma velocidade de 0,5 mm/min até que ocorresse a fratura. Os valores foram submetidos a análise estatística Anova e teste de Tukey. A resistência à fratura das raízes restauradas foi significantemente maior nos grupos 4, 5 e 6 que nos grupos 2 e 3. Não houve diferença significante entre os grupos 1, 4, 5 e 6. Os autores concluíram que a restauração de raízes fragilizadas com Resilon e pinos de fibra de vidro associados a resina composta aumentaram a resistência à fratura, representando uma alternativa para a abordagem de dentes severamente comprometidos. Balkaya e Birdal (2013) avaliaram a resistência à fratura de dentes com raízes fragilizadas, tratados endodonticamente e restaurados com núcleos metálicos fundidos e pinos de fibra de vidro. Foram utilizados 90 incisivos centrais superiores, que tiveram suas coroas removidas 1 mm acima da junção amelocementária, resultando em raízes com 13 mm de comprimento. Os dentes foram tratados endodonticamente e posteriormente divididos em nove grupos (n = 10). Nos primeiros quatro grupos, os espaços para os pinos foram confeccionados de acordo com o diâmetro do pino selecionado e foram restaurados com pinos metálicos e de fibra de vidro. Os outros cinco grupos tiveram um desgaste adicional além do diâmetro do pino para simular fragilização excessiva das raízes, e os pinos (fundidos e de fibra de vidro) foram reembasados com resina composta de baixa viscosidade antes da cimentação. As raízes foram incluídas em resina acrílica e submetidas à compressão em uma máquina de ensaios universal (AG-IS; Shimadzu Corporation, Kyoto, Japão), posicionadas a 45 de inclinação e com velocidade de carga aplicada de 1 mm/min, até que ocorresse a fratura. A análise do modo de falha classificou as fraturas em reparável e irreparável. Os resultados foram submetidos a análise estatística (Anova dois fatores) e teste de Tukey (5% de

44 42 significância), revelando que houve diferença estatisticamente significante (p < 0,001) entre a resistência à fratura dos dentes restaurados com pino fundido e fibra de vidro com diâmetro igual (1,3 mm). As raízes que receberam pinos reembasados nos preparos fragilizados demonstraram valores de resistência similares ou maiores que os demais, que foram cimentados diretamente em espaços intactos. Pôde-se concluir que os materiais resinosos constituíram uma boa alternativa, nas condições do estudo, para raízes fragilizadas, preservando e reforçando a estrutura dentária remanescente. Barcelos et al. (2013) realizaram estudo com o objetivo de avaliar a influência do sistema de pino e da quantidade de tecido radicular remanescente na resistência à fratura de dentes tratados endodonticamente. Foram utilizados 70 caninos superiores, divididos em sete grupos (n = 10), sendo um controle (dentes intactos, sem nenhuma intervenção) e seis experimentais, de acordo com a interação de dois fatores: 1- tipo de pino (pino de fibra; pino de fibra com resina composta, pino metálico fundido de Ni-Cr) e 2 quantidade de dentina remanescente (2 ou 1 mm de espessura). Todos os dentes do grupo experimental tiveram as coroas removidas e foram tratados endodonticamente, restaurados com coroas metálicas e submetidos a ciclagem mecânica ( ciclos). Em seguida, foram posicionados a 45 em uma máquina de ensaios universal, sendo submetidos a força compressiva com velocidade de 0,5 mm/min até que a ocorrência da fratura. As fraturas foram classificadas em reparável e irreparável e os valores de resistência foram submetidos a análise estatística Anova (dois fatores) e teste de Tukey (5% de significância). Os resultados revelaram que as raízes restauradas com pino de fibra e resina tiveram os maiores valores de resistência à fratura entre os do grupo experimental, sendo estatisticamente similar ao grupo controle (p > 0,05). Os demais grupos experimentais (pino de fibra e metálico fundido) não diferiram entre si e obtiveram valores de resistência estatisticamente menores que no grupo com pino de fibra e resina composta. Não houve

45 43 diferença entre os valores de resistência nas diferentes espessuras de dentina. O grupo restaurado com núcleo metálico fundido apresentou a maior prevalência de fraturas catastróficas. Concluiu-se que o sistema de pinos escolhido influenciou na resistência à fratura dos dentes endodonticamente tratados, o que não foi observado para as diferentes quantidades de dentina remanescente. Hou et al. (2013) avaliaram a influência de pinos de fibra de quartzo na resistência à fratura de dentes tratados endodonticamente com diferentes quantidades de estrutura coronária remanescente. Cinquenta pré-molares inferiores humanos foram instrumentados, obturados divididos em cinco grupos (n = 10), de acordo com o número de paredes residuais de dentina coronária (0 a 4). Em cada grupo, metade das raízes foi restaurada com resina composta (Z350 Filtek, 3M ESPE), após a remoção de 2 mm de guta-percha abaixo da junção cemento-esmalte. A outra metade teve desobstruídos 8 mm dos canais com broca específica para posterior cimentação de pino de fibra de quartzo (D.T. Light Post Double Taper, Bisco Inc, Schaumburg, IL, EUA). Todos os espécimes foram restaurados com coroas totais metálicas, incluídos em resina acrílica e submetidos a ciclagem mecânica ( ciclos, frequência de 2 Hz e força de 50 N), com carga orientada perpendicularmente à superfície oclusal. Em seguida, as amostras foram posicionadas a 30 de inclinação em uma máquina de ensaios universal (AG-IS; Shimadzu, Kyoto, Japão), com carga aplicada a velocidade de 1 mm/min, até que ocorresse a fratura. A análise estatística Anova um fator revelou que quanto maior o número de paredes remanescentes, maior foi a resistência à fratura (p < 0,05). Para os grupos com menos de duas paredes, o pino de fibra de quartzo aumentou significantemente nos valores de resistência, o que não foi observado nos demais (com 2, 3 ou 4 paredes). O padrão das fraturas foi predominantemente favorável, não sendo influenciado pela presença do pino. Portanto, concluiu-se que quanto maior o número de paredes

46 44 coronárias remanescentes, maior a resistência. Nos casos com pouca ou nenhuma estrutura a restauração com pino de fibra é indicada. Amin et al. (2014) avaliaram a resistência à fratura e nanoinfiltração de raízes fragilizadas após restauração com pinos de fibra de vidro e diferentes núcleos de preenchimento. Sessenta incisivos centrais superiores humanos tiveram as coroas removidas, foram tratados endodonticamente e incluídos em blocos de resina epóxica. Foram constituídos três grupos (n = 20), de acordo com o método de reconstrução: G1 (controle) raízes não fragilizadas restauradas com pino de fibra de vidro (UNIC #2, Harald Nordin); G2 raízes fragilizadas restauradas com pino de fibra de vidro (UNIC #2, Harald Nordin) reembasado com resina composta; G3 raízes fragilizadas restauradas com pino de fibra de vidro (UNIC #2, Harald Nordin) e uma fina camada de cimento. Todos os retentores foram cimentados com cimento resinoso dual (Corposit, Harald Nordin), seguindo-se as recomendações do fabricante. Metade de cada grupo (n = 10) foi restaurada com núcleo de preenchimento pré-fabricado e a outra metade com núcleo de preenchimento de cimento resninoso (Corposit), com base em moldes de aço padronizados. As amostras foram submetidas a ciclagem térmica (3000 ciclos, temperatura de 5 a 55 C) e, em seguida, cinco espécimes de cada subgrupo foram posicionados a 45 de inclinação em uma máquina de ensaios universal para compressão estática até que ocorresse a fratura (0,5 mm/min). A outra metade dos espécimes foi removida do bloco de resina e preparada para análise por ESEM/EDAX (avaliação da micro-infiltração). A análise estatística revelou que o grupo não fragilizado obteve os maiores valores de resistência à fratura. Os dentes que receberam pinos com resina composta demonstraram valores de resistência significantemente maiores que o grupo reembasado com cimento, assim como maiores escores de microinfiltração. Os dentes restaurados com núcleo de preenchimento préfabricados tiveram maior resistência à fratura que os demais. Pôde-se concluir que a resistência à fratura de raízes fragilizadas pode ser

47 45 aumentada pelo uso de pinos de fibra de vidro reforçados com resina composta, embora a micro-infiltração possa aumentar. Por outro lado, os núcleos de preenchimento pré-fabricados testados no estudo, recentemente introduzidos no mercado, mostram-se como técnica promissora e devem ser mais investigados. Rippe et al. (2014) avaliaram o impacto do tipo de preparo do canal, do retentor e da ciclagem mecânica na resistência à fratura de raízes. Oitenta dentes humanos unirradiculares foram divididos em oito grupos (n = 10), de acordo com os instrumentos utilizados na instrumentação do canal (manuais/rotatórios), o tipo de retentor (fibra de vidro/metálico fundido). Metade de cada grupo foi submetida a ciclagem mecânica ( de ciclos, 88 N, 4 Hz). Em seguida, todos os espécimes foram posicionados a 45, em uma máquina de ensaios universal (EMIC DL 1000, São José dos Pinhais, PR, Brasil), com carga aplicada à velocidade de 1 mm/min até que ocorresse a fratura. Os valores de resistência à fratura foram submetidos a análise estatística Anova (três fatores) e os tipos de fratura foram classificados: F1 - fratura da coroa; F2 fratura da raiz acima da inserção óssea simulada (2 mm); F3 fratura radicular até 1 mm abaixo da inserção óssea simulada; F4 fratura radicular abaixo de 1 mm da inserção óssea. Os tipos F1 e F2 foram considerados reparáveis e os demais (F3 e F4) irreparáveis. Os resultados revelaram que o tipo de preparo do canal e o pino utilizado influenciaram de forma significante na resistência à fratura, o que não foi observado para a ciclagem mecânica. Concluiu-se que o núcleo fundido apresentou os maiores valores de resistência à fratura e o maior número de falhas catastróficas. Já a ciclagem mecânica não influenciou em nenhum dos dois valores (resistência e tipo de falha). Wandscher et al. (2014) realizaram estudo com objetivo de avaliar a carga de fratura e sobrevida de raízes fragilizadas restauradas com diferentes tipos de retentores. Oitenta dentes bovinos tiveram as coroas removidas, obtendo-se raízes com 16 mm de comprimento, com

48 46 dimensões semelhantes no sentidos M-D e V-L, que foram preparadas para pino (10 mm de profundidade). Em seguida, 50 raízes foram fragilizadas com broca diamantada cônica e as demais permaneceram intactas, sendo todas incluídas em resina acrílica e com material elastomérico para simulação de ligamento periodontal. As raízes fragilizadas foram divididas em cinco grupos (n = 10), de acordo com o tipo de retentor: CPC-gold núcleo metálico fundido de ouro; CPC-Ni núcleo metálico fundido de Ni- Cr; FP pinos de fibra de vidro; FP-W pinos de fibra de vidro com diâmetro coronário maior; FP-CR pinos de fibra de vidro reforçados com resina composta. As demais raízes (não-fragilizadas) receberam os mesmos materiais que os grupos CPC-gold, CPC-Ni e FP. Após a cimentação dos retentores, coroas totais metálicas foram confeccionadas para todos os espécimes, que foram submetidos a ciclagem mecânica (inclinação de 45, ciclos, frequência de 2,2 Hz) e avaliados a cada ciclos quanto à presença de trincas (resultado preliminar). Os espécimes que sobrevivessem à ciclagem mecânica foram submetidos a ensaio de compressão, em uma máquina de ensaios universal (EMIC DL- 1000, São José dos Pinhais, PR, Brasil), com velocidade de 1 mm/min. As fraturas foram classificadas em reparável/irreparável e as taxas de sobrevivência estimadas pelo método de Kaplan-Meier. Com relação às taxas de sobrevivência preliminares, o grupo FP-W mostrou-se superior ao CPC (gold/ni). Para a carga de fratura houve diferença estatística entre grupos fragilizados, com valores maiores para os grupos restaurados com núcleo fundido. Não houve diferença entre os grupos não-fragilizados. Os autores concluíram que, para raízes fragilizadas, pinos de fibra de vidro com diâmetro cervical maior parecem ser a melhor alternativa quando comparado com pinos metálicos fundidos.

49 3 PROPOSIÇÃO O objetivo deste trabalho foi avaliar a influência do comprimento do pino de fibra de vidro e da fragilização na resistência à fratura de raízes tratadas endodonticamente, após envelhecimento termomecânico.

50 4 MATERIAL E MÉTODOS 4.1 Material utilizado no Quadro 1. Os principais materiais utilizados estão dispostos a seguir Quadro 1 - Materiais utilizados para o estudo, com sua descrição e fabricante Materiais Nome comercial Limas manuais K-file (1ª e 2ª séries) Brocas de Gates GG files (1-6) Glidden Solução irrigadora de Hipoclorito de Sódio 1% Pontas de papel absrovente Cones de gutapercha Cimento endodôntico Broca esférica diamantada n.3018 HL Broca esférica diamantada n.3053 Elastômero para impressão Fabricante Dentsply Maillefer, Petróplis, RJ, Brasil Dentsply Maillefer, Petróplis, RJ, Brasil - Biodinâmica, Ibiporã, PR, Brasil - Dentsply Maillefer, Petróplis, RJ, Brasil - Dentsply Maillefer, Petróplis, RJ, Brasil AH plus Dentsply Maillefer, Petróplis, RJ, Brasil - KG Sorensen, Cotia, SP, Brasil - KG Sorensen, Cotia, SP, Brasil Impregum 3M ESPE, Sumaré, SP, Brasil Soft

51 49 Resina de F16 A + B Axson, Cercy, França poliuretano Cimento resinoso autopolimerizável Multilink Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein Resina composta Filtek Z250 3M ESPE, Sumaré, SP, Brasil Pino de fibra de vidro White Post DC #2 FGM Produtos Odontológicos, Joinvile, SC, Brasil 4.2 Seleção da amostra Para a realização deste estudo foram selecionados 90 incisivos bovinos com dimensões semelhantes. Estes dentes tiveram as coroas removidas por meio de um disco de carborundum montado em peça reta, de modo a se obterem raízes de 18 mm de comprimento (Figura 1). Após a secção das coroas, o diâmetro dos canais foi medido nos sentidos vestíbulo-lingual e mesio-distal com paquímetro digital, (Starret 727, Starret, Itu, SP, Brasil). Aqueles espécimes cuja luz do canal apresentasse diâmetro superior ao do pino utilizado no estudo (2 mm, White Post DC, #2, FGM, Joinvile, SC, Brasil), foram descartados e substituídos por outros que contemplassem este critério. Figura 1 - A) Disco de carborundum montado em peça reta; B) Raiz obtida com 18 mm de comprimento.

52 Tratamento endodôntico das raízes As raízes bovinas foram tratadas endodonticamente utilizando-se brocas de Gates Gliden e limas manuais (Denstply/Maillefer, Petrpópolis, RJ, Brasil). Foi utilizada solução de hipoclorito de sódio 1% para irrigação dos canais, que foram obturados com cones de guta-percha (Dentsply/Maillefer, Petrópolis, RJ, Brasil) e cimento AH Plus (Dentsply/Maillefer, Petrópolis, RJ, Brasil), pela técnica da condensação lateral, considerando-se o forame como limite apical de obturação. Radiografias periapicais foram obtidas para verificação da qualidade final da obturação. 4.4 Preparo dos espécimes Para simulação do ligamento periodontal as raízes foram recobertas com cera nº 7, 2 mm abaixo da margem cervical, posicionadas em um delineador e incluídas em cilindros de PVC contendo poliuretano (F16 Axson, Cercy, França), para simulação do osso alveolar. Após a polimerização do poliuretano, o conjunto foi imerso em água a 75 C por 1 min para remoção da camada de cera e posterior aplicação do poliéter (Impregum Soft, 3M/ESPE, Sumaré, SP, Brasil) ao redor da superfície radicular. A raiz foi novamente posicionada no interior dos cilindros de poliuretano e após a presa do material elastomérico, seu excesso foi removido com uma lâmina de bisturi no nível cervical radicular (Figura 2).

53 51 Figura 2 - Preparo dos espécimes. A) Recobrimento da raiz com cera nº 7; B) simulação do osso alveolar com inclusão em resina de poliuretano; C) preparo do elastômero para simulação do ligamento periodontal e raiz após a remoção da cera; D) preenchimento com elastômero; E-F) Visualização do corpo de prova após remoção do excesso de elastômero. 4.5 Fragilização das raízes e cimentação dos retentores As raízes foram divididas em nove grupos (n = 10), de acordo com o tipo de fragilização e o comprimento do pino utilizado (Figura 3 e Quadro 2). As brocas utilizadas no preparo das fragilizações (Figura 4) foram acopladas em caneta de alta rotação posicionada em um equipamento adaptado (Bottino et al., 2015) (Figura 5), de modo a

54 52 penetrarem paralelas ao longo eixo do dente, criando, assim, um desgaste padronizado para todos os espécimes. Para cada três raízes fragilizadas, foi utilizada uma nova broca. SF FM FS Figura 3 Protocolo de fragilização das raízes. SF Sem fragilização 2,0 mm de espessura de dentina remanescente); FM Fragilização moderada (1,0 mm de espessura de dentina remanescente): broca diamantada nº 3018HL introduzida 6 mm; FS Fragilização severa (0,5 mm de espessura de dentina remanescente): broca diamantada nº 3018HL introduzida 6 mm + broca nº 3053 introduzida 4 mm). Figura 4 - Brocas diamantadas utilizadas no preparo das fragilizações (3018 HL e 3053). Em cada um dos grupos os canais receberam pinos de fibra de vidro (White Post DC #2, FGM, Joinvile, SC, Brasil) de quatro diferentes comprimentos (Quadro 2).

55 53 Quadro 2 - Descrição da divisão dos grupos conforme o protocolo de fragilização da raiz e comprimento dos pinos Grupos (n = 10) Fragilização SF7 Sem Fragilização (2,0 SF9 mm de SF12 dentina cervical remanescente) FM7 Fragilização Média FM9 (1,0 mm de dentina FM12 cervical remanescente) FS7 Fragilização Severa FS9 (0,5 mm de dentina FS12 cervical remanescente) Comprimento do pino 7 mm 9 mm 12 mm 7 mm 9 mm 12 mm 7 mm 9 mm 12 mm Figura 5 - Caneta de alta rotação acoplada em equipamento para padronização das fragilizações.

56 54 O preparo para pino foi realizado com a broca correspondente, recomendada pelo fabricante (Figura 6), utilizando-se o mesmo equipamento anterior para padronização dos preparos (Figura 7). Nas raízes fragilizadas foi feita individualização do pino de fibra de vidro com resina composta, pela técnica de confecção do pino anatômico direto. Foi utilizado um cimento resinoso quimicamente ativado (Figura 8) para a cimentação de todos os pinos (Multilink Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein). O protocolo de cimentação seguiu as recomendações do fabricante: o interior dos condutos foi revestido com primer A/B (1:1), com auxílio de microbrush, deixando-se agir por 15 s. O excesso de primer foi removido com pontas de papel. A proporção de mistura das duas partes do cimento foi mantida constante (sistema de seringa dupla) e a quantidade dispensada foi padronizada. Os pinos foram recobertos com o cimento e introduzidos no inteiror dos canais, sendo colocados em posição e mantidos sob compressão para promover o extravasamento do excesso e impedir a formação de bolhas (Figura 9). Todos os espécimes foram submetidos a uma força de compressão padronizada de 750 g durante cinco minutos, tempo necessário para a autopolimerização do cimento, dispensando-se fotoativação. Figura 6 - Pino de fibra de vidro e respectiva broca utilizada para preparo.

57 55 Figura 7 - Preparo do espaço para pino em baixa rotação. Figura 8 - Sistema adesivo utilizado para cimentação: cimento resinoso quimicamente ativado; primer A e B, base para mistura e pincel - Multilink (Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein). Figura 9 - Cimentação do pino de fibra de vidro em dispositivo para compressão padronizada com força de 750 g.

58 Procedimentos restauradores Após a cimentação dos pinos de fibra de vidro, foram confeccionadas coroas totais de resina composta direta (Filtek Z350, 3M ESPE, Sumaré, SP) (Figura 10), com base em matrizes de silicone previamente obtidas a partir de um modelo de canino superior (Figura 11). Desta forma, todas as coroas foram padronizadas, com altura de 8 mm (Figura 12). Figura 10 - Resina composta Z250 (3M ESPE, Sumaré, SP, Brasil). Figura 11 - Matriz de silicone obtida para padronização das coroas.

59 57 Figura 12 - Preparo das coroas totais de resina composta. A-B) posicionamento da matriz com resina composta e fotopolimerização; C-D) vista anterior e lateral do espécime padronizado. 4.7 Ciclagem termomecânica As amostras foram posicionas a 45 em uma cicladora termomecânica (ERIOS, modelo ER 37000) (Figura 13), sendo submetidas a cargas de 88 N, com frequência de 3,8 Hz, totalizando ciclos. O pistão de aplicação de carga possuía ponta ativa esférica de 4 mm de diâmetro, sendo posicionado na face lingual dos dentes (Figura 14), a 3 mm da borda incisal. Durante o teste, todas as amostras alcançaram um equilíbrio térmico entre 5 C e 55 C, com duração de 60 s cada ciclo e pausa intermediária de 30 s, mantidos por um controlador termostático.

60 58 Figura 13 - Amostras posicionadas na cicladora termomecânica (ERIOS, modelo ER 37000). Figura 14 - Pistão de aplicação de carga posicionado na face lingual. 4.8 Ensaio mecânico de resistência à fratura Os espécimes foram submetidos ao teste de resistência à fratura numa máquina de ensaios universal (EMIC DL 2000; EMIC, São José dos Pinhais, PR) (Figura 15). Para isso, todos os espécimes foram fixados em um dispositivo com inclinação de 45 (Figura 16). A força compressiva foi aplicada à superfície lingual, a 3 mm da margem incisal, com auxílio de um pistão de aplicação de carga com ponta ativa esférica de 4 mm de diâmetro, à velocidade de 1 mm/min até a ocorrência da fratura.

61 59 Foi utilizada uma célula de carga de 100 kgf. Os valores foram registrados em Newton (N), para posterior análise estatística. Figura 15 - Máquina de ensaios universal (EMIC DL 2000; EMIC, São José dos Pinhais, PR, Brasil). Figura 16 - Amostra posicionada a 45 de inclinação para ensaio de resistência à fratura. 4.9 Análise do modo de falha A classificação das fraturas obtidas foi realizada através de visualização em estereomicroscópio (Discovery V20 - Zeiss, Munique, Alemanha) (Figura 17) com 7,5x de aumento para todos os espécimes. Os tipos de fraturas foram classificados em (adaptado de Barcellos et al., 2013): a) Tipo I: fratura/deslocamento da coroa e/ou do pino;

62 60 b) Tipo II: fratura radicular acima dos 2 mm da inserção óssea simulada; c) Tipo III: fratura radicular abaixo dos 2 mm da inserção óssea simulada; d) Tipo IV: fratura radicular vertical. Os tipos I e II foram considerados reversíveis, uma vez que permitiriam a restauração. Os demais (III e IV) foram considerados irreversíveis. Figura 17: Estereomicroscópio para análise dos tipos de fratura (Discovery V20 Zeiss, Munique, Alemanha) Análise estatística Os valores obtidos para a resistência à fratura foram submetidos à análise estatística descritiva (média e desvio padrão) e inferencial, mediante o teste paramétrico Anova (dois fatores) e o teste de Tukey. As frequências dos modos de falha foram comparadas pelo teste qui-quadrado. O nível de significância adotado foi de 5%.

63 5 RESULTADOS 5.1 Ensaio de resistência à fratura A estatística descritiva dos dados (médias e desviospadrão) é apresentada na Tabela 1. Tabela 1 - Média ( ± DP) dos valores de resistência à fratura (N) segundo os fatores fragilização e comprimento do pino (n = 10) Grupos 7 mm 9 mm 12 mm Sem Fragilização 536,6 (± 143,1) 473,3 (± 115,8) 616,3 (± 142,6) Fragilização Média 433,6 (± 118,9) 585,4 (± 86,6) 569,3 (± 93,3) Fragilização Severa 541,1 (± 155,4) 525,5 (± 132,8) 383,4 (± 138,2) 5.2 Comparação entre os grupos Para avaliar a influência do comprimento do pino e da fragilização na resistência à fratura, os dados obtidos neste estudo foram submetidos ao modelo estatístico da análise de variância (Anova) dois fatores (fragilização e comprimento), após ser considerada a distribuição dos resíduos. Os valores resíduos, decorrentes do ajuste deste modelo adotado, foram examinados para avaliar a adequabilidade do modelo para inferências estatísticas válidas. Foi determinado que os dados originais

64 62 propiciaram um adequado ajuste, pois os dados se ajustam a uma distribuição normal de probabilidade (Figura 18). Também foi verificada a uniformidade dos resíduos (homocedasticidade) por meio do gráfico dos valores resíduo em relação aos valores ajustados (Figura 19) e gerado o gráfico Box-plot (Figura 20). Figura 18 - Curva normal dos valores resíduos do modelo Anova para verificar a distribuição dos resíduos (normalidade). Figura 19 - Diagrama de dispersão dos valores resíduos do modelo Anova em relação aos valores ajustados pelo modelo para verificar a uniformidade dos resíduos (homocedasticidade).