Cistite enfisematosa em uma cadela diabética : relato de caso

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1 Relato de caso Cistite enfisematosa em uma cadela diabética : relato de caso Emphysematous cystitis in a diabetic bitch: case report Simone Tostes de Oliveira* Luciana de Almeida Lacerda** Rafael Stedile** Rafael Rodrigues Ferrreira** Vivian Cristina Schwantes*** Félix H. Díaz González**** Alan Gomes Pöppl***** Oliveira ST, Lacerda LA, Stedile R, Ferreira RR, Schwantes VC, González FHD, Pöppl AG. Cistite enfisematosa em uma cadela diabética: relato de caso. MEDVEP - Rev Cientif Vet Pequenos Anim Esti 2006;4(13): A cistite enfisematosa é uma condição inflamatória rara, caracterizada por acúmulo de gás dentro da parede e lúmen da bexiga, resultante de uma infecção por bactérias produtoras de gás. O presente trabalho descreve um caso de cistite enfisematosa em uma cadela mestiça, de oito anos de idade, 14 kg, com diabetes mellitus cetoacidótica. O diagnóstico de cistite enfisematosa foi baseado nos achados radiográficos e ultra-sonográficos. A cultura urinária aeróbia foi positiva para Staphylococcus aureus, sensível a enrofloxacina, sendo este o antimicrobiano instituído. Após 30 dias de tratamento houve falha na administração de insulina por parte do proprietário e o animal veio a óbito. Observou-se resolução da cistite enfisematosa, confirmada radiograficamente pela ausência de gás na bexiga urinária após o tratamento e pelos achados de necropsia. PALAVRAS-CHAVE: trato urinário, diabetes mellitus, cães, enfisema. INTRODUÇÃO A cistite enfisematosa é uma condição inflamatória rara caracterizada por acúmulo de gás dentro da parede e lúmen da bexiga, resultante de uma infecção por bactérias produtoras de gás (1). Menos que 150 casos em humanos foram relatados até o momento (2), e em medicina veterinária foi descrita pela primeira vez em 1926, observada durante necropsia em um cão com lesões típicas de diabetes melittus (1). A cistite enfisematosa é tipicamente observada em humanos diabéticos (3) e em cães diabéticos (1), no entanto, já foi descrita também em humanos e cães não-diabéticos (4,5,6,7). O diagnóstico da cistite enfisematosa é geralmente radiográfico e não clínico (5,8). O objetivo deste trabalho foi descrever um caso de cistite enfisematosa em uma cadela diabética. * Médico Veterinário, Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Ciências Veterinárias, UFRGS. ** Médico Veterinário, Mestrando do Programa de Pós-graduação em Ciências Veterinárias, UFRGS. *** Médico Veterinário, Residente do Hospital de Clínicas Veterinárias, UFRGS. **** Médico Veterinário, Doutor, Professor do Departamento de Patologia Clínica Veterinária, UFRGS. ***** Médico Veterinário, Mestrando do Programa de Pós-graduação em Fisiologia, UFRGS Contato: tostesimone@yahoo.com.br - Laboratório de Análises Clínicas Veterinárias, Faculdade de Veterinária - Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Av. Bento Gonçalves, 9090, B. Agronomia - Cep Porto Alegre - RS - Brasil 210

2 RELATO DO CASO Uma cadela SRD, de oito anos de idade, 14 kg, com diabetes cetoacidótica, encaminhada ao Hospital de Clínicas Veterinárias (HCV) da Universidade Federal do Rio Grande do Sul por apresentar déficit visual há 30 dias e emagrecimento progressivo. O último cio havia ocorrido três meses atrás. No exame físico foi constatada catarata madura bilateral, dermatite seborréica, abdome tenso à palpação, temperatura retal 39,2oC, mucosas rosadas e ausculta cardíaca com sopro grau III em foco mitral. Com base nessas informações foram realizadas ecografia e radiografia abdominais e coletadas amostras de urina por cateterismo para urinálise e cultura e amostras de sangue para hematologia e bioquímica sérica. Na ecografia abdominal, foi visualizada presença de gás (reverberação) em região de bexiga e espessamento da parede da mesma. Na radiografia abdominal também foi verificada presença de gás na bexiga, caracterizada por pequenas áreas radioluscentes no lúmen e uma linha radioluscente na parede (Figura 1). Na urinálise constatou-se glicosúria (>2.000 mg/dl) com presença de corpos cetônicos, densidade 1,020, aspecto turvo, bacteriúria intensa e visualização de agregados de leucócitos (15-20/campo, 400x) sem fagocitose das bactérias, sendo essas em forma de bacilos. Dentre os exames bioquímicos realizados, apresentaram valores elevados à enzima alanina aminotransferase (519,6 U/L) e a glicose (348 mg/dl). As alterações hematológicas observadas foram leucocitose (27.000/ L), neutrofilia e desvio a direita, eosinopenia e monocitopenia. De acordo com o quadro clínico e os resultados dos exames, fora diagnosticada diabetes mellitus acompanhada de cistite enfisematosa. Para o tratamento da diabetes foi prescrita insulina NPH 0,5 UI/kg de 12 em 12 horas. A cultura urinária aeróbia foi positiva para Staphylococcus aureus a 37oC, sendo sensível a azitromicina, ciprofloxacina, cloranfenicol, neomicina e enrofloxacina. Optou-se por esse último para instaurar o tratamento. Após um mês, o paciente retornou ao HCV, com histórico de anorexia havia quatro dias, poliúria e polidipsia, não conseguia caminhar, vocalizava, e havia apresentado um episódio de vômito no dia anterior. O proprietário relatou que cinco dias antes houve falha na administração da insulina e o animal começou a piorar. No exame físico, o animal apresentava taquipnéia (respiração tipo Kussmaul), mucosas ictéricas, vômito com presença de sangue digerido e temperatura retal de 39,1oC. A glicemia estava em 380 mg/dl, e foi realizada terapia com insulina regular a cada 1h, com monitoramento com glicômetro. Realizaram-se novas radiografia e ecografia, nas quais não se observou mais a presença de gás na bexiga. A glicemia retornou aos limites normais, mas o animal veio a óbito 24 horas após a hospitalização. À necropsia observou-se fígado aumentado e de coloração amarelada, compatível com lipidose hepática, endocardiose e bexiga com paredes espessadas, mas sem presença de gás. DISCUSSÃO Os sinais clássicos do diabetes mellitus podem passar despercebidos por serem considerados irrelevantes pelo proprietário e, ocasionalmente, o cão é levado ao veterinário por apresentar cegueira súbita causada pela formação de catarata (9), como no presente relato. É difícil estimar o tempo entre o início dos primeiros sinais clínicos e o desenvolvimento da cetoacidose diabética, podendo variar de alguns dias a vários meses. Entretanto, uma vez desenvolvida a cetoacidose, o tempo transcorrido desde o agravamento da doença até que o animal seja levado a um veterinário geralmente é de menos de uma semana. No cão ou no gato cetoacidótico, os achados do exame físico incluem desidratação, depressão, fraqueza, taquipnéia, vômito, e às vezes, forte odor de acetona no hálito (9). No presente caso, além da maior parte destes achados, também se observou icterícia devido a lipidose hepática. Hepatomegalia e aumento da atividade das enzimas hepáticas são comuns em cães diabéticos e podem ser resultado de lipidose hepática (9,10), que ocorre secundariamente a alterações no metabolismo dos carboidratos, lipídeos e proteínas decorrentes da insuficiência de insulina (1). 211 Cistite enfisematosa em uma cadela diabética: relato de caso

3 Cistite enfisematosa em uma cadela diabética: relato de caso Em humanos, a cistite enfisematosa não está associada a nenhum sintoma específico, e os pacientes podem apresentar sintomas compatíveis com cistite simples (ardência ao urinar), desconforto abdominal ou pneumatúria, mas também podem ser assintomáticos, ou ter sintomas de doença coexistente, sendo que 50% dos pacientes humanos com cistite enfisematosa são diabéticos (3). Fatores como glicosúria, infecção do trato urinário de natureza recorrente, e retenção urinária predispõem a cistite enfisematosa. A glicose urinária é um substrato prontamente disponível para bactérias fermentadoras de glicose que invadem o trato urinário. A cistite bacteriana é uma complicação comum tanto no diabetes mellitus quanto na glicosúria renal primária em cães (5). A fermentação aeróbica de glicose por bactérias produz gás, apesar de que fungos e bactérias anaeróbias podem fazer o mesmo (11). Nos casos de glicosúria com cistite enfisematosa, o mecanismo de formação de gás é a fermentação bacteriana de glicose, resultando na formação de dióxido de carbono e H2, juntamente com acido butírico e lático. O dióxido de carbono se acumula como bolhas de gás dentro da parede da bexiga (submucosa) e/ou lúmen. O gás intraluminal é derivado, pelo menos em parte, da ruptura destas vesículas intramurais cheias de gás (1,2,5). Uma vez que a glicose é consumida no processo de fermentação, as tiras reagentes de urina podem ser falsamente negativas para glicose (3), porém no presente relato a glicosúria estava acima mg/dl. A glicosúria não é essencial para a produção de gás, e é possível que a albumina seja fermentada também (2,3), com produção de gás por ação da Escherichia coli (5). As bactérias mais comumente identificadas em humanos e cães com cistite enfisematosa são E.coli e Aerobacter aerogenes (1,2,3,5). (10), em um estudo com 221 cães diabéticos, realizaram ultrasonografia abdominal em 127 cães e radiografias abdominais em 46, não sendo relatado nenhum caso de cistite enfisematosa. Em 159 destes animais foi realizada a cultura aeróbica da urina, e em 21% (34 cães) houve crescimento bacteriano, sendo Escherichia coli o organismo isolado mais comum (18 cães). Segundo estes autores, como a infecção do trato urinário é um problema comum em cães com diabetes mellitus, a cultura aeróbica de urina fica recomendada para todos os cães diabéticos que tenham resistência à insulina ou diabetes mellitus cetoacidótico, porém neste estudo com 221 cães não foi realizada a cultura urinária em anaerobiose (10). Outros organismos como Proteus mirabilis, Staphylococcus aureus, Streptococcus spp, Klebsiella pneumoniae, Nocardia spp, Clostridium perfringens e Candida albicans podem estar envolvidos na cistite enfisematosa (2,3). No presente relato houve o crescimento de estafilococos em condições de aerobiose, e foram observados bacilos (provavelmente Clostridium spp) no sedimento urinário. A doença causada por Clostridium spp, uma bactéria anaeróbica que apresenta forma de bacilo, é incomum no cão, e a maioria envolve músculo esquelético ou tecido conjuntivo (4). A detecção do Clostridium perfringens é realizada através de cultura anaeróbia (2), e apesar de não ser causa comum de cistite em cães, este exame deveria ser indicado nesses casos. A aparência ultra-sonográfica da cistite enfisematosa é caracterizada pela presença de áreas hiperecóicas multifocais, devido à presença de gás intramural, com sombra acústica e reverberação variáveis, e espessamento da parede vesical (2,12,13). A diferença entre a cistite enfisematosa e a presença de gás introduzido por cateter urinário no lúmen do órgão se dá pelo envolvimento das paredes vesicais (local mais alto da parede). Os focos hiperecóicos da cistite enfisematosa também tem localização fixa ao contrário do gás intraluminal (12,13). O gás intraluminal pode, no entanto, estar presente na cistite enfisematosa (12). No caso em questão, a reverberação causada pelo gás prejudicou a visualização mais detalhada do lúmen da bexiga, e o exame radiográfico se mostrou mais apropriado para o diagnóstico. A aparência radiográfica, segundo a literatura, é caracterizada por múltiplas bolsas de gás dentro da parede da bexiga, e gás livre pode também se acumular dentro do lúmen da bexiga (1,2), como ocorrido no presente relato. Visto que o dióxido de carbono é prontamente absorvido no tecido, geralmente ocorre resolução do problema após eliminação dos microorganismos infectantes através de antibióticos apropriados. A 212

4 Figura 1 Radiografia abdominal em cadela. Presença de gás na parede da bexiga urinária, formando uma imagem radioluscente ao redor do órgão, e presença de gás no lúmen, caracterizando cistite enfisematosa. bexiga urinária tem grande potencial de regeneração (2), ou seja, a cistite enfisematosa geralmente é transitória se a terapia antimicrobiana apropriada for aplicada (1,5,6). No presente relato o antimicrobiano utilizado foi adequado para a resolução do quadro, uma vez que a ausência de gás no lúmen e na parede vesical foi confirmada em radiografia após o tratamento e também na necropsia. As avaliações histológicas realizadas não revelaram nenhum patógeno na bexiga, rins ou fígado, porém não foi realizada imunohistoquímica. Cistite enfisematosa em uma cadela diabética: relato de caso CONSIDERAÇÕES FINAIS Apesar de rara, a cistite enfisematosa deve ser considerada na avaliação de cães diabéticos. O diagnóstico é geralmente radiográfico e não clínico. A insulinoterapia e tratamento suporte para diabetes mellitus devem ser instituídos, e a cistite deve ser tratada de acordo com os resultados da cultura urinária e antibiograma. O prognóstico para a resolução da cistite é bom quando utilizado o antimicrobiano apropriado, e ocasionalmente essa se resolve com a regulação satisfatória da glicemia. 213

5 Cistite enfisematosa em uma cadela diabética: relato de caso Abstract Emphysematous cystitis is an uncommon inflammatory condition of the bladder characterized by formation of gas within the bladder or within its wall resultant from a gas-producing bacterial infection. This report describes a case of emphysematous cystitis in a cetoacidotic diabetic, 8-year old, intact mongrel bitch. Emphysematous cystitis diagnosis was made according to abdominal radiographic and ultrasonographic findings. Staphylococcus aureus bacteria were isolated on urine culture. Based on the antibiogram results, treatment with enrofloxacin was instituted. Four weeks later the insulin was discontinued and the animal expired. The emphysematous cystitis has been resolved, confirmed by the radiographic absence of gas in the bladder after treatment and by the post mortem findings. Key words: urinary tract, diabetes mellitus, dogs, emphysema. REFERÊNCIAS 1. Root CR, Scott RC. Emphysematous cystitis and other radiographic manifestations of diabetes mellitus in dogs and cats. JAVMA 1971; 158(6): Chong SJ, Lim KB, Tan YM, Chow PKH, Yip KH. Atypical presentations of emphysematous cystitis. Surgeon 2005; 3(2): Quint HJ, Drach GW, Rappaport WD, Hoffmann CJ. Emphysematous cystitis: a review of the spectrum of disease. J Urology 1992; 147: Middleton DJ, Lomas GR. Emphysematous cystitis due to Clostridium perfringes in a nondiabetic dog. J Small Anim Pract 1979; 20(7): Sherding RG, Chew DJ. Nondiabetic emphysematous cystitis in two dogs. JAVMA 1979; 174(10): Lobetti RG, Goldin JP. Emphysematous cystitis and bladder trigone diverticulum in a dog. J Small Anim Practice 1998; 39(3): Aizenberg I, Aroch I. Emphysematous cystitis due to Escherichia coli associated with prolonged chemotherapy in a non-diabetic dog. J Vet Med B Infect Dis Vet Public Health 2003; 50(8): Peli A, Fruganti A, Bettini G, Aste G, Boari A. Emphysematous cystitis in two glycosuric dogs. Vet Res Communications 2003: 27 Suppl.1: Nelson RW. Diabete melito. In: Ettinger SJ, Feldman EC. Tratado de medicina interna veterinária. 5nd. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; P Hess RS, Saunders HM, Van Winkle TJ, Ward CR. Concurrent disorders in dogs with diabetes mellitus: 221 cases ( ). JAVMA 2000; 217(8): Ma JF, McClennathan JH. Emphysematous cystitis. J Am College Surgeons 2001; 193(5): Léveillé R. Ultrasonography of urinary bladder disorders. Vet Clin North Amer: Small Anim Pract 1998; 28(4): Kolber M, Kishimoto L. Estudo comparado entre os exams radiográfico e ultra-sonográfico como auxílio diagnóstico de doenças vesicais dos cães. Revista CFMV [serial online] 2004 Sept-Dez Suppl 33. Available from: URL: Recebido para publicação em: 05/05/2006 Enviado para análise em: 06/09/2006 Aceito para publicação em: 22/09/