ARTIGO ORIGINAL. Arquivos Catarinenses de Medicina. Prevalência de sintomas de asma e rinite em adolescentes de 13 e 14 anos: relação com tabagismo

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1 Arquivos Catarinenses de Medicina ISSN (impresso) ISSN (online) ARTIGO ORIGINAL Prevalência de sintomas de asma e rinite em adolescentes de 13 e 14 anos: relação com tabagismo Prevalence of symptoms of asthma and rhinitis in adolescents aged 13 to 14 years: smoking influence Ana Carolina L. Cancelier 1, Lilian Karla Cardoso Ramos 2 Resumo Avaliar a prevalência de sintomas de asma e rinite alérgica em adolescentes de Tubarão (SC) e sua associação com fumo passivo e/ou ativo. Estudo transversal utilizando o questionário do International Study of Asthma and Allergies in Childhood(ISAAC). A amostra foi composta por alunos de 13 e 14 anos. Os dados foram analisados utilizando-se o SPSS 16.0 e os fatores associados através do teste de qui-quadrado, com nível de significância de 95%. A amostra foi constituída por 271 adolescentes, dos quais 22,9% apresentaram sintomas de asma ativa. Crises de asma grave ocorreram em 5,2%, e 4 % apresentaram mais de 4 crises no último ano. O tabagismo passivo ocorreu em 62% dos adolescentes, sendo que aqueles que convivem com fumantes apresentaram significativamente mais sintomas de asma (p=0,032) e risco 1,4 vezes maior (IC95% 1-2,9) que aqueles que não convivem. Já o contato com amigos que fumam não mostrou associação com a presença de sintomas de asma (p=0,21). A prevalência de rinite alérgica ocorreu em 49,8% dos adolescentes, sendo que os que convivem com tabagistas apresentaram significativamente mais sintomas de rinite que aquelas que não convivem (p=0,028). Assim, a prevalência de asma ativa em adolescentes no município de Tubarão é similar aos dados nacionais e mundiais; entretanto, a prevalência de rinite alérgica foi comparativamente maior, não havendo diferença entre os gêneros para as duas doenças. O tabagismo passivo foi fator de risco tanto para a presença da asma ativa quanto para rinite alérgica. Abstract Evaluate asthma and allergic rhinitis symptoms prevalence among adolescents from Tubarão (SC) and its connection with passive and/or active smoking. Cross-sectional study using a questionnaire from International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). The sample was composed for 13 and 14 years-old schoolchildren. Data were analysed using SPSS 16.0 and connected factors by a chi-square test, with a 95 % of significance level. The sample was constituted for 271 adolescents, which 22, 9% of them had active asthma symptoms. Severe asthma crisis occurred in 5, 2% adolescents, and 4% had more than 4 crisis last year. Passive smoking occurred in 62% adolescents, given that, those who live with smokers had significantly more asthmas symptoms (p=0,032) and risk 1,4 times higher from an asthma episode, than those adolescents whose do not live with smokers (p=0,028). Whereas the contact with smokers friends did not show connection with asthma symptoms (p=0,21). Allergic Rhinitis prevalence occurred in 49, 8% of those adolescents, given that those who live with smokers bring up significantly more rhinitis symptoms that those who do not live with smokers (p=0,028). Adolescents ashtma active prevalence in borough of Tubarão its similar to national and worldwide data; however, allergic rhinitis prevalence was comparatively higher, without difference between those two diseases genders. Passive smoking was a risk factor for active asthma presence as far as allergic rhinitis. Descritores: Asma. Rinite. Poluição por fumaça de tabaco. Adolescente. Keywords: Asthma. Rhinitis. Tobacco smoke pollution. Adolescent. 1. Mestrado em Ciências da Saúde. Especialista em Pediatria. Professora de Pediatria da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL). anacarolina@netuno.com.br 2. Acadêmica do Curso de Medicina da Universidade do Sul de Santa Catarina. liliankarla_ramos@hotmail.com 15

2 Introdução Patologias como asma e rinite alérgica fazem parte de um distúrbio orgânico caracterizado por hipersensibilidade a diversos estímulos ambientais, enquadradas conjuntamente como doenças atópicas. Há evidências de que a prevalência dessas doenças está se estabilizando ou diminuindo em muitos países desenvolvidos, e aumentando em países em desenvolvimento 1,2. Este aumento tem sido associado a uma série de fatores, nos quais estão incluídos dieta, redução da incidência de doenças infecciosas, aumento da exposição aos alérgenos domiciliares, comportamento sedentário, rápido desenvolvimento socioeconômico, aumento da poluição do ar e tabagismo 3-5. A asma é uma das enfermidades crônicas mais comuns da infância, tem caráter multifatorial e é caracterizada por hiperresponsividade da árvore traqueobrônquica, associada à variabilidade da função pulmonar. Manifestase clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse, que podem ser reversíveis espontaneamente ou ao tratamento 6, 7. Utilizando o questionário do International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) em 21 cidades brasileiras, a prevalência média de asma foi de 19,0% entre os adolescentes de 13 e 14 anos 8, e a prevalência mundial média oscilou entre 2,1 a 32,2% 9. No Brasil, ocorrem cerca de internações por asma ao ano, sendo a quarta causa de hospitalizações pelo Sistema Único de Saúde e a terceira causa entre crianças e adultos jovens 10. E nos Estados Unidos da América, mais de 22 milhões de pessoas têm asma e, dentre estas, cerca de 6 milhões são crianças. A doença compromete tanto os pacientes, como suas famílias e a sociedade, já que influencia também o rendimento no ambiente de trabalho e a educação escolar, colocando limites severos sobre o cotidiano 11,12. A rinite alérgica é definida como uma inflamação da mucosa do nariz e caracteriza-se por sintomas nasais que incluem rinorréia anterior ou posterior, espirros, obstrução e/ou prurido nasal, que podem ser reversíveis espontaneamente ou com tratamento, assim como ocorre na asma 13. A prevalência da rinite é de 29,6 % 8, e várias condições não alérgicas podem causar sintomas semelhantes, como ocorre nas infecções, desequilíbrio hormonal, agentes físicos, anomalias anatômicas e o uso de determinadas drogas 14. Contribui para o subdiagnóstico o caráter subjetivo da doença, cujos sintomas dependem, em grande parte, da percepção do doente, que podem quantificá-la erroneamente 15, 16. Com o objetivo de maximizar o valor das pesquisas epidemiológicas em asma, rinite e eczema atópico, foi idealizado um questionário escrito a partir do projeto ISAAC, método padronizado e de grande valia em estudos epidemiológicos, tanto para crianças de 6 e 7 anos, quanto para os adolescentes de 13 e 14 anos. Apresenta-se com questões objetivas e de fácil compreensão, e permite comparações internacionais já que foi validado em vários países, inclusive no Brasil. Possui grande vantagem em relação a outros métodos diagnósticos, como exame clínico, testes cutâneos, testes de função pulmonar e de hiperreatividade brônquica, uma vez que inclui a boa aceitação, conveniência, facilidade de padronização, ausência de necessidade de equipamento especial, independência de variáveis climáticas como época do ano, temperatura, umidade e baixo custo 17. Sendo a asma e a rinite alérgica doenças crônicas mundiais com alta morbidade na adolescência, o Brasil um dos países com maior prevalência de asma 8,e o tabagismo um fator de risco considerável em progressivo aumento nesta faixa etária 18, este estudo teve como objetivo determinar a prevalência dos sintomas de asma e rinite alérgica e analisar sua associação com o tabagismo. Métodos Estudo observacional com delineamento transversal, no qual a população estudada foi composta por adolescentes de 13 e 14 anos, matriculados em turmas de sétimas e oitavas séries de escolas estaduais, municipais e particulares do município de Tubarão (SC). A escolha das escolas foi feita através de sorteio, sendo uma estadual, uma municipal e três particulares. Foram incluídos os adolescentes que aceitaram participar do estudo, tendo sido o termo de consentimento assinado previamente pelos pais, e excluídos os adolescentes que se recusaram a preencher os questionários e/ou aqueles questionários que foram preenchidos de forma incompleta. Tendo-se como base uma população de 1200 adolescentes de 13 a 14 anos e a prevalência média brasileira de asmáticos na faixa etária estudada de 19 % 8, aceitando-se um erro de 5 pontos percentuais e com nível de significância de 95%, a amostra estimada foi de 200 adolescentes. Como os adolescentes responderiam aos questionários em sala de aula, optou-se por enviar os termos de consentimento a todos os alunos de cada sala, totalizando 490 termos de consentimento. Os adolescentes incluídos no estudo responderam ao questionário escrito padronizado do projeto ISAAC 8, 16

3 módulos asma e rinite, além de responder a questões sobre tabagismo por um questionário adaptado 18 para análise de fatores associados. Os dados foram tabulados e analisados utilizando- -se o programa estatístico SPSS Os dados qualitativos foram apresentados como frequências absolutas e relativas e a análise dos fatores associados foi realizada através do teste de qui-quadrado, com nível de significância de 95%. Este trabalho foi aprovado pelo comitê de ética da UNISUL sob protocolo III, estando dentro dos preceitos éticos. Os insumos utilizados foram de responsabilidade dos pesquisadores autores do projeto. Resultados Foram enviados 490 termos de consentimento para os pais ou responsáveis, coletados 301 questionários, sendo excluídos 11 escolares por mau preenchimento e outros 20 por faixa etária diferente daquela de interesse ao estudo. Participaram do estudo 271 adolescentes, distribuídos entre as cinco escolas selecionadas de acordo com a tabela 1. Tabela 1. Distribuição da amostra entre as escolas participantes do estudo e de acordo com o gênero. Tabela 2. Prevalência de asma prévia, asma ativa e algum episódio com relação ao gênero. O relato de crises de asma grave (em que não se consegue falar mais de duas palavras durante a crise) foi feito por 5,2% dos adolescentes. Apresentaram chiado no peito após exercícios físicos 31,4% dos adolescentes e tosse seca noturna 45,8% deles. O número de crises no último ano pode ser observado na figura 1. Figura 1. Distribuição percentual da amostra de acordo com o número de crises de asma nos últimos 12 meses. De acordo com os dados analisados, 37,6% dos entrevistados relataram já terem tido sibilos ou chiado no peito alguma vez na vida e 22,9% afirmaram ter apresentado esses sintomas nos últimos 12 meses (asma ativa). Destes adolescentes sintomáticos no último ano, 58,1% referiram asma em alguma vez. Relataram ter acordado à noite com desconforto respiratório 14,4% dos adolescentes, sendo que 4% acordaram menos de uma noite por semana. A tabela 2 compara os dados citados anteriormente, com relação ao gênero, onde se observa não haver diferenças significativas. No que diz respeito a tabagismo, somente 2 adolescentes referiram ser fumantes, ambos responderam ter começado a fumar entre 7 e 12 anos; um deles referiu consumir menos de 5 cigarros ao dia, enquanto o outro consumia rotineiramente de 6 a 10 cigarros ao dia. Com relação aos amigos, 23,2% dos adolescentes referiram ter um ou mais amigos próximos fumantes. Já a convivência domiciliar com fumantes foi relatada por 62% dos adolescentes. Dentre eles, o membro da família que foi mais citado como fumante foi o pai, com 53,5%. Adolescentes que convivem com fumantes apresentaram significativamente mais sintomas de asma que aqueles que não convivem (p=0,032) e apresentaram um risco 1,4 vezes maior de terem tido episódio de asma que as que não convivem (IC95% 1,2-2,9). Já o contato com amigos que fumam não mostrou associação com a presença de sintomas de asma (p=0,21). 17

4 A respeito da rinite alérgica, os sintomas nasais foram relatados por 56,8% dos adolescentes, sendo que esses sintomas estiveram presentes nos últimos 12 meses em 49,8%, não havendo diferença de prevalência entre os gêneros nem entre as escolas. Relataram lacrimejamento associado em 25,1% deles. Os sintomas de rinite distribuíram-se por todos os meses do ano, exceto nos meses de novembro e dezembro. Os meses de maio a setembro foram os que os adolescentes mais relataram sintomas (33,4%). O fumo passivo, através de contatos domiciliares, esteve associado a sintomas de rinite, conforme pode ser observado na tabela 3. Tabela 3. Associação entre sintomas de rinite e exposição domiciliar ao fumo Discussão A asma é uma das enfermidades crônicas mais comuns da adolescência, tem caráter multifatorial e decorre de uma influência mútua entre o fenótipo base e fatores desencadeantes, como a exposição ambiental a alérgenos e irritantes 6. A repercussão desta doença é relevante tanto para o desfecho econômico quanto para as circunstâncias sociais, contribuindo para a sobrecarga de serviços de saúde e, assim, constituindo um grave problema de saúde pública 20. O Brasil apresenta altas taxas de hospitalização por asma, e apesar de seu diagnóstico ser essencialmente clínico e baseado nos sintomas característicos da doença 6, a ampla variação de sinais e sintomas contribui para a dificuldade diagnóstica. Entretanto o diagnóstico pode ser facilitado pelo uso do ISAAC, que permite conhecer a prevalência de asma e outras doenças alérgicas em várias regiões do mundo, reunindo casuísticas até então nunca avaliadas 17. Através da metodologia ISAAC observou-se que a prevalência da asma nos adolescentes de 13 e 14 anos variou vastamente em muitos países. Para sintomas de asma relacionados aos últimos 12 meses, ou seja, asma ativa, os resultados das pesquisas mostram que no Brasil os percentuais estão entre os valores mais altos encontrados no mundo 9. A primeira questão do módulo asma, que traduz a ocorrência de sibilância em algum período na vida, obteve resposta positiva em 37,6% dos adolescentes. Ainda que episódios passados de sibilância não tenham valor para o diagnóstico de asma em atividade, esses resultados sugerem a existência de alta prevalência de doenças respiratórias que cursam com sibilância. A questão referente à asma ativa serviu de base para correlação com o tabagismo, pois acredita ser a questão que traga maior reprodutividade ao estudo, evitando erros de memória 17. No presente estudo, a prevalência de asma ativa foi de 22,9% entre os adolescentes, semelhante ao encontrado no Brasil, de 19% 8 e também dentro das variações no mundo, 2,1 a 32,2% 9, ambas obtidas através da utilização do questionário escrito módulo asma do ISAAC. Apesar da prevalência de asma ativa neste estudo ser semelhante à nacional, a proporção é superior em 3,9%, que pode ser explicada pelo fato da cidade de Tubarão estar próxima ao Complexo Termoelétrico Jorge Lacerda, levantando hipóteses de que esses poluentes possam contribuir para desenvolvimento de doenças respiratórias. Além disso, é possível que fatores ambientais, tal como o tabagismo passivo, que nesse estudo apresentou a prevalência de 62%, tenha sido um fator de importância no acréscimo da prevalência dos sintomas relacionados à asma, já que exposição à fumaça ambiental do tabaco, provoca irritação brônquica e precipita episódios agudos, aumentando a severidade da doença 28. Asma grave, interpretada por não conseguir falar mais de duas palavras durante a crise, foi relatado por 5,2% dos adolescentes. Semelhante ao resultado da primeira fase do ISAAC, concluída em 1996, em 119 centros de 45 países (Europa, Ásia, África, América do Norte, América do Sul e Oceania), em que o Brasil ficou localizado no oitavo lugar entre os com maiores índices 17 e também semelhante ao estudo realizado no Brasil nos anos de 2002 e 2003 (fase 3 do ISAAC), com 4,7% 8. O número de crises nos últimos 12 meses é de grande importância para definir casos de asma, além de refletir doença não controlada. Neste estudo a prevalência em que relaciona de 4 a 12 crises no último ano foi de 3%, sendo comparável a média nacional 8. Adolescentes com quatro ou mais crises de sibilância em um ano têm grande possibilidade de serem asmáticas 17. O ISAAC contém questões que podem, indiretamente, indicar adolescentes com características de asma, como por exemplo ter o sono atrapalhado por sibilos (14,4%), a presença de asma após exercícios físicos (31,4%) e tosse seca noturna (45,8%), todos indicado- 18

5 res de hiperreatividade brônquica. Foi observado que 58,6% dos indivíduos que responderam ter sibilos nos últimos 12 meses, afirmaram também asma alguma vez na vida, considerada a questão que investigaria o diagnóstico médico de asma 17. Tal informação reflete um subdiagnóstico médico para asma a esses adolescentes, ocorrência semelhante ao estudo nacional 8 e outros estudos mais recentes 15,16, visto que apenas um pouco mais da metade dos adolescentes que sibilaram no último ano tinham diagnóstico prévio de asma. A respeito da rinite alérgica, os sintomas nasais foram relatados por 56,8% dos adolescentes, sendo que esses sintomas estiveram presentes nos últimos 12 meses em 49,8%, o que minimiza erros de memória, sendo, portanto a pergunta mais fidedigna para a presença de rinite. Os dados nacionais de prevalência de rinite situam-se em 29,6% 10, prevalência menor que a encontrada neste estudo, que pode ser explicado pela associação com alta prevalência de tabagismo passivo, uma vez que a fumaça provoca irritação nasal, exacerbando os sintomas nos pacientes alérgicos 19. Além disso, como o município de Tubarão encontra- -se próximo a Usina Termelétrica já citada anteriormente, é possível que tais poluentes atmosféricos também estejam implicados na alta prevalência de rinite na cidade. Não houve diferença de prevalência de asma ativa e rinite alérgica entre meninos e meninas, apesar de muitos estudos revisados observarem uma maior prevalência de asma e rinite em meninas Porém, ainda não há concordância em relação ao gênero, já que existem estudos que encontraram uma maior prevalência no sexo masculino 23. Com relação ao tabagismo ativo, apenas 2 adolescentes (1,4%) relataram ser fumantes, prevalência inferior quando comparado ao V Levantamento Nacional sobre o Consumo de Drogas Psicotrópicas entre estudantes do ensino fundamental e médio da rede pública de ensino, em 27 capitais brasileiras, o qual mostrou uma prevalência média de 3,8% 24. O tabagismo passivo, interpretado neste estudo por tabagismo que decorre de poluição intradomiciliar, ocorreu em 62% dos adolescentes, sendo que o pai era o responsável em 53,5%. Estudos mostram que nos filhos de pais tabagistas há maior incidência de doenças das vias respiratórias superiores, asma e estado de mal asmático 25. O mecanismo dessa maior incidência pode ser explicado pela diminuição da função pulmonar e redução do desenvolvimento de vias aéreas nos filhos de pais fumantes 19. Além disso, quando se comparou a visita de crianças asmáticas aos serviços de emergência hospitalar com aquelas com presença de fumantes em domicilio, viu- -se que essa relação estava presente em 63% 26, corroborando com os achados deste estudo, onde adolescentes que convivem com fumantes tiveram um risco 1,4 vezes maior de terem tido episódio de asma que aquelas que não convivem. A baixa prevalência do tabagismo ativo neste estudo pode ser devido a restrição da idade de 13 e 14 anos solicitada pelo ISAAC. Mas não se pode descartar que esses adolescentes poderão ser futuros tabagistas, pois os pais fumantes contribuem para facilitar o tabagismo nesses adolescentes, tanto pelo exemplo de comportamento quanto pela disponibilidade de cigarros no domicílio, além de fornecer precocemente estímulos bioquímicos diretos aos receptores nicotínicos dos filhos, adquiridos de maneira hereditária 27. A continuação do tabagismo em asmáticos é uma provável causa de processo inflamatório e desenvolvimento da doença pulmonar obstrutiva crônica, que poderiam ser evitados já que os sintomas asmáticos diminuem acentuadamente após a redução da exposição à fumaça ambiental do tabaco 26. Assim, a prevalência de asma ativa em adolescentes de 13 e 14 anos no município de Tubarão foi de 22,9%, e encontra-se de acordo com a encontrada no Brasil, e dentro das variações mundiais. Entretanto a de rinite alérgica, de 49,8%, foi comparativamente maior, não havendo diferença entre os gêneros para as duas doenças. A presença de tabagismo passivo foi fator de risco tanto para a presença da asma ativa quanto para rinite. Referências 1. Ninan TK, Russell G. Respiratory symptoms and atopy in Aberdeen schoolchildren: evidence from two surveys 25 years apart. BMJ. 1992; 304(6831): Venn A, Lewis S, Cooper M, Hill J, Britton J. Increasing prevalence of wheeze and asthma in Nottingham primary schoolchildren Eur Respir J. 1998;11(6): Wanh U, von Mutius E. Childhood risk for atopy and the importance of early intervention. J Allergy Clin Immunol 2001; 107: Strachan DP. Family size, infection and atopy: the first decade of the hygiene hypothesis. Thorax 2000;55 (Suppl) 1:S Von Mutius E. The environmental predictors of allergic disease. J Allergy Clin Immunol. 2000;105:

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